Escola de Artes, Ciências e Humanidades Curso de Obstetrícia

BASES DA REPRODUÇÃO HUMANA II ANOMALIAS DO CORDÃO UMBILICAL

Aline Paschoal Jeanne Calixto do Valle Pereira Marcela Dal Bó Pinto Catão Raphael Marques de A. R. da Cruz

SÃO PAULO 2010

2

Sumário 1. 2. Introdução Anomalias 2.1. Anomalias estruturais 2.1.1. Artéria umbilical única 2.1.2. cordão com pouca geleia de Wharton 2.2. Anomalias por Variações do Comprimento 2.2.1. Cordão Umbilical Curto 2.2.1.1.Brevidade absoluta 2.2.1.2.A brevidade relativa 2.2.2. Cordões longos 2.2.2. Circular do cordão 2.2.3. Nós 2.2.3.1.Os nós verdadeiros 2.2.3.2.Falsos nós 2.2.4. Torções 2.3. Inserção anormal 2.3.1. Inserção na borda 2.3.2. Inserção velamentosa 2.4. Alterações vasculares 2.4.1 .Anomalias dos vasos umbilicais 2.4.2. Dilatações varicosas 2.4.3. Roturas 2.4.4. Hematomas 2.4.5. Trombose 2.5. Inflamações 2.6. Tumorações 2.7. distocias do cordão 2.7.1. Procidência do cordão 3. 4. 5. Considerações finais Anexos Referências bibliográficas

Página 3 4 5 5 6 7 7 7 7 7 8 8 8 9 9 10 10 10 11 11 11 11 12 12 13 14 15 15 16 17 24

responsáveis por carregar os resíduos fetais para a placenta.3 1. Introdução O cordão umbilical tem em média entre 25cm e 75cm dependendo da idade gestacional e é constituído principalmente por: duas artérias. uma veia. tecido conjuntivo. remodelados devido atividade proteolítica do citotrofoblasto. que supre o embrião com oxigênio e alimento advindos da mãe. Os vasos sanguíneos uterinos. sendo mais numerosas.o pedúnculo embrionário . dão origem ao cordão umbilical. na extremidade caudal do disco embrionário. proporcionando assim o desenvolvimento de vasos sanguíneos no pedúnculo e. condensam-se e formam uma ligação entre embrião e cólon . As células mesenquimais no interior da cavidade blastocística. preenchendo o anexo de ligação feto-placentária. . a gelatina de Wharton. O seu desenvolvimento se dá após a décima segunda semana de gestação. assim. quando o mesoderma extraembrionário se estende para fora do embrião em gastrulação.que se une ao alantóide e são circundados pela membrana amniótica. entram em contato com o sinciciotrofoblasto.

porém. apresentação. prematuridade e morte fetal. inserção ou outra que não condiz com a normalidade. que podem ter diversas consequências tanto para a gestante – diabetes e hipertensão – quanto para o feto . A grande maioria dos achados são malformações ou desrupções. Não é incomum a apresentação anômala do cordão umbilical. devido ao parco interesse em estudos relacionados.malformações estruturais. existem poucos registros bibliográficos.4 2. aspecto. portanto pode-se considerar uma anomalia toda e qualquer alteração tecidual. no tamanho. Anomalias Anomalias são diferenças em relação ao que se considera normal. formação. . estrutura – ausência ou imperfeição de vasos e tecidos – ou inserção do cordão. sendo elas relacionadas ao tamanho.

Quanto aos órgãos. sendo a esquerda ausente em 65 a 70% dos casos. Gastrointestinal (27%). Por isso. 1 veia) e tem incidência entre 1 e 2% de todas as gestações. os sistemas mais envolvidos são o Musculoesquelético (37%). visto ser frequente a convergência de ambas as artérias em determinados pontos do cordão. . seguido pelo Genitourinário (33%). direita ou esquerda. bem como com a visão transversal e longitudinal.1. A ocorrência de falso-positivos no USG em geral se deve a uma análise isolada de apenas uma alça do cordão. em um corte transversal do cordão apresenta uma sensibilidade de aproximadamente 66% com quinze semanas de gestação e 97% com 19 semanas. podendo chegar a e 2. incluindo os segmentos proximal. porem só é obtida com o histopatológico pós-natal.1. Remanescentes de uma artéria secundária têm sido identificados histologicamente no cordão umbilical de muitos casos de artéria umbilical única. As alterações circulatórias intra-uterinas em fetos com AUU podem ser relevantes quanto às origens fetais de vasculopatias do adulto. sugerindo a atrofia de uma artéria previamente normal A detecção de uma artéria umbilical única pode ocorrer durante o prénatal durante o exame ultrassonográfico. Artéria umbilical única A ausência de uma das artérias umbilicais. Anomalias Estruturais 2.5% em abortos espontâneos e 5% em gestações gemelares. Cardiovascular (20%).5 2. SNC (12%) e Respiratório (9%). O valor preditivo positivo mantém-se por volta de 75%. Os fetos que apresentam AUU tem entre 30% a 50% de chances de ter malformações e as anomalias cromossômicas são mais frequentemente encontradas nos abortamentos espontâneos e nos fetos com malformações múltiplas. é mandatória a realização de vários cortes. A certeza. medial e distal.1. enquanto a especificidade e o valor preditivo negativo superam 95%. caracteriza um cordão umbilical com apenas dois vasos (1 artéria.

é mais propenso a rupturas e colapso de vasos. Quantidade de Geleia de Wharton A geleia de Wharton serve como sustentação e proteção. . a quantidade de geleia é diretamente proporcional à firmeza do cordão umbilical. O cordão com quantidade insuficiente de geleia. dando origem assim a malformações.6 2. mais comum em recémnascidos desnutridos ou pós-termo. sendo assim.2.1. enquanto o excesso localizado pode gerar falsos nós no cordão.

7 2. 2. abaixo de 10 cm.15 e 10 cm. 2. porém obedece a certo rigor: o funículo é longo quando ultrapassa 1 ½ vez o comprimento do feto e. Brevidade absoluta A brevidade absoluta.1. sendo o numero de votas proporcional ao grau de encurtamento. 41 a 70 cm. se menor da metade de sua estatura. descolamento prematuro da placenta e inverção do útero. Em grau máximo pode-se encontrar formas rudimentares e até a ausência de cordão (acordia). O prognóstico depende. o cordão será longo se tiver mais de 75 cm e curto. As circulares em torno do tronco. em associação com circulares. muitas vezes incompatíveis com a vida neonatal (onfalocele). pois exageram na mobilidade do . A anomalia associa-se a malformação do feto.1. ocorre em cordões normais ou longos. Cordão Umbilical Curto A brevidade de cordão decorre de um funículo realmente curto (brevidade absoluta). respectivamente. em parte. se for menor que 25 cm. Assim. real ou primária.2.1. Anomalias por Variações de Comprimento: O cordão umbilical geralmente mede. 2. ou é a redução decorrente do seu enrolamento em regiões do corpo do concepto (brevidade relativa). O encurtamento.2.2. aparente ou secundária.2. a termo.1. porém são propensos (20%) a ter nós. da topografia da inserção da placenta. Cordões longos Os cordões longos em si não são um problema.2. anoxia fetal. para um feto de 50 cm. curto. A definição de cordão longo ou curto é arbitrária. tanto relativo como absoluto. prolapsos e circulares. em média de 30. do pescoço ou dos membros condicionam reduções. falta de progressão. roturas do cordão. motiva apresentações anômalas. alcança graus extremos.2. 2. Brevidade relativa A brevidade reativa.2.

irreversíveis. Circular do cordão Fala-se de circular do cordão quando o cordão umbilical fica. podendo levar a lesões neurológicas solucionado. Todavia. que se intensifica a medida que o parto evolui. existem casos em que o enrolar do cordão à volta do pescoço determina a compressão dos vasos umbilicais. apresentações distocias (de face e de fronte).1. que geralmente apresenta dimensões reduzidas e aumento de volume amniótico. caso o problema não seja imediatamente 2. o risco de nó verdadeiro é aumentado. embora não seja necessariamente um risco.2.4. enrolado à volta do feto. Raramente são apertados. principalmente durante o período expulsivo. Nós verdadeiros Os nós verdadeiros são enlaçamentos do cordão que tem como etiologia os mesmos fatores determinantes das circulares. comprido o suficiente para permitir que o parto se desenvolva normalmente. se precoces ou tardios.2. 2. originando um quadro de sofrimento fetal. no final da gravidez. Detecta-se uma circular do cordão em cerca de 30% dos partos. pois o cordão é. O prognóstico varia quanto ao tempo de formação. Em caso de gestação gemelar em um único âmnio. Podem também condicionar brevidade relativa. normalmente à volta do pescoço e costuma associar-se a cordões longos – 100 cm – podendo formar uma brevidade relativa do cordão.8 concepto. Serão únicos ou múltiplos e se constituem durante a gestação e no curso do parto. anóxia e óbito fetal. na maioria dos casos. Nós 2. . isto é. sendo nessa segunda circunstancia em sequencia a circulares.3. sem que a circulação sanguínea fetal seja obstruída. levando à anóxia e ao óbito fetal.4.2.

As torções são tão comuns quanto os nós e as circulares. porém acredita-se que esteja relacionado ao crescimento desproporcional dos vasos umbilicais em relação à geleia. sendo causa de óbito por anóxia progressiva em alguns casos. Alguns estudos apontam também as rotações do feto como causa e a principal consequência é uma possível trombose. esse habitualmente junto a inserção no feto. aumentos localizados da geleia de Wharton com fenômenos hidrópicos. o desenvolvimento desigual da veia em relação ao das artérias e a diferença de crescimento entre as duas artérias.2.5.9 2.4. . 2.2. em graus acentuados leva à amputação. que. varizes. na realidade. trajetos anômalos dos vasos umbilicais ou hematomas. e. Torções Há dois tipos bem definidos de torções: o universal e o localizado. portanto não oferecem risco ao feto. A torção é destra ou sinistra conforme o sentido das espirais. A sua causa ainda não é bem esclarecida. Falsos nós Os falsos nós são.2.

Inserção na borda A inserção na borda (placenta em raquete). podendo causar hemorragia e anóxia fetal.4% dos exemplares começa o funículo na borda da placenta e.2. é mais comum verificar uma inserção anômala do cordão. Inserção velamentosa A inserção velamentosa (extra-placentária) do cordão é uma complicação na qual os vasos sanguíneos no cordão umbilical se separam e saem antes da inserção na superfície da placenta – os três vasos tem seu curso entre o âmnio e o córion antes que cada um deles se insira na placenta recobertos pelo âmnio. A principal complicação que pode causar uma inserção velamentosa é a rotura dos vasos.6% nas membranas. . não apresenta risco ao feto. Inserção anormal Ao contrario do esperado. 47% de intermediárias e 19% de periféricas. a não ser em caso de placenta baixa.3. 2.3. 2. na qual o cordão inserido na borda próxima ao colo pode ser comprimido. em 2.3. assim como a velamentosa. A inserção velamentosa pode ser diagnosticada por ultrassonografia com sensibilidade de 67% e especificidade de 100% no segundo trimestre. É uma anomalia presente em 1% dos fetos únicos.10 2. Se detectada. o crescimento fetal pode ser controlado com ecografía no terceiro trimestre e costuma-se considerar a possibilidade de uma cesárea eletiva. Há 31% de inserções centrais.5% dos casos. aumentando o risco de processos infamatórios e rompimento. Segundo observações de Rezende isso ocorre em apenas 1. em 2. e em 15% dos gemelares monocoriônicos.1.

constituem falsos nós. brevidade absoluta do cordão.4. vasos prévios e parto rápido podem contribuir para essa complicação.2 a 1. Dilatações varicosas Dilatações varicosas são triviais. tendo em média 1 cm de diâmetro. no segundo. entre elas sirenomelia e trissomias dos cromossomos 13 e 18.1.1% dos nascimentos. porém há registros de casos com dois (uma artéria e uma veia). anomalias das paredes vasculares. sendo. Alterações vasculares 2. As roturas podem ser completas ou incompletas. possível haver solução de continuidade dos vasos com comprometimento do .2. são localizadas. circulares. È mais comum encontrar apenas uma artéria umbilical. à microscopia verifica-se afinamento da parede do vaso. As anomalias de vasos umbilicais não são frequentes. Habitualmente não há repercussões patológicas. fusiformes. levando à hemorragia dentro da cavidade amniótica. 2. seja pelo desaparecimento primário ou secundário de uma delas (agenesia ou apasia) ou até mesmo por estarem fusionadas.escura.4.3. Roturas As roturas são causadas devido a grande elasticidade e resistência do cordão umbilical. principalmente se há distensão progressiva. lesões inflamatórias. aneurismas.4.11 2. podendo causar acidentes que resultam em hematomas. 2. foi observada relação com diabetes e é comum achar malformações (20 a 50%) concomitantemente. três (uma artéria e duas veias) e quatro vasos( duas artérias e duas veias). de cor azul. causando anemia aguda e até à morte fetal. Alguns fatores como varizes. volumosas. tendo a incidência oscilando entre 0. Anomalias de vasos umbilicais. mas podem comprimir os vasos e motivar anóxia ou romper-se durante a gestação ou parto.4.

5 a 15 cm de diâmetro. raramente assumem caráter patológico. por 4 a 40 cm em comprimento. no cordão. mas quando ocorre. Pode originar hemorragia intra-aminiótica e a morte do feto por anoxia e hemorragia. O vaso comumente afetado é o venoso e mais frequente na extremidade fetal. Rotura no período expulsivo tem a possibilidade de recuperação rápida. quando agudas. de imediato. Hematomas São comuns apresentações de hematomas.5. podendo levar ao óbito fetal. entretanto. vasculites sifilíticas). 2.4. seguindo ou não de lesão do revestimento amniótico. As hemorragias da circulação fetoplacentária –causa dos hematomas no cordão .12 estroma. é geralmente na veia e tem etiologia variada (torção exagerada. Variam de 1. 2. do róseo ao vermelho-azulado e devem ser diferençados dos angiomas. tendo coloração variável. bridas amnióticas. . ao choque hematogênico e até ao óbito. a hemotransfusão.4. se for pinçada a extremidade fetal do cordão e realizando-se. nos vasos da placenta corial ou nas membranas(inserção velamentosa). ocorrem no feto. Trombose Raramente ocorre trombose.4.levam à anemia do feto e.

como na funiculite luética. que podem ser de processos inespecíficos. . propiciando roturas. Caso o resultado seja positivo. Essas tromboses. porém são casos raros.13 2. deve-se promover medidas preventivas e curativas a fim de proteger o recém nascido e. as alterações do endotélio são responsáveis por lesões fatias de trombose. todo o berçário. Há possibilidade de inflamações como fator de enfraquecimento das estruturas funiculares. bem como por processos virais. chegam até a obliteração total inclusive com calcificação.5. Inflamações As funiculites podem ser inespecíficas ou especificas. Excepcionalmente. Correspondem a quadros de infecções generalizadas do concepto e são de significado restrito. indiretamente. O estudo histológico do cordão em caráter de urgência é recomendado nos casos de parto prolongado ou de amniorrexe prematura. não interferindo no sofrimento e no óbito do feto.

Pode-se citar também as hérnias congênitas na região umbilical. os mixomas e os angiomas. Os mixomas. mixoangiomatosas. justa-abdominais. trajetos tortuosos vasculares. decorrem de prolongamento dos canais onfalomesentérico e alantoidiano. remanescentes císticos dos canais onfalomesentérico e do alantoide. os angiomas e as formas mistas. hematomas). . tendo aspecto sólido ou cístico com pequenas dimensões. que aí localizados podem crescer e alcançar alguns centímetros de diâmetro.14 2. alterações vasculossanguineas (varizes. além de tantas outras lesões císticas ou sólidas geradas pelo crescimento do tecido. são oriundos de tecidos próprios da estrutura umbilical. Os primeiros. descreve-se no cordão umbilical hidropisia da geléia de Wharton.6. embora possam alcançar grande volume e causar distocias e morte do feto em anóxia. dilatação ou crescimento localizado. A acepção restrita da palavra pode abranger apenas os cistos. Tumorações Considerando “tumoração” como qualquer massa.

2. ao longo do período de expulsão. mas não passa por baixo da mesma. mas a bolsa das águas mantém-se intacta. O problema é muito mais frequente nos partos de fetos pequenos em que exista um excesso de líquido amniótico – polidrâmnios . sendo apenas palpável. segundo o posicionamento anómalo do cordão e o grau de compressão que possa sofrer. quando o cordão se situa por baixo da apresentação fetal. não se pode deixar de citar as distocias. A obstrução da circulação pelos vasos umbilicais determina um quadro de sofrimento fetal e as suas repercussões dependem da rapidez com que se soluciona a situação.pode ter consequências muito graves. no qual se observa claramente que o cordão sai através do canal de parto antes do feto.7. Procidência do cordão Denomina-se procidência do cordão quando o cordão umbilical se situa. Caso o problema seja rapidamente solucionado. que não deixam de ser anomalias de apresentação. no momento do parto.1. ao ficar prensado entre o corpo do feto e o canal de parto. o feto recupera-se por completo.7.15 2. As consequências variam conforme cada caso. e o tempo que se leva a detectar o problema. quando o cordão se situa junto à parte mais baixa do feto. Um pouco mais oculta é a laterocidência do cordão. ou até levar à morte.e nos partos em que o feto adota uma posição anómala. Embora seja um problema relativamente pouco frequente – 1/200 . com a consequente obstrução dos vasos umbilicais. que se evidencia após a ruptura da bolsa das águas. O tipo mais evidente de procidência corresponde ao prolapso do cordão. como a apresentação pélvica. o que faz com que não possa ser detectado a partir do exterior. Um outro tipo é o procúbito do cordão. preso entre o feto e o canal de parto. Distocias do cordão Apesar de não ser uma malformação ou desrupção. junto ou por baixo da parte mais baixa do feto. . embora possam ficar várias sequelas neurológicas irreversíveis. caso provoque um défice de oxigenação prolongado. caso não se proceda adequadamente para evitar que o cordão fique.

As consequências mais graves . porém há sempre exceções.16 3.morte fetal provavelmente só surgem em situações de combinações de anomalias. Estima-se em apenas 15% a porcentagem das mortes fetais tardias (ocorridas nas últimas semanas da gravidez) que possam ser atribuídas a anomalias do cordão umbilical. Considerações finais São raras as consequências graves de uma única anomalia na estrutura ou posição do cordão. A construção de que as mortes pré-parto são todas causadas por anomalias do cordão umbilical é errônea. o que gera especulações infundadas acerca dos problemas do cordão. impossibilitando uma argumentação fundamentada em dados. Infelizmente sabe-se pouco sobre as anomalias do cordão e suas consequências devido aos poucos estudos sobre o tema. .

Anexos Falso nó Nó verdadeiro .17 4.

18 Inserção normal da Placenta Cordao rompido .

19 .

20 Espiralamento do cordão Cordão umbilical Nós verdadeiros .

21 Circular de cordão .

22 Cordão longo – brevidade relativa distocia do cordão A. B Varizes F anomalia vascular .

I hidropisia da geleia de Wharton Rotura do cordão Inflamação Hematoma .23 G espiralamento acentuado H.

aspx?id=505&langtype=10 46 . 11ª ed. Williams obstetrics. Obstetrícia Fundamental. H et al. McGraw-Hill Interamericana Editores. ed Rio de Janeiro: Elsevier. Referências bibliográficas MONTENEGRO e REZENDE. ed. New York: McGraw-Hill. – Langman: Medical Embryology.com/medscape/content. 2006 GILBERT. Sinauer Associates March. 4. SAWTER.F.medcenter.php/gravidez/gesta-menu-gravidez67/201-cordumbilical-o-cordque-dida?showall=1 http://www. S.pt/index. T. 2008.Developmental Biology. .. 8ª. 2009 VARNEY. Partería Profesional de Varney. 2003 MOORE. ed. PERSAUD. 23. March . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. N. 2008.paisefilhos. Lippincott Williams & Wilkins. 2006 http://www.24 5.. T. CUNNINGHAM FG et al. V.W. Keith L. 11° edição. Embriologia clínica. 7ª ed.