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PUE RP ÉR IO N OR MAL E

PATOLÓ GI CO
I. PUERPÉRIO NORMAL: conceito, duração, classificação e fenômenos
involutivos (locais e gerais)
II. PUERPÉRIO PATOLÓGICO: conceito, patologia puerperal genital e
patologia puerperal extra genital

I. PUERPÉRIO NORMAL
• CONCEITO

O puerperio começa no momento da delivrencia e dura ate 6 semanas.


O puerperio normal divide-se em 3 fases, sendo elas, o puerperio precoce,
puerperio verdadeiro e puerperio tardio:

• O puerperio precoce dura ate 24 horas depois o parto


• Puerperio verdadeiro dura das 24 horas ate 10-12 dias
• Puerperio tardio dura ate 4-6 semanas, as vezes ate 12 semanas

• Duração, classificação:
• Puerperio precoce (ate 24 horas depois o parto)

Esta caracterizado pelo um forte estado de cansaço depois o parto.


A puérpera e cansada, adinamica, tem bradicardia transpirações difusas, o
pulso esta cheio, bradicardico e volta ao normal em 2-3 dias.
Pode aparecer um calafrio fisiológico, que e diferente daquele patológico
faltando a curva de ascensão da temperatura.Nos primeiros 24-48 horas
aparece uma crescimento importante da diurese, depois, ela volta aos
parâmetros normais.
ATENÇÃO !!!!!

• Cuidado com os sangramentos tardios! Especialmente as pacientes que


tiveram disgravidias podem desenvolver nos primeiros 24 horas
hematomas vaginais e eclampsias
• Tem que vigiar com muito cuidado a diurese! Os distúrbios urinários
podem ser a conseqüência de várias traumas durante o parto, as vezes,
podem resultar em retenção aguda de urina. O melhor e usar uma sonda
“ a demeurre”.

• Puerperio verdadeiro (ate 10-12 dia)

Nesta época o útero involui e volta a ser órgão pélvico.


Nos primeiros 3-5 dias, instalando-se a secreção de leite, pode surgir uma
febre de 37,8-38 graus (o que os europeus chamam de “tempestade do leite”).
A diurese volta no nível normal, depois que vai evoluir um episodio de poliúria.
A baixa de peso esta mais evidente nos primeiros 10 dias.
A transpiração e mais importante nos primeiros 14 dias por as mulheres que
amamentam.
O transito intestinal volta a funcionar depois uns 48-160 horas, dependendo do
tipo de parto, estados das partes moles, etc.
Existe a possibilidade de aparecer cólicas uterinas, especialmente nas
multíparas – são dores lombo-abdominais com caráter colicativo. São
intensificadas pela amamentação
ATENÇÃO!
O que e muito importante e não cair na armadilha da “febre normal”. Se a febre
persistir mais de 24 horas, ela tem que ser qualificada febre puerperal e tratada
como tal. Por isso, vamos ter que descobrir a causa da febre. A febre puerperal
tem que ser tratada urgentemente.

• Puerperio tardio

Seguindo o puerperio mesmo começa do décimo dia e vai ate 4-6 semanas
depois o parto, mas pode ter uma limite extrema de 12 semanas.
Esse período esta caracterizado pelo bloqueio do aparelho genital, caso que a
lactação vai continuar.

• Fenômenos involutivos

Os fenômenos involutivos podem ser locais ou gerais.

• Fenômenos locais

O ÚTERO
A involução uterina esta baseada nos modificações histológicas que interessam
em proporção igual tanto o endométrio quanto o miométrio.
Modificações macroscópicas:
A altura diminui com 1-1,5 cm/dia
A espessura das paredes (4-5 mm após o parto) volta ao normal em 5-6
semanas.
A amplitude e a rapidez dos processos involutivos do útero são bem
comprovados pela diminuição do seu peso.

• após o parto o útero pesa 1000 g


• após 7 dias o peso diminui ate 500 g
• após 14 dias ele chega a 300 g
• ao fim do puerperio pesa 300 g

Modificações histológicas:

• Diminui a vascularização pela redução do calibre dos vasos uterinos


(alguns autores sustentam a teoria de uma endarterite)
• A retração das fibras musculares do útero, influenciando somente a
dimensão deles, e não o numero
• A involução rápida do tecido conjuntivo
• Ao nível do útero, as camadas do endométrio desmancham, por causa
da redução das dimensões resultando os lóquios
• As vilosidades da placenta desmancham e a caduca desliza, ficando
somente a camada esponjosa. Neste nível aparece uma barreira de
polimorfonucleares funcionando como uma proteção antimicrobiana

Depois que a decídua e eliminada (isto e, depois que foram eliminados os


lóquios) a reconstrução do endométrio passa pela 4 fases:

• Fase de regressão – os fundos de saco glandular esta cheio de restos


celulares e células deciduais. Dura 4-5 dias e acaba com a eliminação
total dos restos
• Fase de cicatrização – a camada basal começa a produzir uma nova
camada celular que vai cobrar toda área desnudada
• Fase de proliferação – parece mesmo com a fase de proliferação do
ciclo menstrual, ate o mecanismo e o mesmo – estimulação estrogênica
• Fase de volta do ciclo menstrual

Se a mulher não amamenta, o ciclo menstrual recomeça depois 6 semanas. As


vezes no dia 16-20 aparece um pequeno sangramento chamado de “pequena
menstruação”.
A fase de volta ao ciclo menstrual dura 3-5 meses para as mulheres que
amamentam.

PLAGA PLACENTARIA:
Eu uma noção relacionada com o lugar aonde foi fixada a placenta. Se o
processo esta evoluindo anormal aparecem o que se chama de hemorragia
puerperal tardia. A plaga placentária evolui de um diâmetro de 7-8 cm a 3-4 cm
depois 2 semanas.

COLO UTERINO
O colo uterino e o primeiro que volta ao normal:

• No primeiro dia ele esta mole, edematoso e com pequenas rachaduras


• Imediatamente após o parto o colo evolui ate a estrutura de um canal
que diminui rapidamente. Ele permite um dedo a 2-3 dias do parto, com
dificuldade depois 7 dias e fecha completamente depois 15 dias.
• A secreção de muçus nessa época e muito importante (a glera Stieve –
uma glera protetora por mucosas)
• Ao final do puerpério a fenda do colo tem uma posição horizontal,
característica para as multíparas.

VAGINA
Depois 3 semanas reaparecem as plicaturas vaginais, que não são tão
evidentes como antes da gravidez

A GLANDULA MAMARIA
As mamas são glândulas exócrinas modificadas que sofrem alterações
anatômicas e fisiológicas durante a gravidez e no puerpério imediato. Suas
funções são a nutrição do recém-nascido e a transferência de anticorpos
maternos. Na primeira metade da gravidez ocorrem proliferação de células
epiteliais alveolares, formação de novos ductos e desenvolvimento da
arquitetura lobular.

A CLÍNICA PUERPERAL
O que temos que seguir?

• A involução uterina
• O aspecto dos lóquios
• A cicatrização, tanto aquela do colo quanto aquela das grandes suturas

• INVOLUÇÃO UTERINA:
• No segundo dia o útero aparece ao nível do umbigo.
• No sexto dia ele fica no meio da distancia pubo-ombilical
• No dia 12 ele já alcança a sínfise, virando de novo órgão pélvico

Paralelamente com a modificação de volume a consistência dele muda


também, ele chegando a antiga forma piriforme dele e consistência mais dura.

• OS LÓQUIOS:

Extremamente importantes, o
aspecto o caráter deles pode indicar
se um puerperio vai bem ou não.
Os lóquios são corrimentos vaginais
que surgem depois o parto mudam
de aspecto, e diminuam dum dia a
outro. Nos primeiros dias eles
podem passar de 50 g, depois
diminuam a 15-20 g. A maior
eliminação aparece nos primeiros
80-120 dias.
Existem 4 tipos de lóquios:

• Lóquio vermelho (lochia


rubra)
• Lóquio serosanguinolente (lochia fusca)
• Lóquio amarelo (lochia flava)
• Lóquio alvos (lochia alba)

RUBRA FUSCA FLAVA ALBA


COR
CONTEUDO Sangue Plasma, Exsudação Células deciduais
necoagulado, sangue em serosa, células degeneradas,
tecido quantidade deciduais, muco epitélio cilíndrico,
histolizado, reduzida, cervical, flora leucócitos, muco,
fragmentos de
cristais de
tecido
plasma colesterol vaginal,
histolizado da
células basais
decídua
Primeiros 2-3 15 ate o fim do
PERIODO Dias 3-5 Dia 5-15
dias puerperio
CHEIRO Cheiro fraco Esperma
Se achar
coágulos, tem
OUTRAS que pesquisar
a fonte da
hemorragia

• A PAREDE ABDOMINAL:

Ele volta ao consistência inicial em breve, reganhando a mesma tonicidade. As


vezes pode persistir uma deiscência da musculatura abdominal (diástase
abdominal)

• TECIDO CUTANEO-ELASTICO

Pode apresentar as vergeturas (striate gravidarum), expressão da


supradistensão durante a gravidez. Praticamente são rachaduras do tecido
ferroelástico, de cor roxa, transformando-se depois o parto em líneas brancas,
cor de marfim.

• CLOASMA

Pigmentação do rosto – some durante o puerperio, também a


hiperpigmentação da línea branca.

• A SINFISE

O relaxamento da sínfise desaparece no puerperio.

b) Fenômenos gerais

Aparelho cardiovascular:

• Os principais parâmetros cardíacos da puérpera voltam ao nível básico


na primeira semana de puerperio (debito cardíaco, freqüência cardíaca,
pulsação, pressão arterial, pressão venosa central).
• O volume sanguíneo aumenta rapidamente em pós-parto, jogando na
circulação uma quantidade importante de sangue que provem dos
“lagos” de sangue uterinos,
• O debito cardíaco e a pressão venosa central aumentam nos primeiro
horas pós-parto, mas volta depois ao normal em 2 semanas.
• A bradicardia some em 2-3 dias
No pós-parto imediato podem aparecer crises hipertensivas e crises
eclâmpticas, especialmente na hipertensão induzida de gravidez.
ATENÇÃO !!!!!! Um sangramento muito forte ao parto pode produzir o que
se chama de síndrome do Sheehan (necrose pituitária) e pan-
hipopituitarismo.

Aparelho respiratório:

Desaparecem nos primeiros dois dias depois o parto. A dispnéia causada pelo
deslocamento da diafragma some rapidinho nos primeiros dias.

Aparelho excretor:

• Nos primeiros 4 semanas desaparecem a dilatação dos cálices e dos


ureteres.
• A bexiga tem uma capacidade aumentada e uma insensibilidade ao
volume urinaria.
• Nos primeiros 2-3 dias a puérpera apresenta poliúria, chegando ate 2-3
litros em 24 horas e transpirações que podem aumentar a desidratação,
mas também diminuam a imbibição de gestação. A urina das grávidas
tem, aos grávidas que amamentam lactona e peptonas.

Aparelho digestivo:

• Apetite normal
• A hipotonia intestinal do gravidez fica no puerperio também,
determinando constipação e administração de purgativos
• Podem aparecer hemorróidas ou podem ser exacerbados alguns que
existem antes o parto

Hematologia:

• A hemoglobina e o hematocrito podem diminuir consecutivamente as


perdas de sangue durante o parto, chegando em níveis menores que
durante a gravidez
• A formula leucocitária esta caracterizada pelo granulocitose (ate
30.000/mmc), mas com limfopenia e eozinopenia,
• Fibrinogênio e o VSH ficam em alta ate 10-12 dias depois o parto.

Sistema nervoso

A puérpera esta caracterizada pela labilidade psíquica com tendência em


depressão (choro freqüente, sem razão). Esse estado esta, na maioria das
vezes, passageiro, e estará substituído pela instinto materno.

ATENÇÃO !!!!!! MUITO IMPORTANTE !!!!

A volta da função genital normal para uma mulher que amamenta pode ser
acompanhada de seguintes modificações:
1. Amenorreia fisiológica de aleitamento
2. Hipo-pituitarismo relativo
3. Exagero da involução uterina
4. Hipo-pituitarismo progressivo

COMO CUIDAMOS DE UMA PUÉRPERA COM PUERPÉRIO NORMAL?

A puérpera necessita uma higiene correta e uma vigilância medica


especial.
A vigilância da puérpera significa vigiar os seguintes parâmetros:

1. O controle da temperatura de manha e ao anoitecer – normalmente ela


tem que oscilar em volta de 36,5 – 37,5o
2. O controle do pulso (normal entre 50-70/minuto). ATENÇÃO !!!!! O
pulso acelerado, em ausência da febre avisa sobre alguma coisa
anormal.
3. O controle da TA
4. A altura do fundo do útero – ele tem que diminuir com 1 - 1,5 cm /dia,
isto é, na 12-a dia ele tem que voltar a ser um órgão pélvico
5. ATENÇÂO aos lóquios!!! Anotar diário o volume, a cor, o cheiro
6. A função excretora e o volume da urina, diário, também. ATENÇÃO!!!!
Se depois 4 horas a puérpera ainda não urinou, tem que usar um cateter
urinário, obrigatório, COM DEZ VEZES MAIS CUIDADO PARA NÃO
PRODUZIR INFECÇÕES URINÁRIAS ASCENDENTES.
7. O transito intestinal – se a puérpera não evacuou em 48 horas ela vai
receber um laxante leve. Se a puérpera sofreu episiotomia, ela vai
receber obrigatoriamente um laxante no terceiro dia
8. Tem que fazer toalete vulvo-perineal cada 12 horas, usando soluções
anti-sépticos, e a região vai ser protegida com um chumaço de gaze
estéril e seco.
9. Se for possível, a mobilização da puérpera tem que ser feita mais
precocemente possível – numerosos estudos mostraram um
melhoramento em recuperação quando a puérpera mobiliza-se rápido.
As vantagens são a incidência muito menor das complicações
tromboembólicas da constipação e urinarias.
10. A puérpera vai descer desde o primeiro dia da cama e vai fazer a higiene
pessoal
11. No segundo dia vai começar a fazer exercícios respiratórios,
movimentos das mãos e massagens das pernas. Ela já vai na sala de
aleitamento e amamenta o nenê.
12. Em partindo com o terceiro dia a puérpera vai a ginástica medical para
recuperar o tônus da musculatura abdominal e dos membros
13. A dieta: tem que ser sem restrições, caso que outras doenças de
nutrição não ser presentes. Tem autores que recomendam já a
alimentação e a reidratação das grávidas uma hora após o parto, se
tudo evoluiu sem complicações.
14. Primeiro dia – alimentação liquida: chá, leite, compotas, sucos de frutas
15. Segundo dia passara já a uma alimentação normal, mas vai evitar a
carne conservada o álcool, o café, temperos fortes.
16. Se a puérpera amamentar, ela tem que ter uma dieta rica em calorias.
17. Os seios – cuidado com os seios, porque a amamentação e muito
importante para surpreender a aparição dos eventuais lesões dos
mamilos. (fissuras, rachaduras)
18. O leite ao secar age como se fosse um corrosivo, e determina a
aparição dessas lesões, por isso – a mulher tem que lavar com água e
sabão o mamilo antes e depois cada amamentação. Muito bom, também
e o acido bórico ou tintura benzoica antes e depois amamentar.
19. Cada 3-4 horas tem que ser feita a evacuação do seio, para evitar a
sobrecarga de leite e manter a secreção do leite.
20. Se aparecer rachaduras ou fissuras a amamentação vai ser proibida por
mínimo 24 horas, a evacuação sendo feita artificialmente, com medidas
drásticas de anti-sepsia e assepsia
21. O recomeço da menstruação, depois 6-8 semanas para puérperas que
não amamentam e somente depois parar de amamentar para aquelas
que amamentam

Caso de cólicas uterinas poderemos administrar aspirina ou codeína


Aplicar uma medicação tonica (vitaminas, ferro, cálcio)
Evitar os sedativos, que podem influenciar negativamente a secreção do leite

II. PUERPÉRIO PATOLOGICO


• CONCEITO

Puerperio patológico e aquele puerperio que evolui com infecção puerperal ou


outros tipo de complicações (psicose pós-parto, afecções endocrinológicas,
etc)
A mais importante complicação do puerperio e, porem, a infecção puerperal –
representando uma grande parte das complicações pós-parto, apesar de que
hoje, devido as normas de assepsia e anti-sepsia, a incidência desse evento
diminuiu bastante.

A) PATOLOGIA PUERPERAL GENITAL


A infecção puerperal na área genital tem dois tipos de fatores favorizantes:

• Fatores antepartum
• Fatores intrapartum

• Fatores anteparto
• Anemia – parou de ser considerado um fator favorecedor da infecção
enquanto a transferina, que tem altos níveis durante anemia tem
propriedades antibacterianas, e, também, a maioria dos germes não
podem multiplicar-se na ausência do ferro.
• Alimentação – a diminuição da imunidade celular na malnutrição pode
favorecer a infecção
• A atividade sexual – somente quando acontecem com membranas rotas
• Rotura prematura de membranas – causa de infecção corioamniotica
• Fatores intraparto:
• Contaminação bacteriana
• a entrada dos germes da pele, vagina, colo, na cavidade uterina,
ocasionado pelo exame genital
• a entrada dos germes do médio externo, pelo intermédio das luvas,
instrumentário, etc.
• Traumas: dilacerações de tecidos, tecidos desvitalizados, ferimentos
intra-operatórios
• Hemorragias – hematomas que podem infectar-se secundariamente

Patologia esta representada pelas três portas de entrada da infecção sendo


elas:

• Plaga placentária
• Decídua muito fina
• Plaga operatória (caso de cesárea)

Essas portas de entrada podem produzir celulite local e inflamação ou podem


espalhar a infecção pelos vasos linfáticos.

ESPECTRO BACTERIOLOGICO
O que e essencial e que as infecções puerperais acontecem com germes que,
normalmente, vivem dentro da vagina ou do útero, sendo saprofitos, mas que
viram patológicos na presença dos vários tecidos necróticos ou hematomas.

Aeróbios Anaeróbios Outras espécies


Estreptococcus A, B, D Peptococcus Mycoplasma hominis
Enterococcus Peptostreptococcus Chlamidia trachomatis
Bactérias G-negativas (E. Bacteróides
coli, Klebsiella, Protaeus) Clostridium
Fusobacterium

O tratamento antimicrobiano não precisa de culturas antes de começar, porque,


praticamente, as bactérias são encontradas em tudo lugar (vagina, colo) e um
tal exame não vale nada nestas condições.
Então a antibioterapia vai alvejar a flora bacteriana mista, e os antibióticos de
melhor escolha são as beta-lactaminas, especialmente as cefalosporinas – que
oferecem a vantagem de utilizar um remédio só. As cefalosporinas, também,
não tem muitos efeitos adversos, tem toxicidade baixa e, apesar da
possibilidade das alergias, são a categoria de remédios mais usada.
Ampicilina e amoxicilina foram usadas também, em combinação com
sulbactam ou com acido clavulanico.
Foram usadas também combinações tipo clindamicina + gentamicina ou
penicilina com gentamicina, mas, por exemplo, a clindamicina apresenta o
desvantagem de produzir colite pseudomembranosa, e a gentamicina tem um
efeito nefrotoxico.
O metronidazol esta usado também, especialmente para a flora anaeróbica.
O cloranfenicol ainda e o antibiótico potente contra os anaeróbios, mas os seus
efeitos podem ser desastrosos, em 1/20.000 casos produzindo supressão
medular irreversível.

INFECÇÕES DO PERINEO, VAGINA E COLO

A mais freqüenta é a infecção da plaga de episiotomia. O trajeto fica


avermelhado, edematoso, dolorido e através dos fios de sutura escorre um
liquido purulento.
A infecção pode aparecer também pelas as soluções de continuidade vaginais
a mucosa sendo hiperemica, edematosa, as vezes necrótica mesmo. O maior
perigo é a extensão linfática, nos paramétrios.
Uma das piores complicações e a fasciite necrosante, que pode espalhar-se
ate aos músculos e nas fascias.
Felizmente, esses tipos de complicação aparecem raramente nas pacientes
saudáveis. O incidente e característico para as diabéticas e as pessoas com
imunidade baixa. Os germes implicados, normalmente são Clostridium
associado ou não com E. coli. Pode ser implicado, também, o estreptococo
anaeróbio.
A infecção aparece após 3-5 dias pós-parto e, as vezes, parece somente uma
infecção pélvica banal. Quando está suspeitado um tal perigo recomenda-se a
fazer uma biopsia da fascia subjacente. Não tem que demorar muito com as
presunções porque se a doença não for descoberta e tratada a tempo ela pode
levar á septicemia e morte.
O tratamento das plagas perineais infectadas consta em drenagem eficiente,
corte dos fios de sutura e tratamento antibiótico de espectro. A presença de
fasciite necrosante requer uma intervenção cirurgical agressiva com debridação
larga e excisão larga da fascia afetada + antibioterapia.

INFECÇÕES DO ÚTERO

A forma mais comum e a endometrite aguda.


A endometrite aguda começa 3-4 dias após o parto.
A sintomatologia inclui:

• Febre
• Útero mole, dolorido
• Lóquios fétidos, purulentos
• Alteração do estado geral
• ATENÇÃO!!! Não tem sinais de irritação peritoneal!

O tratamento consta em terapia higienodietética, antibióticos de espectro amplo


e antiinflamatório. A evolução deveria ser favorável.
A endometrite pode evoluir infeliz ate metrite parenquimatosa, com piora das
sintomas descritas acima, a curva térmica fica desregulada, aparecem calafrios
e a endometrite complica-se com gangrena uterina, eliminando-se junto com os
lóquios pedaços de tecido podre e fétido e aparecem sinais de irritação
peritoneal. Neste caso, a histerectomia total e obrigatória.

INFECÇÕES QUE PASSAM DO COLO UTERINO


Nesta categoria são incluídas:

• Salpingites e perisalpingites
• Abscesso ovariano
• Peritonite
• Fleimão parametrial
• Tromboflebite séptica pélvica
• Bacteriemia e choque séptico

A salpingite – e a mais
associada infecção. Varias
vezes durante a infecção das
infecções puerperais o
salpinge esta afetado
também. Uma complicação
que pode piorar as coisas
pode ser o abscesso
ovariano – ele pode abrir-se
na cavidade peritoneal
provocando peritonite. Por
isso, o tratamento antibiótico,
nestes casos tem que se
acompanhado pelo
drenagem cirurgical.
A peritonite aparece
raramente se o tratamento antibiótico for feito corretamente. E mais freqüente,
certo, depois a cesárea, se aparecer a deiscência ou a necrose das incisões.
Ela manifesta-se exatamente como uma peritonite cirurgical abdominal, mas
com rigidez abdominal mais reduzido e dor abdominal forte. O tratamento e
medical, com antibioterapia, reposição hidroeletrolitica, alimentação parenteral.
Somente se existir abscessos enquistados vamos optar para a cirurgia.
O fleimão peritoneal e uma complicação que aparece quase exclusivamente
por causa da cesárea. Ele se desenvolve entre as folhinhas do ligamento largo,
por isso, normalmente, ele se espalha na direção da parede pélvico lateral. Ele
desloca o útero na parte oposta ou pra frente. Raramente ele pode difundir ate
a fossa ilíaca ou orifício isquiático ate a coxa.
O tratamento e antibiótico, em 5-7 dias normalmente a febre tem que abaixar.
Somente em caso de suspeita de necrose de salpinge a cirurgia vai ser
considerada uma opção.
Tromboflebite séptica pélvica
E uma complicação bastante perigosa, especialmente porque ela pode
complicar-se com a embolia pulmonar – ameaçando a vida da paciente. O
mecanismo patológico e bastante simples e consta em espalhamento da
infecção via venosa pelas veias miometrica ou uterinas ate a veia cava.
A clinica é bastante enganadora – melhoram as sintomas da infecção uterina
mas persistem as oscilações térmicas que acompanham-se, as vezes com
calafrios. O diagnostico reclama CT ou RMI.
A infecção beneficia de um teste diagnostico-terapeutico – ao administrar
heparina iv a febre abaixa rápido. Se for tratada, a trombose não se espalha
mais.
Bacteriemia e o choque séptico
São incidentes lamentáveis que possam aparecer depois uma cesárea séptica.
Os sinais básicos são a hipotensão e a oliguria. Nestes casos, vamos ter que
monitorizar e vigiar a diurese e a volemia, antibioterapia de espectro amplo, em
seguida observar a terapia cirurgical ao estabilizar a paciente.

B) PATOLOGIA PUERPERAL EXTRAGENITAL


Nesta categoria entra a doença tromboembólica, as complicações
hemorrágicas extragenitais e a patologia da mama.

DOENÇA TROMBOEMBOLICA

A trombose venosa e a tromboembolia pulmonar, porem de baixa incidência,


hoje ainda representam a segunda causa de mortalidade materna. A freqüência
diminuiu especialmente a causa de precoce mobilização da puérpera.
Fatores predisponentes:

• Uso de contraceptivos orais


• Ortostatismo prolongado

Especialmente as tromboses das coxas, das pernas e do pelve tem risco alto
de induzir embolia pulmonar.
A trombose venosa superficial esta limitada ao sistem de veias safenas.
Pode ser tratada com analgéticos, repouso e meia elástica
A trombose venosa profunda da perna (flegmatia alba dollens)
O começo e brutal com dor e edema da perna e da coxa. Esta acompanhada
de espasmo arterial reflexo que determina palidez e extremidades geladas. O
sinal de Homans (dor exacerbada ao estender o tendão do Aquiles) e um sinal
importante. Normalmente a confirmação pode ser obtida pela flebografia, mas
como esta investigação paraclinica predispõe ela mesma a trombose e tem
uma sensibilidade de somente 50% não usamos de rotina. O tratamento esta
feito com heparina (7-10 dias) e a mobilização da paciente tem que ser feita
depois a remissão da sintomatologia.
Trombose venosa pélvica
Quando não se complica com inflamações ou com embolias, a trombose
pélvica é totalmente assintomática.
Em caso de infecção uterina, a doença e, de fato um processo séptico, e evolui
sintomático. O tratamento consta em antibioterapia massiva.
A embolia pulmonar
O começo e brutal, com dor torácica forte dispnéia, taquipneia (mais de 16
respirações por minuto)
A auscultação pode descobrir bolhas, as vezes crepitações, aumento da bolha
II no foco pulmonar. No entanto, não existe teste diagnostico especifico. A
cintigrama pulmonar pode mostrar defeitos de perfusão com déficit de
ventilação/perfusão.
TRATAMENTO: Heparina e. v. 5000 UI/4 horas ou 7500 UI/6 horas, depois,
2000 UI subcutâneo as 12 horas 10 dias. Depois continuaremos com
Trombostop ou Warfarina mais 6 dias. ATENÇÃO todo tratamento
anticoagulante tem que ser feito com controle do tempo de protrombina, para
não ter que lidar com situações contrarias, de hemorragias.

• HEMORRAGIAS

Hematomas vulvares e vaginais:


O desenvolvimento delas e rápido e são muito doloridas. Aquelas de pequenas
dimensões diminuam sozinhas, as grandes tem que ser evacuadas. A
complicação mais temida e a fusão deles em cima da fascia pélvica no espaço
peritoneal e, rachando-se, produzem hemorragias com alto perigo de vida.
Clinica esta representada pela uma tumefação dolorida e tensa. Se a dor e
severa e a tumefação aumenta tem que incisar, drenar e suturar o vaso.
Varias vezes, quando a hemorragia e muito forte esta acompanhada pela
anemia. As variedades subperitoneais e supravaginais são difícil de abordar via
perineal e muitas vezes necessitam laparotomia para fazer uma hemóstase
correta.
Hemorragia tardia pós-parto
E causada pelos restos cotiledonares que ficam dentro do útero constituindo o
que se chama de pólipo placentário (sobras da placenta que, necrosando, e
enchendo-se de fibrina constituam corpos estranhos para o útero). Ao deslizar
ele produz uma hemorragia. A ecografia pode descobrir os eventuais restos
placentários dentro da cavidade uterina. O tratamento consta em administrar
derivados de ergot ou ocitocicos para parar a hemorragia. O curetagem da
cavidade uterina e reservado, enquanto predispõe a histerotomia de
emergência para hemóstase.

• PATOLOGIA DAS MAMAS

O engorgeamento dos seios


Aparece nos primeiros 24-48 horas pós-parto quando começa a secreção
láctea. Os seios aumentam de volume, viram duros, nodulosos, doloridos e
aumentos da temperatura basal podem surgir. A causa e, provável o aumento
do fluxo sangüíneo e linfático. Geralmente esta acompanhado de um surto de
febre (4-16 horas) em volta de 38-39 graus C.
O tratamento consta em curativo compressivo dos seios, gelo e analgésicos
(codeína), as vezes e indicado também tirar o leite artificialmente.

CODEÍN A
Ações terapêuticas.
Analgésico, antitussígeno.
Propriedades.
A codeína é um alcalóide do ópio (0,5g%), hipnoanalgésico e antitussígeno
com uma série de ações similares à morfina. A diferença desta última tem uma
efetividade por via oral que chega a 60% da parenteral, tanto como analgésico
ou depressor respiratório. São poucos os opióides que possuem tão alta
relação de potência oral/parenteral. A eficácia oral deste composto deve-se ao
menor metabolismo hepático de primeiro passo ou pré-sistêmico. Logo após a
absorção, a codeína é metabolizada no fígado e excretada principalmente na
urina, em sua maior parte como metabólitos inativos. Uma pequena fração
(10%) da codeína administrada é desmetilada produzindo-se morfina, que,
portanto, pode ser encontrada livre ou conjugada na urina logo após a
administração de doses terapêuticas de codeína. Esta apresenta uma afinidade
relativamente baixa pelos receptores opióides e grande parte de seu efeito
analgésico se deve à sua conversão à morfina; mesmo assim, em suas ações
antitussígenas é provável que participem distintos receptores que fixam a
codeína.A meia-vida plasmática é de 2 a 4 horas.
Indicações.
Dor moderada a grave. Dor de doenças terminais. Tosse perigosa (hemoptóica,
convulsiva, pós-operatória).
Posologia.
Analgésico: a dose deve ser ajustada de acordo com a gravidade da dor e com
a sensibilidade de cada paciente. Dose usual: de 60 a 80mg/dia divididos em 4
a 6 doses diárias. Tosse perigosa: de 40 a 60mg/dia em três doses diárias.
Reações adversas.
Os efeitos adversos mais comuns são: enjôos, sedação, náuseas e vômitos. A
codeína pode causar, a nível do SNC: sonolência, embotamento, letargia,
diminuição do rendimento físico e mental, ansiedade, temor, disforia, alteração
de caráter e dependência física (menor poder aditivo que a morfina); no trato
gastrintestinal: náuseas e vômitos que podem requerer tratamento com
antieméticos. No caso de ser necessário, aumentar a dose para atingir um
importante efeito analgésico. O uso crônico pode produzir constipação. No
aparelho respiratório pode causar uma depressão respiratória dose-
dependente ao atuar diretamente sobre o centro respiratório. No aparelho
geniturinário: espasmo uretral, espasmo do esfíncter vesical e retenção urinária
(raramente). A codeína é uma droga indutora de abuso. A dependência física e
psíquica e a tolerância desenvolvem-se com doses repetidas. A dependência
psíquica, condição na qual se requer a continuidade da administração para
prevenir a aparição da síndrome de abstinência, assume significado clínico
somente após várias semanas de doses orais continuadas.A tolerância (são
requeridas altas doses para produzir o mesmo grau de analgesia) manifesta-se
por uma duração de ação encurtada e uma diminuição da efetividade
analgésica. O tempo em que se desenvolve esta tolerância varia segundo cada
paciente. O quadro de superdosagem é grave e caracteriza-se por depressão
do sensor (coma), respiratória e cardiovascular (hipotensão acentuada); miose,
flacidez ou convulsões. O tratamento pode ser realizado com antagonistas dos
receptores opióideos (ex.: naloxona).
Precauções.
Depressão respiratória em pacientes suscetíveis. Aumento da pressão
intracraniana e lesão cerebral, pelos efeitos depressores respiratórios e sua
capacidade de elevar a pressão do líquido cefalorraquidiano. O uso de
narcóticos pode obscurecer o diagnóstico ou o curso clínico de pacientes com
dor abdominal aguda. Tratando-se de um analgésico narcótico, deve ser usado
com extrema precaução em pacientes idosos ou debilitados e naqueles com
insuficiência renal ou hepática, doença vesicular, dano respiratório, arritmias
cardíacas, distúrbios do trato gastrintestinal, hipotireoidismo.
Interações.
Os pacientes que recebem outros analgésicos narcóticos, antipsicóticos,
ansiolíticos ou outros depressores do SNC (inclusive álcool) juntamente com
codeína podem mostrar um efeito aditivo ao nível da depressão do SNC. O uso
de IMAO e antidepressivos tricíclicos com codeína pode aumentar o efeito
antidepressivo da codeína. O uso concomitante de anticolinérgicos pode
produzir íleo paralítico.
Contra-indicações.
Gravidez, lactação, hipersensibilidade ou intolerância à codeína e outros
morfinosímiles.

A supressão da lactação
As vezes e necessária quando o nenê não pode ser amamentado. Ela pode ser
feita também usando curativos de compressão e também usando injeções com
estrogênios, com ou sem testosterona (estradiol valerat+testosterona enantat).
O risco e desenvolver tromboses e tromboembolias. Um remédio eficaz seria o
PARLODEL (bromocriptina) 2,5 mg de 12/12 horas 14 dias.

PARLODEL

Bromocriptina
Apresentações
Comprimidos: Embalagens com 14 ou 28 comprimidos de 2,5 mg. Cápsulas
SRO: Embalagens com 14 ou 28 cápsulas de 2,5 ou 5,0 mg.
Indicações
Tratamento da doença de Parkinson; tratamento de estados
hiperprolactinêmicos patológicos incluindo amenorréia, infertilidade feminina e
hipogonadismo; tratamento de pacientes com adenomas que secretam
prolactina; acromegalia.
Contra-indicações
Hipertensão não-controlada, distúrbios hipertensivos da gravidez (inclusive
eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou hipertensão induzida pela gravidez), hipertensão
pós-parto e no puerpério. Toxemia gravídica; hipersensibilidade a qualquer
alcalóide do ergot ou a quaisquer componentes da formulação; gravidez
diagnosticada ou presumida, em qualquer indicação do PARLODEL
(bromocriptina); inibição da lactação fisiológica; disfunção do ciclo menstrual
(síndrome pré-menstrual); galactorréia com ou sem amenorréia: no pós-parto;
idiopática; tumoral; por fármacos; ingurgitamento mamário puerperal; fase lútea
curta; em período pós-parto, em mulheres com história de doença
cardiovascular; para menores de 15 anos; sintomas e/ou história de distúrbios
psíquicos sérios.
Reações adversas
Nos casos em que o medicamento é utilizado para: Hiperprolactinemia e
disfunções associadas: Náusea, dor de cabeça, tontura, fadiga, transtornos
abdominais, vômitos, congestão nasal, diarréia, leve efeito hipotensor.
Acromegalia: Náusea, constipação, hipotensão ortostática postural, anorexia,
secura da boca, cansaço, vômito, transtornos digestivos e ainda, menos
freqüentes: síncope, exacerbação do fenômeno de Raynaud. Doença de
Parkinson: Náusea, movimentos involuntários, alucinações, confusão,
fenômeno on-off, desmaio, distúrbio visual, insônia, hipotensão, vertigem,
tontura, astenia, distúrbio gastrintestinal, ataxia, depressão. Durante os
primeiros dias de tratamento alguns pacientes podem apresentar náusea e,
mais raramente, tontura, fadiga ou vômitos, que todavia não são
suficientemente graves para acarretar a interrupção do tratamento. Se
necessário, os sintomas iniciais de náuseas e/ou vômitos podem ser
prevenidos pela administração de um antagonista dopaminérgico periférico,
como a domperidona, durante alguns dias, pelo menos 1 hora antes da
administração de PARLODEL. PARLODEL pode induzir hipotensão, inclusive
hipotensão ortostática que, ocasionalmente, pode levar ao colapso; portanto, é
aconselhável controlar a pressão arterial, principalmente durante os primeiros
dias de tratamento. A hipotensão ortostática pode ser desagradável, mas pode
ser tratada sintomaticamente. Adicionalmente, foram observadas congestão
nasal, constipação, sonolência, cefaléia e, menos freqüentemente, confusão,
agitação psicomotora, alucinações, discinesia, secura da boca, câimbras das
pernas, reações cutâneas alérgicas e queda de cabelo. Geralmente, esses
efeitos colaterais são dose-dependentes e podem ser controlados por redução
da dosagem. Foram ocasionalmente relatados episódios de palidez reversível
dos dedos das mãos e dos pés, induzidos pelo frio, durante tratamento
prolongado, especialmente em pacientes que tenham exibido anteriormente o
fenômeno de Raynaud. Derrames pericardial e pleural, fibroses pulmonar e
pleural ou fibrose retroperitoneal e pericardite constritiva foram raramente
relatados em pacientes tratados com PARLODEL (ver Precauções e
advertências). PARLODEL está associado a sonolência e tem sido associado
muito raramente a sonolência diurna excessiva e episódio de início súbito de
sono (ver Precauções e advertências).
Posologia
PARLODEL (bromocriptina) deve sempre ser administrado com alimentos. O
princípio básico da terapia com PARLODEL (bromocriptina), é iniciar o
tratamento com doses baixas e, em doses individuais, aumentar lentamente a
dose diária até uma resposta terapêutica máxima a ser alcançada. Estados
hiperprolactinêmicos, incluindo amenorréia, infertilidade feminina e
hipogonadismo: Dose inicial de 1,25 a 2,5 mg por dia. Doses adicionais de 2,5
mg/dia podem ser administradas a cada 3 a 7 dias até que uma resposta
terapêutica adequada seja alcançada. A dose terapêutica usual é de 5 a 7,5
mg. Adenomas: 1,25 a 2,5 mg por dia, aumentando gradativamente a dose até
que se consiga manter os níveis plasmáticos de prolactina adequadamente
suprimidos. Acromegalia: Dose inicial de 1,25 a 2,5 mg/dia. Doses adicionais
de 1,25 a 2,5 mg a cada 3 a 7 dias podem ser administradas até que uma
resposta terapêutica adequada seja alcançada. Pacientes devem ser
reavaliados mensalmente e a dose ajustada, baseada na redução do hormônio
de crescimento ou da resposta clínica. A dose usual varia de 20 a 30 mg/dia na
maioria dos pacientes. Pacientes submetidos à irradiação da hipófise devem
descontinuar PARLODEL (bromocriptina) para uma avaliação, tanto dos efeitos
clínicos da irradiação sobre o desenvolvimento da doença como do uso do
PARLODEL (bromocriptina). O período adequado para tal retirada é de 4 a 8
semanas. A recorrência dos sinais ou sintomas ou aumento do hormônio do
crescimento indicam que a doença ainda está ativa e novo tratamento com
PARLODEL (bromocriptina) deve ser considerado. Doença de Parkinson: A
dosagem de levodopa, durante o período introdutório deste medicamento, deve
ser mantida, se possível. A dose inicial de PARLODEL (bromocriptina) é de
1,25 a 2,5 mg por dia, em duas tomadas com as refeições. Avaliações a cada 2
semanas são aconselháveis para assegurar que doses mais baixas possam
produzir o efeito terapêutico desejado. Se necessário, a dose pode ser
aumentada a cada 14-28 dias com 2,5 mg/dia, administradas com as refeições.
Neste momento, é aconselhável reduzir as doses de levodopa, devido aos
efeitos adversos

Mastite puerperal
E uma complicação do período de lactação constando em inflamação do
parênquima das glândulas mamarias. E precedida muitas vezes de
engorgeamento dos seios. Surge na terceira-quarta semana pós-parto e esta
acompanhada de febre, calafrios, os seios endurecem, viram avermelhados e
doloridos. O mais implicado germe e o estafilococo dourado (St. aureus) a fonte
de proveniência sendo a garganta ou o nariz do nenê. Se for supurada a
mastite pode virar epidêmica por isso, tem que separar o nenê e a mãe com
mastite de outras mães e recém-nascidos. A maioria dos estafilococos são
imunes ao penicilina, por isso usa-se mais a oxacilina, ou eritromicina e
interrompe-se o aleitamento porque o leite já esta infectado, e, apesar disso o
aleitamento e extremamente dolorido.
Caso que um abscesso esta constituído, tem que considerar a incisão e o
drenagem, junto com a antibioterapia. A incisão vai ser feita radialmente da
limite da aréola ate a periferia, para não danificar os canais galactóforos. O
corte vai ser feito na área de máxima flutuencia e vai ser máxima, com
desbridagem e drenagem.

O galactocelo
E uma obstrução de um canal galactóforo, com cumulo de leite em um ou mais
lóbulos. Ele tem remissão espontânea ou pela aspiração.

Anomalias dos mamilos


Podem ser encontrados mamilos invaginados ou achatados produzindo
dificuldades ao amamentar. As fissuras que podem aparecer ao nível dos
mamilos podem constituir-se em portas de entrada dos germes. Por isso, elas
tem que ser tratadas com tópicos locais, suprimindo o aleitamento ate que os
ferimentos sarem.

Anomalias da secreção láctea


Hipogalactia as vezes acerta-se sozinha nos primeiros 3-4 dias pós-parto
Hipergalactia e rara.
Agalactia também e rara
A persistência da secreção láctea acompanhada de amenorreia pode indicar
um microadenoma pituitário com hiperprolactinemia.

OUTRAS PATOLOGIAS PUERPERAIS EXTRAGENITAIS:

A psicose pós-parto
Aparece nas mulheres com antecedentes psiquiátricos ou aquelas que já
apresentaram psicoses pós-parto ocasionados de outras gestações. Ela se
manifesta como um síndrome depressivo e tendência de suicídio e infanticídio.
O tratamento e estritamente psiquiátrico.
A paralisia obstetrical:
Aparece devido a pressão sobre os ramos do plexo sacral durante o trabalho
de parto. A clinica esta representada pela paralisia dos membros inferiores. E,
as vezes os músculos das nádegas.

Panhipopituitarismo pós-parto:
E provocado pela uma necrose hipofisaria – e uma complicação rara. Ela vai
induzir amenorreia de tipo hipotalâmico.

Amenorreia pós-parto com sinequias


Pode ser causado pelas traumas de curetagem, infecção uterina,
vulnerabilidade anormal da mucosa uterina.

Complicações pós-anestesia:
Complicações respiratórias – laringoespasmo e a pneumonia de aspiração
(aspiração do vomito)
Cefaléia pos-raquianestesia – nas formas mais leves pode ser tratada com
analgéticos leves, mas se for devida a perda de liquido cefaloraquidiano tem
que reposicionar o liquido usando glicose 5% e soro fisiológico.
A hipoventilação pode aparecer quando o anestesista usa muita succinil-colina
na anestesia.

Cardiomiopatia pós-parto:
E uma complicação que aparece no primeiro mês pós-parto, normalmente nas
multíparas de idade e se manifesta como uma insuficiência cardíaca. O
tratamento vai ser feito com digitala.

O síndrome hemolitico-urêmico pós-parto


E uma hemólise seguida de insuficiência renal aguda. A hemólise acontece
dentro dos vasos pequenos de sangue e nos capilares. A patologia e patogenia
não esta completamente conhecida, provavelmente existe um substrato
imunológico com formação de complexos antígeno-anticorpo. O tratamento
consta em medidas de suporte a administração de heparina endovenoso.

Eclampsia pós-parto:
Aproximadamente 25% das eclampsias aparecem pós-parto. As convulsões
tem que ser diferenciadas daquelas da epilepsia, doenças metabólicas
infecções, tumores cerebrais e derrames.

CONCLUSOES:

1. O puerperio representa, alem de um processo complexo de voltar aos


parâmetros iniciais da fisiologia da mulher, um período marcado de
grandes possibilidades de complicações e transformações cujas
conseqüências poderiam durar o resto da vida.
2. A febre que aparece em puerperio tem que ser considerada anormal se
ela não passar de 24 horas. A “armadilha” da febre “normal” do puerperio
pode produzir complicações redutáveis, e, de fato, qualquer febre que
demora mais de 1 dia indica que as coisas não estão indo bem.
3. A palavra de ordem no puerperio e “involução” – isto e, os órgãos que
participaram no desenvolvimento da gestação regridem, voltando a ser o
que estavam antes da gravidez. O processo não e passivo, ele implica
transformações de varias intensidades produzindo muitas vezes
desequilíbrios no bem-estar da puérpera.
4. A puérpera não pode passar no segundo plano uma vez que o parto
já acabou. Apesar de tantas manobras que são necessárias, tanto com a
mãe, como também com o recém-nascido. Constitua um erro
fundamental e passível de responsabilização profissional deixar de
monitorizar e tratar uma puérpera, mesmo que tudo parece indo
perfeitamente.
5. Os principais pontos de referencia no seguimento de uma puérpera são:
a involução do útero e o aspecto dos lóquios. No caso que trata-se
de uma puérpera pós-cesarea o conjunto de acima tem que incluir
também o seguimento das suturas operatórias, a cicatrização delas e as
funções básicas (respiração, circulação e diurese)
6. A volta da menstruação e completamente diferente por uma mulher
que amamenta em relação com uma que não(6-8 semanas para as
mulheres que não amamentam, versus 3-5 meses para as mulheres que
amamentam). Por isso, o medico vai tentar acalmar qualquer pânico de
uma mulher que acha que a menstruação “voltou rápido demais” ou,
pelo contrario, “parece que não volta mais”. Combinados com a
possibilidade de aparecer a psicose puerperal esse tipo de duvida da
puérpera pode levar a depressão ou outras atitudes anormais.
7. Um cuidado extremamente importante e a lactação – os seios tem que
ter uma fisiologia normal, por isso, o intervalo de aleitamento tem que
ser respeitados, a medicação que iniba a lactação evitada e qualquer
fissura no mamilo tratada. Se for necessário ate a supressão temporária
do aleitamento esta indicada

BIBLIOGRAFIA:

1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A


OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste,
Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL,
Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Gynecology, 8-th edition ed.
Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition