Marcela Bastos, 71C

Semiologia Ginecológica
❖ Investigação de doenças.
❖ Aspectos psicológicos, aspectos familiares, questões ambientais e questões culturais/sociais.
❖ Construção de um relacionamento de confiança.
❖ Oferta de práticas preventivas/educativas.
❖ A boa comunicação médico-paciente é fundamental. Atenção para o ambiente, vestimenta, linguagem
corporal. A paciente deve se sentir à vontade. Não fazer julgamentos relacionados às práticas e
preferências sexuais. Permitir à paciente discutir integralmente os seus problemas. Dar liberdade à
paciente.
❖ Olhar de atenção, sem julgamentos. A construção do relacionamento se inicia antes do início da
consulta (expectativas da paciente). É importante explicar de maneira didática e mais básica. Não
devemos explicar direto o tratamento, mas sim explicar a doença que a paciente tem, para ela
entender o tratamento.
❖ Planejamento do tratamento: a paciente se sente parte ativa da construção da própria saúde.
Método clínico centrado na paciente:
❖ Abertura.
❖ Obtenção de informações.
❖ Construção do relacionamento.
❖ Explicação.
❖ Planejamento do tratamento.

Anamnese Ginecológica:
❖ Alguns dados pessoais são extremamente importantes: idade, raça (dependendo da raça, temos
prevalência de doenças diferentes), nível socioeconômico e social (importante para o plano
terapêutico).

História da Moléstia Atual:

❖ Sangramentos genitais, corrimentos genitais e dor pélvica.
❖ Muitas vezes a paciente não tem uma queixa principal, elas vão ao médico apenas para rotina e para
fazer o preventivo.
❖ Devemos perguntar sobre o fluxo menstrual (intervalo, duração, volume do fluxo menstrual), sobre
corrimentos (cor, sintoma associado, dispareunia, odor, temporalidade), sobre presença de dor
pélvica (intensidade, relação com ciclo menstrual, dispareunia).

História Gineco-Obstétrica:
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❖ Cronologia de desenvolvimento sexual.
❖ Telarca (aparecimento dos brotos mamários) > pubarca > menarca.
❖ Devemos perguntar a idade da menarca. Se a paciente já teve a menarca, ela tem ciclos menstruais,
logo devemos perguntar sobre regularidade, duração, intensidade do fluxo.
❖ A intensidade normal de um fluxo é entre 20 e 80ml. É importante perguntar quantos absorventes a
paciente usa por dia, se ela acorda para trocar o absorvente, se está sujando a cama, pois se isso
ocorre, o fluxo pode estar aumentado, o que pode causar anemia ferropriva.
❖ Devemos perguntar sobre cólicas, sintomas associados, sinais de TPM, alguma coisa incomodando.
O que ela usa para parar a cólica.
❖ Perguntar a DUM (data da última menstruação).
❖ Perguntar sobre menopausa, em qual idade começou, sintomas associados, usa ou usou algum tipo
de terapia hormonal etc.
História Sexual:
❖ Início da atividade sexual (é importante saber a idade que se iniciou a exposição a ISTs);
❖ Número de parceiros (saber o risco de exposição a ISTs, perguntar sobre parceiro fixo ou não);
❖ Dificuldade na relação sexual (libido/orgasmo);
❖ Frequência de coito (importante para paciente desejando engravidar);
❖ Dispareunia (perguntar em que posição, se é na penetração profunda ou se é no início da relação
sexual);
❖ História de IST (Sífilis hepatite B, hepatite C, HIV).
❖ Contracepção: perguntar o método, tempo de uso e efeitos colaterais. Devemos perguntar o tempo
de uso mesmo se a paciente estiver na menopausa.
❖ Antecedentes obstétricos: gravidezes, parto, aborto? Diabetes gestacional? Pré-eclâmpsia?

❖ G(gestações)P(partos c para cesariana e n ou v para normal/vaginal)A(abortos).

❖ Se houve um aborto provocado, devemos perguntar se teve manipulação do colo do útero durante a
curetagem, porque isso pode causar incompetência istmocervical em uma próxima gravidez.
❖ É importante perguntar se a paciente amamentou, pois a amamentação é fator de proteção contra
câncer de mama (pausa na função ovariana, logo a mulher não tem produção de estrogênio – alguns
cânceres, como o de mama, são estrogênio-dependentes). A gravidez até 9 meses também é fator
de proteção, pois a mama só está totalmente desenvolvida no final de 9 meses de gestação.

História Patológica Pregressa:

❖ Cirurgias pélvicas.
❖ Mamoplastia redutora/prótese de mamas
❖ Intolerância à glicose, DM, tireoidopatias, HAS, doenças renais/hepáticas, câncer.
❖ Trombose.
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❖ Uso de medicações: importante, pois algumas medicações interferem no ciclo menstrual.

Hábitos de Vida: alimentação (tem alguma restrição alimentar?, ingestão de leiye?), atividade física,
tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, dia a dia, estudos, trabalho.

História Familiar: hipertensão, dislipidemia, diabetes, coronariopatia, osteoporose, câncer de mama,

câncer de ovário e doença tromboembólica (mãe, pai, avós, irmãos e filhos).

Exame Físico:
❖ Exame físico completo + exame ginecológico específico.
❖ Respeito e boa comunicação são fundamentais. Avisar que vai colocar a mão ou passar o espéculo
para a paciente não se assustar.
Itens básicos do consultório ginecológico:
❖ Lubrificante, bissulfito, ácido acético e solução de Schiller, frasco para coleta de citologia, espéculo e
material para coleta de citologia, pinça de Cheron.
Exame Clínico Geral:
❖ Dados vitais: PA, FC, peso, altura, IMC são essenciais.
❖ Palpação da tireoide (paciente com alteração de tamanho no pescoço, paciente com história familiar).
❖ Ausculta cardíaca.
❖ Ausculta respiratória, principalmente se tiver queixa. Se não tiver queixa, não precisa examinar em
todo mundo.
❖ Palpação abdominal: precisamos saber se a paciente tem hepatoesplenomegalia, pois alguns ACO
são contraindicados em pacientes com adenoma de fígado, procurar massas e abaulamentos. Exame
suscinto.
Índice de Ferriman: escala que classifica a quantidade de pelos da mulher. Devemos analisar se a
paciente tem excesso de pelo, pois se o score for >8, podemos classificar como hiperandrogenismo
clínico.
Exame Físico Especial:
❖ Exame das mamas, exame dos órgãos genitais externos, exame dos órgãos genitais internos, exame
especular.
❖ Antes do exame, devemos orientar a paciente a retirar toda a roupa e a vestir a camisola com a
abertura virada para frente. A paciente também deve esvaziar a bexiga.

Exame das Mamas:

Inspeção Estática:
❖ Com a paciente parada, devemos ficar de frente para a paciente e analisar simetria, volume, formato,
contorno, presença de abaulamentos, retrações e cicatrizes.
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❖ Dependendo da paciente, conseguimos ver os Estágios Puberais de Tunner (se ela tem broto
mamário, se a mama já está desenvolvida etc).

❖ Devemos estar atentos para alterações no desenvolvimento mamário:

• Amastia e Atelia: absoluta total falta de glândula e de mamilo.
• Amasia: ausência apenas da glândula.
• Hipomastia: mama pouco desenvolvida.
• Politelia: mamilo acessório.
• Polimastia: quando a paciente tem mama acessória, muito comum identificar isso na axila.
Inspeção Dinâmica:
❖ O câncer de mama pode acometer lóbulos, ductos e os
ligamentos de Cooper. Logo, ao pedir para a paciente
levantar os braços e elevar os ombros para frente e
para trás, conseguimos ver se ela possui alguma
alteração no ligamento de Cooper. Se tiver, ocorre
retração da mama durante o movimento.

Avaliação Linfonodal:
❖ Palpação de linfonodos axilares e supra e infra-claviculares.
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Palpação Mamária:
❖ Precisamos examinar a mama inteira. Devemos pedir para a paciente colocar a mama atrás da nuca.
❖ Primeiro fazemos a palpação manual com a mão espalmada e depois fazemos a palpação digital.
Movimentos circulares, de forma concêntrica.
❖ Se identificarmos nódulos, devemos avaliar: consistência, mobilidade, sensibilidade e regularidade do
contorno.
❖ A expressão não é necessária de rotina, mas ela deve ser feita se a paciente tiver queixa de descarga
mamilar.

Exame dos Órgãos Genitais Externos:

❖ Pedir a paciente para sentar na mesa, bem na ponta, e colocar
a perna em posição ginecológica.
❖ Pernas na perneira ou estribo.
❖ Nádegas próximas à borda da mesa, pois nessa posição é
possível fazer maior abdução das coxas, o que causa maior
relaxamento perineal.

Inspeção Estática:
❖ Olhar distribuição de pelos pubianos, desenvolvimento de grandes e
pequenos lábios, clitóris, abertura de uretra abertura da vagina,
períneo e ânus. Analisar a presença de lesões.
❖ Analisar o desenvolvimento puberal da paciente pelos critérios de
Tanner.
❖ Analisar presença de lesões, se a vagina é trófica ou hipotrófica
(paciente na pós-menopausa possui ressecamento vaginal por falta
de estímulo hormonal).
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Inspeção Dinâmica:
❖ Interessante para analisar distopias genitais, prolapso uterino,
cisto e retocele e perda de urina.
❖ A imagem mostra cistocele e retocele.

Exame dos Órgãos Genitais Internos:

❖ Introdução de espéculo de Collins.
❖ Ele possui tamanho P, M e G. Devemos escolher o tamanho de acordo com o biotipo da paciente.

❖ Análise do colo do útero, parede vaginal, resíduo vaginal fisiológico.

❖ Coloração das paredes vaginais, conteúdo vaginal e visualização do colo uterino.
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Coleta de Material para Exame Colpocitológico:
❖ Rastreamento do câncer do colo uterino.
❖ Redução de 43% da incidência de câncer cervical.
❖ Redução de 46% da mortalidade.
❖ Alta especificidade (97 a 100%).
❖ Baixo custo.
❖ Fácil aplicação a grandes populações.
Citologia Oncótica:
❖ Redução na incidência e mortalidade por câncer de colo uterino.
❖ Idealizado por Georgios Papanikolauou.
❖ Material: espéculo, lâmina, espátula de Ayres, citobrush e frasco.

❖ Colher material da ectocérvice (espátula de Ayres) e da endocérvice (citobrush).

❖ Fixação do material em lâmina.
Visualização Direta com Ácido Acético:
❖ Aplicar ácido acético molhando um algodão e passando ele no colo do
útero.
❖ As células que possuem material nuclear muito abundante coram em
branco (área acetobranca). Isso ocorre quando as células estão em
intensa multiplicação (células infectadas pelo HPV, células tumorais).
❖ Inspeção do colo a olho nu sob iluminação após aplicação de ácido
acético 3-5%.
❖ Sensibilidade: 69 a 79%. Especificidade: 49 a 86%.
Teste de Schiller:
❖ Uso de solução de lugol para rastreamento de câncer de colo uterino.
❖ O lugol possui iodo e o iodo possui afinidade pelo glicogênio.
❖ O glicogênio fica no citoplasma. Células em intensa multiplicação não conseguem produzir citoplasma
em grande volume, logo elas possuem pouco glicogênio. Assim, essas células em intensa
multiplicação não coram pelo iodo.
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❖ O teste de Schiller vê as mesmas coisas que o teste com o ácido acético, mas ele possui melhor
visualização. Entretanto, ele exige mais material e mais tempo, logo a tendência é que o teste de
Schiller não seja mais feito.
Toque Bidigital e Bimanual:
❖ Volume e consistência uterina, tamanho dos ovários, mobilização dos anexos.

Toque Retal Bigital: apenas em alguns casos específicos. Dor pélvica sugestiva de endometriose,
massa pélvica, sintomas retais, para busca de câncer de reto.
Quais exames solicitar em uma consulta ginecológica de rotina?
❖ Glicemia;
❖ Avaliação tireoideana;
❖ Avaliação para dislipidemias;
❖ Avaliação para osteoporose;
❖ Sorologias (IST/AIDS);
❖ Câncer de colo uterino;
❖ Câncer de mama;
❖ Câncer colorretal;
❖ Câncer de endométrio;
❖ Câncer de ovário.

Semiologia Obstétrica
Anamnese e Exame Físico:
❖ A diferença é que entramos em exame obstétrico e rotinas de seguimento pré-natal.

Anamnese:
❖ Identificação: idade, raça, profissão (algumas profissões possuem maiores complicações na
gravidez), estado civil, naturalidade.
❖ HPP: doenças crônicas, uso de medicação, hemotransfusões.
❖ HF: diabetes, HAS, pré-eclâmpsia (mãe com pré-eclÂmpsia aumenta em 4x a chance de a paciente
ter hipertensão na gravidez), malformações congênitas, gemelaridades).
❖ Ciclos menstruais: duração, intervalo e regularidade.
❖ Métodos contraceptivos prévios.
❖ História de tratamento contra infertilidade.
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❖ IST.
❖ Cirurgias ginecológicas, como retirada de miomas.
❖ Patologias mamárias.
❖ Última colpocitologia oncótica (data e resultado). Pode ser uma boa oportunidade para colher a
citologia.
❖ Coitarca, dispareunia, número de parceiro, prática sexual na gestação.

HGO:
❖ Número de partos: domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas e indicações.
Número de abortamentos (espontâneos, provocados, complicados por infecções, curetagem pós-
abortamento – pode causar incompetência istmocervical).
❖ Número de filhos vivos.
❖ Idade na primeira gestação.
❖ Intervalo entre as gestações.
❖ Intercorrências ou complicações em gestações anteriores ou puerpérios.
❖ História de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).

Diagnóstico de Gravidez:
❖ História clínica, exame físico e exames complementares.

Sinais de Presunção:
❖ Náuseas e vômitos.
❖ Mastalgia.
❖ Poliúria.
❖ Fadiga.
❖ Desconforto abdominal: muitos gases.
❖ Tubérculos de Montgomery (8 semanas).
❖ Rede de Haller (16 semanas).
❖ Aréola secundária (borramento do limite da aréola mamária).

Sinais de Probabilidade:
❖ Aumento do volume uterino.

❖ Sinal de Piskacek: desenvolvimento assimétrico na área de implantação ovular.

Isso pode ser percebido no exame de toque.
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❖ Sinal de Hegar (6 a 8 semanas): o istmo começa a separar do corpo uterino.
É possível mobiliza-lo, pois ele sofre amolecimento. Também chamado de
sinal da dobradiça.

❖ Sinal de Osiander (8 semanas): durante a gravidez, as artérias vaginais

ficam mais congestas, logo é possível ver pulso nas artérias vaginais.

❖ Sinal de Nobile-Budin (8 semanas): o útero fica

globoso.

❖ Sinal de Jacquemier ou Chadwick (8 semanas): a vulva fica mais congesta e

violácea.
❖ Sinal de Kluge (8 semanas): mucosa vaginal e cervical violácea.

Sinais de Certeza:
❖ Dosagem sérica hCG 1 semana após fertilização. Aumenta durante a gravidez e possui pico entre 10
e 18 semanas. Pelo valor, não conseguimos ver a idade de gravidez, mas acima de 1500,
necessariamente ela está acima de 6 semanas. Até 5/6 semanas, não é possível ver embrião. Com 5
a 7 semanas, além da vesícula vitelina, conseguimos ver um eco embrionário.

❖ Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (12 semanas).

❖ Sinal de Puzzos: sinal do rechaço fetal intra-uterino - empurramos o feto e sentimos ele indo e
voltando na nossa mão (14 semanas).
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❖ Identificação da movimentação fetal (18 semanas).

Datação da Gravidez:
Cálculo da idade gestacional:
❖ Calculada em semanas: pode ser baseado na DUM ou no US.

❖ Duração da gestação: 290 dias ou 40 semanas (cálculo baseado na

DUM).
❖
Cálculo de DPP (data provável do parto): adicionar 7 ao dia da DUM e
subtrair 3 do mês. Considera uma gestação de 40 semanas.
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Exemplo a partir da DUM:
❖ Hoje é dia 13/10/2021. DUM da paciente foi 15/05/2021.
• Maio: 16 dias (31-15 (data da DUM)).
• Junho: 30 dias.
• Julho: 31 dias.
• Agosto: 31 dias.
• Setembro: 30 dias.
• Outubro: 13 dias.
• Total: 151 dias.
• 151 dias dividido por 7 (número de dias na semana) = 21 semanas e 4 dias.
Exemplo a partir da US:
❖ Primeiro US: paciente estava com 8 semanas de gestação segundo o US realizado em 16/07/2021.
• Julho: 15 dias (31-16).
• Agosto: 31 dias.
• Setembro: 30 dias.
• Outubro: 13 dias.
• Total: 89 dias.
• 89 dias dividido por 7 (número de dias na semana) = 12 semanas e 5 dias. Devemos somar com
a idade que o US indicou (8 semanas). Logo, a paciente está com 20 semanas e 5 dias.
Terminologia Clínica para a Duração da Gestação:

Exame Físico:
❖ Postura, biometria (peso/altura, IMC).
❖ Dados vitais.
❖ Cabeça e pescoço: higiene bucal (cáries podem predispor a gravidez prematura) e palpação da
tireoide.
❖ Tórax: ausculta respiratória e ausculta cardíaca.
❖ Abdome: vísceras.
❖ Extremidades: varizes e edema de MMII.
❖ PA: gestante sentada, após repouso de no mínimo 5min. De preferência no
braço esquerdo. Apoiar o antebraço com a palma da mão voltada para cima,
à altura do coração. Anotar o I e V sons de Korotkoff.
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Exame Ginecológico:
❖ Na primeira semana de pré-natal, devemos fazer o exame completo, incluindo o exame especular.
Nas próximas consultas, podemos fazer apenas o exame obstétrico.
❖ Exame das mamas: é a mesma coisa que o normal. Ca de mama é raro acontecer na paciente
obstétrica. Analisar a posição do mamilo, pois é mais difícil abocanhar mamilos planos e invertidos
durante a amamentação.

Exame Obstétrico:
❖ Inspeção da barriga. Podemos ver hiperpigmentação da linha alba, que é
chamada de linha nigra. Lesões dermatológicas.
❖ Medida do útero-fita (a partir de 12 semanas).
❖ Palpação obstétrica (manobras de Leopold).
❖ Ausculta fetal.

Medida de Útero-Fita:
❖ O útero é palpável acima da sínfise púbica por volta de 12 semanas de gravidez.
❖ 16 semanas: entre púbis e umbigo.
❖ 20 a 22 semanas: altura do umbigo.
❖ No termo (próximo a 36 semanas): no rebordo costal.
Sinais de Alerta:
❖ Medida acima do esperado. Pode indicar polidrâmnio.
❖ Medida abaixo do esperado. Pode indicar crescimento intrauterino restrito
ou oligodrâmnio.
❖ Distância em centímetros da borda superior da sínfise púbica até o fundo
uterino.

Avaliação da Estática Fetal:

❖ Posição que o feto está em relação ao corpo da mãe.
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1ª manobra:
❖ Avalia o fundo uterino.
❖ Identifica desvios de crescimento fetal. Mão espalmada no fundo do
útero. Fita métrica medindo até a borda superior da sínfise púbica.

2ª manobra:
❖ Posição do feto em relação ao dorso: avaliar se o dorso do bebê está à
direita ou à esquerda da mãe. A parte mais regular geralmente é o dorso
do fetal. A parte mais irregular pode ser pés, mãos e outras partes fetais.
❖ Também é possível avaliar a situação fetal em relação ao dorso
materno: longitudinal, transversal ou oblíquo.

3ª manobra:
❖ Avalia a parte fetal que se apresenta na pelve materna: apresentação
cefálica, pélvica ou córmica. Com a mão aberta, fazemos o movimento de
rechaço, balançando a mão de um lado para o outro.
4ª manobra:
❖ Avalia a descida da apresentação fetal e insinuação fetal na pelve
materna.
❖ Pouco utilizada.

Ausculta Fetal:
❖ Feita no dorso fetal, mais próximo do polo cefálico (depende se o feto é cefálico ou pélvico). Na
palpação, o dorso é o lado da barriga que estiver liso, duro e homogêneo.
• Normal: entre 110 -160bpm.
• Taquicardia > 160
• Bradicardia < 110.

Dilatação e Apagamento do Colo Uterino:

❖ Apenas se houver indicação.
❖ Dilatação: abertura do colo em centímetros.
❖ Apagamento: encurtamento do colo (0 a 100%). É a redução da longitude do canal cervical.
• Nulíparas: apagamento e depois dilatação.
• Multíparas: apaga e dilata ao mesmo tempo.
❖ Dilatação completa (10cm): não tocamos o colo, apenas tocamos a apresentação fetal.