Marcela Bastos, 71C

Propedêutica em Ginecologia
Citologia Oncótica:
❖ Desde que o a citologia oncótica preventiva para pacientes assintomáticos foi introduzida, ocorreu
uma grande redução em novos casos de câncer de colo de útero nos países desenvolvidos.

Histologia do Colo Uterino:

❖ Ectocérvice: epitélio escamoso estratificado.
• Células basais, intermediárias e células superficiais.
• As células intermediárias e superficiais possuem maior quantidade de glicogênio, que é importante
para a proteção da região.
• As células superficiais são menos maduras e possuem menor quantidade de glicogênio.

❖ Endocérvice: epitélio glandular. Formado por apenas 1 camada de células glandulares.

❖ Em pacientes mais jovens, quando ocorre um crescimento rápido do colo uterino, podemos ter a
exposição da endocérvice ao ambiente hostil do canal vaginal. Isso causa a alteração fisiológica
chamada de metaplasia escamosa. Ela não tem a ver com neoplasias.
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❖ Em pacientes na idade fértil, o orifício externo coincide com a JEC. Porém, em pacientes muito expostas
ao estrogênio, a JEC pode ir além do orifício externo.
❖ Os tipos de HPV 16 e 18 são os mais oncogênicos. O local que o HPV mais infecta é a zona de
transformação.
❖ A infecção pelo HPV causa alterações nas células da zona de transformação, logo no exame temos que
pegar células da endocérvice e células da ectocérvice.

❖ A maioria das infecções pelo HPV regride espontaneamente. A minoria evolui para o câncer de colo.
❖ Algumas vezes, a lesão inicial é diferente, com progressão para o que chamamos de lesão pré-
cancerígena. Se o HPV persistir, podemos ter uma lesão cancerígena.
❖ A história natural da infecção pelo HPV até o câncer normalmente é lenta.
Citologia convencional:
❖ Raspado de células e fixação em lâmina.
❖ Coleta-se a ectocérvice com a espátula de Ayres.
❖ Coleta-se a endocérvice com a citobrush.
❖ Fixação do material em lâmina, com álcool.
Citologia em meio líquido:
❖ Não fazemos a lâmina. Coletam-se as células com material plástico e mergulha-se dentro de um
líquido com fixador. As células sofrem decantação e são enviadas a um laboratório.
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❖ Na citologia convencional, podemos ter

sobreposição de células, o que dificulta a
visualização. Para fazer o teste de DNA
para o HPV, temos que colher outra
amostra.
❖ Na citologia em meio líquido, diminuímos
a sobreposição de células na lâmina, o
que facilita a visualização da lâmina. Com
a mesma amostra, conseguimos fazer o
teste de DNA para HPV e para outros
agentes infecciosos, como Chlamydia e
Neisseria.
Classificação de Papanicolau (1942):

❖ Com a evolução tecnológica, a classificação foi atualizada.

Classificação de Reagan (1953):

❖ Nova revisão: as displasias celulares foram correlacionadas com achados histológicos.

❖ A correlação da citologia com a histologia (biópsia) é muito importante para guiar a conduta na prática
clínica.
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❖ A classificação em NIC mostra o tanto de

células alteradas, o grau de alteração e o
que isso significa acerca do risco de
evolução para carcinoma.
• NIC I: alterações celulares pela
infecção por HPV. A grande maioria
resolve sozinha e não evolui para
câncer.
• NIC II e III: risco de progressão para
câncer.

❖ O que define o comportamento dessas lesões é o tipo de HPV da infecção. A maioria que evolui para
câncer é por infecção de HPV de alto risco oncogênico (tipos 16 e 18).

Classificação de Bethseda (1988, revisada em 1991 e 2001):

❖ Classificação utilizada atualmente.
❖ O resultado pode:
• Ser totalmente normal;
• Ter achados inflamatórios sem dúvidas sobre malignidade;
• Ter achados anormais:
o Lesões intra-epiteliais pavimentosas de significado indeterminado – ASC-US e ASG-US.
São lesões de células escamosas e de células glandulares de significado indeterminado.
o Lo-SIL: lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau. NIC 1.
o Hi-SIL: lesões intra-epiteliais escamasosas de alto grau. NIC 2 e NIC 3.
o Ca invasor.

❖ A NIC I é a Lo-SIL. NIC II e NIC III são Hi-Sil.

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❖ ASC-US: células escamosas.

❖ ASG-US: células glandulares
❖ Células escamosas com núcleo levemente aumentado, regular e discretamente hipercrômico.

❖ Lo-SIL: células escamosas basofílicas e algumas eosinofílicas com cavidade perinuclear vazia,
circundada por um espessamento citoplasmático e aumento moderado do núcleo: coilócitos típicos.
Baixo grau de displasia.
❖ Hi-SIL: agrupamento de células escamosas com núcleos aumentados, hipercrômicos e irregulares,
com alta relação núcleo-citoplasmática. Alto grau de displasia. O Hi-SIL é uma lesão pré-maligna, com
grande chance de evolução para câncer. Correspondem histologicamente à NIC II e NIC III.

❖ Adenocarcinoma: células dispostas em arranjo glandular desordenado, com núcleos aumentados e

hipercrômicos, com cromatina granulosa e mal distribuída, em fundo hemorrágico. Vemos pouco
citoplasma e muitas células.
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Rastreamento do Câncer de Colo:
❖ A partir de 25 anos, se atividade sexual. A evolução natural das lesões que evoluem para câncer é
uma evolução lenta, por isso a idade é a partir de 25 anos.
❖ Os 2 primeiros exames devem ser anuais.
❖ Após 2 exames anuais negativos, deve-se realizar a cada 3 anos.
❖ Até 64 anos de idade. Interromper rastreamento em caso de 2 exames consecutivos negativos nos
últimos 5 anos.
Condições que podem causar prejuízo à amostra coletada caso ocorram até 48h antes do exame:
❖ Realização de exame intravaginal com uso de lubrificantes.
❖ Uso de espermicidas.
❖ Uso de medicamentos intravaginais.
❖ Relações sexuais com uso de preservativo.
❖ A presença de espermatozoides não atrapalha, mas o uso de lubrificantes atrapalha.

❖ 2 situações em que temos lesões de baixo grau/risco: ASC-US e Lo-SIL. O Lo-SIL corresponde à
NIC1, conseguimos caracterizar displasia, mas é uma displasia leve. O ASC-US possivelmente
também é NIC1, mas não conseguimos fazer essa correspondência, não conseguimos caracterizar
uma displasia. Ele é menos alterado do que o Lo-SIL.
❖ A idade faz diferença, pois a chance de a paciente mais velha conseguir eliminar uma lesão diminui e
a chance de ser uma lesão persistente aumenta.
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❖ Todas as outras situações são de maior risco, pois não conseguimos afastar malignidade ou porque
já é possível identificar alterações moderadas/grave:
• No AGC ou ASC-H, não conseguimos descartar lesão de alto grau, pois a célula glandular é
sempre mais perigosa do que a célula escamosa.
• Lesões que correspondem a NICII, NICIII, carcinoma invasor e adenocarcinoma.

Colposcopia:
❖ É um microscópio. Aumentamos no mínimo
10 a 15x a visualização do colo uterino para
caracterizar a área do exame e direcionar
para uma biópsia.
❖ Posicionamos a paciente com um espéculo
e visualizamos o colo do útero embebido
com soluções reagentes.
❖ Indicação mais comum é um resultado
alterado no exame de triagem: colo com
aspecto suspeito, citologia oncótica positiva,
inspeção visual com ácido acético positiva e
teste de Schiller positivo.
❖ O colposcópio visualiza células glandulares, escamosas e JEC. A colposcopia bem feita precisa
visualizar a JEC.

❖ Quando a JEC está para fora do orifício externo, é fácil fazer a colposcopia. Porém, quando ela está
para dentro, fica difícil de visualizar. Isso deve estar escrito no laudo, pois pode mudar a conduta.

❖ JEC corada pelo ácido acético.

Área de transição do epitélio
colunar em estratificado. Essa
área de transição não é
presente em 100% das
pacientes, pois isso ocorre
quando a JEC se exterioriza
(metaplasia escamosa). Porém,
todas as pacientes tem a JEC e
ela sempre deve ser vista na
colposcopia.
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❖ O colo com ectrópio se cora. As

células colunares são
acetobrancas, logo elas coram
com o ácido acético. O Schiller
não coraria o ectrópio.

Achados colposcópicos anormais:

❖ Epitélio acetobranco: podemos ter áreas coradas normais, como o ectrópio. Mas, algumas
características do achado acetobranco podem identificar necessidade de investigação.

❖ Mosaico regular, nada chama muito atenção, não temos pontilhado de neovascularização, não
temos pontilhado grosseiro.
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❖ Mosaico tênue. Não temos grandes alterações de

neovascularização, mas ele é mais irregular, o que
determina um Lo-SIL.

❖ Mosaico fino, regular, bem claro. Lo-SIL

❖ Epitélio acetobranco espesso. Hi-SIL.

❖ Pontilhado grosseiro.
❖ Pontilhados vermelhos no meio do epitélio
acetobranco, mostrando vasos
sanguíneos grosseiros. Hi-SIL.
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❖ Vasos atípicos, neovascularização diferente. Carcinoma invasor.

❖ Quando tivermos achados maiores na colposcopia, isso direciona para biópsia. Uma coisa que pode
contribuir para essa decisão, que não está disponível no SUS, mas está na rede particular, é a
captura híbrida de HPV.
Captura Híbrida de HPV:
❖ Ele nos diz se tem HPV ou não e se tem, qual é o tipo.
❖ Quando ele da negativo, tem um valor preditivo negativo muito grande. É possível afastar a paciente
de uma conduta invasiva nos próximos 3 a 5 anos com tranquilidade. Quando ele da positivo, temos
uma tendência maior a partir para uma conduta mais invasiva.

Indicações da Captura Híbrida:

❖ Rastreamento primário de lesões pré-neoplásicas de colo do útero em alguns guidelines. Quando
fazemos a coleta em meio liquido, é possível pedir a captura hibrida junto.
❖ Feito em conjunto ou não com a colpocitologia.
❖ Sempre idade para pacientes com idade maior ou igual a 30 anos. Não fazemos para pacientes muito
jovens, pois epidemiologicamente eles dariam positivo para a maioria delas, já que o maior contato
com HPV ocorre no início da vida sexual.
❖ Em pacientes com citologia ASC-US, podemos fazer, pois o ASC-US é uma lesão bem leve. Com a
captura híbrida, podemos diferenciar se é um processo reativo não induzido pelo HPV ou se é uma
lesão causada por HPV.
❖ Acompanhamento após tratamento de lesões de alto grau.

❖ No Brasil, pelo MS, não é realizada em nenhuma situação. Realizamos isso no sistema privado.
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Ultrassonografia (US):

❖ Indicações específicas. Não é feita de maneira rotineira, como prevenção.

US endovaginal ou transvaginal:
❖ Melhor para avaliar a pelve (via de escolha). Melhor resolução.
US pélvico abdominal:
❖ Mulheres virgens ou com alguma condição clínica que impossibilite a via transvaginal, mas a
resolução é bem pior.
❖ Avalia útero e anexos. Volume uterino, endométrio, textura, colo uterino.

❖ Não reduz mortalidade, logo não é exame de rotina.

❖ Indicações:
• Suspeição clínica: alterações anatômicas, alterações funcionais (presença ou não de corpo lúteo,
desenvolvimento de folículos), avaliação da reserva ovariana, rastreamento da ovulação.
❖ Avaliar características do endométrio em momentos diferentes do ciclo. O endométrio pré-ovulatório
é tri-laminar, é adequado para a gravidez.
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❖ O endométrio secretor
possui estímulo de
progesterona
principalmente, ele fica mais
hiperecogênico.
❖ O endométrio de pessoas
que usam AC é mais fino e
hipoecogênico.
❖ Após a menopausa, o
endométrio é bem fino.
❖ Em uso de Tamoxifeno, o
endométrio é espessado e
com vacúolos de atividade
glandular, pois o Tamoxifeno
estimula proliferação
endometrial.

❖ Avaliação de
reserva ovariana
contando o numero
de folículos, avaliar
ovários policísticos,
evolução de
desenvolvimento
dos folículos pela
presença de um
folículo dominante,
corpo lúteo.

❖ É possível orientar a paciente que quer engravidar, para orientar coito.

Alterações detectáveis ao US:
❖ Malformações uterinas, leiomiomas, adenomiose, endometriose, espessamento endometrial, pólipo
endometrial, massas anexiais.
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❖ Hipoplasia uterina: onde era para ter útero, temos apenas bexiga.

❖ Presença de glândulas endometriais dentro do miométrio.

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❖ É como se fosse um espessamento, mas é localizado.

❖ Muitas lesões de endometriose não são vistas no US, mas endometriomas e lesões profundas são
vistas.

Mamografia:
❖ É indicada como um exame de rotina nas consultas ginecológicas. Ela reduz estaticamente a
incidência e a mortalidade do câncer. Reduzem também a morbidade, devido ao tratamento precoce.
❖ Indicações um pouco mais polêmicas sobre quando começar a realizar a mamografia.
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❖ US mamas e RM não são pedidos como rotina de rastreamento, apenas a mamografia.

❖ Essas sociedades dizem que a redução de mortalidade é significativa se a mamografia for feita antes
dos 49 anos.

❖ No posto de saúde, a recomendação seguida é a do MS. Existem estudos que mostraram que a
diminuição de mortalidade para pacientes abaixo de 50 anos não seria significativa. Isso geraria
impacto psicológico e risco de procedimento invasivo.
❖ A mamografia deve ser bem feita, com posicionamento correto da mama. A mama é comprimida entre
duas lâminas que distribuem a parênquima mamário.
❖ 2 incidências básicas: craniocaudal e médio-lateral oblíqua.
❖ Algumas vezes precisamos de incidências adicionais: compressão localizada, ampliação, perfil,
manobra de Eklund (implantes).

Incidência Craniocaudal:
❖ A mama é colocada verticalmente. Temos que tomar o cuidado para o mamilo ficar horizontal, olhando
para frente. O mamilo não pode ficar sobreposto.
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Incidência médio-lateral obliqua:
❖ Pega até a região axilar. O quadrante com maior quantidade de glândulas é o superolateral, por isso
é o quadrante com maior frequência de alteração de lesão cancerígena.

BI-RADS:

❖ 0: inconclusivo. Não é possível caracterizar, devem ser pedidos novos exames.

❖ 1: normal.
❖ 2: certeza que é benigno. Mantemos o seguimento habitual da paciente.
❖ 3: provavelmente benigno. Não conseguimos garantir a benignidade. O próximo exame deve ser
realizado em 6 meses. Não partimos direto para um exame invasivo, devemos diminuir o período entre
o próximo exame.
❖ 4: necessidade de biópsia.
❖ 5: provavelmente maligno. O diagnóstico de certeza é sempre histológico.
❖ 6: já sabemos que é maligno. Não é um novo caso de câncer.
Densidade Mamográfica:
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❖ É recomendado que o grau de densidade da mama seja descrito. Quanto mais lipossubstituída for a
mama, maior é a sensibilidade da mamografia. Quando temos muito tecido glandular, a sensibilidade
do exame cai (pacientes mais jovens).

❖ Imagem do BI-RADS2: Nódulo com calcificações grosseiras. A primeira vez que achamos um nódulo,
normalmente ele é caracterizado como 3, mas a partir do seguimento sem modificações nas
características do nódulo, ele pode ser caracterizado como 2 (certeza de benignidade).

❖ Nódulos espiculados, com microcalcificações, retração da pele etc.

Ultrassom de Mamas:
❖ Mamas muito densas.
❖ Avaliação de nódulos palpáveis.
❖ Avaliação de achados mamográficos: nódulos, assimetrias, distorções arquiteturais.
❖ Rastreamento complementar à mamografia: mamas densas reduzem sensibilidade da mamografia.
❖ Nódulo suspeito: margens irregulares, hipoecogênico, textura heterogênea, diâmetro antero-posterior
maior que o diâmetro latero-lateral, presença de sombra acústica posterior, contornos micronodulares.