PROGRAMA Clínica Ampliada

e Apoio Matricial
DE EDUCAÇÃO
PERMANENTE
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA

UNIDADE 1
Clínica ampliada

Anderson Sales Dias

Aula 1: A clínica do biológico

A economia e o interesse político influenciaram, historicamente, a saúde no Brasil. É impor-

tante apontar que todas as características das políticas de saúde apresentadas ao longo do
século XX ainda são encontradas nos dias de hoje, inclusive influenciando o processo de
trabalho dos trabalhadores da saúde.

O que imaginamos ao pensar em clínica?

Talvez você responda que seja uma consulta médica com avaliação de um paciente de forma
objetiva buscando a causa de algum acometimento para conduzir um processo terapêutico,
ou reavaliar a conduta, conforme evolução do quadro.

Embora no imaginário popular a clínica esteja fortemente ligada à figura médica, todos os
profissionais da saúde possuem sua própria clínica. Campos (2009) descreve como a clínica
é percebida e que na concepção dos profissionais de saúde “A objetividade da clínica é for-
necida pelo conhecimento acumulado em protocolos e diretrizes construídos com base em
evidências” (p. 68-69). O autor ainda nos coloca alguns conteúdos e técnicas que permitem
ao profissional escrever parte da história do processo de adoecimento de uma pessoa, entre
elas a semiologia da doença e avaliação do risco, por meio de entrevistas, exames físicos e
coletas de dados provenientes de laboratórios, imagens ou anatomopatológicos. Esse con-
junto de conhecimentos legitima a autoridade do profissional de saúde frente a um usuário.

Para Campos (2009), essa concepção de saúde não está presente apenas no profissional.
Ela é mantida por três sujeitos nesse processo: o profissional, o usuário e o gestor. Entre os
usuários, é forte a concepção de saúde como um “bem de consumo”, então o momento de
encontro com o profissional de saúde deve ser rápido, resolutivo, com a prescrição de algum
produto a ser consumido pelo usuário que resolva o seu problema. As pessoas querem a
receita e o encaminhamento dos médicos, os choquinhos e a massagem do fisioterapeuta,
a dieta milagrosa da nutricionista, e assim por diante.

Na nossa situação problema, você pode verificar essa concepção no momento em que
a equipe cita os usuários e sua busca pelas “receitas azuis”, como popularmente são
conhecidas as receitas de medicamentos controlados — no caso da situação problema, os
benzodiazepínicos. Esse modelo favorece a criação de relações rápidas e superficiais entre os
profissionais e os serviços, favorecendo a busca por outros locais de trabalho para preencher
o tempo restante e melhorar o salário. Os gestores, por sua vez, caso não sejam implicados
com a qualificação da saúde ou a mudança no modelo de atenção, ficam diante de um cenário
favorável à desqualificação da atenção, em que só precisam mediar a relação entre usuários
e profissionais, dando a cada um o que querem. O resultado é o consumo de procedimentos
nas sintomatologias e pouca resolutividade sobre as causas dos problemas de saúde.

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 No Brasil, a construção das ações de saúde foi fortemente influen-
ciada pelo enfoque clínico, tendo o “corpo biológico” e a “doença”
como principais objetos de trabalho para os profissionais de saúde.
Na construção do sistema de saúde brasileiro, esse modelo foi bas-
tante difundido pela medicina previdenciária, privada e dos grupos
médicos, tendo como locus de atuação o hospital e a busca da maior
especialização dos profissionais para o enfrentamento dos problemas
de saúde. Esse modelo de saúde centrado na doença, no biológico, em
procedimentos e tendo o hospital como local privilegiado para com-
bate às doenças foi importado do modelo norte-americano, proposto
por Flexner, ficando conhecido como modelo flexineriano, biologicista
ou hospitalocêntrico. Esse modelo tem sido o grande ordenador da
formação dos profissionais de saúde e da clínica tradicional.

Arouca (1975), em sua tese O Dilema Preventivista, afirmou que uma escola médica norteada
pela clínica biológica, tendo o hospital como local privilegiado para formação e centrada
em procedimentos, gera profissionais descontextualizados das necessidades de saúde da
população. Por isso, a necessidade de compreender a particularidade de cada pessoa e de
cada comunidade é fundamental para ampliar a capacidade resolutiva de uma equipe, seja
ela uma Estratégia Saúde da Família, um NASF, seja um consultório na rua.

Historicamente, uma falsa dicotomia entre clínica e saúde coletiva permeou o espaço dos
serviços de saúde. A atenção primária é vista por alguns profissionais como local exclusivo
para prevenção e ações coletivas, mesmo contendo profissionais que realizam apenas as
condutas clínicas individuais e estas ocorrem no período patogênico, conforme descrito no
modelo da história natural da doença.

Reflita sobre sua prática clínica: o que a orienta?

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Aula 2: Por que ampliar a clínica?

A clínica tradicional é um modelo surgido nos ambientes hospitalares e que acabou por ser
reproduzido nos demais pontos do sistema de saúde. Contudo, este não consegue respon-
der às demandas de necessidade de saúde de uma população, gerando algumas situações
que são objetos de estudo:

A clínica tradicional

• Fragmentação do processo de trabalho em saúde

O conhecimento dos trabalhadores é organizado por área e, dessa forma, com-
partimentaliza (fragmenta) o corpo humano (centralidade do modelo biológico),
pois cada profissional é responsável por uma “parte do corpo biológico”, cada
um com papel específico. O centro do processo é o saber do núcleo profissional,
o que dificulta o diálogo entre os próprios trabalhadores, mesmo que estejam
compartilhando o mesmo espaço físico (SANTOS; ASSIS, 2006).

• Descontinuidade do cuidado
A descontinuidade do cuidado é reflexo da fragmentação do processo de trabalho.
Cada acesso do usuário aos profissionais da rede é isolado, não havendo continui-
dade entre as ações de cada profissional. Exemplo: no tratamento de um usuário
com diabetes, não há um cuidado pactuado dos papéis da Equipe de Saúde da
Família com o endocrinologista da média complexidade ou com o nutricionista
ou o educador físico do NASF.

• Disputa corporativa entre as profissões, o que dificulta o trabalho em equipe

Como cada profissional está centrado no seu núcleo profissional, há uma disputa pela
adesão do paciente à conduta prescrita, em detrimento do cuidado como um todo.

• Baixa efetividade do sistema de saúde em responder às necessidades

de saúde da população
As ações são voltadas aos sintomas e ao biológico, com menor atenção aos compo-
nentes psicossociais e com comunicação baixa ou inexistente entre os pontos da rede.

• Baixa adesão de usuários aos tratamentos

Abandono do tratamento devido à baixa resolutividade do sistema, aliado às várias
barreiras de acesso e ao pouco acolhimento.

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Ao defender a proposta da clínica ampliada, não se nega a dimensão biológica, mas se
defende a ampliação desta para outros enfoques (sociais, políticos, psicológicos, econômi-
cos etc.) que fazem parte do cotidiano de usuários, famílias e grupos sociais, influenciando
diretamente suas vidas.

Todos temos algo que orienta nossa forma de agir, que é construído na relação entre nossa
personalidade e a cultura na qual estamos inseridos. Se pensarmos em culturas diferentes,
será que a concepção sobre ter saúde é a mesma para um árabe, um norte-americano, um
coreano, um alemão e um cubano?

E se olharmos para um mesmo país, o Brasil, por exemplo: será a concepção de saúde para
um amazonense a mesma de um paulistano, de um baiano, de um goiano ou de um gaúcho?
Ou de um índio de uma tribo do Xingu, ou um agricultor de assentamento sem-terra, um mora-
dor de comunidade ribeirinha, ou quilombola? Para homens, mulheres, crianças ou idosos?
Todos temos um conjunto de valores que orientam nossa conduta na vida, seja o que acredita-
mos ser saúde, seja a forma de nos relacionar com o mundo. Estar sensível às particularidades
nos deixa mais próximos de entender o outro e auxilia no momento de pactuar um tratamento.

No caso da nossa situação problema, fica claro que existem outros fatores que desenca-
deiam a utilização de benzodiazepínicos e anti-inflamatórios, principalmente a situação social
da família. Para o enfrentamento do problema, foi preciso mobilizar um conjunto de ações
enquanto ofertas para atingir as causas do adoecimento e não apenas os seus sintomas.

Como já falamos anteriormente, os profissionais de saúde, em algum momento, tomam o

lugar de usuários. Entretanto, suas concepções sobre saúde também são construídas pela
formação, que ao longo da história teve compromisso em formar profissionais para o mer-
cado de trabalho e capazes de se adequarem às rotinas dos serviços de saúde, e esse con-
junto de fatores modula a conduta profissional e interfere no seu encontro com o usuário
no momento da produção da saúde.

Alguma vez você já teve a impressão de que as condutas e orientações

que você apresenta aos usuários não são seguidas por eles? Se sim,
por que você acha que eles não as seguem?

Embora o diagnóstico de uma doença parta da generalização, de um princípio que auxilie a

identificar características na população de forma regular, produzindo uma certa igualdade,
isso é verdade apenas em parte, pois não é o diagnóstico o único fator que definirá todo o
tratamento de uma pessoa. Essa simples noção de que cada caso é um caso pode mudar,
em parte, a conduta entre os profissionais (BRASIL, 2009).
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O trabalho em saúde é complexo e para muitos profissionais tudo o que não diz respeito
às doenças acaba por ser encarado como uma demanda “excessiva” e que não faria parte
do seu “real” papel. No entanto, diante de uma postura de clínica ampliada, não se pode
desvalorizar nenhuma abordagem disciplinar. Busca-se a articulação entre as abordagens,
ampliando a possibilidade de maior eficácia no manejo das situações complexas. Há a cons-
ciência da importância do trabalho transdisciplinar e, portanto, multiprofissional.

Segundo a Política Nacional de Humanização (PNH) (BRASIL, 2009), trata-se de colocar em

discussão justamente a fragmentação do processo de trabalho e, por isso, é necessário criar
um contexto favorável para que se possa falar dos sentimentos relacionados aos temas e às
atividades não restritas à doença ou ao núcleo profissional.

Os serviços de saúde também são organizados por níveis hierárquicos. Quanto maior o nível
hierárquico, maior o suporte de tecnologias duras (eletrocardiograma, ventilação mecânica
etc.), maior a especialização do serviço (centro de referência em cardiologia, em oncolo-
gia, uma maternidade etc.), e menor a autonomia do usuário sobre o “projeto terapêutico”
proposto para reestabelecer sua saúde (geralmente organizado por protocolos clínicos e
rotinas dos serviços). Esse é o caso de um hospital, por exemplo. Nesse tipo de ambiente, é
forte e necessária a preocupação com a velocidade no diagnóstico e na conduta, e menor a
consideração sobre as relações sociais dos indivíduos e a influência destas no processo de
adoecimento e reestabelecimento da saúde.

Quando olhamos para a atenção primária, temos menor aporte de tecnologias duras, com
o predomínio das tecnologias leves (vínculo, escuta qualificada, negociação de projetos) e
leve-duras (conhecimentos de Clínica, Antropologia, Geografia, História, etc.), devido a uma
grande complexidade de fatores que interferem na vida das pessoas e no processo de saú-
de-doença (moradia, renda, condições sanitárias, lazer, educação etc.). Nos espaços em que
ocorre a atenção primária, os usuários possuem mais autonomia para aderir ou não às pro-
postas terapêuticas das equipes, conforme façam sentido ou não em suas vidas.

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 SERVIÇOS DE SAÚDE EM
MAIOR NÍVEL HIERÁRQUICO

Maior suporte de tecnologias duras

Maior especialização do serviço

Menor autonomia do usuário sobre o “projeto terapêutico”

Maior velocidade no diagnóstico e na conduta

Menor consideração das relações sociais dos indivíduos

na influência dos processos de saúde

SERVIÇOS DE SAÚDE EM
MENOR NÍVEL HIERÁRQUICO

Predomínio das tecnologias leves

Maior autonomia do usuário para adesão às propostas

terapêuticas

Maior consideração das relações sociais dos indivíduos

na influência dos processos de saúde

Figura 1 - Características dos serviços de saúde de acordo com seus níveis hierárquicos

Arte: Lyo Lima

Veja que:

Tecnologia leve: refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de víncu-

lo, autonomização, acolhimento.

Tecnologia leve-dura: refere-se aos saberes bem estruturados que operam no pro-
cesso de trabalho em saúde, como a clínica médica, a epidemiologia, o taylorismo.

Tecnologia dura: trata-se do uso de equipamentos tecnológicos do tipo máqui-

nas, normas e estruturas organizacionais.

MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde.

In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo:
Hucitec, 1997. p. 71-112.

Observou as diferenças hierárquicas dos serviços de saúde? Elas são importantes para com-
preendermos a clínica ampliada, que é o conteúdo de nossa próxima aula. Até lá!
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Aula 3: O que é clínica ampliada?

Vamos, agora, refletir o que afinal é clínica ampliada, começando pelo conceito definido na
Política Nacional de Humanização – PNH.

Clínica ampliada: um compromisso radical com o sujeito doente, visto de modo singular. É
assumir a RESPONSABILIDADE sobre os usuários dos serviços de saúde, buscar ajuda em
outros setores, ao que se dá o nome de INTERSETORIALIDADE. É ainda RECONHECER OS
LIMITES DOS CONHECIMENTOS dos profissionais de saúde e das TECNOLOGIAS por eles
empregadas, buscar outros conhecimentos em diferentes setores e assumir um compro-
misso ÉTICO profundo.

Entenda melhor a proposta da Política Nacional de Humanização acessando o portal do

Ministério da Saúde.

As dificuldades pessoais no trabalho em saúde refletem, na maior

parte das vezes, problemas do processo de trabalho, baixa grupalidade
solidária na equipe, alta conflitividade, dificuldade de vislumbrar os
resultados do trabalho em decorrência da fragmentação do processo
de trabalho (BRASIL, 2009).

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Não há receita de bolo, contudo, a PNH aponta cinco eixos norteadores da clínica ampliada,
conforme pode ser observado no quadro a seguir.

Eixo Orientação

Evitar privilegiar apenas uma dimensão da vida.

Olhar a situação a partir da construção da vida – situações

1. Compreensão ampliada do
reais com sujeitos reais.
processo saúde-doença
Realizar sínteses tencionando os limites das disciplinas
(conhecimentos: economia, saúde, política etc.).

Reconhecer a complexidade dos problemas e a incomple-

tude do conhecimento.
2. Construção compartilhada
Compartilhamento na discussão do caso em todo proces-
dos diagnósticos e terapêuti-
so até a construção da solução.
cas (reunião de equipe)
Construção compartilhada com equipe, sistema de saúde
e usuários.

Romper com a fragmentação do processo de trabalho e

3. Ampliação do “objeto de
trabalho”
com a hiperespecialização.
Pensar o objeto em relação com seu meio – o objeto de
trabalho é o ser humano e as comunidades nos contextos em
que estão inseridos, e não as patologias e os procedimentos.

Privilegiar arranjos e dispositivos de gestão que fortaleçam

4. A transformação dos
“meios” ou instrumentos de
trabalho
a comunicação transversal na equipe e entre equipes (nas
organizações e RAS).
Utilizar técnicas que aumentem a capacidade de escuta do
outro e de si mesmo, e que ensinem lidar com condutas
automatizadas de forma crítica, com a expressão de proble-
mas sociais e subjetivos, com família e com comunidade etc.

Criar instrumentos de suporte aos profissionais de saúde

para que eles possam lidar com as próprias dificuldades.
5. Suporte para os profissio-
Enfrentar dificuldade de realizar a escuta do outro, de lidar
nais de saúde
com a dor e o sofrimento.

Enfrentar o não envolvimento e a falsa neutralidade.

Quadro 1 – Os 5 eixos norteadores da clínica ampliada

Fonte: Elaborado a partir de Brasil (2009).

Uma importante estratégia para construção compartilhada de soluções para os problemas

mais complexos do território tem sido a construção de Projetos Terapêuticos Singulares
entre usuário e equipe e em alguns momentos envolvendo equipes de Apoio Matricial.
Na Unidade 4, discutiremos Projeto Terapêutico Singular e outras ferramentas de aborda-
gem familiar. A Unidade 3 tratará das equipes de referência e do Apoio Matricial, e então
você compreenderá melhor esses aspectos.
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A construção da clínica ampliada é um grande desafio para trabalhadores, gestores e usu-
ários. Para os trabalhadores, o principal desafio para essa mudança talvez seja enfrentar o
ideal de “neutralidade” e “não envolvimento” que muitas vezes coloca um “interdito para os
profissionais de saúde quando o assunto é a própria subjetividade”. Ações como individua-
lizar e culpabilizar não auxiliam ao enfrentar esse problema. É importante a criação de um
ambiente favorável pactuado entre equipe e gestão local para poder analisar as dificuldades
e discuti-las de forma acolhedora. Às vezes, é necessária uma mediação externa como, por
exemplo, de um serviço de saúde mental para discutir as dificuldades de alguns profissio-
nais em lidar com a dor e o sofrimento (BRASIL, 2009).

Algumas sugestões encontradas na PNH podem auxiliar você e sua equipe no processo de
ampliação do olhar:

•  Exercitar a escuta qualificada dos usuários, acolhendo todo relato ou queixa, mesmo que aparen-
temente não contribua em um primeiro momento para o diagnóstico ou terapêutica – essa atitude
pode ajudar a reconstruir e a respeitar os motivos que ocasionaram o seu adoecimento. Isso tam-
bém o auxiliará a compreender a relação da doença com sua vida e a corresponsabilizá-lo. Mesmo
não podendo ampliar a escuta de forma detalhada em todos os casos, é preciso priorizar os que
precisam mais, mas os outros encontros clínicos podem ser menos duros se norteados com alguns
elementos da vida.

•  Essa atitude também colabora com o fortalecimento de vínculo e afetos, o que aumenta as pos-
sibilidades e chances de ajudar a pessoa doente a ganhar mais autonomia e lidar com a doença.
Veremos na Unidade 3 que o vínculo é uma importante diretriz para o trabalho das equipes de
referência, tanto com as famílias quanto para melhorar a relação entre os profissionais da equipe.

•  O combate ao excesso de procedimentos – a cultura de consumo constrói a visão de que saúde é

igual a consumo de procedimentos, exames etc., contudo, também aumenta e muito a chance de
procedimentos inadequados. Por isso, alertar os usuários sobre os riscos que alguns exames e pro-
cedimentos podem trazer também auxilia. Na clínica ampliada, a cultura da promoção da saúde e
de paz é uma alternativa à medicalização da vida.

•  Culpa e medo não são bons aliados. Eles geram resistência e humilhação. Não precisamos de culpa-
dos, e sim de corresponsáveis, pois um plano pactuado entre equipe e usuários gera cumplicidade;
se der certo, foram os dois; e se não estiver dando, a responsabilidade deve ser compartilhada tam-
bém, pois isso diminui as resistências e os abandonos aos tratamentos. Mudar hábitos de vida nem
sempre é fácil: em vez de prescrever mudanças, você pode ofertar experiências novas, novas sensa-
ções prazerosas, por meio de uma atividade física e mudanças alimentares. Não existe só um jeito
saudável de viver a vida. Diálogo e informação são boas ferramentas e lembre-se:

A doença não pode ser a única preocupação da vida de uma pessoa. [...]

O processo de “medicalização da vida” faz diminuir a autonomia e aumenta

a dependência ou a resistência ao tratamento, fazendo de uma interminável
sucessão de consultas, exames e procedimentos o centro da vida. [...]

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 A medicação deve ser encarada como se fosse um pedido de tempo numa
partida esportiva: permite uma respirada e uma reflexão para continuar o
jogo. Mas o essencial é o jogo e não sua interrupção (BRASIL, 2009, p. 30-31).

Assim, a política de humanização avança em busca da consolidação da clínica ampliada.

Na Unidade seguinte, discutiremos como fazer a gestão da clínica.

Até lá!

UM ATO de coragem. Direção de Nick

Cassavetes. Estados Unidos da América:
PlayArte, 2001. 1 DVD (115 min.),
son., color.

John Q. Archibald (Denzel Washington)

é um homem comum, que trabalha em
uma fábrica e vive feliz com sua esposa
Denise (Kimberly Elise) e seu filho Michael
(Daniel E. Smith), até que Michael fica
gravemente doente, necessitando
com urgência de um transplante de
coração para sobreviver. Sem ter
condições de pagar pela operação e
com o plano de saúde de sua família
não cobrindo tais gastos, John Q. se vê
então numa luta contra o tempo pela
sobrevivência de seu filho. Em uma
atitude desesperada, ele então decide
tomar como refém todo o setor de
emergência de um hospital, passando
a discutir uma solução para o caso
com um negociador da polícia (Robert
Duvall) e com um impaciente chefe de
polícia (Ray Liotta), que deseja encerrar
o caso o mais rapidamente possível.

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UM GOLPE do destino. Direção de Randa
Haines. Estados Unidos da América:
Touchstone Pictures Studio, 1991. 1 DVD.
(122 min.), color.

Jack McKee (William Hurt) é um médico

bem-sucedido, rico e aparentemente sem
nenhum problema, até o momento em
que é diagnosticado com câncer de gar-
ganta. Com a perspectiva de um paciente,
ele busca hospitais, tratamentos e médi-
cos, percebendo que ser um doutor é mais
do que somente cirurgias e prescrições.

PATCH Adams – o amor é contagioso.

Direção de Tom Shadyac. Estados Unidos
da America: Sextante, 1998. 1 DVD. (115
min.), color.

Em 1969, após tentar se suicidar, Hunter

Adams (Robin Williams) voluntariamente
se interna em um sanatório. Ao ajudar
outros internos, descobre que deseja ser
médico para poder ajudar as pessoas.
Desse modo, sai da instituição e entra
na faculdade de Medicina. Seus métodos
poucos convencionais causam inicialmente espanto, mas aos poucos
vai conquistando todos, com exceção do reitor, que quer arrumar
um motivo para expulsá-lo, apesar de ele ser o primeiro da turma.

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