Apresentação

É com grande satisfação que apresentamos aos colegas tocoginecologistas o nosso manual de Assistência pré-natal. Este manual é fruto de um imenso trabalho de toda a nossa equipe e tem por objetivo uma uniformização das nossas condutas, seguindo consensos, visando a melhoria do nosso atendimento prénatal.

Prefácio
Muitas novidades têm sido incorporadas aos nossos conhecimentos médicos nos últimos anos, o que vem dificultando ao clínico o acompanhamento desta evolução. A elaboração de um manual de orientação obstétrica do ponto de vista prático é uma idéia louvável. Nos países desenvolvidos os índices de mortalidade materna e perinatal são muito baixos. No Brasil, apesar das desigualdades sociais, da miséria e da fome, também houve redução significativa desses índices, graças aos conhecimentos atuais sobre a etiopatogenia das doenças que podem acometer o binômio mãe-feto, assim como do surgimento de técnicas de avaliação do bem-estar fetal e da melhoria dos serviços de neonatologia. A participação multidisciplinar dos autores que enriquecem esta obra faz com que a mesma contemple de forma precisa e atualizada os mais importantes temas que compõem a obstetrícia moderna. O presente trabalho, que não tem a pretensão de ser um tratado, permite ao clínico ter à sua disposição um resumo atualizado, de fácil leitura, e organizado de modo lógico, a preservar o tempo precioso do profissional.

Valdir Pessoa de Brito Professor adjunto do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal do Piauí - UFPI

Agradecimentos:
Agradecemos ao Dr. José Cerqueira Dantas pelo esforço e incentivo contínuos à melhoria do nosso trabalho.

Índice
01 - Assistência básica pré-natal.............................................. 09 02 - Ultrasonografia em obstetrícia........................................... 15 03 - Avaliação da vitalidade fetal.............................................. 23 04 - Abortamento habitual........................................................ 39 05 - Hiperemese gravídica........................................................ 45 06 - Gemelaridade................................................................... 49 07 - Trabalho de parto prematuro............................................. 53 08 - Gestação prolongada........................................................ 59 09 - Doença hemolítica perinatal............................................... 63 10 - Doença hipertensiva específica da gestação....................... 69 11 - Crescimento intra-uterino retardado....................................81 12 - Oligoidrâmnio................................................................... 91 13 - Polidrâmnio...................................................................... 95 14 - Rotura prematura das membranas..................................... 99 15 - Hemorragias da primeira metade da gravidez..................... 103 16 - Hemorragias da segunda metade da gravidez................... 115 17 - Diabetes......................................................................... 131 18 - Anemias......................................................................... 141 19 - Patologias da tireóide...................................................... 149 20 - Tromboembolismo.......................................................... 155 21 - Infecção urinária na gestação........................................... 159 22 - Toxoplasmose................................................................. 163 2 3 - Doenças sexualmente transmissíveis................................ 169 24 - HIV + Gestação............................................................ 183 25 - Gravidez ectópica........................................................... 193 26 - Óbito fetal...................................................................... 199 27 - Síndrome antifosfolípede + Gravidez............................... 203

Assistência A

básica pré-natal
• Dra. Maria do Carmo Paraíba Barros

assistência pré-natal visa proporcionar higidez ao organismo materno, orientando os hábitos de vida, dieta, atividade fisica, etc., que constituem a higiene pré-natal; preparando para a maternidade e incentivando o aleitamento materno; diagnosticando e tratando doenças preexistentes e que complicam ou agravam a gestação e o parto, e profilaticamente, diagnosticando e tratando alterações próprias da gravidez. Consulta Pré-Natal • Primeira consulta pré-natal no 1º trimestre; • Consultas mensais até a 34ª semana; • Consultas num intervalo de 2 semanas até a 38ª semana; • Consultas semanais até a 42ª semana; • Número mínimo de 6 consultas. Anamnese e Exame Clínico 1. História Clínica • Identificação • História Familiar • História Patológica Pregressa • História Ginecológica • História Obstétrica • História Obstétrica atual
Assistência básica pré-natal

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história familiar de diabetes. macrossomia e ou polidrâmnia na gestação atual) • Hemograma . Exame Clínico • Geral • Gineco-obstétrico Exames Laboratoriais • Tipagem sanguínea Se gestante Rh (-).Hgb > 8 mg/dl e < 11 mg/dl: Solicitar parasitológico de fezes .2. polidrâmnio. solicitar entre 24 e 28 semanas (se antecedentes de fetos macrossômicos.TOTG.Hgb < 8: Anemia grave ver protocolo de anemias ver protocolo de isoimunização 10 Assistência básica pré-natal . morte perinatal inexplicada. abortamentos repetidos. Du (-) Parceiro Rh (+) COOMBS INDIRETO ou desconhecido (-) (+) Repetir Mensal • Glicemia de jejum . anomalias congênitas. diabetes gestacional.

Determinar idade gestacional Assistência básica pré-natal 11 .Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há mais de um ano.IgG(+) IgM(-) Infecção passada: pré-natal normal .Piúria: Urocultura .Bacteriúria: tratar • Colpocitologia oncótica .Negativo: Repetir no 3º trimestre • HIV1e2 Se reagente Ver protocolo de AIDS na gestação • Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM .sem . • Ultra-sonografia obstétrica 1º trimestre: 10-14 .• VDRL .Proteinúria (traços): repetir c/ 15 dias .IgG(-) IgM(-) Repetir no 3º trimestre • Sumário de urina .IgG(+) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação .IgG(-) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação .Positivo: Controle de DST .

etc) Exames Especiais (se houver fator de risco) • Sorologia para Rubéola . suspeita de anomalia congênita em US de rotina. p ex. Diabete.IgG(-) IgM(+) pré-natal de alto risco .IgG(+) IgM(-) infecção passada: pré-natal normal . expostas à teratógenos no 1º trimestre. ex.Avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico .IgG(-) IgM(-) realizar imunização no puerpério 12 Assistência básica pré-natal . DHEG. com história familiar de anomalias congênitas ou com filho anterior com anomalia congênita. gestações complicadas por polidrâmnio.Avaliar translucência nucal .Avaliar crescimento fetal . CIUR. 3º trimestre: 34-36 sem .IgG(+) IgM(+) pré-natal de alto risco . c/ casamento cosanguíneo. exposta à infecção.Doppler (se houver fator de risco.US Morfológico (se houver fator de risco.Localização placentária . diabéticas pré gestacional. c/ lúpus eritematoso sistêmico.. gestante c/ idade avançada.: CIUR.Avaliar morfologia fetal .Determinar número de fetos 2º trimestre: 24-28 sem . oligoidrâmnio.

Odontólogo. infecção recorrente(?) • Sorologia para Hepatite B . etc. Endocrinologista.• Sorologia para Citomegalovírus .IgG(-) IgM(-) paciente susceptível .HbsAg(+) pré-natal de alto risco • Avaliação da vitalidade fetal .) Assistência básica pré-natal 13 .IgG(+) IgM(-) .IgG(+) IgM(+) paciente imune primo-infecção(?).na gravidez de alto risco Ações Complementares: • Imunização (antitetânica) • Encaminhamento para outras clínicas (Nutricionista.

3 dias até a 9a semana e +/. transvaginal e a partir de 5 semanas pela via transabdominal. sempre que possível.Ultrassonografia em obstetrícia • Dr. a vv quando = 7. Henrique Andrade Júnior • Dr. com batimentos cardíacos. * CCN: desvio padrão +/.000 mUI/ml. podendo ser utilizado entre 6 – 14 semanas.Localização do saco gestacional e datar a gestação O saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4 semanas pela u.s. múltipla.s. quando = 10. U. Ultrassonografia em obstetrícia M 15 .. O sg deve ser visibilizado no interior do útero quando os níveis séricos de Beta HCG são = 1.800 mUI/ml. na gestação de 1o trimestre: Principais objetivos: 1. José Ozanan Vilarinho Santos undialmente tida como rotina obrigatória no acompanhamento pré-natal e. não invasivo e sem efeitos colaterais ou teratogênicos descritos até o momento. respectivamente).l. É o método de investigação complementar mais utilizado em obstetrícia. O CCN é o “padrão ouro” na avaliação da i. realizada no 1º.g. * após a implantação o sg cresce 1 a 2 mm/dia em média. a. 2o e 3º trimestres (arnauldfonsêca.).200 mUI/ml e o embrião.Identificação da gestação anembrionada. ectópica e a ntg A vesícula vitelina deve ser visualizada quando sg > 8 mm e o embrião quando sg > 16 mm (outros autores consideram 11 e 18 mm. 2 .5 dias até a 12a semana.

Na prática clínica diária. Seu aumento está associado a risco mais elevado para síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas do que o risco basal estimado para idade materna. . 4 .0 mm entre 10 – 14 semanas de gestação. Vias de acesso • A usg no 1º trimestre deve ser preferencialmente realizada por via transvaginal pelas seguintes vantagens: .3 .canal cervical > 8 mm de diâmetro . com útero retrovertido e com cirurgias pélvicas anteriores (aderências). tem sido comum considerar a TN normal quando sua medida é menos que 2.0 cm (transversal) . . A TN é um acúmulo de líquido ao nível da nuca.Rastreamento de marcadores sonográficos de cariopatia fetal O marcador ultrassonográfico mais precoce e melhor estudado para detecção da síndrome de Down é a translucência nucal (TN).tem como única contra-indicação a recusa da paciente. anencefalia. Deverá ser realizado entre 5 – 12 semanas.Avaliação da vitalidade ovular (perfil biofísico do embrião) Fornece dados preditivos acerca do prognóstico da gestação. etc. 16 Ultrassonografia em obstetrícia .colo < 3. higroma cístico.0 cm (longitudinal) .Diagnóstico de malformações fetais maiores Acrania. observado em todos os fetos entre 10 e 14 semanas de gestação. 6 .utilização de transdutores de alta frequência com melhor resolução da imagem.é especialmente útil em pacientes obesas.Avaliação do colo uterino (pesquisar IIC) Achados compatíveis com ICC: . .5 a 3.estruturas embrionárias são observadas aproximadamente uma semana antes quando comparada à via transabdominal.prolapso da bolsa (sinal do “dedo de luva”) 5 .colo > 2.

se possível) e genitália externa. coluna vertebral em cortes coronal. arco aórtico e arco ductal). 3 .U. Oportunidade do exame • 20 – 26 semanas. rins. CA). transversal e sagital.Avaliação morfológica fetal: Todo o exame realizado nesta fase deve avaliar. Para as pacientes com risco elevado para anomalias congênitas. Ultrassonografia em obstetrícia 17 . • Transvaginal (casos selecionados). diafragma.1-2 semanas. F. além da avaliação anatômica descrita acima. as seguintes estruturas: Calota craniana. bexiga.Estudo da placenta e sua inserção Vias de acesso • Transabdominal. • De preferência utilizar 4 parâmetros (DBP. intestinos delgado e grosso. órbitas. 2 . tórax. lábios. na gestação de 2o trimestre: Principais objetivos: 1 . obrigatoriamente.Estimativa da idade gestacional • Desvio-padrão +/.s. além de todos os membros (incluindo dígitos. estômago. e mapeamento por doppler colorido do aparelho cardiovascular fetal (ultra-som morfológico fetal com doppler colorido). inserção do cordão umbilical no abdome e integridade da parede abdominal. perfil facial. incluindo todos os ossos longos. seria realizada biometria detalhada de todas estruturas anatômicas do organismo fetal. coração fetal (incluindo a visão de 4 câmaras e vias de saída. cérebro. CC.

esta deverá ser realizada entre 20 – 22 semanas. Quando a gestação é bem datada. A circunferência abdominal (CA) espelha o peso fetal.Avaliação sonográfica da maturidade fetal Grannum e cols. Os graus I e II apresentam fetos maduros numa proporção que varia de 66 a 88%. 2 .Avaliação do crescimento fetal Para o diagnóstico correto dos distúrbios do crescimento é imperativo o conhecimento da idade gestacional do feto.2) apresenta boa especificidade para detectar fetos com alterações do seu crescimento. A relação F/CA x 100 (valor normal = 22 +/.s. enquanto o da tíbia. sendo o principal parâmetro a ser analisado para este propósito. O núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur aparece por volta da 32ª a 33ª semana de gestação. mostraram existir excelente correlação entre a maturidade fetal e a placenta grau III. na 36ª semana e o do úmero. 18 Ultrassonografia em obstetrícia . torna-se relativamente simples o diagnóstico da restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) ou macrossomia fetal através da comparação das medidas biométricas fetais a normogramas populacionais.* caso a paciente só tenha oportunidade de realizar uma ultrassonografia na gestação. na 38ª semana. A medida do núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur acima de 6 mm tem sido usada para indicar a maturidade fetal. U. A visualização de grumos no líquido amniótico é considerada um marcador muito subjetivo e impreciso. na gestação de 3o trimestre: Principais objetivos: 1 .

V. Rastrear sofrimento fetal descompensado. Ultrassonografia em obstetrícia 19 . Grau II: a placa basal é bem evidente e septações ecogênicas aparecem cruzando o parênquima placentário a partir da placa basal em direção à placa corial. Grau I: a placa basal começa a ser identificada por linhas ecogênicas e o parênquima apresenta pontos de maior ecogenicidade. Avalia-se a relação entre os índices de resistência nas artérias cerebral média fetal (ACM) e umbilical (AU). Oligohidrâmnios = < 80 mm.Avaliação da vitalidade fetal Perfil hemodinâmico fetal. devendose obter valor > 1.0) Perfil biofísico fetal Indicações: Na gestação de alto risco. 4 . Grau III: ocorre a formação de verdadeiros cotilédones. Polidrâmnios = > 180 mm.n.Avaliação da placenta (maturidade e inserção) Grau 0: a placa basal não é identificada e o parênquima é homogêneo. que podem variar em tamanho e número.Avaliação do volume de líquido amniótico Utilizamos o índice de Phellan para avaliação do volume de líquido amniótico.Estática fetal 6 . = 80 – 180 mm. (IR ACM / IR AU > 1. 5 .3 .0.

restos ovulares.Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas Doppler colorido na gestação 1º trimestre Avaliação da vitalidade ovular. prenhez ectópica. Avaliação da vitalidade fetal (perfil hemodinâmico fetal). Oportunidade do exame: 10 – 14 semanas. Auxiliar no diagnóstico de gestação patológica (NTG.). 3o trimestre. Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas. 20 Ultrassonografia em obstetrícia . Avaliação do fluxo retro-placentário. Oportunidade do exame: 20 – 26 semanas. 2o trimestre: Avaliação da 2a onda de migração trofoblástica (fator prognóstico para DHEG). Avaliação do corpo lúteo gravídico. É considerado fator prognóstico positivo para DHEG a presença de incisuras bilaterais. etc. Avaliar posição do cordão umbilical. Avaliação do fluxo das artérias uterinas.

fator limitante de sua utilização.S. em tempo real dota-o de um potencial futuro significativo.s. Acredita-se que seu objetivo principal será o de complementar ou até mesmo substituir o U.U. A perspectiva de U.S. por nós utilizado ainda emprega imagens estáticas para processar sua configuração tridimensional. tridimensional: O U.-3 D. bidimensional na análise morfológica fetal.-3 D. Oportunidade do exame: A partir de 26 – 28 semanas.S. Ultrassonografia em obstetrícia 21 .

PERCEPÇÃO MATERNA DOS MOVIMENTOS CORPORAIS FETAIS • Os movimentos corporais do feto se iniciam a partir da 8ª semana. Avaliação da vitalidade fetal A 23 . uso de álcool e fumo. • Deve ser lembrado que os movimentos corporais do feto são muito variáveis. e daí em diante ela é capaz de detectar 80-90% dos movimentos fetais. biofísicos e bioquímicos. em média.Avaliação da Vitalidade Fetal • Dra. uso de drogas sedativas (benzodiazepínicos. Neste capítulo serão analisados os dois primeiros. também deve ser feita uma avaliação do bem-estar fetal. de acordo com a atividade materna. nessa população obstétrica. narcóticos) e sono fetal. que constitui 80-90% das mulheres no pré-natal. Micheline Monte de Carvalho pesar das gestações de risco elevado determinarem maior chance de problemas ao feto. observados pelo ultra-som.Métodos Clínicos 1. Portanto. ritmo circadiano (observa-se maior movimentação no início da noite). Há vários métodos para se avaliar a vitalidade fetal durante a gestação: clínicos. • Durante o sono fisiológico fetal não se percebem movimentos por 20 minutos. I . podendo o feto permanecer sem cinética por até 75 minutos. porém só são percebidos pela mãe a partir da 18ª a 20ª semana. barbitúricos. • Têm-se demonstrado haver boa correlação entre a diminuição dos movimentos fetais percebidos pela mãe e a presença de comprometimento do bem-estar fetal. também na população de grávidas normais ocorre mortalidade e morbidade perinatal.

• A simples informação por parte da grávida normal da boa cinética fetal. porém o que deve ser considerado como sinal de alerta é o aumento de 50% ou mais no intervalo de tempo necessário para a percepção dos mesmos. em posição de DLE ou semi-sentada (semi-Fowler). e traduz comprometimento fetal grave. óbito neonatal em 60% e natimortalidade em 30% dos casos. três vezes ao dia. e menos de 3 movimentos/h é considerado sinal de alarme. porém as mais utilizadas são: a) Anotar o intervalo de tempo necessário para a percepção de dez movimentos. • É bastante conhecido o sinal de alarme de Sadovsky que representa a ausência de percepção dos movimentos fetais pela mãe por 12h. aí sim ela deve ser orientada no sentido de contá-los. após o jantar e sempre em decúbito lateral esquerdo-DLE ou em posição semisentada). Existem várias maneiras para a execução da contagem diária. Deve ser realizado em condições relativamente constantes (à noite. em todas as consultas do pré-natal basta como método avaliador do bem-estar do concepto. • Na presença de qualquer um dos sinais de alerta o comprometimento fetal deve ser confirmado através de outras provas de vitalidade. após as refeições. b) Registro dos movimentos fetais durante 1h. de um dia para o outro. A maioria das gestantes os percebe dentro de 20 minutos. • Contagem diária dos movimentos corporais fetais: Este método procura tornar mais objetiva a avaliação da vitalidade fetal. estando associado a padrão patológico de cardiotocografla em 60%. e valores menores que 10 movimentos em 12h representam hipóxia fetal. 24 Avaliação da vitalidade fetal . Nos casos em que a mulher perceba redução dos movimentos. Valores maiores que seis movimentos em 1h corresponde a fetos em boas condições.

• Durante o trabalho de parto a monitorização da FCF deve ser feita de forma intermitente. antes. Avaliação da vitalidade fetal 25 . . . • Na ausência de aceleração transitória (ou de movimentação fetal). com duração de três minutos ou mais. realiza-se a mudança de decúbito materno com a finalidade de “acordar” o feto.Pacientes de baixo risco registro da FCF a cada 30 minutos na fase ativa e a cada 15 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto. durante e por pelo menos 30 segundos após a contração. Pode-se repetir o estímulo com intervalos de 1 minuto por no máximo três vezes. Valoriza-se como sinal de reatividade fetal após estímulo sonoro o aumento da FCF em 20bpm. preferivelmente com mostrador digital.Pacientes de alto risco registro da FCF a cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto. em locais onde não se dispõem da cardiotocografla (CTG). faz-se estimulação vibro-acústica com buzina Kobo de bicicleta. O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda: . Se continuar sem reatividade faz-se estimulação mecânica (através de 10 movimentos de lateralidade sobre o pólo cefálico fetal). acionando-a por 2-3 segundos sobre o pólo cefálico fetal. • Na ausência de resposta com a estimulação mecânica. • Consiste em: Determinação da FCF de repouso durante 1 minuto.2. e verificar a presença de aceleração transitória (>15 bpm) após movimentação fetal e/ou contração uterina materna. MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA FETAL (FCF) • É feita através de sonar Doppler.É considerado sinal de alarme: FCF entre as contrações inferior a l00bpm.

II . tais como diabetes. contratilidade uterina e movimentação fetal. .1. podendo ser de repouso ou de esforço. é que o obstetra deve utilizar outros métodos (biofísicos ou bioquímicos) para a confirmação do sofrimento fetal.. enfermidades renais crônicas etc. suspeita de CIUR. anemia falciforme ou qualquer outra anemia grave. em virtude de ser simples. tireoideopatias. 1. cardiopatia cianótica materna. com boa acurácia. e na suspeita de sofrimento fetal. diminuição da movimentação fetal confirmada pelos métodos clínicos. acessível a grande maioria das grávidas. 1.Taquicardia (FCF>l60bpm) durante três ou mais contrações.3.Metodos Biofísicos 1. Conceito: Registro contínuo e simultâneo da FCF. inócuo. que permite uma análise imediata dos resultados com facilidade de repetição se necessário. idade materna avançada (> 35anos). antecedentes de óbito fetal intra-útero. de custo baixíssimo. DHEG. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) 1. placenta prévia com sangramento. 26 Avaliação da vitalidade fetal . não-invasiva e eficaz. OBS: A propedêutica clínica de avaliação de vitalidade fetal deve ser empregada rotineiramente na gestação normal.2. e gestantes portadoras de quaisquer intercorrências clínicas. sem contra-indicações. isoimunização. Possibilita a avaliação da integridade dos mecanismos do SNC envolvidos no controle da FC e da cinética fetal. como: gravidez prolongada. Somente quando esgotados os recursos clínicos. gêmeos discordantes. hipertensão arterial crônica. no período anteparto ou intra-parto. Indicações: É indicada em todas as gestações de alto risco.FCF inferior a l00bpm 30 segundos após uma contração. Vantagens: É um método simples. doenças do colágeno.

5.5.1.Etiologia: hipóxia fetal tardia. e também deve ser feito medição da pressão arterial antes de iniciar o exame.Freqüência cardíaca basal (Linha de base) • Normal = 120-l60bpm • Taquicardia: FC >l60bpm ou > 30 bpm acima da linha de base por mais de 10 minutos. anestésicos. e intranqüilizadora quando associada a desacelerações tardias. prolapso de cordão. insuficiência ou disritmia cardíaca fetal.1. semelhantes às descritas no tópico anterior. hipotensão materna. 1. Etiologia: hipóxia fetal precoce. se necessário. medicamentos (simpaticomiméticos. anti-colinérgicos). . medicamentos (beta-bloqueadores). Elementos analisados na CTG: 1. infecção amniótica. febre materna. • Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames. perda da variabilidade ou desacelerações variáveis graves. anemia fetal. • Método: Deve ser realizado com a paciente em posição semi-sentada (semi-Fowler). alimentada e sem ter fumado ou tomado medicação até 1h antes do exame. dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ou fetal). após período de repouso. hipotermia. O exame tem duração mínima de 20 minutos. podendo ser prorrogado por mais 20 minutos após estimulação mecânica e. disritmia cardíaca fetal. Realização do exame: • Época de realização: após 26-28 semanas de gestação. estimulação vibroacústica. hipotireoidismo materno. Significado clínico: Habitualmente benigna quando associada à febre materna. hipoglicemia materna prolongada e bloqueio Avaliação da vitalidade fetal 27 . Freqüência cardíaca (FC) .4. • Bradicardia: FC < l20bpm ou > 30bpm abaixo da linha de base por mais de 10 minutos.

barbitúricos. principalmente se associado a desacelerações tardias. . • Variabilidade: resulta de uma interação contínua entre os sistemas simpático e parassimpático. sono fetal. medicamentos (narcóticos. . tranqüilizantes e anestésicos). com retorno à linha de base coincidente com o final da contração. • Aceleração transitória: aumento da FCF acima de 15bpm com duração mínima de 15 segundos. . é imagem em espelho da contração uterina (o ponto mais baixo da desaceleração coincide com o pico da contração). prematuridade extrema e disritmia cardíaca fetal. Desacelerações: .Significado clínico: indica sofrimento fetal profundo (terminal) quando está associado à perda da variabilidade ou desacelerações tardias. malformações do SNC. Quando houver boa variabilidade associada deve-se pensar em outras causas benignas.Aumento da variabilidade (>25bpm): Tem significado indeterminado.cardíaco congênito fetal.Desaceleração precoce (DIP I): uniforme. Não tem significado patológico. . deve-se com maior freqüência às contrações uterinas e movimentação fetal.Redução da variabilidade: Comprimida se entre 5-l0bpm e lisa se menor que 5bpm. Descartada as outras causas é sinal de sofrimento fetal grave. Avaliação da vitalidade fetal 28 .Significado clínico: Quando devido a sono fetal desaparece habitualmente em 20-30 minutos. e pode estar presente após estimulação fetal ou como um mecanismo compensatório na fase inicial de uma hipóxia leve.Etiologia: Hipóxia grave. e uma boa variabilidade se demonstra por flutuações da FCF basal entre 10-25bpm. . pois não está associado a hipóxia fetal.

e com recuperação lenta a linha de base (>20 segundos após o final da contração). porém pode ser vista quando há hiperestimulação uterina ou hipotensão supina materna.Desaceleração tardia (DIP II): Tem início tardio. Quando se associa a taquicardia e/ou variabilidade reduzida ou ausente pode ser um sinal de comprometimento fetal grave. Fisiopatologia: Contração uterina Cessa a circulação útero-placentária Utilização de 02 do espaço interviloso P02 normal Não há hipóxia Ausência de desaceleração Avaliação da vitalidade fetal PO2 reduzida Hipóxia Desaceleração 29 .Fisiopatologia: Contração uterina Compressão do pólo cefálico Hipertensão intra-craniana Redução do fluxo sanguíneo cerebral Hipóxia local Resposta vagal Desaceleração . geralmente seu início coincide com o pico da contração uterina. É decorrente da presença de insuficiência úteroplacentária. DIP II de qualquer magnitude quando são persistentes e incorrigíveis deve ser considerada como sinal preocupante.

ou aceleração transitória suave na FCF antes do retorna a linha de base. . Fisiopatologia: Contração uterina Compressão do cordão umbilical Hipóxia temporária Hipertensão arterial fetal Estímulo dos baro e quimiorreceptores Desaceleração . e se caracteriza por uma queda rápida da freqüência cardíaca associada a um retorno também rápido à linha de base.A compressão transitória do cordão se associa a acidose respiratória. .Classificação: •Leve desaceleração com queda de menos de 20bpm com duração menor que 30 segundos. que se corrige rapidamente quando se libera a compressão do cordão.• Desaceleração variável (umbilical): se produz em qualquer momento da contração uterina.O “overshoot”. indica que houve um stress hipóxico significativo. • Grave desaceleração com queda maior que 60bpm e duração maior que 60 segundos. que tem retorno rápido à linha de base e com variabilidade normal. variando de intensidade e duração. são tranqüilizadoras e não necessitam intervenção. São as desacelerações mais freqüentemente vistas durante o parto.As desacelerações transitórias que não duram mais que 30-45 segundos. e geralmente é associado à redução ou ausência da variabilidade. Avaliação da vitalidade fetal 30 . • Moderada desaceleração com queda de 20-40bpm com duração entre 30 e 60 segundos. .

6. • Duas acelerações transitórias em 20 minutos.3.5. 1. OBS: 1.1. se isolados ou múltiplos. Padrão Subnormal (suspeito) • Taquicardia.5. Ocasionalmente. Avaliação da vitalidade fetal 31 . Padrões cardiotocográficos: 1.Na presença de DIP variável grave persistente e incorrigível devese realizar interrupção da gestação. 1. Se persistente pode produzir bradicardia terminal de 30-60bpm precedendo o OF. . 1.As desacelerações prolongadas (duração maior que 60-90 segundos) associam-se com maior freqüência a prolapso de cordão e geralmente estão associadas à perda da variabilidade e taquicardia de rebote. Fetos que reagem após estimulação vibro-acústica tem o mesmo significado de bem-estar fetal que os que reagem espontaneamente. Movimentos corporais fetais: • Deve-se avaliar o número e tipo. • Variabilidade ondulatória (10-25bpm). Contrações uterinas: • Deve-se avaliar a freqüência (normal >2 minutos entre as contrações). 2.6. • Este padrão indica presença de bem-estar fetal com especificidade de quase 100%. aparecem após um período de DIP II. Padrão Normal (Reativo) • Linha de base entre 120-l60bpm. duração (normal <90 segundos) e intensidade (normal <l00mmHg).2.2. • Desacelerações ausentes ou do tipo precoce ou variável leve. • Variabilidade reduzida.6. 1.Fetos que não reagem à estimulação podem ser de maior risco para conseqüências perinatais ruins..

6.: Este padrão é indicativo de resolução imediata da gestação.• Acelerações transitórias insuficientes. repetir o exame com 12h ou realizar um perfil biofísico fetal. • Bradicardia grave. OBS. • DIP II de qualquer magnitude. • Ausência de variabilidade. Padrão Patológico • DIP III grave. mesmo após estimulação mecânica e vibroacústica. com mortalidade perinatal de 55%. menos de duas acelerações em 20 minutos ou hipoacelerações (< 15 bpm e < 15 segundos de duração). É. 32 Avaliação da vitalidade fetal . isto é. • Qualquer DIP prolongada (depois de afastada hipotensão supina).3. portanto este padrão é o responsável por um elevado número de falso positivo. no entanto prudente. sendo 80% destes fetos hígidos. • DIP III persistente de intensidade leve ou moderada. 1. frente a este resultado. • Este padrão pode ser autolimitado ou precursor de padrões patológicos.

2.3.2. dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ ou fetal). Conceito: Avaliação do bem-estar fetal e integridade do SNC fetal através de análise de variáveis biofísicas ultra-sonográficas e cardiotocográficas.1. 2. A interpretação e conduta dependem do escore obtido pela somatória das pontuações. tônus fetal e reatividade a cardiotocografia).CTG Normal Repetir semanal ou conforme o caso Subnormal Repetir com 12h ou PBF Subnormal Patológica Avaliar caso a caso → Resolução da gestação 2. • Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames. PERFIL BIOFÍSICO FETAL 2. A cada um destes parâmetros atribui-se a pontuação zero (anormal) ou dois (normal). e um que indica sofrimento fetal crônico (volume de líquido amniótico). Parâmetros avaliados: São analisados quatro parâmetros que quando alterados indicam sofrimento fetal agudo (movimentos corporais e respiratórios. Avaliação da vitalidade fetal 33 . • Método: É realizado através da análise cardiotocográfica por 20 minutos e avaliação dos outros parâmetros através de ultra-sonografia por 30 minutos. Realização do exame: • Época de realização: a partir de 26-28 semanas de gestação.

Variáveis Movimentocorpéreofetal Nota 2 Nota 0 3 ou + movimentos corporais ou < 3 + movimentos em 30 minutos de membros em 30 minutos 1 ou + movimentos com duração de 30 segundos em 30 minutos 1 ou + movimentos de flexão/ extensão de membros ou abertura/ fechamento mão em 30 minutos 1 bolsão > 2 cm 2 aceleração transitórias de 15bpm/ 15 segundos em 20 minutos Ausência de movimentos ou movimentos < 30 segundos em 30 minutos Ausência de movimentos ou movimentos insatisfatórios. Bolsão < 2 cm Aceleração insatisfatória e/ou < 2 aceleração em 20 minutos Movimentos respiratório fetal Tônus fetal Volume de líquido amniótico Cardiotocografiaanteparto 34 Avaliação da vitalidade fetal .Durante o comprometimento hipóxico fetal observa-se inicialmente alteração na reatividade fetal (CTG) seguida de diminuição dos movimentos respiratórios. 2.OBS:1.A hipoglicemia materna e o uso de cigarro ou narcóticos podem provocar diminuição dos movimentos respiratórios. movimentos corporais e por fim redução do tônus fetal.

Alguns estudos têm evidenciado que o IR tem melhor eficácia diagnóstica em predizer o comprometimento fetal. DOPPLER 3.3. utilizam-se mais freqüentemente três índices básicos: IR (índice de resistência).2. tais como. Avaliação da vitalidade fetal 35 . placentário (vasos umbilicais) e fetal (aorta. IP (índice de pulsatilidade) e relação A/B (sístole/diástole). • Na gravidez essa medida pode ser realizada através de três leitos vasculares principais: materno (vasos uterinos). Comentários: • Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguíneo.1. Indicações: • Está indicado em todas as gestantes que apresentem fatores de risco para desenvolverem insuficiência útero-placentária e CIUR. bem como a resistência ao fluxo. ducto venoso e artérias cerebrais). • Na tentativa de se medir a dinâmica da circulação feto-placentária. veia cava inferior. 3.

3. o uso do doppler da artéria umbilical para screening em pacientes de baixo risco não tem mostrado ser preditivo para conseqüências perinatais ruins. • A persistência da incisura proto-diastólica após a 26ª semana de gestação e relação A/B >2. o que é representado por um baixo fluxo diastólico e presença de uma incisura proto-diastólica. na gestação gemelar. DHEG.6 são anormais e considerados de maior risco para o desenvolvimento de DHEG e CIUR. assim como. dentre outras que estejam associadas a vasculopatia. Artéria Umbilical: • Avalia a função placentária. quando normal demonstra um fluxo de baixa resistência. porque este reflete apenas patologia placentária e não asfixia fetal. • Em adição. demonstrada por redução do fluxo 36 Avaliação da vitalidade fetal . • Na insuficiência útero-placentária observa-se um aumento da resistência na artéria umbilical. quando é completada a 2ª onda de migração trofoblástica. principalmente se houver presença de crescimento discordante entre os gêmeos. onde não haja presença de doença vascular. • No final do 2º trimestre. o qual tende a aumentar no transcorrer da gestação. pois a hipóxia não altera o fluxo na artéria umbilical. diabetes com vasculopatia.3. 3. o doppler não oferece vantagens em relação às outras técnicas de avaliação de vitalidade descritas anteriormente. representado por um elevado fluxo diastólico.4.hipertensão arterial crônica. Artérias Uterinas: • Durante o lº trimestre a artéria uterina normalmente demonstra um fluxo de alta resistência. ocorre uma redução da resistência vascular. representada por aumento do componente diastólico e perda da incisura. doenças do colágeno. • Nas demais complicaçôes clínicas e obstétricas.

6. conseqüentemente observase uma redução da resistência na artéria cerebral média. • Sinais de falência cardíaca: aumento do fluxo reverso na VCI.diastólico. 3. Circulação Venosa Fetal: • Os vasos mais estudados são a veia cava inferior (VCI). cérebro e supra-renal). em situações extremas. • O ducto venoso nos últimos tempos tem sido alvo de muitos estudos. que surgem precocemente durante o comprometimento fetal. Circulação Arterial Fetal: • O vaso mais estudado atualmente é a artéria cerebral média. podendo este. está ausente (diástole zero) ou reverso (diástole reversa). e as alterações cardiotocográficas que são relativamente tardias. Avaliação da vitalidade fetal 37 . • Portanto índices abaixo do percentil 5 da curva de normalidade para a idade gestacional e uma relação IR umbilical/IR cerebral> 1 são indicativos de centralização fetal. ducto venoso e veia umbilical. porém durante um fenômeno hipóxico ocorre uma redistribuição do fluxo para órgãos alvo (coração. implicando em falência cardíaca direita secundária a aumento da pós-carga. presença de fluxo reverso no ducto venoso e pulsação na veia umbilical. com vasodilatação para esses órgãos e vasoconstrição para os demais. • Mudanças na circulação venosa fetal indica falência do mecanismo circulatório compensatório. 3. sendo indicado como um parâmetro intermediário entre as alterações doppler velocimétricas. e atualmente muitos centros consideram o momento em que ocorre alteração no ducto venoso como a época ideal para a resolução da gestação. a qual normalmente é um vaso de alta resistência.5.

História Natural do Comprometimento Fetal: Insuficiência útero-placentária Redução do número de arteríolas funcionantes nas vilosidades terciárias Aumento da resistência na artéria umbilical Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal Diminuição da resistência na artéria cerebral média Centralização Fetal Diástole zero na artéria umbilical Diástole reversa na artéria umbilical Ducto venoso com fluxo reverso 38 Avaliação da vitalidade fetal .3.7.

a alteração mais freqüentemente relacionadas com abortamento habitual é a translocação balanceada nos pais.3% Classificação: • Precoce. recidivante. e não balanceada no aborto. de repetição. Maria do Perpétuo Socorro S. O diagnóstico se faz através do estudo do cariótipo e bandeamento Abortamento habitual É 39 .0. •Fatores etiopatogênicos: Genéticos Endócrinos Imunológicos Anatômicos Infecciosos Desconhecidos •Fatores genéticos / cromossômicos Dos fatores cromossômicos.quando ocorre até a 12ª semana da gestação • Tardio.Abortamento habitual • Dra.quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semana.O mosaicismo e a inversão pericêntrica são eventos raros.5 . Incidência. múltiplo ou seqüencial. É também chamado de abortamento recorrente. mais na mulher do que no homem. Martins Costa a perda espontânea e sucessiva de três ou mais conceptos antes da vigésima segunda semana de gestação ou pesando menos de 500g.

Auto Imune: . do início da gravidez até a 12ª semana.no sistema aloimune . • Fatores imunológicos Dentre os possíveis mecanismos imunológicos sobressaem a auto imunidade e a aloimunidade. • Fatores endócrinos O principal fator endócrino que leva a abortamento habitual é a insuficiência lútea (20 a 25%) que leva a abortamento precoce. 25mg. 2 x ao dia. que se classificam assim.cromossômico dos pais e do material do aborto. 4 x ao dia. fertilização in vitro e por último o aconselhamento genético. Outras formas de tratamento seria a progesterona injetável intramuscular (progesterona injetável) ou progesterona oral micronizada (utrogestan) 100 mg. O tratamento se faz através do uso da progesterona manipulada.a compatibilidade do casal para dois ou mais alelos do sistema hla (antígenos leucocitários humanos) pode ser causa de abortamento habitual primário . O diagnóstico se faz com a dosagem de progesterona plasmática no vigésimo terceiro dia do ciclo menstrual e com biópsia do endométrio na mesma época. na forma de supositório vaginal. A dosagem da progesterona plasmática menor que 10 ng/ml. na dependência do diagnóstico.anticoagulante lúpico . entre a quarta e a oitava semana.Anticorpo anticardiolipina Aloimune . também deve ser realizada o estudo histopatológico do material do aborto. associada á biópsia do endométrio com diferença de dois ou mais dias entre a datação cronológica e a histológica sugere insuficiência lútea. A resposta imunológica é regulada 40 Abortamento habitual . O tratamento. se faz com doação de oócitos ou de espermatozóides. até a 12ª semana.

intradérmica.por genes do complexo maior de histocompatibilidade (cmg). DQ e DR). utilizando linfócitos de doadores pela via subcutânea. • Fatores anatômicos Malformações uterinas As malformações uterinas tem incidência de 1 a 6%. O sistema mais envolvido é da classe 2. 100 mg/dia até a 36 sem. abstinência sexual. bicorno. intramuscular ou endovenosa. septado) aumentam a taxa de abortamentos. ultra sonografia e ressonância magnética. ou seja. Nos fatores imunológicos auto imunes fazemos o rastreamento pré natal com coagulograma. fora da gravidez. uterolíticos e progesterona. Todas elas (útero unicorno. didelfo. Recomenda-se também a avaliação urológica. pois em 1/3 dos casos há associação de anomalias renais. O diagnóstico do fator aloimune se baseia na tipagem do hla do casal e na detecção in vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista de linfócitos). o hla-d (DP. No sistema aloimune. consiste na ressecção histeroscópica de septos uterinos e de metroplastias para alguns casos de úteros bicorno e didelfo. com melhor resultado. sendo a do útero septado a que mais aumenta . As classes 1 e 2 de antígenos cmh determinam a compatibilidade imunológica tecidual. O tratamento da síndrome antifosfolipídica materna se faz com heparina subcutânea (liquemine). hla-a (a. Abortamento habitual 41 . TTPA e anticoagulante lúpico. localizado no cromossomo 6. O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia. O tratamento durante a gravidez consiste no repouso relativo. laparoscopia.O sistema da classe 1.b e c). o tratamento consiste na imunização materna com linfócitos do próprio marido ou. 10000 UI 12/12h e ácido acetilsalicílico(aspirina) oral. hla-g tem um menor envolvimento.que algumas vezes se completa com a histeroscopia. cujos antígenos se localizam nos linfócitos CD4. O tratamento cirúrgico.

toxoplasmose. Incompetência ínstmo cervical É a principal causa de aborto habitual tardio.durante os dias 1 a 21 do ciclo menstrual. uterolíticos e ou progesterona em casos de contrações uterinas precoces. O diagnóstico se faz pela história clínica. clamídia. Recomenda-se a abstinência sexual por toda a gestação. Emprega-se estrogênio conjugado (premarin). O tratamento se faz através da miomectomia submucosa por via histerocópica e só é indicada após exclusão de todos os outros fatores de abortamento habitual. Introduz-se o DIU por três ciclos menstruais ou balão com 3 ml na sonda de foley número 8 por 10 dias. repouso relativo. O tratamento se faz através do debridamento das sinéquias com tesoura. exame obstétrico e ultra sonografia transvaginal.Sinéquias intra – uterinas O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia ou pela histeroscopia. • Fatores infecciosos Pesquisar infecções ( rubéola. com fio de seda numero 2.25 mg/dia. 1.e a cesária é indicação obstétrica. O tratamento consiste na cerclagem cervical entre a 13ª e 16ª sem da gestação pela técnica de Mc Donald modificada por Pontes. Mioma uterino O mioma submucoso é diagnosticado pela ultrasonografia ou histeroscopia fora da gestação. guiado pela histeroscopia. micoplasma e citomegalovírus) 42 Abortamento habitual .associado a acetato de medroxiprogesterona entre os dias 12 e 21. A retirada dos pontos da cerclagem deve ser feita entre 37 e 38 sem de gestação . A via de parto é a vaginal.

Abortamento habitual 43 . ou com estearato de eritromicina 500 mg de 6/6h vo por 14 dias.Pesquisar micoplasma hominis e ureaplasma urealyticum através de culturas. na presença de gravidez. Confirmado a toxoplasmose fazer tratamento(ver capítulo sobre o assunto) Os micoplasmas são tratados com doxiciclina 100mg 2x ao dia por 14 dias na ausência de gravidez.

Portanto. Gestantes com maior predisposição • Gravidez gemelar • Neoplasia trofoblástica gestacional • Adolescentes • Gestações não programadas • Primigestas Hiperemese gravídica 45 . as que conseguem maiores taxas de concordância são: o relaxamento fisiológico da musculatura lisa do estômago. Parece haver uma somatória de fatores atuando. Etiologia Nenhuma das hipóteses propostas para explicar a etiologia da hiperemese gravídica consegue. a teoria psicogênica tem seus adeptos. observando-se a manifestação em pessoas com maior sensibilidade para apresentar vômitos. cumprir este objetivo. notadamente no fígado. mas não responde a todos os preceitos exigidos. Paralelamente.Hiperemese gravídica • Dra. mas não são satisfatórias. Outras existem como a desnutrição seletiva (vitamina A) e o hipopituitarismo. durante o período gestacional. provocando desidratação com repercussões sistêmicas. O fato desta síndrome ocorrer com maior frequência entre adolescentes e em mulheres com gestação não programada dá realce especial a esta teoria. a presença de elevados níveis de estrógeno e progesterona na circulação e da gonadotrofina coriônica. parece que a hiperemese gravídica tem gênese multifatorial. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo D efinição Hiperemese gravídica é caracterizada por vômitos incontroláveis. isoladamente. Entre as teorias etiopatogênicas orgânicas da hiperemese gravídica.

O exame físico detecta sinais objetivos de desitratação. O exame físico especial deve ser acurado principalmente de houver manifestações do sistema nervoso e/ ou de hipertireoidismo. queixas de hipertireoidismo. glicemia • Enzimas hepáticas • Bilirrubinas • Proteínas totais e frações • Uréia e creatinina • Função tireoidiana Casos mais graves ou com hematêmese é necessário exame endoscópio do esôfago. Diagnóstico laboratorial • Hemograma • Sódio. olhos encovados. hálito cetônico. estômago e duodeno. Em alguns casos. hematêmese. potássio. Diagnóstico diferencial • Obstrução intestinal • Pancreatite • Litíase biliar • Úlcera péptica • Meningite • Hipertireoidismo 46 Hiperemese gravídica . Casos mais extremos são referidos icterícia. confusão mental e extrema fraqueza. icterícia e até febre.Diagnóstico clínico Na anamnese destaca-se a presença de vômitos com produção excessiva de saliva e com sintomas ligados à expoliação de água e solutos.

• Dieta zero até cessar completamente a sensação de náuseas. suspender estas drogas e introduzir: Hiperemese gravídica 47 . Medicamentos na êmese gravídica Antieméticos • Reguladores da motilidade gástrica: metoclopramida (plasil. introduzir dieta fracionada (6-8 vezes/dia). evitando esforço físico com hipoglicemia.Conduta O manuseio da hiperemese gravídica é primariamente de suporte. evitando alimentos mornos. • Anti-histamínicos (bloquadores h1): dimenidrato (dramin) 50mg (cp) vo. A partir daí. Na fase aguda a conduta é: Internação da paciente • Hidratação e reposição energética com glicose hipertônica. repondo as perdas e viabilizando formas de evitá-las. eucil) 10 mg (cp) Vo. 4/4 h. • Reposição de sódio e potássio de acordo com os exames laboratoriais. Neste momento talvez seja prudente o exame endoscópico. • Evitar estímulos da parte posterior da cavidade oral durante escovação dentária. discutir o caso com especialistas da área. • Não levantar antes de alimentar-se. Como ocorre geralmente no 1º trimestre gestacional a avaliação fetal se restringe apenas às medidas que aferem seu desenvolvimento. 6/6 h. Dê preferência para chás e alimentos secos. Caso persistam os sintomas. • Não havendo melhora pode haver necessidade de nutrição enteral ou até parenteral. Para esta decisão. ácidos ou gordurosos. Progressivamente tentar adequar a dieta para repor as perdas proteicas.

3 gotas) vo 8/8 h Medicamentos hiperemese gravídica Metoclopramida 1 amp 2 ml 10 mg IM ou EV 8/8 hs Neozine (mesma dose anterior) Tratamento complementar • psicoterapia. 48 Hiperemese gravídica .Sedativos • fenotiazídicos .levomepromazina (neozine) 3 mg (solução 4% .

mensalmente deverão ser realizados exames de urina tipo I. Maria Liduína Meneses B.Evolução e assistência pré-natal . e Arnoux. a ultrassonografia deve ser seriada mensal e com exame morfológico realizado entre 18 e 22 semanas de gestação. quanto das modificações do colo uterino. Assim. Chaves 1 . visando não só o prejuízo estético.devido as complicações próprias que esta entidade traz. urocultura para tratamento de bacteriúria assintomática. quanto pela presença de sinais e sintomas gravídicos e locais exacerbados principalmente quando se tem a frente a altura uterina discordante da idade gestacional. Com intuito diagnóstico e evolutivo. tanto através da avaliação da reatividade uterina. mas também a associação com a doença hipertensiva específica da gestação ( três a cinco vezes mais frequente) e o diabetes gestacional. Além dos rotineiros exames laboratoriais. a gemelidade deve ser seguida por uma equipe multiprofissional em consultas quinzenais ou semanais quando necessário. Hergott.Gemelidade • Dra. observando-se quinzenalmente sua posição. o controle hematológico através de taxas de hemoglobina e hematócrito deve ser mensal. visando o diagnóstico precoce e o tratamento das complicações. sinais específicos como os de Pinard. tanto através dos fatores predisponentes para sua instalação. 2 . Da mesma forma. A partir de 28 semanas a vigilância da prematuridade deve ser intensificada. Porém. o diagnostico de certeza vem através da ultrassonografia . o controle de ganho de peso deve ser rigoroso. com o intuito de minimizar a prematuridade. Gemelaridade 49 . Mauriceau.Diagnóstico O diagnóstico da gemelidade pode ser aventado a partir da anamnese.

vaginoses. a amniotomia da segunda bolsa (quando presente) e observa-se ativamente a evolução por um prazo máximo de 10 minutos. a gestante deverá ter seu trabalho de parto conduzido com o auxílio de ocitócito endovenoso.quinzenal até 34 semanas . Neste mesmo período a vitalidade fetal é assegurada através da cardiotocografia. o uso de uterolíticos está indicado para manter a quiescência do miométrio . a paciente deverá ser mantida em repouso associado a antiespasmódicos. Assim. Outros fatores.mensal até 24 semanas .Assistência ao Parto e Puerpério A gemelidade caracteriza-se por hiperdistensão da fibra uterina e portanto. devem ser rastreados e tratados adequadamente. Não ocorrendo a insinuação esperada ou se apresentação do segundo gemelar for córmica ou pélvica procede-se a versão interna e extração pélvica antes 50 Gemelaridade . cervicites. Nascido o primeiro gemelar procede-se ao clampeamento do cordão. avaliação do líquido amniótico e dopplerfluxometria. bem como a hipoinvoluçao uterina puerperal ou atonia. * periodilidade das consultas: .a corticoterapia fica restrita aos casos de ameaça de parto prematuro entre 28 a 34 semanas de gestação. Quando necessário. perfil biofísico. 3 .semanal até o parto . Caso ocorra alguma das intercorrências discutidas que possam comprometer o termo da gestação. todo tipo de distocia pode estar presente. Caso ocorra insinuação e boa evolução neste prazo procede-se a assistência ao parto normal como no primeiro gemelar. Com estes cuidados temos conseguido ultrapassar a 37ª semana de gestação em 70% dos casos.esvaecimento e dilatação. como vaginites. coordenando a contratilidade uterina e a monitoração fetal contínua.

No puerpério deve-se manter ocitócito por 24h pós parto para evitar hipotonia uterina. Primeiro gemelar não cefálico. III .presença de mais de 2 fetos viáveis . É importante lembrar que a analgesia do trabalho de parto é imperativa. DPP placenta prévia etc) quando o primeiro gemelar for menor que o segundo. parto cesariana.gestação de termo (37 semanas ou mais) ambos cefálicos ou primeiro. permitindo a realização de manobras obstétricas. Deve ser realizado antibioticoprofilaxia: cefalotina ou cefazolina 1g ev após clampeamento do cordão I .cesariana. com uma diferença de peso igual ou superior a 200g.gestação pré-termo ou fetos viáveis menores que 1500g-parto cesariana.parto vaginal. II .que ocorra enluvamento fetal por útero contraído. gemelar cefálico. Gemelaridade 51 . A cesária está indicada nas seguintes situações: cesariana anterior intercorrências obstétricas ( sofrimento fetal. devese lançar mão de anestésicos inalatórios que promovem relaxamento uterino. Nas situações em que este evento for inevitável a fim de evitar uma cesariana no segundo gemelar.

). esforço físico intenso). placenta prévia. comportamentais (tabagismo. amniorrexe prematura. seguramente.Etiologia Na etiologia do trabalho de parto pré termo incluem-se fatores maternos. etc. Em cerca de 30% dos casos não é possível a identificação de fator causal e. Martins Costa 1 . incompetência instmo cervical. uso de drogas ilícitas. traumatismos. alterações fetais e placentárias e condições sócio econômicas adversas. alcoolismo. Atualmente.Definição Definimos como parto pré termo todo aquele que ocorre entre 22 e 36 semanas e 06 dias de gravidez. Nos países industrializados situa-se entre 5 a 7%.Trabalho de parto prematuro • Dra. Trabalho de parto prematuro 53 . cirurgias na gestação atual. 2 – Incidência A incidência encontra-se em torno de 10 a 15%. neste grupo incluem-se fatores emocionais. 3 . amputações do colo. corioamnionite. dá-se muita importância à corioamnionite e a infecção vaginal pela gardnerella vaginalis. malformações uterinas. hábitos alimentares inadequados. pouco lembrados e sequer abordados. infecção do trato urinário. infecções vaginais. Maria do Perpétuo Socorro S. como complicações médicas ou obstétricas (gemelidade. polidrâmnio. partos prematuros anteriores.

Outros elementos que favorecem o diagnóstico: .Exames complementares 5.até 02 contrações/hora. Franco trabalho de parto Cérvico dilatação maior que 4cm e progredindo.Rotura das membranas.Diagnóstico Na prática obstétrica em sala de parto precisamos diagnosticar 03 grupos de pacientes que serão submetidos à conduta obstétrica: 4. dilatação. 4. amolecimento). 5. Atividade uterina (02 contrações em 10 minutos) Colo apagado.4. Ausência de modificações cervicais (apagamento.2.1. 4. Ameaça de parto prematuro Atividade uterina: 28 a 32 sem .Formação de bolsa das águas . .Polo cefálico solicitando o colo. 33 a 36 sem . . vitalidade fetal: cardiotocografia. 54 Trabalho de parto prematuro . perfil biofísico fetal.2.1 ultrasonografia. Trabalho de parto prematuro Presença de uma ou mais contrações em 10 minutos com duração maior que 20 segundos (este padrão contrátil deve se manter por tempo mínimo de trinta minutos de observação) Colo apagado e/ou dilatado para 2cm ou mais.3.até 03 contrações/hora. 5 .

terbutalina. Dexametasona Decadron-1amp –2. 6 . Fazer 12 mg/dia/ 2 dias consecutivos.4.5ml –4 mg/ml.6mg. sumário de urina e urocultura. Celestone soluspan. Trabalho de parto prematuro 55 .Estimuladores dos receptores beta adrenérgicos: Salbutamol. Tocólise 1 .Tratamento 6.amp 1ml. Doses subsequentes a cada sete dias somente 12 mg (discutível). Apresentação: celestone –amp 1ml-4mg.amp 10 mg .2 . Hidratação rápida (1000 ml de ringer em 1h) Fazer corticoterapia entre 28 a 34 sem. maturidade fetal.1 – Ameaça de parto prematuro Orientação: Repouso domiciliar (físico e sexual) Sedação (se necessário).5. 6. ritodrina e isoxsuprina.3..Betametasona Primeira dose = 12mg IM . Ataque: dose inicial: 50 microgotas/min (10 gotas/min). 5.repetir com 24 h.Trabalho de parto prematuro Internação Repouso físico e psíquico. -Ritodrina Apresentação .5ml.

tremores.1 mg/ml até 100 microgotas / min). A elevação do pulso radial acima de 120 bpm obriga a diminuição da infusão. hipotensão arterial. Dose=10 amp –500 ml SG a 5%. Obs.2ml. Diminuir 50 microgotas/30 min até menor dosagem Manter por 12 h.Preparo: 50mg (5 amp) / 500 ml SG 5% (0. Iniciar com 20 a 30 gotas /min. Aumentar 50 microgotas/20 min até inibição das contrações – manter por 60 min. dispnéia. As drogas beta adrenérgicas podem interagir com o uso simultâneo dos corticóides levando ao edema agudo de pulmão. meperidina e alguns anestésicos gerais. Deve-se estar atento aos sintomas de hiperestimulação beta adrenérgica: taquicardia (materna e fetal). -Cloridrato de isoxsuprina Apresentacao. náuseas e vômitos. palpitações.: a monitorização das condições maternas deve ser rigorosa.10mg. Diminuir gradativamente o gotejamento até menor dosagem e manter por 12h. Aumentar gradativamente ate 50 gotas /min até cessarem as contrações uterinas. Os efeitos cardiovasculares podem ser potencializados com a administração simultânea do sulfato de magnésio. 56 Trabalho de parto prematuro . arritmias cardíacas. diazóxido.

Obs. DPP. trabalho de parto com dilatação maior ou igual 4 cm. Em caso de complicações mais graves com parada cardiorrespiratória. frequência respiratória. corioamnionite.Absolutas: óbito fetal.Contra indicações para tocólise: 1 . CIUR. 2 .: suspender sulfato de magnésio na presença de desconforto respiratório. Dose de ataque: 4 a 6 g diluídos em infusão lenta/100 ml SG 5%. eclâmpsia ou pré-eclâmpsia. aumento do intervalo PR no ECG. Dose de manutenção: iniciar 30 min após dose de ataque-2 g/hora(12 g de sulfato de magnésio em 500 ml de SG 5%-28 gotas/min) . nefropatia crônica. polidrâmnia. Em 57 Trabalho de parto prematuro . usar gluconato de cálcio 10% (01 amp em infusão lenta). anomalias incompatíveis com a vida. Monitorar frequência cardíaca. Sulfato de magnésio Melhor alternativa se existe contra indicação ao uso de beta agonistas adrenérgicos ou se os mesmos causarem toxicidade . Franco trabalho de parto Nos partos induzidos ou na falha da inibição contrátil cabe ao obstetra proteger o feto minimizando ao máximo as possíveis complicações como a asfixia e o trauma nos fetos. oligúria (< 25ml/hora) hiporreflexia. PP. diabetes de difícil controle. diurese e reflexo patelar.Relativas: hipertensão arterial crônica. 6.3.

a anestesia loco regional bilateral com bloqueio dos pudendos deve ser realizada . Algumas recomendações tornam-se necessárias na condução do parto vaginal: • Monitorar o batimento cárdio-fetal. permitindo fácil passagem fetal pelo assoalho pélvico. 58 Trabalho de parto prematuro . a melhor solução é o parto por via transpelvina. • O desprendimento do polo cefálico deverá ser cuidadoso e poderá ser ajudado aplicando o fórcipe baixo. • Evitar o uso de drogas depressoras do SNC. O feto pré termo é sensível ao contato com a cérvice uterina propiciando hemorragias intracranianas. Apresentação de vértice não havendo sofrimento fetal. O polo cefálico pelo seu pequeno volume cria espaços onde pode prolapsar o cordão umbilical. • Se for necessário. • Retardar a rotura da bolsa amniótica. reduzindo o risco de injúria cerebral.apresentação pélvica com peso estimado entre 1000 e 2000 gramas a melhor conduta é o parto cesário. • No período expulsivo devemos realizar ampla episiotomia.

Gestação prolongada 59 . As teorias que procuram explicar este fato mostram evidências que alterações bioquímicas ou anatômicas.Gestação prolongada • Dra. Carolina dos Santos Oliveira Definição É considerada prolongada. calculada a partir do 1° dia da última menstruação. quando sua duração. Diagnóstico O diagnóstico de certeza é importante para minimizar os riscos perinatais decorrentes do atraso da resolução da gestação. presentes no feto ou no âmnio podem predispor a falha nos mecanismos que determinam o término da gestação. Anamnese confirmação da idade gestacional: calculado através da última menstruação. em paciente com ciclos eumenorrêicos e sem uso de contraceptivos orais pelo menos nos últimos 3 ciclos antes da ocorrência da gravidez. Etiologia A maioria dos casos é de causa desconhecida. ultrapassa 294 dias ou 42 semanas. Exame físico o exame pélvico através do toque combinado nas gestações iniciais e a mensuração seriada e cuidadosa do abdômen com fita métrica a partir do 2° trimestre permite estimar a idade gestacional. decorrente da produção inadequada de cortisol pelo feto. A hipótese mais aceita é a deficiência adrenocortical.

hipoxemia fetal crônica. 2° trimestre: diâmetro biparietal. consequentemente. Complicações A grande maioria das complicações fetais e neonatais da pós maturidade são decorrentes de uma disfunção placentária.Os batimentos cardiofetais audíveis à partir da 13a semana pelo sonar.: Devido as complicações perinatais citadas. tromboses arteriais. Este é fornecido através da medida de alguns segmentos corporais do feto. sendo por isso o melhor parâmetro para estimar a idade gestacional.dosagem do hormônio gonadotrofina coriônica (HCG) realizada logo na ocasião do atraso menstrual. a vigilância da vitalidade fetal deve ser iniciada a partir de 40 semanas. Obs. é também um recurso que pode auxiliar nesta estimativa. 60 Gestação prolongada . observase edema de estroma. 1° trimestre: comprimento cabeça -nádegas (CCN). Estudos histológicos mostram que a placenta se apresenta de espessura reduzida. resultando em redução de superfície de trocas gasosas maternos . Ao nível das vilosidades. com áreas de infarto. estima a IG com erro de menos de l semana.fetais e. . Exames complementares .ultrasonografia: é um excelente recurso de datamento gestacional. circunferência abdominal e comprimento dos ossos longos são capazes de predizer de forma eficaz a IG. deposição de fibrina e calcificações.

praticamente. com índice de bishop maior que 5. O tratamento exige. se presentes os sinais de sofrimento fetal. a interrupção pela cesárea.Conduta Será norteada por 3 parâmetros básicos. isto é. Há consenso com relação às gestações sabidamente prolongadas e colo uterino favorável. a monitorização das condições fetais (através da cardiotocografia) volume do líquido amniótico e as condições do colo uterino. Gestação prolongada 61 . Opta-se pela indução e monitorização intraparto.

pode ocorrer nas seguintes situações: abortamento. É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno – fetal. hemorragias da segunda metade da gestação. procedimentos invasivos (biopsia do vilo corial. trauma abdominal.1 a 10% das gestações Obs. Tem como principal pré requisito a trasfusão de sangue com fator Rh(antígeno D) positivo para a mulher com fator Rh(D) e fator DU negativo. NTG. gestação ectópica. filhas de mães Rh positivas ocorrendo logo após o parto. amniocentese e cordocentese) .hemolítica perinatal • Dra. em que anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários fetais atravessam a placenta e. promovem hemólise eritrocitária. Incidência . Maria do Perpétuo Socorro S.Teoria da avó: sensibilização de crianças Rh negativas. 3 .Hemorragia materno fetal: ocorre entre mãe Rh negativa e feto Rh positivo. Apesar de ser mais frequente no parto. morte fetal.Transfusão sanguínea incompatível: quando a mãe recebe previamente transfusão de sangue Rh positivo (raro). A DHP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: 1 . que em maior ou menor grau representa o principal determinante das diversas manifestações clínicas da doença. Martins Costa Doença doença hemolítica perinatal(DHP) ou isoimunização caracteriza-se pela hemólise fetal com suas múltiplas e graves repercussões sobre a vitalidade fetal. ao ocorrer a reação antígeno –anticorpo. 2 .: é fundamental que o diagnóstico se antecipe a DHP A Doença hemolítica perinatal 63 .

Sendo Rh positivo estará indicado a realização do coombs indireto quantitativo. Quando o coombs indireto for negativo recomenda-se a repetição mensal. inclusive DU. Nas pacientes que se mostrarem Rh negativa e DU positivo recomenda-se acompanhar como Rh positivo. se possível a imunoglobulina ANTE D com 28 semanas de gestação. Se o coombs indireto for positivo com titulação maior ou igual a 1: 8 ou história obstétrica desfavorável com icterícia ou hidropsia fetal em gestação passada ou presença de sinais ultrassonográficos de comprometimento fetal com hidropsia e polidrâmnia na gravidez atual indica-se a investigação do grau de comprometimento fetal através de procedimentos invasivos (quadro 1) 64 Doença hemolítica perinatal .Conduta pré-natal na gestante Rh negativa não sensibilizada: Na primeira consulta solicitar tipagem sanguínea materna. Esta se mostrando Rh negativa o acompanhamento pré-natal será normal. Naquelas Rh negativas DU negativo indicase a tipagem sanguínea do parceiro. Deve ser utilizado.

correlacionase com hemoglobina(hb) fetal >11%. pela diferença de densidade ótica no comprimento de onda de 450nm. Doença hemolítica perinatal 65 . A interpretação do resultado depende da identificação da zona do gráfico de liley em que se encontra o feto (figura 1).Amniocentese Deve ser realizada para análise da bilirrubina fetal no líquido amniótico através da espectofotometria. hemoglobina fetal entre 8 e 11%. Hb < 8%. Também está indicado a cordocentese.Procedimentos indicados na grávida sensibilizada: 1. indica-se cordocentese. Zona 2 ou intermediária: comprometimento moderado. Zona 3 ou superior: comprometimento grave. Interrupção da gestação à termo. Está indicado repetir o procedimento em 2 a 3 semanas. Zona 1 ou inferior: comprometimento mínimo ou ausente.

comprometimento precoce e hidropsia fetal.repetição da cordocentese em 4 semanas e acompanhamento ultrassonográfico. na tentativa de corrigir a anemia do concepto. está cedendo seu lugar para a cordocentese.Cordocentese Constitui atualmente o método mais fidedigno no diagnóstico da gravidade da DHP. apesar de constituir recurso valioso. Como o processo hemolítico é 66 Doença hemolítica perinatal . gasimetria. a espectofotometria. A conduta frente ao resultado da cordocentese dependerá da tipagem sanguínea fetal. se não houver mudanças. através da tipagem sanguínea HT / HB. resolução da gestação com maturidade pulmonar fetal presente. coombs direto. da idade gestacional e coombs direto: • Feto Rh negativo e DU negativo pré-natal normal. permitindo avaliação precisa e direta do feto. servindo ainda para fins terapêuticos. níveis de HT/HB.. espectofotometria na zona 2 ou 3 do gráfico de liley.28 sem. Está indicada nos casos com história obstétrica de perdas sucessivas. Se não houver mudanças resolução da gestação no termo.nestes casos a conduta dependerá dos níveis hematimétricos e da idade gestacional: HB maior que 10% / HT maior que 30 % = Repetir procedimento em 3 a 4 semanas. principalmente no seguimento de gestações complicadas por perdas sucessivas e comprometimento fetal precoce. HB menor ou igual 10% / HT menor ou igual a 30% ou hidropsia fetal a US . que pode ser realizada pelas técnicas intraperitoneal ou intravascular. • Feto Rh negativo DU positivo ou Rh positivo e coombs direto positivo . • Feto Rh negativo e DU positivo ou Rh positivo com coombs direto negativo .Indica-se transfusão intra uterina. 2 .Devido ao fato dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico nem sempre refletirem os níveis de hemoglobina fetal e o gráfico de liley ter mais fidedignidade quando utilizado a partir de 27. esta com melhores resultados.

Procedimentos invasivos . Evitar o emprego de ocitócitos e manobras no parto.300mcg . Doença hemolítica perinatal 67 . 300 mcg de imunoglobulina ANTI D intramuscular na 28ª semana. Nas pacientes submetidas à investigação invasiva indica-se corticóide para aceleração da maturidade pulmonar fetal a partir de 26 semanas. se disponível. Receber imunoglobulina ANTI D dentro de 72 h após: .hemorragias do segundo e terceiro trimestre .300 mcg repetindo após 12 semanas. Prevenção da doença hemolítica perinatal (gestantes com fatores Rh e DU negativos e coombs indireto negativo) Evitar. amniocentese. pode haver necessidade de repetir o procedimento algumas vezes.Parto de neonato RH positivo e coombs direto negativo .contínuo.300 mcg . cordocentese e biópsia do vilo corial. Resolução da gestação com 32 a 34 sem. quando possível.300 mcg IM . ameaça de abortamento. gestação ectópica e NTG . biópsia do vilo corial.50mcg . Receber.Abortamento no primeiro trimestre. Realizar de imediato o clampeamento do cordão. cordocentese .amniocentese.Abortamentos tardios .

Tem valor apenas se edema generalizado. Proteinúria • 300 mg/l /24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada. Doença hipertensiva específica da gestação 69 . Edema 2. Hipertensão • PAS > 140 mmHg • PAD > 90 mmHg • PA média 2º T > 90mmHg fórmula: PS +_2PD 30 T > l05mmHg 3 • o aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg ou mais na PAD não é mais considerado como diagnóstico de hipertensão na gestação. Rosângela Maria Santos P. 2.1. ausentes sinais e/ou sintomas característicos de DHEG grave. edema. passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de DHEG. proteinúria e/ou hiperuricemia.Doença hipertensiva C ritérios diagnóstico Específica da gestação (DHEG) • Dra. 3. O ganho ponderal súbito ( > 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto. DHEG leve definida pela presença da tríade hipertensão. Oliveira 1. Forma clínica 1.

generalizada em pacientes com diagnóstico de DHEG. DHEG grave Definida pela ocorrência. turvação visual. equinocitose). • dor epigástrica ou hipocôndrio direito.3mg% • manifestações cerebrais e visuais: cefaléia. obnubilação. Eclâmpsia • crise convulsiva do tipo tônico-clônica. • achados característicos de síndrome HELLP. • hipertensão crônica comprovada em qualquer idade gestacional. diplopia. 70 Doença hipertensiva específica da gestação . • BT > 1. Hipertensão arterial crônica • hipertensão antes de 20ª semanas de gravidez. torpor. amaurose.2. • creatinina sérica > 1. Síndrome HELLP • hemólise. • proteinúria 2g |l| 24h ou 3 a 4 (+) no labstix.2 mg% • LDH > 600 U/L • elevação das enzimas hepáticas • TGO >70 U/L • plaquetopenia 3 • plaquetas < 150. • hipertensão que persiste após seis semanas de puerpério. de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas: • PA > 160 x 1l0mm Hg(persistindo após repouso de 30 min em DLE). 3. • oligúria (diurese 400ml/ 24h). • edema agudo de pulmão ou cianose. anisocitose. em pacientes com DHEG. • esfregaço periférico anormal (esquisocitose. escotomas.000mm 4. 5.

6.Roteiro de conduta Doença hipertensiva específica da gestação 71 .

• CTG semanal. bilirrubinas.feto hígido . Via parto • Parto vaginal . EAS. • propedêutica laboratorial quinzenal: hemograma completo.bishop desfavorável . • dopplerfluxometria das artérias umbilicais e cerebral média quinzenal. • mobilograma. uréia. Indicações para interrupção da gestação • evolução para DHEG grave • maturidade pulmonar presente • CIUR/oligoidramnia • síndrome HELLP/trombocitopenia materna • sofrimento fetal 4. ácido úrico. 3.TP desencadeado • Cesárea: . proteinúria 24h. transaminases.oligoidramnia 72 Doença hipertensiva específica da gestação .Dheg leve 1. 2.sofrimento fetal . Avaliação materna • monitorização semanal da PA. Avaliação fetal • ultra-sonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico.colo favorável . creatinina.

creatinina. TGP. ácido úrico). bilirrubinas. LDH) • função renal (UR.Propedêutica complementar (emergência) • hemograma com contagem de plaquetas • função hepática (TGO. • observar critérios da sd. HELLP ou de gravidade Doença hipertensiva específica da gestação 73 .

diluído em l00ml de sg 5% em 30 min.Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão. • Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada sg 5%.Pesquisar reflexos patelares/diurese/freqüência respiratória . .amp 20mg -1 ml.fazer 3 a 5 gts sl.fazer no máximo 4 doses. • Nifedipina . . . fazer 5 ml ev a cada 20 a 30min. até de 15 em l5min.amp l0ml • Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml ev.manter PAS em torno de l40mm Hg e PAD em torno de 90mm Hg. Terapia antihipertensiva (aguda) • Hidralazina . . máximo de 4 doses 74 Doença hipertensiva específica da gestação . Diluir com 1 9ml ABD. a 28gts/min ou 84ml/h. .cápsula l0mg.Suspender se: diminuição dos reflexos patelares ou diurese < 30 ml/h ou FR < 16ipm (administrar gluconato de cálcio a 10%).Vitalidade fetal • CTG basal • PBF (caso de ctg alterada) • Dopplerfluxometria Hidratação • não exceder 150 ml/h Profilaxia anticonvulsivante • Sulfato de mg: 50% .

pindolol 10 a 30mg/dia . • Vitalidade fetal • CTG basal diária. • avaliação laboratorial: .: Repetir a cada 2 dias. proteinúria 24h). Obs.dieta normosódica com até 2g/dia e hiperprotéica . Obs.repouso em DLE .: Ver protocolo de vitalidade. • resolução da gestação conforme protocolo inicial. creatinina. • terapia antihipertensiva de manutenção: . somente associada a β bloqueador ou alfametildopa. ácido úrico.hidralazina 200mg/dia vo não fazer isoladamente. HELLP. • orientações gerais . LDH).nifedipina 30 a l20mg/dia . .Conduta conservadora DHEG grave • conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução.PA 4/4h .função hepática (TGO.função renal (uréia. .alfametildopa 1 a 3g/dia .peso diário em jejum • conduta pós-parto Doença hipertensiva específica da gestação 75 . bilirrubinas. TGP. observando critérios de gravidade e Sd. • PBF (se CTG alterada).hemograma com contagem de plaquetas.balanço hídrico rigoroso . • Dopplerfluxometria.

• evitar antiinflamatórios. • minimizar risco de aspiração. . • oxigenação . 76 Doença hipertensiva específica da gestação . hidratar adequadamente a gestante.manutenção .O25l/min através de catéter nasal. Dificuldade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulsões. fazer ev em 20 a 30 min.ataque: diluir em l00ml de sg 5%.sulfato de mg 24h pós-parto ou após a última convulsão. Ter sempre a mão 01 amp. para o caso de reação grave ao sulfato de Mg. • sonda vesical de demora. • não levar ao centro cirúrgico antes de 2h do último episódio convulsivo. Terapia anticonvulsionante • sulfato de mg 50% • 4 a 6g .ataque • 1 a 3g hora . • corrigir acidose. ECLÂMPSIA Estabilização da paciente e medidas de suporte • utilizar cânula de guedel. • rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas. • planejamento familiar.manter sulfato se paciente se mantiver sintomática. . para evitar queda da língua com obstrução.iniciar hipotensor de manutenção se PAS > 160 ou PAD > 110 após 48 a 72h de pós-parto para evitar complicações maternas. • não contra-indicar amamentação. de gluconato de cálcio.. • evitar trauma materno. • evitar uso de bromoergocriptina.

) em l00ml SF 0. nas próximas 2h.) em l00ml SF 0. • se houver manutenção do quadro. <50kg .) .9%. e 500mg (02 amp. Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína. nós perdemos o controle clínico após o uso desta medicação. nas próximas 2h.repetir dose de ataque e aumentar dose de manutenção. • episódio convulsivo após sulfato de Mg .PA = 160 x 110mmHg • Hidralazina . em 30 min. Controle da PA • Tratar pico hipertensivo .) em SF. apesar das medidas anteriores inicia-se fenitoína conforme esquema..5g — lg (04 amp. como também aumentamos o risco de depressão respiratória materna e fetal e de parada respiratória materna.diluir 01 FA em 19ml/ABD.9%. nas próximas 2h.manutenção . > 70kg -1. em 30 min + 250mg em SF. fazendo 5ml da solução a cada l5min.500mg (02 amp. a cada 15min. pois além da convulsão ser autolimitada. com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84m l/h.750mg (03 amp.fazer a dose em cada 500m1 de sg 5%.) em SF. 50-70kg — lg (4 amp. em 30 min.) em l00ml de SF 0. • não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica com benzodiazepínicos. A fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita.9%. no máximo 4 doses. no máximo 4 doses. Doença hipertensiva específica da gestação 77 . ev.) — 750mg (3 amp. deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto. 250mg (01 amp. no que concerne ao grau de consciência da paciente. ev. • Nifedipina -3 a 5 gotas SL.

Conduta obstétrica Via de parto • parto vaginal - TP ativo - sem contra-indicação para parto vaginal • parto abdominal ausência de TP Bishop> 7 contra-indicação para parto vaginal

Anestesia • bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação. • anestesia geral — coagulação presente ou suspeita. Pós-parto • manter sulfato de Mg por 24h após a resolução da gestação, independente do n0 de doses anteparto. • tratar picos hipertensivos; • rastrear complicações como Sd HELLP, IRA; • iniciar antihipertensivo de manutenção se picos hipertensivos após 48 a 72h da resolução. - alfametildopa 750mg a 3g/dia - nifedipina 20 a 60mg/dia - pindolol 30 a 60mg/dia - captopril 25 a 100mg/dia. • evitar uso de bromoergocriptina para inibir lactação. • não há contra-indicação a qualquer método contraceptivo nem mesmo os anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem.

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Doença hipertensiva específica da gestação

Síndrome HELLP • associa-se frequentemente com outras complicações, como insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada, rotura hepática e morte materna. Conduta • cuidados gerais; - punção da veia calibrosa - instalação da pressão venosa central - sonda vesical demora - monitorização sinais vitais • correção da CIVD - utilização de plasma congelado - crioprecipitado - concentrado de plaquetas - concentrado de hemácias • a conduta obstétrica é a antecipação do parto cuja via é de indicação obstétrica, independentemente da idade gestacional e uma vez avaliada as condições maternas • no caso de cesariana, para a síndrome HELLP recomenda-se a incisão infraumbilical mediana.

Doença hipertensiva específica da gestação

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Crescimento
intra-uterino retardado (CIUR)
• Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira Conceito Refere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrínseco de crescimento fetal intra-utero. Incidência Varia de 3 a 7% em todas as gestações, dependendo dos critérios utilizados como diagnóstico. A distinção entre CIVR e pequeno para idade gestacional (PIG) é importante, visto que alguns recém-nascidos considerados como PIG não sofreram CIUR. Nestes casos, existem razões genéticas para o baixo peso ao nascer (constitucional) e alguns recém-nascidos com CIUR não são PIG como nos casos dos fetos cujo potencial de crescimento, por exemplo, era atingir 4kg ao termo, mas como resultado de um ambiente intrauterino desfavorável atinge somente 3kg, sendo considerado como “adequado para idade gestacional”. O ideal seria conseguir determinar o padrão de crescimento do feto em estudo e a partir daí determinarmos se a sua curva é normal ou não. Etiologia As causas de CIUR podem ser divididas conceitualmente em três categorias principais: maternas, fetais e útero-placentárias. 1. Maternas: • fatores constitucionais - Peso materno pré-gravídico < 50kg, idade materna, status sócio econômico.
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

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Nestes casos. os três parâmetros que usualmente são avaliados para determinar CIUR são uniformemente afetados: peso fetal. • Doenças maternas — síndromes hipertensivas. II. drogas.• Hábitos tóxicos — álcool. simétrico ou precoce. Fetais: • Anomalias cromossômicas — trissomias 13. sífilis. Representa aproximadamente 20-30% dos casos de CIUR. o fator adverso exerce influência na época da concepção ou no período embriônico (período hiperplásico). doenças cardiopulmonares. doenças autoimunes. fumo. A incidência de malformações congênitas é alta. herpes. com isso as relações de proporcionalidade das partes fetais são mantidas. III. toxoplasmose. proporcional. CIUR tipo I: é também conhecido como intrínseco. • Gemelaridade 3. 82 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . 1. 18. 2. harmonioso. 21 • Displasias esqueléticas • Infecções — rubéola. Devido ao início precoce. infecção. diabetes mellitus com vasculopatia. parvovirose. levando a diminuição do potencial intrínseco de crescimento. anemias. comprimento fetal e circunferência cefálica. doença renal crônica. citomegalovirose. Útero-placentárias: • Anomalias uterinas • Má adaptação da circulação materna • Mosaicismo placentar Classificação Segundo Carrera o CIUR pode ser dividido em tipo I.

desarmonioso. Apesar dos fatores serem extrínsecos e aparecerem precocemente na gestação as conseqüências são mais parecidos com as associadas com o CIUR tipo I. CIUR anterior) • Doenças maternas associadas Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 83 . Óbito intra-útero e sofrimento fetal intraparto são mais comuns neste grupo. em particular são comprometidos. Anamnese (fatores de risco): • História obstétrica (PIG. São particularmente comuns durante o último trimestre da gestação (período de hipertrofia).2. 3. CIUR tipo II: é conhecido como extrínseco. quando o peso e o comprimento fetal. CIUR tipo III: é o misto em comparação aos outros. desproporcional. PATOGÊNESE 1. que representa 70 a 80% dos casos de CIUR. assimétrico ou tardio e a insuficiência útero-placentária é o mecanismo etiopatogênico. O peso fetal e as relações de proporcionalidade estão afetados.

• Circ. circ. Não se altera no CIUR tipo I e se torna > 0. Rastreamento. • Biometria fetal: diâmetro biparietal (DBP).: 50% dos casos de CIUR não apresentam fatores de risco. 2.24 no CIUR tipo II. • Diâmetro cerebelar transverso: é um bom parâmetro para avaliação da idade gestacional por não sofrer alteração devido ao CIUR e com isto permite uma boa correlação entre a idade gestacional e o crescimento fetal. Tem como valor de normalidade 0. 84 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . • Determinação do peso fetal: utilizando curvas conforme a população. principalmente devido as diferenças existentes entre as definições de PIG e CIUR. fêmur (F). diâmetro do cerebelo. circ.20 a 0. • Relações biométricas — CC/CA: diminui com a evolução da gestação CC/CA> 1 até 36 sem CC/CA = 1 36 sem CC/CA < 1 acima 36 sem CIUR tipo I: a relação se mantém normal CIUR tipo II: a relação se altera F/CA: não sofre influência da idade gestacional. discrepância entre a idade gestacional e o fundo uterino 3. cefálica (CC). Obs. Abdominal (CA).24. Diagnóstico ultra-sonográfico: apesar de classicamente ser aceito o peso fetal estimado abaixo do percentual 100 para idade gestacional como diagnóstico. Por isso propõe-se a ultrasonografia seriada (quinzenal) para avaliação do crescimento fetal.• Uso de drogas • Infecções. isto não é consensual. abdominal: isoladamente é o melhor parâmetro para avaliação do crescimento fetal.

presença ou não de oligoidrâmnia e resultado das provas de vitalidade fetal. Diante dos resultados podemos identificar três eventualidades: • Feto pequeno normal: trata-se de um feto com baixo potencial de crescimento. A conduta a seguir depende do diagnóstico e da época da gestação. como em nosso país não há amparo legal para a interrupção médica da gestação. Conduta antes da viabilidade fetal: Frente ao diagnóstico precoce de CIUR (antes de 24 sem) devemos suspeitar que estamos diante de CIUR tipo 1 e devemos lançar mão de exames complementares que incluem: estudo morfológico e citogenético fetal. Os resultados dos exames complementares se mostram absolutamente normais. 1. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 85 . tipo de CIUR. presença ou não de defeito congênito. • Feto com defeito congênito: em todos os casos deve-se determinar o cariótipo fetal mediante procedimento adequado em cada caso. salvo controle clínico habitual próprio para qualquer gestação. Nestes casos não devese adotar nenhuma ação preventiva ou terapêutica especial. o aconselhamento deve ser individualizado e não haverá motivo para intervenção por indicação fetal. O controle ecográfico periódico destas gestações mostra volume de líquido amniótico e estudo com doppler dos vasos maternos e fetais normais.Conduta Alguns fatores são importantes frente ao diagnóstico de CIUR. porém absolutamente normal tanto do ponto de vista estrutural como funcional. vitalidade e maturidade fetal. patologia materna de base. estudo sorológico materno e doppler uterino. como: idade gestacional.

Nestes casos a conduta deve ser expectante com controle ecográfico do crescimento e da 86 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . sífilis. mal adaptação circulatória materna a gestação e mosaicismos confinado a placenta. 2. Três mecanismos etiopatogênicos podem ser implicados: infecção embrionária. toxoplasmose. O estudo do fluxo umbilical com doppler pode estar francamente alterado e devido ao mau prognóstico fetal. indica-se a resolução da gestação diante da maturidade fetal. – Mosaicismo confinado a placenta: deve-se tentar confirmar o comprometimento citogenético fetal. o padrão de crescimento e o estudo funcional através das provas de vitalidade não revelam alteração aguda. Conduta diante da viabilidade fetal: O elemento chave para estabelecer uma orientação e um prognóstico é o volume de líquido amniótico. Devem ser conduzidas conforme protocolo próprio para cada patologia. cuja velocidade de crescimento tende a diminuir cada vez mais. Portanto é possível estabelecer dois grandes grupos: CIUR sem oligoidrâmnia e CIUR com oligoidrâmnia. – Mal adaptação circulatória: para se estabelecer o diagnóstico etiológico indica-se a pesquisa de anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e doppler das artérias uterinas. herpes.1 CIUR sem oligoidrâmnia • feto pequeno normal: a anatomia fetal. parvovirose. Trata-se simplesmente de um feto com potencial de crescimento baixo. 2. rubéola.• Feto hipoplásico: são fetos com padrão de crescimento retardado do tipo harmônico. – Infecção embrionária: as infecções mais freqüentemente envolvidas são: citomegalovirose.

Não há indicação para interrupção profilática da gestação. CTG normal e ILA normal: aguardar maturidade fetal • Centralização fetal: resolução da gestação . Acompanhar com doppler semanal. Nestes casos a conduta dependerá da idade gestacional. CTG 2x/semana e USG para avaliação do ILA. A conduta deve ser conservadora. um doppler de artéria umbilical nos limites de normalidade ou francamente patológico. resultado das provas de vitalidade fetal e condições de berçário que variam conforme a instituição.vitalidade fetal.< 34 semanas: Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 87 . • CIUR com suspeita de insuficiência placentária: a suspeita surge quando estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudo funcional que mostra.> 34 semanas: • Doppler normal. entre outras alterações. Habitualmente se considera que não há necessidade do uso de provas de vitalidade fetal e a via de parto deve ser determinada por condição materna e não por condições fetais. . • CIUR com defeito congênito: indica-se a cariotipagem fetal.

<34 semanas Centralização fetal (sem diástole zero ou reversa) Internamento Corticóide Doppler 2x/semana 2.resolução da gestação 88 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) .1CIUR com oligohidrâmnia Esta associação deve-se a duas causas: existência de um defeito congênito ou insuficiência placentária. Na insuf. Placentária recomenda-se: • > 34 semanas: . No 1º caso a conduta deve ser semelhante aos casos sem oligohidrâmnia.

• < 34 semanas: <34 semanas Internamento Corticóide Doppler CTG PBF normal alterado cordocentese parto normal Alterado Acompanhamento Rigoroso Via de parto Em linhas gerais indica-se cesárea nas seguintes condições: • CIUR com condição fetal aceitável. sem sinais de sofrimento fetal. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 89 . porém com apresentação anômala (ex. porém com maus antecedentes obstétricos (polimortalidade fetal anterior) • CIUR a termo.: Apresentação pélvica).

: LES. teratomas volumosos). patologias renais. Em outras condições permite-se o parto vaginal se as condições obstétricas permitirem. pulmonares. • CIUR com malformações capazes de gerar distócias mecânicas ex. ILA normal. diástole zero ou reversa.) com apresentação anômala. 90 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) .: Hidrocefalia. etc. CTG alterada.• CIUR em fase de adaptação fetal a hipóxia (centralização inicial. • Agravamento da condição clínica materna (ex. hipocinesia fetal discreta. cardíacas). • CIUR em fase de descompensação fetal (oligohidrâmnia. PBF alterado) independente das condições obstétricas.

a 5. 4 .Diagnóstico 4.Rotura prematura das membranas . o tabagismo e a pós maturidade. 2 . displasias renais e obstrução do trato urinário fetal) .Anomalias congênitas fetais(agenesia renal bilateral. 3 . Oligoidrâmnio 91 .5% .Conceito Uma deficiência na quantidade de líquido amniótico (la).clínico.Insuficiência placentária .Oligoidrâmnio • Dra.5 .Incidência . Samara da Costa Sobral Silva 1 .Idiopática Obs: A hipoperfusão placentária é provavelmente a causa determinante da associação da oligoidrâmnia com as síndromes hipertensiva.1.0. Quando o líquido amniótico encontra-se com volume menor que 250ml entre 21 e 42 semanas.Etiopatogenia .altura uterina inferior áquela esperada para a idade gestacional associada á diminuição dos movimentos fetais e fácil percepção das partes fetais á palpação obstétrica.

procedimento reservado aos centros de medicina fetal. contudo. Nos casos de alterações renais com ausência de função(displasias renais). 92 Oligoidrâmnio . o tratamento vem sendo mais pesquisado. Os procedimentos nestes casos incluem a amnioinfusão e a hiperidratação. só poderá ser tratado nas patologias obstrutivas. na amniorrexe prematura.Conduta O tratamento visa restaurar o volume de LA e irá depender de sua etiologia. como o repouso. No caso de alteração da perfusão placentária ( como na hipertensão arterial).Quando for decorrente de anomalias renais fetais.2 ultrasográfico Classificação de acordo com o maior bolsão de LA 3 cm ——————————————la normal 2 . podem ter alguma valia. através da colocação de cateter de derivação para a cavidade amniótica.1.8 cm———————————— LA reduzido 8. e na ausência de rins( agenesia) não existe terapêutica. medidas clínicas.4.5 cm———————————— oligoidrâmnio 5.3 cm —————————————— la reduzido < 2 cm —————————————— oligoidrâmnio < 1 cm —————————————— oligoidrâmnio grave Índice do LA (ILA) Classificação do volume de LA de acordo com o ILA ILA vol de LA 0 .1-18 cm———————————— normal 5 .

Oligoidrâmnio 93 . Além da hidratação oral. principalmente solução salina.indicação para uma sobrecarga circulatória. na cavidade amniótica . desde que não haja contra. A hidratação materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o volume de LA residual. perfil biofísico fetal e US com doppler . recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia. Obs: pela associação do oligoâmnio com prognóstico fetal desfavorável é necessário vigilância fetal rigorosa através da cardiotocografia. Na presença de sofrimento fetal com feto viável convém a resolução da gravidez. Embora ainda não utilizada sistematicamente no país.A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos. tem demonstrado ser uma técnica simples e eficaz. pode-se complementar por via endovenosa.

1. 3 . sífilis. esqueléticas. cardíacas.Etiopatogenia 3.4 . 3. anomalias congênitas. 2 .patologias maternas: diabetes e aloimunização Rh. placenta circunvalada. 3. mais frequente antes da 24ª sem. Samara da Costa Sobral Silva 1 . . infecções (rubéola.5% das gestações.idiopáticas (34-63% dos casos) 4 .Classificação .Incidência Incide em 0. hidropsia fetal não imune e tumores fetais. hematológicas. do SNC. endócrinas. renais.patologias fetais: obstruções gastrointestinais.Agudo: aparecimento rápido (menos que 24h ou poucos dias).Crônico: desenvolvimento no decorrer da prenhez. 3.patologias placentárias: síndrome transfusor–transfundido.Polidrâmnio • Dra.3 . arritmias cardíacas.Conceito Acúmulo de líquido amniótico em volume superior a 2000 ml. toxoplasmose). mais frequente no terceiro trimestre Polidrâmnio 95 .4 a 1.2 .

Diagnóstico 5.0 cm volume do líquido amniótico normal LA aumentado polidrâmnio 96 Polidrâmnio . Diagnóstico diferencial com gemelaridade e macrossomia fetal.1 – 24.diagnóstico ultrasonográfico Diâmetro do maior bolsão do LA 3 a 8 cm >8 cm 8-12 cm 12 -16 cm > 16 cm Classificação normal polidrâmnio polidrâmnio leve polidrâmnio moderado polidrâmnio grave Classificação do volume de LA de acordo com o ILA ILA 8.clínico: altura uterina não compatível com a IG.2 . dispnéia materna. tônus uterino aumentado.5 . dificuldade na palpação das partes fetais dificuldade de ausculta do concepto.1 – 18 cm 18.1. 5.9 cm > 25.

dieta hiperprotéica Controle das proteínas séricas Pesquisa de malformações fetais (US morfológico) Ecocardiografia fetal Avaliação ultrasonográfica da placenta Pesquisar diabetes Pesquisa de anticorpos irregulares Considerar realização do cariótipo fetal Inibição do TPP com uterolíticos Corticóides (TPP) Amniocentese esvaziadora (dispnéia progressiva ou dor abdominal persistente) Obs: não restringir sódio e fluidos não usar diuréticos Amniocentese: Realizada com assepcia adequada e sob controle do US Retirar 200 a 500 ml de LA por hora Polidrâmnio 97 .6 .Corrigir causas fetais(anemia.Conduta Tratamento de acordo com a etiologia .Corrigir causas maternas (ex. diabetes) . repouso relativo. altura uterina. circunferência abdominal e edema materno.Complicações Trabalho de parto prematuro Rotura prematura das membranas Descolamento prematuro de placenta Dispnéia materna 7.arritmia fetal) Recomendações: Controle do peso materno.

Riscos: TPP. um inibidor da síntese de prostaglandinas. A via de parto é escolhida de acordo com a indicação obstétrica.25mg 6/6h A principal complicação é o risco de fechamento precoce do ducto arterioso. com menos de 32s . O mecanismo de ação mais provável seria prioritariamente. Dose.Na ausência de malformações depende da etiologia 98 Polidrâmnio .uterina. infecção intra. por via abdominal. Para o parto é recomendável prévio esvaziamento. oligoidrâmnia. tornando obrigatória a utilização da ecocardiografia fetal quando do seu uso. secundariamente à remocão do líquido amniótico pela deglutição fetal e aumento de sua absorção através das membranas coriônicas. lesão do feto. A indicação deve ficar restrita aos casos idiopáticos. especialmente após a 32s de gravidez.Relacionado às malformações . independente da dilatação do colo uterino. Existem também outras complicações fetais: insuficiência renal. rotura prematura das membranas e hemorragias Obs: como terapia alternativa tem-se utilizado a indometacina. O risco de constricção é de cerca de 5% nas gestantes entre 26 e 27sem . Complicações durante o parto e puerpério: DPP(mais frequente durante a rotura das membranas) Prolapso das membranas ou prolapso de cordão Distocia funcional pela distensão excessiva do útero Atonia ou hipotonia pós parto Prognóstico perinatal: . perfuração ileal e enterite necrotizante. a redução do débito urinário do concepto associada. aumentando para próximo de 50% na 32sem.

Pneumococos e Mycoplasma hominis. 3 .1 . cor e odor do fluido. • malformação e patologias uterinas.Rotura prematura das membranas • Dra. independente da idade gestacional. Carolina dos Santos Oliveira 1 . • polidrâmnio • gestações múltiplas. 2 . • atividades exercidas em pé. freqüentemente anaeróbios como streptococos fecalis. quantidade e continuidade da perda de líquido. Coli.Diagnóstico 3. .Infecções vaginais: forte correlação com microorganismos. • tabagismo.Infecção das vias urinárias .Outros fatores: • variações bruscas da pressão atmosférica.História Clínica O obstetra deverá inquirir sobre o momento da rotura.Etiologia . E. • coito nas últimas semanas da gestação. Rotura prematura das membranas 99 .Definição Rotura prematura das membranas antes do início do trabalho. klebsiela sp.

o que enseja a liberação do surfactante pulmonar. pode ser muito sugestiva ao evidenciar a presença de oligoidrâmnia.Na vigilância do bem-estar fetal preconizamos a realização diária da 100 Rotura prematura das membranas . diminuir a incidência e gravidade da síndrome da membrana hialina. 3.2 .Determinação do Ph vaginal: Através do teste de fenol vermelho observa-se alcalinização do Ph vaginal . . ou se houver elevação de 50% do valor inicial. ou se > 15. 4.Teste da cristalização em folha de samambaia do conteúdo vaginal .000 e/ ou desvio a E.3 < 34ª semanas .Exame especular realizado sob assepsia. evidenciará o fluido coletado no fórnice vaginal posterior ou sendo eliminado através do orifício externo do colo uterino. para resolvermos a gravidez. 4 . diretamente relacionadas à prematuridade. .1 .Testes laboratoriais . Visamos. após o momento da rotura.Conduta 4.Acima de 36 sem.Pulso e temperatura de 6/6h . com isso.Internação hospitar ( necessidade de repouso) .Entre a 34a e a 36 semanas: Será instituída a terapêutica ativa mediata. pelo aumento dos níveis séricos do cortisol fetal.: Interrupção da gestação 4. quando aguardamos 24 horas.Leucograma a cada 2/3 dias.Ultrasonografia: não permite firmar o diagnóstico.conduta conservadora A conduta conservadora será adotada em virtude da elevada incidência da doença da membrana hialina e da hemorragia intraventricular.2 . Nas pacientes em início de trabalho de parto está elevado e somente deverá ser valorizado se associado a outros parâmetros clínicos.

Inibição do trabalho de parto: não deve ser recomendada a utilização de uterolíticos. complementada pelo perfil biofísico fetal.cardiotocografia anteparto. Rotura prematura das membranas 101 .Corticoide-Betametasona 12mg. repetida em 24 horas OBSERVAÇÕES: .Na presença de infecção ou sofrimento fetal interrupção imediata da gravidez. .Profilaxia antibiótica: Quando decidir por resolução da gestação. . independente da idade gestacional .

Hemorragias da 1ª metade da gravidez • Dra. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 103 . triploidias. trissomias. Samara da Costa Sobral Silva A BORTAMENTO É a interrupção da gestação antes de 20-22 semanas. Precoce Pode ser Tardio após 12 semanas. insuficiência lútea. antes de 12 semanas (+ frequentes) Etiologia: (l) Alterações Cromossomiais: monossomias. sinéquias. concepto pesa menos de 500g. miomatose uterina. malformações uterinas. (5) Ginecopatias: Infecções e cicatrizes cirúrgicas. incompetência istmo-cervical e neoplasias. (4) Mecanismos imunológicos. mosaicos. (6) Endocrinopatias: tireoidopatias. tetraploidias. Frequência de 8 a 64% (2) Anomalias do ovo e de implantação. diabetes. (3) Placentopatias.

Hemorragias da 1ª metade da gravidez 104 . DORES: Cólicas pouco intensas. às vezes com as membranas deiscentes. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional a idade da gravidez. HEMORRAGIA: Média predominando sangue vivo. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional à idade gestacional. HEMORRAGIA: Não DORES: Não ou discretas. FORMA CLÍNICA: Trabalho de abortamento. HEMORRAGIA: Pequeno sangue de cor viva ou escura. colo dilatado. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional ou ligeiramente inferior a idade da gravidez.Diagnóstico Diferencial Entre as Formas Clínicas de Abortamento. FORMA CLÍNICA: Incompetência istmocervical. FORMA CLÍNICA: Ameaça de abortamento. COLO: Fechado. US: Deformação piriforme do útero. DORES: Cólicas médias e ritmadas. US: Saco gestacional baixo. “Ovo anembrionado” e outros sinais anômalos. COLO: Dilatado. COLO: Entreaberto. US: Variável-normal.

US: Variável. FORMA CLÍNICA: Abortamento infectado. HEMORRAGIA: Não ou diminuta. mesclado a fragmentos de ovo.FORMA CLÍNICA: Abortamento completo. entreaberto. FORMA CLÍNICA: Abortamento incompleto. consistência amolecida. via de regra restos ovulares. US: “ Útero vazio ou com ecos esparsos / moderados. HEMORRAGIA: Abundante. MATERIAL EXAMINADO: Concepto e anexos. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 105 . DORES: Cólicas médias ou intensas. mobilidade reduzida. US: Ecos intrauterinos agrupados (restos ovulares ). MATERIAL EXAMINADO: Parte do ovo FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez e maior que no abortamento. COLO: Entreaberto após a expulsão e fechado a seguir. DORES: Intensas e contínuas. DORES: Não ou discretas. mescladas a fragmentos do ovo e a corrimento sanioso. COLO: Em regra. exame doloroso. HEMORRAGIA: Pequenas. MATERIAL EXAMINADO: Variável FEBRE: Sim ÚTERO: Volume variável. FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez. COLO: Entreaberto.

se necessário. Neoplasias. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 106 . Observação: O diagnóstico diferencial dos sangramentos genitais da 1a metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecológico na busca de lesões do trato genital que possam causar sangramento tais como: Cervicites. HEMORRAGIA: Não ou escassa DORES: Não MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor correspondente a idade da gravidez. Condutas. • Analgésicos e antiespamódicos para alívio da dor. Varizes Rotas. lacerações. 4 vezes ao dia.FORMA CLÍNICA: Abortamento retido. COLO: Fechado. US: Ecos difusos. lesões causadas por agentes químicos ou mecânicos. 1) Aborto evitável (ameaça de abortamento).BCF ausentes. • Abstinência sexual. • Hormônios. l00mg. • Tranqüilização da paciente. • Repouso relativo. 2. até a 12a semana da gestação.1) Até 16 semanas: Fazer curetagem. Usa-se progesterona manipulada 50mg/ dia (óvulos ou supositórios ) do início da gravidez até a 12a semana. Pólipos. 2) Aborto inevitável (trabalho de abortamento). Pode-se usar também progesterona oral micronizada (Utrogestan).

avaliação cervical e administração de 200ug de misoprostol ou 25ug de Prostokos até 3 doses. IM. 4) Aborto Retido . interromper a medicação por 24 horas e tentar novamente o item com asteriscos (*).Aborto retido até 12 semanas: Avaliação laboratorial (Hemograma completo. Se a hemorragia for profusa deve o útero ser logo esvaziado. • Dilatação e curetagem.É a morte embrionária com menos de 20 semanas com retenção por período superior a 4 semanas.2) Após 17 semanas pode-se apressar a expulsão com a administração de ocitocina l0U em 500ml de SG5%. via oral e 200ug via vaginal ou misoprostol (Prostokos) 25ug no colo uterino. tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio). 4.2. • Após a eliminação fazer curagem .1 .Aborto retido após 12 semanas. tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio). 4. • Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas (Rhogan. • Misoprostol.2 . 200ug. • Administração de misoprostol ( Cytotec ). • Avaliação laboratorial (hemograma completo. 3) Abortamento completo. 300ug). • Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas.200ug ) ou Prostokos 25ug. • Caso não haja a eliminação do produto conceptual. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 107 . 01 comprimido (200ug) via oral e um via vaginal (ou Prostokos 25ug) * A cada 4 horas avaliar e administrar 01 comprimido de misoprostol até no máximo de 11 doses (total de 2. Usualmente evoluem bem e não necessitam esvaziamento cirúrgico. • A cada 4 horas.

Curetagem uterina após pelo menos 2 horas de tratamento antibiótico.Antibioticoterapia iniciada antes da curetagem e antes do resultado da cultura com antibiograma.1 . de 8/8 horas ). Penicilina cristalina ( 5.Fluidoterapia. Peritonite generalizada. como na persistência do quadro de choque séptico). O tratamento pode ser: 108 Hemorragias da 1ª metade da gravidez . . 6) Incompetência cervical. EV ou IM.000 UI. . Pelviperitonite.Drenagem do fundo de saco (culdotomia) nas infecções com coleções purulentas restritas à pelve. Ou Canamicina ( 250mg. Laparotomia ou histerectomia e anexectomia bilateral e drenagem da cúpula vaginal e da cavidade abdominal. . + Metronidazol ( 500mg. EV ou IM. EV. EV. de 6/6 horas ). O tratamento é a cerclagem cervical entre a 13a e a 16a semana de gestação. Ou Cloranfenicol ( l g. de 6/6 horas ).Avaliar o estado clínico em: Infecção limitada a cavidade uterina. EV. (Esse tratamento somente na ausência de resposta aos tratamentos anteriores. . 4/4 horas) .000.Ocitócicos. de 6/6 horas ). 5. Ou Clindamicina ( 600mg. 5. .5) Aborto Infectado. + Gentamicina ( 60-80mg. EV de 6/6 horas).2 .Conduta.

corioamnionite. . e após este período substituir por via oral.5mg de 6 em 6 horas por uma semana.Avaliar os batimentos cardíaco materno.Acrescentar antibióticos. • Corioamnionite • Polidrâmnio • Anomalia fetal letal Hemorragias da 1ª metade da gravidez 109 . .terbulatina (Bricanyl) mantido por 12 horas. .1 . 6. realizar até a 26a semana de gestação. 15 gotas/min. EV . Retirar os pontos.Feito em pacientes com colo dilatado acima de 3 cm. as suturas devem ser removidas. com 37 a 38 semanas de gestação.6. ou usa se inibina ( 05 ampolas ) em 500ml de SG5%.Obedecer os parâmetros: colo não completamente apagado.Fazer a cerclagem com mais ou menos 14 semanas. 2. • Rotura das membranas.Durante a gravidez. As contra indicações da cerclagem em qualquer época são: • Hemorragia ativa.No ato cirúrgico usa-se uterolítico profilático. .Cirurgia com sutura em bolsa ao nível da junção cervicovaginal com prolene ou fita umbilical. . . com membranas protusas. • Trabalho de parto pré-temo.Existem complicações infecciosas.2 . dilatação menor que 3 cm e as membranas não abauladas. no ambulatório. e mortalidade materna e fetal. . esvaecido. Na presença de rotura das membranas ou de sinais de corioamnionite.Alta hospitalar no 1° ou 2° dia pós-operatório. rotura prematura das membranas.Cerclagem Cervical de Emergência. . .

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 1) CONCEITO É o termo que se designa 4 entidades anatomoclínicas distintas:
( l ) Mola Hidatiforme. (2)MolaInvasora_______________________ FormasMalignasouNeoplasias (3)Coriocarcinoma_____________________ TroblásticasGestacional(NTG) ( 4 ) Tumor Trofoblástico Sítio Placentário.

2) ESVAZIAMENTO - Para escolha do método leva-se em consideração: • Volume Uterino, idade da paciente, paridade e grau de sangramento. • Altura Uterina < 10 cm - Dilatação e curetagem. • Altura Uterina > l 0 cm - Vácuo - Aspiração complementada com a cureta romba. • Após cervicodilatação infunde-se ocitocina ( syntocinon), 25 u em 500ml de SG 5% • Histerotomia é restrita a mola parcial com feto com mais de 16 semanas, colo desfavorável a indução e sangramento profuso. • Histerectomia total profilática é indicada em multíparas com mais de 38 anos. é realizada com a Mola In Situ com altura inferior a 10 cm e cinco a sete dias após curetagem em útero mais volumoso. 3) SEGUIMENTO PÓS - MOLAR E DIAGNÓSTICO DE NTG. - No primeiro mês após esvaziamento molar examina-se a paciente com intervalo semanal. - Nos três meses subsequentes, a cada 15 dias. - Do 4° mês em diante mensalmente até completar 01 ano. Verifica-se a cada consulta: - Grau de sangramento genital - A loquiação tende a diminuir gradativamente na mola hidatiforme. Sangramento: Intermitente ou metrorragia sugerem invasão.

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Amenorréia pode significar sinéquias uterinas. Exame especular: Evidencia metástase vaginal e infiltração cervical. - Involução uterina e ovariana - O útero involui em 2 a 3 semanas e os cistos ovarianos em 2 a 4 meses após o esvaziamento. - BHCG Seriado - Indetectável em 12 a 15 semanas após curetagem na mola hidatiforme e 8 a 10 semanas após histerectomia profilática. - Anticoncepção - Contracepção hormonal de baixa dosagem. OBS.: US - realizada se houver suspeita clínica e laboratorial de invasão miometrial. Para detecção de metástase fazer raio x, TC torácica, cerebral, hepática e a arteriografia pélvica. 4) TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DA NTG: As pacientes devem ser tratadas quando: - Houver dianóstico histológico de coriocarcionoma; mola invasora ou tumor trofoblástico sítio placentário em qualquer local. - Aumento de BHCG em duas dosagens consecutivas. - Títulos estáveis de BHCG por 02 ou mais semanas. - Nível elevado de BHCG ( por ex: 20.000 mUi/ml) por mais de 4 meses. - Diagnóstico angiográfico de invasão miometrial. - Metástases. Após título índetectável de BHCG, Administrar mais 01 ciclo de quimioterápico. - NTG não metastática. - NTG metastática de baixo risco. - NTG de médio risco. - NTG de alto risco.
Após titulo Índetectável de BHCG administrar mais 02 ciclos de quimioterapia.

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Quando for iniciar quimioterápico e no intervalo entre os ciclos solicitar os seguintes exames: • Hemograma. • Uréia. • Creatinina. • TGO • TGP

3 vezes semana

Quimioterápicos utilizados no tratamento da NTG não metastática e metastática de baixo e médio risco: - Methotrexate - 0,4 mgkg dia IM - 5 dias com intervalo médio de 10 dias . - Actinomicina D - 12 ugkg dia - EV - 5 dias com intervalo médio de 10 dias. • NTG de alto risco: Usar o esquerda EMA / CO em 2 cursos. - Curso l - EMA. Dia l: Actinomicina D ( Cosmegen ) - 0,5 mg, EV. Etoposido ( Vepesid ) - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. MTX (Metrotexate ) - l00mg / m2, E V. MTX ( Metrotexate) - 200mg / m2, EV, infusão em 12h. DIA 2: Actinomicina D - 0,5 mg, E V. Etoposido - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. Ácido folínico ( Leucovorin ) - 15mg /m2, IM ou VO, a cada 12 horas por 4 doses; iniciando 24hs após MTX. Intervalo de 5 dias sem a droga até o curso 2.

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• Exérese de metástase cerebral .600mg / m2. Dia l: ciclofosfamida ( Enduxan ) .. Vincristina ( Oncovin ) .extirpação dos focos metastáticos.poliquimioterapia.Curso 2 . • Histerectomia total + quimioterapia no coriocarcinoma não metastático. E V.NTG com prole constituída. • Indicação: . em SF. 5) CIRURGIA NA NTG: • Histerectomia total é suficiente na mola invasora não metastática. EV. .Sangramento genital que não cessa com curetagens repetidas. Intervalo de 6 dias sem a droga até o próximo ciclo.CO. . bimestral por mais um ano. mensal até completar 01 ano.lmg / m2. até ser considerada curada com 5 anos de BHCG negativo.histerectomia .pacientes com comprometimento neurológico consequente a hemorragia intracraniana ou com foco persistente após regressão das metástases em outros locais. trimestral. No caso de coriocarcinoma. . ( máximo 2mg ) em SF.Resistência a quimioterapia. • Tumor trofoblástico sítio placentário . Hemorragias da 2ª metade da gestação 113 . • Após tratamento quimioterápico e/ou cirúrgicos em pacientes com mola invasora procede-se à dosagem de BHCG quinzenal nos primeiros três meses.

2. tumores benignos e malignos. tumores benignos e malignos. • Cervicais: Ectopia. Definição • Implantação da placenta. vaginites. pólipos.8% das gestações l . previamente ao Hemorragias da 2ª metade da gestação 115 .1.1. varizes. Causas obstétricas • Placenta prévia • Descolamento prematuro de placenta • Rotura do seio marginal • Vasa prévia • Rotura uterina • Placenta circunvalada • Perda do tampão mucoso 1. erosão.Placenta prévia (PP) 2.Causas de Sangramento 1.Hemorragias da 2ª metade da gestação • Dra. no segmento inferior do útero (até 7cm do orifício interno). 2 . Micheline Monte de Carvalho Incide em 3. inteira ou parcialmente. • Vaginais: Lacerações. displasias. Causas não obstétricas • Sistêmicas: Coagulopatias.

miomatoses). • Placenta prévia anterior. • Gravidez gemelar. 116 Hemorragias da 2ª metade da gestação . Classificação • Total (47%): Quando a placenta recobre totalmente o orifício interno do colo. • Acretismo placentário anterior.2. • Endometriose. após a 28ª semanas. Fatores predisponentes • Multiparidade: principalmente quando há período interpartal curto. • Infecção puerperal. • Curetagem uterina prévia. 2. • Marginal (24%): Quando a margem placentária atinge a borda do orifício interno. • Lateral ou inserção baixa: A placenta está implantada no segmento inferior do útero. sem ultrapassá-lo. Tem uma incidência em torno de 0.3. com mortalidade materna < 1% e mortalidade perinatal em torno de 10 a 20%.5 a 1% das gestações. • Patologias que deformem a cavidade uterina (malformações. • Parcial (29%): Recobre parcialmente o orifício interno. 2. • Cesarianas anteriores: Observa-se um aumento linear na incidência de PP com o número de cesarianas. sem atingir o orifício interno. • Cirurgias uterinas. • Idade materna >35 anos.feto.

• Ultra-sonografia: .Identifica a presença de acretismo. exceto se não houver outro recurso diagnóstico.Volume e tônus uterinos normais. Hemorragias da 2ª metade da gestação 117 . porém só deve ser realizada se houver dúvida diagnostica pela via transabdominal. • Algumas pacientes têm o diagnóstico acidental durante uma ultrasonografía de rotina ou durante a cesária. se cefálico geralmente com apresentação alta.A via transvaginal tem melhor acurácia. de cor vermelho-vivo. apenas 26% das PP totais e 2. • Quando diagnosticado no 2° trimestre. aparecendo sem quaisquer esforços ou traumatismos. . se anterior ou posterior.Bcf presentes. . .Confirma o diagnóstico e a localização placentária. .Exame especular: Identifica a fonte do sangramento.5% da PP parciais e marginais persistem até o parto.Contrações uterinas (20-25%). . • Achados clínicos: . Se for realizado.Sangramento indolor. .Toque vaginal: Proscrito.4. deve ser feito obrigatoriamente em ambiente cirúrgico. . devido ao risco de sangramento.Associação com DPP em 10% dos casos. estando presente em mais de 90% dos casos.2. devido ao risco de sangramento. de caráter episódico. .Apresentações anômalas (35% dos casos). Diagnóstico • É clínico e ultra-sonográfico. . recorrente e progressivo. súbito. em geral de pequena quantidade.

Internação com repouso no leito .Uso de corticóide para amadurecimento pulmonar fetal entre 26-34 semanas: Betametasona ou dexametasona 12mg IM. e consiste em: Estabilização hemodinâmica.Avaliação periódica do hematócrito e hemoglobina: manter hematócrito entre 30 e 35% e hemoglobina >10g/dl. tipagem sanguínea e monitorização fetal. . .Pacientes Rh . porém na presença de hemorragias maiores deve ser evitado. com intervalo de 24h. • Daí em diante a conduta vai depender do tipo de localização placentária. do volume do sangramento e das condições materno-fetais..não sensibilizadas com STV deve ser administrado globulina imune Rh. devido a possibilidade de “migração placentária”. devese evitar o uso de beta-miméticos.Proibir atividade sexual . pois em pacientes com hipovolemia. enquanto houver sangramento. da idade gestacional. Conduta • A conduta inicial é igual para todos os sangramentos durante a gestação. Se for utilizado.Diagnóstico só será definitivo no 3° trimestre.5. • Gestação pré-termo: . este pode levar a hipotensão materna grave e taquicardia. total de 2 doses. . . depois duas vezes por semana. .Resolução da gestação se: Sangramento profuso.Avaliação da vitalidade fetal: CTG diariamente.Uso de tocolíticos é discutível. 2.Conduta expectante . comprome- 118 Hemorragias da 2ª metade da gestação .

Se indicado parto vaginal deve-se realizar amniotomia precoce. • Gestação a termo: .Se parto cesariana com placenta anterior. realizar incisão clássica. Complicações • Acretismo placentário • Anemia fetal (25%) • Isoimunização • CIUR(16%) • Malformações maiores Hemorragias da 2ª metade da gestação 119 . se condições maternas permitirem. .timento da vitalidade fetal ou maturidade pulmonar fetal presente. 2. . a histerotomia segmentar transversa pode ser utilizada. caso contrário. devido à possibilidade de compressão da borda placentária pelo pólo cefálico.Resolução da gestação . Nesses casos deve-se sempre ter reservado sangue o.Se PP total e parcial é indicado o parto através de cesariana. desde que o médico tenha experiência na realização de extração fetal rápida. pode-se aguardar o trabalho de parto permitindose o parto transpélvico. . se o estado hemodinâmico materno o permitir.Na presença de óbito fetal e malformações maiores deve-se tentar o parto vaginal.para o feto devido risco de sangramento.6. .Nas demais.

Se após a histerectomia persistir sangramento pélvico.Increta (17%): Placenta invade o miométrio. • O principal fator de risco é a cesária ou cirurgia uterina anterior. podendo invadir órgãos vizinhos (bexiga e reto).Se a preservação do útero não é importante ou presença de sangramento excessivo é indicado a realização de histerectomia total. • Classificação: . Não cessando a hemorragia com a utilização de hemocomponentes e compressão local. sangramento de ligaduras.Acreta (78%): Placenta aderida diretamente ao miométrio. . com 20% de falso-positivos. . a ligadura de artéria ilíaca interna 120 Hemorragias da 2ª metade da gestação . aumentando o risco com o número de cesárias.Cerca de 2/3 das pacientes com PP e acretismo necessitam de histerectomia pós-cesária.Percreta (5%): Placenta penetra em toda a extensão do miométrio. • Na mesma placenta pode haver vários tipos de penetração no miométrio. avaliar a ocorrência de coagulação intravascular disseminada. de cúpula vaginal etc. O achado ultra-sonográfíco mais preditivo para acretismo placentário é o estreitamento e alteração na interface serosa uterina-vesical. • Tratamento: . • Não há dúvida que o conhecimento prévio dessa condição placentária é a principal forma de evitar a morbimortalidade associada. . com ausência da decídua basal e desenvolvimento incompleto da lâmina fíbrinóide. . • Existe possibilidade de diagnóstico antenatal pela ultra-sonografia.ACRETISMO PLACENTÁRIO • Resulta de um distúrbio da implantação da placenta na parede uterina.

.Se a preservação do útero é importante. . que necessitará a presença de um urologista ou cirurgião geral. pode-se tentar as seguintes opções: .Curetagem uterina. Definição • Separação abrupta de uma placenta normalmente inserida.Descolamento prematuro de placenta (DPP) 3. . • A mortalidade fetal pode chegar a 100% em casos graves.Havendo percretismo focal pode-se retirar o útero e cauterizar ou ligar o ponto de invasão.Se a área de invasão for parcial e pequena. 65% nos moderados e 25% nos leves.5-3% das gestações.0 e tratamento com ocitócitos e antibióticos (quando placenta acreta focal). Ocorre em cerca de 0. em uma gestação de 20 ou mais semanas completas. 3 . .7%).Remoção da placenta e revisão dos defeitos de sangramento uterino seguido de sutura dessa região com catgut cromado 2. Hemorragias da 2ª metade da gestação 121 . sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal (15%) e materna (1.(hipogástrica) e compressão aórtica devem ser consideradas.Deixar a placenta “in situ”. pode ser feito. antes do nascimento do feto. se for total implicará em decisões cirúrgicas. excepcionalmente. l. . seguido de tratamento com antibióticos e metotrexate. somente se não houver sangramento ativo ou quando há invasão de bexiga. a ressecção da porção uterina acometida e sutura posterior.

• História anterior de DPP: Índice de recorrência de 5-17%. Fatores predisponentes • Idade materna avançada • Multiparidade • Hipertensão arterial materna: Está presente em 13. Pa normal. Fibrinogênio baixo (150-250mg%). grandes infartos placentários.1% do grau III. • Grau II (45%). 122 Hemorragias da 2ª metade da gestação . • Grau III (15%): STV moderado a intenso.3. Fibrinogênio normal. Fibrinogênio < 150mg%. 3. se ocorreu DPP em duas gestações risco de 25%. Sinais de sofrimento fetal. • Fatores mecânicos. Hipotensão materna. STV discreto a moderado.9% do DPP grau I. Hipertonia uterina. especialmente os traumas por acidente automobilístico e espancamento • Descompressão rápida de útero superdistendido (gestação gemelar e polidrâmnio) • Brevidade de cordão • Desnutrição • Alcoolismo • Tabagismo • Uso de drogas ilícitas • Deficiência de ácido fólico • Fatores placentários: Placenta circunvalada.7% do grau II e em 52. • Anormalidades uterinas (miomas localizados no sítio de implantação placentária). Classificação • Grau I (40%): STV discreto ou ausente com discreta irritabilidade uterina.3. depleção dos fatores de coagulação). Útero doloroso e com tetania. outras anormalidades de coagulação (trombocitopenia. podendo ser oculto.2. Pulso elevado e PA normal. Óbito fetal. Bcf normal. em 25.

Obs. . geralmente de média intensidadede coloração vermelho-escura com coágulos (80% dos casos).A localização e extensão do hematoma têm significado clínico. Um hematoma retroplacentário > 60ml/50% está associado a 50% de óbito fetal.4. sem episódios anteriores.: Apesar de todos estes fatores predisponentes. sendo a quantidade de STV incompatível com o quadro hemodinâmico da paciente.Hemoâmnio.Aumento do volume uterino devido o hematoma retroplacentário.Pode não demonstrar o hematoma em até 30% dos casos.Alterações hemodinâmicas. enquanto um subcoriônico do mesmo tamanho tem mortalidade fetal de apenas 10%. sendo o retroplacentário de pior prognóstico que o subcoriônico. • Ultra-sonografia: . 3. principalmente nas fases iniciais. Hemorragias da 2ª metade da gestação 123 .Tipos de hematoma: Retroplacentário e subcoriônico. .Sofrimento fetal ou óbito fetal. . . . com dor à palpação. .20% das pacientes têm sangramento uterino oculto.Dor abdominal de intensidade variável associada a STV com início súbito.Taqui-híperssistolia (contrações uterinas de alta frequência e baixa amplitude) seguida de hipertonia uterina. Diagnóstico • Achados clínicos: . . . em grande número de casos a causa primária do descolamento é desconhecida.

avaliação da função renal (uréia e creatinina). TAP.S periódico para avaliar tamanho do descolamento e presença de CIUR. prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual à circulação materna. coagulograma. • DPP grau I com feto pré-termo: Conduta expectante .Tem importância fundamental no diagnóstico da vitalidade fetal. • Se indicado resolução da gestação. . cateterismo vesical e sinais vitais.. • Avaliação laboratorial: Hemograma.Hematócrito e hemoglobina seriados. • Transfusão de concentrados de hemácias. fíbrinogênio. produtos da degradação de fibrina (PDF). 3.5. 124 Hemorragias da 2ª metade da gestação . para diminuir a área de sangramento. • Monitorização fetal. . recomenda-se realizar o teste de wiener na sala de parto. • Reposição volêmica: A base de concentrado de hemácias associado a cristalóides (evitar o uso de solutos glicosados). na ausência absoluta de sangue e derivados pode-se utilizar soluções expansoras do plasma. Conduta • Hospitalização imediata • Medidas gerais: Acesso venoso. realizar amniotomia precoce.Importante para o diagnóstico diferencial com PP. • Conduta obstétrica: • DPP grau I com feto a termo: Indução do parto com monitorização materno-fetal.U. tipagem sanguínea. plaquetas e plasma fresco. quando indicado. • Na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação. TTPA.

Monitorização fetal. É facilmente diagnosticado durante a cesariana devido à coloração púrpura da superfície serosa.6. A maioria dos casos responde ao uso de ocitócitos e massagem uterina.A escolha da via de parto depende das condições de vitalidade fetal e condições maternas. portanto o parto vaginal só é admitido se for iminente. . que leva a diminuição da capacidade contrátil do órgão e consequente atonia uterina e hemorragia puerperal. .Resolução da gestação quando houver maturidade ou alteração no estado materno-fetal. 3. • DPP grau II e III: .Resolução da gestação após estabilização da paciente.Uso de tocolíticos: controverso.. . devese sempre fazer cesariana. o qual pode ser aguardado por até 4-6 horas. sendo raramente necessário realizar histerectomia.Se feto morto ou concepto inviável. a escolha da via de parto dependerá do estágio de dilatação cervical e das condições clínicas maternas. dando-se preferência ao parto vaginal. Complicações • Choque hipovolêmico • Útero de Couvelaire (8%): Infiltração de sangue para o interior do miométrio.Se feto vivo o parto deve ocorrer pela via mais rápida. . caso contrário. Alguns estudos mostram prolongamento da gestação de uma semana em mais de 50% das pacientes. Hemorragias da 2ª metade da gestação 125 . . sempre se realizando amniotomia e administração de ocitocina para acelerar a evolução do trabalho de parto.

produção sistêmica de PDF. ativação do sistema de cininas com resultante aumento da permeabilidade vascular e hipotensão. hipofibrinogenemia (< l00mg/dl). punção e/ou mucosas. . respectivamente. albumina): Sempre iniciar com cristalóides.A hipofibrinogenemia ocorre dentro de 8h do descolamento inicial. hemólise. nesses casos. presença de produtos de degradação da fibrina (maior que 20ug/ml) e elevação do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA). e ativação do sistema de complemento com manifestações sistêmicas.Alterações laboratoriais: Trombocitopenia (< 100.É comum a ocorrência de coagulopatia laboratorial de pequeno grau em pacientes com DPP. se não ocorrer hemorragia. . levando a insuficiência renal aguda e sindrome de Sheehan. .A suspeita clínica de CIVD pode ser feita quando ocorre sangramento de locais de incisão. dispensando-se a correção. . . .000/mm3). com trombos de fibrina provocando isquemia/necrose de órgãos vitais.Conduta: • Reposição volêmica e expansão (cristalóides. partindo-se depois para os 126 Hemorragias da 2ª metade da gestação .Ocorre também consumo dos fatores de coagulação V e VIII e plaquetas. hipotensão e oligúria. plasma.• Necrose ísquêmica de órgãos distantes: rins e hipófise. Em casos de maior gravidade haverá necessidade de tratamento. a vigilância de dados vitais e condições gerais e da ferida operatória são suficientes. • Coagulação intravascular disseminada (CIVD): .O descolamento estimula a cascata de coagulação (via extrínseca). .Como resultado do consumo dos fatores de coagulação e ativação do sistema fibrinolítico pode haver: Hemorragia. convertendo o fibrinogênio em fibrina.

mesmo que no momento não mostrem sangramento. Cada bolsa contém 250mg de fibrinogênio. manutenção de 10-30ml/kg/dia. recomenda-se transfundir uma bolsa de PFC.000/mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento cirúrgico. fazer incisão mediana. deve-se evitar o fórcipe e sempre fazer revisão do canal de parto. suturando todas as lacerações.hemocomponentes. • Remover o evento causal: Resolução da gestação da maneira menos traumática possível. Hemorragias da 2ª metade da gestação 127 .5g e o hematócrito em 3%). Dose lU/l0kg/dia (meia-vida do fibrinogênio é maior que 24h. Se o parto for vaginal.000 plaquetas por unidade transfundida). Dose: lU/l0kg de peso l-2x/ dia (cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem em 5.000/mm3 ou quando for 50.00010. • Quando indicado. – Plaquetas: A transfusão de plaquetas deve ser realizada somente se a contagem for < 20. saindo por contra-abertura. VII e fíbrinogênio. – Crioprecipitado: se fibrinogênio < 50mg% ou se TTPA não se corrigir com o uso de PFC. sendo menos sensibilizante. – Plasma fresco congelado (PFC): Para correção dos fatores de coagulação V. dividido em 4 doses (cada bolsa aumenta l0mg% na concentração de fibrinogênio). Para cada 4-5 bolsas de concentrado de hemácias transfundidas. Aferese plaquetária consiste numa bolsa com 200-300ml de um só doador. Dose de ataque l0ml/kg de peso. e nos casos graves deve-se deixar drenos de parede e cavidade abdominal. o tratamento com componentes sanguíneos deve ser instituído. e corresponde a 6-8U de plaquetas. com as seguintes regras: – Concentrado de hemácias: Manter o hematócrito entre 25-30% (cada unidade de concentrado de hemácias aumenta a hemoglobina em l . salvo em situações de consumo). Se parto cesariana.

Causas • Hipercontratilidade uterina (iatrogênica ou não) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomia). o que facilita a sua prevenção.Contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas. 4. Diagnóstico • Sinais de iminência de rotura uterina: . por quadro clínico de iminência de rotura uterina. 1.Rotura uterina 4.3. Pós-parto • Independente da via de parto. 4. . e de hemoconcentrados quando indicado. manter ocitocina endovenosa no puerpério imediato.Distensão segmentar (sinal de Bandi-Frommel): Anel próximo 128 Hemorragias da 2ª metade da gestação . • Insistência do parto vaginal em casos de desproporção céfalopélvica não diagnosticada. • Reavaliar laboratorialmente em 6h. • Traumas externos. que ocorre sobretudo além da 28° semana gestacional e durante o trabalho de parto. • Continuar reposição volêmica.3. precedida. em sua maioria. 4 .7. • Cicatrizes de cesária corporal anterior. • Manobras de versão interna/externa feitas intempestivamente. • Os fatores de coagulação voltam ao normal em 24h e as plaquetas em 2-4 dias. por no mínimo 24h. Definição • Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina.2.

Nas grandes roturas é mais aconselhável a laparotomia com sutura da área lesada.Dor abrupta e lancinante no hipogástrico. Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante. . Conduta • O tratamento é cirúrgico. variando desde sutura uterina a histerectomia. podendo estender-se para retroperitônio. • Rotura uterina instalada: . seguida de acalmia dolorosa transitória. os de ligamento largo devem ser drenados e os hematomas retroperitoniais. Hemorragias da 2ª metade da gestação 129 . . durante a revisão do canal de parto. podendo ou não ser feito laqueadura tubária. • Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo. a conduta vai depender das condições hemodinâmicas da paciente e da intensidade do sangramento.Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá da extensão da rotura e dos vasos atingidos. 4.Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia. conforme o desejo da paciente e sua condição obstétrica. em princípio. .ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero.Paralização do trabalho de parto.Sinais de irritação peritonial. “feto superficial” e com ausculta negativa. . não devem ser manipulados. • Se após parto vaginal. .Deformidades abdominais: Útero vazio e feto fora da cavidade (rotura completa). desde que a paciente fique sobre rigorosa observação e com ocitócitos em altas doses.4. e os ligamentos redondos retesados e desviados para a frente. observa-se rotura ou deiscência de cicatriz segmentar transversa.

onde os vasos atravessam entre o córion e âmnio. ocorrendo ruptura dos vasos fetais durante as roturas espontâneas das membranas seguida de STV agudo e alteração dos batimentos cardíacos fetais.1-1. 130 Hemorragias da 2ª metade da gestação . com incidência de 0.8% das gestações. • Resulta da inserção velamentosa do cordão umbilical (se insere longe da placenta). sem proteção da geléia de Wharton.Vasa prévia • É uma entidade rara. • Mortalidade fetal alta >50%.5 .

oftalmológico. Obs: Toda diabética só deveria engravidar quando tivesse controle de sua doença por pelo menos 3 meses. Consulta pré-concepcional • Controle glicêmico estrito • Hemoglobina glicosilada < 8% • Ácido fólico 0. Diabetes gestacional (90% das gestantes diabéticas): Intolerância aos carboidratos.2. Diabetes 131 .1. 2. renal.4mg/dia (prevenção de defeitos do tubo neural)iniciar 3 meses antes da concepção.Diabetes • Dra. Micheline Monte de Carvalho 1. Classificação 1. 1. • Avaliação dos sistemas: cardiovascular. podendo ou não persistir após o parto. de graus variados de intensidade. • Aconselhamento genético • Pacientes em uso de hipoglicemiantes orais deverão substituí-lo por insulina. diagnosticada pela primeira vez durante a gestação.1. Diabetes pré-gestacional 2. Diabetes pré-gestacional (10% das gestantes diabéticas): diabetes prévio a gravidez (tipo I ou tipo II).

. 3° Trimestre • Função renal • Exame oftalmológico 132 Diabetes .Avaliação da função renal: Uréia.Quinzenal de 28 a 34 semanas . lº Trimestre • Rotina pré-natal • Urinocultura • Hemoglobina glicosilada (fator prognóstico de malformação fetal) • U.Exame oftalmológico (fundo de olho) .através de: .S gestacional (confirmação da IG e translucência nucal) • Avaliar presença de vasculopatia.Mensal até 28 semanas . Acompanhamento pré-natal da gestante diabética Frequência das consultas • Em pacientes compensadas: .Semanal de 34 semanas até o parto • Pacientes descompensadas avaliar cada caso.2. clearence de creatinina.lipidograma (*) 2° Trimestre • Função renal • Exame oftalmológico • U.ECG . creatinina.2. proteinúria de 24h.S morfológico • Ecocardiograma fetal após 22 semanas em pacientes com hemoglobina glicosilada elevada no 1° trimestre.

evitando os de alto impacto. Tratamento Dieta • Acompanhamento conjunto com a nutricionista.3. rastrear cetonúria.Mobilograma: a partir de 28 semanas. • Pacientes obesas devem ter uma restrição dietética moderada com modificação dos carboidratos (1600cal/dia). • Evitar perda de peso acentuada devido ao risco cetogênico. • Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantêlos.CTG semanal: A partir de 32-34 semanas se paciente compensada sem vasculopatia. . . evitando-se aqueles à base de sacarina. . o qual é prejudicial ao desenvolvimento neurológico do feto. deve-se. • Ingestão calórica de 30-35kcal/kg de peso ideal. 30% de gordura e 20-30% de proteínas. • Fracionada em 5-6 refeições diárias. distribuídos em 40-50% de carboidratos. • Pacientes sedentárias devem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares. porém.Doppler: nos casos com vasculopatia ou outros fatores associados. Atividade física • Exercícios ergométricos aumentam a sensibilidade a insulina reduzindo a necessidade de insulina. 2. a partir de 28 semanas se paciente compensada com vasculopatia.US gestacional a cada 4-6 semanas para avaliar crescimento fetal e líquido amniótico • Avaliação da vitalidade fetal (período de maior número de OF intra-útero): . • Pode-se utilizar adoçantes. Diabetes 133 .Pacientes descompensadas avaliar cada caso.

7U/kg/dia .2° trimestre: 0. lª h pósprandial < 140mg/dl. • Os picos hiperglicêmicos devem ser controlados com doses suplementares de insulina regular.5U/kg. • Níveis de glicemia desejados: Jejum = 60-90mg/dl. • Pacientes que já faziam uso de insulina antes da gestação devem ser submetidas ao mesmo controle glicêmico. conforme esquema abaixo: GLICEMIA (mg/dl) <100 100-140 141-160 161-180 181-200 201-250 251-300 >300 INSULINA (u) O 2 3 4 5 6 8 10 134 Diabetes . devido ao efeito dos hormônios contra-insulínicos produzidos pela placenta. • Cálculo de insulina por trimestre: . com glicemias de jejum e pós prandiais semanais.3° trimestre: lU/kg/dia • A dose calculada deve ser fracionada: 2/3 pela manhã antes do café e 1/3 antes do jantar. • A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0. • As necessidades de insulina aumentam progressivamente durante a gravidez.3 a 0. 2ª h pós-prandial < 120mg/dl Insulina • Tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum >105mg/dl e 2h pós-prandial >120mg/dl).Controle glicêmico • É feito sempre que possível. e aumentada a dose de insulina quando necessário.8U/kg/dia .1° trimestre: 0.

Entre as 22h e 6h fazer só metade da dose. • Realizar monitorização fetal intra-parto. • As pacientes descompensadas. Conduta no parto • O parto deve ser aguardado.4. mantendo o nível entre 70-1l0mg/dl (100-120). não fazer a dose matinal no dia do parto. • Resolução da gestação. manter acesso venoso com infusão contínua de SG 5% 125ml/h. até que se tenha maturidade fetal. A frequência de medidas de glicemia e formas de tratamento variam caso a caso e deve ser discutida com o endocrinologista. e monitorização mais frequente da glicemia capilar. • O controle da glicemia capilar deve ser feito com intervalos de l 2h. Internação Todas as pacientes que necessitem avaliação contínua. de preferência. e ainda aquelas com difícil controle metabólico deverão ser internadas em qualquer época da gestação. • Em pacientes em uso de insulina com parto programado. pela manhã. sendo necessário estimar o peso fetal por avaliação clínica e ultra-sonográfíca. Diabetes 135 . pela possibilidade maior de hipoglicemia. • A via de parto é uma decisão obstétrica. naquelas pacientes compensadas. mantendo a paciente euglicêmica no dia anterior do parto. seja por evidência de complicações maternas ou fetais. 2. 2. com patologia intercorrente ou alterações de crescimento e/ou vitalidade fetal devem ter conduta individualizada. porém se a paciente entrar em trabalho de parto espontâneo após a administração da insulina matinal. • Controle metabólico satisfatório. com acompanhamento de vitalidade fetal normal.Obs: 1.

Fazer insulina conforme esquema da gestação – Método de infusão contínua de insulina: .Iniciar infusão de insulina regular 0.Glicemia horária .0 2.SF 0.Ajustar insulina conforme esquema: GLICEMIA (mg/dl) <100 101-140 141-180 181-220 >220 INSULINA (u/h) PARAR INSULINA 1.• Durante o trabalho de parto ou parto cesariana.5 2.9% l00ml/h .0 1.5 136 Diabetes .5U/h .2. pode-se fazer monitorização da glicemia de duas formas: – Método de injeção subcutânea intermitente: .Se glicemia > 70mg/dl .Se glicemia < 70mg/dl e/ou fase ativa do trabalho de parto SG5%100ml/h .Não fazer a dose de insulina da manhã .Não fazer a dose de insulina da manhã .Glicemia horária .Iniciar e manter SG 5% l00ml/h durante o trabalho de parto e cesária .5U em 500ml de SG 5% na velocidade de l00ml/h (33gts/min) .

Diabetes gestacional 3.2.Se paciente já utilizava insulina antes da gestação .1. esta deverá ser transformada em NPH no valor de 2/3 da dose adicional de regular. • Controle glicêmico menos rigoroso. Rastreamento • Deve ser iniciado na lª consulta do pré-natal por intermédio da glicemia de jejum. • Se glicemia de jejum > 85mg/dl deve-se realizar o TTGO com 50g de glicose. GLICEMIA (mg/dl) <200 200-240 241-300 >300 INSULINA REGULAR OU 4U 8U 12U 3. portanto: . com glicemia capilar feita a cada 2h. Diabetes 137 .Fazer metade ou 1/3 da dose de NPH da gestação pela manhã.Se paciente iniciou o uso de insulina durante a gestação Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias pós-parto e reintroduzir a insulina caso necessário. • Dieta: 25kcal/kg/dia ou 27kcal/kg/dia se estiver amamentando. . • Durante o pós-parto ocorre redução das necessidades de insulina. Pós-parto • Incentivar a amamentação. Se houver necessidade de insulina regular adicional.5.

• Dois resultados de glicemia de jejum acima de 105mg/dl confirma o diagnóstico de diabetes gestacional, não sendo necessário realizar o TTGO com 50g; • Pacientes que apresentam hiperglicemia de jejum no l° trimestre, provavelmente já tinham diabetes previamente a gestação, e portanto devem ser tratadas como tal; • O TTGO com 50g de dextrosol deve ser realizado com 24-28 semanas - Ideal para todas as gestantes, mas principalmente naquelas com fatores de risco; Fatores de risco: - Idade > 25 anos - História familiar de diabetes mellitus ou gestacional - História pessoal prévia de diabetes gestacional - Obesidade - Baixa estatura - Deposição central excessiva de gordura corporal - Hipertensão arterial Antecedentes Obstétricos de: Macrossomia Polidrâmnia Morte fetal inexplicada Óbito neonatal Malformação fetal CIUR Gestação atual com: Ganho de peso excessivo Macrossomia Polidrâmnia CIUR Malformação fetal DHEG
Diabetes

138

TTGO 50g

Valor da l ° hora

<140mg/dl

140-200mg/dl

>200mg/dl

S/fator de risco

c/fator de risco

TTGO 1OOg

Diabetes gestacional

Pré-natal Normal

repetir com 32-34sem

2 valores alterados

• TTGO com l00 g (valores normais segundo Carpenter) - Jejum < 95mg/dl - l° h<180mg/dl - 2° h<155mg/dl - 3° h<140mg/dl Obs: Alguns autores acreditam que o controle dietético nas pacientes cujo TTGO l00g apresenta apenas um valor alterado, reduz a incidência de macrossomia. 3.2. Tratamento • Semelhante a diabetes pré-gestacional • A insulina é requerida em aproximadamente 15-20% das pacientes com diabetes gestacional.
Diabetes

139

3.3. Avaliação da vitalidade fetal • Mobilograma a partir de 32 semanas • CTG a partir de 36 semanas • Ultra-sonografia semelhante a diabetes pré-gestacional 3.4. Conduta no parto • Ver diabetes pré-gestacional 3.5. Pós-parto • A probabilidade de diabetes subsequente ocorre principalmente naquelas pacientes cujo diagnóstico foi feito no início da gestação e/ou pela glicemia de jejum, assim como, naquelas que necessitaram utilizar insulina para controle glicêmico; • As pacientes com diagnóstico de diabetes gestacional devem ser submetidas a TTGO 75g com 5-6 semanas pós-parto para o diagnóstico definitivo de diabetes; • TTGO 75g:
Valores normais jejum < 115mg/dl e l°h<200mg/l e 2°h< 140mg/dl Intolerância a glicose 115-140mg/dl e >200mg/dl e 140-200mg/dl Diabetes Mellitus >140mg/dl ou >200mg/dl e >200mg/dl

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Diabetes

caracterizada pela redução da dosagem de ferritina (< 15ug/l). • É uma anemia hipocrômica. ou pelo aumento das necessidades de ferro na gravidez normal. 1. letargia e cefaléia.1. Anemia ferropriva • É o tipo de anemia mais frequente durante a gestação (80%). microcítica (VCM diminuído < 85dl). Anemias 141 . parto prematuro e baixo peso ao nascer. Classificação 1. deficiência de absorção intestinal. perda crônica de sangue nas fezes ou urina. ferro sérico (< 60ug/dl) e saturação da transferrina (<15%). e dentre os achados clínicos observa-se palidez cutâneo-mucosa. glossite e queilite. • Está associada a uma maior incidência de natimortos.Anemias • Dra. Martins • Durante a gestação a anemia é definida pela presença de hemoglobina menor que llg/dl no 1° e 3° trimestre e menor que 10. • A paciente apresenta sintomas de fadiga fácil. Conceição de Maria G. com evidências de depleção das reservas de ferro. e geralmente é causada por carência alimentar.5g/dl no 2° trimestre. • Tem-se observado correlação das anemias carenciais (ferropriva e por deficiência de folato) com uma maior incidência de DHEG e descolamento prematuro de placenta.

. Tratamento Parenteral: • Tratamento parenteral (IM ou EV) é indicado nos seguintes casos: . trinta minutos antes das refeições.2g/dia (até l g semanal). poucas semanas antes do parto. 1.Intolerância gastrintestinal ao tratamento oral. urticária. e a hemoglobina aumenta aproximadamente 0.Anemia ferropriva grave (Hb < 8g/dl). hipotensão. . a qual é dose-dependente. o que não é possível com o tratamento oral. devendose.Hb atual) • Efeitos colaterais: Vômitos.5ml da solução de ferro elementar antes da administração. dores musculares. geralmente normalizando após 1-2 meses. choque anafilático. • A reticulocitose deve ser observada após 7-10 dias de terapia. cefaléia. hemólise. • Cerca de 10% das pacientes tratadas com ferro oral apresentam intolerância gastrintestinal. artralgia. desconforto local e hiperpigmentação da pele no local da punção (IM) e flebite (EV).2. portanto. seguido de manutenção profilática até o puerpério e lactação. reduzir a dose para um nível tolerável ou mudar para o tratamento parenteral. pois requerem normalização rápida dos índices hematológicos. • Cálculo prático: Dose necessária = 250mg x (Hb desejada .• O tratamento é feito com sulfato ferroso oral 300mg três vezes ao dia. febre. • Deve-se realizar teste de sensibilidade com 0.Deficiência de absorção de ferro (síndromes malabsortivas). 142 Anemias . mal-estar. Anemia megaloblástica • É a segunda anemia nutricional mais comum observada durante a gestação (3-4% das gestantes anêmicas). • Dose recomendada: 2ml (100mg)/dia IM ou e EV até a dose calculada ser atingida.

• No hemograma observa-se uma anemia macrocítica (VCM > 95 dl) e normocrômica. • A deficiência de vitamina B12 produz desmineralização progressiva. piorála. e na deficiência de vitamina B12 o seu nível sérico é menor que l00ng/ml. o que não ocorre com a deficiência de folato. podendo a paciente demonstrar defeitos neurológicos relacionados ao dano das colunas posteriores da medula espinhal. máabsorção e/ou ao aumento da demanda que ocorre durante a gestação. Na deficiência de folato o ácido fólico eritrocitário é menor que 150ng/ml. • A deficiência de ácido fólico se deve ao aporte insuficiente. e o tratamento da deficiência de vitamina B12 com ácido fólico pode melhorar a anemia. • As pacientes com deficiência de folato apresentam-se com sintomas típicos de anemia mais aspereza da pele e glossite. e as contagens de leucócitos e plaquetas estão frequentemente diminuídas. • A contagem de reticulócitos é normal ou diminuída. mas não terá efeitos salutares sobre a neuropatia e pode. • Para o diagnóstico diferencial entre os tipos de anemia megaloblástica é necessário a dosagem de ácido fólico eritrocitário (folato hemático) e nível sérico de vitamina B12. Anemias 143 . porém a deficiência de vitamina B12 também deve ser considerada.• A maioria dos casos é resultado da deficiência de ácido fólico. com hipersegmentação dos leucócitos polimorfonucleares. e a deficiência de vitamina B12 deve-se a ingesta inadequada (vegetarianas estritas) e defeitos de absorção como a secreção inadequada de fator intrínseco (anemia perniciosa). de fato. Daí a importância de um diagnóstico diferencial correto entre estas duas causas de anemia megaloblástica.

causada pela presença de valina ao invés de ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta da globina.O aumento dos reticulócitos ocorre após 3-5 dias do início da terapia.Cianocobalamina (vitamina B12) l000mcg IM mensalmente.Os preparados orais de vitamina B12 têm uma absorção irregular e não são adequados para o tratamento a longo prazo.• Tratamento: Deficiência de folato: .Ácido fólico parenteral é indicado nos casos de síndrome malabsortivas.Ácido fólico l-5mg/dia VO . eletroforese de proteínas e prova de falcização positiva das hemácias. . a contagem de plaquetas normaliza dentro de poucos dias e os neutrófilos após 1-2 semanas.3.Uma resposta reticulocitária deve ser vista em 48-72h. causando alterações na forma desoxigenada da hemoglobina. . Anemia falciforme • É uma hemoglobinopatia hereditária. 1. . o que leva a obstrução da microcirculação e meiavida reduzida das hemácias. Deficiência de vitamina B12: . exame físico. 144 Anemias . • O diagnóstico de ambas as formas é feito através da anamnese. sendo a última a mais frequente. • Está presente em duas formas: Forma grave (homozigótica) e forma assintomática (heterozigótica).

Estudo da vitalidade fetal a partir de 30 semanas.Ácido fólico 5mg/dia.Internar em casos de intercorrências. . infarto pulmonar e tromboembolismo pulmonar. Anemias 145 . . . . acidose e hipotensão.Manter hemoglobina em torno de 9-l0g/dl por meio de transfusões sanguíneas profiláticas e durante crises falcêmicas.Aumento da morbidade materna grave: crises falciformes.Mortalidade materna significativa (2-7%): causada principalmente por infecção pulmonar. . . .No planejamento familiar é contra-indicado o uso de ACO e DIU.A cesária é frequentemente indicada por hipoxemia fetal e distocia óssea.Alta incidência de abortamento espontâneo precoce (20%). infecção.2%) e óbito neonatal. Não ministrar ferro. . .5% dos nascidos vivos). acidentes cérebro-vasculares e DHEG. desidratação. . exceto se evidência de ferropenia. . Conduta: . . principalmente por CIUR.• Forma grave (SS): Consequências Materno-fetais: . infecções e redução da eritropoiese. . podendo ser utilizada a progesterona.Aconselhamento genético do cônjuge.Ultra-sonografias seriadas para detecção de CIUR.Elevada incidência de natimortos (14.Redução do peso ao nascer (37.No trabalho de parto evitar hipoxemia.Consultas quinzenais em conjunto com o hematologista.

. Talassemia • É uma doença autossômica recessiva. 146 Anemias . • Classificação: .Crise vaso-oclusiva (hemolítica): Caracterizada por dores abdominais. Conduta: . causando hidropsia fetal e óbito intra-uterino.4.Combate à acidose materna com bicarbonato de sódio a 3% 250ml EV.Alfa-talassemia maior (homozigótica) . .Fazer suplementação de ferro somente quando ferritina < 15%. .Hidratação venosa. .Atentar para a maior frequência de infecções urinárias. . hipóxia. .É incompatível com a vida.Oxigénio 5 l/min. causadas por microinfartos em diversos órgãos. articulares etc. . .Evitar fatores desencadeantes de falcização (desidratação. • Traço Falciforme (forma heterozigótica): .Evitar ergotamínicos.Hemácias lavadas: 2-3 unidades.Cefalosporinas em doses usuais.Sedação com meperidina (dolantina l00mg IM). caracterizada pela diminuição ou ausência das cadeias alfa ou beta da globina.Suplementação obrigatória de ácido fólico. . 1. . acidose e hipotensão).Pesquisar hemoglobina S no cônjuge para aconselhamento genético.

• O diagnóstico da beta-talassemia menor é dado pela presença de anemia hipocrômica. • Conduta: . também chamada de “anemia de Cooley”.Alfa-talassemia menor (heterozigótica) .Tem evolução grave. e eletroforese de hemoglobina com A2 maior que 3. exceto se houver evidências comprovadas de ferropenia.Uroculturas mensais.5%.Pode ser assintomática ou ter quadro clínico discreto de anemia.É a mais encontrada na gestação. . Anemias 147 . Deve sempre ser pesquisada nas pacientes com anemia hipocrômica e microcítica que não respondem ao tratamento oral com ferro.Suplementação de ácido fólico 5mg/dia.. e na maioria das vezes é assintomática. microcítica com ferro sérico e saturação de transferrina normais. .Beta-talassemia menor (heterozigótica) . .Pesquisar hemoglobinopatia no marido para aconselhamento genético. .A suplementação de ferro é contra-indicada.Transfusão de concentrados de hemácias quando hemoglobina for menor que 7g/dl no momento do parto. .Beta-talassemia maior (homozigótica) . .

no entanto. Hipertireoidismo Causa principal: Doença de graves (95 %). que é a fração ativa. permanece estável. torna-se necessário a dosagem dos hormônios livres. Alterações fisiológicas: Os hormônios tireoidianos circulam 85% ligados a globulina ligadora de tereotrofina (TBG). bócio multinodular tóxico.Patologias da Tireóide • Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. recém-nascidos prematuros e de baixo peso. Portanto para se estudar os hormônios tireoidianos. tireoidite de Hashimoto e NTG . aumento da mortalidade perinatal. quer pela sua relativa frequência nos serviços especializados. produzindo fisiologicamente uma elevação das medidas de T4 e T3 totais. As principais repercussões sobre a gestação são a maior incidência de abortamentos. Outras causas: Nódulos tóxicos solitários. durante a gestação. O aumento dos estrogênios placentários estimula a maior produção de TBG. A fração livre dos hormônios. 15% a pré albumina e menos de 1% livre. quer pela repercussões materno – fetais que delas podem advir. Incidência: 1 a 2% na gestação. Martins Costa entre as doenças associadas a gestação merecem destaque as afecções da tireóide. Patologias da tireóide D 149 .

por apresentar menos efeitos colaterais. Diminui a síntese dos hormônios tireoidianos e bloqueia a conversão periférica de T4 a T3. Efeito colateral mais grave é a granulocitose.2% dos casos. O uso de metimazol foi associado ao surgimento da aplasia cutis neonatal. é o clínico. aumentam a frequência de abortos espontâneos. utilizando-se a menor dosagem possível capaz de manter a paciente eutireóidea. a possibilidade de efeito nocivo ao feto.Metimazol . com isso.Diagnóstico Clínico: O diagnóstico clínico é difícil. diminuindo. Dose-10 a 30 mg/dia em 2 a 3 doses. Tratamento: O tratamento de escolha na gravidez. pois sintomas como taquicardia. .pele quente.100 a 300mg/dia. taquicardias acentuadas (Fc >120 bpm) e taquiarritmias.Nos casos de reação alérgica ao PTU. Os beta . sopro sistólico e intolerância ao calor e mesmo o bócio são comuns em ambos os casos. porém. . a base de tionamidas (propiltiouracil e metimazol).Propiltiouracil (PTU) . que ocorre em 0. Dentre as tionamidas dá-se preferência ao propiltiouracil (PTU). Crise tireotóxica: Emergência clínica responsável por apreciável morbimortalidade 150 Patologias da tireóide .bloqueadores podem ser usados nas pacientes com hipertireoidismo grave. Laboratorial: dosagem da fração livre dos hormônios (T3 e T4 livres).

Patologias da tireóide 151 . Conduta obstétrica Via de parto . Avaliação da vitalidade fetal Mobilograma a partir da 32a semana. propranolol injetável. hidratação venosa vigorosa e hipotermia para combater a hiperpirexia. por vezes até aumento da dosagem.indicar analgesia de parto com fórcipe de alívio para abreviar o segundo período. Ocorre em pacientes não diagnosticadas ou rebeldes e negligentes ao tratamento ou quando da suspensão da medicacão durante a gestação por iatrogenia médica. CTG semanal a partir da 36a semana. O uso de drogas não contra-indica o aleitamento. a base de PTU (800 a 1000mg). Evitar desidratação. Puerpério Manutenção das drogas anti-tireóidianas. Caracteriza-se pelo aumento fulminante dos sinais e sintomas de hipertireoidismo e apresenta incidência em torno de 0. Mesmo com tratamento clínico adequado a taxa de mortalidade materna pode atingir 25%.materna e fetal.2 %. Condições estressantes como o trabalho de parto. infecção. Se parto vaginal . O tratamento deve ser imediato. cirurgia e traumatismos em geral podem precipitá-la. Não há particularidades para a anticoncepção.indicação obstétrica.

Causas: Destruição do tecido da tireóide seja pela doença auto-imune. quer pela baixa incidência da própria doença na fase reprodutiva . Tratamento Levotiroxina –50 a 100 mcg /dia . quer pelo elevado número de ciclos anovulatórios nestas pacientes. novas avaliações devem ser realizadas a cada trimestre . Os níveis de TSH podem ser checados a cada 3 a 4 sem até que a reposicão apropriada seja atingida. seja pela terapia com iodo radioativo ou cirurgia. Após controle. Conduta obstétrica: Via de parto – Indicação obstétrica 152 Patologias da tireóide . Manifestações clínicas: São semelhantes às da não gestante. Diagnóstico Clínico: Difícil.Hipotireoidismo Infrequente sua associação com a gestacão. Laboratorial = TSH sérico elevado.

Sem particularidades quanto a contracepção. Incentivo ao aleitamento. também. não se esquecendo da substituição hormonal e da contra indicação formal da terapêutica radioativa para ablação da tireióde. A gravidez não altera a evolução do carcinoma e nem este o da gestação. não influenciando. no prognóstico da gestação . O desenvolvimento de um nódulo solitário é mais sugestivo de malignidade. Patologias da tireóide 153 . O carcinoma da tireóide. O tratamento cirúrgico está indicado.Puerpério Manutenção da reposição de hormônios. embora apenas 10% deles sejam malígnos. Nódulos tireoidianos e câncer A maioria dos bócios identificados durante a gestação são difusos. quando associado à gravidez não tem seu prognóstico alterado.

A grande maioria dos casos de tromboembolismo pulmonar ocorre no puerpério. A TVP na maioria dos casos. Martins tromboembolismo venoso será entendido aqui por trombose venosa profunda(TVP) e tromboembolismo pulmonar. edema.Dor na panturrilha ou coxa. está a hipercoagulabilidade da gravidez que pode ser traduzida pelo aumento dos fatores II. O aumento da capacitância dos vasos decorrente das alterações hormonais associado a compressão extrínseca exercida pelo útero gravídico são fatores contribuintes.Trombose venosa profunda Anamnese Exame físico . Patologia rara na mulher jovem. Diagnóstico 1.5 a 3 por 1000 pacientes durante a gestação. acomete as gestantes com menos de 20 semanas e frequentemente o membro inferior esquerdo. VII e X. dor á dorsiflexão do pé (sinal de Homans) Tromboembolismo O 155 .Tromboembolismo • Dra. Conceição de Maria G. Dentre outras mudanças que favorecem ao aparecimento desta patologia. Fatores predisponentes: A doença tromboembólica é cerca de cinco vezes mais frequente na gestação quando comparada a incidência em controle não grávidos. deambulação difícil. afetando 0. aumento da temperatura local. o aumento da geração de fibrina com diminuição do sistema fibrinolítico e a redução dos níveis de proteínas S.

e a dopplerfluxometria. seja ela não fracionada ou a de baixo peso molecular.Tromboembolismo pulmonar Sintomas: Taquipnéia.Elevação do membro afetado (posição de Trendelenburg) . dispnéia. e são teratogênicos durante toda a gestação.Calor local . 2 . Tratamento: Tratamento de suporte(TVP) .Outras opções são a tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética.Avalia a imagem da veia.Aminofilina Tratamento medicamentoso Baseia-se no uso da heparina. taquicardia e hemoptise. as alterações do fluxo venoso.Suplementação de 02 .Uso de opióides .Uso de meias Tratamento de suporte (TEP) .Analgésicos . 156 Tromboembolismo . cintilografia ventilação perfusão e arteriografia. dor pleurítica. Exames complementares: Gasometria.Repouso . sendo crítica a sua atuação da sexta a décima segunda semana. apreensão.Ultrasonografia Doppler . A warfarina está indicada no puerpério após a fase aguda da doença.Aminas vasoativas (choque) . É importante observarmos que os cumarínicos cruzam a barreira placentária.

O sangue da paciente deve ser colhido 4 horas após a dose de ataque para avaliarmos o estado de anticoagulação. Portanto. Se houver Tromboembolismo 157 . a fim de manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA) em torno de 1.Fase aguda Dose de ataque . é necessário a suspensão provisória da medicação anticoagulante. Na fase aguda da doença tromboembólica. A plaquetopenia ocorre geralmente do quinto a décimo quinto dia do início da terapêutica. aferições frequentes do número de plaquetas devem ser realizadas na primeira quinzena do uso da heparina. Com relação ao procedimento anestésico para o parto. suspende-se a medicação anticoagulante no momento do diagnóstico do trabalho de parto e retorna–se seu uso com 8 horas de pós parto. Algumas considerações sobre a terapêutica com anticoagulante: • Efeitos adversos da heparina: Plaquetopenia e osteopenia.Heparina não fracionada -100 a 150U/kg seguida por infusão continua de 15 a 25U/kg/h. quando pode ser substituída pela heparina subcutânea a cada 8 a 12h. durante a gestação ou pela warfarina administrada em dose única diária no puerpério. Se a via de parto provável é a vaginal.5 vezes o controle ou ainda.5 a 2. não há contra indicação para realizá-lo após 4 a 6 horas de suspensão da heparina. entre 60 e 80 segundos. No período periparto. Manutenção de 5000U a cada 12 horas. A via subcutânea é utilizada na gestação após a fase aguda e quando se faz necessário o uso a longo prazo. suspende-se a medicação 12 horas antes do procedimento e reinicia-se 24 horas após. Dose se ataque 10000 a 20000U. usa-se a heparina via endovenosa por cerca de 5 a 10 dias. geralmente. Se o parto programado for a cesariana.

• Desde que seja economicamente possível.plaquetopenia. além da comodidade do uso e não indução de trombocitopenia. sobretudo no segundo e terceiro trimestre quando há uma diminuição da biodisponibilidade da heparina reduzindo seu efeito terapêutico e expondo a gestante ao risco de retrombose. a primeira possui biodisponibilidade bem mais constante e independe da monitorização ambulatorial. Portanto. • Durante o uso terapêutico da heparina por via subcutânea é necessário a monitorização semanal do PTTA. com o uso de heparina de baixo peso molecular. 158 Tromboembolismo . Já a osteopenia deve ser combatida com a suplementação de cálcio pela dieta e/ou medicamentosa. a heparina deve ser descontinuada. inclusive. estando indicada em todos os casos. são necessários reajustes frequentes. a heparina de baixo peso molecular deve ser preferida á heparina não fracionada quando indicado para uso subcutâneo pois.

• Está associada a trabalho de parto prematuro.Infecção urinária na gestação • Dra. edema matinal. cefaléia. • Suspeita clínica: Lombalgia. Infecção urinária na gestação É 159 . Bacteriúria assintomática: • Presença de bacteriúria sem evidências de sintomas urinários. Em 50% dos casos é monobacteriana. • Há envolvimento renal em 50% dos casos. Chaves uma das infecções mais comuns durante a gestação. coli o agente principal em 80-90% das vezes. bacteriúria. dispareunia. dor pélvica. cilindrúria ou hematúria acentuada). com taxa de recorrência de 35%. EAS na primeira consulta com sinais positivos (piúria. • O diagnóstico é confirmado pela urocultura que mostra a presença de mais de 105UFC/ml. pielonefrite aguda e aumento da morbimortalidade perinatal. antecedentes de litíase. ITU e cateterismo prévio. • Conduta: Nitrofurantoína 100mg 6/6h durante 10 dias • Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias • Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias • Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e EAS a cada trimestre. febre a esclarecer. 1. amniorrexe prematura. Maria Liduína Meneses B. sendo a E. mesmo quando tratado adequadamente.1. redução do peso ao nascer. disúria. com uma incidência de 2-10%. leucocitária. Formas clínicas (terapêutica e seguimento): 1.

3. 160 Infecção urinária na gestação . urgência. Pielonefrite: • Incide em 1% das gestações. Caso o resultado não esteja disponível. dor pélvica e polaciúria. calafrios e dor lombar. – Hidratação venosa adequada. • Conduta: – Internação. Cistite: • Bacteriúria associada a sintomas urinários baixos como disúria.0-4. sem evidências de sintomas sistêmicos.1. quando então se inicia medicação oral por 10-14 dias. podendo haver náuseas. avaliando sensibilidade bacteriana. – Se após 48-72h não houver resposta clínica deve-se agilizar o resultado da urocultura. • A incidência desta forma clínica é de 1% e raramente evolui para pielonefrite. vômitos e desidratação importante.5mg/ kg/dia. • Conduta: Nitrofurantoina l00mg 6/6h durante 10 dias • Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias • Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias • Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e a cada trimestre. – Antibioticoterapia após colher material para urocultura: Cefalotina lg ev 6/6h até 24h após ceder a febre. Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar presentes.2. • Bacteriúria associada à febre. 1. substituir antibiótico empiricamente por cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona 1-2g/dia) ou associar um aminoglicosídeo( gentamicina 3. não ultrapassando 240mg/dia) mantendo por 5 dias após a resposta terapêutica.

2. Infecção urinária na gestação 161 .• Seguimento: Urocultura 15 dias após o término do tratamento e a cada trimestre. A conduta é prolongar o tratamento por 2 a 3 semanas e ficar atento a presença de anomalias do trato urinário não diagnosticada ou envolvimento renal. Profilaxia: Nitrofurantoína l00mg/dia ou cefalexina 250-500mg/ dia até o parto. Obs: A recidiva ocorre geralmente até duas semanas após o tratamento e se deve ao fracasso do mesmo. para pacientes que apresentaram um episódio de pielonefrite ou episódios repetidos de bacteriúria.

A prevalência de anticorpos IGG para Toxoplasma gondii é alta podendo chegar a 70% das gestantes avaliadas na primeira consulta de pré-natal. atrofia ótica. porco. hidrocefalia. Quando a infecção primária ocorre nas últimas semanas a contaminação fetal é de quase 100%. A transmissão transplacentária nos primeiros meses da prenhez é pouco frequente. A toxoplasmose congênita ocorre em cerca de 40% dos fetos de mulheres que adquiriram a infecção durante a gravidez. coriorretinite. mas as manifestações neonatais ou não existem ou são subclínicas. glaucoma. o parasito determina graves lesões no feto. A medida que a idade gestacional avança a contaminação ovular torna-se mais frequente. Maria do Carmo Paraíba Barros nfecção provocada pelo protozoário Toxoplasma gondii a partir da ingesta de carne crua ou mal cozida (gado. aves) ou alimentos contaminados por fezes de gato infectado (hortaliças). microcefalia. hidropsia não-imune. catarata. Esta última é a mais utilizada com determinação do conjugado específico Toxoplasmose I 163 . Outras formas de contaminação: Transfusão sanguínea. coito. transplante de órgãos. Entretanto quando ocorre. não raramente culminando com sua morte. tais como: CIUR. determinando lesões fetais importantes. via respiratória (exceções). No diagnóstico da toxoplasmose na gestação pode-se utilizar a hemaglutinação.Toxoplasmose • Dra. calcificações cefálica e cerebral. a reação de fixação do complemento e a imunofluorescência.

anti-IGG e com conjugado específico anti IgM. é o teste da avidez para a toxoplasmose. O exame sorológico usando a imunofluorescência: • Infecção antiga . O diagnóstico da infecção fetal necessitará de procedimentos invasivos como a aminiocentese e cordocentese para identificação do DNA do protozoário pela determinação da Polymerase Chain Reachtion (PCR) ou determinação de anticorpos anti-toxoplasmose no sangue fetal.IGG> 1/40000 e IgM reativo • Infecção recente . Esta ligação aumenta progressivamente com o passar do tempo. O IGG aparecerá semanas após o pico de IgM permanecendo em títulos baixos mesmo após correto tratamento como cicatriz imunológica. Estes anticorpos permanecem presentes no soro materno por período inferior aos do anticorpos IgM. com mais de 4 meses.IGG> 1/40000 e IgM não reativo • Não sensibilizada . Nestes casos podemos utilizar a titulação do IgA para toxoplasmose. Outro método a ser utilizado. Anticorpos com baixa avidez (< 30%) são produzidos nos estágios iniciais da infecção e até 3 meses.IGG e IgM não reativos Em algumas mulheres os anticorpos IgM podem permanecer detectáveis por períodos de l a 2 anos (IgM residual) prejudicando sua importância como marcador de infecção atual. 164 Toxoplasmose . O IgM aparece precocemente uma a duas semanas após a infecção aguda. Os anticorpos com alta avidez (> 60%) representam infecção mais antiga. desaparecendo muitas semanas ou meses depois. respectivamente. auxiliando na diferenciação entre infecção recente ou antiga. quando possível. A avidez corresponde á força de ligação entre antígeno e anticorpo.IGG< 1/4000 e IgM não reativo • Infecção atual .

Toxoplasmose 165 .

cp 25mg cx c/100 comp • Sulfadiazina l00mg/kg/dia . Inicia-se espiramicina 3g/dia até que se tenha o resultado da pesquisa da infecção fetal. a partir da 14a semana.100% PCR no LA). Deve-se.cp 15 mg cx c/ 10 comp • Nas pctes alérgicas ou que não toleram a espiramicina pode ser usado: Clindamicina. colher o sangue do cordão para pesquisa de infecção semelhante ao item 3. 4. 166 Toxoplasmose . para pesquisa do DNA do parasita. elevação da LDH e anemia. elevação da gama-GT.Tratamento • Espiramicina 3g/dia (Rovamicina) . Roxitromicina ou Azitromicina Observações: 1. ser mais tardia e apresentar menor sensibilidade que a PCR (80% cordo. Colheita de sangue do cordão a partir da 22a semana para identificação do parasito. 3. Sendo negativa a pesquisa de infecção fetal recomenda-se manter a espiramicina 3g/dia até o parto. no parto. Tem como desvantagens em relação a amniocentese. leucocitose. na tentativa de reduzir o risco de transmissão vertical. na tentativa de diminuir o risco de transmissão vertical.(Fansidar) comp 25mg/500mg cx c/ 50 comp 2 a 4 comp/semana • Ácido fólico 15mg/dia (Leucovorin) . Colheita de 20 ml de líquido amniótico. 2.(Sulfadiazina) .cp 500mg cx c/ 200 comp l a 2cp 2x/dia • Pirimetamina + Sulfadoxina . detecção IgM específicos e alterações inespecíficas tais como: Plaquetopenia. 5. através da PCR.cp 250mg cx c/16 comp . elevação das transaminases.4 cp 3x/dia • Pirimetamina 25mg/dia (Daraprim) .

8. se mostrado positivo. O resultado. sugerindo comprometimento fetal grave. deve-se instituir tratamento modificado que consiste em pirimetamina + sulfadiazina ou pirimetamina + sulfadoxina alternados a cada 3 semanas com espiramicina 3g/dia até o parto. Para prevenir alterações hematológicas decorrentes do uso da pirimetamina deve-se utilizar o acido folínico. 7. o casal deve ser orientado quanto ao prognóstico do feto. Ultra-som mensal para pesquisa de alterações do SNC. Toxoplasmose 167 . hepáticas.6. placentárias e acúmulo de fluidos em cavidades corpóreas que são indicativos de comprometimento fetal grave. Na presença de alterações ao US.

paredes vaginais e colo uterino. pápulas hipertróficas (condiloma plano) em região das palmas. Sammara Medina da Silva Soares DST Pelas repercussões maternas e fetais serão abordadas as de maior importância. o diagnóstico pode ser feito diretamente pelo surgimento do cancro duro (lesão ulcerativa. Doenças sexualmente transmissíveis 169 . febre. alopecia principalmente couro cabeludo. adinamia. mal estar geral. cefaléia. tronco. Clínica . caso não se faça diagnóstico na fase primária.Doenças sexualmente transmissíveis • Dra.Sífilis secundária: Após período de latência de 6-8 semanas. . Sífilis Doença infecciosa sistêmica causada pela bactéria espiroqueta treponema pallidum. indolor. com bordas duras. ocorre o secundarismo: Micropoliadenopatia generalizada. manifestações tegumentares: Máculas. sobrancelhas e cílios. fundo limpo que incide com maior frequência nos pequenos lábios.Sífilis primária: Após período de incubação médio de 3 semanas da relação sexual contagiante. acompanhada de adenopatia inguinal não supurativa). 1.

2. porém a infecção do feto ocorre com maior frequência no 2° e 3° trimestre. sem sintomatologia. repetir no 3º trimestre 170 Doenças sexualmente transmissíveis .Sífilis latente: Testes sorológicos +. Diagnóstico pré-natal Todas as gestantes na 1a consulta devem ser rastreadas e quando negativas. Tardia > l ano. Transmissão As principais são sexuais e materno-fetal (congênita). ossos e outros órgãos. Durante o 1° ano da doença (latente inicial) o risco de transmissão ao feto em pacientes tratadas é de 80-90%.Abortamento tardio . 3.Natimortalidade .Parto prematuro . .Infecção congênita 4. A transmissão transplacentária do treponema pode ocorrer em qualquer fase da doença.Hidropsia não imune . Precoce < l ano.Sífilis terciária: Gomas na pele. tornando-se menos frequente com decorrer dos anos quando diminui a espiroquetemia. Efeitos sobre gestação . 5. .Óbito neonatal . Efeitos da gestação sobre sífilis Imunossupressor: Sintomas podem passar despercebidos na gestação. Inclui a sífilis cardiovascular e a neurossífilis..Congênita: Foram evidenciadas espiroquetas em abortamentos de 9-12 semanas.

é positiva em praticamente todas as pacientes. .Placentárias: . Métodos invasivos 1. mas não para controle de cura. alterações ultrassonográficas fetais e / ou placentárias. Na secundária. . Cordocentese: Presença de treponema e/ou sorologia + após afastada outras causas de hidrópsia. ultrassonografía seriada a cada 4 semanas.Hepatoesplenomegalia CIUR e hidrópsia fetal . Quando positiva deve ser repetida mensalmente durante toda a gravidez para controle de tratamento. 3.Edema com aumento de espessura.A microscopia de campo escuro: Utilizada nos estágios iniciais de doença. ambos testes confirmatórios. são altamente sensíveis para diagnóstico.As sorologias Treponêmicas FTA-ABS e de microhemaglutinação para Treponema pallidum. através do exsudato seroso de um cancro ou de outra lesão. . Doppler: Resistência na artéria umbilical. devendo-se observar redução de 4x nos títulos 3-4 meses após tratamento. . mas pode ser negativa.A positividade do VDRL costuma ocorrer na fase primária da sífilis. Doenças sexualmente transmissíveis 171 .Alterações fetais . quando os testes sorológicos podem ser negativos. o diagnóstico fica restrito à história e sorologia materna e.Com relação à infecção fetal. às vezes. A sorologia deve ser repetida 3-6 e 12 meses pós-parto. 2. Amniocentese: Presença treponema no la..

Sífilis primária. 172 Doenças sexualmente transmissíveis .4 milhões de unidades IM em dose única Repetir com 7 dias.4 milhões de unidades IM semanalmente Em 3 doses.6. .Alérgicas à penicilina (Estearato de Eritromicina) 500mg VO 6/6hs Por 15 dias (recente) e por 30 dias (tardia). secundária ou latente precoce: Penicilina G benzatina 2. Paciente HIV+ deve ser tratada como sífilis tardia. OBS: Pacientes alérgicos à penicilina deve ser tentado desensibilização pois a eritromicina não atravessa a placenta e portanto não evita e nem trata a infecção congênita. .Neurossífilis Penicilina G cristalina 2. . Tratamento .4 milhões de unidades aquosa IV a cada 4 horas Por 10 a 14 dias.Sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida: Penicilina G benzatina 2.

Doenças sexualmente transmissíveis 173 .

Quadro clínico . dolorosos com fundo recoberto por exsudato purulento. Gonorréia: 1.Cervicite Mucopurulenta O período de incubação é de 2-4 dias.Estearato de eritromicina 500 mg 6/6 hs VO 10 dias.SMT+ TMP (800 + 160) VO 12/12 hs 7 dias. Tratamento . Algumas vezes acompanhada por linfoadenopatia inguinal dolorosa. . Agente etiológico . Quadro clínico Após período de incubação de dois a cinco dias. surgem úlceras múltiplas.Cancro mole 1. . o cancróide não costuma apresentar riscos para o feto ou para o recém-nascido.Ceftriaxona 250 mg IM. com bordos irregulares. salvo pelas infecções secundárias ou concomitância com sífilis.Neisseria Gonorrhoeae 2. Na gestação.Hemophilus Ducrey 2. Agente etíológico . Pode assestar-se nas 174 Doenças sexualmente transmissíveis .Azitromicina lg VO dose única OBS: Azitromicina e associação SMT + TMP devem ser evitados próximo ao termo. . 3. dose única.

Ceftriaxona 125mg dose única IM. Quadro clínico .Pesquisa do diplococo em esfregaço corado por gram.Espectinomicina 2g IM dose única . 3. a infecção é assintomática ou subclínica. de material colhido da endocérvice. bartolinite e dispareunia. lesões de pele.Cefixima 400mg VO dose única. 4.Na gestação esta infecção pode estar associada a abortamento séptico.Cervicite mucopurulenta. Doenças sexualmente transmissíveis 175 . Pode excepcionalmente disseminar-se ocasionando petéquias. de 1g VO de probenecide . corioamnionite. (a concomitância com infecção por clamídia pode ser de 40%). mais raramente. .5g VO ou amoxicilina 3g VO precedidos em 30min. uretrite.glândulas de Bartholin e periuretrais. rotura prematura de membranas e infecções pós-parto. Tratamento . Diagnóstico . 1. . incluindo os que ocasionam linfogranuloma venéreo.Martin. mas a certeza diagnóstica é feita c/ cultura do material em meio de Thayer . OBS: Pela alta incidência de associação com clamídia administrar concomitante eritromicina 500mg VO 6/6hs 10 dias. prematuridade. Chlamydia tracomatis Na maioria das vezes. Existem vários sorotipos.Ampicilina 3. endocardite e meningite gonocócica. artralgia.

.0g VO dose única.Eritromicina 500mg VO 6/6hs 7 dias.Imunofluorescência direta ou pelo método Elisa. 3. 3. Diagnóstico .Agente mais frequente é a Gardnerela vaginalis. Diagnóstico . ou em esfregaço corado pelo gran (clue .Metronidazol 250mg VO 3x ao dia por 7 dias ou 2g – DU . 4. . às vezes.2. Etiologia . Quadro clínico . Tratamento .Em geral. de odor fétido. que piora com fluxo menstrual ou relações sexuais.PCR.Corrimento vaginal acinzentado. Efeitos sobre gestação . 4. ou azitromicina l.Prematuridade. ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento de lactobacilos acidófilos . 2.Exame do conteúdo vaginal.cells). bolhoso.Corioamnionite. Vaginose bacteriana 1.Rotura prematura das membranas. . .Tianfenicol 2g VO por 2 dias 176 Doenças sexualmente transmissíveis .Infecção neonatal . à fresco.Conjuntivite e pneumonite. Tratamento .

Cultura (Sabouraud) .Cliandamicina 300mg VO 12/12hs 7 dias. . Tratamento .Limpeza e embrocação vaginal com violeta de gencina 1%. . Diagnóstico . Herpes genital 1.5. . 4. Agente etiológico .Herpes vírus simples tipo II e ocasionalmente pelo tipo I. .Ph vaginal < 4.Creme vaginal a base de tinidazol. .5 % creme vaginal ou óvulo de 300mg dose única. 2.Preparação com KOH para hifas e pseudohifas. .Cândida (principalmente albicans).Tioconazol 6. Quadro clínico .Em quadros persistentes e exames negativos.Mucosa vaginal edemaciada e eritematosa 3.: Evitar uso de medicação oral no 1º trimestre Candidiase vulvovaginal 1. Doenças sexualmente transmissíveis 177 . Agente etiológico .Descarga vaginal branca com prurido.. metronidazol ou clindamicina Obs.Nitrato de isoconazol 1% creme vaginal 7 dias ou óvulo dose única.

Parto cesária quando a 1a infecção ocorre no final da gestação e quando houver lesões ativas nas formas recorrentes. . O tempo médio para desaparecimento é 24 semanas. O modo de transmissão perinatal mais comum se dá quando da passagem do feto pelo canal de parto. restrição de crescimento intra-uterino e trabalho de parto prematuro. 5. Mal estar geral. embora com benefícios não muito evidentes.Principalmente clínico. 4.PCR: pesquisa de DNA viral. adenopatia inguinal podem ocorrer. 3. determina manifestações clínicas exuberantes. Após um período de incubação de 3-6 dias surgem ardor. Diagnóstico . Efeitos sobre gestação A ocorrência da forma primária na gestação pode determinar abortamento espontâneo.Exame de papanicolau: Pode dar diagnóstico preliminar com o achado de células gigantes multinucleadas. . 178 Doenças sexualmente transmissíveis . uso tópico pode ser utilizado.Nas formas recorrentes. . disúria.Na primo infecção poderá ser utilizado aciclovir 200mg VO 5x dia por 10 dias. Tratamento . que se transformam em vesículas que se rompem tornando-se extremamente dolorosas.Isolamento do vírus em culturas de tecido. onde posteriormente surgem pápulas. .2. denominada primo-infecção. neuralgia. febre. Quadro clínico .O 1° episódio.

.Dispareunia superficial. associando creme vaginal.Prurido vaginal. Quadro clínico .Metronidazol 2g VO dose única ou 500mg VO de 12/12hs por 7 dias.Exame citológico vaginal 4.Trichomoníase 1. .Corrimento vaginal bolhoso amarelado e fétido. podendo estar presentes hemorragias puntiformes no colo uterino. 2.Exame direto à fresco . . Tratamento .Tinidazol 250mg VO 12/12hs 7 dias ou 2g em dose única OBS: Evitar no 1° trimestre.Disúria.Trichomonas vaginallis. .Frequência urinária. . Agente etiológico . Diagnóstico . de acordo com o potencial oncogênico.Clínico. Ex: Físico . 3. .Mucosa tipicamente eritematosa. Doenças sexualmente transmissíveis 179 . HPV ( Papilomavírus Humano) Existem mais de 70 sorotipos conhecidos e classificados como de alto. médio ou baixo risco.

A ablação com laser. .Clínico. 2.90% 2 a 3 x por semana. o diagnóstico só é feito pelas alterações citológicas sugestivas da presença do vírus. .Droga de escolha: ácido tricloroacético 80 . Quadro clínico . perineal. OBS: Infecção neonatal: Baixa percentagem (papilomatose laríngea). Tratamento .1. captura híbrida e PCR. crio ou diatermoterapia pode ser realizada e quando as lesões são muito volumosas pode-se praticar excisão cirúrgica com eletrocautério. confirmados pela vulvoscopia.As lesões vulvares tendem a melhorar ou desaparecer após o parto. 180 Doenças sexualmente transmissíveis . cautério de alta frequência .Lesões verrucosas vegetantes (condiloma acuminado) que aumentam em número e tamanho durante a gestação devido ao grande aumento da vascularização da genitália nesta época (vulvar.A cesariana só está recomendada para pacientes com lesões grandes e obstrutivas. . criocirurgia. 3. 7090% tornam-se infectados cronicamente. Hepatite B É a infecção aguda mais comum do fígado. Já dos recém-nascidos. bem como responsável pela sua sequela mais séria. 90% evoluem para cura completa e 10% para infecção crônica . vagina e colo uterino). colposcopia e biópsia.Às vezes. Diagnóstico . . que pode evoluir para cirrose e para o carcinoma hepatocelular dos adultos infectados. a hepatite crônica.

mialgia). sempre que possível. fadiga. Enzimas hepáticas devem estar elevadas Screening: Em todas as gestantes de risco na 1ª visita.Acompanhamento laboratorial dos marcadores . A doença aguda é marcada pela presença do HbsAg e anticorpo para o HbcAg. vaginais. Tratamento .Na assistência à parturição. OBS: Os recém-nascidos de mães HbsAg + deverão receber nas 1as 12 horas de vida gama-globulina hiperimune para hepatite viral B (0. O parto. possuem o HbsAg persistente no soro e tecido hepático. anorexia.Repouso domiciliar . deve ser espontâneo. A transmissão neonatal ocorre pela aspiração e contato do feto no momento do parto com secreções cervicais. náuseas. Diagnóstico Após período de incubação de 50-180 dias a doença evolui para fase prodrômica (febre baixa. secreções vaginais. Após 5-10 dias estes sintomas se atenuam e inicia-se a fase ictérica e. Também encontrado na saliva. e do recém-nascido com leite materno. a de convalescência. a cesariana não tem indicação para proteger o feto da infecção pelo vírus. sêmen. sangue e líquido amniótico. 2. 3. Pacientes que tem hepatite B crônica.5 ml/Im) Doenças sexualmente transmissíveis 181 .1. A transmissão transplacentária é rara. que pode durar de 2-12 semanas. Transmissão O contato com sangue contaminado é a forma mais comum de contágio. A identificação do HbeAg indica replicação viral. em seguida.

e a 1a dose da vacina. 182 Doenças sexualmente transmissíveis . A vacina pode ser administrada também. durante a gestação. para as gestantes sorologicamente negativas e de alto risco para hepatite B. A 2a dose da vacina após um mês e a 3a. após 6 meses de vida.

Ana Cláudia Louçana Costa Araújo • Dra. HIV + Gestação 183 . Julieta Fortes Lages Cavalcante D iagnóstico O diagnóstico do HIV na gestação possibilita os melhores resultados em relação à transmissão vertical. constituindo-se na intervenção mais eficaz. é fundamental uma maior adesão dos profissionais de saúde e das usuárias na detecção. com aconselhamento prée pós-teste. aumentando o número de gestantes testadas. visando garantir a erradicação do HIV neonatal. independentemente da situação de risco da mulher para a infecção pelo HIV. Para tanto. Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante. A identificação de gestantes soropositivas para o HIV é fundamental para um acompanhamento adequado no ciclo gravídico . O teste deve ser sempre voluntário e confidencial.puerperal e no período neonatal.Hiv + gestação (segundo Ministério da Saúde) • Dra.

D. 184 HIV + Gestação . da União. Seção 1.Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos (portaria n° 488.3). de 17/06/98. p. Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância.

Iniciar a infusão.frasco ampola de 200 mg com 20 ml (l0mg/ml) A parturiente deve receber AZT endovenoso. Dose diária: 500 mg divididos em 5 doses diárias de 100 mg ou 600 mg divididos em doses diárias de 200 mg ou 600 mg divididos em 2 doses diárias de 300 mg (este esquema facilita a adesão ao tratamento). seguindo infusão contínua com l mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical. A concentração não deve exceder a 4 mg/ml. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela abaixo. com 2 mg/kg na primeira hora.cápsulas de 100 mg via oral a partir da 14a semana até o parto. independente do trabalho de parto e do clampeamento do cordão umbilical. HIV + Gestação 185 . em acesso venoso individualizado. Na parturiente: AZT injetável .Conduta clínica A) esquema posológico AZT Na gestante: AZT .

deve ser utilizado o AZT injetável . 300 mg no começo do trabalho de parto e. a partir de então.esquema alternativo: Recomenda-se para uso em situações onde não se tem disponível o AZT injetável no momento do parto. Iniciar até 24 horas após o parto (preferencialmente até a 8a hora). Excepcionalmente.Observação: AZT ORAL . na mesma dose do esquema recomendado acima. quando o Rn não tiver condições de receber o medicamento por via oral. No recém-nascido: AZT . A dose de AZT apropriada para Rn prematuros abaixo de 34 semanas de gestação ainda não está definida. na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas. porém sugere-se utilizar 1. durante 6 semanas.Solução oral 10 mg/ml. 300 mg a cada 3 horas até clampeamento do cordão umbilical.5 ml/kg a HIV + Gestação 186 .

além de não apresentar efeitos adversos no recém-nascido que contra-indiquem seu uso. miopatia. insônia. já que este medicamento é o único anti-retro viral com eficácia comprovada na redução da transmissão vertical do HIV. neutropenia. e 2 mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. B) Recomendações clínicas: Estabelecer durante o pré-natal o acompanhamento conjunto da gestante por infectologista ou clínico experiente no manejo de pacientes infectadas pelo HIV. nas crianças acima de 34 semanas. reavaliar a conduta. a seguir. o tratamento com AZT deverá ser iniciado em qualquer idade gestacional. devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14a semana da gestação até o parto. inclusive no momento do parto. Frente à ocorrência de efeitos adversos (anemia. cefaléia. vômitos. submeter a gestante à contagem de linfócitos CD4 e medida da carga viral. Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV. Sempre que possível. a farmacocinética do medicamento é semelhante à das crianças de termo.cada 12 horas VO ou IV. As mulheres que já vinham recebendo anti-retro viral previamente à gestação devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefícios da HIV + Gestação 187 . com reavaliação do tratamento no pós-parto. Quando a oportunidade acima for perdida. estado clínico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais. independente do nível de CD4. alteração das provas hepáticas). malestar geral. Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no início do tratamento com AZT e. a cada mês. carga viral. náuseas. pigmentação ungueal. astenia. leucopenia. para melhor avaliação do esquema terapêutico e da necessidade de quimioprofilaxias para infecções oportunistas O AZT deve fazer parte de qualquer esquema terapêutico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV. nas primeiras duas semanas. antes de iniciar o uso do AZT.

Nenhuma criança deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher). Oferecer AZT solução oral ao Rn. o uso de leite de bancos de leite credenciados pelo ministério da saúde. a critério médico. poderão receber terapia anti-retroviral combinada. As condutas deverão ser decididas caso a caso. e ser mantida até a 6a semana de vida. Gestantes infectadas pelo HIV. com CD4 menor do que 500 células/ mm3. Via de parto: Evidências sugerem que a maioria dos casos de transmissão vertical 188 HIV + Gestação . mesmo que mães não tenham recebido AZT durante a gestação e parto. modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evolução da sua própria doença. carga viral elevada ou que sejam sintomáticas. até o clampeamento precoce do cordão. quando disponível. Consulte o folheto informativo do ministério da saúde sobre as orientações para a alimentação das crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV.manutenção. devendo também ser considerados os potenciais efeitos adversos da terapêutica anti-retro viral sobre a criança. ou. Essa terapia deve iniciar-se o mais precoce possível nas primeiras 24 horas após o parto. Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e parto. de acordo com as recomendações para terapia antiretroviral em adultos e adolescentes contidas no documento de consenso (documento disponível nas coordenações do programa estadual e municipal de DST/AIDS). em conjunto com a gestante. As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o risco de transmissão do HIV durante a amamentação e orientadas quanto ao uso de substitutos do leite materno. inclusive inibidores de protease.

HIV + Gestação 189 .Considerar a utilização de antibiótico profilaxia. ou seja. com cefalosporina de segunda geração. Recomendações Obstétricas: .ocorre tardiamente na gravidez. em torno do momento do parto. considerando que a meia-vida intracelular do medicamento é de 3 horas. dados consensuais quanto a morbidade e mortalidade materna ao se adotar essa conduta. administrada em dose única no momento do clampeamento do cordão umbilical. Recomenda-se que os serviços tenham por regra. reduzindo o risco da infecção vertical. seja o final da gestação. Estudos recentes mostram que o parto cesáreo. inicialmente. Os serviços ambulatoriais de alto risco devem estabelecer uma rotina. para previnir a prematuridade iatrogênica. No horário da internação. . deve ser previsto o tempo necessário para a administração prévia do AZT. estando as membranas íntegras e sem ter o trabalho de parto iniciado. para a realização do parto em dia e hora previamente estabelecidos pelas equipes. em acordo com as maternidades de referência. avaliar conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefícios do parto cirúrgico. contribui para a redução da transmissão vertical do HIV. sugerindo que o período mais apropriado para intervir.Não há necessidade em isolar a paciente portadora do HIV. no mínimo de 4 horas.A confirmação da idade gestacional é obrigatória. . entretanto. Uma vez decidido pela cesária eletiva. quando realizado de forma eletiva. Não há.Cesáreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condições adequadas para reduzir os riscos de morbilidade materna e perinatal. as seguintes considerações devem ser observadas: .

2 amps de 5 mg (l ml). ou em trabalho de parto prolongado. evitar a episiotomia (pelo sangramento.. na dose total de 1/2 comprimido pela manhã e 1/2 comprimido a noite.No parto vaginal. A puérpera deverá ser medicada para suspender a lactação logo após o parto e ser orientada quanto aos cuidados que deverá ter com as mamas. por 14 dias.25 mg. amniotomia). trabalho de parto (amniocentese.Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gestação.Imediatamente após o parto. evitando traumatismos em mucosas. biossegurança). sem restringir os movimentos respiratórios e causar desconforto materno. ou com o Parlodel (bromocriptina) comprimido de 1.Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno.Ao receber alta no puerpério. . l comprimido pela manhã e a noite. imediatamente após o parto. sem apertar. ou o Dopergin (hidrogenomaleato de lisurida) 0. lavar o recém-nascido com água e sabão. . .Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneçam com a bolsa rota por mais de 4 horas. alguns casos requerem ação medicamentosa. . No entanto.2 mg.Realizar o clampeamento imediato do cordão umbilical.Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido. A inibição da lactação pode ser conseguida simplesmente com compressão das mamas com atadura. . a mulher deve ser orientada quanto à importância do acompanhamento clínico dela e da 190 HIV + Gestação . que pode ser conseguida com o Benzoginoestril ap (hexadro benzoato de estradiol). . .

. e encaminhamento a um serviço de planejamento familiar. .O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado. . HIV + Gestação 191 . O acompanhamento clínico da mulher deve incluir: O retorno para avaliação clínico-obstétrica no 8° e no 40° dia pós parto.criança.Encaminhamento para serviço de infectologia para seguimento clínico do seu estado de infecção pelo HIV. reavaliação da necessidade de manutenção ou não da terapia anti-retro viral.Orientar gestante/puérpera quanto ao uso de preservativo em todas as relações sexuais.

Classificação: Abdominal.Gravidez ectópica • Dra.9 % Cervical.Relacionados á alterações genéticas ou imunológicas com ovos dotados de desenvolvimento exagerado capazes de amadurecimento precoce ou anômalos e com volume exagerado.Incidência: 1 a 2% 3 .0. 2 . Gravidez ectópica 193 .Etiologia e fatores de risco: 4. Martins Costa 1 . Maria do Perpétuo Socorro S.0.0.2% 4 .Causas ovulares.Conceito: Qualquer gravidez com implantação fora da cavidade endometrial podendo ser no órgão genital ou fora dele.5% Tubária – 98% Ovariana.1 .

aborto induzido.Febre Obs: Na prenhez ectópica íntegra esses sinais e sintomas podem não estar presentes.Exemplos: Disfunção tubária por DIP. métodos anticoncepcionais(DIU.Dor abdominal(98%) .Formação de massa pélvica .É aquele nível do hormônio onde todas as gravidezes intrauterinas devem ser vizualizadas.Amenorréia (85%) .Causas extra ovulares – Relacionados á alterações no transporte do ovo da trompa para a cavidade uterina .2 .Sinais e Sintomas: .Exames Complementares : 6. cirurgias pélvicas. 6 . gestação ectópica prévia.1 . ou seja.Zona discriminatória do HCG . antes de instalada á amenorréia. Em relação á ultrasonografia abdominal todas as gravidezes devem ser vizualizadas quando o nível for maior ou igual a 6500mUI/mL.Sinais neurovegetativos de gravidez .Hormônio denunciador do tecido trofoblástico podendo ser detectado á partir de 10 dias da ovulação.Sangramento irregular(80%) . . falha na ligadura tubária 5 .Beta HCG . distorções anatômicas.4. Na ultrasonografia transvaginal o nível pode ser reduzido para 1000mUi/ml 194 Gravidez ectópica . minipílulas) reprodução assistida. Na gravidez normal os níveis duplicam a cada 48h e na ectópica permanecem inalterados ou aumentam em torno de 20%.

VO ou localmente. 7 . IM.Anexite aguda .5 .Instrumento propedêutico e terapêutico 6. 6.Rotura de cisto luteínico .2 .Ultrasonografia Critérios utilizados: Ausência de saco gestacional intrauterino com beta HCG acima dos níveis discriminatórios e detecção de massa anexial.DIP.1 . interferindo na síntese do DNA e multiplicação celular.Tratamento Clínico Uso do metotrexato .Diagnóstico Diferencial: . Gravidez ectópica 195 .4 .Curetagem uterina . apendicite. Cada paciente deve ser instituída terapêutica mais apropriada.Abortamento uterino . dependendo da gravidade do caso.Culdocentese . torção de cisto ovariano 8 .Antagonista do ácido folínico.Laparoscopia .6.Tratamento Não existe tratamento único a ser seguido.Avalia a presença de hemoperitônio 6. 8.Importante no diagnóstico diferencial com abortamento. Pode ser administrado EV.2 . da localização e o desejo de gravidez futura.

Sensibilidade ao metotrexato.Consentimento da paciente.Ausência de atividade cardíaca do embrião.Estabilidade hemodinâmica. fazer avaliação semanal á partir daí até queda dos níveis aos valores pré gravídicos.Necessidade de hemotransfusão. indicado a cirurgia. .Critérios de inclusão: .Doença hepática ou renal ou supressão da medula óssea .Nível sérico de Beta HCG menor ou igual a 500mUI/mL. Quando há queda dos títulos maior ou igual a 15% no quarto e sétimo dia após o tratamento . . .Interesse em preservar a fertilidade para o futuro. Quando o valor for menor de 15% no sétimo dia administra-se nova dose de metotrexato. . sendo. . 196 Gravidez ectópica .Massa ectópica íntegra com diâmetro menor ou igual a 5 cm. Dose utilizada: 50 mg/m2 IM Acompanhamento: Beta HCG antes. no quarto e sétimo dia após. nesses casos.USTV.Indicado apenas na suspeita de rotura tubária pois as imagens persiste normalmente por um período prolongado mesmo após declínio dos valores de Beta HCG. . Devem ser excluídos do tratamento: . . Critério de insucesso com uso de metotrexato: Persistência de elevados níveis de beta HCG após a segunda dose de metotrexato ou quando ocorre rotura tubária. .

.8. .Massa anexial menor ou igual a 4 cm. Acompanhamento: Beta hcg a cada 48h até regressão dos títulos US com Doppler para avaliação da involução da massa tubária Gravidez ectópica 197 .2 .Estabilidade hemodinâmica .Desejo de gravidez futura. 8.Conduta expectante Esta conduta pode ser adotada em alguns casos selecionados pois observou-se que muitas gravidezes ectópicas evoluem para abortamento tubário e reabsorção sem que haja sangramento importante ou rotura tubária .Regressão dos títulos de Beta HCG acima de 15% num intervalo de 48h. podendo ser realizado salpingectomia ou tratamento cirúrgico conservador dependendo. . da gravidade do caso e do desejo de gravidez futura.Tratamento Cirúrgico Pode ser realizado por via laparotômica ou laparoscópica. Critérios: .2 . .Ausência de vascularização ou presença de fluxo de alta resistência ao Doppler.Ausência de batimentos cardíaco.

1. .3 . Julieta Fortes Lages Cavalcante • Dra. . pesquisa do FAN. Observação: Quando não evidente.Idiopática: Em metade dos casos nenhuma causa pode ser encontrada. Maria do Perpétuo Socorro S. citomegalovírus. .Doenças fetais.Hemorragias do terceiro trimestre.1 .Etiologia 1. . eclâmpsia. 1 .Isoimunização Rh.2 .Complicações maternas .Diabetes.Pré-eclâmpsia. coombs indireto. toxoplasmose. a causa deve ser investigada com exames sorológicos para lues. 1. Óbito fetal É 199 . Martins Costa definido quando o óbito do concepto ocorre após 20 semanas. anticoagulante lúpico e anticardiolipina.Corioaminionite.Anomalias congênitas. glicemia de jejum. teste oral de tolerância a glicose.Óbito fetal • Dra. . É considerado retido quando permanece intraútero por tempo superior a 04 semanas.

2 . creptação do polo cefálico e sinal do saco de nozes a palpação e ao toque com ausência de batimentos cardiofetais à ausculta com sonar Doppler. Conduta Ativa: Internar a paciente. a conduta é ativa para maior apoio psicológico à gestante. perda de peso. Na amnioscopia ou na amniocentese podemos encontrar líquido amniótico achocolatado. 200 Óbito fetal . No exame físico encontramos altura uterina menor que a esperada para a idade gestacional. diminuição dos sintomas gravídicos.Diagnóstico: É feito pela anamnese: Parada dos movimentos fetais. O risco maior é a coagulopatia que se instala no óbito fetal retido em 25% a 40% das pacientes. confirmar o óbito fetal e colher hemograma completo com plaquetas e coagulograma. O óbito fetal é confirmado pela ausência de batimentos cardiofetais à ultrasonografia. Atualmente. Conduta: A conduta expectante é baseada no fato de que o trabalho de parto se inicia espontaneamente em 02 semanas em 75% dos casos e em 03 semanas em 90% dos casos. diminuicão da altura uterina e lactação.

Placenta prévia.02 ou mais cesáreas.Rotura uterina. . Limitar a dose diária para 40U/3l dia para evitar o risco de intoxicação aquosa pelo efeito antidiurético da ocitocina. . . Óbito fetal 201 . Contra-indicações absolutas à indução: (altura uterina maior que 26 cm).Monstruosidades duplas.CONDUTA ATIVA COLO MADURO COLO IMATURO INDUÇÃOCOM OCITOCINA <28 SEM >28 SEM MISOPROSTOL 1/4 COMP 4/4 H MISOPROSTOL 1/2 COMP 4/4 H (INTRAVAGINAL) OCITOCINA APÓS O PREPARO DO COLO Indução com ocitocina: 5 a 10U em 500 ml de SG a 5% até 20U por 500 ml. . A presença de uma única cesárea é contra-indicação relativa. .Cicatriz uterina que não seja a segmentar transversa.

202 Óbito fetal . . Assistência ao parto: .Fazer revisão cuidadosa do canal de parto. Deve ser usada a heparina 1. em bomba de infusão até que o fibrinogênio seja maior que 150 mg% e as plaquetas estejam em número superior a 100. Somente após a normalização devemos iniciar a indução.Pedir exame microscópico do feto e placenta. Coagulograma alterado: A coagulopatia do feto morto retido é crônica.Evitar episiotomia. .Exame macroscópico do feto e placenta. . manifestando-se geralmente após o parto no momento da dequitação. . nas Rh negativas não sensibilizadas.Usar ocitócito no quarto período.Falha na inducão: Discutir outros métodos e eventualmente fazer cesárea.Fórcipe é contra-indicado.V.A embriotomia é reservada aos fetos de termo: cranioclasia ou craniotomia nas apresentações cefálicas e degola nas apresentações córmicas. ..000/mm3. .Uso liberal de analgesia e de anestesia.000 U / hora E.Gamaglobulina anti-Rh. . . 300Ug IM.

levando a agregação plaquetária.Tempo de tromboplastina ativada (PTTA) acima de 40” • Anticardiolipina: .FRACO 10 .Perda gestacional de repetição . trombose. Critérios diagnósticos: • Achados Clínico e Laboratoriais .*Critérios laboratoriais suficientes para o diagnóstico – tratar.Síndrome Antifosfolípede + Gravidez • Dra.80U GPL ou MPL / ml . infartos placentários e subsequente redução da oxigenação fetal.*MODERADO 20 .NEG <10U GPL ou MPL / ml .Trombose arterial ou venosa .Fisiopatologia Ação dos anticorpos nas células endoteliais. 2 .*FORTE > 80U GPL ou MPL / ml .19U GPL ou MPL / ml .Trombocitopenia . Síndrome antifosfolípede + gravidez 203 .Presença de um ou de ambos os anticorpos antifosfolípedes (anticoagulante lúpico e ac anticardiolipina) . Ana Claúdia Louçana Costa Araújo 1 .

204 Síndrome antifosfolípede + gravidez . Complicações: .000 UI por dose/sem até o valor desejado.Prematuridade 5 .5g/dia para todas as pacientes.5 vez do PTT basal.2 . 6 .O dose única até 36ª semana. na dose 1.Continuar AAS por 1 mês . O aumento é de 1. Observação Fazer suplementação com carbonato de cálcio.CIUR .Oligoidrâmnio . 4 .1. Pós-parto: .Sofrimento fetal .Na vigência de trombose (gestação ou pós-parto) prolongar o tratamento.3 – Tratamento: Primeira consulta pré-natal: AAS 50-100 mg/dia V.Morte fetal .Anti-coagulante (heparina/wafarin) por 3 meses. . Heparina 5000 a 10000 U/SC dia por toda gestação até iniciado trabalho de parto ou 12h antes da cesariana. A monitorização da paciente deve ser feita através da contagem de plaquetas mensal e do tempo parcial de tromboplastina 1 semana após o início da terapia e a dose deve ser 1.

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