Marcela Bastos, 71C

Alterações Fisiológicas da Gravidez

❖ Um conjunto de alterações anatômicas e funcionais deve ocorrer para que haja um novo equilíbrio
adaptativo para presença e desenvolvimento do feto.
❖ Essas alterações começam desde o início da gravidez, a partir do momento que ocorre a fertilização.
❖ A fertilização ocorre no terço distal das tubas uterinas, geralmente de 6 a 8 horas após a relação
sexual.
❖ Apenas 3 a 4 dias após a fertilização o zigoto atinge o útero. O endométrio precisa desse tempo para
se preparar para receber o zigoto.
❖ Precisamos de níveis elevados de estrogênio, progesterona, gonadotrofinas, somatotrofinas e
tireotrofinas para que o zigoto consiga invadir a parede do útero. Isso ocorre na forma de blastocisto.
O trofoblasto invade a parede do útero e dá origem à placenta.
Funções da placenta:
❖ Transporte gasoso;
❖ Transferência de nutrientes;
❖ Excreção de metabólitos;
❖ Produção hormonal para manutenção da gestação. Essa produção interfere de forma sistêmica.
Enquanto o trofoblasto ainda não produz hormônios, a manutenção da gravidez e a produç ão dos
hormônios é realizada pelo corpo lúteo. Quando o trofoblasto invade a parede do útero, a produção
de hormônios passa a ser realizada pela placenta.

❖ As transformações produzem alguns sinais e sintomas que são incômodos e desconfortáveis. Fica
difícil distinguir o que é fisiológico e o que é patológico.

Modificações Cutâneomucosas:
❖ 90% das mulheres apresentam essas alterações.
❖ Ocorre aumento da volemia e diminuição da resistência vascular periférica. Isso causa vasodilatação
periférica, que gera eritema (pode ter algum grau de prurido).
❖ Vasodilatação característica nas palmas (eritema palmar).
❖ Formação de aranhas vasculares.

❖ Compressão pelo útero gravídico → dificuldade de retorno venoso → edema de membros inferiores
e varicosidades (acontecem mais no final da gestação).
❖ O edema acontece na maioria das mulheres, pela dificuldade do retorno venoso e pelo aumento da
retenção hídrica, com diminuição da osmolaridade.
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❖ O aumento do plexo hemorroidário também é visto com
frequência. O aumento da pressão intra-abdominal,
junto com dificuldade de retorno venoso e aumento da
volemia contribuem para o aumento do plexo
hemorroidário.
❖ 40% das gestantes, principalmente no 3° trimestre.

Alterações de Pigmentação:
❖ Aumento do hormônio melanocítico.
❖ Aumento dos melanócitos com aumento da produção e deposição de melanina. Isso é muito piorado
com a exposição ao sol.
❖ Formação de cloasma ou melasma gravídico.
❖ Formação da linha nigra. Hiperpigmentação das aréolas. Essas alterações são mais pronunciadas em
pacientes negras. A exposição solar piora muito os sintomas, por isso é recomendado o uso de
protetores solares e deve-se evitar o sol.

❖ Hiperdistensão da pele, causada pelo crescimento do útero. Isso predispõe à formação de estrias
gravídicas. O abdome é o local mais propício para a formação dessas estrias.

Modificações no Sistema Genital:

Útero:
❖ Aumento do volume uterino. O útero não gravídico é intrapelvico, com o tamanho de uma pera.
Durante a gravidez, o útero sofre uma hiperplasia e hipertrofia dos miócitos, com aumento da
vascularização uterina e aumento do tecido intersticial.
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❖ Estiramento muito grande das células da musculatura uterina, além
de hiperplasia e hipertrofia.
❖ A produção de novos miócitos é bem limitada. Ocorre mais
estiramento e hipertrofia dos miócitos.
❖ Os miócitos estão entrelaçados no útero, formando tipo um 8 ao
redor da vascularização. Isso é muito importante para realizar um
fechamento mecânico para parar o sangramento após o parto.
❖ Não grávida: 4 a 70g. 10 ml.
❖ Gravidez a termo: 1000 a 1200g. 5000ml.
❖ O útero não gravídico está abaixo da sínfise púbica, porém após
20 semanas ele já está na altura do umbigo.
❖ No final da gestação, a parede uterina se torna fina, devido ao
grande estiramento dos miócitos.
Colo:
❖ O colo deve sofrer adaptações para conseguir comportar o peso da gravidez. Durante o trabalho de
parto, ele deve sofrer apagamento e dilatação. O colo é composto principalmente por tecido
conjuntivo, mais que tecido muscular. Por isso, ele deve sofrer alterações importantes.
❖ No início da gravidez, o colo inicia um processo de amolecimento e de cianose. O colo do útero da
paciente gravida é um dos sinais que podemos suspeitar de gravidez, pois ele não possui mais a
consistência de nariz endurecido. Ele sofre amolecimento e cianose, que ocorre devido ao aumento
da vascularização e do edema de todo o colo. As glândulas do colo aumentam e podem sofrer
eversão, causando pequenos sangramentos.
❖ Colo amolecido, com muitas glândulas as quais produzem muco que obstrui o canal cervical. Esse
muco é chamado de tampão mucoso. Secreção mucoide rica em células de defesa e anticorpos, com
função de proteger (mecânica e imunológica) o conteúdo uterino do conteúdo vaginal (cheio de
bactérias).
❖ Apagamento do colo uterino: o colo uterino se afina e ocorre perda do tampão mucoso.
Vagina:
❖ Aumento da vascularização → cor violácea. Mucosa mais espessa. Isso faz com que a vagina tenha
maior capacidade de distensão durante o trabalho de parto.
❖ Aumento da celularidade → mucosa mais espessa.
❖ Diminuição do pH: causa maior secreção vaginal fisiológica (sem cheiro, coceira ou ardor). Isso gera
maior predisposição ao desenvolvimento de candidíase.
Mamas:
❖ O desenvolvimento dos lóbulos mamários só se completa na gestação.
❖ O estrogênio estimula uma proliferação mamária. A progesterona estimula o desenvolvimento dos
lóbulos mamários. A prolactina estimula o desenvolvimento completo do lóbulo alveolar.
❖ No 1º mês, ocorre sensibilidade mamária aumentada. No 2º mês ocorre aumento das mamas e depois
o aumento da vascularização das mamas.
❖ Desenvolvimento de glândulas sebáceas hipertrofiadas: tubérculos de Montgomery.
❖ Sinal de Hunter: aumento da pigmentação dos mamilos e aréolas, que ficam com limites imprecisos.

Modificações Músculo -Esqueléticas:

❖ O estrogênio e a relaxina acometem todas as articulações. Assim, as articulações apresentam maior
elasticidade, aumentando a capacidade pélvica. Isso promove modificação na postura e alteração do
centro de gravidade da mulher quando o útero estiver grande.
❖ Aumento da mobilidade da articulação sacroilíaca, sacrococcígea e púbica.
❖ Lordose progressiva, com o crescimento do abdome. Isso altera o centro gravitacional da mulher. Ela
compensa essa alteração com a lordose progressiva.
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❖ Hiperlordose e hipercifose fazem com que a mulher consiga compensar a alteração de gravidade. Ela
amplia a distância entre os pés e diminui a amplitude dos passos ao andar. Base alargada.
❖ Como a barriga está direcionada para frente, a paciente direciona a cervical para frente e a parte
torácica da coluna para trás. Isso faz com que as gestantes se queixem de dor muscular no final da
gravidez.
❖ Compressão dos nervos ulnar e mediano.
❖ Fadiga muscular.
❖ Dores lombares e cervicais.
❖ Parestesias de extremidades.

Modificações do Sistema Cardiovascular:

Vídeo:
❖ Durante a gravidez, a mulher possui aumento do volume circulante. Retenção de água e de sódio, o
que nos levaria a pensar que ela teria um aumento pressórico, mas na verdade ela possui redução
da resistência vascular periférica. A progesterona relaxa o musculo liso, que inclui o musculo liso que
envolve os vasos sanguíneos. Isso causa vasodilatação dos vasos sanguíneos. O útero grande pode
comprimir a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso ao coração. Isso significa que menos
sangue é bombeado para fora do coração. Isso causa hipotensão postural supina. Quando a mulher
está de costas, há maior pressão sobre a veia cava inferior. Para melhorar isso, podemos virar a
mulher para a esquerda, para evitar a compressão da veia cava inferior. A mãe precisa de mais
oxigênio no sangue. Isso ocorre por meio do aumento da ventilação por minuto. Isso ocorre por causa
da progesterona no sangue. Ela age nos centros respiratórios centrais no cérebro, para instruir os
pulmões a absorverem mais ar a cada respiração. Como inalamos mais ar, mais dióxido de carbono
é exalado. Para manter o pH equilibrado, ocorre aumento da secreção de bicarbonato nos rins.
❖ Todas as artérias do corpo estão dilatadas, o que aumenta o fluxo sanguíneo para o rim. Por isso,
ocorre aumento da taxa de filtração renal.
❖ Para a mulher suprir o aumento da demanda uterina, a mulher aumenta retenção hídrica, realiza
aumento da produção de eritrócitos, aumento da retenção de sódio e de potássio e algumas outras
alterações.
Aula:
❖ Em torno do início do 3º trimestre, temos um aumento de quase 40% do volume circulante → aumento
da frequência cardíaca → aumento do débito cardíaco → redução da resistência vascular periférica
→ redução da pressão arterial → redução da pressão do leito placentário. Para isso acontecer, deve
ocorrer a invasão trofoblástica, que causa alterações nas arteríolas espiraladas do endométrio,
destruindo a camada média delas. As arteríolas se tornam vasos de baixa resistência, para poder
receber um grande volume de sangue no leito placentário.
❖ O corpo precisa de mais sangue para fornecer oxigênio e nutrientes ao feto. O coração também bate
mais rápido.
❖ Queda da osmolaridade plasmática induzida pela reprogramação nos limiares para sede e para a
secreção de vasopressina. Isso causa retenção hídrica.
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Expansão Volêmica:
❖ Chega no volume máximo no 3° trimestre. Na hora do parto,
ocorre uma queda radical da expansão volêmica, o que pode
causar edema imediato pós-parto.
❖ Aumento de volume plasmático pela retenção de água +
aumento de eritrócitos (devido ao aumento da liberação de
eritropoetina): a retenção hídrica é maior do que o aumento
dos eritrócitos.
Hemodiluição fisiológica da gravidez:
❖ Hemácias aumentam em número absoluto, mas
proporcionalmente à quantidade de plasma, ocorre uma
hemodiluição,
❖ O sangue se torna menos osmolar, menos viscoso e mais fluido. No hemograma, temos uma
diminuição da % de hemácias e hemoglobina, mas ocorre aumento em número absoluto.
❖ Isso diminui a viscosidade sanguínea, diminui o trabalho cardíaco, protege contra fenômenos
tromboembólicos e beneficia a perfusão placentária.
Fisiologia da expansão volêmica na gestação:
❖ Para não sobrecarregar o coração e os rins, o aumento da volemia ocorre de forma lenta. Por isso,
temos poucos estímulos de barorreceptores tentando compensar isso.
❖ O aumento da atividade do SRAA é fundamental para esse equilíbrio. Existe uma alteração na
resposta sistêmica da mulher à angiotensina, que contrabalanceia a ação dos mecanismos excretores
de sódio. Ocorre aumento da atividade do SRAA, fazendo com que compense o aumento da liberação
do fator natriurético atrial e o aumento da taxa de filtração glomerular.
❖ O aumento da volemia causa uma hiperdistensibilidade do musculo cardíaco, que causa liberação do
fator natriurético atrial para tentar reduzir esse volume. Também ocorre aumento da TGF por causa
do aumento desse volume. Logo, aumentaríamos a excreção de sódio, perdendo mais água e
diminuindo o volume. Para que isso não aconteça, temos um aumento da atividade do SRAA. Porém,
os vasos sanguíneos são refratários à ação da angiotensina II durante a gravidez, para evitar o
aumento de pressão por ação do SRAA.
❖ O estrogênio estimula o SRAA e a vasodilatação periférica mantém a pressão baixa (por aumento da
renina e pelo fato de os vasos sanguíneos estarem refratários à ação da angiotensina II). Assim,
ocorre reabsorção de sódio e retenção de líquido sem o aumento da pressão arterial.
❖ Ocorre também aumento das prostaciclinas e diminuição de tromboxano A2, que contribuem para a
vasodilatação generalizada e a diminuição da resistência vascular periférica. Provavelmente, eles
estão interligados com a refratariedade vascular a esses estímulos da angiotensina II e das
catecolaminas, fazendo com que não haja vasoconstrição e mantenha-se a vasodilatação, além de
fazer com que a pressão não aumente, mesmo com o aumento do volume e do débito cardíaco.
❖ A adaptação fisiológica na gravidez causa redução da pressão arterial, principalmente a pressão
diastólica. Temos aumento do DC e do volume, porém
temos diminuição da resistência periférica e
refratariedade à angiotensina II. Por isso, espera-se que
a pressão reduza durante a gravidez.
❖ Em cerca de 10% das pacientes, temos uma hipotensão
supina. Quando a paciente se deita em decúbito dorsal,
ocorre compressão da veia cava.
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❖ Quando temos o aumento máximo do débito
cardíaco, também temos o útero em grande volume
(aproximadamente 30 semanas). Assim, o útero
comprime a veia cava inferior, o que reduz o retorno
venoso quando a mulher está em decúbito dorsal.
❖ A compressão da veia cava inferior causa
diminuição do retorno venoso, que gera sensação
de desmaio na mulher. Isso também causa
diminuição de fluxo placentário, que pode causar
bradicardia fetal responsiva a esse baixo fluxo. O
retorno venoso diminuído também reduz o fluxo de
sangue para o feto.
❖ Quando a mulher possui os sintomas da
hipotensão, ela não deve ficar em decúbito dorsal,
mas sim em decúbito lateral esquerdo, que causa
uma compressão mínima da veia cava. Isso permite melhor fluxo materno e fetal.

Resumo das Modificações Cardiovasculares na Gestação:

Eritrócitos:
❖ O aumento do volume plasmático se deve à retenção de água e de eletrólitos. Temos diminuição da
osmolaridade plasmática e hemodiluição. Porém, também temos o aumento da produção de
hemácias. Temos hemodiluição, pois o aumento da quantidade de água é maior do que o aumento
da produção de hemácias, mas ambos aumentam. Ocorre aumento de cerca de 450ml de hemácias
no 3º trimestre. Aumento da produção de eritropoetina → aumento da produção de hemácias →
aumento de glóbulos vermelhos circulantes.
❖ Ocorre diminuição de concentração de 2,3-difosfoglicerato nos eritrócitos, o que causa diminuição da
afinidade da hemoglobina materna pelo O2, para facilitar a dissociação de 02 da hemoglobina
materna, o que permite maior transferência de O2 para o feto.
Leucócitos:
❖ A gravidez está associada a um certo grau de supressão imunológica, para poder receber o feto (que
seria em parte um corpo estranho). Parece ter uma redução na função dos linfócitos T help. Ocorre
aumento de leucócitos totais, principalmente de polimorfonucleares e linfócitos CD8.
❖ Durante a gestação: 5.000 a 12.000/mm3.
❖ No parto e puerpério pode subir drasticamente, provavelmente relacionado ao aumento de atividade
suprarrenal: até 25.000/mm3. Momento em que a mulher está mais exposta e o feto já saiu da mulher.
❖ Os neutrófilos aumentam, porém possuem função diminuída.
❖ Ocorre também redução do número de plaquetas, devido à hemodiluição e ao aumento do consumo.
Plaquetopenia fisiológica da gestação.
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Coagulação:
❖ Estado de hipercoagulabilidade na gestação. Ocorre aumento de quase todos os fatores de
coagulação, exceto V e IX.
❖ Aumento dos fatores II, VII, VII, X e XII.
❖ Aumento de fibrinogênio (50%).
❖ Aumento de dímero-D (50%).
❖ Redução da atividade fibrinolítica.
❖ Ocorre estado de hipercoagulabilidade, principalmente para proteger a mulher de hemorragias
durante o parto.
❖ A profilaxia medicamentosa é indicada apenas para gestantes com algum fator de risco adicional.
❖ Porém, a profilaxia com meias compressivas pode ser realizada em gestantes que vão se expor a
alguma situação, como viagem longa.
Coração:
❖ Alteração na posição do coração:
• Deslocamento para esquerda e para cima.
• Deslocamento do ápice para lateral.
• Aumento volumétrico: distensão de câmeras e hipertrofia de miócitos. Isso causa liberação de
peptídeo natriurético.
❖ Alterações no ritmo cardíaco: extra-sístoles, taquicardia paroxística supraventricular.
Alterações eletrocardiográficas:
❖ Ondas T e Q. Segmento ST. Desvio do eixo cardíaco 15 a 20 graus.
❖ A redução da viscosidade sanguínea e o aumento do DC podem causar um sopro sitólico leve, em
90% das gestantes, sem nenhuma repercussão clínica.
❖ 20% das gestantes apresentam sopro diastólico.
❖ 10% das gestantes apresentam sopro contínuo, principalmente devido à hipervascularização das
mamas (? não entendi essa parte kkkk).

Adaptações Respiratórias:
❖ O aumento do útero causa elevação do diafragma.
Logo, essa paciente expande menos o pulmão. O
amolecimento das articulações e dos ligamentos
permite uma ampliação da caixa torácica antero-
posterior, para compensar a redução da expansão
vertical.
❖ Ocorre aumento do volume corrente, com diminuição
da capacidade residual funcional.
❖ Diminuição da reserva expiratória.
❖ Isso causa maior excreção de CO2 e maior inspiração
de O2.
❖ Essas alterações são semelhantes a hiperventilação de
uma pessoa que não está grávida. Isso ocorre, pois há
maior demanda por O2 para o feto e para facilitar o
transporte de CO2 do feto para a mãe.
❖ Aumento de Po2 e redução de Pco2.
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❖ Isso causa uma discreta alcalose no Ph. Para compensar isso, temos uma diminuição do HCO3, com
aumento da excreção renal de HCO3.
❖ Sensação de dispneia, com menor tolerância ao exercício (ao aumento da FR). 60 a 70% dos casos.
❖ Tendência à epistaxe.
❖ Respiração suspirosa.

Alterações Endócrinas:
Placenta:
❖ Funções: trocas gasosas, troca de nutrientes, função imunológica e função endócrina.
❖ Produção de estrogênios, progesterona, HCG, hormônio natriurético placentário, que é muito
importante no metabolismo de carboidratos.
Tireoide:
❖ Aumento de tamanho.
❖ A fração do beta HCG possui semelhança molecular com fração beta do TSH.
❖ A gestante possui metabolismo aumentado.
❖ A vasodilatação periférica que ocorre na gestação também possui função de eliminar calor, para
manter a homeostase do organismo da gestante.
❖ O valor de referência de TSH muda:
• 1º trimestre: <2,5
• 2 e 3º trimestre: <3,5
Pâncreas:
❖ O estrogênio e a progesterona causam hiperplasia das células pancreáticas, fazendo com que exista
uma maior produção de insulina.
❖ Ocorre modificação da resposta periférica à insulina.
❖ Na primeira metade da gestação, temos uma fase mais anabólica:
• A sensibilidade periférica à insulina está normal. Maior utilização periférica de glicose.
• Aumento da lipogênese.
• Redução da glicogenólise.
• Redução da gliconeogênese.
• Aumento da resposta insulínica à glicose (libera mais insulina para uma mesma exposição à
glicose). A tendência é a glicemia diminuir e os ácidos graxos livres e cetonas aumentarem.
• A mulher possui uma tendência à hipoglicemia em jejum. Ela possui menor tolerância ao jejum.
Por isso, o valor de referência para a glicemia em jejum em gestantes é mais baixo (92).
❖ Na segunda metade da gestação (fase catabólica), devido ao aumento dos hormônios
contrainsulínicos, como o lactogênio placentário, temos aumento da resistência periférica materna à
insulina:
• Diminuição da tolerância à glicose.
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• Redução de estoque de glicogênio.
• Aumento da produção hepática de glicose.
• Isso ocorre para ter suprimento constante de nutrientes para o feto, que, nesse momento, tem
maior demanda por nutrientes. Essas modificações fazem com que a mãe tenha mais glicose no
sangue.

❖ É nesse momento que fazemos o teste de tolerância à glicose na mãe, pois é o pico do hormônio
contrainsulínico.

Alterações do Sistema Digestivo:

❖ Diminuição do tônus dos esfíncteres de musculatura lisa. Isso causa esvaziamento gástrico lento,
constipação por lentidão do trânsito intestinal, refluxo gastroesofágico por redução do EEI.
❖ Aumento da produção de muco e do tempo de esvaziamento gástrico. Isso piora o refluxo.
❖ Aumento de bilirrubina e de fosfatase alcalina, que podem causar icterícia materna.
❖ O aumento da leptina causa aumento do apetite e da sede. No 1º trimestre, a tendencia é ocorrer
hiporexia, náusea e vômitos, mas com o fim da gestação o corpo se adapta melhor às gonadotrof inas.
❖ Podem ocorrer mudanças nas preferências alimentares.
❖ A sede também pode ser causada com o aumento da liberação de vasopressina para alteração da
osmolaridade.
❖ Vômitos: aumento de gonadotrofinas e de hormônios tireoideanos.
❖ Sialorreia: estímulo neurológico do vago e do trigêmeo.
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Fígado e Vias biliares:
❖ Hipotonia biliar por diminuição da atividade de musculatura lisa → litíase biliar.
❖ Esvaziamento biliar lento e incompleto → volume residual.
❖ Função hepática pouco alterada: discreto aumento de bilirrubinas, globulinas e gama GT.
❖ Aumento da fosfatase alcalina em até 3 vezes.
❖ Redução parcial do transporte intraductal hepático: colestase gravídica e prurido gestacional.

Alterações Urinárias:
❖ Aumento da volemia → redução da resistência vascular periférica → aumento de 50% do RFG e
aumento de 50 a 80% do fluxo plasmático glomerular.
❖ Secreção aumentada de vários componentes séricos.
❖ Aumento da retenção de sódio e de água.

❖ Retenção de sódio durante a gravidez > 950mg.

❖ O aumento de volume pode causar dilatação do sistema coletor, principalmente à direita por causa
de uma ação obstrutiva do útero (ele possui uma leve rotação à direita). Essa dilatação retorna ao
normal depois da gestação.
Bexiga:
❖ Redução da capacidade vesical.
❖ Aumento do resíduo urinário.
❖ Polaciúria.
❖ Refluxo vesico-ureteral (diminuição do tônus dos esfíncteres).
❖ Incontinência urinária.