GUIA DE SEMIOLOGIA MDICA INTRODUO Semeon (do grego) = sinal , logos = estudo, cincia propedutica. semiologia. semiotcnica.

sintomas Sinais Doena Sndrome Diagnstico Prognstico Semiognese PARTES DO PRONTURIO: Histria clnica Identificao Queixa principal Historia da doena atual Reviso por sistemas Antecedentes importantes Exame fsico geral Exame fsico especfico Exames complementares Diagnsticos diferenciais Hiptese diagnstica Prescrio mdica Evolues mdicas (S.O.A.P.) o Subjetivo Identificao Motivo de reconsulta/internao Evoluo da histria da doena atual Novos sintomas importantes durante a reviso por sistemas Novos antecedentes de importncia o Objetivo Exame fsico geral Exame fsico especfico Fluxograma dos exames complementares Fluxograma dos antibiticos ou drogas monitorizadas o Anlise criteriosa da evoluo e intercorrncias o Plano Registros de enfermagem / da fisioterapia / da nutrio etc... Termos de consentimento do paciente ou dos familiares. Exames complementares anexados Observaes: utilize uma caneta de cor escura, no rasure, no use corretivo, no use abreviaturas (exceto abreviaturas padronizadas ou se a abreviatura j estiver escrita por extenso na histria clnica)

MATERIAIS - Otoscpio - Abaixador de lngua limpo - Algodo estril - Canetas azul, preta, verde, vermelha. - Escova para unhas - Identificao crach. - Jaleco - Touca - Mscara - culos de proteo - Lanterna com luz branca com pilhas carregadas - Luva estril - Luva de procedimento - Oftalmoscpio - Pequenos recipientes com caf, sal, acar, limo, gua, perfume suave, balinhas ou doces de menta. - lcool iodado ou em gel - Pijama cirrgico e sapatos fechados - Sabonete lquido - Toalha de mos - Balana - Cartas de cores primrias, duas cartas azuis, duas verdes, duas vermelhas, duas amarelas. - Cartas de rosenbaum e snellen - Cotonetes - Diapaso - Esfigmomanmetro - Estetoscpio - Fita mtrica - Gaze estril - Lupa - Martelo clnico - Agulha ou palito de dente - Lmina transparente - Caderno de anotaes de pequeno tamanho com pginas brancas - Rinoscpio - Seringa estril descartvel de 10 ml com agulha - Termmetro digital e de mercrio - Relgio com ponteiro que marca os segundos - Pacincia, humildade, tranquilidade, delicadeza, respeito, boa vontade,

ORDEM DE REGISTRO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Demostrar confiana Anular as interferncias Solicitar autorizao Desenvolver um dilogo agradvel, concreto, claro, direto, discreto. Adequar-se com o nvel cultural do paciente Continue a anamnese durante o exame fsico. Confira se os materiais e ambiente esto adequados Lave as mos antes do exame fsico. Comece o exame fsico desde o incio da consulta afira inicialmente os sinais vitais (inicie pelo FCCS ou CAB em caso de pacientes crticos). Lave as mos e o material depois do exame fsico. Jogue o material descartvel na lixeira Continue a elaborao da histria clnica. Defina os diagnsticos (anatmicos, fisiolgicos, fisiopatolgicos, sindrmicos, etiolgicos, radiogrficos, tomogrficos, ultrassonogrficos etc...) Descarte os critrios dos diagnsticos diferenciais retornando na anamnese e exame fsico quantas vezes for necessrio. Solicite a autorizao do paciente para pedir exames complementares. Solicite exames conforme os critrios de diagnsticos (colonoscopia, endoscopia, Hemocultura) Solicite exames de screening de doena conforme os critrios especficos (Diabete, HIV, preventivo). Explique a sua conduta mdica para o paciente com linguagem acessvel. Elabore as evolues da anamnese, do exame fsico, dos exames complementares e do tratamento, diariamente ou em cada consulta (SOAP). Defina alta da UTI, hospitalar, ambulatorial ou clnica. (Alta tem o sentido de curado).

Observao no o mdico que d alta. o quadro do paciente que o define. Ou seja, que alta solicitada no existe.

Historia clinica Data e hora: ___ /___/___ IDENTIFICAO Nome do paciente: Idade: Genero: RG/CPF/CNH/CNS: Local e data de nascimento Residncia Procedncia Estado civil: Profisso: QP - QUEIXA PRINCIPAL Mdico: Acadmico responsvel: Enfermaria e leito: Nivel de educacional: Religio: Etnia: Telefone/ email do paciente ou dos responsveis: Data da internao: Fonte de informao: ___h___

HDA - HISTORIA DA DOENA ATUAL Apario (H quanto tempo? Sbito ou progressivo? Continua apresentando?), Localizao Caracterstica, Concomitantes, Agravantes, Atenuantes, Frequncia.

ISDA - INVESTIGAO SISTEMTICA DOS DIVERSOS APARELHOS SINTOMAS OU SINAIS GERAIS: Adenomegalia, adinamia, alterao do desenvolvimento fsico, alterao do revestimento cutneo, alteraes da unha, astenia, aumento de peso, diminuio de peso, calafrio, calor, caquexia, caroo, diaforese, diminuio da sudorese, edema, emagrecimento, equimose, eritema, fadiga, febre, sinais flogsticos, frialdade, hiperpigmentao, ictercia, inapetncia/anorexia, mancha, ndulo, palidez, ppula, pele seca, petquia, placa, pletora, posio antlgica, prurido, queda de cabelo, raqutico, rubor, soluo, sudorese, sufuses/derrames hemorrgicos, lcera, vbice. RGOS ESPECFICOS: Olho: Dor ocular, amaurosis, amaurosis fugax, ambliopia, astenopia, diminuio da acuidade visual, catarata, cloropsia, diplopia, enoftalmia, escotomas, cintilantes, exoftalmia, fosfenos, fotofobia, hemeralopia, hemianopsia, iantopsia, lacrimejamento, midrase, miodesopsia, miose, nistagmo, presbiopia, secreo ocular, sensao de corpo estranho, sensao de olho seco, xantopsia, xeroftalmia. Ouvido: Acfenos, Acusia, disacusia, hipoacusia, otalgia, otorragia, otorreia, vertigem, surdez, tinitus, zumbido. Nariz: anosmia, cacosmia, epistaxe, hiperosmia, hiposmia, obstruo nasal, parosmia, rinolalia, rinoliquorreia, rinorreia ou corrimento nasal, secreo nasal. Paladar: Ageusia, disgeusia. SISTEMA NEUROLOGICO: Afasia, agnosia, amnsia, anestesia, apraxia, ataxia, ateno, ausncia, automatismos, canhoto, cefaleia, clnus, convulses, deficincia intelectual, desmaio, destro, diminuio da conscincia, disartria, disbasia, disgrafia, dislalia, dislexia, disritmolalia, distrbio da marcha, dor, dormncias, espasmos, formigamento, hemiplegia, hiperestesia, lipotimia/pr-sncope, movimentos rtmicos da cabea, obnubilao, otoliquorreia, otorrinoliquorreia, paralisia, paraplegia, paresia, parestesia, rigidez de nuca, sncope, alterao do sono, sonolncia, tetraplegia, tremor. SISTEMA CARDIO-VASCULAR: Bradicardia, claudicao intermitente, dispneia paroxstica noturna, ortopneia, palpitaes, precordialgia, taquicardia. SISTEMA RESPIRATRIO: Alterao da forma do trax, alterao da fonao, alterao da voz, afonia, chieira, cianose, cornagem, disfonia, dispneia, dor de garganta, espirros, expectorao, hemoptise, sibilncia, ortopneia, pigarro, platipneia, rosrio raqutico, rouquido, tiragem, tosse, trepopneia, vmica. SISTEMA DIGESTRIO: Aclia, aerofagia, alterao da forma ou volume abdominal, agrura, anorexia, arroto/eructaes, borborigmos, briquismo/bruxismo, clico, constipao, defecao/catarse intestinal, diarreia, disenteria, disfagia, dispepsia, enterorragia, encoprese, emese, eructao, esplenomegalia, esteatorreia, estrangria, flatulncia, gengivorragia, halitose, hematmese, hematoquezia, hepatomegalia, hiperorexia, ictercia, incontinncia fecal, macroglossia, melena, meteorismos, nuseas, odinofagia, obstipao, pica (Acufagia, amilofagia, cautopireiofagia, coniofagia, coprofagia, emetofagia, geofagia, geomelofagia, ctonofagia, hialofagia, lithofagia, xilofagia), pirose, polidipsia, polifagia, prolapso retal, puxo, refluxo esofgico, regurgitao, relaxamento de esfncteres, sangramento anal, sialose/sialorreia/ptialismo, tenesmo, vmito. SISTEMA URINRIO: Alteraes do cheiro da urina, alteraes do jato miccional, anria (<100ml/24h), colria, disria, diurese/mico, enurese noturna (> 3 anos de idade), corrimento uretral, esforo durante a mico, hematria, hesitao urinria, incontinncia urinria, jato bfido, jato interrompido, jato em regador, mioglobinria, noctria/nictria, oligria (<400ml/24h), opsiria, pneumatria, polaciria, poliria (>3L/24h), porfirinria, prolapso uretral, prostatismo, reteno urinria, secreo uretral, sedimentos urinrios, urgncia miccional. SISTEMA GENITAL: Homem: anorgasmia, apareunia, criptorquidia, diminuio da libido, disfuno ertil, dispareunia, ejaculao precoce, ejaculao dolorosa, ejaculao retrgrada, espermatorreia, esterilidade, frigidez, ginecomastia, hemospermia, galactorreia, impotncia sexual, infertilidade, leses, mastalgia, priapismo, secreo papilar, secreo uretral, xantorreia. Mulher: anorgasmia, apareunia, autoexame de mama, corrimento vaginal, diminuio da libido, dispareunia, esterilidade, frigidez, ginecomastia, galactorreia, infertilidade, leses, mastalgia, prolapso vaginal, secreo papilar, secreo uretral, secreo vaginal, telorreia, xantorreia. Menstruao: Amenorreia, dismenorreia, eumenorreia, hidrorreia, hipermenorreia, hipomenorreia, menarca, menopausa, menorragia, metrorragia, oligomenorreia, opsomenorreia, polimenorreia, protomenorreia. SISTEMA ENDCRINO: Bcio, hipersensibilidade ao calor, hiposensibilidade ao frio, hirsutismo, pseudopuberdade precoce, virilismo. SISTEMA LOCOMOTOR: Ndulos, artralgia, Artrite, atrofia, cibra, fenmeno de raynaud, hipertonia, hipotonia, miotonia, tetania. PSQUICO E AVALIAO DAS CONDIES EMOCIONAIS: Ansiedade, Apatia, delrio, demncia, alucinaes, iluses, compulso, fobia, insnio, humor, oligofrenia, obsesso, pesadelo, sonambulismo, sonilquio, terror noturno, euforia, frustraes, hiperatividade, mania, tristeza.

ANTECEDENTES PATOLGICOS: (Doena, Inicio e queixa principal, acompanhamento mdico, Tratamento, Medicamentos, Doses,
Freqncia, Efeitos Colaterais, complicaes, Seguimento do Tratamento, Automedicaes,Melhoria) Doenas infecciosas/Alergias/Traumatismos/Cirurgias/Hemotransfuses/Imunizaes (http://www.sbim.org.br/vacinacao)

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS (seguir os critrios dos diagnsticos diferenciais)

HABITOS: Uso de tabaco/Ingesta de bebidas alcolicas/Uso de drogas CAGE/Caractersticas da mico/Caractersticas das fezes.

DESENVOLVIMENTO: Gestao/nascimento/APGAR/psicomotor//Peso ao nascer/reanimao neonatal/Incubadora/Altura ao nascer/curvas de crescimento/comparao com irmos/Dentio/controle de esfncteres/aproveitamento escolar/fala/Escala de Denver

ALIMENTAO: Aleitamento materno exclusivo/leites artificiais/intolerncia a alimentos/n de refeies ao dia/protenas/Gorduras/Carboidratos/Verduras/Lquidos/Lcteos/Peso Usual/Peso Atual/Peso desejado/Perda ou ganho de peso.

TRABALHO: Ocupao atual e anteriores/ Riscos durante o trabalho/Acidentes de trabalho/Salrio/Carga horria/Estresse Burn out/Exposio produtos txicos /Dependentes/viagens a regies endmicas.

ATIVIDADE FSICA: Durao das atividades/Frequncias de atividades/Leses/Anabolizantes/Sedentarismo

FAMILIA: Avs/Pais/Conjugue/Irmos/Filhos/Primos

GINECO-OBSTTRICOS: Pubarca/Menarca/Sexarca/Menopausa/DUM/DPP/Menstruao e Caractersticas, Ritmo, Durao, Quantidade /Corrimentos, Cheiro, Concomitantes/Anticoncepcionais/Dispositivos/G P A C e causas/Movimentos Fetais/Sangramento/Contraes Braxton Hicks/Evacuao do Tampo Mucoso/Endurecimento do Abdome.

EXAME FSICO GERAL

Avaliao do estado geral/Posio e Atitude/Fcie e expresso/Nvel de conscincia/Linguagem/Orientao/Biotipo/Medidas antropomtricas /Trofismo /Constituio e estado nutricional/Hidratao/Mucosas/Pele e anexos/Sistema linftico/Sistemas colaterais/Tecido celular subcutneo/Edema/Veias superficiais/Marcha/Peso /Altura/IMC/Circunferncia abdominal.

SINAIS VITAIS PA: P: FC: PAM: PVC: SO2: EXAME FSICO ESPECFICO CABEA E PESCOO: Crnio/boca/nariz/ ouvidos/olhos PESCOO: Inspeo/Palpao/Percusso/Ausculta MAMAS: Inspeo/Palpao/Percusso/Ausculta

FR: DIURESE:

T: BH:

TORAX E PULMES: Inspeo/Palpao/Percusso/Ausculta CARDIOVASCULAR: Inspeo/Palpao/Percusso/Ausculta ABDOME: Inspeo/Ausculta/Palpao/Percusso/ ESTOMAGO/FGADO/VESCULA BILIAR/BAO/PANCREAS

TOQUE RETAL: GENITAIS: SISTEMA URINRIO SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICOS SISTEMA NERVOSO EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA

NOME: LEITO:

EVOLUO MDICA (SOAP) HOSPITAL: DATA: ___/___/___ HORA: IDADE: SEXO: DIAS DE INTERNAO: -

__h__

Diagnsticos e complementao ou motivo de reconsulta

Subjetivo

Objetivo

Antibiticos/drogas vasoativas/sedo-analgesia/sinais vitais/diurese 24h//balano hdrico/nutrio /sondas /ventilao/ex. complementares

Anlise

Plano

Assinatura

GUIA DE SEMIOLOGIA MDICA INTRODUO Semeon (do grego) = sinal , logos = estudo, cincia A propedutica uma atividade complexa que indica como proceder, atuar, agir ou fazer para encontrar mais sinais ou sintomas que confirmem melhor o diagnstico. A semiologia a arte de analisar, descrever, entender, classificar, organizar os sinais e sintomas em diagnsticos. A semiotcnica a habilidade em encontrar os sinais e sintomas. Os sintomas (sympitien) so os achados subjetivos da anamnese que apenas o paciente pode referir. Os sinais (signalis) so os achados objetivos do exame fsico ou dos exames complementares que o paciente apresentar e podem ser descritos mediante a inspeo, palpao, percusso, ausculta. Doena uma patolgica produzida por apenas uma causa. Sndrome uma patolgica produzida por vrias causas. Diagnstico a classificao das entidades patolgicas em grupos (anatmico, fisiolgico, anatopatolgico, sindrmico, clnico, etiolgico, radiogrfico etc... O diagnstico tambm indica a nossa concluso sobre o que est acontecendo. Prognstico a previso da evoluo da doena. A Semiognese estuda os mecanismos que produzem sinais e sintomas.

ESQUEMA DA SEMIOLOGIA EM RELAO AO MTODO CLNICO.

DOENA X1 SINAL DOENA X2 SINDROME Uma doena pode apresentar sinais e sintomas em comum com outra doena. O conjunto de sinais e sintomas em comum em vrias doenas chamado de sndrome. SINTOMA

MATERIAIS E CUIDADOS ESPECIAIS Nome do material Imagem do material

- Otoscpio

Uso do material Deve-se trocar o infundbulo que esteve em contato com o meato antes de revisar o outro lado.Conferir que as pilhas estejam carregadas.

- Abaixador de lngua limpo

O abaixador deve estrar envolvido em uma embalagem limpa e deve ser quebrado antes de ser jogado no lixo.

- Algodo estril

O algodo solta no ar fibras pequenas que podem ficar nas conjuntivas, outras mucosas e inclusive feridas.

- Caneta azul - Caneta preta - Caneta verde - Caneta vermelha - Identificao

O registro da temperatura, presso, frequncia respiratria e frequncia cardaca segue um padro colorido. Requer-se de papel quadriculado para registrar os dados. Antes de realizar a historia clnica necessrio apresentar-se para o paciente ou familiares.

Fabio Antonio Souza

Medicina faculdade SEMIOLOGIA N. 123456 2009

- Jaleco, touca e mscara e culos de proteo

O jaleco deve ser usado apenas no ambiente de trabalho para no levar as infeces em lanchonetes escritrios e ambientes pblicos.

- Lanterna com pilhas carregadas - Luva estril

A lanterna dever ter as pilhas carregadas e luz branca. Antes de cal-las preciso realizar o lavado de mos e unhas.

- Luvas de procedimento

necessrio cortar as unhas e ter as mos secas para conseguir calar as luvas

- Oftalmoscpio

Hoje se preconiza o uso de lupa com ambiente escuro e colrios especficos, porm este permite visualizar o fundo do olho.

- Pequenos frascos ou recipientes de plstico contendo: -Caf -Sal -Acar -Limo -gua -Perfume suave -Balinhas ou doces de menta e vrios sabores - lcool iodado ou

Os pequenos recipientes devero ser etiquetados com o nome da substncia que contm, devem ser bem fechados para no deixar vazar o cheiro. Evita-se o uso de perfumes fortes, lcool ou acetona para no lesar o epitlio olfatrio. E os sabores podem ser variados conservando os bsicos, para a reviso dos pares cranianos. O lcool iodado ou em gel poder ser usado para a limpeza do estetoscpio, de materiais ou das mos, mas no dever ser usado para testar o olfato ou paladar.

gel

- Pijama cirrgico e sapatos fechados em caso de ambiente hospitalar com risco de contaminao.

Os sapatos fechados evitam que objetos cortantes lesionem acidentalmente os ps, prevenindo assim infeces e acidentes de trabalho.

- Sabonete lquido

Aps usar o sabonete procede-se ao lavado de mos de unhas e secagem.

- Toalha de mos

A secagem de mos tambm segue tcnicas especficas. Hoje se utiliza materiais descartveis.

Balana

Em pacientes que no podem ser levantados, o examinador pode carregar o paciente e logo subtrair o peso do examinador.

Cartas de cores primrias - 2 da cor azul - 2 da cor verde - 2 da cor vermelha - 2 da cor amarela

Ser necessrio ter dois objetos da mesma cor para realizar as comparaes. As cores devero ser as cores primrias ( exceo da cor verde).

Cartas de rosenbaum e snellen

Para a viso de perto a carta de Rosenbaum pode ser substituda por uma revista comum, e a de Snellen pode ser substituda por imagens distncia. Porm no tero a mesma efetividade que as cartas originais.

Cotonetes

Os cotonetes devem estar limpos, no se deve usar o mesmo cotonete para outra estrutura. Por exemplo ao everter as plpebras troca-se de cotonete para examinar a outra plpebra.

Diapaso

O diapaso usado na prova de Rinne e Weber e tambm pode ser utilizado no teste da percepo da vibrao da pele.

Esfigmomanmetro

Sphygmos {pulso} + manos {delgado} + metros {medir}. Instrumento para determinar indiretamente a presso sangunea arterial. Ser necessrio seguir as normas dos consensos de cardiologia para a aferio correta da presso arterial.

Estetoscpio

Stethos {peito} + skopein {examinar} = instrumento usado na medio dos sons produzidos no corpo. EM geral consiste em um tubo de borracha em forma de Y com uma campanula (detecta sons graves) e um diafragma (detecta sons agudos).

Fita mtrica

Utilizada para a medio de medidas antropomtricas como altura, circunferncias, extremidades, altura uterina etc... preciso ter noo onde o comea exatamente ponto zero da fita. Para no dar falsos centmetros na hora de medir a altura abdominal ou outras estruturas.

Gaze estril

As gazes so preferveis ao algodo, mas, tambm devem ser estreis. Quando se realiza o teste numa conjuntiva deve-se trocar de gaze para testar a conjuntiva do outro lado. A gaze pode servir para segurar melhor a superfcies escorregadias como a lngua e outras.

Lupa

Para a visualizao de leses que poderiam passar desapercebidas ao olho nu. A reviso da derme precisa alm disso de um ambiente com boa iluminao.

Martelo

Muitas vezes o martelo vem junto com a agulha e o pincel. O martelo clnico tem na sua cabea duas borrachas, uma grande e uma pequena. A grande serve para tendes grandes como o da rtula e a pequena para tendes pequenos como o bicipital. Os martelos com cabeas redondas so mais fceis de serem utilizados.

Agulha ou palito de dente ou a prpria agulha que se encontra dentro do martelo clnico.

No se deve lesar a pele do paciente. Deve ser usada com suavidade. Os pacientes paralticos com alterao da sensibilidade no sero capazes de indicar a dor provocada pelo examinador. Tenha preferncia por material descartvel.

Agulha

Pincel

O pincel geralmente substitudo pelo cotonete ou pelo algodo, j que estes ltimos so descartveis.

Lmina transparente

Para realizar a vitro-presso apenas uma lmina de vidro slida e no cortanter suficiente. Pode ser substituda por um plstico transparente e rgido.

Quaderno de anotaes de pequeno tamanho com pginas brancas

As anotaes pelo estudante so bvias, mas podem servir de papel para que o paciente desenhe objetos ou se comunique, avaliando escritura, letra, fora muscular, motricidade, distrbios mentais etc...

Rinoscpio

Rhis {nariz} + skopein {examinar}. Permite o exame das vias nasais.

Seringa estril descartvel de 10 ml com agulha

Para a toma de amostras de bolhas ou secrees e realizao da prova calrica do par craniano VIII.

Termmetro digital

Os termmetros de mercrio esto sendo cada vez mais afastados dos hospitais, por medo de acidentes e intoxicaes. Atualmente o mais utilizado o eletrnico. H uma adaptao para cada rea como temperatura anal. O termmetro mais fidedigno o termmetro timpnico, muito utilizado em pediatria. necessrio que o relgio tenha a agulha ou marcao dos minutos para poder registrar a frequncia respiratria, cardaca pulso etc... Conta-se o nmero de cclos por minutos, ou conta-se o nmero de ciclos em 30 seg, 15seg, 6 seg, multiplicando o valor por 2, 4, 10 respectivamentel, para converter em minutos.

Relgio com segundos

Pacincia, humildade, tranquilidade, delicadeza, respeito, boa vontade,

ORDEM DE REGISTRO A ordem de registro importante, mas o paciente no conhece essa ordem. O mdico dever trabalhar da melhor forma possvel. Convm ao mdico saber que o registro da investigao do paciente segue uma sequencia. (no papel). Mas, no sempre as informaes aparecem nessa ordem. O entrevistador dever adequar-se da melhor forma possvel com o entrevistado, at chegar a uma historia completa. Algumas coisas quando observadas devem ser registradas desde o momento em que o paciente entra no consultrio como por exemplo o jeito de sair ou falar. Se o paciente estiver apresentando convulses localizadas ou tiques no se deve esperar chegar ao exame fsico neurolgico para observar e descrever as convulses. PASSOS E ATITUDES 21. Confiana - Demonstre confiana e seriedade, primeiro com a sociedade com que vive. 22. Interferncias - Caso houver um impedimento tico que lhe impossibilita continuar a entrevista deixe que outro profissional revise o seu paciente. Se for o paciente que estiver demonstrando muito afeto e confundindo a relao mdico paciente, ento pense e reflita sobre seus erros e as provveis causas que provocaram essa interferncia. Talvez a roupa, a postura, o tom de voz, o toque ou a expresso facial do examinador (saias curtas, decote, caricias, abraos...), levaram o paciente a confundir a relao. Primeiro corrija-os e a seguir continue com a entrevista. 23. Autorizao - Solicite ao paciente a sua autorizao para iniciar a entrevista e exame fsico. (As autorizaes para a internao, cirurgias e retiro de amostras deve ser feita por escrito). bom ter ao lado um supervisor para testemunhar os seus atos. Se o paciente for menor de idade o responsvel do paciente dever presenciar o exame fsico. s vezes a presena do responsvel durante a anamnese pode interferir sobre as respostas do paciente (principalmente quando se trata de assuntos sexuais ou drogas), nesses casos pode-se pedir (mas no obrigar) ao responsvel de se retirar por um momento da consulta. Ficar a ss com o paciente menor de idade, pode levar a ms interpretaes, por isso indica-se a presena de uma enfermeira ou outra pessoa da equipe como testemunha dos seus atos. Logo terminada a anamnese, os responsveis podero assistir consulta. 24. Dilogo - Ao se dirigir ao paciente no utilize palavras vulgares do tipo: Vov meu bem meu amor o bbado da cama 15 o raticida chato O paciente nmero 234.O mdico dever saber os nomes das pessoas que est entrevistando (senhor Antunes, Marcelo, Sofia...) e adequar os pronomes indicados para cada paciente. Mostrando respeito numa linguagem culta. Passe a utilizar a linguagem popular quando houver

25. 26. 27. 28.

29.

30.

dificuldade de entendimento na relao mdico paciente. Cabe ao bom mdico ter um bom dialogo e no ficar apegado escrevendo num papel. Clareza - Durante a anamnese o paciente pode estar surdo ou cego, elimine essas interferncias, falando alto, articulando bem, elimine os barulhos da sala, desenhe at conseguir compreender e ser compreendido. fO exame fsico requer dos materiais. Confira se as pilhas esto carregadas, se o material est limpo, se falta alguma coisa, lave-se as mos segundo a tcnica antes e depois de tocar no paciente, mesmo se trouxe luvas. Aps a anamnese e o exame fsico, defina os diagnsticos em ordem de importncia Somente solicite exames complementares para confirmar o(s) diagnstico(s) principal(is). Os exames solicitados so os que vo diminuir a probabilidade dos diagnsticos diferenciais. Mas nunca os exames laboratoriais superam a anamnese e exame fsico. Somente servem de ajuda e no confirmam absolutamente o diagnstico. Por exemplo: Um laboratrio com datos de sdio, potssio, hematocrito e hemoglobina dentro dos parmetros normais no combinam com um pacient anorxico crnico desnutrido em inanio. O mdico dever entender que isso ocorre freqentemente, e que no deve tomar tais laboratrios como base de conduta mdica, apenas usando-as como orientadoras. Uma vez o diagnstico estabelecido, defina a conduta mdica. No confunda o tratamento farmacolgico com a conduta mdica. A conduta define tudo o que vamos fazer com o paciente: (pedir para ele voltar para casa, internar, operar, dar alta, solicitar mais exames, esperar, dar frmacos, informar os familiares, solicitar autorizaes, imobilizar, chamar ambulncia, preparar o desfibrilador... ) Enquanto que o tratamento farmacolgico somente se refere administrao ou suspenso de substncias. Realize as evolues, indicando as modificaes do paciente, do quadro clnico e da conduta mdica (aumento de febre, diminuio da diurese, necessidade de repetir a cirurgia, aumento da dose da ciprofloxacina para tal quantidade, alta do paciente...). A alta significa parar, mas usado no sentido de que o paciente no requer mais cuidado por parte desse servio, sendo este qual for. Existem vrios tipos de altas: alta do servio de UTI (quando no h mais necessidades de cuidados intensivos), alta cirrgica (quando no h mais necessidade de cuidados pr, ps ou cirrgicos), alta hospitalar (quando no h mais necessidade de cuidados hospitalares), alta clnica (quando no tem mais necessidade de acompanhamento mdico) alta ambulatorial (quando no h mais necessidade de permanecer na rea ambulatria com cuidados nesse setor). Em todas as altas, o paciente ter de voltar para a equipe mdica direta ou indiretamente, a exceo da alta clnica. Na alta clnica o paciente j foi completamente reabilitado. Ou seja que a alta tem mais o menos um significado de curado suspenso do tratamento devido cura parcial ou total. Se voc entendeu, perceber que no existe a possibilidade de uma alta solicitada j que a frase no tem sentido e relao com o fato. Se um profissional indicar um tratamento e o paciente no quiser receb-lo, isso se chama de omisso de socorro, negao ao atendimento mdicoetc... Se os pais de uma criana doente no quiserem intern-lo nesse hospital, afirmando querer lev-lo para outro hospital, estes, somente podero lev-lo acompanhado de um mdico. A interveno de autoridades policiais pode ser solicitada se os pais insistirem em no serem ajudados pelo hospital. O falecimento ou seqelas dessa criana sero da responsabilidade do mdico que o atendeu e deixou os pais sair com a criana sem acompanhamento confirmado at outro hospital. Os testemunhos de Jeov podem negar a administrao de sangue nos seus participantes ou em si mesmo. Como qualquer pessoa pode negar qualquer outra interveno mdica. Se o mdico administrar o sangue ou realizar o procedimento em um caso comprovado de risco iminente de morte, confirmando de que no havia outra possibilidade e se for processado pelo paciente ou responsveis. Ento o mdico poder obter resposta favorvel por parte do juiz. Falaremos mais adiante sobre as normas e legislao e voltaremos sobre a nossa historia clnica. Quando for realizar a evoluo utilize o memotcnico S. O. A. P. detalhado a seguir.

As informaes colhidas so todas confidenciais. A divulgao dessas, por parte do estudante, s poder acontecer com a autorizao do paciente. Ento, ao trabalho e xito!

INSTITUIO HISTORIA CLINICA

Mdico responsvel Acadmico responsvel: DATA DA REALIZAO DA HISTORIA CLNICA: HORA DA REALIZAO DA HISTORIA CLNICA: NOME DO PACIENTE:

Coloque o nome da instituio, endereo e telefone.

Coloque o nome e a especialidade do mdico que supervisou a sua historia clnica. Coloque o seu nome e telefone, para futuros contatos. Talvez se a sua participao se torne muito til na soluo deste caso.

(confira depois da entrevista com os documentos pessoais, para no atrapalhar durante a relao mdico paciente) ( preciso confirmar a informao com a carteira de identidade ou documento pessoal aps a entrevista. Algumas instituies anexam a fotocopia desse dato. muito til em pacientes inconscientes, com distrbios mentais, amnsia, demncia ou paciente no confiveis) O aluno de semiologia no sempre est presente na primeira consulta do paciente, mas dever indicar o lugar em que se encontra o paciente durante a realizao da historia clnica: (ambulatrio, rea de cirurgia, servio de neurologia, sala de parto, UTI...) Ex.: Sala masculina, sala de isolamento, sala 15... Na evoluo indica-se as mudanas de leitos ou servios. Em caso de criana colocar os meses, as semanas,os dias e horas de nascido. Sempre coloquem a palavra anos meses etc... Aqui refere-se ao gnero do sexo masculino ou sexo feminino. Conferir com os documentos pessoais, aps a entrevista, principal cuidado com pacientes no confiveis e os menores de idade. Cidade, pas... Endereo completo. Os pacientes com diagnsticos de tuberculose precisam ser rastreados epidemiologicamente e terapeuticamente. Escrever cronologicamente os diferentes locais e os tempos de estadia em cada um deles. (Frana: 14 anos, Canad: 2 anos, Bolivia: 7 anos, Brasil: 3 anos ...) Indicar se a pessoa est solteira, Ajuntada, casada, divorciada, viva. Dever fazer-se mais detalhes sobre os riscos do trabalho na rea a seguir reservada aos Antecedentes No Patolgicos. Analfabeta, alfabetizado, ensino primrio, ensino mdio, tcnico, nvel superior em... ps-graduao em..., especialidade em... etc... til para facilitar a comunicao Faa detalhes nos Antecedentes no patolgicos: se praticante ou no, as especificidades mdicas de tais religies, as normas sobre comidas, comportamento sexual, e administrao de substncias... Caucasiano, asitico, hispnico, africano, latinoamericano, mestio... (tribo) Rua, nmero da casa, bairro, cidade, estado, pas. Se o paciente for de risco epidemiolgico (tuberculose, mordida de cachorro ou animais silvestres...) e no souber o endereo exato ento ser necessrio realizar um esquema croquis ou mapa do local exato onde se pode encontr-lo. A chamada de algum familiar ou conhecido pode enriquecer a historia clnica. Dando a esta mais credibilidade, facilitando o diagnstico, e diminuindo as iatrogenias causadas por falta de informao. Cada vez mais utilizado pelas instituies, mas apenas para a comunicao com o paciente. Nunca podem ser usados para realizar diagnsticos ou tratamentos distncia. Mesmas condies que o endereo do paciente Pode ser diferente data da realizao da historia clnica se o paciente no foi entrevistado por voc ao seu ingresso. Cada especialidade ou novo mdico que tomar o paciente na sua

NMERO DE IDENTIDADE:

SERVIO HOSPITALAR NO QUAL SE ENCONTRA:

SALA NA QUAL SE ENCONTRA: CAMA OU LEITO NO QUAL SE ENCONTRA: IDADE: GENERO: DATA DE NASCIMENTO: LOCAL DE NASCIMENTO: LOCAL DE RESIDNCIA E A QUANTO TEMPO: LOCAL DE PROCEDNCIA. INDIQUE QUANTO TEMPO RESIDIU EM CADA LUGAR: ESTADO CIVIL: PROFISSO: NIVEL DE EDUCACIONAL: IDIOMA (S): RELIGIO:

ETNIA: ENDEREO:

TELEFONE:

EMAIL:

ENDEREO E TELEFONE DA PESSOA RESPONSVEL DO PACIENTE: DATA DA CONSULTA OU DE INTERNAO NO SERVIO

FONTE DE INFORMAO: CONFIVEL: SIM ou NO (se no for confivel explique o porqu.)

responsabilidade dever realizar a sua prpria histria clnica completa e sua prpria conduta. Colocando em dvida ou confirmando os relatrios dos anteriores mdicos. Ao escrever apenas duas linhas em um parecer, o especialista coloca em evidncia de que no relatou a sua reviso clnica completa no paciente (mesmo sendo feita, este no poder se defender de acusaes, j que no h evidncias escritas). claro que todo mdico se faz responsvel pelos seus atos. Por outro lado, toda mudana de conduta deve ser avisada aos anteriores ou futuros profissionais a cargo do paciente, ao prprio paciente ou seus responsveis solicitando novamente a coleo de autorizaes que forem necessrias. Indique o nome completo da(s) pessoa(s) que est entrevistando, o grau de parentesco, o tipo de relao com o paciente e se confivel ou no: Por ex.: prprio paciente no confivel, muitas contradies Se a pessoa entrevistada for outra pessoa que conhece o quadro do paciente, ento relate isso nesta parte: Ex.: Jos pereira (pai) confivel, Maria pereira(me) confivel, (Antonio Fernando) namorado - no confivel hlito etlico e estado de embriaguez. Explicando porque o paciente no confivel. Use as frases:

MOTIVO DE CONSULTA (QUEIXAS PRINCIPAIS)

(colocar em ordem cronolgica) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Etc... (investigar a cronologia da apario das queixas sem interromper a idia e o fluxo de informao do paciente.)

O que lhe trouxe at aqui? Porque est consultando? Eu li a sua historia e sei por que foi encaminhado at aqui, mas eu gostaria de ouvir a sua verso. Aqui coloque o que leva o paciente a consultar. Escreva do jeito que ele relatar e coloque ao lado a suposta traduo semiolgica. Por ex.: - Faz 2 dias com dor de barriga (dor abdominal h cinco dias); aperto no companheiro esquerdo desde a hora do almoo (dor em testculo esquerdo h 1 hora). Aqui para frente ser necessrio pedir ao paciente mais explicao e confirmao sobre o que ele afirma. Use o raciocnio para no anotar de forma sistemtica sem pensamento lgico. (Ele pode estar dizendo que sente dor no fgado, mas na verdade ele pode estar mostrando o hipocndrio esquerdo.) Se o paciente estiver sendo internado ento coloque o MOTIVO DE INTERNAO, se for internado num servio coloque o nome do servio: MOTIVO DE INTERNAO EM NEUROCIRURGIA. Se for transferido, coloque MOTIVO DE ENCAMINHAMENTO: Aqui vo alguns exemplos de motivos de consulta: - Pirose relacionada s refeies, (queima o corao at a boca na hora de comer) - Mal estar geral h aproximadamente uma semana (ruindade no corpo todo, no lembra quando, talvez 4 ou 9 dias ) - Deposies liquidas sanguinolentas? (fez coco mole com sangue). - Acidente de transito, paciente inconsciente queda de motocicleta h 10 minutos (caiu de moto faz uns 10 minutos , no responde e parece morto). - Queda de uma altura de 1,5 metros (escorregou na banheira e caiu no cho) Aqui vo alguns exemplos de respostas de encaminhamento: -Paciente requer radiografia servio com mquina defeituosa - paciente requer laparotomia exploratria - no h material para realizao da cirurgia) - paciente requer ventilao mecnica - a instituio no possui cuidados intensivos. Escrevendo ao mesmo tempo semiologicamente e do jeito exato que o paciente relata, termina-se com essa briga antiga no construtiva existente entre duas escolas semiolgicas. J que as duas esto certas ento relata-se das duas formas. J era hora de pr um fim nessa discusso polmica Detalhes interessantes: no se coloca o diagnstico como motivo de consulta inclusive nos encaminhamentos, nos exemplos acima o diagnstico de pneumotrax, abdmen agudo e insuficincia respiratria respectivos aos exemplos sero obrigatoriamente anunciado pelo mdico que est encaminhando o paciente, mas no final do seu relatrio, no lugar dos diagnsticos.

HISTORIA DA DOENA ATUAL

O quadro inicia-se h __ anos, meses, dias ou horas com (1.__citar a queixa principal_nmero 1__) A:_________________________________ L:_________________________________ I:__________________________________ C:_________________________________ C:_________________________________ I:__________________________________ A:_________________________________ F:_________________________________ (2.__citar a queixa principal_nmero 2___) A: L: I: C: C: I: A: F:

Se o paciente insistir com o diagnstico: por exemplo doutor , no sinto nada e no tenho nada, o motivo da minha consulta apenas a minha diabetes! formule a pergunta de outra maneira , ou coloque consulta ambulatria, check-up, reviso de rotina etc... e tambm no coloque diabetes nos diagnsticos principais sem ter comprovado clinicamente tal fato. Isso pode ser colocado nos diagnsticos diferenciais que futuramente sero apoiados por manobras ou testes clnicolaboratoriais. 80% do sucesso no diagnstico resultar da qualidade desta parte da historia clnica. Primeiro sinal* ou sintoma APARIO E EVOLUO: quando?, sbita, brusca, insidiosa, progressiva, espordica, episdica, clica, indefinida, intermitente, contnua,. LOCALIZAO: onde? (pedir para o paciente que indique com o dedo o local exato correspondente s reas anatmicas topogrficas). INTENSIDADE: quanto? (escala de 0 a 10) ou CARACTERISTICA: como? Em Pontada, perfurante, urente, distensiva, compressiva, lacerante, pulstil, urente, sensao de frio, sensao de queimadura, em toro, indefinida, difusa, generalizada, dor fantasma, formigamento, choque eltrico, evocada, alodnia, ... CONCOMITANTES: quais outros sinais e sintomas apareceram ao mesmo tempo. Indicar todas as caractersticas (ALICCIAF) de cada um deles IRRADIAO: Para onde mais se dirige a dor ATENUAO: Como passa ou como piora a dor (indicando posies, manobras, remdios caseiros, medicamentos e doses, hospitalizaes, cirurgias, etc... , )

Os sinais tm mais caractersticas que os sintomas na hora de serem descritos. preciso descrever A apario, a localizao a diseminao, provvel causa, a forma, o tamanho, peso, textura, bordas, cor, cheiro, superfcie, secrees, velocidade de crescimento, a sensibilidade dolorosa ou ttil

INTERROGATRIO SOBRE OS DIFERENTES APARELHOS ANAMNESE POR SISTEMAS SISTEMATIZAO DO INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO

SINTOMAS OU SINAIS REFERIDOS GERAIS: Adenomegalia, adinamia, alterao do desenvolvimento fsico, alterao do revestimento cutneo, alteraes da unha, astenia, aumento de peso, diminuio de peso, calafrio, calor, caquexia, caroo, diaforese, diminuio da sudorese, edema, emagrecimento, equimose, eritema, fadiga, febre, sinais flogsticos, frialdade, hiperpigmentao, ictercia, inapetncia/anorexia, mancha, ndulo, palidez, ppula, pele seca, petquia, placa, pletora, posio antlgica, prurido, queda de cabelo, raqutico, rubor, soluo, sudorese, sufuses/derrames hemorrgicos, lcera, vbice. RGOS ESPECFICOS (OLHOS, OUVIDOS, BOCA, NARIZ) Olho: Dor ocular, amaurosis, amaurosis fugax, ambliopia, astenopia, diminuio da acuidade visual, catarata, cloropsia, diplopia, enoftalmia, escotomas, cintilantes, exoftalmia, fosfenos, fotofobia, hemeralopia, hemianopsia, iantopsia, lacrimejamento, midrase, miodesopsia, miose, nistagmo, presbiopia, secreo ocular, sensao de corpo estranho, sensao de olho seco, xantopsia, xeroftalmia. Ouvido: Acfenos, Acusia, disacusia, hipoacusia, otalgia, otorragia, otorreia, vertigem, surdez, tinitus, zumbido. Nariz: anosmia, cacosmia, epistaxe, hiperosmia, hiposmia, obstruo nasal, parosmia, rinolalia, rinoliquorreia, rinorreia ou corrimento nasal, secreo nasal, Paladar: Ageusia, disgeusia SISTEMA NEUROLOGICO Afasia, agnosia, amnsia, anestesia, apraxia, ataxia, ateno, ausncia, automatismos, canhoto, cefalia, clnus, convulses, deficincia intelectual, desmaio, destro, diminuio da conscincia, disartria, disbasia, disgrafia, dislalia, dislexia, disritmolalia, distrbio da marcha, dor, dormncias, espasmos, formigamento, hemiplegia, hiperestesia, lipotmia/pr-sncope, movimentos rtmicos da cabea, obnubilao, otoliquorreia, otorrinoliquorreia, paralisia, paraplegia, paresia, parestesia, rigidez de nuca, sncope, alterao do sono, sonolncia, tetraplegia, tremor. SISTEMA CARDIO-VASCULAR Bradicardia, claudicao intermitente, dispnia paroxstica noturna, ortopnia, palpitaes, precordialgia, taquicardia.

Aqui pesquisa-se sinais e sintomas que o paciente no lembra na queixa principal ou no relaciona com a histria atual da doena. A diviso destes sinais e sintomas em sistemas apenas DIDTICA j que no pertencem exclusivamente a um sistema ou rgo. Por exemplo a cianose pode fazer parte do sistema respiratrio, cardaco, vascular, geral etc...

SISTEMA RESPIRATRIO Alterao da forma do trax, alterao da fonao, alterao da voz, afonia, chieira, cianose, cornagem, disfonia, dispnia, dor de garganta, espirros, expectorao, hemoptise, sibilncia, ortopneia, pigarro, platipneia, rosrio raqutico, rouquido, tiragem, tosse, trepopneia, vmica. SISTEMA DIGESTRIO Aclia, aerofagia, alterao da forma ou volume abdominal, agrura, anorexia, arroto/eructaes, borborigmos, briquismo/bruxismo, clico, constipao, defecao/catarse intestinal, diarreia, disenteria, disfagia, dispepsia, enterorragia, encoprese, emese, eructao, esplenomegalia, esteatorreia, estrangria, flatulncia, gengivorragia, halitose, hematmese, hematoquezia, hepatomegalia, hiperorexia, ictercia, incontinncia fecal, macroglossia, melena, meteorismos, nuseas, odinofagia, obstipao, pica (Acufagia, amilofagia, cautopireiofagia, coniofagia, coprofagia, emetofagia, geofagia, geomelofagia, ctonofagia, hialofagia, lithofagia, xilofagia) , pirose, polidipsia, polifagia, prolapso retal, puxo, refluxo esofgico, regurgitao, relaxamento de esfncteres, sangramento anal, sialose/sialorreia/ptialismo, tenesmo, vmito. SISTEMA URINRIO Alteraes do cheiro da urina, alteraes do jato miccional, anria (<100ml/24h), colria, disria, diurese/mico, enurese noturna (> 3 anos de idade), corrimento uretral, esforo durante a mico, hematria, hesitao urinria, incontinncia urinria, jato bfido, jato interrompido, jato em regador, mioglobinria, noctria/nictria, oligria (<400ml/24h), opsiria, pneumatria, polaciria, poliria (>3L/24h), porfirinria, prolapso uretral, prostatismo, reteno urinria, secreo uretral, sedimentos urinrios, urgncia miccional. SISTEMA GENITAL Homem: anorgasmia, apareunia, criptorquidia, diminuio da libido, disfuno ertil, dispareunia, ejaculao precoce, ejaculao dolorosa, ejaculao retrgrada, espermatorreia, esterilidade, frigidez, ginecomastia, hemospermia, galactorreia, impotncia sexual, infertilidade, leses, mastalgia, priapismo, secreo papilar, secreo uretral, xantorreia. Mulher: anorgasmia, apareunia, autoexame de mama, corrimento vaginal, diminuio da libido, dispareunia, esterilidade, frigidez, ginecomastia, galactorreia, infertilidade, leses, mastalgia, prolapso vaginal, secreo papilar, secreo uretral, secreo vaginal, telorreia, xantorreia. Menstruao: Amenorreia, dismenorreia, eumenorreia, hidrorreia, hipermenorreia, hipomenorreia, menarca, menopausa, menorragia, metrorragia, oligomenorreia, opsomenorreia, polimenorreia, protomenorreia. SISTEMA ENDCRINO Bcio, hipersensibilidade ao calor, hiposensibilidade ao frio, hirsutismo, pseudopuberdade precoce, virilismo. SISTEMA LOCOMOTOR Ndulos, artralgia, Artrite, atrofia, cibra, fenmeno de raynaud, hipertonia, hipotonia, miotonia, tetania. PSQUICO E AVALIAO DAS CONDIES EMOCIONAIS Ansiedade, Apatia, delrio, demncia, alucinaes, iluses, compulso, fobia, insnio, humor, oligofrenia, obsesso, pesadelo, sonambulismo, sonilquio, terror noturno, euforia, frustraes, hiperatividade, mania, tristeza.

DOENAS PREEXISTENTES So as doenas que o paciente ainda est apresentando

Doena Inicio e queixa principal Diarreia h cinco dias Dor no peito h dois meses Presso alta h 10 anos Consulta (Mdico) Sim/No Tratamento Medicamentos Doses Freqncia - Dieta - Fisioterapia - Cirurgia - Ervas - Etc... - nomes genricos - presentao - via de administrao -data de vencimento - Ou equivalen te, colher de sopa, de ch etc... Cada 24h Cada 12h Cada 8h Cada 6h Cada 4h Por requerimento Em caso de dor Etc... Efeitos Colaterais e complicaes (Do tratamento, como sepse pos-cirurgica, nuseas, vmitos, prurido, choque, cegueira etc...) Segue o Tratamento Sim/No Automedicado Melhoria Sim/No - Sim/No - Porque?

Diagnsti co

Se sentir que faltou alguma doena pode perguntar para o paciente de forma sistematizada como o fez durante a anamnese por sistema. ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLGICOS So as doenas que o paciente apresentou, mas no apresenta mais
Doena Inicio e queixa principal Diarreia h cinco dias Dor no peito h dois meses Presso alta h 10 anos Consulta (Mdico) Sim/No (automedica do?) Tratamento -Dieta -Medicamentoso -Fisioterapia -Cirurgia -Etc... Medicamentos - nomes genricos - presentao - via de administrao -data de vencimento Doses - Ou equivalen te, colher de sopa, de ch etc... Freqncia Cada 24h Cada 12h Cada 8h Cada 6h Cada 4h Por requerimento Em caso de dor Etc... Efeitos Colaterais e complicaes (Do tratamento, como sepse psoperatrio, nuseas, vmitos, prurido, choque, cegueira etc...) Segue o Tratamento Sim/No Automedicado Sim/No Melhoria - Sim/No - Porque?

Diagnsti co

Muitas vezes o paciente no lembra suas doenas ou as lembra com nomes no tcnicos (doena do corao, doena do peito) preciso investigar sobre as doenas relacionando-as faixa etria. Como por exemplo, as doenas da infncia: Cardiopatias, malformaes, desnutrio, Sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, molstias reumticas, amigdalites... da adolescncia: Doenas sexualmente transmissveis, intoxicaes, acidentes traumticos, da idade adulta: pneumonia, hepatite, malria, Pleurite, tuberculose, CA de mama, CA de prstata da melhor idade: Desnutrio, cncer, osteoporose, depresso. ANTECEDENTES NO-PATOLGICOS (FISIOLGICOS) VACINAS

ALIMENTO - Diurese - Catarse - Lquidos - Carboidratos - Protenas - Gorduras - Lcteos - Verduras - intolerncia a alimentos

- Peso Usual - Peso Atual - Peso Ideal - Perda ou ganho de peso MORADIA - Particular - Aluguel - nmero de habitaes - convive com quantas pessoas - Teto: - Paredes: - guas paradas: - Animais de estimao: - Animais de criao: TRABALHO - Carga horria - Estresse Burn out - Exposio produtos txicos - Acidentes de trabalho CONDIES SOCIAIS, CULTURAIS E RELIGIOSAS

INFRAESTRUTURA - gua - Luz - Esgoto -Telefone -Televiso - Internet - Acesso a servios de sade EXERCCIOS FSICOS - Quais - Freqncia - Sedentarismo - Atividade ocasional - Atividade moderada - Atividade Intensa ATIVIDADE SEXUAL - Inicio - Nmero de parceiros - Mtodos de proteo - Planificao familiar - Afinidades particulares - Uso de frmacos ou substncias durante a atividade sexual - Uso de prtese - Algum parceiro sexual tinha alguma doena sexualmente transmissvel HBITOS Substncia Quantidade Freqncia Sente necessidade de Sente que incomoda, Sente culpa, Consome no inicio

diminuir, mas continua? C (Cut down)

mas continuar? A (Annoyed)

mas da continuar? manh? G (Guilty) E (Eyeopener)

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS DPM Menarca DUM Ritmo e durao Quantidade Corrimento Cheiro ou concomitantes Menopausa GPAC: Causas, riscos,complicaes, cirurgias, doenas sobreagregadas durante o parto o gravidez. De cada criana nascida anteriormente: pesos ao nascer, seqelas, TORCH, mecnio, APGAR, reanimao cardiopulmonar, tempo de permanncia na incubadora e diagnsticos... Sangramento, contraes de Braxston Hicks, evacuao do tampo mucoso, movimentos fetais ANTECEDENTES FAMILIARES
Nome do familiar Av Av Pai Me Conjugue Irmos Filhos Primos Quantos so? Est vivo? Quando faleceu? De que faleceu? Malformaes congnitas? Doenas crnicas Doenas hereditrias

ANTECEDENTES POS-NATAIS - Fez uso de leites artificiais ou leites de outras espcies - Amamentao com leite materna exclusiva at que ms? - Alimentos complementares amamentao a partir de que ms? - Peso ao nascer - Altura ao nascer - curvas de crescimento - comparao com irmos - Dentio

NASCIMENTO (til na anamnese peditrica): - Parto, cesrea (prematuro a trmino ou trmino) - Choro ao nascer, cor da pele, freqncia cardaca, respirao (APGAR) * Historia clnica do recm nascido - uso de frceps ou reanimao neonatal - Incubadora - patologias da me durante a gravidez e tratamentos CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO (til na anamnese peditrica):

Reflexos primitivos RN Segue a luz (1mes) Sorri (2meses) Sustenta a cabea (3meses)

Leva objetos boca (4meses) Gira sobre o abdome (5meses) Senta com apoio (6meses) Realiza pina digital (8meses) Senta sozinho (9meses) Engatinha (10meses)

Em p sozinho (11meses) Caminha com apoio (12-14 meses)

- controle de esfncteres - aproveitamento escolar - fala

EXAME FSICO GERAL

BIBLIOGRAFIAS SEMIOLOGIA MDICA E TCNICA EXPLORATRIA, Antnio Surs Batll 8 Edio Ed. Elsevier Masson

LESES ELEMENTARES
As reaes da ctis se traduzem por limitado nmero de aspectos morfolgicos que so as leses individuais ou elementares. So como letras que constituem o alfabeto dermatolgico. Assim como da unio das letras surgem as palavras, e destas as frases, tambm do agrupamento de leses elementares formam-se sinais objetivos e com estes caracterizam-se as sndromes e molstias dermatolgicas. Ainda que existam diferenas de conceitos e denominaes, pode-se classificar as leses elementares em cinco grupos bsicos de alteraes individualizadas da pele:

Alteraes da cor Formaes slidas Colees lquidas Alteraes da espessura Perdas teciduais

ALTERAES DA COR
Manchas Vsculo-Sangneas

Eritema: Cor vermelha conseqente vasodilatao que desaparece por presso digital ou vitropresso. Cianose: Eritema arroxeado por congesto venosa ou passiva, com diminuio da temperatura. Rubor: eritema rubro, conseqente de vasocongesto ativa ou arterial com aumento de temperatura. Enantema: eritema localizado nas mucosas Exantema: eritema generalizado, agudo, de durao relativamente curta. Pode ser morbiliforme ou rubeoliforme, quando h reas de eritema entremeadas com reas de pele s ou escarlatiniforme quando difuso e uniforme. Eritemas figurados: so manchas eritematosas de formas vrias e de limites bem definidos. Eritrodermia: eritema generalizado, crnico e persistente que se acompanha freqentemente de descamao.

Lividez: uma mancha de cor lvida, do chumbo plido ao azulado, de temperatura fria, por isquemia.

Mancha angiomatosa: mancha de cor vermelha, permanente, plana, que desaparece quase completamente por vitropresso forte, causada por neoformao nvica de capilares da derme. Mancha anmica: rea esbranquiada, permanente, determinada por agenesia vascular. A vitropresso da pele circunsjacente igual a esta mancha, mostrando que se trata de mancha anmica, excluindo hipocromia. Telangiectasia: leso filamentar, sinuosa, permanente devido presena de capilares dilatados na derme. Prpura: mancha vermelha que no desaparece pela vitropresso. devida ao extravasamento de hemceas na derme e na sua evoluo torna-se sucessivamente, arroxeada e verde-amarelada. At um centmetro de dimetro chama-se petquia, maior, equimose e, se linear, vbice.

Manchas Pigmentares

As manchas pigmentares ou discrmicas resultam da ausncia, diminuio ou aumento de melanina ou depsito de outros pigmentos ou substncias na pele.

Leucodermias: a mancha branca e compreende a acromia, de cor branco marfim, causada pela falta total de melanina ou a hipocromia de cor branco-ncar, causada pela diminuio da melanina. Hipercromia: mMancha de cor varivel, causada pelo aumento da melanina ou depsito de outro pigmento. O aumento da melanina mancha melanodrmica tem cor varivel do castanho claro ao escuro, azulado ou preto. As manchas resultantes do depsito de hemossiderina ou do cido homogentsico tm tambm cor do castanho escuro ao preto. A cor amarelada da pele observada na ictercia e na carotinemia. As tatuagens apresentam colorao varivel de acordo com o pigmento e profundidade da sua localizao.

FORMAES SLIDAS
Resultam de processo inflamatrio ou neoplsico, atingindo isolada ou conjuntamente a epiderme, derme ou hipoderme. Distinguem-se vrios tipos:

Ppula: leso slida, circunscrita elevada, menor que 1 cm, por processo patolgico epidrmico, drmico ou misto. Placa papulosa: a leso elevada de altura inferior a 1 cm, em plataforma que se estende em superfcie por vrios centmetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de ppulas. Ndulo: leso slida, circunscrita, elevada ou no, de 1 a 3 cm de tamanho. processo patolgico que localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme Nodosidade ou tumor: formao slida, circunscrita, elevada ou no, maior que 3 cm. O termo tumor usado principalmente para processo neoplsico. Tubrculo: designao em desuso, significava ppula ou ndulo que evolui deixando cicatriz. Goma: um ndulo ou nodosidade que se liquefaz na poro central e que pode ulcerar-se, eliminando substncia necrtica. Vegetao: ppula pedunculada ou com aspecto de couve flor, branco avermelhada, que sangra facilmente, devida ao aumento da camada espinhosa, cristas epiteliais e papilas drmicas.

Verrucosidade: ppula ou placa papulosa de superfcie dura, inelstica e amarelada por aumento peculiar da camada crnea. Urtica: elevao de forma irregular, cor varivel do rseo ao vermelho, pruriginosa, com durao efmera. Resulta da exsudao aguda da derme. tambm chamada de ppula urticariana. Quando atinge vrios centmetros de extenso denomina-se placa urticada.

COLEES LQUIDAS
As leses elementares includas no grupo das colees lquidas so aquelas com contedo lquido que pode ser serosidade, sangue ou pus. Compreendem as vesculas, pstulas, bolhas, gomas, abcessos e hematomas.

Vesculas: elevao circunscrita, contendo lquido claro, at 1 cm de tamanho. O lquido, primitivamente claro (seroso), pode se tornar turvo (purulento) ou rubro (hemorrgico). Bolha: elevao contendo lquido claro, maior que 1 cm em tamanho. O lquido, primitivamente claro, pode se tornar turvo-amarelado ou rubro, formando-se bolha purulenta ou hemorrgica. Pstula: elevao circunscrita, contendo pus at 1 cm em tamanho. um abcesso superficial. Abscesso: coleo de pus na pele ou subcutneo, circunscrita, proeminente ou no, de tamanho varivel. A pele pode estar ruborizada e h calor, dor e flutuao. Hematoma: coleo de sangue na pele ou subcutneo, circunscrita, proeminente ou no e de tamanho varivel.

ALTERAES DE ESPESSURA
Queratose: espessamento da pele, duro, inelstico, amarelado e de superfcie eventualmente spera. causado pelo aumento da espessura da camada crnea. Liquenificao: espessamento da pele com acentuao dos sulcos e da cor prpria da pele, com aspecto quadriculado, de malhas poligonais bem definidas. devida ao aumento da camada malpighiana. Edema: aumento da espessura, depressvel, com cor prpria da pele ou rsea-branca. determinado pelo acmulo de lquido na derme e/ou hipoderme. Infiltrao: aumento da espessura e consistncia da pele, com menor evidncia dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, as vezes, de eritema discreto. Pela vitropresso, surge fundo de cor caf com leite. Resulta da presena na derme de infiltrado celular, as vezes com edema e vasodilatao. Esclerose: alterao da espessura com aumento da consistncia da pele que se torna lardcea ou coricea. A pele pode estar espessada ou adelgaada, no depressvel e o pregueamento difcil ou impossvel. Resulta de fibrose do colgeno. Atrofia: diminuio da espessura da pele, localizado ou difuso, que pode se acompanhar de adelgaamento e pregueamento da pele. devido a reduo do nmero e volume dos constituintes teciduais. A atrofia linear chama-se vbice, nome que tambm serve para designar uma leso purprica linear. Cicatriz: leso lisa, plana, saliente ou deprimida, sem os sulcos, poros e plos, mvel, aderente ou retrtil. Associa atrofia com fibrose e discromia. resultante da reparao de processo destrutivo da pele.Podem ser: (a) Atrofica fina, pregueada, papircea; (b) Crbrica perfurada por pequenos

orifcios; (c) Hipertrfica nodular, elevada, vascular, com excessiva proliferao fibrosa, com tendncia a regredir.

PERDAS TECIDUAIS
So as leses oriundas da eliminao exagerada ou da destruio dos tecidos cutneos.

Escama: massa laminada, furfurcea, miccea ou folicea que se desprende da superfcie cutnea. devida alterao da queratinizao. Eroso ou exulcerao: perda superficial que atinge somente a epiderme. Escoriao: eroso linear que conseqente cocagem. Ulcerao: perda de epiderme e derme eventualmente atingindo a hipoderme e outros tecidos. lcera: uma ulcerao persistente e de evoluo crnica. Fissura ou ragdia: perda linear da epiderme e derme, no contorno de orifcios naturais ou em reas de pregas ou dobras da pele. Crosta: concreo de cor amarelo-claro ao esverdeado ou vermelho-escuro, que se forma em rea de perda tecidual. Resulta do dessecamento de serosidade (melicrica), pus (purulenta) ou sangue (hemorrgica), de mistura com restos epiteliais. Escara: rea da pele de cor lvida ou negra, limitada, resultante de necrose tecidual. O termo tambm empregado para a ulcerao aps a eliminao do esfacelo. Ainda que as leses elementares possam se apresentar isoladamente, na maioria das vezes apresentam-se associadas ou combinadas, da decorrendo variedade de expresses, como eritmato-papulosa, ppulonodular, atrfico-escamosa, ulcero-crostosa, vsico-bolhosa e inmeras outras.

TERMOS DESIGNATIVOS
Formas, Contornos e Dimenses

Anular: em anel

Arcada: em arco Circinada: em crculo Corimbiforme: em corimbo, ou seja, leso principal central e outras satlites Discide: em forma de disco Figurada: com borda de contorno bem definida. Geogrfica: de contorno irregular, lembrando mapa geogrfico Girata: em giro ou espiral Gotada: em gotas Irisada: com crculos concntricos Lenticular: como lentilha Linear: em linha

Miliar: como grnulos de mlio. Numular: como moeda. Pontuada: em pontos. Serpiginosa: em linha ou contorno sinuoso. Zosteriforme: consoante um trajeto de um nervo.

DISTRIBUIO E NMERO
Disseminada: leses numerosas individuadas em vrias regies cutneas. Generalizada: erupo difusa e uniforme, atingindo vrias regies cutneas. Universal: comprometimento total, incluindo o couro cabeludo.

SINAIS ESPECFICOS
Caracterizam Sndromes ou Afeces

Aftas: pequena ulcerao em mucosa Alopcia: ausncia de plos em locais pilosos

Calo: hiperqueratose em cunha, que se introduz causando dor. Devida a irritao ou presso mecnica dos ps. Calosidade: hiperqeratose circunscrita em reas de presso ou frico nos ps e mos. Celulite: inflamao da derme e/ou do tecido selular subcutneo. Cisto: formao elevada ou no, constituda cavidade fechada envolta por um epitlio contendo lquido ou substncia semi-slida. Comdo ou comedo: acmulo de cornecitos no infundbulo folicular (cravo branco) ou de queratina e sebum em um folculo piloso dilatado (cravo preto). Corno: excrescncia cutnea circunscrita e elevada formada por queratina. Eritroderma: eritema generalizado, persistente e crnico, com descamao. Fstula: canal com pertuito na pele que drena foco profundo de supurao ou necrose. Milium (milio): pequeno cisto de queratina, branco amarelada, superficial na pele. Placa: uma rea de pele elevada com mais de 2 cm de dimetro. Poiquiloderma: sinal caracterizado por atrofia, telangiectasias e pigmentao, geralmente reticulada. Quelide: formao elevada por proliferao fibrosa da pele, ps trauma, que no regride. Sero-ppula: formada por uma vescula sobre o centro de um pequena ppula urticada. Leso tpica do estrfulo. Sulco (tnel): pequena salincia linear, inferior a um cm, com vescula perlcea, do tamanho da cabea de um alfinete na extremidade. Leso tpica da escabiose.

Sinal de Auspitz ou do orvalho sangrento: aparecimento de ponteado hemorrgico quando se raspam as escamas na psorase. Tambm conhecido como sinal da vela. Sinal de Darier: frico da leso determina urtica. Tpica da urticria pigmentosa (masticitose). Fenmeno (sinal) de Koebner: aparecimento de leses similares s da dermatose por trauma. Tpico da psorase e liquen plano. Sinal de Sampaio: bainha gelatinosa nas razes dos cabelos, encontrada na pseudopelada e lpus eritematoso. Indica atividade da doena. Sinal de Zileri: descamao observada pelo estiramento da pele na pitirase versicolor.

GLOSSRIO DERMATOPATOLGICO
Acantlise: perda de adeso entre clulas epiteliais por degenerao dos desmosomas ou da substncia cimentante intercelular o que permite a formao de bolhas ou vesculas. Acantose ou hiperacantose: aumento moderado ou excessivo da camada malpighiana. Alterao cavitria: edema intracelular com formao de cavidades no interior de clulas malpighianas. a fase inicial da degenerao reticular. Anaplasia: alterao de clulas que apresentam ncleos grandes, irregulares e hipercromticos e com eventual presena de mitoses atpicas, caracterstica de neoplasias malignas. Bolha: cavidade epidrmica ou sub-epidrmica, contendo serosidade, hemcias ou clulas. A bolha inferior a 1 cm de dimetro pode ser chamada de vescula. A lacuna uma vescula pequena, intra-epidrmica. Degenerao balonizante: alterao de clulas epidrmicas que assumem forma em balo por edema e perdem as conexes intercelulares o que possibilita a formao de bolhas ou vesculas. caracterstica das infeces virais. Degenerao basfica ou colgeno: presena de material basfilo na derme papilar por degenerao das fibras colgenas e elsticas em reas expostas luz solar. Degenerao fibrinide do colgeno: depsito de fibrina entre a fibras colgenas ou em torno de vasos, que se caracteriza por cor eosinfilica brilhante e aspecto homogneo. encontrada no lpus eritematoso, vasculites alrgicas e ndulos reumatides. Degenerao granulosa da epiderme: tambm chamada Hiperqueratose epidermoltica. Atinge as pores superior e mdia da camada malpighiana, produzindo intenso edema intracelular, levando perda dos contornos celulares. Acompanha-se de hiperqueratose e produo excessiva de grnulos de querato-hialina grandes e irregulares. Ocorre em doenas congnitas. Degenerao hidrpica ou de liquefao: vacuolizao das clulas basais conseqente e edema na derme, encontrada em numerosas afeces, como lupus eritematoso, lquen plano, lquen escleroso e atrfico e outros. Degenerao hialina do colgeno: neste tipo de degenerao os feixes colgenos apresentam-se de volume aumentado, mais eosinfilos e homogneos, com diminuio dos fibroblastos. encontrada nas cicatrizes, quelides e esclerodermia. Degenerao reticular: edema intenso, intracelular que estoura as clulas epidrmicas e forma vescula septada, sendo os septos restos de membranas celulares. encontrada nas doenas virais e em dermatites agudas. Desmosoma: estrutura conetiva das clulas epidrmicas, anteriormente chamadas de ponte intercelular.

Disqueratose: alterao do processo de queratinizao no qual ocorre uma queratinizao prematura e individual de queratincitos. Pode ocorrer em neoplasias malignas ou em algumas afeces congnitas. Espongiose: edema intercelular na camada malpighiana que pode levar formao de vescula ou bolha. encontrada nas dermatites agudas. caracterstica do grupo pnfigo porm pode ser encontrada na queratose actnica e epiteliomas, bolhas virais e doena de Darier. Incontinncia pigmentar: depsito de melanina na derme, livre ou no interior de macrfagos, por perda devida leso das clulas melanocticas (clulas claras) na camada basal. Infiltrado inflamatrio agudo: presena na derme de polimorfos nucleares com fenmenos exsudativos de edema, vaso-dilatao e congesto. Infiltrado inflamatrio crnico inespecfico: presena na derme de histicitos, linfcitos e plasmcitos com fenmenos proliferativos do conjuntivo, porm sem qualquer arranjo caracterstico. Infiltrado inflamatrio granulomatoso: presena na derme de infiltrado constitudo por todos ou alguns dos seguintes elementos celulares: linfcitos, histicitos, plasmcitos, clulas epiteliides e gigantcitos, com fenmenos proliferativos do conjuntivo. O infiltrado tem um arranjo sugestivo de agente especfico, infeccioso ou corpo estranho. Infiltrado neoplsico maligno: infiltrado na derme com a presena de clulas com pleomorfismo e anaplasia. Lisosoma: corpsculo intracitoplasmtico que contm enzimas capazes de digerir material endgeno ou exgeno fagocitado. Melancito: clula dentrtica presente na camada basal da epiderme e na matriz pilosa, que produz melanina. Melanfago: macrfago ou histicito que fagocitou melanina. Microabscesso: pequeno acmulo de neutrfilos, eosnfilos ou clulas linfo-histiocitrias na epiderme e pice das papilas drmicas. O microabscesso de Munro-Sabouraud constitudo por acmulo de neutrfilos degenerados na camada crnea ou de para queratose na psorase. O microabscesso de Pautrier constitudo por clulas atpicas linfo-histiocitrias na camada Malpighiana. Necrose caseosa: necrose em que o tecido perde sua estrutura e h um material eosinfilo, amorfo, finamente granuloso podendo ser encontrados fragmentos nucleares. Necrose coliquativa: necrose tecidual com presena de neutrfilos degenerados, isto com formao de pus. Papilomatose: proliferao das papilas drmicas com alongamento das cristas epiteliais. Papiloma: uma papilomatose circunscrita com hiperqueratose. o substrato do nevo verrucoso, queratose seborreica, queratose actnica, e verruga vulgar. Em geral possvel a distino entre essas varias afeces. Paraqueratose: alterao do processo de queratinizao normal com a presena de ncleos na camada crnea e diminuio ou desaparecimento da camada granulosa. Queratincito: so as clulas epidrmicaas que em um processo de diferenciao formam a camada crnea, queratinosa. Queratose e hiperqueratose: espessamento moderado ou excessivo da camada crnea.

SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS DO DOCUMENTO

Consta no documento: Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. O objetivo do site MedicinaNet e seus editores divulgar este importante documento. Esta reproduo permanecer aberta para no assinantes indefinidamente.

Atitude Avaliao do estado geral Biotipo Constituo e estado nutritivo Edema Fcie e expresso Fala e linguagem Hidratao Linfonodos Marcha Mucosas Nivel de conscincia Pele e anexos Peso Peso e altura Posio e decbito Sistema linftico Sistemas colaterais Tecido celular subcutneo Trofismo Veias superficiais P (Pulso arterial) FR (Frequncia respiratria) T (Temperatura) PAS (Presso arterial sistmica) Exame da cabea Inspeo Palpao Percusso Auscultao Exame do pescoo I P P A Exame do trax I P P A Exame do corao I P P A Exame das mamas

I P P A Exame do abdome, regies inguinais e toque retal I A P P Exame dos genitais externos masculinos e prstata I P P A Exame ginecolgico I P P A Exame msculo-esqueltico coluna e articulaes I P P A Exame do sistema vascular perifrico I P P A Exame neurolgico I P P A EXAMES COMPLEMENTARES INTERPRETAO DOS LABORATORIOS E OUTROS PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES

Estes podem ser colados ao final do pronturio ou guardados dentro da pasta do paciente se for muito espaoso, mas o laudo deve estar escrito na histria clnica.

DIAGNSTICOS DIAGNSTICOS ANATMICOS DIAGNSTICOS SISTMICOS DIAGNSTICOS SINDRMICOS DIAGNSTICOS CLNICOS DIAGNSTICOS ANATOMOPATOLGICOS DIAGNSTICOS ETIOLGICOS DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS Assinatura do reponsvel (mdico ou Alguns centro

acadmico) da Histria Clnica.

acadmicos exigem tambm a assinatura do paciente ou responsveis pelas informaes abaixo da anamnese antes de comear o exame fsico.

EVOLUO DIRIA (SOAP) Aqui para indicar se o quadro piorou, ficou estacionrio ou melhorou Data e hora: Leito: Nome do paciente: Idade: Sexo: Dias de internao: Diagnsticos O paciente pode ingressar com ATUALIZADOS: hemorragia, mas depois de tratado: o diagnstico muda para hemorragia tratada ou refratria ao tratamento etc... Exemplo: uma paciente pode ingressar com o diagnstico de gravidez trmino em perodo expulsivo, mas uma vez o parto realizado o diagnstico passa a ser puerprio inmediato, mediato ou tardio com ou sem complicaes. S-ubjetivo Sintomas que melhoraram, A evoluo no repete dados pioraram que acabam de desnecessrios, mas no deixa por aparecer isso de revisar todos os sistemas Descrever o ALICIA de como durante a realizao da histria clnica inicial. O-bjetivo Sinais que melhoraram, Aparte dos sinais do exame fsico pioraram ou que acabam de tambm incluem-se os sinais aparecer encontrados nos laboratrios ou imagens que vo se ajuntando ao caso. A-nlise Evoluo favorvel, desfavorvel, estacionria P-lanos e Tratamento clnico Ampicilina D3 Aqui indica-se o que se espera fazer conduta Tratamento farmacolgico com o paciente, realizar Tratamento cirrgico laboratrios, cirurgia, avaliaes Avaliaes com especialidades, concluso de Conduta mdica antibiticos etc... Cada novo sinal ou sintoma pode levar a trocar o diagnstico inicial, adicionar novos diagnsticos descartar outros e inclusive em certos casos muda a conduta. No confundir a palavra tratamento com a palavra conduta mdica. Assinatura do responsvel pela evoluo Dados interessantes sobre auditoria mdica:

H certas penalidades para as histrias clnicas que incluem: - rasuras - corretivos e outros acessrios - letra ilegvel Exemplo: CERTO ...Paciente com infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva, pneumonia aspirativa nosocomial...

- abreviaturas (exceto as mundialmente conhecidas e registradas como EV, h, min, kg) -Colocar nomes comerciais de frmacos sem seus respectivos componentes ativos sem as doses exatas e vias de administrao definidas

As abreviaturas podem ser interpretadas de qualquer forma IAM: Insuficiencia Artica e Mitral, Colecistite Crnica Supurada, Para No Mais Abrir Nunca etc... Binotal 2 comp VO 8/8 1sem Uma prescrio assim impediria Ampicilina (Binotal) ao farmacutico buscar outra 28 comprimidos de 1g marca contendo o mesmo Tomar 1 comp. VO cada 8h princpio ativo. E no haver durante 7 dias D0 seguimento do tratamento. Amoxicilina + Clavulanato (susp. Novamox 10ml VO 8/8 por A suspenso pode ter outra 125+31,2mg/5ml) 10ml VO cada 7d concentrao produzindo 8h por 7dias D3 intoxicaes ou doses insuficientes. Precisamos pr em prtica os nossos conhecimentos e dentro das normas j conhecidas. A tendncia cair no erro achando que se est ganhando tempo.

ERRADO Px c/ IAM ICCS, PNMAN HAS FUT NPTS

BIBLIOGRAFIAS SEMIOLOGIA MDICA E TCNICA EXPLORATRIA, Antnio Surs Batll 8 Edio Ed. Elsevier Masson

DICIONARIO DE TERMINOLOGIA MDICA. Este guia tem por finalidade orientar o estudante de semiologia mdica nos seus primeiros passos prticos. Outras bibliografias devem ser consultadas obrigatoriamente para chegar a aperfeioar as agilidades semiticas. O instrumento mais essencial para o estudante de um novo idioma semiolgico um bom

A SEMIOLOGIA COMO ARTE A semiologia trata-se de uma arte que utiliza as percepes (viso, olfao, tato, audio e paladar) do mdico para reagrupar estruturas fsicas (ferida, ndulo, cabelo...) ou um estado psquico (coma, sonolncia, demncia...) em entidades semelhantes (sndromes), tudo isso para finalmente concretizar um diagnstico de uma ou vrias doenas. Ou seja, o mdico olha e v, escuta e houve, palpa e sente as caractersticas de um individuo e as classifica em formas padronizadas j conhecidas. A classificao das manifestaes fsicas e psicolgicas em entidades semelhantes facilita o raciocnio clnico na hora de escolher o diagnstico, j que diminui o grande nmero de diagnsticos provveis em uma pequena quantidade mas provvel ainda. Assim ser mais fcil descobrir a explicao ou a causa das manifestaes de um paciente. Para melhorar a percepo do estudante de semiologia necessria muita prtica, repetindo e interpretando as normas e os passos das diferentes tcnicas. O PACIENTE COMO UM TODO H alguns anos atrs se viu a deficincia dos mdicos especialistas em integrar o paciente como um todo. O especialista chega a entender apenas a sua rea. H atualmente uma nova tendncia em ensinar aos novos mdicos do futuro em ver o paciente como um todo. Ou seja, que se um paciente chegar a consultar por uma doena e no decorrer da histria clnica percebe-se que esse paciente apresenta outra doena a mais, ento um dever do mdico o de explicar ao paciente a necessidade de um tratamento completo. E no unicamente o tratamento da sua especialidade. O mdico clnico geral tem como o seu ttulo indica as especialidades clnicas na sua prxis. Existe um grave erro no conceito de especialista, quando se diz que tal professional s se ocupa da sua rea. preciso entender de que o especialista antes de tudo clnico geral, mas tem uma melhor viso de casos raros de difcil comprovao por estudos atuais e tal viso orientada pela sua pela sua experincia, enquanto que o clnico geral tem a autorizao de realizar as atividades das mltiplas especialidades da medicina, respeitando a legislao e a Deontologia mdica. EXISTEM MDICOS E MDICOS. Durante a realizao da semiologia o estudante j deve considerar o seu juramento tico, mostrando respeito ao paciente e mostrando ser um exemplo de vida para as outras pessoas. No basta mostrar respeito no consultrio, necessrio mostrar respeito com as outras pessoas no dia-dia e saber se comportar em pblico. O hbito no faz o monge, tanto como um diploma ou uma roupa branca no faz o mdico, mas sim os valores, conhecimentos e sabedoria em todas as suas atitudes. Os charlates existem desde a Antiguidade, descritos por Hipcrates, e este indica que so os valores incorruptveis que destacam o verdadeiro mdico.

LESES ELEMENTARES
As reaes da ctis se traduzem por limitado nmero de aspectos morfolgicos que so as leses individuais ou elementares. So como letras que constituem o alfabeto dermatolgico. Assim como da unio das letras surgem as palavras, e destas as frases, tambm do agrupamento de leses elementares formam-se sinais objetivos e com estes caracterizam-se as sndromes e molstias dermatolgicas. Ainda que existam diferenas de conceitos e denominaes, pode-se classificar as leses elementares em cinco grupos bsicos de alteraes individualizadas da pele:

Alteraes da cor Formaes slidas Colees lquidas Alteraes da espessura Perdas teciduais

ALTERAES DA COR
Manchas Vsculo-Sangneas

Eritema: Cor vermelha conseqente vasodilatao que desaparece por presso digital ou vitropresso. Cianose: Eritema arroxeado por congesto venosa ou passiva, com diminuio da temperatura. Rubor: eritema rubro, conseqente de vasocongesto ativa ou arterial com aumento de temperatura. Enantema: eritema localizado nas mucosas Exantema: eritema generalizado, agudo, de durao relativamente curta. Pode ser morbiliforme ou rubeoliforme, quando h reas de eritema entremeadas com reas de pele s ou escarlatiniforme quando difuso e uniforme. Eritemas figurados: so manchas eritematosas de formas vrias e de limites bem definidos. Eritrodermia: eritema generalizado, crnico e persistente que se acompanha freqentemente de descamao.

Lividez: uma mancha de cor lvida, do chumbo plido ao azulado, de temperatura fria, por isquemia. Mancha angiomatosa: mancha de cor vermelha, permanente, plana, que desaparece quase completamente por vitropresso forte, causada por neoformao nvica de capilares da derme. Mancha anmica: rea esbranquiada, permanente, determinada por agenesia vascular. A vitropresso da pele circunsjacente igual a esta mancha, mostrando que se trata de mancha anmica, excluindo hipocromia. Telangiectasia: leso filamentar, sinuosa, permanente devido presena de capilares dilatados na derme.

Prpura: mancha vermelha que no desaparece pela vitropresso. devida ao extravasamento de hemceas na derme e na sua evoluo torna-se sucessivamente, arroxeada e verde-amarelada. At um centmetro de dimetro chama-se petquia, maior, equimose e, se linear, vbice.

Manchas Pigmentares

As manchas pigmentares ou discrmicas resultam da ausncia, diminuio ou aumento de melanina ou depsito de outros pigmentos ou substncias na pele.

Leucodermias: a mancha branca e compreende a acromia, de cor branco marfim, causada pela falta total de melanina ou a hipocromia de cor branco-ncar, causada pela diminuio da melanina. Hipercromia: mMancha de cor varivel, causada pelo aumento da melanina ou depsito de outro pigmento. O aumento da melanina mancha melanodrmica tem cor varivel do castanho claro ao escuro, azulado ou preto. As manchas resultantes do depsito de hemossiderina ou do cido homogentsico tm tambm cor do castanho escuro ao preto. A cor amarelada da pele observada na ictercia e na carotinemia. As tatuagens apresentam colorao varivel de acordo com o pigmento e profundidade da sua localizao.

FORMAES SLIDAS
Resultam de processo inflamatrio ou neoplsico, atingindo isolada ou conjuntamente a epiderme, derme ou hipoderme. Distinguem-se vrios tipos:

Ppula: leso slida, circunscrita elevada, menor que 1 cm, por processo patolgico epidrmico, drmico ou misto. Placa papulosa: a leso elevada de altura inferior a 1 cm, em plataforma que se estende em superfcie por vrios centmetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de ppulas. Ndulo: leso slida, circunscrita, elevada ou no, de 1 a 3 cm de tamanho. processo patolgico que localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme Nodosidade ou tumor: formao slida, circunscrita, elevada ou no, maior que 3 cm. O termo tumor usado principalmente para processo neoplsico. Tubrculo: designao em desuso, significava ppula ou ndulo que evolui deixando cicatriz. Goma: um ndulo ou nodosidade que se liquefaz na poro central e que pode ulcerar-se, eliminando substncia necrtica. Vegetao: ppula pedunculada ou com aspecto de couve flor, branco avermelhada, que sangra facilmente, devida ao aumento da camada espinhosa, cristas epiteliais e papilas drmicas. Verrucosidade: ppula ou placa papulosa de superfcie dura, inelstica e amarelada por aumento peculiar da camada crnea. Urtica: elevao de forma irregular, cor varivel do rseo ao vermelho, pruriginosa, com durao efmera. Resulta da exsudao aguda da derme. tambm chamada de ppula urticariana. Quando atinge vrios centmetros de extenso denomina-se placa urticada.

COLEES LQUIDAS

As leses elementares includas no grupo das colees lquidas so aquelas com contedo lquido que pode ser serosidade, sangue ou pus. Compreendem as vesculas, pstulas, bolhas, gomas, abcessos e hematomas.

Vesculas: elevao circunscrita, contendo lquido claro, at 1 cm de tamanho. O lquido, primitivamente claro (seroso), pode se tornar turvo (purulento) ou rubro (hemorrgico). Bolha: elevao contendo lquido claro, maior que 1 cm em tamanho. O lquido, primitivamente claro, pode se tornar turvo-amarelado ou rubro, formando-se bolha purulenta ou hemorrgica. Pstula: elevao circunscrita, contendo pus at 1 cm em tamanho. um abcesso superficial. Abscesso: coleo de pus na pele ou subcutneo, circunscrita, proeminente ou no, de tamanho varivel. A pele pode estar ruborizada e h calor, dor e flutuao. Hematoma: coleo de sangue na pele ou subcutneo, circunscrita, proeminente ou no e de tamanho varivel.

ALTERAES DE ESPESSURA
Queratose: espessamento da pele, duro, inelstico, amarelado e de superfcie eventualmente spera. causado pelo aumento da espessura da camada crnea. Liquenificao: espessamento da pele com acentuao dos sulcos e da cor prpria da pele, com aspecto quadriculado, de malhas poligonais bem definidas. devida ao aumento da camada malpighiana. Edema: aumento da espessura, depressvel, com cor prpria da pele ou rsea-branca. determinado pelo acmulo de lquido na derme e/ou hipoderme. Infiltrao: aumento da espessura e consistncia da pele, com menor evidncia dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, as vezes, de eritema discreto. Pela vitropresso, surge fundo de cor caf com leite. Resulta da presena na derme de infiltrado celular, as vezes com edema e vasodilatao. Esclerose: alterao da espessura com aumento da consistncia da pele que se torna lardcea ou coricea. A pele pode estar espessada ou adelgaada, no depressvel e o pregueamento difcil ou impossvel. Resulta de fibrose do colgeno. Atrofia: diminuio da espessura da pele, localizado ou difuso, que pode se acompanhar de adelgaamento e pregueamento da pele. devido a reduo do nmero e volume dos constituintes teciduais. A atrofia linear chama-se vbice, nome que tambm serve para designar uma leso purprica linear. Cicatriz: leso lisa, plana, saliente ou deprimida, sem os sulcos, poros e plos, mvel, aderente ou retrtil. Associa atrofia com fibrose e discromia. resultante da reparao de processo destrutivo da pele.Podem ser: (a) Atrofica fina, pregueada, papircea; (b) Crbrica perfurada por pequenos orifcios; (c) Hipertrfica nodular, elevada, vascular, com excessiva proliferao fibrosa, com tendncia a regredir.

PERDAS TECIDUAIS
So as leses oriundas da eliminao exagerada ou da destruio dos tecidos cutneos.

Escama: massa laminada, furfurcea, miccea ou folicea que se desprende da superfcie cutnea. devida alterao da queratinizao. Eroso ou exulcerao: perda superficial que atinge somente a epiderme. Escoriao: eroso linear que conseqente cocagem. Ulcerao: perda de epiderme e derme eventualmente atingindo a hipoderme e outros tecidos. lcera: uma ulcerao persistente e de evoluo crnica. Fissura ou ragdia: perda linear da epiderme e derme, no contorno de orifcios naturais ou em reas de pregas ou dobras da pele. Crosta: concreo de cor amarelo-claro ao esverdeado ou vermelho-escuro, que se forma em rea de perda tecidual. Resulta do dessecamento de serosidade (melicrica), pus (purulenta) ou sangue (hemorrgica), de mistura com restos epiteliais. Escara: rea da pele de cor lvida ou negra, limitada, resultante de necrose tecidual. O termo tambm empregado para a ulcerao aps a eliminao do esfacelo. Ainda que as leses elementares possam se apresentar isoladamente, na maioria das vezes apresentam-se associadas ou combinadas, da decorrendo variedade de expresses, como eritmato-papulosa, ppulonodular, atrfico-escamosa, ulcero-crostosa, vsico-bolhosa e inmeras outras.

TERMOS DESIGNATIVOS
Formas, Contornos e Dimenses

Anular: em anel

Arcada: em arco Circinada: em crculo Corimbiforme: em corimbo, ou seja, leso principal central e outras satlites Discide: em forma de disco Figurada: com borda de contorno bem definida. Geogrfica: de contorno irregular, lembrando mapa geogrfico Girata: em giro ou espiral Gotada: em gotas Irisada: com crculos concntricos Lenticular: como lentilha Linear: em linha Miliar: como grnulos de mlio. Numular: como moeda. Pontuada: em pontos. Serpiginosa: em linha ou contorno sinuoso. Zosteriforme: consoante um trajeto de um nervo.

DISTRIBUIO E NMERO
Disseminada: leses numerosas individuadas em vrias regies cutneas. Generalizada: erupo difusa e uniforme, atingindo vrias regies cutneas. Universal: comprometimento total, incluindo o couro cabeludo.

SINAIS ESPECFICOS
Caracterizam Sndromes ou Afeces

Aftas: pequena ulcerao em mucosa Alopcia: ausncia de plos em locais pilosos

Calo: hiperqueratose em cunha, que se introduz causando dor. Devida a irritao ou presso mecnica dos ps. Calosidade: hiperqeratose circunscrita em reas de presso ou frico nos ps e mos. Celulite: inflamao da derme e/ou do tecido selular subcutneo. Cisto: formao elevada ou no, constituda cavidade fechada envolta por um epitlio contendo lquido ou substncia semi-slida. Comdo ou comedo: acmulo de cornecitos no infundbulo folicular (cravo branco) ou de queratina e sebum em um folculo piloso dilatado (cravo preto). Corno: excrescncia cutnea circunscrita e elevada formada por queratina. Eritroderma: eritema generalizado, persistente e crnico, com descamao. Fstula: canal com pertuito na pele que drena foco profundo de supurao ou necrose. Milium (milio): pequeno cisto de queratina, branco amarelada, superficial na pele. Placa: uma rea de pele elevada com mais de 2 cm de dimetro. Poiquiloderma: sinal caracterizado por atrofia, telangiectasias e pigmentao, geralmente reticulada. Quelide: formao elevada por proliferao fibrosa da pele, ps trauma, que no regride. Sero-ppula: formada por uma vescula sobre o centro de um pequena ppula urticada. Leso tpica do estrfulo. Sulco (tnel): pequena salincia linear, inferior a um cm, com vescula perlcea, do tamanho da cabea de um alfinete na extremidade. Leso tpica da escabiose. Sinal de Auspitz ou do orvalho sangrento: aparecimento de ponteado hemorrgico quando se raspam as escamas na psorase. Tambm conhecido como sinal da vela. Sinal de Darier: frico da leso determina urtica. Tpica da urticria pigmentosa (masticitose). Fenmeno (sinal) de Koebner: aparecimento de leses similares s da dermatose por trauma. Tpico da psorase e liquen plano. Sinal de Sampaio: bainha gelatinosa nas razes dos cabelos, encontrada na pseudopelada e lpus eritematoso. Indica atividade da doena. Sinal de Zileri: descamao observada pelo estiramento da pele na pitirase versicolor.

GLOSSRIO DERMATOPATOLGICO
Acantlise: perda de adeso entre clulas epiteliais por degenerao dos desmosomas ou da substncia cimentante intercelular o que permite a formao de bolhas ou vesculas. Acantose ou hiperacantose: aumento moderado ou excessivo da camada malpighiana. Alterao cavitria: edema intracelular com formao de cavidades no interior de clulas malpighianas. a fase inicial da degenerao reticular. Anaplasia: alterao de clulas que apresentam ncleos grandes, irregulares e hipercromticos e com eventual presena de mitoses atpicas, caracterstica de neoplasias malignas. Bolha: cavidade epidrmica ou sub-epidrmica, contendo serosidade, hemcias ou clulas. A bolha inferior a 1 cm de dimetro pode ser chamada de vescula. A lacuna uma vescula pequena, intra-epidrmica. Degenerao balonizante: alterao de clulas epidrmicas que assumem forma em balo por edema e perdem as conexes intercelulares o que possibilita a formao de bolhas ou vesculas. caracterstica das infeces virais. Degenerao basfica ou colgeno: presena de material basfilo na derme papilar por degenerao das fibras colgenas e elsticas em reas expostas luz solar. Degenerao fibrinide do colgeno: depsito de fibrina entre a fibras colgenas ou em torno de vasos, que se caracteriza por cor eosinfilica brilhante e aspecto homogneo. encontrada no lpus eritematoso, vasculites alrgicas e ndulos reumatides. Degenerao granulosa da epiderme: tambm chamada Hiperqueratose epidermoltica. Atinge as pores superior e mdia da camada malpighiana, produzindo intenso edema intracelular, levando perda dos contornos celulares. Acompanha-se de hiperqueratose e produo excessiva de grnulos de querato-hialina grandes e irregulares. Ocorre em doenas congnitas. Degenerao hidrpica ou de liquefao: vacuolizao das clulas basais conseqente e edema na derme, encontrada em numerosas afeces, como lupus eritematoso, lquen plano, lquen escleroso e atrfico e outros. Degenerao hialina do colgeno: neste tipo de degenerao os feixes colgenos apresentam-se de volume aumentado, mais eosinfilos e homogneos, com diminuio dos fibroblastos. encontrada nas cicatrizes, quelides e esclerodermia. Degenerao reticular: edema intenso, intracelular que estoura as clulas epidrmicas e forma vescula septada, sendo os septos restos de membranas celulares. encontrada nas doenas virais e em dermatites agudas. Desmosoma: estrutura conetiva das clulas epidrmicas, anteriormente chamadas de ponte intercelular. Disqueratose: alterao do processo de queratinizao no qual ocorre uma queratinizao prematura e individual de queratincitos. Pode ocorrer em neoplasias malignas ou em algumas afeces congnitas. Espongiose: edema intercelular na camada malpighiana que pode levar formao de vescula ou bolha. encontrada nas dermatites agudas. caracterstica do grupo pnfigo porm pode ser encontrada na queratose actnica e epiteliomas, bolhas virais e doena de Darier. Incontinncia pigmentar: depsito de melanina na derme, livre ou no interior de macrfagos, por perda devida leso das clulas melanocticas (clulas claras) na camada basal.

Infiltrado inflamatrio agudo: presena na derme de polimorfos nucleares com fenmenos exsudativos de edema, vaso-dilatao e congesto. Infiltrado inflamatrio crnico inespecfico: presena na derme de histicitos, linfcitos e plasmcitos com fenmenos proliferativos do conjuntivo, porm sem qualquer arranjo caracterstico. Infiltrado inflamatrio granulomatoso: presena na derme de infiltrado constitudo por todos ou alguns dos seguintes elementos celulares: linfcitos, histicitos, plasmcitos, clulas epiteliides e gigantcitos, com fenmenos proliferativos do conjuntivo. O infiltrado tem um arranjo sugestivo de agente especfico, infeccioso ou corpo estranho. Infiltrado neoplsico maligno: infiltrado na derme com a presena de clulas com pleomorfismo e anaplasia. Lisosoma: corpsculo intracitoplasmtico que contm enzimas capazes de digerir material endgeno ou exgeno fagocitado. Melancito: clula dentrtica presente na camada basal da epiderme e na matriz pilosa, que produz melanina. Melanfago: macrfago ou histicito que fagocitou melanina. Microabscesso: pequeno acmulo de neutrfilos, eosnfilos ou clulas linfo-histiocitrias na epiderme e pice das papilas drmicas. O microabscesso de Munro-Sabouraud constitudo por acmulo de neutrfilos degenerados na camada crnea ou de para queratose na psorase. O microabscesso de Pautrier constitudo por clulas atpicas linfo-histiocitrias na camada Malpighiana. Necrose caseosa: necrose em que o tecido perde sua estrutura e h um material eosinfilo, amorfo, finamente granuloso podendo ser encontrados fragmentos nucleares. Necrose coliquativa: necrose tecidual com presena de neutrfilos degenerados, isto com formao de pus. Papilomatose: proliferao das papilas drmicas com alongamento das cristas epiteliais. Papiloma: uma papilomatose circunscrita com hiperqueratose. o substrato do nevo verrucoso, queratose seborreica, queratose actnica, e verruga vulgar. Em geral possvel a distino entre essas varias afeces. Paraqueratose: alterao do processo de queratinizao normal com a presena de ncleos na camada crnea e diminuio ou desaparecimento da camada granulosa. Queratincito: so as clulas epidrmicaas que em um processo de diferenciao formam a camada crnea, queratinosa. Queratose e hiperqueratose: espessamento moderado ou excessivo da camada crnea.

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