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Elaborado por Débora Martins da Silva

Universidade de Santo Amaro

Resumo: Obstetrícia - Parto

Conceitos:

Parto a termo → entre 37 semanas completas e 42 incompletas

Parto pré-termo → entre 20-22 semanas e 37 semanas

Abortamento → término da gestação antes de completadas 20-22 semanas ou


antes do feto atingir 500g.

Gestação prolongada ou pós-termo → gestação com 42 semanas ou mais

Pós-maturidade → síndrome clinica do RN de gestação prolongada

Pós-datismo → gestação que ultrapassa 40 semanas

Parto espontâneo → não há maiores interferências do obstetra

Parto induzido → desencadeado por medicamento ou manobras

Parto dirigido → há intervenção do obstetra

Parto operatório → Cesariana ou fórceps

Parto eutócico → ocorre de forma fisiológica

Parto distócico → presença de condições anômalas ou fenômenos patológicos

Trajeto mole → Segmento inferior do útero + colo + vagina + períneo

Trajeto duro → Ossos da pelve (ilíacos, sacro e pube)

Estreitos e Diâmetros:
• Estreito superior: delimitado anteriormente pelo pube, lateralmente pela linha
terminal ou inominada e posteriormente pelo promontório.
▪ Diâmetro AP:
• Conjugata anatômica ou Vera Anatômica = 11cm
• Conjugata obstétrica ou Vera Obstétrica = 10,5cm
• Conjugata diagonal ou diagonalis = 12cm
▪ Diâmetro oblíquo = 12,5cm
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▪ Diâmetro transverso = 13cm


• Estreito médio: plano que passa pelas espinhas ciáticas → Plano 0 de De Lee
▪ Diâmetro AP = 12cm
▪ Diâmetro Transverso = 10cm
• Estreito inferior:
▪ Diâmetro AP ou Conjugata Exitus = 9,5cm → 11cm
▪ Diâmetro Transverso = 11cm

Tipos de bacias:
• Ginecoide: 50%
• Androide: 20% / “Coração”
• Platipelóide: DIAM TRANSV > AP
• Antropóide: DIAM AP > TRANSV

Planos da bacia:
• Planos de DeLee → Leva em consideração a altura da apresentação
▪ 0 de DeLee = 3 de Hodge
• Planos de Hodge → Leva em consideração o maior diâmetro da
apresentação

Insinuação: é a passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelo


estreito superior da bacia materna.

Tocometria:
• Tonus uterino = 10mmHg
• Frequencia = numero de contrações em 10 min
• Intensidade = Pressão máxima da contração acima do tônus (repouso)
• Duração = medida em segundos
• Atividade uterina = Intensidade x Frequencia = unidades Montevidéu
• Triplice Gradiente Descendente = As contrações começam e são mais
intensas no fundo uterino e se propagam do fundo para o colo uterino.
• Trabalho de Parto: contrações com freqüência de 2-3/10 minutos, com
intensidade de 30-40mmHg e duração entre 30-40 segundos.

Hemostasia Puerperal: Miotamponagem + Trombotamponagem


Elaborado por Débora Martins da Silva
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Indução do Parto:
Indicações:
• Gravidez prolongada
• Amniorrexe prematura com sinais de infecção ovular
• Malformação fetal incompatível com a vida extrauterina
• Morte fetal

Contra-indicações:
• Gestação múltipla
• Desproporção cefalo-pélvica
• Apresentação fetal anômala
• Cesárea / Miomectomia prévia
• Macrossomia fetal / Sofrimento fetal
• Sorologia HIV positiva / Herpes genital ativo

Métodos:
• Descolamento digital das membranas amnióticas (liberação de
prostaglandinas)
• Infusão de ocitocina / prostaglandinas (Misoprostol)
• Amniotomia

Inibição da contração uterina ou Tocólise = Beta-adrenérgicos (salbutamol,


terbutalina), inibidores da síntese de prostaglandinas (Indometacina), bloqueadores de
canal de cálcio (Nifedipina) e Antagonistas da ocitocina (atosiban).

Índice de Bishop → Avaliar maturação do colo uterino


• Considera-se maduro quando > 9
• Parâmetros avaliados = Altura da apresentação + Colo Uterino (dilatação /
apagamento % / consistência / posição)

Estática Fetal:
• Atitude ou Postura fetal = Caracteriza-se pela relação das diversas partes
fetais entre si (Mais comum = Flexão generalizada – Ovóide fetal)
• Situação = relação entre o maior eixo fetal (cabeça-nadegas) e o maior eixo
uterino (Longitudinal, transversa ou oblíqua)
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• Posição = é a relação do dorso fetal com pontos de referencia do abdome


materno (direita, esquerda, anterior, posterior)
• Apresentação = é a relação entre o pólo fetal e o estreito superior da bacia
materna (cefálica, pélvica, córmica)
• Variedade de apresentação:

Situação Apresentação Variedade


Fletida Lambda
Bregma – 1° grau
Cefálica
Defletida Fronte – 2° grau
Face – 3° grau
Pelvipodálica ou Pélvica completa
Longitudinal
Pélvica simples ou Incompleta modo
nádegas
Pélvica
ou Agripina
Pélvica incompleta, variedade pés ou
joelhos ou com procedência
Transversa Córmica

• Variedade de posição = é a relação dos pontos de referencia fetais (occipito,


bregma, nariz, mento, pés, joelhos, acrômio) com os pontos de referencia da
bacia materna(pube-anterior, sacro-posterior, direita, esquerda)
• Sinclitismo = Representa o encaixamento do pólo fetal com a sutura sagital
com a mesma distancia entre a sínfise púbica e o sacro.
• Assinclitismo = é observada inclinação lateral da apresentação
o Anterior ou de Nagele = Sutura sagital prox ao sacro
o Posterior ou de Litzmann = Sutura sagital prox ao pube

Palpação abdominal -- Manobra de Leopold-Zweifel


o 1° tempo = Fundo uterino
o 2° tempo = Dorso fetal
o 3° tempo = Mobilidade da apresentação no estreito superior
o 4° tempo = Escava → avaliar o grau de insinuação

Mecanismo do Parto:

Conceito: é o conjunto de movimentos que o feto é forçado a realizar na sua


passagem pelo canal do parto. Esses movimentos são todos passivos e compulsórios,
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independem da vida do feto e são resultantes das forças que impulsionam a


apresentação de encontro aos planos da bacia materna.

Tempos:
• 1° tempo – Insinuação
▪ Movimento fetal de flexão ou deflexão
• 2° tempo – Descida da apresentação
▪ Movimento de rotação interna
• 3° tempo – Desprendimento
▪ Movimento de deflexão (Variedade OP)
• 4° Tempo – Restituição (Rotação externa)
▪ Desprendimento dos ombros/ espáduas

Mecanismo de parto na apresentação pélvica:


1° Tempo – Cintura pélvica
Insinuação → Descida e Rotação Interna → Desprendimento

2° Tempo – Cintura Escapular


Insinuação → Descida e Rotação Interna → Desprendimento
• *No momento que os ombros atingem o assoalho perineal a cabeça está
se insinuando.
• Manobras: Lovset / Rojas / Deventer-Muller / Pajot

3° Tempo – Cabeça derradeira


• Insinuação → Descida e Rotação Interna → Desprendimento
• Manobras: Brachat / Liverpool / Mauriceau / Chapetier de Ribes /
Wiegand-Martin-Wieckel / Fórcipe de Piper ou de Simpson

Avaliação da maturidade fetal → Amniocentese


• Dosagem de creatinina
• Percentual de células fetais maduras
• Teste de clements
• Relação Lecetina/Esfingomielina
• Dosagem de fosfatidilglicerol

Assistência clínica ao parto - Fases clínicas:


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Período Pré-parto ou premunitório


1° Fase - Dilatação
• Contrações com freqüência de 2-3/10 minutos, com intensidade de 30-40mmHg
e duração entre 30-40 segundos, formação da “bolsa das águas”. Termina quando
o colo está totalmente dilatado (10cm).
• Realizar punção venosa periférica para reposição volêmica e administração de
fármacos.
• A enteróclise, a ingestão de alimentos sólidos e a tricotomia devem ser evitadas.
• A paciente deve deambular e assumir a posição mais confortável. Caso esteja
deitada deve ficar em decúbito lateral.
• Amniotomia não deve ser feita de rotina, estando reservada para trabalhos de
parto demorados ou em progresso anormal.

2° Fase – Expulsão
• Termina com o desprendimento do feto.
• Dura 50 minutos em primíparas e 20 minutos nas multíparas
• É considerado prolongado quando maior que 2 horas em primíparas e 1 horas
em multíparas.
• Paciente deve assumir a posição de litotomia ou de Laborie-Duncan
• Deve ser feita assepsia do obstetra e da parturiente.
• Anestesia do nervo pudendo interno.

Episiotomia:

▪ Mediana → Mais fisiológica, menos dor no PO, risco maior de lacerações para o
reto, reparo cirúrgico mais fácil.
▪ Médio-lateral → Mais comum, mais dor no PO, risco menor de lacerações, mais
sangramento, pior resultado estético, reparo cirúrgico mais difícil.
▪ Músculos seccionados: transverso superficial do períneo, bulbo-cavernoso e
pubo-retal.
• Manobra de Kristeller e fórcipe são desconfortáveis para a mãe e feto devendo
ser reservadas a casos específicos.

Manobras de liberação das espáduas:


▪ McRoberts → Hiperflexão das coxas
▪ Pressão suprapúbica
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▪ Zavanelli: Normal → Cesariana


▪ Manobras rotacionais: Woods, Jacquemier

3° Fase – Secundamento
• Termina com o desprendimento da placenta e membranas fetais.
• Ocorre cerca de 10 e 20 minutos após o período expulsivo.
• É considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos.
• Mecanismos:
▪ Baudelocque-Schultze (75%) → Fundo uterino (sai→sangra)
▪ Baudelocque-Duncan (25%) → Paredes laterais (sangra→sai)
• Nenhuma manobra mais intempestiva deve ser feita, como tração do cordão ou
a compressão vigorosa do fundo uterino.

4° Fase – Primeira HORA pós-parto (Período de Greenberg)


• Neste período ocorrem com mais freqüência as hemorragias por atonia uterina
ou por lacerações do trajeto do parto. Também podem ocorrer por retenção
de restos placentários ou de membranas.
• Mecanismos de hemostasia:
• Miotamponagem → Contrações uterinas com conseqüente ligadura de vasos
uteroplacentários.
• Trombotamponagem → Formação de trombo e hematoma
• Indiferença uterina → Útero apático (contrai-relaxa)
• Contração uterina “fixa” → Globo de segurança de Pinard

Partograma:
*Só deve ser iniciado quando a paciente atingir a fase ativa do parto (dilatação de
3 cm com 2 contrações regulares em 10 minutos)
• Fase ativa prolongada ou distócia funcional → A dilatação do colo ocorre
lentamente ou com uma velocidade menor que 1cm/hora.
• Parada secundária da dilatação → Diagnosticada por dois toques sucessivos com
intervalo de 2 horas ou mais, com a mulher em trabalho de parto ativo, com a
dilatação do colo permanecendo a mesma. A causa principal é a DCP.
• Parto precipitado → Diagnosticado quando a dilatação cervical e descida e
expulsão do feto ocorrem num período de 4 horas ou menos.
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• Período pélvico prolongado → Descida progressiva da apresentação, mas


excessivamente lenta. Nota-se dilatação completa do colo uterino e demora na
descida e expulsão do feto.
• Para secundária da descida ou da apresentação → Diagnosticada por dois toques
sucessivos, com intervalos de 1 hora ou mais, sem que haja descida da
apresentação, desde que a dilatação do colo esteja completa.

Cesariana

Indicações de cesariana:
Maternas Fetais Materno-fetais
• Cesarianas • Anomalias de apresentação • Desproporção
prévias • Prolapso de cordão umbilical céfalo-pélvica
• Sorologia positiva para HIV • Descolamento
• Deformidades • Infecção aguda pelo vírus prematuro de
congênitas herpes simples no 3° trimestre placenta
• Anomalias congênitas • Placenta prévia
• Tumores compatíveis com a vida extra- central
obstrutivos uterina • Prenhez gemelar
• BCF alterado com a primeira
• Urgência apresentação não-
cefálica

Absolutas Relativas
• Desproporção cefalo-pélvica • Feto não reativo
• Cicatriz uterina corporal prévia • Gestante HIV positiva
• Placenta previa total • Apresentação pélvica
• Descolamento prematuro de • Gemelar (depende)
placenta • Cesaria prévia com
• Situação transversa histerotomia segmentar (mais
• Herpes genital ativo de uma)
• Procedência de cordão ou de • Macrossomia fetal
membro fetal • Psicopatia
• Morte materna com feto vivo • Discinesia uterina
• Pré-eclampsia
• Oligodramnia
• Prematuridade extrema

Tipos de incisão:
• Transversa ou de Pfannenstiel
o Menor risco de herniação
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o Melhor resultado estético


o Mais comum
• Mediana
o Menor risco de sangramento
o Menor chance de infecções graves da parede abdominal
o Melhor campo operatório
o Retirada mais rápida do feto
• Incisão de Maylard → Incisão transversa dos músculos reto-abdominais
o *Manobra de Geppert → Extração fetal na apresentação cefálica

Prematuridade

Conceitos:
• Parto pré-termo → É aquele ocorrido no período compreendido entre 20-
22 semanas e 37 semanas completas (259 dias).
• Pequeno para a idade gestacional (PIG) → RN que nasce com peso abaixo do
percentil 10 para a IG.
• RN de baixo peso → RN com peso inferior a 2500g, independente da IG.
• Ameaça de trabalho de parto prematuro → Atividade uterina aumentada,
apagamento parcial ou total do colo, dilatação ausente ou discreta.
• Trabalho de parto prematuro franco → 4 contrações em 20 minutos ou 8
em 60 minutos associadas a alteração do colo uterino + dilatação cervical
maior que 2 cm + apagamento cervical maior ou igual a 80%.

Causas:
• Iatrogenia
• Sobredistensão uterina
• Amniorrexe prematura
• Hemorragias da 2° metade da gravidez
• Malformações uterinas
• Incompetência ístimocervical
• Infecções

Fatores de risco:
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• Estresse
• Fadiga ocupacional
• Distensão uterina excessiva
• Fatores cervicais
• Infecções → E. coli, S. agalatie, Clamydia, Trichomonas, Gardnerella, Neisseria
• Patologia placentária
• Fatores fetais
• Historia de parto prematuro → Fator de risco mais significativo para um novo
evento.

SAR – Síndrome de Angústia Respiratória

Principal causa de morte no RN pré-termo

Clínica: Respiração laboriosa, taquipneia, tiragem intercostal, batimento de asa do nariz,


gemência, acidose metabólica e respiratória, cianose e estertores. Pode evolui para a
Doença da Membrana Hialina.

Tratamento: Surfactante exógeno

Avaliação da maturidade fetal → Amniocentese:


o Dosagem de creatinina → Maturidade renal
o Percentual de células fetais maduras (Azul do Nilo) → Mat.
Epidérmica
o Teste de Clements → Etanol + LA
o Relação Lecitina / Esfingomielina → Maturidade pulmonar
o Dosagem de fosfatidilglicerol → Mat. Pulmonar

Conduta:
I – Prevenção:
• Eliminação ou redução dos fatores de risco: acompanhamento rigoroso
do pré-natal em mulheres com historia de parto prematuro anterior, com
fatores de risco e gestação gemelar, rastreio e tratamento de infecções,
controle do polidrâmnio, diminuição da atividade física, suplementação com
progestágenos (até 34 semanas).
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• Circlagem → Procedimento utilizado para a correção da incompetência


ístimocervical em pacientes com alto risco de parto prematuro. A IIC
ocorre quando o útero não consegue manter o feto em seu interior até
o termo, quer seja por falha estrutural, anatômica ou funcional do colo
uterino. A técnica cirúrgica mais utilizada é a de MacDonald. Como contra-
indicações cita-se: dilatação do colo > 4 cm, malformações fetais, infecção
cervical ou vaginal purulenta, RPMO, atividade uterina, membranas protusas,
gestação maior que 24 semanas.

II – Conservadora → Tocólise: Inclui medidas capazes de interromper o trabalho de


parto prematuro e com isso prolongar a gestação, possibilitando a administração de
corticóide para promover a maturação pulmonar fetal. É importante que a vitalidade
fetal seja avaliada antes do inicio do tratamento tocolítico.

Contra-indicações:
• Absolutas → Doenças maternas de difícil controle (HAS, DPP), corioamnionite,
malformações fetais incompatíveis com a vida, óbito fetal, sofrimento fetal agudo,
maturidade pulmonar fetal comprovada.
• Relativas → Placenta prévia, colo com dilatação superior a 4 cm, RPMO. Não é
recomendada em gestações com mais de 34 semanas. Hidratação venosa e
ATB não são recomendados.

Drogas:
• Beta-miméticos → Atuam na musculatura lisa involuntária, causando relaxamento.
Promovem a elevação do AMP-c com conseqüente diminuição do cálcio livre
intracelular. Não devem ser considerados como tocolíticos de primeira linha. Ex.
Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol.
• Inibidores da síntese de prostaglandinas → Atua inibindo a cicloxigenase e
bloqueando a conversão do acido aracdônico livre em prostaglandina,
promovendo uma diminuição nas contrações. Ex. Indometacina. A oligodramnia e
o fechamento precoce do ducto arterioso estão associados ao uso prolongado
de indometacina (> 48-72h) e uso após a 32° semana.
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• Bloqueadores de canais de cálcio → Apresentam menos efeitos colaterais e são


bastante eficazes. São considerados tocolíticos de primeira linha. Nifedipina é o
principal representante.
• Sulfato de magnésio → Não se observa benefício e há indícios de maior risco
de morte fetal.
• Antagonistas da ocitocina → É mais efetivo em idades gestacionais mais
avançadas. Ex. Atosiban.

Corticoterapia:
• Promove redução significativa da mortalidade neonatal e da incidência da doença
de membrana hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante. A
administração antenatal acelera o desenvolvimento dos pneumócitos.
• As drogas recomendadas são a betametasona (12mg IM 1x ao dia por 2 dias) e
Dexametasona (6mg IM 2x ao dia por 2 dias). Deve ser utilizada em 24 e 34
semanas em toda gestante de risco de parto prematuro, independente da
presença de RPMO.
• São contra-indicações: presença de infecção ovular, infecções maternas, ulcera
péptica sangrante, disbetes descompensado, catarata e alcalose hipocalêmica.

III – Ativa:
• Deve ser a opção em casos de contra-indicações à tocólise e nos casos de
idade gestacional maior que 34 semanas.
• Rastreio e profilaxia para infecção por Streptococos do Grupo B.
• Assistência ao parto prematuro: Avaliação da vitalidade fetal, Escolha da via de
parto, Episiotomia.

Rotura Prematura de Membranas Ovulares – RPMO

Também chamada de amniorrexe prematura é definida como a rotura espontânea


das membranas amnióticas após 20 semanas de gravidez e antes do inicio do trabalho
de parto. é dita pré-termo quando ocorre antes de 37 semanas.

É uma importante causa de prematuridade. As principais causas são a inflamação e


a infecção. Os fatores de risco são semelhantes aos da prematuridade.

Diagnostico:
• Em 80% dos casos, o diagnostico é confirmado pela historia clínica e exame
físico.
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• Detecção do pH vaginal → Teste do papel de Nitrazina → pH alcalino = LA


• Teste da cristalização da secreção vaginal → Presença da típica apresentação
em folha de samambaia (comum no muco cervical da 1° fase do ciclo menstrual
– fase estrogênica).
• Ultrassonografia → Oligodramnia = ILA < 5 cm ou Maior bolsão vertical <
2cm
• Alfafetoproteína → sua identificação na secreção vaginal é indicativa de perda
liquida.

Prognostico:
• Um terço das mulheres com RPMO desenvolve serias infecções, como
corioamnionite, endometriose e sepse.
• O feto e o neonato estão sob elevados risco de complicações.
• Está associado a risco aumentado de descolamento placentário e prolapso de
cordão.
• Oligodramnia precoce e severa pode se associar com hipoplasia pulmonar,
deformidades faciais (sd. Potter) e ortopédicas.

Conduta:
• Na presença de infecção materna ou fetal é obrigatória a interrupção da
gravidez, independente da idade gestacional. Deve-se preferir a via vaginal,
visto os maiores riscos de infecção intra-abdominal com a cesariana.

• IG maior ou igual a 34 semanas → Mandatória a interrupção da gravidez. Não


esta indicado o uso de tocolíticos nem de corticóides.

• IG entre 24 e 34 semanas → Se não há sinais de sofrimento fetal, infecções,


metrossistoles, deve-se adotar a conduta conservadora, visando
amadurecimento pulmonar fetal. A paciente deve ser mantida hospitalizada,
em repouso, com hidratação abundante e submetida à pesquisa de infecção
e sofrimento fetal.