Apresentação

É com grande satisfação que apresentamos aos colegas tocoginecologistas o nosso manual de Assistência pré-natal. Este manual é fruto de um imenso trabalho de toda a nossa equipe e tem por objetivo uma uniformização das nossas condutas, seguindo consensos, visando a melhoria do nosso atendimento prénatal.

Prefácio
Muitas novidades têm sido incorporadas aos nossos conhecimentos médicos nos últimos anos, o que vem dificultando ao clínico o acompanhamento desta evolução. A elaboração de um manual de orientação obstétrica do ponto de vista prático é uma idéia louvável. Nos países desenvolvidos os índices de mortalidade materna e perinatal são muito baixos. No Brasil, apesar das desigualdades sociais, da miséria e da fome, também houve redução significativa desses índices, graças aos conhecimentos atuais sobre a etiopatogenia das doenças que podem acometer o binômio mãe-feto, assim como do surgimento de técnicas de avaliação do bem-estar fetal e da melhoria dos serviços de neonatologia. A participação multidisciplinar dos autores que enriquecem esta obra faz com que a mesma contemple de forma precisa e atualizada os mais importantes temas que compõem a obstetrícia moderna. O presente trabalho, que não tem a pretensão de ser um tratado, permite ao clínico ter à sua disposição um resumo atualizado, de fácil leitura, e organizado de modo lógico, a preservar o tempo precioso do profissional.

Valdir Pessoa de Brito Professor adjunto do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal do Piauí - UFPI

Agradecimentos:
Agradecemos ao Dr. José Cerqueira Dantas pelo esforço e incentivo contínuos à melhoria do nosso trabalho.

Índice
01 - Assistência básica pré-natal.............................................. 09 02 - Ultrasonografia em obstetrícia........................................... 15 03 - Avaliação da vitalidade fetal.............................................. 23 04 - Abortamento habitual........................................................ 39 05 - Hiperemese gravídica........................................................ 45 06 - Gemelaridade................................................................... 49 07 - Trabalho de parto prematuro............................................. 53 08 - Gestação prolongada........................................................ 59 09 - Doença hemolítica perinatal............................................... 63 10 - Doença hipertensiva específica da gestação....................... 69 11 - Crescimento intra-uterino retardado....................................81 12 - Oligoidrâmnio................................................................... 91 13 - Polidrâmnio...................................................................... 95 14 - Rotura prematura das membranas..................................... 99 15 - Hemorragias da primeira metade da gravidez..................... 103 16 - Hemorragias da segunda metade da gravidez................... 115 17 - Diabetes......................................................................... 131 18 - Anemias......................................................................... 141 19 - Patologias da tireóide...................................................... 149 20 - Tromboembolismo.......................................................... 155 21 - Infecção urinária na gestação........................................... 159 22 - Toxoplasmose................................................................. 163 2 3 - Doenças sexualmente transmissíveis................................ 169 24 - HIV + Gestação............................................................ 183 25 - Gravidez ectópica........................................................... 193 26 - Óbito fetal...................................................................... 199 27 - Síndrome antifosfolípede + Gravidez............................... 203

Assistência A

básica pré-natal
• Dra. Maria do Carmo Paraíba Barros

assistência pré-natal visa proporcionar higidez ao organismo materno, orientando os hábitos de vida, dieta, atividade fisica, etc., que constituem a higiene pré-natal; preparando para a maternidade e incentivando o aleitamento materno; diagnosticando e tratando doenças preexistentes e que complicam ou agravam a gestação e o parto, e profilaticamente, diagnosticando e tratando alterações próprias da gravidez. Consulta Pré-Natal • Primeira consulta pré-natal no 1º trimestre; • Consultas mensais até a 34ª semana; • Consultas num intervalo de 2 semanas até a 38ª semana; • Consultas semanais até a 42ª semana; • Número mínimo de 6 consultas. Anamnese e Exame Clínico 1. História Clínica • Identificação • História Familiar • História Patológica Pregressa • História Ginecológica • História Obstétrica • História Obstétrica atual
Assistência básica pré-natal

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polidrâmnio. morte perinatal inexplicada. solicitar entre 24 e 28 semanas (se antecedentes de fetos macrossômicos. diabetes gestacional.TOTG. Du (-) Parceiro Rh (+) COOMBS INDIRETO ou desconhecido (-) (+) Repetir Mensal • Glicemia de jejum .Hgb > 8 mg/dl e < 11 mg/dl: Solicitar parasitológico de fezes .2. macrossomia e ou polidrâmnia na gestação atual) • Hemograma . abortamentos repetidos.Hgb < 8: Anemia grave ver protocolo de anemias ver protocolo de isoimunização 10 Assistência básica pré-natal . Exame Clínico • Geral • Gineco-obstétrico Exames Laboratoriais • Tipagem sanguínea Se gestante Rh (-). história familiar de diabetes. anomalias congênitas.

Piúria: Urocultura .Negativo: Repetir no 3º trimestre • HIV1e2 Se reagente Ver protocolo de AIDS na gestação • Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM .Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há mais de um ano.Positivo: Controle de DST .Bacteriúria: tratar • Colpocitologia oncótica . • Ultra-sonografia obstétrica 1º trimestre: 10-14 .• VDRL .IgG(+) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação .IgG(-) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação .sem .Proteinúria (traços): repetir c/ 15 dias .Determinar idade gestacional Assistência básica pré-natal 11 .IgG(+) IgM(-) Infecção passada: pré-natal normal .IgG(-) IgM(-) Repetir no 3º trimestre • Sumário de urina .

Avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico .Avaliar morfologia fetal . exposta à infecção..Determinar número de fetos 2º trimestre: 24-28 sem .: CIUR.IgG(-) IgM(+) pré-natal de alto risco . DHEG. gestante c/ idade avançada. c/ casamento cosanguíneo.Avaliar crescimento fetal .Localização placentária .Avaliar translucência nucal . oligoidrâmnio. Diabete. p ex. gestações complicadas por polidrâmnio.IgG(+) IgM(-) infecção passada: pré-natal normal .Doppler (se houver fator de risco. CIUR. 3º trimestre: 34-36 sem . com história familiar de anomalias congênitas ou com filho anterior com anomalia congênita.IgG(-) IgM(-) realizar imunização no puerpério 12 Assistência básica pré-natal . etc) Exames Especiais (se houver fator de risco) • Sorologia para Rubéola .IgG(+) IgM(+) pré-natal de alto risco . diabéticas pré gestacional. expostas à teratógenos no 1º trimestre. suspeita de anomalia congênita em US de rotina. ex. c/ lúpus eritematoso sistêmico.US Morfológico (se houver fator de risco.

na gravidez de alto risco Ações Complementares: • Imunização (antitetânica) • Encaminhamento para outras clínicas (Nutricionista.IgG(-) IgM(-) paciente susceptível .• Sorologia para Citomegalovírus .HbsAg(+) pré-natal de alto risco • Avaliação da vitalidade fetal . infecção recorrente(?) • Sorologia para Hepatite B .IgG(+) IgM(-) . Endocrinologista.) Assistência básica pré-natal 13 .IgG(+) IgM(+) paciente imune primo-infecção(?). etc. Odontólogo.

800 mUI/ml. ectópica e a ntg A vesícula vitelina deve ser visualizada quando sg > 8 mm e o embrião quando sg > 16 mm (outros autores consideram 11 e 18 mm.5 dias até a 12a semana. O sg deve ser visibilizado no interior do útero quando os níveis séricos de Beta HCG são = 1.s. 2 . O CCN é o “padrão ouro” na avaliação da i. na gestação de 1o trimestre: Principais objetivos: 1.200 mUI/ml e o embrião. respectivamente).. Ultrassonografia em obstetrícia M 15 . U. 2o e 3º trimestres (arnauldfonsêca. * CCN: desvio padrão +/.Localização do saco gestacional e datar a gestação O saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4 semanas pela u. transvaginal e a partir de 5 semanas pela via transabdominal. múltipla.l. a. podendo ser utilizado entre 6 – 14 semanas.). realizada no 1º. com batimentos cardíacos. Henrique Andrade Júnior • Dr. * após a implantação o sg cresce 1 a 2 mm/dia em média. sempre que possível.g. quando = 10.s.000 mUI/ml. É o método de investigação complementar mais utilizado em obstetrícia. não invasivo e sem efeitos colaterais ou teratogênicos descritos até o momento. a vv quando = 7.Identificação da gestação anembrionada. José Ozanan Vilarinho Santos undialmente tida como rotina obrigatória no acompanhamento pré-natal e.3 dias até a 9a semana e +/.Ultrassonografia em obstetrícia • Dr.

anencefalia.0 mm entre 10 – 14 semanas de gestação. Deverá ser realizado entre 5 – 12 semanas.Avaliação da vitalidade ovular (perfil biofísico do embrião) Fornece dados preditivos acerca do prognóstico da gestação. etc. tem sido comum considerar a TN normal quando sua medida é menos que 2.colo > 2. Na prática clínica diária. observado em todos os fetos entre 10 e 14 semanas de gestação. 16 Ultrassonografia em obstetrícia .Rastreamento de marcadores sonográficos de cariopatia fetal O marcador ultrassonográfico mais precoce e melhor estudado para detecção da síndrome de Down é a translucência nucal (TN). .5 a 3.canal cervical > 8 mm de diâmetro .0 cm (longitudinal) . A TN é um acúmulo de líquido ao nível da nuca.colo < 3. Vias de acesso • A usg no 1º trimestre deve ser preferencialmente realizada por via transvaginal pelas seguintes vantagens: .Avaliação do colo uterino (pesquisar IIC) Achados compatíveis com ICC: . com útero retrovertido e com cirurgias pélvicas anteriores (aderências).Diagnóstico de malformações fetais maiores Acrania.é especialmente útil em pacientes obesas.3 . . 4 . 6 .tem como única contra-indicação a recusa da paciente. . higroma cístico.0 cm (transversal) .utilização de transdutores de alta frequência com melhor resolução da imagem. Seu aumento está associado a risco mais elevado para síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas do que o risco basal estimado para idade materna.prolapso da bolsa (sinal do “dedo de luva”) 5 .estruturas embrionárias são observadas aproximadamente uma semana antes quando comparada à via transabdominal.

órbitas. CA). 3 . lábios. tórax. Oportunidade do exame • 20 – 26 semanas. rins.Estudo da placenta e sua inserção Vias de acesso • Transabdominal.U. Para as pacientes com risco elevado para anomalias congênitas. 2 . diafragma. obrigatoriamente. se possível) e genitália externa. na gestação de 2o trimestre: Principais objetivos: 1 . inserção do cordão umbilical no abdome e integridade da parede abdominal. além da avaliação anatômica descrita acima. além de todos os membros (incluindo dígitos. cérebro.s. bexiga. e mapeamento por doppler colorido do aparelho cardiovascular fetal (ultra-som morfológico fetal com doppler colorido). coluna vertebral em cortes coronal. CC. arco aórtico e arco ductal). estômago. perfil facial. incluindo todos os ossos longos. • Transvaginal (casos selecionados). Ultrassonografia em obstetrícia 17 . • De preferência utilizar 4 parâmetros (DBP. seria realizada biometria detalhada de todas estruturas anatômicas do organismo fetal.Avaliação morfológica fetal: Todo o exame realizado nesta fase deve avaliar. as seguintes estruturas: Calota craniana.1-2 semanas. transversal e sagital.Estimativa da idade gestacional • Desvio-padrão +/. F. coração fetal (incluindo a visão de 4 câmaras e vias de saída. intestinos delgado e grosso.

Avaliação sonográfica da maturidade fetal Grannum e cols. Quando a gestação é bem datada. A circunferência abdominal (CA) espelha o peso fetal. A medida do núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur acima de 6 mm tem sido usada para indicar a maturidade fetal. sendo o principal parâmetro a ser analisado para este propósito.s.Avaliação do crescimento fetal Para o diagnóstico correto dos distúrbios do crescimento é imperativo o conhecimento da idade gestacional do feto. torna-se relativamente simples o diagnóstico da restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) ou macrossomia fetal através da comparação das medidas biométricas fetais a normogramas populacionais. A visualização de grumos no líquido amniótico é considerada um marcador muito subjetivo e impreciso. O núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur aparece por volta da 32ª a 33ª semana de gestação. na gestação de 3o trimestre: Principais objetivos: 1 . 2 . mostraram existir excelente correlação entre a maturidade fetal e a placenta grau III. esta deverá ser realizada entre 20 – 22 semanas.2) apresenta boa especificidade para detectar fetos com alterações do seu crescimento. A relação F/CA x 100 (valor normal = 22 +/. U. Os graus I e II apresentam fetos maduros numa proporção que varia de 66 a 88%. na 36ª semana e o do úmero.* caso a paciente só tenha oportunidade de realizar uma ultrassonografia na gestação. enquanto o da tíbia. 18 Ultrassonografia em obstetrícia . na 38ª semana.

Avaliação da placenta (maturidade e inserção) Grau 0: a placa basal não é identificada e o parênquima é homogêneo. V.n. = 80 – 180 mm.3 .Avaliação do volume de líquido amniótico Utilizamos o índice de Phellan para avaliação do volume de líquido amniótico. que podem variar em tamanho e número.Avaliação da vitalidade fetal Perfil hemodinâmico fetal. 5 . Polidrâmnios = > 180 mm. Avalia-se a relação entre os índices de resistência nas artérias cerebral média fetal (ACM) e umbilical (AU). 4 .0) Perfil biofísico fetal Indicações: Na gestação de alto risco. Grau III: ocorre a formação de verdadeiros cotilédones.0. Ultrassonografia em obstetrícia 19 . Grau I: a placa basal começa a ser identificada por linhas ecogênicas e o parênquima apresenta pontos de maior ecogenicidade. devendose obter valor > 1.Estática fetal 6 . Rastrear sofrimento fetal descompensado. (IR ACM / IR AU > 1. Oligohidrâmnios = < 80 mm. Grau II: a placa basal é bem evidente e septações ecogênicas aparecem cruzando o parênquima placentário a partir da placa basal em direção à placa corial.

etc. 2o trimestre: Avaliação da 2a onda de migração trofoblástica (fator prognóstico para DHEG). Auxiliar no diagnóstico de gestação patológica (NTG. É considerado fator prognóstico positivo para DHEG a presença de incisuras bilaterais. Oportunidade do exame: 20 – 26 semanas. Avaliar posição do cordão umbilical. prenhez ectópica. 3o trimestre. Avaliação do fluxo retro-placentário. 20 Ultrassonografia em obstetrícia . Avaliação do fluxo das artérias uterinas. Avaliação do corpo lúteo gravídico. Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas.).Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas Doppler colorido na gestação 1º trimestre Avaliação da vitalidade ovular. Avaliação da vitalidade fetal (perfil hemodinâmico fetal). restos ovulares. Oportunidade do exame: 10 – 14 semanas.

em tempo real dota-o de um potencial futuro significativo. fator limitante de sua utilização.S. Oportunidade do exame: A partir de 26 – 28 semanas. tridimensional: O U. bidimensional na análise morfológica fetal.S. A perspectiva de U. Acredita-se que seu objetivo principal será o de complementar ou até mesmo substituir o U. Ultrassonografia em obstetrícia 21 . por nós utilizado ainda emprega imagens estáticas para processar sua configuração tridimensional.U.S.-3 D.-3 D.s.

• Durante o sono fisiológico fetal não se percebem movimentos por 20 minutos. observados pelo ultra-som. Neste capítulo serão analisados os dois primeiros. • Têm-se demonstrado haver boa correlação entre a diminuição dos movimentos fetais percebidos pela mãe e a presença de comprometimento do bem-estar fetal. que constitui 80-90% das mulheres no pré-natal. PERCEPÇÃO MATERNA DOS MOVIMENTOS CORPORAIS FETAIS • Os movimentos corporais do feto se iniciam a partir da 8ª semana. I . em média. ritmo circadiano (observa-se maior movimentação no início da noite). podendo o feto permanecer sem cinética por até 75 minutos. porém só são percebidos pela mãe a partir da 18ª a 20ª semana. Avaliação da vitalidade fetal A 23 . uso de álcool e fumo.Avaliação da Vitalidade Fetal • Dra. Há vários métodos para se avaliar a vitalidade fetal durante a gestação: clínicos. também na população de grávidas normais ocorre mortalidade e morbidade perinatal. nessa população obstétrica. uso de drogas sedativas (benzodiazepínicos. também deve ser feita uma avaliação do bem-estar fetal. biofísicos e bioquímicos. Micheline Monte de Carvalho pesar das gestações de risco elevado determinarem maior chance de problemas ao feto. narcóticos) e sono fetal. e daí em diante ela é capaz de detectar 80-90% dos movimentos fetais. Portanto. de acordo com a atividade materna. barbitúricos. • Deve ser lembrado que os movimentos corporais do feto são muito variáveis.Métodos Clínicos 1.

A maioria das gestantes os percebe dentro de 20 minutos.• A simples informação por parte da grávida normal da boa cinética fetal. • Contagem diária dos movimentos corporais fetais: Este método procura tornar mais objetiva a avaliação da vitalidade fetal. de um dia para o outro. estando associado a padrão patológico de cardiotocografla em 60%. • Na presença de qualquer um dos sinais de alerta o comprometimento fetal deve ser confirmado através de outras provas de vitalidade. Existem várias maneiras para a execução da contagem diária. • É bastante conhecido o sinal de alarme de Sadovsky que representa a ausência de percepção dos movimentos fetais pela mãe por 12h. em todas as consultas do pré-natal basta como método avaliador do bem-estar do concepto. e traduz comprometimento fetal grave. porém as mais utilizadas são: a) Anotar o intervalo de tempo necessário para a percepção de dez movimentos. Deve ser realizado em condições relativamente constantes (à noite. e menos de 3 movimentos/h é considerado sinal de alarme. aí sim ela deve ser orientada no sentido de contá-los. b) Registro dos movimentos fetais durante 1h. 24 Avaliação da vitalidade fetal . em posição de DLE ou semi-sentada (semi-Fowler). óbito neonatal em 60% e natimortalidade em 30% dos casos. porém o que deve ser considerado como sinal de alerta é o aumento de 50% ou mais no intervalo de tempo necessário para a percepção dos mesmos. e valores menores que 10 movimentos em 12h representam hipóxia fetal. Nos casos em que a mulher perceba redução dos movimentos. Valores maiores que seis movimentos em 1h corresponde a fetos em boas condições. três vezes ao dia. após as refeições. após o jantar e sempre em decúbito lateral esquerdo-DLE ou em posição semisentada).

É considerado sinal de alarme: FCF entre as contrações inferior a l00bpm. Avaliação da vitalidade fetal 25 . antes. Se continuar sem reatividade faz-se estimulação mecânica (através de 10 movimentos de lateralidade sobre o pólo cefálico fetal). durante e por pelo menos 30 segundos após a contração.Pacientes de alto risco registro da FCF a cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto.Pacientes de baixo risco registro da FCF a cada 30 minutos na fase ativa e a cada 15 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto. • Na ausência de aceleração transitória (ou de movimentação fetal). MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA FETAL (FCF) • É feita através de sonar Doppler.2. . faz-se estimulação vibro-acústica com buzina Kobo de bicicleta. com duração de três minutos ou mais. • Consiste em: Determinação da FCF de repouso durante 1 minuto. O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda: . . • Durante o trabalho de parto a monitorização da FCF deve ser feita de forma intermitente. e verificar a presença de aceleração transitória (>15 bpm) após movimentação fetal e/ou contração uterina materna. realiza-se a mudança de decúbito materno com a finalidade de “acordar” o feto. Pode-se repetir o estímulo com intervalos de 1 minuto por no máximo três vezes. Valoriza-se como sinal de reatividade fetal após estímulo sonoro o aumento da FCF em 20bpm. preferivelmente com mostrador digital. acionando-a por 2-3 segundos sobre o pólo cefálico fetal. • Na ausência de resposta com a estimulação mecânica. em locais onde não se dispõem da cardiotocografla (CTG).

e gestantes portadoras de quaisquer intercorrências clínicas.. anemia falciforme ou qualquer outra anemia grave. isoimunização. e na suspeita de sofrimento fetal. suspeita de CIUR.Taquicardia (FCF>l60bpm) durante três ou mais contrações. podendo ser de repouso ou de esforço. cardiopatia cianótica materna. 1. enfermidades renais crônicas etc. como: gravidez prolongada. Somente quando esgotados os recursos clínicos. no período anteparto ou intra-parto. Vantagens: É um método simples. diminuição da movimentação fetal confirmada pelos métodos clínicos. gêmeos discordantes. 26 Avaliação da vitalidade fetal . placenta prévia com sangramento. inócuo. hipertensão arterial crônica. não-invasiva e eficaz. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) 1. antecedentes de óbito fetal intra-útero. OBS: A propedêutica clínica de avaliação de vitalidade fetal deve ser empregada rotineiramente na gestação normal. de custo baixíssimo. com boa acurácia. DHEG. sem contra-indicações.2. Indicações: É indicada em todas as gestações de alto risco. tais como diabetes. em virtude de ser simples. II . . idade materna avançada (> 35anos). acessível a grande maioria das grávidas.FCF inferior a l00bpm 30 segundos após uma contração. é que o obstetra deve utilizar outros métodos (biofísicos ou bioquímicos) para a confirmação do sofrimento fetal. doenças do colágeno. Conceito: Registro contínuo e simultâneo da FCF. 1. contratilidade uterina e movimentação fetal. Possibilita a avaliação da integridade dos mecanismos do SNC envolvidos no controle da FC e da cinética fetal.Metodos Biofísicos 1. tireoideopatias. que permite uma análise imediata dos resultados com facilidade de repetição se necessário.1.3.

após período de repouso. insuficiência ou disritmia cardíaca fetal. febre materna. anestésicos. estimulação vibroacústica. . anti-colinérgicos). Significado clínico: Habitualmente benigna quando associada à febre materna. medicamentos (beta-bloqueadores). disritmia cardíaca fetal.1. Etiologia: hipóxia fetal precoce. alimentada e sem ter fumado ou tomado medicação até 1h antes do exame. e intranqüilizadora quando associada a desacelerações tardias. e também deve ser feito medição da pressão arterial antes de iniciar o exame. anemia fetal.5. • Bradicardia: FC < l20bpm ou > 30bpm abaixo da linha de base por mais de 10 minutos. perda da variabilidade ou desacelerações variáveis graves.Etiologia: hipóxia fetal tardia. Elementos analisados na CTG: 1. 1. se necessário. prolapso de cordão. Freqüência cardíaca (FC) . O exame tem duração mínima de 20 minutos. hipotermia. semelhantes às descritas no tópico anterior.5. infecção amniótica. dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ou fetal). hipotireoidismo materno. • Método: Deve ser realizado com a paciente em posição semi-sentada (semi-Fowler). podendo ser prorrogado por mais 20 minutos após estimulação mecânica e.Freqüência cardíaca basal (Linha de base) • Normal = 120-l60bpm • Taquicardia: FC >l60bpm ou > 30 bpm acima da linha de base por mais de 10 minutos. hipotensão materna. • Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames. hipoglicemia materna prolongada e bloqueio Avaliação da vitalidade fetal 27 .4. Realização do exame: • Época de realização: após 26-28 semanas de gestação. medicamentos (simpaticomiméticos.1.

. é imagem em espelho da contração uterina (o ponto mais baixo da desaceleração coincide com o pico da contração). e uma boa variabilidade se demonstra por flutuações da FCF basal entre 10-25bpm. Quando houver boa variabilidade associada deve-se pensar em outras causas benignas. sono fetal. malformações do SNC. Desacelerações: . . Descartada as outras causas é sinal de sofrimento fetal grave. . • Variabilidade: resulta de uma interação contínua entre os sistemas simpático e parassimpático. com retorno à linha de base coincidente com o final da contração.Significado clínico: Quando devido a sono fetal desaparece habitualmente em 20-30 minutos.Aumento da variabilidade (>25bpm): Tem significado indeterminado. Não tem significado patológico. . tranqüilizantes e anestésicos). Avaliação da vitalidade fetal 28 .Desaceleração precoce (DIP I): uniforme. medicamentos (narcóticos.Significado clínico: indica sofrimento fetal profundo (terminal) quando está associado à perda da variabilidade ou desacelerações tardias. e pode estar presente após estimulação fetal ou como um mecanismo compensatório na fase inicial de uma hipóxia leve.Redução da variabilidade: Comprimida se entre 5-l0bpm e lisa se menor que 5bpm. . barbitúricos. • Aceleração transitória: aumento da FCF acima de 15bpm com duração mínima de 15 segundos. prematuridade extrema e disritmia cardíaca fetal. principalmente se associado a desacelerações tardias.Etiologia: Hipóxia grave. deve-se com maior freqüência às contrações uterinas e movimentação fetal.cardíaco congênito fetal. pois não está associado a hipóxia fetal.

Fisiopatologia: Contração uterina Compressão do pólo cefálico Hipertensão intra-craniana Redução do fluxo sanguíneo cerebral Hipóxia local Resposta vagal Desaceleração . e com recuperação lenta a linha de base (>20 segundos após o final da contração). geralmente seu início coincide com o pico da contração uterina. porém pode ser vista quando há hiperestimulação uterina ou hipotensão supina materna.Desaceleração tardia (DIP II): Tem início tardio. DIP II de qualquer magnitude quando são persistentes e incorrigíveis deve ser considerada como sinal preocupante. Fisiopatologia: Contração uterina Cessa a circulação útero-placentária Utilização de 02 do espaço interviloso P02 normal Não há hipóxia Ausência de desaceleração Avaliação da vitalidade fetal PO2 reduzida Hipóxia Desaceleração 29 . Quando se associa a taquicardia e/ou variabilidade reduzida ou ausente pode ser um sinal de comprometimento fetal grave. É decorrente da presença de insuficiência úteroplacentária.

e se caracteriza por uma queda rápida da freqüência cardíaca associada a um retorno também rápido à linha de base. • Moderada desaceleração com queda de 20-40bpm com duração entre 30 e 60 segundos. . que se corrige rapidamente quando se libera a compressão do cordão. . ou aceleração transitória suave na FCF antes do retorna a linha de base. indica que houve um stress hipóxico significativo. são tranqüilizadoras e não necessitam intervenção. São as desacelerações mais freqüentemente vistas durante o parto.• Desaceleração variável (umbilical): se produz em qualquer momento da contração uterina. Avaliação da vitalidade fetal 30 . • Grave desaceleração com queda maior que 60bpm e duração maior que 60 segundos. variando de intensidade e duração. que tem retorno rápido à linha de base e com variabilidade normal. .Classificação: •Leve desaceleração com queda de menos de 20bpm com duração menor que 30 segundos.O “overshoot”. Fisiopatologia: Contração uterina Compressão do cordão umbilical Hipóxia temporária Hipertensão arterial fetal Estímulo dos baro e quimiorreceptores Desaceleração . e geralmente é associado à redução ou ausência da variabilidade.As desacelerações transitórias que não duram mais que 30-45 segundos.A compressão transitória do cordão se associa a acidose respiratória.

6. Avaliação da vitalidade fetal 31 . 1.Na presença de DIP variável grave persistente e incorrigível devese realizar interrupção da gestação.Fetos que não reagem à estimulação podem ser de maior risco para conseqüências perinatais ruins.6. Movimentos corporais fetais: • Deve-se avaliar o número e tipo.2. 1.As desacelerações prolongadas (duração maior que 60-90 segundos) associam-se com maior freqüência a prolapso de cordão e geralmente estão associadas à perda da variabilidade e taquicardia de rebote. • Duas acelerações transitórias em 20 minutos. 1. . Ocasionalmente. 1. Contrações uterinas: • Deve-se avaliar a freqüência (normal >2 minutos entre as contrações).3. • Desacelerações ausentes ou do tipo precoce ou variável leve. 2. Padrões cardiotocográficos: 1. Padrão Normal (Reativo) • Linha de base entre 120-l60bpm. se isolados ou múltiplos. • Variabilidade reduzida. • Este padrão indica presença de bem-estar fetal com especificidade de quase 100%. duração (normal <90 segundos) e intensidade (normal <l00mmHg). aparecem após um período de DIP II. Fetos que reagem após estimulação vibro-acústica tem o mesmo significado de bem-estar fetal que os que reagem espontaneamente.6. Padrão Subnormal (suspeito) • Taquicardia. • Variabilidade ondulatória (10-25bpm). Se persistente pode produzir bradicardia terminal de 30-60bpm precedendo o OF.1.5.. OBS: 1.5.2.

repetir o exame com 12h ou realizar um perfil biofísico fetal. isto é. OBS. • Bradicardia grave. • Qualquer DIP prolongada (depois de afastada hipotensão supina). no entanto prudente.: Este padrão é indicativo de resolução imediata da gestação. • DIP II de qualquer magnitude. • Este padrão pode ser autolimitado ou precursor de padrões patológicos. menos de duas acelerações em 20 minutos ou hipoacelerações (< 15 bpm e < 15 segundos de duração). É. mesmo após estimulação mecânica e vibroacústica. frente a este resultado.3. sendo 80% destes fetos hígidos. 32 Avaliação da vitalidade fetal . • Ausência de variabilidade. 1.• Acelerações transitórias insuficientes.6. • DIP III persistente de intensidade leve ou moderada. com mortalidade perinatal de 55%. portanto este padrão é o responsável por um elevado número de falso positivo. Padrão Patológico • DIP III grave.

Avaliação da vitalidade fetal 33 . Realização do exame: • Época de realização: a partir de 26-28 semanas de gestação.1. • Método: É realizado através da análise cardiotocográfica por 20 minutos e avaliação dos outros parâmetros através de ultra-sonografia por 30 minutos. PERFIL BIOFÍSICO FETAL 2.2. 2. dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ ou fetal). A interpretação e conduta dependem do escore obtido pela somatória das pontuações. • Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames. Parâmetros avaliados: São analisados quatro parâmetros que quando alterados indicam sofrimento fetal agudo (movimentos corporais e respiratórios. 2. e um que indica sofrimento fetal crônico (volume de líquido amniótico). tônus fetal e reatividade a cardiotocografia). A cada um destes parâmetros atribui-se a pontuação zero (anormal) ou dois (normal).CTG Normal Repetir semanal ou conforme o caso Subnormal Repetir com 12h ou PBF Subnormal Patológica Avaliar caso a caso → Resolução da gestação 2. Conceito: Avaliação do bem-estar fetal e integridade do SNC fetal através de análise de variáveis biofísicas ultra-sonográficas e cardiotocográficas.3.

A hipoglicemia materna e o uso de cigarro ou narcóticos podem provocar diminuição dos movimentos respiratórios. Variáveis Movimentocorpéreofetal Nota 2 Nota 0 3 ou + movimentos corporais ou < 3 + movimentos em 30 minutos de membros em 30 minutos 1 ou + movimentos com duração de 30 segundos em 30 minutos 1 ou + movimentos de flexão/ extensão de membros ou abertura/ fechamento mão em 30 minutos 1 bolsão > 2 cm 2 aceleração transitórias de 15bpm/ 15 segundos em 20 minutos Ausência de movimentos ou movimentos < 30 segundos em 30 minutos Ausência de movimentos ou movimentos insatisfatórios.OBS:1. 2. Bolsão < 2 cm Aceleração insatisfatória e/ou < 2 aceleração em 20 minutos Movimentos respiratório fetal Tônus fetal Volume de líquido amniótico Cardiotocografiaanteparto 34 Avaliação da vitalidade fetal . movimentos corporais e por fim redução do tônus fetal.Durante o comprometimento hipóxico fetal observa-se inicialmente alteração na reatividade fetal (CTG) seguida de diminuição dos movimentos respiratórios.

Avaliação da vitalidade fetal 35 . utilizam-se mais freqüentemente três índices básicos: IR (índice de resistência). tais como. 3.2. Comentários: • Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguíneo. • Na tentativa de se medir a dinâmica da circulação feto-placentária. • Na gravidez essa medida pode ser realizada através de três leitos vasculares principais: materno (vasos uterinos). bem como a resistência ao fluxo. IP (índice de pulsatilidade) e relação A/B (sístole/diástole). Alguns estudos têm evidenciado que o IR tem melhor eficácia diagnóstica em predizer o comprometimento fetal. DOPPLER 3. veia cava inferior. ducto venoso e artérias cerebrais). placentário (vasos umbilicais) e fetal (aorta.1.3. Indicações: • Está indicado em todas as gestantes que apresentem fatores de risco para desenvolverem insuficiência útero-placentária e CIUR.

• A persistência da incisura proto-diastólica após a 26ª semana de gestação e relação A/B >2.6 são anormais e considerados de maior risco para o desenvolvimento de DHEG e CIUR.hipertensão arterial crônica. porque este reflete apenas patologia placentária e não asfixia fetal. 3. demonstrada por redução do fluxo 36 Avaliação da vitalidade fetal . o qual tende a aumentar no transcorrer da gestação. • No final do 2º trimestre. quando é completada a 2ª onda de migração trofoblástica.3. na gestação gemelar. o doppler não oferece vantagens em relação às outras técnicas de avaliação de vitalidade descritas anteriormente. dentre outras que estejam associadas a vasculopatia. 3. principalmente se houver presença de crescimento discordante entre os gêmeos. • Em adição. o que é representado por um baixo fluxo diastólico e presença de uma incisura proto-diastólica. assim como. DHEG. Artérias Uterinas: • Durante o lº trimestre a artéria uterina normalmente demonstra um fluxo de alta resistência. diabetes com vasculopatia. pois a hipóxia não altera o fluxo na artéria umbilical. representada por aumento do componente diastólico e perda da incisura. quando normal demonstra um fluxo de baixa resistência. • Nas demais complicaçôes clínicas e obstétricas. • Na insuficiência útero-placentária observa-se um aumento da resistência na artéria umbilical. o uso do doppler da artéria umbilical para screening em pacientes de baixo risco não tem mostrado ser preditivo para conseqüências perinatais ruins. onde não haja presença de doença vascular. Artéria Umbilical: • Avalia a função placentária. ocorre uma redução da resistência vascular. doenças do colágeno. representado por um elevado fluxo diastólico.4.

• Sinais de falência cardíaca: aumento do fluxo reverso na VCI. implicando em falência cardíaca direita secundária a aumento da pós-carga. está ausente (diástole zero) ou reverso (diástole reversa). sendo indicado como um parâmetro intermediário entre as alterações doppler velocimétricas. • Portanto índices abaixo do percentil 5 da curva de normalidade para a idade gestacional e uma relação IR umbilical/IR cerebral> 1 são indicativos de centralização fetal. Avaliação da vitalidade fetal 37 . porém durante um fenômeno hipóxico ocorre uma redistribuição do fluxo para órgãos alvo (coração. 3. e as alterações cardiotocográficas que são relativamente tardias. e atualmente muitos centros consideram o momento em que ocorre alteração no ducto venoso como a época ideal para a resolução da gestação. presença de fluxo reverso no ducto venoso e pulsação na veia umbilical. em situações extremas. 3.5. • O ducto venoso nos últimos tempos tem sido alvo de muitos estudos. com vasodilatação para esses órgãos e vasoconstrição para os demais.diastólico. Circulação Venosa Fetal: • Os vasos mais estudados são a veia cava inferior (VCI). ducto venoso e veia umbilical. • Mudanças na circulação venosa fetal indica falência do mecanismo circulatório compensatório. que surgem precocemente durante o comprometimento fetal. conseqüentemente observase uma redução da resistência na artéria cerebral média. Circulação Arterial Fetal: • O vaso mais estudado atualmente é a artéria cerebral média. a qual normalmente é um vaso de alta resistência. cérebro e supra-renal). podendo este.6.

7. História Natural do Comprometimento Fetal: Insuficiência útero-placentária Redução do número de arteríolas funcionantes nas vilosidades terciárias Aumento da resistência na artéria umbilical Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal Diminuição da resistência na artéria cerebral média Centralização Fetal Diástole zero na artéria umbilical Diástole reversa na artéria umbilical Ducto venoso com fluxo reverso 38 Avaliação da vitalidade fetal .3.

0. Martins Costa a perda espontânea e sucessiva de três ou mais conceptos antes da vigésima segunda semana de gestação ou pesando menos de 500g. de repetição. múltiplo ou seqüencial.5 .O mosaicismo e a inversão pericêntrica são eventos raros. O diagnóstico se faz através do estudo do cariótipo e bandeamento Abortamento habitual É 39 . recidivante. mais na mulher do que no homem. É também chamado de abortamento recorrente. Maria do Perpétuo Socorro S. a alteração mais freqüentemente relacionadas com abortamento habitual é a translocação balanceada nos pais. Incidência.quando ocorre até a 12ª semana da gestação • Tardio.Abortamento habitual • Dra.3% Classificação: • Precoce. •Fatores etiopatogênicos: Genéticos Endócrinos Imunológicos Anatômicos Infecciosos Desconhecidos •Fatores genéticos / cromossômicos Dos fatores cromossômicos. e não balanceada no aborto.quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semana.

no sistema aloimune . O tratamento. também deve ser realizada o estudo histopatológico do material do aborto. 4 x ao dia. Outras formas de tratamento seria a progesterona injetável intramuscular (progesterona injetável) ou progesterona oral micronizada (utrogestan) 100 mg. • Fatores imunológicos Dentre os possíveis mecanismos imunológicos sobressaem a auto imunidade e a aloimunidade. entre a quarta e a oitava semana. O tratamento se faz através do uso da progesterona manipulada. que se classificam assim. 25mg. na dependência do diagnóstico. até a 12ª semana. na forma de supositório vaginal. A dosagem da progesterona plasmática menor que 10 ng/ml. • Fatores endócrinos O principal fator endócrino que leva a abortamento habitual é a insuficiência lútea (20 a 25%) que leva a abortamento precoce. se faz com doação de oócitos ou de espermatozóides.a compatibilidade do casal para dois ou mais alelos do sistema hla (antígenos leucocitários humanos) pode ser causa de abortamento habitual primário .anticoagulante lúpico . Auto Imune: .Anticorpo anticardiolipina Aloimune . associada á biópsia do endométrio com diferença de dois ou mais dias entre a datação cronológica e a histológica sugere insuficiência lútea.cromossômico dos pais e do material do aborto. 2 x ao dia. O diagnóstico se faz com a dosagem de progesterona plasmática no vigésimo terceiro dia do ciclo menstrual e com biópsia do endométrio na mesma época. fertilização in vitro e por último o aconselhamento genético. do início da gravidez até a 12ª semana. A resposta imunológica é regulada 40 Abortamento habitual .

hla-g tem um menor envolvimento.por genes do complexo maior de histocompatibilidade (cmg).O sistema da classe 1. DQ e DR). sendo a do útero septado a que mais aumenta . 100 mg/dia até a 36 sem. cujos antígenos se localizam nos linfócitos CD4. Recomenda-se também a avaliação urológica. uterolíticos e progesterona. ultra sonografia e ressonância magnética. intramuscular ou endovenosa. O tratamento durante a gravidez consiste no repouso relativo. localizado no cromossomo 6. O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia. o tratamento consiste na imunização materna com linfócitos do próprio marido ou. No sistema aloimune. Abortamento habitual 41 . Nos fatores imunológicos auto imunes fazemos o rastreamento pré natal com coagulograma. com melhor resultado. didelfo. abstinência sexual. 10000 UI 12/12h e ácido acetilsalicílico(aspirina) oral. hla-a (a. O sistema mais envolvido é da classe 2. laparoscopia. consiste na ressecção histeroscópica de septos uterinos e de metroplastias para alguns casos de úteros bicorno e didelfo. Todas elas (útero unicorno. o hla-d (DP. TTPA e anticoagulante lúpico.b e c). O tratamento cirúrgico. pois em 1/3 dos casos há associação de anomalias renais. septado) aumentam a taxa de abortamentos. O diagnóstico do fator aloimune se baseia na tipagem do hla do casal e na detecção in vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista de linfócitos). intradérmica. • Fatores anatômicos Malformações uterinas As malformações uterinas tem incidência de 1 a 6%. fora da gravidez. bicorno. ou seja. O tratamento da síndrome antifosfolipídica materna se faz com heparina subcutânea (liquemine). As classes 1 e 2 de antígenos cmh determinam a compatibilidade imunológica tecidual. utilizando linfócitos de doadores pela via subcutânea.que algumas vezes se completa com a histeroscopia.

durante os dias 1 a 21 do ciclo menstrual.associado a acetato de medroxiprogesterona entre os dias 12 e 21. O tratamento se faz através do debridamento das sinéquias com tesoura. exame obstétrico e ultra sonografia transvaginal. Incompetência ínstmo cervical É a principal causa de aborto habitual tardio. O tratamento se faz através da miomectomia submucosa por via histerocópica e só é indicada após exclusão de todos os outros fatores de abortamento habitual. micoplasma e citomegalovírus) 42 Abortamento habitual . Emprega-se estrogênio conjugado (premarin). repouso relativo. uterolíticos e ou progesterona em casos de contrações uterinas precoces. clamídia. O diagnóstico se faz pela história clínica. A retirada dos pontos da cerclagem deve ser feita entre 37 e 38 sem de gestação . A via de parto é a vaginal. O tratamento consiste na cerclagem cervical entre a 13ª e 16ª sem da gestação pela técnica de Mc Donald modificada por Pontes. 1. Introduz-se o DIU por três ciclos menstruais ou balão com 3 ml na sonda de foley número 8 por 10 dias.25 mg/dia. • Fatores infecciosos Pesquisar infecções ( rubéola. com fio de seda numero 2.Sinéquias intra – uterinas O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia ou pela histeroscopia. toxoplasmose. guiado pela histeroscopia. Mioma uterino O mioma submucoso é diagnosticado pela ultrasonografia ou histeroscopia fora da gestação.e a cesária é indicação obstétrica. Recomenda-se a abstinência sexual por toda a gestação.

Pesquisar micoplasma hominis e ureaplasma urealyticum através de culturas. ou com estearato de eritromicina 500 mg de 6/6h vo por 14 dias. Confirmado a toxoplasmose fazer tratamento(ver capítulo sobre o assunto) Os micoplasmas são tratados com doxiciclina 100mg 2x ao dia por 14 dias na ausência de gravidez. Abortamento habitual 43 . na presença de gravidez.

a presença de elevados níveis de estrógeno e progesterona na circulação e da gonadotrofina coriônica. mas não responde a todos os preceitos exigidos. notadamente no fígado. observando-se a manifestação em pessoas com maior sensibilidade para apresentar vômitos. mas não são satisfatórias. durante o período gestacional. Entre as teorias etiopatogênicas orgânicas da hiperemese gravídica.Hiperemese gravídica • Dra. Gestantes com maior predisposição • Gravidez gemelar • Neoplasia trofoblástica gestacional • Adolescentes • Gestações não programadas • Primigestas Hiperemese gravídica 45 . Etiologia Nenhuma das hipóteses propostas para explicar a etiologia da hiperemese gravídica consegue. a teoria psicogênica tem seus adeptos. as que conseguem maiores taxas de concordância são: o relaxamento fisiológico da musculatura lisa do estômago. cumprir este objetivo. provocando desidratação com repercussões sistêmicas. Parece haver uma somatória de fatores atuando. Paralelamente. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo D efinição Hiperemese gravídica é caracterizada por vômitos incontroláveis. Outras existem como a desnutrição seletiva (vitamina A) e o hipopituitarismo. parece que a hiperemese gravídica tem gênese multifatorial. Portanto. isoladamente. O fato desta síndrome ocorrer com maior frequência entre adolescentes e em mulheres com gestação não programada dá realce especial a esta teoria.

hematêmese. Em alguns casos.Diagnóstico clínico Na anamnese destaca-se a presença de vômitos com produção excessiva de saliva e com sintomas ligados à expoliação de água e solutos. glicemia • Enzimas hepáticas • Bilirrubinas • Proteínas totais e frações • Uréia e creatinina • Função tireoidiana Casos mais graves ou com hematêmese é necessário exame endoscópio do esôfago. Diagnóstico laboratorial • Hemograma • Sódio. O exame físico detecta sinais objetivos de desitratação. olhos encovados. potássio. Casos mais extremos são referidos icterícia. estômago e duodeno. confusão mental e extrema fraqueza. Diagnóstico diferencial • Obstrução intestinal • Pancreatite • Litíase biliar • Úlcera péptica • Meningite • Hipertireoidismo 46 Hiperemese gravídica . O exame físico especial deve ser acurado principalmente de houver manifestações do sistema nervoso e/ ou de hipertireoidismo. icterícia e até febre. hálito cetônico. queixas de hipertireoidismo.

• Não levantar antes de alimentar-se. evitando esforço físico com hipoglicemia. A partir daí. eucil) 10 mg (cp) Vo. 6/6 h. • Reposição de sódio e potássio de acordo com os exames laboratoriais. Na fase aguda a conduta é: Internação da paciente • Hidratação e reposição energética com glicose hipertônica. • Anti-histamínicos (bloquadores h1): dimenidrato (dramin) 50mg (cp) vo. • Não havendo melhora pode haver necessidade de nutrição enteral ou até parenteral. Medicamentos na êmese gravídica Antieméticos • Reguladores da motilidade gástrica: metoclopramida (plasil. Dê preferência para chás e alimentos secos. Como ocorre geralmente no 1º trimestre gestacional a avaliação fetal se restringe apenas às medidas que aferem seu desenvolvimento.Conduta O manuseio da hiperemese gravídica é primariamente de suporte. suspender estas drogas e introduzir: Hiperemese gravídica 47 . Caso persistam os sintomas. 4/4 h. • Dieta zero até cessar completamente a sensação de náuseas. Progressivamente tentar adequar a dieta para repor as perdas proteicas. Neste momento talvez seja prudente o exame endoscópico. introduzir dieta fracionada (6-8 vezes/dia). discutir o caso com especialistas da área. Para esta decisão. ácidos ou gordurosos. repondo as perdas e viabilizando formas de evitá-las. evitando alimentos mornos. • Evitar estímulos da parte posterior da cavidade oral durante escovação dentária.

3 gotas) vo 8/8 h Medicamentos hiperemese gravídica Metoclopramida 1 amp 2 ml 10 mg IM ou EV 8/8 hs Neozine (mesma dose anterior) Tratamento complementar • psicoterapia.levomepromazina (neozine) 3 mg (solução 4% .Sedativos • fenotiazídicos . 48 Hiperemese gravídica .

Hergott. mensalmente deverão ser realizados exames de urina tipo I. mas também a associação com a doença hipertensiva específica da gestação ( três a cinco vezes mais frequente) e o diabetes gestacional. Gemelaridade 49 . Chaves 1 . tanto através dos fatores predisponentes para sua instalação. a ultrassonografia deve ser seriada mensal e com exame morfológico realizado entre 18 e 22 semanas de gestação. Com intuito diagnóstico e evolutivo.Diagnóstico O diagnóstico da gemelidade pode ser aventado a partir da anamnese. com o intuito de minimizar a prematuridade. tanto através da avaliação da reatividade uterina. o controle hematológico através de taxas de hemoglobina e hematócrito deve ser mensal. e Arnoux. observando-se quinzenalmente sua posição. a gemelidade deve ser seguida por uma equipe multiprofissional em consultas quinzenais ou semanais quando necessário. quanto das modificações do colo uterino. 2 . o controle de ganho de peso deve ser rigoroso. Porém.Gemelidade • Dra. A partir de 28 semanas a vigilância da prematuridade deve ser intensificada. sinais específicos como os de Pinard.devido as complicações próprias que esta entidade traz. urocultura para tratamento de bacteriúria assintomática.Evolução e assistência pré-natal . visando não só o prejuízo estético. Assim. Mauriceau. Maria Liduína Meneses B. Além dos rotineiros exames laboratoriais. quanto pela presença de sinais e sintomas gravídicos e locais exacerbados principalmente quando se tem a frente a altura uterina discordante da idade gestacional. Da mesma forma. o diagnostico de certeza vem através da ultrassonografia . visando o diagnóstico precoce e o tratamento das complicações.

a amniotomia da segunda bolsa (quando presente) e observa-se ativamente a evolução por um prazo máximo de 10 minutos.esvaecimento e dilatação. como vaginites. 3 . Nascido o primeiro gemelar procede-se ao clampeamento do cordão. * periodilidade das consultas: .a corticoterapia fica restrita aos casos de ameaça de parto prematuro entre 28 a 34 semanas de gestação. todo tipo de distocia pode estar presente. o uso de uterolíticos está indicado para manter a quiescência do miométrio . bem como a hipoinvoluçao uterina puerperal ou atonia. vaginoses. Assim. a gestante deverá ter seu trabalho de parto conduzido com o auxílio de ocitócito endovenoso. Com estes cuidados temos conseguido ultrapassar a 37ª semana de gestação em 70% dos casos. Caso ocorra insinuação e boa evolução neste prazo procede-se a assistência ao parto normal como no primeiro gemelar. Não ocorrendo a insinuação esperada ou se apresentação do segundo gemelar for córmica ou pélvica procede-se a versão interna e extração pélvica antes 50 Gemelaridade . Neste mesmo período a vitalidade fetal é assegurada através da cardiotocografia. coordenando a contratilidade uterina e a monitoração fetal contínua. perfil biofísico. avaliação do líquido amniótico e dopplerfluxometria. a paciente deverá ser mantida em repouso associado a antiespasmódicos. Caso ocorra alguma das intercorrências discutidas que possam comprometer o termo da gestação. Quando necessário. devem ser rastreados e tratados adequadamente.quinzenal até 34 semanas . cervicites. Outros fatores.semanal até o parto .Assistência ao Parto e Puerpério A gemelidade caracteriza-se por hiperdistensão da fibra uterina e portanto.mensal até 24 semanas .

parto vaginal. gemelar cefálico.presença de mais de 2 fetos viáveis . permitindo a realização de manobras obstétricas. DPP placenta prévia etc) quando o primeiro gemelar for menor que o segundo. II . parto cesariana. No puerpério deve-se manter ocitócito por 24h pós parto para evitar hipotonia uterina. devese lançar mão de anestésicos inalatórios que promovem relaxamento uterino. É importante lembrar que a analgesia do trabalho de parto é imperativa. Primeiro gemelar não cefálico. A cesária está indicada nas seguintes situações: cesariana anterior intercorrências obstétricas ( sofrimento fetal. Deve ser realizado antibioticoprofilaxia: cefalotina ou cefazolina 1g ev após clampeamento do cordão I . Gemelaridade 51 . Nas situações em que este evento for inevitável a fim de evitar uma cesariana no segundo gemelar. com uma diferença de peso igual ou superior a 200g.gestação de termo (37 semanas ou mais) ambos cefálicos ou primeiro.cesariana.gestação pré-termo ou fetos viáveis menores que 1500g-parto cesariana. III .que ocorra enluvamento fetal por útero contraído.

partos prematuros anteriores. traumatismos. 2 – Incidência A incidência encontra-se em torno de 10 a 15%. hábitos alimentares inadequados. infecção do trato urinário. amputações do colo. Atualmente. malformações uterinas. Trabalho de parto prematuro 53 . amniorrexe prematura. polidrâmnio. seguramente. comportamentais (tabagismo. Em cerca de 30% dos casos não é possível a identificação de fator causal e. cirurgias na gestação atual. incompetência instmo cervical. alterações fetais e placentárias e condições sócio econômicas adversas.Etiologia Na etiologia do trabalho de parto pré termo incluem-se fatores maternos.Definição Definimos como parto pré termo todo aquele que ocorre entre 22 e 36 semanas e 06 dias de gravidez. como complicações médicas ou obstétricas (gemelidade. corioamnionite. Martins Costa 1 . esforço físico intenso). infecções vaginais. 3 . Maria do Perpétuo Socorro S.Trabalho de parto prematuro • Dra. pouco lembrados e sequer abordados. neste grupo incluem-se fatores emocionais. placenta prévia. Nos países industrializados situa-se entre 5 a 7%. dá-se muita importância à corioamnionite e a infecção vaginal pela gardnerella vaginalis.). uso de drogas ilícitas. etc. alcoolismo.

Franco trabalho de parto Cérvico dilatação maior que 4cm e progredindo.2.até 03 contrações/hora. 33 a 36 sem . dilatação. 54 Trabalho de parto prematuro .Polo cefálico solicitando o colo. . Trabalho de parto prematuro Presença de uma ou mais contrações em 10 minutos com duração maior que 20 segundos (este padrão contrátil deve se manter por tempo mínimo de trinta minutos de observação) Colo apagado e/ou dilatado para 2cm ou mais.2.Exames complementares 5.1. vitalidade fetal: cardiotocografia. Ausência de modificações cervicais (apagamento. . 4. Ameaça de parto prematuro Atividade uterina: 28 a 32 sem . 5.até 02 contrações/hora.Diagnóstico Na prática obstétrica em sala de parto precisamos diagnosticar 03 grupos de pacientes que serão submetidos à conduta obstétrica: 4. perfil biofísico fetal. Atividade uterina (02 contrações em 10 minutos) Colo apagado.4.3.1 ultrasonografia. 4. Outros elementos que favorecem o diagnóstico: . 5 .Formação de bolsa das águas .Rotura das membranas. amolecimento).

4.amp 1ml.1 – Ameaça de parto prematuro Orientação: Repouso domiciliar (físico e sexual) Sedação (se necessário).Betametasona Primeira dose = 12mg IM .amp 10 mg . Ataque: dose inicial: 50 microgotas/min (10 gotas/min). Doses subsequentes a cada sete dias somente 12 mg (discutível).6mg. -Ritodrina Apresentação . 6. terbutalina.2 .5. maturidade fetal. Tocólise 1 . sumário de urina e urocultura.3.Trabalho de parto prematuro Internação Repouso físico e psíquico.Tratamento 6.5ml. 6 . Fazer 12 mg/dia/ 2 dias consecutivos.Estimuladores dos receptores beta adrenérgicos: Salbutamol. 5. Trabalho de parto prematuro 55 .repetir com 24 h. Hidratação rápida (1000 ml de ringer em 1h) Fazer corticoterapia entre 28 a 34 sem.. ritodrina e isoxsuprina.5ml –4 mg/ml. Dexametasona Decadron-1amp –2. Apresentação: celestone –amp 1ml-4mg. Celestone soluspan.

Diminuir 50 microgotas/30 min até menor dosagem Manter por 12 h. Aumentar gradativamente ate 50 gotas /min até cessarem as contrações uterinas. Dose=10 amp –500 ml SG a 5%. arritmias cardíacas. 56 Trabalho de parto prematuro . A elevação do pulso radial acima de 120 bpm obriga a diminuição da infusão.Preparo: 50mg (5 amp) / 500 ml SG 5% (0. náuseas e vômitos. Deve-se estar atento aos sintomas de hiperestimulação beta adrenérgica: taquicardia (materna e fetal). diazóxido. palpitações. dispnéia. tremores. Iniciar com 20 a 30 gotas /min.: a monitorização das condições maternas deve ser rigorosa. Obs. hipotensão arterial. -Cloridrato de isoxsuprina Apresentacao. As drogas beta adrenérgicas podem interagir com o uso simultâneo dos corticóides levando ao edema agudo de pulmão. Diminuir gradativamente o gotejamento até menor dosagem e manter por 12h. Aumentar 50 microgotas/20 min até inibição das contrações – manter por 60 min. meperidina e alguns anestésicos gerais.10mg.2ml.1 mg/ml até 100 microgotas / min). Os efeitos cardiovasculares podem ser potencializados com a administração simultânea do sulfato de magnésio.

anomalias incompatíveis com a vida. corioamnionite.Relativas: hipertensão arterial crônica.Contra indicações para tocólise: 1 . diabetes de difícil controle. Dose de manutenção: iniciar 30 min após dose de ataque-2 g/hora(12 g de sulfato de magnésio em 500 ml de SG 5%-28 gotas/min) . Obs. Dose de ataque: 4 a 6 g diluídos em infusão lenta/100 ml SG 5%. eclâmpsia ou pré-eclâmpsia. frequência respiratória. Sulfato de magnésio Melhor alternativa se existe contra indicação ao uso de beta agonistas adrenérgicos ou se os mesmos causarem toxicidade . Monitorar frequência cardíaca. diurese e reflexo patelar. Em caso de complicações mais graves com parada cardiorrespiratória. DPP.Absolutas: óbito fetal. trabalho de parto com dilatação maior ou igual 4 cm. nefropatia crônica. Franco trabalho de parto Nos partos induzidos ou na falha da inibição contrátil cabe ao obstetra proteger o feto minimizando ao máximo as possíveis complicações como a asfixia e o trauma nos fetos. aumento do intervalo PR no ECG.3. 2 . polidrâmnia. oligúria (< 25ml/hora) hiporreflexia. 6. Em 57 Trabalho de parto prematuro . CIUR.: suspender sulfato de magnésio na presença de desconforto respiratório. PP. usar gluconato de cálcio 10% (01 amp em infusão lenta).

• O desprendimento do polo cefálico deverá ser cuidadoso e poderá ser ajudado aplicando o fórcipe baixo. a anestesia loco regional bilateral com bloqueio dos pudendos deve ser realizada .apresentação pélvica com peso estimado entre 1000 e 2000 gramas a melhor conduta é o parto cesário. 58 Trabalho de parto prematuro . • Evitar o uso de drogas depressoras do SNC. Apresentação de vértice não havendo sofrimento fetal. Algumas recomendações tornam-se necessárias na condução do parto vaginal: • Monitorar o batimento cárdio-fetal. O polo cefálico pelo seu pequeno volume cria espaços onde pode prolapsar o cordão umbilical. • Se for necessário. a melhor solução é o parto por via transpelvina. • Retardar a rotura da bolsa amniótica. • No período expulsivo devemos realizar ampla episiotomia. O feto pré termo é sensível ao contato com a cérvice uterina propiciando hemorragias intracranianas. permitindo fácil passagem fetal pelo assoalho pélvico. reduzindo o risco de injúria cerebral.

Carolina dos Santos Oliveira Definição É considerada prolongada.Gestação prolongada • Dra. A hipótese mais aceita é a deficiência adrenocortical. Gestação prolongada 59 . em paciente com ciclos eumenorrêicos e sem uso de contraceptivos orais pelo menos nos últimos 3 ciclos antes da ocorrência da gravidez. Etiologia A maioria dos casos é de causa desconhecida. presentes no feto ou no âmnio podem predispor a falha nos mecanismos que determinam o término da gestação. ultrapassa 294 dias ou 42 semanas. As teorias que procuram explicar este fato mostram evidências que alterações bioquímicas ou anatômicas. calculada a partir do 1° dia da última menstruação. Diagnóstico O diagnóstico de certeza é importante para minimizar os riscos perinatais decorrentes do atraso da resolução da gestação. quando sua duração. Exame físico o exame pélvico através do toque combinado nas gestações iniciais e a mensuração seriada e cuidadosa do abdômen com fita métrica a partir do 2° trimestre permite estimar a idade gestacional. Anamnese confirmação da idade gestacional: calculado através da última menstruação. decorrente da produção inadequada de cortisol pelo feto.

estima a IG com erro de menos de l semana. a vigilância da vitalidade fetal deve ser iniciada a partir de 40 semanas.: Devido as complicações perinatais citadas. . observase edema de estroma.dosagem do hormônio gonadotrofina coriônica (HCG) realizada logo na ocasião do atraso menstrual. Estudos histológicos mostram que a placenta se apresenta de espessura reduzida. deposição de fibrina e calcificações. resultando em redução de superfície de trocas gasosas maternos . hipoxemia fetal crônica. com áreas de infarto. circunferência abdominal e comprimento dos ossos longos são capazes de predizer de forma eficaz a IG. consequentemente. Exames complementares . Este é fornecido através da medida de alguns segmentos corporais do feto. Complicações A grande maioria das complicações fetais e neonatais da pós maturidade são decorrentes de uma disfunção placentária.Os batimentos cardiofetais audíveis à partir da 13a semana pelo sonar. 60 Gestação prolongada . Obs. 1° trimestre: comprimento cabeça -nádegas (CCN). Ao nível das vilosidades. tromboses arteriais.fetais e. é também um recurso que pode auxiliar nesta estimativa.ultrasonografia: é um excelente recurso de datamento gestacional. sendo por isso o melhor parâmetro para estimar a idade gestacional. 2° trimestre: diâmetro biparietal.

Conduta Será norteada por 3 parâmetros básicos. Opta-se pela indução e monitorização intraparto. com índice de bishop maior que 5. O tratamento exige. isto é. Gestação prolongada 61 . praticamente. Há consenso com relação às gestações sabidamente prolongadas e colo uterino favorável. a interrupção pela cesárea. se presentes os sinais de sofrimento fetal. a monitorização das condições fetais (através da cardiotocografia) volume do líquido amniótico e as condições do colo uterino.

Transfusão sanguínea incompatível: quando a mãe recebe previamente transfusão de sangue Rh positivo (raro).: é fundamental que o diagnóstico se antecipe a DHP A Doença hemolítica perinatal 63 . gestação ectópica. 2 .1 a 10% das gestações Obs.hemolítica perinatal • Dra.Teoria da avó: sensibilização de crianças Rh negativas. que em maior ou menor grau representa o principal determinante das diversas manifestações clínicas da doença. Tem como principal pré requisito a trasfusão de sangue com fator Rh(antígeno D) positivo para a mulher com fator Rh(D) e fator DU negativo. em que anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários fetais atravessam a placenta e. Martins Costa Doença doença hemolítica perinatal(DHP) ou isoimunização caracteriza-se pela hemólise fetal com suas múltiplas e graves repercussões sobre a vitalidade fetal. É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno – fetal. Apesar de ser mais frequente no parto. filhas de mães Rh positivas ocorrendo logo após o parto. hemorragias da segunda metade da gestação. Incidência . procedimentos invasivos (biopsia do vilo corial. promovem hemólise eritrocitária. 3 . trauma abdominal. amniocentese e cordocentese) .Hemorragia materno fetal: ocorre entre mãe Rh negativa e feto Rh positivo. pode ocorrer nas seguintes situações: abortamento. ao ocorrer a reação antígeno –anticorpo. NTG. morte fetal. Maria do Perpétuo Socorro S. A DHP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: 1 .

Esta se mostrando Rh negativa o acompanhamento pré-natal será normal.Conduta pré-natal na gestante Rh negativa não sensibilizada: Na primeira consulta solicitar tipagem sanguínea materna. Quando o coombs indireto for negativo recomenda-se a repetição mensal. Naquelas Rh negativas DU negativo indicase a tipagem sanguínea do parceiro. se possível a imunoglobulina ANTE D com 28 semanas de gestação. inclusive DU. Se o coombs indireto for positivo com titulação maior ou igual a 1: 8 ou história obstétrica desfavorável com icterícia ou hidropsia fetal em gestação passada ou presença de sinais ultrassonográficos de comprometimento fetal com hidropsia e polidrâmnia na gravidez atual indica-se a investigação do grau de comprometimento fetal através de procedimentos invasivos (quadro 1) 64 Doença hemolítica perinatal . Nas pacientes que se mostrarem Rh negativa e DU positivo recomenda-se acompanhar como Rh positivo. Deve ser utilizado. Sendo Rh positivo estará indicado a realização do coombs indireto quantitativo.

Interrupção da gestação à termo.Amniocentese Deve ser realizada para análise da bilirrubina fetal no líquido amniótico através da espectofotometria. indica-se cordocentese. pela diferença de densidade ótica no comprimento de onda de 450nm. Está indicado repetir o procedimento em 2 a 3 semanas. Hb < 8%.Procedimentos indicados na grávida sensibilizada: 1. hemoglobina fetal entre 8 e 11%. Zona 2 ou intermediária: comprometimento moderado. Também está indicado a cordocentese. Zona 3 ou superior: comprometimento grave. Zona 1 ou inferior: comprometimento mínimo ou ausente. A interpretação do resultado depende da identificação da zona do gráfico de liley em que se encontra o feto (figura 1). correlacionase com hemoglobina(hb) fetal >11%. Doença hemolítica perinatal 65 .

espectofotometria na zona 2 ou 3 do gráfico de liley. através da tipagem sanguínea HT / HB. permitindo avaliação precisa e direta do feto. coombs direto. está cedendo seu lugar para a cordocentese. • Feto Rh negativo e DU positivo ou Rh positivo com coombs direto negativo . Se não houver mudanças resolução da gestação no termo. se não houver mudanças.repetição da cordocentese em 4 semanas e acompanhamento ultrassonográfico. HB menor ou igual 10% / HT menor ou igual a 30% ou hidropsia fetal a US . da idade gestacional e coombs direto: • Feto Rh negativo e DU negativo pré-natal normal. níveis de HT/HB. A conduta frente ao resultado da cordocentese dependerá da tipagem sanguínea fetal. apesar de constituir recurso valioso. na tentativa de corrigir a anemia do concepto. comprometimento precoce e hidropsia fetal. a espectofotometria. • Feto Rh negativo DU positivo ou Rh positivo e coombs direto positivo . esta com melhores resultados.Cordocentese Constitui atualmente o método mais fidedigno no diagnóstico da gravidade da DHP. servindo ainda para fins terapêuticos. Está indicada nos casos com história obstétrica de perdas sucessivas. Como o processo hemolítico é 66 Doença hemolítica perinatal . principalmente no seguimento de gestações complicadas por perdas sucessivas e comprometimento fetal precoce. resolução da gestação com maturidade pulmonar fetal presente.Devido ao fato dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico nem sempre refletirem os níveis de hemoglobina fetal e o gráfico de liley ter mais fidedignidade quando utilizado a partir de 27. gasimetria.28 sem.Indica-se transfusão intra uterina..nestes casos a conduta dependerá dos níveis hematimétricos e da idade gestacional: HB maior que 10% / HT maior que 30 % = Repetir procedimento em 3 a 4 semanas. 2 . que pode ser realizada pelas técnicas intraperitoneal ou intravascular.

quando possível. pode haver necessidade de repetir o procedimento algumas vezes. 300 mcg de imunoglobulina ANTI D intramuscular na 28ª semana.300mcg .300 mcg . Receber.Abortamentos tardios . Evitar o emprego de ocitócitos e manobras no parto.300 mcg IM .50mcg . Nas pacientes submetidas à investigação invasiva indica-se corticóide para aceleração da maturidade pulmonar fetal a partir de 26 semanas. Receber imunoglobulina ANTI D dentro de 72 h após: .contínuo. cordocentese .Parto de neonato RH positivo e coombs direto negativo .Abortamento no primeiro trimestre. cordocentese e biópsia do vilo corial. gestação ectópica e NTG . Doença hemolítica perinatal 67 . biópsia do vilo corial. se disponível.amniocentese.Procedimentos invasivos .hemorragias do segundo e terceiro trimestre . Resolução da gestação com 32 a 34 sem. Realizar de imediato o clampeamento do cordão.300 mcg repetindo após 12 semanas. ameaça de abortamento. Prevenção da doença hemolítica perinatal (gestantes com fatores Rh e DU negativos e coombs indireto negativo) Evitar. amniocentese.

Doença hipertensiva específica da gestação 69 . DHEG leve definida pela presença da tríade hipertensão. Oliveira 1. Tem valor apenas se edema generalizado. 2. Edema 2. edema. ausentes sinais e/ou sintomas característicos de DHEG grave. O ganho ponderal súbito ( > 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto. 3. Rosângela Maria Santos P. Hipertensão • PAS > 140 mmHg • PAD > 90 mmHg • PA média 2º T > 90mmHg fórmula: PS +_2PD 30 T > l05mmHg 3 • o aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg ou mais na PAD não é mais considerado como diagnóstico de hipertensão na gestação. Forma clínica 1.Doença hipertensiva C ritérios diagnóstico Específica da gestação (DHEG) • Dra.1. passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de DHEG. proteinúria e/ou hiperuricemia. Proteinúria • 300 mg/l /24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada.

2 mg% • LDH > 600 U/L • elevação das enzimas hepáticas • TGO >70 U/L • plaquetopenia 3 • plaquetas < 150. diplopia. 3. generalizada em pacientes com diagnóstico de DHEG.2. • oligúria (diurese 400ml/ 24h). em pacientes com DHEG. de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas: • PA > 160 x 1l0mm Hg(persistindo após repouso de 30 min em DLE).000mm 4. • dor epigástrica ou hipocôndrio direito. • hipertensão crônica comprovada em qualquer idade gestacional. • esfregaço periférico anormal (esquisocitose. • BT > 1. Síndrome HELLP • hemólise. Hipertensão arterial crônica • hipertensão antes de 20ª semanas de gravidez. torpor. • creatinina sérica > 1. equinocitose). DHEG grave Definida pela ocorrência. turvação visual. amaurose. • proteinúria 2g |l| 24h ou 3 a 4 (+) no labstix. 70 Doença hipertensiva específica da gestação . obnubilação. anisocitose. escotomas. • achados característicos de síndrome HELLP. • hipertensão que persiste após seis semanas de puerpério. Eclâmpsia • crise convulsiva do tipo tônico-clônica.3mg% • manifestações cerebrais e visuais: cefaléia. • edema agudo de pulmão ou cianose. 5.

6.Roteiro de conduta Doença hipertensiva específica da gestação 71 .

Dheg leve 1. 2.feto hígido . creatinina. • mobilograma. • dopplerfluxometria das artérias umbilicais e cerebral média quinzenal. proteinúria 24h.oligoidramnia 72 Doença hipertensiva específica da gestação .sofrimento fetal . bilirrubinas. Avaliação fetal • ultra-sonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico. uréia. Via parto • Parto vaginal . EAS. Avaliação materna • monitorização semanal da PA. • propedêutica laboratorial quinzenal: hemograma completo. • CTG semanal. ácido úrico. transaminases. 3. Indicações para interrupção da gestação • evolução para DHEG grave • maturidade pulmonar presente • CIUR/oligoidramnia • síndrome HELLP/trombocitopenia materna • sofrimento fetal 4.TP desencadeado • Cesárea: .bishop desfavorável .colo favorável .

ácido úrico). bilirrubinas. TGP. creatinina. HELLP ou de gravidade Doença hipertensiva específica da gestação 73 .Propedêutica complementar (emergência) • hemograma com contagem de plaquetas • função hepática (TGO. LDH) • função renal (UR. • observar critérios da sd.

• Nifedipina . a 28gts/min ou 84ml/h. diluído em l00ml de sg 5% em 30 min.amp 20mg -1 ml. máximo de 4 doses 74 Doença hipertensiva específica da gestação . . . .Suspender se: diminuição dos reflexos patelares ou diurese < 30 ml/h ou FR < 16ipm (administrar gluconato de cálcio a 10%). • Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada sg 5%. fazer 5 ml ev a cada 20 a 30min. . Diluir com 1 9ml ABD.Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão. até de 15 em l5min.fazer no máximo 4 doses.manter PAS em torno de l40mm Hg e PAD em torno de 90mm Hg.Pesquisar reflexos patelares/diurese/freqüência respiratória . . Terapia antihipertensiva (aguda) • Hidralazina .cápsula l0mg.amp l0ml • Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml ev.fazer 3 a 5 gts sl.Vitalidade fetal • CTG basal • PBF (caso de ctg alterada) • Dopplerfluxometria Hidratação • não exceder 150 ml/h Profilaxia anticonvulsivante • Sulfato de mg: 50% .

bilirrubinas. • resolução da gestação conforme protocolo inicial.Conduta conservadora DHEG grave • conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução. Obs.hidralazina 200mg/dia vo não fazer isoladamente.: Ver protocolo de vitalidade.função renal (uréia. Obs.repouso em DLE . observando critérios de gravidade e Sd. proteinúria 24h). ácido úrico. • PBF (se CTG alterada). .balanço hídrico rigoroso .hemograma com contagem de plaquetas. HELLP. • terapia antihipertensiva de manutenção: . TGP.peso diário em jejum • conduta pós-parto Doença hipertensiva específica da gestação 75 .alfametildopa 1 a 3g/dia .PA 4/4h . • orientações gerais .nifedipina 30 a l20mg/dia .dieta normosódica com até 2g/dia e hiperprotéica . . somente associada a β bloqueador ou alfametildopa.pindolol 10 a 30mg/dia . • avaliação laboratorial: .função hepática (TGO. creatinina. • Vitalidade fetal • CTG basal diária. • Dopplerfluxometria. LDH).: Repetir a cada 2 dias.

. Dificuldade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulsões. • corrigir acidose. para o caso de reação grave ao sulfato de Mg.ataque: diluir em l00ml de sg 5%. • evitar antiinflamatórios.manutenção . • minimizar risco de aspiração. • evitar uso de bromoergocriptina. • sonda vesical de demora.iniciar hipotensor de manutenção se PAS > 160 ou PAD > 110 após 48 a 72h de pós-parto para evitar complicações maternas.ataque • 1 a 3g hora . de gluconato de cálcio. ECLÂMPSIA Estabilização da paciente e medidas de suporte • utilizar cânula de guedel. para evitar queda da língua com obstrução.O25l/min através de catéter nasal. • oxigenação . 76 Doença hipertensiva específica da gestação . . fazer ev em 20 a 30 min.sulfato de mg 24h pós-parto ou após a última convulsão.manter sulfato se paciente se mantiver sintomática. hidratar adequadamente a gestante. Ter sempre a mão 01 amp. • não levar ao centro cirúrgico antes de 2h do último episódio convulsivo. • não contra-indicar amamentação. • evitar trauma materno. • planejamento familiar. . Terapia anticonvulsionante • sulfato de mg 50% • 4 a 6g . • rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.

) em l00ml de SF 0. 50-70kg — lg (4 amp.) .500mg (02 amp. nas próximas 2h.fazer a dose em cada 500m1 de sg 5%.manutenção . ev. em 30 min + 250mg em SF. no que concerne ao grau de consciência da paciente. • não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica com benzodiazepínicos. deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto. no máximo 4 doses.) em l00ml SF 0. ev.PA = 160 x 110mmHg • Hidralazina . e 500mg (02 amp.750mg (03 amp.diluir 01 FA em 19ml/ABD.9%.) em l00ml SF 0. • se houver manutenção do quadro. 250mg (01 amp. • episódio convulsivo após sulfato de Mg . > 70kg -1. fazendo 5ml da solução a cada l5min.) em SF. no máximo 4 doses. apesar das medidas anteriores inicia-se fenitoína conforme esquema. A fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita.5g — lg (04 amp.repetir dose de ataque e aumentar dose de manutenção. nas próximas 2h. nas próximas 2h. <50kg .) em SF..9%. Controle da PA • Tratar pico hipertensivo .) — 750mg (3 amp. com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84m l/h. como também aumentamos o risco de depressão respiratória materna e fetal e de parada respiratória materna. Doença hipertensiva específica da gestação 77 . nós perdemos o controle clínico após o uso desta medicação. em 30 min. • Nifedipina -3 a 5 gotas SL. Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína. pois além da convulsão ser autolimitada. a cada 15min.9%. em 30 min.

Conduta obstétrica Via de parto • parto vaginal - TP ativo - sem contra-indicação para parto vaginal • parto abdominal ausência de TP Bishop> 7 contra-indicação para parto vaginal

Anestesia • bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação. • anestesia geral — coagulação presente ou suspeita. Pós-parto • manter sulfato de Mg por 24h após a resolução da gestação, independente do n0 de doses anteparto. • tratar picos hipertensivos; • rastrear complicações como Sd HELLP, IRA; • iniciar antihipertensivo de manutenção se picos hipertensivos após 48 a 72h da resolução. - alfametildopa 750mg a 3g/dia - nifedipina 20 a 60mg/dia - pindolol 30 a 60mg/dia - captopril 25 a 100mg/dia. • evitar uso de bromoergocriptina para inibir lactação. • não há contra-indicação a qualquer método contraceptivo nem mesmo os anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem.

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Doença hipertensiva específica da gestação

Síndrome HELLP • associa-se frequentemente com outras complicações, como insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada, rotura hepática e morte materna. Conduta • cuidados gerais; - punção da veia calibrosa - instalação da pressão venosa central - sonda vesical demora - monitorização sinais vitais • correção da CIVD - utilização de plasma congelado - crioprecipitado - concentrado de plaquetas - concentrado de hemácias • a conduta obstétrica é a antecipação do parto cuja via é de indicação obstétrica, independentemente da idade gestacional e uma vez avaliada as condições maternas • no caso de cesariana, para a síndrome HELLP recomenda-se a incisão infraumbilical mediana.

Doença hipertensiva específica da gestação

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Crescimento
intra-uterino retardado (CIUR)
• Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira Conceito Refere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrínseco de crescimento fetal intra-utero. Incidência Varia de 3 a 7% em todas as gestações, dependendo dos critérios utilizados como diagnóstico. A distinção entre CIVR e pequeno para idade gestacional (PIG) é importante, visto que alguns recém-nascidos considerados como PIG não sofreram CIUR. Nestes casos, existem razões genéticas para o baixo peso ao nascer (constitucional) e alguns recém-nascidos com CIUR não são PIG como nos casos dos fetos cujo potencial de crescimento, por exemplo, era atingir 4kg ao termo, mas como resultado de um ambiente intrauterino desfavorável atinge somente 3kg, sendo considerado como “adequado para idade gestacional”. O ideal seria conseguir determinar o padrão de crescimento do feto em estudo e a partir daí determinarmos se a sua curva é normal ou não. Etiologia As causas de CIUR podem ser divididas conceitualmente em três categorias principais: maternas, fetais e útero-placentárias. 1. Maternas: • fatores constitucionais - Peso materno pré-gravídico < 50kg, idade materna, status sócio econômico.
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

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proporcional. doenças autoimunes. 2. simétrico ou precoce. doença renal crônica. doenças cardiopulmonares. • Doenças maternas — síndromes hipertensivas. fumo. Fetais: • Anomalias cromossômicas — trissomias 13. Nestes casos. Devido ao início precoce. toxoplasmose. herpes. comprimento fetal e circunferência cefálica. levando a diminuição do potencial intrínseco de crescimento. harmonioso. Útero-placentárias: • Anomalias uterinas • Má adaptação da circulação materna • Mosaicismo placentar Classificação Segundo Carrera o CIUR pode ser dividido em tipo I. os três parâmetros que usualmente são avaliados para determinar CIUR são uniformemente afetados: peso fetal. anemias. infecção. parvovirose. • Gemelaridade 3. III. CIUR tipo I: é também conhecido como intrínseco. Representa aproximadamente 20-30% dos casos de CIUR. diabetes mellitus com vasculopatia. com isso as relações de proporcionalidade das partes fetais são mantidas. citomegalovirose. 18. o fator adverso exerce influência na época da concepção ou no período embriônico (período hiperplásico). drogas.• Hábitos tóxicos — álcool. 82 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . II. 1. sífilis. A incidência de malformações congênitas é alta. 21 • Displasias esqueléticas • Infecções — rubéola.

PATOGÊNESE 1. desproporcional. assimétrico ou tardio e a insuficiência útero-placentária é o mecanismo etiopatogênico. quando o peso e o comprimento fetal. Óbito intra-útero e sofrimento fetal intraparto são mais comuns neste grupo. CIUR anterior) • Doenças maternas associadas Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 83 . desarmonioso. em particular são comprometidos. Anamnese (fatores de risco): • História obstétrica (PIG. que representa 70 a 80% dos casos de CIUR. CIUR tipo III: é o misto em comparação aos outros. São particularmente comuns durante o último trimestre da gestação (período de hipertrofia). CIUR tipo II: é conhecido como extrínseco. 3.2. O peso fetal e as relações de proporcionalidade estão afetados. Apesar dos fatores serem extrínsecos e aparecerem precocemente na gestação as conseqüências são mais parecidos com as associadas com o CIUR tipo I.

Diagnóstico ultra-sonográfico: apesar de classicamente ser aceito o peso fetal estimado abaixo do percentual 100 para idade gestacional como diagnóstico. circ. discrepância entre a idade gestacional e o fundo uterino 3.: 50% dos casos de CIUR não apresentam fatores de risco. • Relações biométricas — CC/CA: diminui com a evolução da gestação CC/CA> 1 até 36 sem CC/CA = 1 36 sem CC/CA < 1 acima 36 sem CIUR tipo I: a relação se mantém normal CIUR tipo II: a relação se altera F/CA: não sofre influência da idade gestacional. Não se altera no CIUR tipo I e se torna > 0.20 a 0. principalmente devido as diferenças existentes entre as definições de PIG e CIUR. circ. isto não é consensual. • Circ.24 no CIUR tipo II. 2. Por isso propõe-se a ultrasonografia seriada (quinzenal) para avaliação do crescimento fetal.• Uso de drogas • Infecções. diâmetro do cerebelo. abdominal: isoladamente é o melhor parâmetro para avaliação do crescimento fetal. Obs.24. 84 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . Tem como valor de normalidade 0. Abdominal (CA). Rastreamento. fêmur (F). • Diâmetro cerebelar transverso: é um bom parâmetro para avaliação da idade gestacional por não sofrer alteração devido ao CIUR e com isto permite uma boa correlação entre a idade gestacional e o crescimento fetal. • Biometria fetal: diâmetro biparietal (DBP). • Determinação do peso fetal: utilizando curvas conforme a população. cefálica (CC).

patologia materna de base. como em nosso país não há amparo legal para a interrupção médica da gestação. Os resultados dos exames complementares se mostram absolutamente normais. Nestes casos não devese adotar nenhuma ação preventiva ou terapêutica especial. O controle ecográfico periódico destas gestações mostra volume de líquido amniótico e estudo com doppler dos vasos maternos e fetais normais. salvo controle clínico habitual próprio para qualquer gestação. vitalidade e maturidade fetal. tipo de CIUR. 1. estudo sorológico materno e doppler uterino.Conduta Alguns fatores são importantes frente ao diagnóstico de CIUR. porém absolutamente normal tanto do ponto de vista estrutural como funcional. presença ou não de defeito congênito. A conduta a seguir depende do diagnóstico e da época da gestação. presença ou não de oligoidrâmnia e resultado das provas de vitalidade fetal. o aconselhamento deve ser individualizado e não haverá motivo para intervenção por indicação fetal. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 85 . como: idade gestacional. Diante dos resultados podemos identificar três eventualidades: • Feto pequeno normal: trata-se de um feto com baixo potencial de crescimento. • Feto com defeito congênito: em todos os casos deve-se determinar o cariótipo fetal mediante procedimento adequado em cada caso. Conduta antes da viabilidade fetal: Frente ao diagnóstico precoce de CIUR (antes de 24 sem) devemos suspeitar que estamos diante de CIUR tipo 1 e devemos lançar mão de exames complementares que incluem: estudo morfológico e citogenético fetal.

sífilis. parvovirose. Conduta diante da viabilidade fetal: O elemento chave para estabelecer uma orientação e um prognóstico é o volume de líquido amniótico. Três mecanismos etiopatogênicos podem ser implicados: infecção embrionária. herpes. O estudo do fluxo umbilical com doppler pode estar francamente alterado e devido ao mau prognóstico fetal. o padrão de crescimento e o estudo funcional através das provas de vitalidade não revelam alteração aguda. rubéola. Devem ser conduzidas conforme protocolo próprio para cada patologia. toxoplasmose. – Mosaicismo confinado a placenta: deve-se tentar confirmar o comprometimento citogenético fetal. indica-se a resolução da gestação diante da maturidade fetal.• Feto hipoplásico: são fetos com padrão de crescimento retardado do tipo harmônico. Trata-se simplesmente de um feto com potencial de crescimento baixo. Nestes casos a conduta deve ser expectante com controle ecográfico do crescimento e da 86 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . 2. – Infecção embrionária: as infecções mais freqüentemente envolvidas são: citomegalovirose. 2. – Mal adaptação circulatória: para se estabelecer o diagnóstico etiológico indica-se a pesquisa de anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e doppler das artérias uterinas. cuja velocidade de crescimento tende a diminuir cada vez mais.1 CIUR sem oligoidrâmnia • feto pequeno normal: a anatomia fetal. Portanto é possível estabelecer dois grandes grupos: CIUR sem oligoidrâmnia e CIUR com oligoidrâmnia. mal adaptação circulatória materna a gestação e mosaicismos confinado a placenta.

resultado das provas de vitalidade fetal e condições de berçário que variam conforme a instituição.vitalidade fetal. CTG normal e ILA normal: aguardar maturidade fetal • Centralização fetal: resolução da gestação . Acompanhar com doppler semanal. • CIUR com defeito congênito: indica-se a cariotipagem fetal. entre outras alterações. Habitualmente se considera que não há necessidade do uso de provas de vitalidade fetal e a via de parto deve ser determinada por condição materna e não por condições fetais.> 34 semanas: • Doppler normal. • CIUR com suspeita de insuficiência placentária: a suspeita surge quando estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudo funcional que mostra. . um doppler de artéria umbilical nos limites de normalidade ou francamente patológico. Nestes casos a conduta dependerá da idade gestacional.< 34 semanas: Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 87 . A conduta deve ser conservadora. Não há indicação para interrupção profilática da gestação. CTG 2x/semana e USG para avaliação do ILA.

resolução da gestação 88 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . No 1º caso a conduta deve ser semelhante aos casos sem oligohidrâmnia.<34 semanas Centralização fetal (sem diástole zero ou reversa) Internamento Corticóide Doppler 2x/semana 2. Placentária recomenda-se: • > 34 semanas: .1CIUR com oligohidrâmnia Esta associação deve-se a duas causas: existência de um defeito congênito ou insuficiência placentária. Na insuf.

porém com maus antecedentes obstétricos (polimortalidade fetal anterior) • CIUR a termo.: Apresentação pélvica). sem sinais de sofrimento fetal. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 89 . porém com apresentação anômala (ex.• < 34 semanas: <34 semanas Internamento Corticóide Doppler CTG PBF normal alterado cordocentese parto normal Alterado Acompanhamento Rigoroso Via de parto Em linhas gerais indica-se cesárea nas seguintes condições: • CIUR com condição fetal aceitável.

Em outras condições permite-se o parto vaginal se as condições obstétricas permitirem. 90 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) .: Hidrocefalia. hipocinesia fetal discreta. patologias renais. teratomas volumosos). • CIUR em fase de descompensação fetal (oligohidrâmnia.) com apresentação anômala. diástole zero ou reversa.• CIUR em fase de adaptação fetal a hipóxia (centralização inicial. • Agravamento da condição clínica materna (ex. cardíacas). • CIUR com malformações capazes de gerar distócias mecânicas ex. PBF alterado) independente das condições obstétricas.: LES. ILA normal. etc. CTG alterada. pulmonares.

2 .Diagnóstico 4.Incidência .Insuficiência placentária .altura uterina inferior áquela esperada para a idade gestacional associada á diminuição dos movimentos fetais e fácil percepção das partes fetais á palpação obstétrica.5% . o tabagismo e a pós maturidade.0. Oligoidrâmnio 91 .1. Samara da Costa Sobral Silva 1 . Quando o líquido amniótico encontra-se com volume menor que 250ml entre 21 e 42 semanas.Anomalias congênitas fetais(agenesia renal bilateral.a 5.Oligoidrâmnio • Dra.Rotura prematura das membranas . 4 .Etiopatogenia .Idiopática Obs: A hipoperfusão placentária é provavelmente a causa determinante da associação da oligoidrâmnia com as síndromes hipertensiva.Conceito Uma deficiência na quantidade de líquido amniótico (la). 3 .clínico. displasias renais e obstrução do trato urinário fetal) .5 .

8 cm———————————— LA reduzido 8.Conduta O tratamento visa restaurar o volume de LA e irá depender de sua etiologia. na amniorrexe prematura. o tratamento vem sendo mais pesquisado.5 cm———————————— oligoidrâmnio 5. podem ter alguma valia. como o repouso. 92 Oligoidrâmnio . Os procedimentos nestes casos incluem a amnioinfusão e a hiperidratação. procedimento reservado aos centros de medicina fetal.1. só poderá ser tratado nas patologias obstrutivas. e na ausência de rins( agenesia) não existe terapêutica.4.1-18 cm———————————— normal 5 . medidas clínicas.2 ultrasográfico Classificação de acordo com o maior bolsão de LA 3 cm ——————————————la normal 2 .Quando for decorrente de anomalias renais fetais. No caso de alteração da perfusão placentária ( como na hipertensão arterial).3 cm —————————————— la reduzido < 2 cm —————————————— oligoidrâmnio < 1 cm —————————————— oligoidrâmnio grave Índice do LA (ILA) Classificação do volume de LA de acordo com o ILA ILA vol de LA 0 . Nos casos de alterações renais com ausência de função(displasias renais). através da colocação de cateter de derivação para a cavidade amniótica. contudo.

Obs: pela associação do oligoâmnio com prognóstico fetal desfavorável é necessário vigilância fetal rigorosa através da cardiotocografia. perfil biofísico fetal e US com doppler .indicação para uma sobrecarga circulatória. pode-se complementar por via endovenosa. principalmente solução salina. recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia. tem demonstrado ser uma técnica simples e eficaz. Oligoidrâmnio 93 . Além da hidratação oral. Embora ainda não utilizada sistematicamente no país. Na presença de sofrimento fetal com feto viável convém a resolução da gravidez.A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos. desde que não haja contra. na cavidade amniótica . A hidratação materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o volume de LA residual.

Agudo: aparecimento rápido (menos que 24h ou poucos dias). 3. toxoplasmose). 3 .3 .2 . 3.4 a 1.patologias placentárias: síndrome transfusor–transfundido.idiopáticas (34-63% dos casos) 4 .patologias fetais: obstruções gastrointestinais. renais. mais frequente no terceiro trimestre Polidrâmnio 95 . 3. . hidropsia fetal não imune e tumores fetais.Classificação .Crônico: desenvolvimento no decorrer da prenhez.Incidência Incide em 0.1. cardíacas. infecções (rubéola. endócrinas.Conceito Acúmulo de líquido amniótico em volume superior a 2000 ml. Samara da Costa Sobral Silva 1 .4 .Etiopatogenia 3. mais frequente antes da 24ª sem. hematológicas. anomalias congênitas. do SNC. sífilis. arritmias cardíacas. 2 . placenta circunvalada.5% das gestações.Polidrâmnio • Dra. esqueléticas.patologias maternas: diabetes e aloimunização Rh.

0 cm volume do líquido amniótico normal LA aumentado polidrâmnio 96 Polidrâmnio . 5. tônus uterino aumentado.1.1 – 18 cm 18. Diagnóstico diferencial com gemelaridade e macrossomia fetal.9 cm > 25.5 . dificuldade na palpação das partes fetais dificuldade de ausculta do concepto.diagnóstico ultrasonográfico Diâmetro do maior bolsão do LA 3 a 8 cm >8 cm 8-12 cm 12 -16 cm > 16 cm Classificação normal polidrâmnio polidrâmnio leve polidrâmnio moderado polidrâmnio grave Classificação do volume de LA de acordo com o ILA ILA 8. dispnéia materna.clínico: altura uterina não compatível com a IG.1 – 24.2 .Diagnóstico 5.

altura uterina. diabetes) . dieta hiperprotéica Controle das proteínas séricas Pesquisa de malformações fetais (US morfológico) Ecocardiografia fetal Avaliação ultrasonográfica da placenta Pesquisar diabetes Pesquisa de anticorpos irregulares Considerar realização do cariótipo fetal Inibição do TPP com uterolíticos Corticóides (TPP) Amniocentese esvaziadora (dispnéia progressiva ou dor abdominal persistente) Obs: não restringir sódio e fluidos não usar diuréticos Amniocentese: Realizada com assepcia adequada e sob controle do US Retirar 200 a 500 ml de LA por hora Polidrâmnio 97 .6 .Corrigir causas fetais(anemia. circunferência abdominal e edema materno.Conduta Tratamento de acordo com a etiologia .arritmia fetal) Recomendações: Controle do peso materno.Corrigir causas maternas (ex. repouso relativo.Complicações Trabalho de parto prematuro Rotura prematura das membranas Descolamento prematuro de placenta Dispnéia materna 7.

O mecanismo de ação mais provável seria prioritariamente. perfuração ileal e enterite necrotizante. oligoidrâmnia.Relacionado às malformações . independente da dilatação do colo uterino. com menos de 32s . O risco de constricção é de cerca de 5% nas gestantes entre 26 e 27sem .Na ausência de malformações depende da etiologia 98 Polidrâmnio . tornando obrigatória a utilização da ecocardiografia fetal quando do seu uso. por via abdominal. Existem também outras complicações fetais: insuficiência renal. Complicações durante o parto e puerpério: DPP(mais frequente durante a rotura das membranas) Prolapso das membranas ou prolapso de cordão Distocia funcional pela distensão excessiva do útero Atonia ou hipotonia pós parto Prognóstico perinatal: . rotura prematura das membranas e hemorragias Obs: como terapia alternativa tem-se utilizado a indometacina. aumentando para próximo de 50% na 32sem. infecção intra. um inibidor da síntese de prostaglandinas. secundariamente à remocão do líquido amniótico pela deglutição fetal e aumento de sua absorção através das membranas coriônicas. lesão do feto. A indicação deve ficar restrita aos casos idiopáticos.uterina. especialmente após a 32s de gravidez. a redução do débito urinário do concepto associada. Dose. Para o parto é recomendável prévio esvaziamento. A via de parto é escolhida de acordo com a indicação obstétrica.25mg 6/6h A principal complicação é o risco de fechamento precoce do ducto arterioso.Riscos: TPP.

Definição Rotura prematura das membranas antes do início do trabalho. Coli. 2 . freqüentemente anaeróbios como streptococos fecalis. • coito nas últimas semanas da gestação. • polidrâmnio • gestações múltiplas. E. Rotura prematura das membranas 99 .Rotura prematura das membranas • Dra. • malformação e patologias uterinas. Pneumococos e Mycoplasma hominis.Infecções vaginais: forte correlação com microorganismos. • tabagismo.Diagnóstico 3.Etiologia . cor e odor do fluido. Carolina dos Santos Oliveira 1 . independente da idade gestacional.Outros fatores: • variações bruscas da pressão atmosférica.1 . 3 . • atividades exercidas em pé. quantidade e continuidade da perda de líquido.Infecção das vias urinárias .História Clínica O obstetra deverá inquirir sobre o momento da rotura. . klebsiela sp.

pelo aumento dos níveis séricos do cortisol fetal. 4. para resolvermos a gravidez. .Acima de 36 sem. o que enseja a liberação do surfactante pulmonar.1 .Teste da cristalização em folha de samambaia do conteúdo vaginal .Determinação do Ph vaginal: Através do teste de fenol vermelho observa-se alcalinização do Ph vaginal . quando aguardamos 24 horas. ou se houver elevação de 50% do valor inicial.2 .2 . diminuir a incidência e gravidade da síndrome da membrana hialina.3 < 34ª semanas .Entre a 34a e a 36 semanas: Será instituída a terapêutica ativa mediata. Visamos.000 e/ ou desvio a E.Internação hospitar ( necessidade de repouso) .conduta conservadora A conduta conservadora será adotada em virtude da elevada incidência da doença da membrana hialina e da hemorragia intraventricular. 3.Exame especular realizado sob assepsia. pode ser muito sugestiva ao evidenciar a presença de oligoidrâmnia.Leucograma a cada 2/3 dias. após o momento da rotura. Nas pacientes em início de trabalho de parto está elevado e somente deverá ser valorizado se associado a outros parâmetros clínicos. 4 .Na vigilância do bem-estar fetal preconizamos a realização diária da 100 Rotura prematura das membranas .: Interrupção da gestação 4. . evidenciará o fluido coletado no fórnice vaginal posterior ou sendo eliminado através do orifício externo do colo uterino.Pulso e temperatura de 6/6h .Testes laboratoriais .Conduta 4.Ultrasonografia: não permite firmar o diagnóstico. ou se > 15. diretamente relacionadas à prematuridade. com isso.

.Profilaxia antibiótica: Quando decidir por resolução da gestação.cardiotocografia anteparto. Rotura prematura das membranas 101 .Corticoide-Betametasona 12mg. complementada pelo perfil biofísico fetal. independente da idade gestacional . repetida em 24 horas OBSERVAÇÕES: .Na presença de infecção ou sofrimento fetal interrupção imediata da gravidez. .Inibição do trabalho de parto: não deve ser recomendada a utilização de uterolíticos.

Frequência de 8 a 64% (2) Anomalias do ovo e de implantação. triploidias. insuficiência lútea. antes de 12 semanas (+ frequentes) Etiologia: (l) Alterações Cromossomiais: monossomias. (5) Ginecopatias: Infecções e cicatrizes cirúrgicas.Hemorragias da 1ª metade da gravidez • Dra. incompetência istmo-cervical e neoplasias. (4) Mecanismos imunológicos. miomatose uterina. (6) Endocrinopatias: tireoidopatias. Samara da Costa Sobral Silva A BORTAMENTO É a interrupção da gestação antes de 20-22 semanas. diabetes. (3) Placentopatias. mosaicos. tetraploidias. sinéquias. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 103 . trissomias. malformações uterinas. Precoce Pode ser Tardio após 12 semanas. concepto pesa menos de 500g.

US: Saco gestacional baixo. DORES: Cólicas pouco intensas. DORES: Cólicas médias e ritmadas. HEMORRAGIA: Pequeno sangue de cor viva ou escura. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional ou ligeiramente inferior a idade da gravidez. FORMA CLÍNICA: Incompetência istmocervical. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional a idade da gravidez. COLO: Entreaberto. FORMA CLÍNICA: Ameaça de abortamento. COLO: Dilatado. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 104 . às vezes com as membranas deiscentes. “Ovo anembrionado” e outros sinais anômalos. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional à idade gestacional. COLO: Fechado.Diagnóstico Diferencial Entre as Formas Clínicas de Abortamento. FORMA CLÍNICA: Trabalho de abortamento. US: Variável-normal. colo dilatado. HEMORRAGIA: Média predominando sangue vivo. HEMORRAGIA: Não DORES: Não ou discretas. US: Deformação piriforme do útero.

COLO: Entreaberto. HEMORRAGIA: Pequenas. MATERIAL EXAMINADO: Variável FEBRE: Sim ÚTERO: Volume variável. mobilidade reduzida. US: Variável. DORES: Não ou discretas. DORES: Cólicas médias ou intensas. HEMORRAGIA: Não ou diminuta. exame doloroso. mescladas a fragmentos do ovo e a corrimento sanioso. US: “ Útero vazio ou com ecos esparsos / moderados. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 105 . FORMA CLÍNICA: Abortamento incompleto. US: Ecos intrauterinos agrupados (restos ovulares ). COLO: Em regra. mesclado a fragmentos de ovo. DORES: Intensas e contínuas. FORMA CLÍNICA: Abortamento infectado. MATERIAL EXAMINADO: Parte do ovo FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez e maior que no abortamento. entreaberto. MATERIAL EXAMINADO: Concepto e anexos. FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez.FORMA CLÍNICA: Abortamento completo. consistência amolecida. COLO: Entreaberto após a expulsão e fechado a seguir. via de regra restos ovulares. HEMORRAGIA: Abundante.

• Repouso relativo. 4 vezes ao dia.1) Até 16 semanas: Fazer curetagem. HEMORRAGIA: Não ou escassa DORES: Não MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor correspondente a idade da gravidez.BCF ausentes. l00mg. COLO: Fechado. 1) Aborto evitável (ameaça de abortamento). Observação: O diagnóstico diferencial dos sangramentos genitais da 1a metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecológico na busca de lesões do trato genital que possam causar sangramento tais como: Cervicites. Pólipos. 2) Aborto inevitável (trabalho de abortamento). Usa-se progesterona manipulada 50mg/ dia (óvulos ou supositórios ) do início da gravidez até a 12a semana. • Abstinência sexual. Condutas. lesões causadas por agentes químicos ou mecânicos. • Analgésicos e antiespamódicos para alívio da dor.FORMA CLÍNICA: Abortamento retido. lacerações. • Tranqüilização da paciente. Varizes Rotas. Pode-se usar também progesterona oral micronizada (Utrogestan). • Hormônios. se necessário. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 106 . até a 12a semana da gestação. US: Ecos difusos. Neoplasias. 2.

Aborto retido após 12 semanas. • Dilatação e curetagem. IM.2. • Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas (Rhogan.2 . 3) Abortamento completo.2) Após 17 semanas pode-se apressar a expulsão com a administração de ocitocina l0U em 500ml de SG5%. Se a hemorragia for profusa deve o útero ser logo esvaziado. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 107 . • A cada 4 horas. Usualmente evoluem bem e não necessitam esvaziamento cirúrgico. • Avaliação laboratorial (hemograma completo. • Caso não haja a eliminação do produto conceptual. via oral e 200ug via vaginal ou misoprostol (Prostokos) 25ug no colo uterino. • Administração de misoprostol ( Cytotec ). 01 comprimido (200ug) via oral e um via vaginal (ou Prostokos 25ug) * A cada 4 horas avaliar e administrar 01 comprimido de misoprostol até no máximo de 11 doses (total de 2. tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio). • Após a eliminação fazer curagem . 4. 300ug).200ug ) ou Prostokos 25ug.1 . interromper a medicação por 24 horas e tentar novamente o item com asteriscos (*). avaliação cervical e administração de 200ug de misoprostol ou 25ug de Prostokos até 3 doses. 4) Aborto Retido .É a morte embrionária com menos de 20 semanas com retenção por período superior a 4 semanas. • Misoprostol. tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio). 200ug. • Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas. 4.Aborto retido até 12 semanas: Avaliação laboratorial (Hemograma completo.

EV ou IM. . EV.5) Aborto Infectado. O tratamento é a cerclagem cervical entre a 13a e a 16a semana de gestação.Ocitócicos. de 6/6 horas ). .Drenagem do fundo de saco (culdotomia) nas infecções com coleções purulentas restritas à pelve. EV de 6/6 horas). EV ou IM. + Metronidazol ( 500mg. Ou Canamicina ( 250mg. EV.Antibioticoterapia iniciada antes da curetagem e antes do resultado da cultura com antibiograma. Ou Clindamicina ( 600mg.2 . Ou Cloranfenicol ( l g. de 6/6 horas ).000 UI. + Gentamicina ( 60-80mg. Peritonite generalizada. de 6/6 horas ). O tratamento pode ser: 108 Hemorragias da 1ª metade da gravidez . Laparotomia ou histerectomia e anexectomia bilateral e drenagem da cúpula vaginal e da cavidade abdominal. 5. EV. de 8/8 horas ).Curetagem uterina após pelo menos 2 horas de tratamento antibiótico. Penicilina cristalina ( 5. Pelviperitonite. como na persistência do quadro de choque séptico). 4/4 horas) .1 . .Avaliar o estado clínico em: Infecção limitada a cavidade uterina.Conduta. 6) Incompetência cervical. . (Esse tratamento somente na ausência de resposta aos tratamentos anteriores.000. . 5.Fluidoterapia.

Durante a gravidez. .Avaliar os batimentos cardíaco materno. As contra indicações da cerclagem em qualquer época são: • Hemorragia ativa.Obedecer os parâmetros: colo não completamente apagado. corioamnionite. 2. e mortalidade materna e fetal. .5mg de 6 em 6 horas por uma semana.Cirurgia com sutura em bolsa ao nível da junção cervicovaginal com prolene ou fita umbilical. • Trabalho de parto pré-temo. no ambulatório. Na presença de rotura das membranas ou de sinais de corioamnionite.Feito em pacientes com colo dilatado acima de 3 cm. esvaecido.2 . .Fazer a cerclagem com mais ou menos 14 semanas. .No ato cirúrgico usa-se uterolítico profilático. com membranas protusas.Acrescentar antibióticos. Retirar os pontos.6.Alta hospitalar no 1° ou 2° dia pós-operatório. 15 gotas/min. . ou usa se inibina ( 05 ampolas ) em 500ml de SG5%. 6.Cerclagem Cervical de Emergência.Existem complicações infecciosas. rotura prematura das membranas. . .1 . com 37 a 38 semanas de gestação. . • Rotura das membranas.terbulatina (Bricanyl) mantido por 12 horas. e após este período substituir por via oral. dilatação menor que 3 cm e as membranas não abauladas. EV . • Corioamnionite • Polidrâmnio • Anomalia fetal letal Hemorragias da 1ª metade da gravidez 109 . realizar até a 26a semana de gestação. . as suturas devem ser removidas.

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 1) CONCEITO É o termo que se designa 4 entidades anatomoclínicas distintas:
( l ) Mola Hidatiforme. (2)MolaInvasora_______________________ FormasMalignasouNeoplasias (3)Coriocarcinoma_____________________ TroblásticasGestacional(NTG) ( 4 ) Tumor Trofoblástico Sítio Placentário.

2) ESVAZIAMENTO - Para escolha do método leva-se em consideração: • Volume Uterino, idade da paciente, paridade e grau de sangramento. • Altura Uterina < 10 cm - Dilatação e curetagem. • Altura Uterina > l 0 cm - Vácuo - Aspiração complementada com a cureta romba. • Após cervicodilatação infunde-se ocitocina ( syntocinon), 25 u em 500ml de SG 5% • Histerotomia é restrita a mola parcial com feto com mais de 16 semanas, colo desfavorável a indução e sangramento profuso. • Histerectomia total profilática é indicada em multíparas com mais de 38 anos. é realizada com a Mola In Situ com altura inferior a 10 cm e cinco a sete dias após curetagem em útero mais volumoso. 3) SEGUIMENTO PÓS - MOLAR E DIAGNÓSTICO DE NTG. - No primeiro mês após esvaziamento molar examina-se a paciente com intervalo semanal. - Nos três meses subsequentes, a cada 15 dias. - Do 4° mês em diante mensalmente até completar 01 ano. Verifica-se a cada consulta: - Grau de sangramento genital - A loquiação tende a diminuir gradativamente na mola hidatiforme. Sangramento: Intermitente ou metrorragia sugerem invasão.

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Amenorréia pode significar sinéquias uterinas. Exame especular: Evidencia metástase vaginal e infiltração cervical. - Involução uterina e ovariana - O útero involui em 2 a 3 semanas e os cistos ovarianos em 2 a 4 meses após o esvaziamento. - BHCG Seriado - Indetectável em 12 a 15 semanas após curetagem na mola hidatiforme e 8 a 10 semanas após histerectomia profilática. - Anticoncepção - Contracepção hormonal de baixa dosagem. OBS.: US - realizada se houver suspeita clínica e laboratorial de invasão miometrial. Para detecção de metástase fazer raio x, TC torácica, cerebral, hepática e a arteriografia pélvica. 4) TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DA NTG: As pacientes devem ser tratadas quando: - Houver dianóstico histológico de coriocarcionoma; mola invasora ou tumor trofoblástico sítio placentário em qualquer local. - Aumento de BHCG em duas dosagens consecutivas. - Títulos estáveis de BHCG por 02 ou mais semanas. - Nível elevado de BHCG ( por ex: 20.000 mUi/ml) por mais de 4 meses. - Diagnóstico angiográfico de invasão miometrial. - Metástases. Após título índetectável de BHCG, Administrar mais 01 ciclo de quimioterápico. - NTG não metastática. - NTG metastática de baixo risco. - NTG de médio risco. - NTG de alto risco.
Após titulo Índetectável de BHCG administrar mais 02 ciclos de quimioterapia.

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Quando for iniciar quimioterápico e no intervalo entre os ciclos solicitar os seguintes exames: • Hemograma. • Uréia. • Creatinina. • TGO • TGP

3 vezes semana

Quimioterápicos utilizados no tratamento da NTG não metastática e metastática de baixo e médio risco: - Methotrexate - 0,4 mgkg dia IM - 5 dias com intervalo médio de 10 dias . - Actinomicina D - 12 ugkg dia - EV - 5 dias com intervalo médio de 10 dias. • NTG de alto risco: Usar o esquerda EMA / CO em 2 cursos. - Curso l - EMA. Dia l: Actinomicina D ( Cosmegen ) - 0,5 mg, EV. Etoposido ( Vepesid ) - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. MTX (Metrotexate ) - l00mg / m2, E V. MTX ( Metrotexate) - 200mg / m2, EV, infusão em 12h. DIA 2: Actinomicina D - 0,5 mg, E V. Etoposido - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. Ácido folínico ( Leucovorin ) - 15mg /m2, IM ou VO, a cada 12 horas por 4 doses; iniciando 24hs após MTX. Intervalo de 5 dias sem a droga até o curso 2.

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.NTG com prole constituída. 5) CIRURGIA NA NTG: • Histerectomia total é suficiente na mola invasora não metastática.Sangramento genital que não cessa com curetagens repetidas. em SF.poliquimioterapia. trimestral.extirpação dos focos metastáticos. até ser considerada curada com 5 anos de BHCG negativo. • Após tratamento quimioterápico e/ou cirúrgicos em pacientes com mola invasora procede-se à dosagem de BHCG quinzenal nos primeiros três meses. Dia l: ciclofosfamida ( Enduxan ) . No caso de coriocarcinoma. bimestral por mais um ano. . ( máximo 2mg ) em SF. . • Indicação: . Hemorragias da 2ª metade da gestação 113 .CO. • Exérese de metástase cerebral ..Resistência a quimioterapia. • Tumor trofoblástico sítio placentário .Curso 2 .lmg / m2. Vincristina ( Oncovin ) . E V.pacientes com comprometimento neurológico consequente a hemorragia intracraniana ou com foco persistente após regressão das metástases em outros locais. mensal até completar 01 ano. • Histerectomia total + quimioterapia no coriocarcinoma não metastático. EV.600mg / m2.histerectomia . Intervalo de 6 dias sem a droga até o próximo ciclo.

erosão. previamente ao Hemorragias da 2ª metade da gestação 115 . Definição • Implantação da placenta. inteira ou parcialmente.Hemorragias da 2ª metade da gestação • Dra. pólipos.1. • Cervicais: Ectopia.Placenta prévia (PP) 2. Causas não obstétricas • Sistêmicas: Coagulopatias.Causas de Sangramento 1. no segmento inferior do útero (até 7cm do orifício interno). tumores benignos e malignos. vaginites. • Vaginais: Lacerações. 2 .1. tumores benignos e malignos. Causas obstétricas • Placenta prévia • Descolamento prematuro de placenta • Rotura do seio marginal • Vasa prévia • Rotura uterina • Placenta circunvalada • Perda do tampão mucoso 1. Micheline Monte de Carvalho Incide em 3.2.8% das gestações l . displasias. varizes.

miomatoses). 116 Hemorragias da 2ª metade da gestação . • Parcial (29%): Recobre parcialmente o orifício interno. • Cesarianas anteriores: Observa-se um aumento linear na incidência de PP com o número de cesarianas. Fatores predisponentes • Multiparidade: principalmente quando há período interpartal curto.2. após a 28ª semanas. • Patologias que deformem a cavidade uterina (malformações. • Acretismo placentário anterior.feto.5 a 1% das gestações. • Curetagem uterina prévia. • Placenta prévia anterior. Classificação • Total (47%): Quando a placenta recobre totalmente o orifício interno do colo. • Endometriose. • Lateral ou inserção baixa: A placenta está implantada no segmento inferior do útero. 2. • Marginal (24%): Quando a margem placentária atinge a borda do orifício interno. • Cirurgias uterinas. sem ultrapassá-lo. • Infecção puerperal. com mortalidade materna < 1% e mortalidade perinatal em torno de 10 a 20%. 2. sem atingir o orifício interno. • Idade materna >35 anos. Tem uma incidência em torno de 0. • Gravidez gemelar.3.

Volume e tônus uterinos normais.2. em geral de pequena quantidade. .A via transvaginal tem melhor acurácia. aparecendo sem quaisquer esforços ou traumatismos. súbito.Associação com DPP em 10% dos casos.Exame especular: Identifica a fonte do sangramento. devido ao risco de sangramento.Contrações uterinas (20-25%). exceto se não houver outro recurso diagnóstico.Bcf presentes. Hemorragias da 2ª metade da gestação 117 . se anterior ou posterior. apenas 26% das PP totais e 2.Toque vaginal: Proscrito.Sangramento indolor. deve ser feito obrigatoriamente em ambiente cirúrgico. . de cor vermelho-vivo.Confirma o diagnóstico e a localização placentária. de caráter episódico. . • Achados clínicos: . Se for realizado. . . • Algumas pacientes têm o diagnóstico acidental durante uma ultrasonografía de rotina ou durante a cesária.5% da PP parciais e marginais persistem até o parto. • Ultra-sonografia: . Diagnóstico • É clínico e ultra-sonográfico. . . estando presente em mais de 90% dos casos. porém só deve ser realizada se houver dúvida diagnostica pela via transabdominal. .Apresentações anômalas (35% dos casos). devido ao risco de sangramento. recorrente e progressivo. se cefálico geralmente com apresentação alta. • Quando diagnosticado no 2° trimestre.4. .Identifica a presença de acretismo.

Diagnóstico só será definitivo no 3° trimestre. .Internação com repouso no leito .Pacientes Rh . porém na presença de hemorragias maiores deve ser evitado. pois em pacientes com hipovolemia. • Gestação pré-termo: . este pode levar a hipotensão materna grave e taquicardia. Conduta • A conduta inicial é igual para todos os sangramentos durante a gestação. Se for utilizado. . .Uso de corticóide para amadurecimento pulmonar fetal entre 26-34 semanas: Betametasona ou dexametasona 12mg IM. e consiste em: Estabilização hemodinâmica.Uso de tocolíticos é discutível. 2. • Daí em diante a conduta vai depender do tipo de localização placentária. do volume do sangramento e das condições materno-fetais. .Avaliação periódica do hematócrito e hemoglobina: manter hematócrito entre 30 e 35% e hemoglobina >10g/dl. total de 2 doses.5.Conduta expectante . devese evitar o uso de beta-miméticos. com intervalo de 24h..Resolução da gestação se: Sangramento profuso.Proibir atividade sexual .Avaliação da vitalidade fetal: CTG diariamente. devido a possibilidade de “migração placentária”. . enquanto houver sangramento. comprome- 118 Hemorragias da 2ª metade da gestação .não sensibilizadas com STV deve ser administrado globulina imune Rh. depois duas vezes por semana. tipagem sanguínea e monitorização fetal. da idade gestacional.

Nesses casos deve-se sempre ter reservado sangue o.Se PP total e parcial é indicado o parto através de cesariana.Se parto cesariana com placenta anterior. . • Gestação a termo: . se condições maternas permitirem.timento da vitalidade fetal ou maturidade pulmonar fetal presente.Se indicado parto vaginal deve-se realizar amniotomia precoce. se o estado hemodinâmico materno o permitir. desde que o médico tenha experiência na realização de extração fetal rápida.Resolução da gestação . caso contrário. devido à possibilidade de compressão da borda placentária pelo pólo cefálico. a histerotomia segmentar transversa pode ser utilizada.6. Complicações • Acretismo placentário • Anemia fetal (25%) • Isoimunização • CIUR(16%) • Malformações maiores Hemorragias da 2ª metade da gestação 119 . .Nas demais. . realizar incisão clássica. 2.para o feto devido risco de sangramento. . pode-se aguardar o trabalho de parto permitindose o parto transpélvico.Na presença de óbito fetal e malformações maiores deve-se tentar o parto vaginal.

ACRETISMO PLACENTÁRIO • Resulta de um distúrbio da implantação da placenta na parede uterina. aumentando o risco com o número de cesárias. com ausência da decídua basal e desenvolvimento incompleto da lâmina fíbrinóide. • Classificação: . podendo invadir órgãos vizinhos (bexiga e reto). com 20% de falso-positivos. • Tratamento: . de cúpula vaginal etc.Cerca de 2/3 das pacientes com PP e acretismo necessitam de histerectomia pós-cesária.Se a preservação do útero não é importante ou presença de sangramento excessivo é indicado a realização de histerectomia total. • O principal fator de risco é a cesária ou cirurgia uterina anterior. Não cessando a hemorragia com a utilização de hemocomponentes e compressão local. .Se após a histerectomia persistir sangramento pélvico. • Existe possibilidade de diagnóstico antenatal pela ultra-sonografia.Percreta (5%): Placenta penetra em toda a extensão do miométrio.Acreta (78%): Placenta aderida diretamente ao miométrio. • Não há dúvida que o conhecimento prévio dessa condição placentária é a principal forma de evitar a morbimortalidade associada. . • Na mesma placenta pode haver vários tipos de penetração no miométrio. . a ligadura de artéria ilíaca interna 120 Hemorragias da 2ª metade da gestação . avaliar a ocorrência de coagulação intravascular disseminada. .Increta (17%): Placenta invade o miométrio. O achado ultra-sonográfíco mais preditivo para acretismo placentário é o estreitamento e alteração na interface serosa uterina-vesical. sangramento de ligaduras.

Hemorragias da 2ª metade da gestação 121 . . 65% nos moderados e 25% nos leves.Descolamento prematuro de placenta (DPP) 3. a ressecção da porção uterina acometida e sutura posterior. sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal (15%) e materna (1. somente se não houver sangramento ativo ou quando há invasão de bexiga. excepcionalmente. l. .(hipogástrica) e compressão aórtica devem ser consideradas. . em uma gestação de 20 ou mais semanas completas. • A mortalidade fetal pode chegar a 100% em casos graves. .7%). Definição • Separação abrupta de uma placenta normalmente inserida. que necessitará a presença de um urologista ou cirurgião geral. se for total implicará em decisões cirúrgicas. Ocorre em cerca de 0.Se a área de invasão for parcial e pequena.Se a preservação do útero é importante. pode-se tentar as seguintes opções: . . antes do nascimento do feto.Havendo percretismo focal pode-se retirar o útero e cauterizar ou ligar o ponto de invasão.0 e tratamento com ocitócitos e antibióticos (quando placenta acreta focal). 3 .5-3% das gestações.Remoção da placenta e revisão dos defeitos de sangramento uterino seguido de sutura dessa região com catgut cromado 2. seguido de tratamento com antibióticos e metotrexate.Curetagem uterina.Deixar a placenta “in situ”. pode ser feito.

Bcf normal. Sinais de sofrimento fetal.1% do grau III.9% do DPP grau I. Fibrinogênio < 150mg%. STV discreto a moderado. grandes infartos placentários. especialmente os traumas por acidente automobilístico e espancamento • Descompressão rápida de útero superdistendido (gestação gemelar e polidrâmnio) • Brevidade de cordão • Desnutrição • Alcoolismo • Tabagismo • Uso de drogas ilícitas • Deficiência de ácido fólico • Fatores placentários: Placenta circunvalada.3. 3. Hipotensão materna. em 25. • Grau III (15%): STV moderado a intenso. Hipertonia uterina. Fatores predisponentes • Idade materna avançada • Multiparidade • Hipertensão arterial materna: Está presente em 13. Fibrinogênio baixo (150-250mg%). • Grau II (45%). Pulso elevado e PA normal. se ocorreu DPP em duas gestações risco de 25%. outras anormalidades de coagulação (trombocitopenia. Fibrinogênio normal. Útero doloroso e com tetania. • História anterior de DPP: Índice de recorrência de 5-17%. depleção dos fatores de coagulação).3. podendo ser oculto.2. Classificação • Grau I (40%): STV discreto ou ausente com discreta irritabilidade uterina. 122 Hemorragias da 2ª metade da gestação .7% do grau II e em 52. • Fatores mecânicos. Pa normal. Óbito fetal. • Anormalidades uterinas (miomas localizados no sítio de implantação placentária).

Obs. . enquanto um subcoriônico do mesmo tamanho tem mortalidade fetal de apenas 10%.A localização e extensão do hematoma têm significado clínico. • Ultra-sonografia: . . principalmente nas fases iniciais.Sofrimento fetal ou óbito fetal. sendo a quantidade de STV incompatível com o quadro hemodinâmico da paciente.4. Hemorragias da 2ª metade da gestação 123 . .Pode não demonstrar o hematoma em até 30% dos casos. . sem episódios anteriores. . com dor à palpação. Diagnóstico • Achados clínicos: .Tipos de hematoma: Retroplacentário e subcoriônico. sendo o retroplacentário de pior prognóstico que o subcoriônico.Taqui-híperssistolia (contrações uterinas de alta frequência e baixa amplitude) seguida de hipertonia uterina. em grande número de casos a causa primária do descolamento é desconhecida.Aumento do volume uterino devido o hematoma retroplacentário.: Apesar de todos estes fatores predisponentes. 3. . Um hematoma retroplacentário > 60ml/50% está associado a 50% de óbito fetal.Alterações hemodinâmicas.20% das pacientes têm sangramento uterino oculto.Dor abdominal de intensidade variável associada a STV com início súbito. geralmente de média intensidadede coloração vermelho-escura com coágulos (80% dos casos). .Hemoâmnio. .

produtos da degradação de fibrina (PDF). 3. realizar amniotomia precoce. .Importante para o diagnóstico diferencial com PP.Tem importância fundamental no diagnóstico da vitalidade fetal. tipagem sanguínea. • Na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação.. para diminuir a área de sangramento. • Conduta obstétrica: • DPP grau I com feto a termo: Indução do parto com monitorização materno-fetal. 124 Hemorragias da 2ª metade da gestação .U.Hematócrito e hemoglobina seriados. plaquetas e plasma fresco.S periódico para avaliar tamanho do descolamento e presença de CIUR. cateterismo vesical e sinais vitais. • DPP grau I com feto pré-termo: Conduta expectante . coagulograma. fíbrinogênio. • Transfusão de concentrados de hemácias. • Monitorização fetal. Conduta • Hospitalização imediata • Medidas gerais: Acesso venoso. na ausência absoluta de sangue e derivados pode-se utilizar soluções expansoras do plasma. quando indicado. prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual à circulação materna. TAP. • Reposição volêmica: A base de concentrado de hemácias associado a cristalóides (evitar o uso de solutos glicosados).5. • Se indicado resolução da gestação. . • Avaliação laboratorial: Hemograma. recomenda-se realizar o teste de wiener na sala de parto. avaliação da função renal (uréia e creatinina). TTPA.

o qual pode ser aguardado por até 4-6 horas. A maioria dos casos responde ao uso de ocitócitos e massagem uterina.A escolha da via de parto depende das condições de vitalidade fetal e condições maternas. sendo raramente necessário realizar histerectomia.Resolução da gestação quando houver maturidade ou alteração no estado materno-fetal. . . .Se feto vivo o parto deve ocorrer pela via mais rápida.6. caso contrário. É facilmente diagnosticado durante a cesariana devido à coloração púrpura da superfície serosa.Monitorização fetal. . a escolha da via de parto dependerá do estágio de dilatação cervical e das condições clínicas maternas. • DPP grau II e III: . sempre se realizando amniotomia e administração de ocitocina para acelerar a evolução do trabalho de parto. 3. Complicações • Choque hipovolêmico • Útero de Couvelaire (8%): Infiltração de sangue para o interior do miométrio. devese sempre fazer cesariana. Alguns estudos mostram prolongamento da gestação de uma semana em mais de 50% das pacientes. .Uso de tocolíticos: controverso.. Hemorragias da 2ª metade da gestação 125 .Resolução da gestação após estabilização da paciente. portanto o parto vaginal só é admitido se for iminente. dando-se preferência ao parto vaginal. que leva a diminuição da capacidade contrátil do órgão e consequente atonia uterina e hemorragia puerperal.Se feto morto ou concepto inviável.

produção sistêmica de PDF. nesses casos. a vigilância de dados vitais e condições gerais e da ferida operatória são suficientes.• Necrose ísquêmica de órgãos distantes: rins e hipófise. partindo-se depois para os 126 Hemorragias da 2ª metade da gestação . respectivamente. se não ocorrer hemorragia. .A hipofibrinogenemia ocorre dentro de 8h do descolamento inicial.Conduta: • Reposição volêmica e expansão (cristalóides. levando a insuficiência renal aguda e sindrome de Sheehan.Ocorre também consumo dos fatores de coagulação V e VIII e plaquetas. .Como resultado do consumo dos fatores de coagulação e ativação do sistema fibrinolítico pode haver: Hemorragia. e ativação do sistema de complemento com manifestações sistêmicas. . ativação do sistema de cininas com resultante aumento da permeabilidade vascular e hipotensão. presença de produtos de degradação da fibrina (maior que 20ug/ml) e elevação do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA).Alterações laboratoriais: Trombocitopenia (< 100. dispensando-se a correção. . plasma. hipotensão e oligúria.000/mm3).A suspeita clínica de CIVD pode ser feita quando ocorre sangramento de locais de incisão. • Coagulação intravascular disseminada (CIVD): .O descolamento estimula a cascata de coagulação (via extrínseca). . . Em casos de maior gravidade haverá necessidade de tratamento. hemólise. com trombos de fibrina provocando isquemia/necrose de órgãos vitais. hipofibrinogenemia (< l00mg/dl). convertendo o fibrinogênio em fibrina. . albumina): Sempre iniciar com cristalóides. punção e/ou mucosas.É comum a ocorrência de coagulopatia laboratorial de pequeno grau em pacientes com DPP.

Dose de ataque l0ml/kg de peso. Aferese plaquetária consiste numa bolsa com 200-300ml de um só doador. • Quando indicado. saindo por contra-abertura. recomenda-se transfundir uma bolsa de PFC.00010. Se o parto for vaginal. Se parto cesariana. – Plasma fresco congelado (PFC): Para correção dos fatores de coagulação V. fazer incisão mediana.000/mm3 ou quando for 50. e nos casos graves deve-se deixar drenos de parede e cavidade abdominal.hemocomponentes. deve-se evitar o fórcipe e sempre fazer revisão do canal de parto. Hemorragias da 2ª metade da gestação 127 . com as seguintes regras: – Concentrado de hemácias: Manter o hematócrito entre 25-30% (cada unidade de concentrado de hemácias aumenta a hemoglobina em l . mesmo que no momento não mostrem sangramento. • Remover o evento causal: Resolução da gestação da maneira menos traumática possível. sendo menos sensibilizante. Dose: lU/l0kg de peso l-2x/ dia (cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem em 5. VII e fíbrinogênio. Para cada 4-5 bolsas de concentrado de hemácias transfundidas.000/mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento cirúrgico. – Crioprecipitado: se fibrinogênio < 50mg% ou se TTPA não se corrigir com o uso de PFC. Dose lU/l0kg/dia (meia-vida do fibrinogênio é maior que 24h. dividido em 4 doses (cada bolsa aumenta l0mg% na concentração de fibrinogênio). salvo em situações de consumo).5g e o hematócrito em 3%). manutenção de 10-30ml/kg/dia. e corresponde a 6-8U de plaquetas. o tratamento com componentes sanguíneos deve ser instituído. Cada bolsa contém 250mg de fibrinogênio.000 plaquetas por unidade transfundida). suturando todas as lacerações. – Plaquetas: A transfusão de plaquetas deve ser realizada somente se a contagem for < 20.

Definição • Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina.2.3. • Insistência do parto vaginal em casos de desproporção céfalopélvica não diagnosticada.Contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas. 4. Pós-parto • Independente da via de parto. 1. manter ocitocina endovenosa no puerpério imediato. • Os fatores de coagulação voltam ao normal em 24h e as plaquetas em 2-4 dias. • Continuar reposição volêmica. por quadro clínico de iminência de rotura uterina.Rotura uterina 4.Distensão segmentar (sinal de Bandi-Frommel): Anel próximo 128 Hemorragias da 2ª metade da gestação . Causas • Hipercontratilidade uterina (iatrogênica ou não) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomia). • Manobras de versão interna/externa feitas intempestivamente.3. precedida. em sua maioria. o que facilita a sua prevenção. 4 . • Cicatrizes de cesária corporal anterior.7. • Traumas externos. 4. . Diagnóstico • Sinais de iminência de rotura uterina: . • Reavaliar laboratorialmente em 6h. e de hemoconcentrados quando indicado. que ocorre sobretudo além da 28° semana gestacional e durante o trabalho de parto. por no mínimo 24h.

Conduta • O tratamento é cirúrgico. conforme o desejo da paciente e sua condição obstétrica. desde que a paciente fique sobre rigorosa observação e com ocitócitos em altas doses.Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá da extensão da rotura e dos vasos atingidos.Deformidades abdominais: Útero vazio e feto fora da cavidade (rotura completa).ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero.Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia. seguida de acalmia dolorosa transitória. em princípio. durante a revisão do canal de parto. 4. .4. observa-se rotura ou deiscência de cicatriz segmentar transversa. • Se após parto vaginal. . a conduta vai depender das condições hemodinâmicas da paciente e da intensidade do sangramento.Paralização do trabalho de parto. Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante. não devem ser manipulados. • Rotura uterina instalada: .Dor abrupta e lancinante no hipogástrico.Sinais de irritação peritonial. • Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo. e os ligamentos redondos retesados e desviados para a frente. os de ligamento largo devem ser drenados e os hematomas retroperitoniais. . . Nas grandes roturas é mais aconselhável a laparotomia com sutura da área lesada. . podendo ou não ser feito laqueadura tubária. podendo estender-se para retroperitônio. “feto superficial” e com ausculta negativa. Hemorragias da 2ª metade da gestação 129 . variando desde sutura uterina a histerectomia.

• Resulta da inserção velamentosa do cordão umbilical (se insere longe da placenta).Vasa prévia • É uma entidade rara. onde os vasos atravessam entre o córion e âmnio.8% das gestações. ocorrendo ruptura dos vasos fetais durante as roturas espontâneas das membranas seguida de STV agudo e alteração dos batimentos cardíacos fetais.1-1.5 . com incidência de 0. sem proteção da geléia de Wharton. 130 Hemorragias da 2ª metade da gestação . • Mortalidade fetal alta >50%.

Micheline Monte de Carvalho 1. • Avaliação dos sistemas: cardiovascular. Consulta pré-concepcional • Controle glicêmico estrito • Hemoglobina glicosilada < 8% • Ácido fólico 0. Diabetes 131 .1. 2. Classificação 1. • Aconselhamento genético • Pacientes em uso de hipoglicemiantes orais deverão substituí-lo por insulina.2. diagnosticada pela primeira vez durante a gestação. Diabetes pré-gestacional 2.4mg/dia (prevenção de defeitos do tubo neural)iniciar 3 meses antes da concepção. podendo ou não persistir após o parto. 1. Diabetes gestacional (90% das gestantes diabéticas): Intolerância aos carboidratos. renal. Obs: Toda diabética só deveria engravidar quando tivesse controle de sua doença por pelo menos 3 meses. de graus variados de intensidade.1. oftalmológico.Diabetes • Dra. Diabetes pré-gestacional (10% das gestantes diabéticas): diabetes prévio a gravidez (tipo I ou tipo II).

Acompanhamento pré-natal da gestante diabética Frequência das consultas • Em pacientes compensadas: .Mensal até 28 semanas . proteinúria de 24h.ECG .2. lº Trimestre • Rotina pré-natal • Urinocultura • Hemoglobina glicosilada (fator prognóstico de malformação fetal) • U.Semanal de 34 semanas até o parto • Pacientes descompensadas avaliar cada caso.através de: . clearence de creatinina. 3° Trimestre • Função renal • Exame oftalmológico 132 Diabetes .2.lipidograma (*) 2° Trimestre • Função renal • Exame oftalmológico • U.S gestacional (confirmação da IG e translucência nucal) • Avaliar presença de vasculopatia.Quinzenal de 28 a 34 semanas .Exame oftalmológico (fundo de olho) . .S morfológico • Ecocardiograma fetal após 22 semanas em pacientes com hemoglobina glicosilada elevada no 1° trimestre. creatinina.Avaliação da função renal: Uréia.

• Fracionada em 5-6 refeições diárias.3.Doppler: nos casos com vasculopatia ou outros fatores associados. porém. • Evitar perda de peso acentuada devido ao risco cetogênico. evitando-se aqueles à base de sacarina. Atividade física • Exercícios ergométricos aumentam a sensibilidade a insulina reduzindo a necessidade de insulina. deve-se. Tratamento Dieta • Acompanhamento conjunto com a nutricionista. distribuídos em 40-50% de carboidratos. . Diabetes 133 . • Pacientes obesas devem ter uma restrição dietética moderada com modificação dos carboidratos (1600cal/dia). • Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantêlos. • Pode-se utilizar adoçantes.CTG semanal: A partir de 32-34 semanas se paciente compensada sem vasculopatia. rastrear cetonúria. • Ingestão calórica de 30-35kcal/kg de peso ideal.US gestacional a cada 4-6 semanas para avaliar crescimento fetal e líquido amniótico • Avaliação da vitalidade fetal (período de maior número de OF intra-útero): . 30% de gordura e 20-30% de proteínas. . 2. . evitando os de alto impacto.Pacientes descompensadas avaliar cada caso. • Pacientes sedentárias devem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares.Mobilograma: a partir de 28 semanas. a partir de 28 semanas se paciente compensada com vasculopatia. o qual é prejudicial ao desenvolvimento neurológico do feto.

com glicemias de jejum e pós prandiais semanais.3 a 0.5U/kg. • As necessidades de insulina aumentam progressivamente durante a gravidez.8U/kg/dia . conforme esquema abaixo: GLICEMIA (mg/dl) <100 100-140 141-160 161-180 181-200 201-250 251-300 >300 INSULINA (u) O 2 3 4 5 6 8 10 134 Diabetes . • A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0. e aumentada a dose de insulina quando necessário. 2ª h pós-prandial < 120mg/dl Insulina • Tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum >105mg/dl e 2h pós-prandial >120mg/dl). lª h pósprandial < 140mg/dl. devido ao efeito dos hormônios contra-insulínicos produzidos pela placenta. • Pacientes que já faziam uso de insulina antes da gestação devem ser submetidas ao mesmo controle glicêmico.Controle glicêmico • É feito sempre que possível.2° trimestre: 0. • Os picos hiperglicêmicos devem ser controlados com doses suplementares de insulina regular. • Cálculo de insulina por trimestre: .3° trimestre: lU/kg/dia • A dose calculada deve ser fracionada: 2/3 pela manhã antes do café e 1/3 antes do jantar.7U/kg/dia . • Níveis de glicemia desejados: Jejum = 60-90mg/dl.1° trimestre: 0.

2. pela possibilidade maior de hipoglicemia. pela manhã. • O controle da glicemia capilar deve ser feito com intervalos de l 2h. seja por evidência de complicações maternas ou fetais. não fazer a dose matinal no dia do parto. sendo necessário estimar o peso fetal por avaliação clínica e ultra-sonográfíca. • Em pacientes em uso de insulina com parto programado. Internação Todas as pacientes que necessitem avaliação contínua. com patologia intercorrente ou alterações de crescimento e/ou vitalidade fetal devem ter conduta individualizada. e ainda aquelas com difícil controle metabólico deverão ser internadas em qualquer época da gestação. e monitorização mais frequente da glicemia capilar. mantendo o nível entre 70-1l0mg/dl (100-120). Conduta no parto • O parto deve ser aguardado. • As pacientes descompensadas. A frequência de medidas de glicemia e formas de tratamento variam caso a caso e deve ser discutida com o endocrinologista. com acompanhamento de vitalidade fetal normal. • Realizar monitorização fetal intra-parto.4. 2. • Controle metabólico satisfatório. Diabetes 135 . mantendo a paciente euglicêmica no dia anterior do parto. porém se a paciente entrar em trabalho de parto espontâneo após a administração da insulina matinal. de preferência. até que se tenha maturidade fetal. • Resolução da gestação. manter acesso venoso com infusão contínua de SG 5% 125ml/h. • A via de parto é uma decisão obstétrica.Obs: 1. naquelas pacientes compensadas. Entre as 22h e 6h fazer só metade da dose.

Ajustar insulina conforme esquema: GLICEMIA (mg/dl) <100 101-140 141-180 181-220 >220 INSULINA (u/h) PARAR INSULINA 1.Iniciar e manter SG 5% l00ml/h durante o trabalho de parto e cesária .Glicemia horária .Iniciar infusão de insulina regular 0.5U/h .Não fazer a dose de insulina da manhã .2.0 1.• Durante o trabalho de parto ou parto cesariana.Se glicemia > 70mg/dl .Se glicemia < 70mg/dl e/ou fase ativa do trabalho de parto SG5%100ml/h . pode-se fazer monitorização da glicemia de duas formas: – Método de injeção subcutânea intermitente: .5 136 Diabetes .0 2.SF 0.5 2.9% l00ml/h .Glicemia horária .5U em 500ml de SG 5% na velocidade de l00ml/h (33gts/min) .Fazer insulina conforme esquema da gestação – Método de infusão contínua de insulina: .Não fazer a dose de insulina da manhã .

Fazer metade ou 1/3 da dose de NPH da gestação pela manhã. . Diabetes gestacional 3.2. com glicemia capilar feita a cada 2h.Se paciente já utilizava insulina antes da gestação . Pós-parto • Incentivar a amamentação.Se paciente iniciou o uso de insulina durante a gestação Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias pós-parto e reintroduzir a insulina caso necessário. portanto: . GLICEMIA (mg/dl) <200 200-240 241-300 >300 INSULINA REGULAR OU 4U 8U 12U 3. Rastreamento • Deve ser iniciado na lª consulta do pré-natal por intermédio da glicemia de jejum. esta deverá ser transformada em NPH no valor de 2/3 da dose adicional de regular.1. • Se glicemia de jejum > 85mg/dl deve-se realizar o TTGO com 50g de glicose. Se houver necessidade de insulina regular adicional. Diabetes 137 .5. • Controle glicêmico menos rigoroso. • Dieta: 25kcal/kg/dia ou 27kcal/kg/dia se estiver amamentando. • Durante o pós-parto ocorre redução das necessidades de insulina.

• Dois resultados de glicemia de jejum acima de 105mg/dl confirma o diagnóstico de diabetes gestacional, não sendo necessário realizar o TTGO com 50g; • Pacientes que apresentam hiperglicemia de jejum no l° trimestre, provavelmente já tinham diabetes previamente a gestação, e portanto devem ser tratadas como tal; • O TTGO com 50g de dextrosol deve ser realizado com 24-28 semanas - Ideal para todas as gestantes, mas principalmente naquelas com fatores de risco; Fatores de risco: - Idade > 25 anos - História familiar de diabetes mellitus ou gestacional - História pessoal prévia de diabetes gestacional - Obesidade - Baixa estatura - Deposição central excessiva de gordura corporal - Hipertensão arterial Antecedentes Obstétricos de: Macrossomia Polidrâmnia Morte fetal inexplicada Óbito neonatal Malformação fetal CIUR Gestação atual com: Ganho de peso excessivo Macrossomia Polidrâmnia CIUR Malformação fetal DHEG
Diabetes

138

TTGO 50g

Valor da l ° hora

<140mg/dl

140-200mg/dl

>200mg/dl

S/fator de risco

c/fator de risco

TTGO 1OOg

Diabetes gestacional

Pré-natal Normal

repetir com 32-34sem

2 valores alterados

• TTGO com l00 g (valores normais segundo Carpenter) - Jejum < 95mg/dl - l° h<180mg/dl - 2° h<155mg/dl - 3° h<140mg/dl Obs: Alguns autores acreditam que o controle dietético nas pacientes cujo TTGO l00g apresenta apenas um valor alterado, reduz a incidência de macrossomia. 3.2. Tratamento • Semelhante a diabetes pré-gestacional • A insulina é requerida em aproximadamente 15-20% das pacientes com diabetes gestacional.
Diabetes

139

3.3. Avaliação da vitalidade fetal • Mobilograma a partir de 32 semanas • CTG a partir de 36 semanas • Ultra-sonografia semelhante a diabetes pré-gestacional 3.4. Conduta no parto • Ver diabetes pré-gestacional 3.5. Pós-parto • A probabilidade de diabetes subsequente ocorre principalmente naquelas pacientes cujo diagnóstico foi feito no início da gestação e/ou pela glicemia de jejum, assim como, naquelas que necessitaram utilizar insulina para controle glicêmico; • As pacientes com diagnóstico de diabetes gestacional devem ser submetidas a TTGO 75g com 5-6 semanas pós-parto para o diagnóstico definitivo de diabetes; • TTGO 75g:
Valores normais jejum < 115mg/dl e l°h<200mg/l e 2°h< 140mg/dl Intolerância a glicose 115-140mg/dl e >200mg/dl e 140-200mg/dl Diabetes Mellitus >140mg/dl ou >200mg/dl e >200mg/dl

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Diabetes

• É uma anemia hipocrômica. Anemia ferropriva • É o tipo de anemia mais frequente durante a gestação (80%). Conceição de Maria G. glossite e queilite.Anemias • Dra.1. deficiência de absorção intestinal. • Está associada a uma maior incidência de natimortos. perda crônica de sangue nas fezes ou urina. e geralmente é causada por carência alimentar. Anemias 141 . e dentre os achados clínicos observa-se palidez cutâneo-mucosa. com evidências de depleção das reservas de ferro. • Tem-se observado correlação das anemias carenciais (ferropriva e por deficiência de folato) com uma maior incidência de DHEG e descolamento prematuro de placenta.5g/dl no 2° trimestre. parto prematuro e baixo peso ao nascer. Classificação 1. 1. letargia e cefaléia. Martins • Durante a gestação a anemia é definida pela presença de hemoglobina menor que llg/dl no 1° e 3° trimestre e menor que 10. ferro sérico (< 60ug/dl) e saturação da transferrina (<15%). microcítica (VCM diminuído < 85dl). ou pelo aumento das necessidades de ferro na gravidez normal. caracterizada pela redução da dosagem de ferritina (< 15ug/l). • A paciente apresenta sintomas de fadiga fácil.

• Deve-se realizar teste de sensibilidade com 0.5ml da solução de ferro elementar antes da administração.Intolerância gastrintestinal ao tratamento oral. cefaléia. 1. choque anafilático. • Cálculo prático: Dose necessária = 250mg x (Hb desejada .Anemia ferropriva grave (Hb < 8g/dl). urticária. pois requerem normalização rápida dos índices hematológicos. hipotensão. .• O tratamento é feito com sulfato ferroso oral 300mg três vezes ao dia.2g/dia (até l g semanal). • A reticulocitose deve ser observada após 7-10 dias de terapia. o que não é possível com o tratamento oral. poucas semanas antes do parto. a qual é dose-dependente. artralgia. 142 Anemias . • Dose recomendada: 2ml (100mg)/dia IM ou e EV até a dose calculada ser atingida. . Tratamento Parenteral: • Tratamento parenteral (IM ou EV) é indicado nos seguintes casos: .2. reduzir a dose para um nível tolerável ou mudar para o tratamento parenteral. e a hemoglobina aumenta aproximadamente 0. febre. hemólise. devendose. dores musculares. mal-estar. portanto. • Cerca de 10% das pacientes tratadas com ferro oral apresentam intolerância gastrintestinal. geralmente normalizando após 1-2 meses.Hb atual) • Efeitos colaterais: Vômitos. trinta minutos antes das refeições. desconforto local e hiperpigmentação da pele no local da punção (IM) e flebite (EV). seguido de manutenção profilática até o puerpério e lactação. Anemia megaloblástica • É a segunda anemia nutricional mais comum observada durante a gestação (3-4% das gestantes anêmicas).Deficiência de absorção de ferro (síndromes malabsortivas).

• A deficiência de ácido fólico se deve ao aporte insuficiente. Na deficiência de folato o ácido fólico eritrocitário é menor que 150ng/ml. • A deficiência de vitamina B12 produz desmineralização progressiva. o que não ocorre com a deficiência de folato. e na deficiência de vitamina B12 o seu nível sérico é menor que l00ng/ml. e a deficiência de vitamina B12 deve-se a ingesta inadequada (vegetarianas estritas) e defeitos de absorção como a secreção inadequada de fator intrínseco (anemia perniciosa). Anemias 143 . • As pacientes com deficiência de folato apresentam-se com sintomas típicos de anemia mais aspereza da pele e glossite. • A contagem de reticulócitos é normal ou diminuída. • Para o diagnóstico diferencial entre os tipos de anemia megaloblástica é necessário a dosagem de ácido fólico eritrocitário (folato hemático) e nível sérico de vitamina B12. Daí a importância de um diagnóstico diferencial correto entre estas duas causas de anemia megaloblástica. com hipersegmentação dos leucócitos polimorfonucleares. mas não terá efeitos salutares sobre a neuropatia e pode. de fato. podendo a paciente demonstrar defeitos neurológicos relacionados ao dano das colunas posteriores da medula espinhal.• A maioria dos casos é resultado da deficiência de ácido fólico. • No hemograma observa-se uma anemia macrocítica (VCM > 95 dl) e normocrômica. e as contagens de leucócitos e plaquetas estão frequentemente diminuídas. porém a deficiência de vitamina B12 também deve ser considerada. e o tratamento da deficiência de vitamina B12 com ácido fólico pode melhorar a anemia. máabsorção e/ou ao aumento da demanda que ocorre durante a gestação. piorála.

Ácido fólico parenteral é indicado nos casos de síndrome malabsortivas. .Ácido fólico l-5mg/dia VO . .O aumento dos reticulócitos ocorre após 3-5 dias do início da terapia. 1. • Está presente em duas formas: Forma grave (homozigótica) e forma assintomática (heterozigótica). o que leva a obstrução da microcirculação e meiavida reduzida das hemácias. • O diagnóstico de ambas as formas é feito através da anamnese.Uma resposta reticulocitária deve ser vista em 48-72h.Cianocobalamina (vitamina B12) l000mcg IM mensalmente. Anemia falciforme • É uma hemoglobinopatia hereditária.• Tratamento: Deficiência de folato: . a contagem de plaquetas normaliza dentro de poucos dias e os neutrófilos após 1-2 semanas. exame físico.3. sendo a última a mais frequente. 144 Anemias .Os preparados orais de vitamina B12 têm uma absorção irregular e não são adequados para o tratamento a longo prazo. eletroforese de proteínas e prova de falcização positiva das hemácias. . causada pela presença de valina ao invés de ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta da globina. Deficiência de vitamina B12: . causando alterações na forma desoxigenada da hemoglobina.

. . .Mortalidade materna significativa (2-7%): causada principalmente por infecção pulmonar.Redução do peso ao nascer (37.Elevada incidência de natimortos (14.No planejamento familiar é contra-indicado o uso de ACO e DIU.No trabalho de parto evitar hipoxemia.5% dos nascidos vivos). . acidentes cérebro-vasculares e DHEG.Alta incidência de abortamento espontâneo precoce (20%).Internar em casos de intercorrências. .Manter hemoglobina em torno de 9-l0g/dl por meio de transfusões sanguíneas profiláticas e durante crises falcêmicas. acidose e hipotensão.Aumento da morbidade materna grave: crises falciformes. exceto se evidência de ferropenia. .Ácido fólico 5mg/dia.Aconselhamento genético do cônjuge.Estudo da vitalidade fetal a partir de 30 semanas. desidratação. . .A cesária é frequentemente indicada por hipoxemia fetal e distocia óssea. Conduta: . Não ministrar ferro. .Ultra-sonografias seriadas para detecção de CIUR. infecções e redução da eritropoiese. .2%) e óbito neonatal. podendo ser utilizada a progesterona. infarto pulmonar e tromboembolismo pulmonar. Anemias 145 . . .Consultas quinzenais em conjunto com o hematologista. principalmente por CIUR. .• Forma grave (SS): Consequências Materno-fetais: . infecção.

Fazer suplementação de ferro somente quando ferritina < 15%. . • Classificação: . . causadas por microinfartos em diversos órgãos. . .Hidratação venosa.Cefalosporinas em doses usuais.É incompatível com a vida.Suplementação obrigatória de ácido fólico. .Hemácias lavadas: 2-3 unidades.Combate à acidose materna com bicarbonato de sódio a 3% 250ml EV. hipóxia.Evitar ergotamínicos. . caracterizada pela diminuição ou ausência das cadeias alfa ou beta da globina. . . .4.Evitar fatores desencadeantes de falcização (desidratação. acidose e hipotensão).Crise vaso-oclusiva (hemolítica): Caracterizada por dores abdominais. 1. Conduta: . Talassemia • É uma doença autossômica recessiva.Pesquisar hemoglobina S no cônjuge para aconselhamento genético. 146 Anemias .Atentar para a maior frequência de infecções urinárias. .Oxigénio 5 l/min.Sedação com meperidina (dolantina l00mg IM).Alfa-talassemia maior (homozigótica) . articulares etc. causando hidropsia fetal e óbito intra-uterino. • Traço Falciforme (forma heterozigótica): .

Tem evolução grave. e na maioria das vezes é assintomática. • Conduta: .Transfusão de concentrados de hemácias quando hemoglobina for menor que 7g/dl no momento do parto. . microcítica com ferro sérico e saturação de transferrina normais.É a mais encontrada na gestação. . . Anemias 147 . • O diagnóstico da beta-talassemia menor é dado pela presença de anemia hipocrômica.Beta-talassemia maior (homozigótica) . também chamada de “anemia de Cooley”. Deve sempre ser pesquisada nas pacientes com anemia hipocrômica e microcítica que não respondem ao tratamento oral com ferro.Suplementação de ácido fólico 5mg/dia..Uroculturas mensais. .A suplementação de ferro é contra-indicada.Pode ser assintomática ou ter quadro clínico discreto de anemia.Beta-talassemia menor (heterozigótica) .Alfa-talassemia menor (heterozigótica) . . exceto se houver evidências comprovadas de ferropenia.5%. e eletroforese de hemoglobina com A2 maior que 3.Pesquisar hemoglobinopatia no marido para aconselhamento genético. .

permanece estável. As principais repercussões sobre a gestação são a maior incidência de abortamentos. recém-nascidos prematuros e de baixo peso. Maria do Perpétuo Socorro S. Hipertireoidismo Causa principal: Doença de graves (95 %). durante a gestação. Outras causas: Nódulos tóxicos solitários. quer pela sua relativa frequência nos serviços especializados. que é a fração ativa. aumento da mortalidade perinatal. tireoidite de Hashimoto e NTG . produzindo fisiologicamente uma elevação das medidas de T4 e T3 totais. 15% a pré albumina e menos de 1% livre. A fração livre dos hormônios. no entanto. Incidência: 1 a 2% na gestação. Martins Costa entre as doenças associadas a gestação merecem destaque as afecções da tireóide.Patologias da Tireóide • Dra. Alterações fisiológicas: Os hormônios tireoidianos circulam 85% ligados a globulina ligadora de tereotrofina (TBG). Patologias da tireóide D 149 . Portanto para se estudar os hormônios tireoidianos. bócio multinodular tóxico. torna-se necessário a dosagem dos hormônios livres. quer pela repercussões materno – fetais que delas podem advir. O aumento dos estrogênios placentários estimula a maior produção de TBG.

Diagnóstico Clínico: O diagnóstico clínico é difícil. pois sintomas como taquicardia. . a possibilidade de efeito nocivo ao feto. sopro sistólico e intolerância ao calor e mesmo o bócio são comuns em ambos os casos. Os beta . Tratamento: O tratamento de escolha na gravidez.Metimazol . Dentre as tionamidas dá-se preferência ao propiltiouracil (PTU). aumentam a frequência de abortos espontâneos. . Dose-10 a 30 mg/dia em 2 a 3 doses.2% dos casos. O uso de metimazol foi associado ao surgimento da aplasia cutis neonatal. diminuindo. que ocorre em 0.bloqueadores podem ser usados nas pacientes com hipertireoidismo grave.Nos casos de reação alérgica ao PTU. utilizando-se a menor dosagem possível capaz de manter a paciente eutireóidea. a base de tionamidas (propiltiouracil e metimazol). Crise tireotóxica: Emergência clínica responsável por apreciável morbimortalidade 150 Patologias da tireóide . taquicardias acentuadas (Fc >120 bpm) e taquiarritmias.Propiltiouracil (PTU) . porém.pele quente. Laboratorial: dosagem da fração livre dos hormônios (T3 e T4 livres). com isso. Diminui a síntese dos hormônios tireoidianos e bloqueia a conversão periférica de T4 a T3. Efeito colateral mais grave é a granulocitose.100 a 300mg/dia. é o clínico. por apresentar menos efeitos colaterais.

propranolol injetável. Se parto vaginal . Mesmo com tratamento clínico adequado a taxa de mortalidade materna pode atingir 25%. Condições estressantes como o trabalho de parto. O tratamento deve ser imediato.indicar analgesia de parto com fórcipe de alívio para abreviar o segundo período.materna e fetal. Puerpério Manutenção das drogas anti-tireóidianas. por vezes até aumento da dosagem. Caracteriza-se pelo aumento fulminante dos sinais e sintomas de hipertireoidismo e apresenta incidência em torno de 0. a base de PTU (800 a 1000mg). Não há particularidades para a anticoncepção. Evitar desidratação.indicação obstétrica. hidratação venosa vigorosa e hipotermia para combater a hiperpirexia. infecção. Avaliação da vitalidade fetal Mobilograma a partir da 32a semana. O uso de drogas não contra-indica o aleitamento.2 %. cirurgia e traumatismos em geral podem precipitá-la. Ocorre em pacientes não diagnosticadas ou rebeldes e negligentes ao tratamento ou quando da suspensão da medicacão durante a gestação por iatrogenia médica. Conduta obstétrica Via de parto . Patologias da tireóide 151 . CTG semanal a partir da 36a semana.

seja pela terapia com iodo radioativo ou cirurgia. Diagnóstico Clínico: Difícil.Hipotireoidismo Infrequente sua associação com a gestacão. Manifestações clínicas: São semelhantes às da não gestante. Laboratorial = TSH sérico elevado. novas avaliações devem ser realizadas a cada trimestre . Conduta obstétrica: Via de parto – Indicação obstétrica 152 Patologias da tireóide . Os níveis de TSH podem ser checados a cada 3 a 4 sem até que a reposicão apropriada seja atingida. quer pelo elevado número de ciclos anovulatórios nestas pacientes. Tratamento Levotiroxina –50 a 100 mcg /dia . Após controle. Causas: Destruição do tecido da tireóide seja pela doença auto-imune. quer pela baixa incidência da própria doença na fase reprodutiva .

Incentivo ao aleitamento. O desenvolvimento de um nódulo solitário é mais sugestivo de malignidade. não influenciando. no prognóstico da gestação . também. A gravidez não altera a evolução do carcinoma e nem este o da gestação. quando associado à gravidez não tem seu prognóstico alterado. Nódulos tireoidianos e câncer A maioria dos bócios identificados durante a gestação são difusos. não se esquecendo da substituição hormonal e da contra indicação formal da terapêutica radioativa para ablação da tireióde. embora apenas 10% deles sejam malígnos. O tratamento cirúrgico está indicado.Puerpério Manutenção da reposição de hormônios. Sem particularidades quanto a contracepção. O carcinoma da tireóide. Patologias da tireóide 153 .

acomete as gestantes com menos de 20 semanas e frequentemente o membro inferior esquerdo. O aumento da capacitância dos vasos decorrente das alterações hormonais associado a compressão extrínseca exercida pelo útero gravídico são fatores contribuintes.5 a 3 por 1000 pacientes durante a gestação. deambulação difícil. A TVP na maioria dos casos. Patologia rara na mulher jovem.Tromboembolismo • Dra. Diagnóstico 1. afetando 0. Conceição de Maria G. edema.Dor na panturrilha ou coxa. A grande maioria dos casos de tromboembolismo pulmonar ocorre no puerpério. Dentre outras mudanças que favorecem ao aparecimento desta patologia. dor á dorsiflexão do pé (sinal de Homans) Tromboembolismo O 155 . VII e X. Martins tromboembolismo venoso será entendido aqui por trombose venosa profunda(TVP) e tromboembolismo pulmonar. o aumento da geração de fibrina com diminuição do sistema fibrinolítico e a redução dos níveis de proteínas S.Trombose venosa profunda Anamnese Exame físico . está a hipercoagulabilidade da gravidez que pode ser traduzida pelo aumento dos fatores II. aumento da temperatura local. Fatores predisponentes: A doença tromboembólica é cerca de cinco vezes mais frequente na gestação quando comparada a incidência em controle não grávidos.

Outras opções são a tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética.Aminofilina Tratamento medicamentoso Baseia-se no uso da heparina. 2 . apreensão. e são teratogênicos durante toda a gestação.Repouso . cintilografia ventilação perfusão e arteriografia. Exames complementares: Gasometria.Elevação do membro afetado (posição de Trendelenburg) .Suplementação de 02 .Calor local . taquicardia e hemoptise.Tromboembolismo pulmonar Sintomas: Taquipnéia. dispnéia. A warfarina está indicada no puerpério após a fase aguda da doença.Uso de opióides . seja ela não fracionada ou a de baixo peso molecular. 156 Tromboembolismo . É importante observarmos que os cumarínicos cruzam a barreira placentária. dor pleurítica.Ultrasonografia Doppler . sendo crítica a sua atuação da sexta a décima segunda semana. e a dopplerfluxometria. Tratamento: Tratamento de suporte(TVP) .Uso de meias Tratamento de suporte (TEP) . as alterações do fluxo venoso.Analgésicos .Aminas vasoativas (choque) .Avalia a imagem da veia.

entre 60 e 80 segundos. Na fase aguda da doença tromboembólica.5 vezes o controle ou ainda.Heparina não fracionada -100 a 150U/kg seguida por infusão continua de 15 a 25U/kg/h. a fim de manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA) em torno de 1. aferições frequentes do número de plaquetas devem ser realizadas na primeira quinzena do uso da heparina. Com relação ao procedimento anestésico para o parto. suspende-se a medicação anticoagulante no momento do diagnóstico do trabalho de parto e retorna–se seu uso com 8 horas de pós parto. Portanto. Algumas considerações sobre a terapêutica com anticoagulante: • Efeitos adversos da heparina: Plaquetopenia e osteopenia. geralmente. não há contra indicação para realizá-lo após 4 a 6 horas de suspensão da heparina. A via subcutânea é utilizada na gestação após a fase aguda e quando se faz necessário o uso a longo prazo. durante a gestação ou pela warfarina administrada em dose única diária no puerpério.Fase aguda Dose de ataque . Manutenção de 5000U a cada 12 horas. A plaquetopenia ocorre geralmente do quinto a décimo quinto dia do início da terapêutica. No período periparto. Se o parto programado for a cesariana. é necessário a suspensão provisória da medicação anticoagulante.5 a 2. Dose se ataque 10000 a 20000U. O sangue da paciente deve ser colhido 4 horas após a dose de ataque para avaliarmos o estado de anticoagulação. Se houver Tromboembolismo 157 . suspende-se a medicação 12 horas antes do procedimento e reinicia-se 24 horas após. quando pode ser substituída pela heparina subcutânea a cada 8 a 12h. Se a via de parto provável é a vaginal. usa-se a heparina via endovenosa por cerca de 5 a 10 dias.

Já a osteopenia deve ser combatida com a suplementação de cálcio pela dieta e/ou medicamentosa. 158 Tromboembolismo . além da comodidade do uso e não indução de trombocitopenia. inclusive. a primeira possui biodisponibilidade bem mais constante e independe da monitorização ambulatorial. Portanto. a heparina de baixo peso molecular deve ser preferida á heparina não fracionada quando indicado para uso subcutâneo pois. estando indicada em todos os casos. a heparina deve ser descontinuada. são necessários reajustes frequentes. com o uso de heparina de baixo peso molecular. • Desde que seja economicamente possível. • Durante o uso terapêutico da heparina por via subcutânea é necessário a monitorização semanal do PTTA. sobretudo no segundo e terceiro trimestre quando há uma diminuição da biodisponibilidade da heparina reduzindo seu efeito terapêutico e expondo a gestante ao risco de retrombose.plaquetopenia.

• Está associada a trabalho de parto prematuro. amniorrexe prematura. dor pélvica. sendo a E. antecedentes de litíase. coli o agente principal em 80-90% das vezes. 1. disúria.1. com uma incidência de 2-10%. mesmo quando tratado adequadamente. Em 50% dos casos é monobacteriana. Bacteriúria assintomática: • Presença de bacteriúria sem evidências de sintomas urinários. • Há envolvimento renal em 50% dos casos. • Conduta: Nitrofurantoína 100mg 6/6h durante 10 dias • Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias • Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias • Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e EAS a cada trimestre. edema matinal. cefaléia. EAS na primeira consulta com sinais positivos (piúria. redução do peso ao nascer. bacteriúria. Formas clínicas (terapêutica e seguimento): 1. leucocitária.Infecção urinária na gestação • Dra. Chaves uma das infecções mais comuns durante a gestação. pielonefrite aguda e aumento da morbimortalidade perinatal. dispareunia. • Suspeita clínica: Lombalgia. ITU e cateterismo prévio. febre a esclarecer. cilindrúria ou hematúria acentuada). • O diagnóstico é confirmado pela urocultura que mostra a presença de mais de 105UFC/ml. Infecção urinária na gestação É 159 . Maria Liduína Meneses B. com taxa de recorrência de 35%.

– Antibioticoterapia após colher material para urocultura: Cefalotina lg ev 6/6h até 24h após ceder a febre. Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar presentes. não ultrapassando 240mg/dia) mantendo por 5 dias após a resposta terapêutica. avaliando sensibilidade bacteriana.5mg/ kg/dia.2. podendo haver náuseas. sem evidências de sintomas sistêmicos. 160 Infecção urinária na gestação . – Se após 48-72h não houver resposta clínica deve-se agilizar o resultado da urocultura. vômitos e desidratação importante. • Conduta: Nitrofurantoina l00mg 6/6h durante 10 dias • Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias • Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias • Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e a cada trimestre. • Bacteriúria associada à febre.3. Cistite: • Bacteriúria associada a sintomas urinários baixos como disúria. quando então se inicia medicação oral por 10-14 dias. urgência. calafrios e dor lombar. 1. substituir antibiótico empiricamente por cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona 1-2g/dia) ou associar um aminoglicosídeo( gentamicina 3. • Conduta: – Internação. • A incidência desta forma clínica é de 1% e raramente evolui para pielonefrite. dor pélvica e polaciúria. Pielonefrite: • Incide em 1% das gestações. Caso o resultado não esteja disponível.1. – Hidratação venosa adequada.0-4.

para pacientes que apresentaram um episódio de pielonefrite ou episódios repetidos de bacteriúria. Obs: A recidiva ocorre geralmente até duas semanas após o tratamento e se deve ao fracasso do mesmo. A conduta é prolongar o tratamento por 2 a 3 semanas e ficar atento a presença de anomalias do trato urinário não diagnosticada ou envolvimento renal. 2.• Seguimento: Urocultura 15 dias após o término do tratamento e a cada trimestre. Infecção urinária na gestação 161 . Profilaxia: Nitrofurantoína l00mg/dia ou cefalexina 250-500mg/ dia até o parto.

No diagnóstico da toxoplasmose na gestação pode-se utilizar a hemaglutinação. microcefalia. Outras formas de contaminação: Transfusão sanguínea. a reação de fixação do complemento e a imunofluorescência. não raramente culminando com sua morte. mas as manifestações neonatais ou não existem ou são subclínicas. glaucoma. transplante de órgãos. hidropsia não-imune. Entretanto quando ocorre. Maria do Carmo Paraíba Barros nfecção provocada pelo protozoário Toxoplasma gondii a partir da ingesta de carne crua ou mal cozida (gado. A prevalência de anticorpos IGG para Toxoplasma gondii é alta podendo chegar a 70% das gestantes avaliadas na primeira consulta de pré-natal.Toxoplasmose • Dra. o parasito determina graves lesões no feto. atrofia ótica. coito. A medida que a idade gestacional avança a contaminação ovular torna-se mais frequente. Quando a infecção primária ocorre nas últimas semanas a contaminação fetal é de quase 100%. tais como: CIUR. A toxoplasmose congênita ocorre em cerca de 40% dos fetos de mulheres que adquiriram a infecção durante a gravidez. calcificações cefálica e cerebral. A transmissão transplacentária nos primeiros meses da prenhez é pouco frequente. catarata. determinando lesões fetais importantes. coriorretinite. porco. hidrocefalia. aves) ou alimentos contaminados por fezes de gato infectado (hortaliças). via respiratória (exceções). Esta última é a mais utilizada com determinação do conjugado específico Toxoplasmose I 163 .

IGG e IgM não reativos Em algumas mulheres os anticorpos IgM podem permanecer detectáveis por períodos de l a 2 anos (IgM residual) prejudicando sua importância como marcador de infecção atual. Os anticorpos com alta avidez (> 60%) representam infecção mais antiga. O IGG aparecerá semanas após o pico de IgM permanecendo em títulos baixos mesmo após correto tratamento como cicatriz imunológica.IGG< 1/4000 e IgM não reativo • Infecção atual . auxiliando na diferenciação entre infecção recente ou antiga. 164 Toxoplasmose . Estes anticorpos permanecem presentes no soro materno por período inferior aos do anticorpos IgM.anti-IGG e com conjugado específico anti IgM. Esta ligação aumenta progressivamente com o passar do tempo. A avidez corresponde á força de ligação entre antígeno e anticorpo. respectivamente.IGG> 1/40000 e IgM não reativo • Não sensibilizada . O diagnóstico da infecção fetal necessitará de procedimentos invasivos como a aminiocentese e cordocentese para identificação do DNA do protozoário pela determinação da Polymerase Chain Reachtion (PCR) ou determinação de anticorpos anti-toxoplasmose no sangue fetal. O IgM aparece precocemente uma a duas semanas após a infecção aguda. é o teste da avidez para a toxoplasmose. Outro método a ser utilizado. com mais de 4 meses. Nestes casos podemos utilizar a titulação do IgA para toxoplasmose.IGG> 1/40000 e IgM reativo • Infecção recente . quando possível. desaparecendo muitas semanas ou meses depois. Anticorpos com baixa avidez (< 30%) são produzidos nos estágios iniciais da infecção e até 3 meses. O exame sorológico usando a imunofluorescência: • Infecção antiga .

Toxoplasmose 165 .

elevação da LDH e anemia. Inicia-se espiramicina 3g/dia até que se tenha o resultado da pesquisa da infecção fetal. no parto. elevação da gama-GT.(Fansidar) comp 25mg/500mg cx c/ 50 comp 2 a 4 comp/semana • Ácido fólico 15mg/dia (Leucovorin) . a partir da 14a semana.cp 15 mg cx c/ 10 comp • Nas pctes alérgicas ou que não toleram a espiramicina pode ser usado: Clindamicina.cp 25mg cx c/100 comp • Sulfadiazina l00mg/kg/dia . ser mais tardia e apresentar menor sensibilidade que a PCR (80% cordo. Tem como desvantagens em relação a amniocentese. Deve-se. para pesquisa do DNA do parasita. na tentativa de diminuir o risco de transmissão vertical. Colheita de sangue do cordão a partir da 22a semana para identificação do parasito. colher o sangue do cordão para pesquisa de infecção semelhante ao item 3.cp 500mg cx c/ 200 comp l a 2cp 2x/dia • Pirimetamina + Sulfadoxina .100% PCR no LA). leucocitose. 3.Tratamento • Espiramicina 3g/dia (Rovamicina) . na tentativa de reduzir o risco de transmissão vertical. Colheita de 20 ml de líquido amniótico. 4.(Sulfadiazina) . 5. 2.4 cp 3x/dia • Pirimetamina 25mg/dia (Daraprim) . 166 Toxoplasmose . Roxitromicina ou Azitromicina Observações: 1.cp 250mg cx c/16 comp . elevação das transaminases. Sendo negativa a pesquisa de infecção fetal recomenda-se manter a espiramicina 3g/dia até o parto. através da PCR. detecção IgM específicos e alterações inespecíficas tais como: Plaquetopenia.

placentárias e acúmulo de fluidos em cavidades corpóreas que são indicativos de comprometimento fetal grave. o casal deve ser orientado quanto ao prognóstico do feto. Ultra-som mensal para pesquisa de alterações do SNC. Na presença de alterações ao US. Para prevenir alterações hematológicas decorrentes do uso da pirimetamina deve-se utilizar o acido folínico.6. 8. 7. deve-se instituir tratamento modificado que consiste em pirimetamina + sulfadiazina ou pirimetamina + sulfadoxina alternados a cada 3 semanas com espiramicina 3g/dia até o parto. hepáticas. O resultado. se mostrado positivo. Toxoplasmose 167 . sugerindo comprometimento fetal grave.

Sammara Medina da Silva Soares DST Pelas repercussões maternas e fetais serão abordadas as de maior importância. ocorre o secundarismo: Micropoliadenopatia generalizada. . febre. 1. alopecia principalmente couro cabeludo. Clínica . com bordas duras. Sífilis Doença infecciosa sistêmica causada pela bactéria espiroqueta treponema pallidum. mal estar geral. pápulas hipertróficas (condiloma plano) em região das palmas.Doenças sexualmente transmissíveis • Dra. fundo limpo que incide com maior frequência nos pequenos lábios. manifestações tegumentares: Máculas. acompanhada de adenopatia inguinal não supurativa).Sífilis primária: Após período de incubação médio de 3 semanas da relação sexual contagiante. caso não se faça diagnóstico na fase primária. indolor. cefaléia. adinamia. sobrancelhas e cílios. o diagnóstico pode ser feito diretamente pelo surgimento do cancro duro (lesão ulcerativa. tronco. Doenças sexualmente transmissíveis 169 . paredes vaginais e colo uterino.Sífilis secundária: Após período de latência de 6-8 semanas.

5. Precoce < l ano. sem sintomatologia. A transmissão transplacentária do treponema pode ocorrer em qualquer fase da doença. Inclui a sífilis cardiovascular e a neurossífilis. 2. Transmissão As principais são sexuais e materno-fetal (congênita).Infecção congênita 4. Efeitos da gestação sobre sífilis Imunossupressor: Sintomas podem passar despercebidos na gestação.Sífilis terciária: Gomas na pele. ossos e outros órgãos. Efeitos sobre gestação .Óbito neonatal .Sífilis latente: Testes sorológicos +. Diagnóstico pré-natal Todas as gestantes na 1a consulta devem ser rastreadas e quando negativas. Tardia > l ano. .Natimortalidade .Abortamento tardio .Parto prematuro . .Hidropsia não imune . tornando-se menos frequente com decorrer dos anos quando diminui a espiroquetemia. 3. Durante o 1° ano da doença (latente inicial) o risco de transmissão ao feto em pacientes tratadas é de 80-90%.. porém a infecção do feto ocorre com maior frequência no 2° e 3° trimestre. repetir no 3º trimestre 170 Doenças sexualmente transmissíveis .Congênita: Foram evidenciadas espiroquetas em abortamentos de 9-12 semanas.

. são altamente sensíveis para diagnóstico. .Edema com aumento de espessura. .A positividade do VDRL costuma ocorrer na fase primária da sífilis. Doenças sexualmente transmissíveis 171 . devendo-se observar redução de 4x nos títulos 3-4 meses após tratamento. mas não para controle de cura. Métodos invasivos 1.Placentárias: . .Com relação à infecção fetal. ultrassonografía seriada a cada 4 semanas. mas pode ser negativa.A microscopia de campo escuro: Utilizada nos estágios iniciais de doença..Hepatoesplenomegalia CIUR e hidrópsia fetal . Doppler: Resistência na artéria umbilical. 2. é positiva em praticamente todas as pacientes. ambos testes confirmatórios. através do exsudato seroso de um cancro ou de outra lesão. 3. Amniocentese: Presença treponema no la. alterações ultrassonográficas fetais e / ou placentárias.As sorologias Treponêmicas FTA-ABS e de microhemaglutinação para Treponema pallidum. o diagnóstico fica restrito à história e sorologia materna e. Na secundária. quando os testes sorológicos podem ser negativos. às vezes. Cordocentese: Presença de treponema e/ou sorologia + após afastada outras causas de hidrópsia. Quando positiva deve ser repetida mensalmente durante toda a gravidez para controle de tratamento. A sorologia deve ser repetida 3-6 e 12 meses pós-parto.Alterações fetais .

Sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida: Penicilina G benzatina 2. . OBS: Pacientes alérgicos à penicilina deve ser tentado desensibilização pois a eritromicina não atravessa a placenta e portanto não evita e nem trata a infecção congênita.4 milhões de unidades IM em dose única Repetir com 7 dias. Paciente HIV+ deve ser tratada como sífilis tardia.6.4 milhões de unidades IM semanalmente Em 3 doses. .Neurossífilis Penicilina G cristalina 2. secundária ou latente precoce: Penicilina G benzatina 2. Tratamento . 172 Doenças sexualmente transmissíveis .Alérgicas à penicilina (Estearato de Eritromicina) 500mg VO 6/6hs Por 15 dias (recente) e por 30 dias (tardia).Sífilis primária.4 milhões de unidades aquosa IV a cada 4 horas Por 10 a 14 dias. .

Doenças sexualmente transmissíveis 173 .

Cervicite Mucopurulenta O período de incubação é de 2-4 dias. Agente etíológico . Agente etiológico . Na gestação. 3. dose única. Tratamento . Quadro clínico .Estearato de eritromicina 500 mg 6/6 hs VO 10 dias. . Algumas vezes acompanhada por linfoadenopatia inguinal dolorosa. . com bordos irregulares.Ceftriaxona 250 mg IM.Azitromicina lg VO dose única OBS: Azitromicina e associação SMT + TMP devem ser evitados próximo ao termo.SMT+ TMP (800 + 160) VO 12/12 hs 7 dias. Gonorréia: 1. .Cancro mole 1. salvo pelas infecções secundárias ou concomitância com sífilis. surgem úlceras múltiplas. dolorosos com fundo recoberto por exsudato purulento.Hemophilus Ducrey 2. Pode assestar-se nas 174 Doenças sexualmente transmissíveis . o cancróide não costuma apresentar riscos para o feto ou para o recém-nascido.Neisseria Gonorrhoeae 2. Quadro clínico Após período de incubação de dois a cinco dias.

Martin. de material colhido da endocérvice. . artralgia. corioamnionite. lesões de pele. OBS: Pela alta incidência de associação com clamídia administrar concomitante eritromicina 500mg VO 6/6hs 10 dias. Pode excepcionalmente disseminar-se ocasionando petéquias.Pesquisa do diplococo em esfregaço corado por gram. incluindo os que ocasionam linfogranuloma venéreo. 3. Existem vários sorotipos. Quadro clínico .Na gestação esta infecção pode estar associada a abortamento séptico. 4. mas a certeza diagnóstica é feita c/ cultura do material em meio de Thayer . uretrite. endocardite e meningite gonocócica. 1. Tratamento . bartolinite e dispareunia. (a concomitância com infecção por clamídia pode ser de 40%). de 1g VO de probenecide .Cervicite mucopurulenta.glândulas de Bartholin e periuretrais. prematuridade. a infecção é assintomática ou subclínica. rotura prematura de membranas e infecções pós-parto.Ceftriaxona 125mg dose única IM. . Diagnóstico .5g VO ou amoxicilina 3g VO precedidos em 30min. Doenças sexualmente transmissíveis 175 . mais raramente.Espectinomicina 2g IM dose única . Chlamydia tracomatis Na maioria das vezes.Ampicilina 3.Cefixima 400mg VO dose única.

Diagnóstico .2.Rotura prematura das membranas. de odor fétido. 3. Tratamento .Corioamnionite. bolhoso. ou azitromicina l. Quadro clínico . 2.0g VO dose única.Metronidazol 250mg VO 3x ao dia por 7 dias ou 2g – DU . Etiologia . . ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento de lactobacilos acidófilos .Tianfenicol 2g VO por 2 dias 176 Doenças sexualmente transmissíveis .Prematuridade. que piora com fluxo menstrual ou relações sexuais. 4.Eritromicina 500mg VO 6/6hs 7 dias. às vezes. à fresco. Efeitos sobre gestação . 4.Exame do conteúdo vaginal.Em geral.PCR. .cells). .Imunofluorescência direta ou pelo método Elisa. Tratamento . Diagnóstico . .Conjuntivite e pneumonite.Corrimento vaginal acinzentado.Infecção neonatal .Agente mais frequente é a Gardnerela vaginalis. ou em esfregaço corado pelo gran (clue . 3. Vaginose bacteriana 1.

2. . Tratamento . . Doenças sexualmente transmissíveis 177 . 4.Cândida (principalmente albicans)..Descarga vaginal branca com prurido. Agente etiológico . Herpes genital 1.Nitrato de isoconazol 1% creme vaginal 7 dias ou óvulo dose única.Limpeza e embrocação vaginal com violeta de gencina 1%.5.Cultura (Sabouraud) .Creme vaginal a base de tinidazol.Preparação com KOH para hifas e pseudohifas. .Ph vaginal < 4. Agente etiológico . Quadro clínico .Cliandamicina 300mg VO 12/12hs 7 dias.Mucosa vaginal edemaciada e eritematosa 3. .Herpes vírus simples tipo II e ocasionalmente pelo tipo I. . Diagnóstico . metronidazol ou clindamicina Obs. .: Evitar uso de medicação oral no 1º trimestre Candidiase vulvovaginal 1.5 % creme vaginal ou óvulo de 300mg dose única.Tioconazol 6.Em quadros persistentes e exames negativos.

Efeitos sobre gestação A ocorrência da forma primária na gestação pode determinar abortamento espontâneo.2. que se transformam em vesículas que se rompem tornando-se extremamente dolorosas.Isolamento do vírus em culturas de tecido.Na primo infecção poderá ser utilizado aciclovir 200mg VO 5x dia por 10 dias.PCR: pesquisa de DNA viral. adenopatia inguinal podem ocorrer. O modo de transmissão perinatal mais comum se dá quando da passagem do feto pelo canal de parto. onde posteriormente surgem pápulas. Quadro clínico . embora com benefícios não muito evidentes. Diagnóstico .Exame de papanicolau: Pode dar diagnóstico preliminar com o achado de células gigantes multinucleadas. . 4. .Principalmente clínico. disúria. . O tempo médio para desaparecimento é 24 semanas.O 1° episódio. 5. febre. Mal estar geral. Após um período de incubação de 3-6 dias surgem ardor. 3. neuralgia. . 178 Doenças sexualmente transmissíveis . determina manifestações clínicas exuberantes.Nas formas recorrentes. uso tópico pode ser utilizado. denominada primo-infecção. Tratamento . Parto cesária quando a 1a infecção ocorre no final da gestação e quando houver lesões ativas nas formas recorrentes. restrição de crescimento intra-uterino e trabalho de parto prematuro.

Ex: Físico . . .Tinidazol 250mg VO 12/12hs 7 dias ou 2g em dose única OBS: Evitar no 1° trimestre. Tratamento .Metronidazol 2g VO dose única ou 500mg VO de 12/12hs por 7 dias. associando creme vaginal.Mucosa tipicamente eritematosa. .Disúria.Exame citológico vaginal 4.Frequência urinária. 3.Corrimento vaginal bolhoso amarelado e fétido. Quadro clínico .Exame direto à fresco . Diagnóstico . de acordo com o potencial oncogênico.Trichomonas vaginallis. médio ou baixo risco. . Doenças sexualmente transmissíveis 179 . .Trichomoníase 1. podendo estar presentes hemorragias puntiformes no colo uterino. .Clínico.Dispareunia superficial.Prurido vaginal. 2. HPV ( Papilomavírus Humano) Existem mais de 70 sorotipos conhecidos e classificados como de alto. Agente etiológico .

3. o diagnóstico só é feito pelas alterações citológicas sugestivas da presença do vírus. perineal. bem como responsável pela sua sequela mais séria.Lesões verrucosas vegetantes (condiloma acuminado) que aumentam em número e tamanho durante a gestação devido ao grande aumento da vascularização da genitália nesta época (vulvar.As lesões vulvares tendem a melhorar ou desaparecer após o parto. criocirurgia. . a hepatite crônica. Tratamento .A cesariana só está recomendada para pacientes com lesões grandes e obstrutivas.1. . crio ou diatermoterapia pode ser realizada e quando as lesões são muito volumosas pode-se praticar excisão cirúrgica com eletrocautério. 90% evoluem para cura completa e 10% para infecção crônica .A ablação com laser. confirmados pela vulvoscopia. vagina e colo uterino).Droga de escolha: ácido tricloroacético 80 . 2. Já dos recém-nascidos. . OBS: Infecção neonatal: Baixa percentagem (papilomatose laríngea).90% 2 a 3 x por semana. . Quadro clínico . captura híbrida e PCR. colposcopia e biópsia. Hepatite B É a infecção aguda mais comum do fígado. 180 Doenças sexualmente transmissíveis .Clínico. 7090% tornam-se infectados cronicamente.Às vezes. que pode evoluir para cirrose e para o carcinoma hepatocelular dos adultos infectados. cautério de alta frequência . Diagnóstico .

deve ser espontâneo. possuem o HbsAg persistente no soro e tecido hepático. 2. em seguida.1. Enzimas hepáticas devem estar elevadas Screening: Em todas as gestantes de risco na 1ª visita. mialgia). sangue e líquido amniótico. fadiga. Após 5-10 dias estes sintomas se atenuam e inicia-se a fase ictérica e. Tratamento . a cesariana não tem indicação para proteger o feto da infecção pelo vírus. A doença aguda é marcada pela presença do HbsAg e anticorpo para o HbcAg. A transmissão neonatal ocorre pela aspiração e contato do feto no momento do parto com secreções cervicais.Repouso domiciliar . Pacientes que tem hepatite B crônica. a de convalescência. anorexia. A identificação do HbeAg indica replicação viral. OBS: Os recém-nascidos de mães HbsAg + deverão receber nas 1as 12 horas de vida gama-globulina hiperimune para hepatite viral B (0. Também encontrado na saliva.Na assistência à parturição.Acompanhamento laboratorial dos marcadores . que pode durar de 2-12 semanas. sêmen.5 ml/Im) Doenças sexualmente transmissíveis 181 . secreções vaginais. náuseas. Diagnóstico Após período de incubação de 50-180 dias a doença evolui para fase prodrômica (febre baixa. vaginais. sempre que possível. 3. O parto. Transmissão O contato com sangue contaminado é a forma mais comum de contágio. A transmissão transplacentária é rara. e do recém-nascido com leite materno.

após 6 meses de vida.e a 1a dose da vacina. A vacina pode ser administrada também. durante a gestação. 182 Doenças sexualmente transmissíveis . A 2a dose da vacina após um mês e a 3a. para as gestantes sorologicamente negativas e de alto risco para hepatite B.

Julieta Fortes Lages Cavalcante D iagnóstico O diagnóstico do HIV na gestação possibilita os melhores resultados em relação à transmissão vertical.puerperal e no período neonatal.Hiv + gestação (segundo Ministério da Saúde) • Dra. HIV + Gestação 183 . Para tanto. aumentando o número de gestantes testadas. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo • Dra. é fundamental uma maior adesão dos profissionais de saúde e das usuárias na detecção. visando garantir a erradicação do HIV neonatal. constituindo-se na intervenção mais eficaz. A identificação de gestantes soropositivas para o HIV é fundamental para um acompanhamento adequado no ciclo gravídico . O teste deve ser sempre voluntário e confidencial. independentemente da situação de risco da mulher para a infecção pelo HIV. com aconselhamento prée pós-teste. Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante.

de 17/06/98. 184 HIV + Gestação . da União. p. D. Seção 1.3). Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância.Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos (portaria n° 488.

seguindo infusão contínua com l mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical. HIV + Gestação 185 . independente do trabalho de parto e do clampeamento do cordão umbilical. Na parturiente: AZT injetável .Conduta clínica A) esquema posológico AZT Na gestante: AZT . com 2 mg/kg na primeira hora. Iniciar a infusão.frasco ampola de 200 mg com 20 ml (l0mg/ml) A parturiente deve receber AZT endovenoso.cápsulas de 100 mg via oral a partir da 14a semana até o parto. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela abaixo. A concentração não deve exceder a 4 mg/ml. em acesso venoso individualizado. Dose diária: 500 mg divididos em 5 doses diárias de 100 mg ou 600 mg divididos em doses diárias de 200 mg ou 600 mg divididos em 2 doses diárias de 300 mg (este esquema facilita a adesão ao tratamento).

deve ser utilizado o AZT injetável . durante 6 semanas.Solução oral 10 mg/ml.5 ml/kg a HIV + Gestação 186 . 300 mg a cada 3 horas até clampeamento do cordão umbilical. na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas. Excepcionalmente.Observação: AZT ORAL . Iniciar até 24 horas após o parto (preferencialmente até a 8a hora). A dose de AZT apropriada para Rn prematuros abaixo de 34 semanas de gestação ainda não está definida.esquema alternativo: Recomenda-se para uso em situações onde não se tem disponível o AZT injetável no momento do parto. 300 mg no começo do trabalho de parto e. No recém-nascido: AZT . na mesma dose do esquema recomendado acima. porém sugere-se utilizar 1. quando o Rn não tiver condições de receber o medicamento por via oral. a partir de então.

Sempre que possível. com reavaliação do tratamento no pós-parto. submeter a gestante à contagem de linfócitos CD4 e medida da carga viral. Frente à ocorrência de efeitos adversos (anemia. alteração das provas hepáticas). miopatia. vômitos. Quando a oportunidade acima for perdida. nas crianças acima de 34 semanas. antes de iniciar o uso do AZT. inclusive no momento do parto. além de não apresentar efeitos adversos no recém-nascido que contra-indiquem seu uso. pigmentação ungueal. B) Recomendações clínicas: Estabelecer durante o pré-natal o acompanhamento conjunto da gestante por infectologista ou clínico experiente no manejo de pacientes infectadas pelo HIV. carga viral. Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV. a farmacocinética do medicamento é semelhante à das crianças de termo. e 2 mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. As mulheres que já vinham recebendo anti-retro viral previamente à gestação devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefícios da HIV + Gestação 187 . insônia. náuseas. para melhor avaliação do esquema terapêutico e da necessidade de quimioprofilaxias para infecções oportunistas O AZT deve fazer parte de qualquer esquema terapêutico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV.cada 12 horas VO ou IV. a seguir. neutropenia. independente do nível de CD4. astenia. a cada mês. nas primeiras duas semanas. cefaléia. estado clínico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais. o tratamento com AZT deverá ser iniciado em qualquer idade gestacional. reavaliar a conduta. leucopenia. malestar geral. devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14a semana da gestação até o parto. já que este medicamento é o único anti-retro viral com eficácia comprovada na redução da transmissão vertical do HIV. Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no início do tratamento com AZT e.

manutenção. inclusive inibidores de protease. poderão receber terapia anti-retroviral combinada. o uso de leite de bancos de leite credenciados pelo ministério da saúde. ou. As condutas deverão ser decididas caso a caso. com CD4 menor do que 500 células/ mm3. carga viral elevada ou que sejam sintomáticas. devendo também ser considerados os potenciais efeitos adversos da terapêutica anti-retro viral sobre a criança. Via de parto: Evidências sugerem que a maioria dos casos de transmissão vertical 188 HIV + Gestação . Gestantes infectadas pelo HIV. Essa terapia deve iniciar-se o mais precoce possível nas primeiras 24 horas após o parto. As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o risco de transmissão do HIV durante a amamentação e orientadas quanto ao uso de substitutos do leite materno. em conjunto com a gestante. Consulte o folheto informativo do ministério da saúde sobre as orientações para a alimentação das crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV. Oferecer AZT solução oral ao Rn. Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e parto. quando disponível. de acordo com as recomendações para terapia antiretroviral em adultos e adolescentes contidas no documento de consenso (documento disponível nas coordenações do programa estadual e municipal de DST/AIDS). modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evolução da sua própria doença. e ser mantida até a 6a semana de vida. Nenhuma criança deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher). mesmo que mães não tenham recebido AZT durante a gestação e parto. a critério médico. até o clampeamento precoce do cordão.

dados consensuais quanto a morbidade e mortalidade materna ao se adotar essa conduta. com cefalosporina de segunda geração.Considerar a utilização de antibiótico profilaxia. Os serviços ambulatoriais de alto risco devem estabelecer uma rotina. considerando que a meia-vida intracelular do medicamento é de 3 horas. em torno do momento do parto. . as seguintes considerações devem ser observadas: . quando realizado de forma eletiva. estando as membranas íntegras e sem ter o trabalho de parto iniciado. Recomendações Obstétricas: . deve ser previsto o tempo necessário para a administração prévia do AZT.Cesáreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condições adequadas para reduzir os riscos de morbilidade materna e perinatal.A confirmação da idade gestacional é obrigatória. para a realização do parto em dia e hora previamente estabelecidos pelas equipes. contribui para a redução da transmissão vertical do HIV. seja o final da gestação. reduzindo o risco da infecção vertical. avaliar conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefícios do parto cirúrgico. entretanto. Uma vez decidido pela cesária eletiva. Recomenda-se que os serviços tenham por regra. ou seja. no mínimo de 4 horas.Não há necessidade em isolar a paciente portadora do HIV. Estudos recentes mostram que o parto cesáreo. . para previnir a prematuridade iatrogênica. sugerindo que o período mais apropriado para intervir. inicialmente. Não há.ocorre tardiamente na gravidez. em acordo com as maternidades de referência. No horário da internação. HIV + Gestação 189 . administrada em dose única no momento do clampeamento do cordão umbilical.

No parto vaginal.2 mg. . evitando traumatismos em mucosas. . imediatamente após o parto. A inibição da lactação pode ser conseguida simplesmente com compressão das mamas com atadura. amniotomia). A puérpera deverá ser medicada para suspender a lactação logo após o parto e ser orientada quanto aos cuidados que deverá ter com as mamas.Imediatamente após o parto.Realizar o clampeamento imediato do cordão umbilical. . biossegurança).Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno. sem restringir os movimentos respiratórios e causar desconforto materno. ou em trabalho de parto prolongado. . na dose total de 1/2 comprimido pela manhã e 1/2 comprimido a noite. . ou o Dopergin (hidrogenomaleato de lisurida) 0. que pode ser conseguida com o Benzoginoestril ap (hexadro benzoato de estradiol).Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido. . . 2 amps de 5 mg (l ml).Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneçam com a bolsa rota por mais de 4 horas.Ao receber alta no puerpério. alguns casos requerem ação medicamentosa. evitar a episiotomia (pelo sangramento. trabalho de parto (amniocentese.Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gestação. No entanto.25 mg. lavar o recém-nascido com água e sabão. por 14 dias. sem apertar.. a mulher deve ser orientada quanto à importância do acompanhamento clínico dela e da 190 HIV + Gestação . ou com o Parlodel (bromocriptina) comprimido de 1. l comprimido pela manhã e a noite.

. .O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado.Encaminhamento para serviço de infectologia para seguimento clínico do seu estado de infecção pelo HIV. reavaliação da necessidade de manutenção ou não da terapia anti-retro viral.criança. e encaminhamento a um serviço de planejamento familiar. O acompanhamento clínico da mulher deve incluir: O retorno para avaliação clínico-obstétrica no 8° e no 40° dia pós parto. . HIV + Gestação 191 .Orientar gestante/puérpera quanto ao uso de preservativo em todas as relações sexuais.

Gravidez ectópica • Dra.0.0.Classificação: Abdominal.1 .5% Tubária – 98% Ovariana.9 % Cervical. 2 .0.2% 4 .Etiologia e fatores de risco: 4. Maria do Perpétuo Socorro S.Conceito: Qualquer gravidez com implantação fora da cavidade endometrial podendo ser no órgão genital ou fora dele. Martins Costa 1 .Relacionados á alterações genéticas ou imunológicas com ovos dotados de desenvolvimento exagerado capazes de amadurecimento precoce ou anômalos e com volume exagerado.Incidência: 1 a 2% 3 .Causas ovulares. Gravidez ectópica 193 .

Beta HCG . cirurgias pélvicas. aborto induzido. .Hormônio denunciador do tecido trofoblástico podendo ser detectado á partir de 10 dias da ovulação.Febre Obs: Na prenhez ectópica íntegra esses sinais e sintomas podem não estar presentes. antes de instalada á amenorréia. ou seja. distorções anatômicas.4.Sinais e Sintomas: .Sangramento irregular(80%) .Amenorréia (85%) .Sinais neurovegetativos de gravidez .Formação de massa pélvica . minipílulas) reprodução assistida.Dor abdominal(98%) .Exemplos: Disfunção tubária por DIP. falha na ligadura tubária 5 . gestação ectópica prévia.Zona discriminatória do HCG .É aquele nível do hormônio onde todas as gravidezes intrauterinas devem ser vizualizadas. Em relação á ultrasonografia abdominal todas as gravidezes devem ser vizualizadas quando o nível for maior ou igual a 6500mUI/mL.1 .2 . métodos anticoncepcionais(DIU. Na gravidez normal os níveis duplicam a cada 48h e na ectópica permanecem inalterados ou aumentam em torno de 20%.Exames Complementares : 6.Causas extra ovulares – Relacionados á alterações no transporte do ovo da trompa para a cavidade uterina . Na ultrasonografia transvaginal o nível pode ser reduzido para 1000mUi/ml 194 Gravidez ectópica . 6 .

Importante no diagnóstico diferencial com abortamento.DIP. dependendo da gravidade do caso.Tratamento Clínico Uso do metotrexato . Gravidez ectópica 195 .2 . 6.Anexite aguda . Cada paciente deve ser instituída terapêutica mais apropriada. da localização e o desejo de gravidez futura. VO ou localmente.Diagnóstico Diferencial: .Curetagem uterina .5 .Ultrasonografia Critérios utilizados: Ausência de saco gestacional intrauterino com beta HCG acima dos níveis discriminatórios e detecção de massa anexial. torção de cisto ovariano 8 . interferindo na síntese do DNA e multiplicação celular.Rotura de cisto luteínico .Abortamento uterino . 7 .Avalia a presença de hemoperitônio 6. IM.2 .1 .Antagonista do ácido folínico. Pode ser administrado EV.Laparoscopia . 8.Culdocentese .6.4 . apendicite.Instrumento propedêutico e terapêutico 6.Tratamento Não existe tratamento único a ser seguido.

. Dose utilizada: 50 mg/m2 IM Acompanhamento: Beta HCG antes.Massa ectópica íntegra com diâmetro menor ou igual a 5 cm. indicado a cirurgia. .Estabilidade hemodinâmica.USTV. Quando há queda dos títulos maior ou igual a 15% no quarto e sétimo dia após o tratamento .Doença hepática ou renal ou supressão da medula óssea .Indicado apenas na suspeita de rotura tubária pois as imagens persiste normalmente por um período prolongado mesmo após declínio dos valores de Beta HCG. . 196 Gravidez ectópica .Interesse em preservar a fertilidade para o futuro. . . .Necessidade de hemotransfusão.Nível sérico de Beta HCG menor ou igual a 500mUI/mL. nesses casos. .Ausência de atividade cardíaca do embrião. Critério de insucesso com uso de metotrexato: Persistência de elevados níveis de beta HCG após a segunda dose de metotrexato ou quando ocorre rotura tubária. Quando o valor for menor de 15% no sétimo dia administra-se nova dose de metotrexato. Devem ser excluídos do tratamento: . fazer avaliação semanal á partir daí até queda dos níveis aos valores pré gravídicos.Consentimento da paciente.Critérios de inclusão: . . sendo. no quarto e sétimo dia após.Sensibilidade ao metotrexato.

Critérios: .Ausência de batimentos cardíaco.2 .Ausência de vascularização ou presença de fluxo de alta resistência ao Doppler. podendo ser realizado salpingectomia ou tratamento cirúrgico conservador dependendo. 8.Massa anexial menor ou igual a 4 cm.Conduta expectante Esta conduta pode ser adotada em alguns casos selecionados pois observou-se que muitas gravidezes ectópicas evoluem para abortamento tubário e reabsorção sem que haja sangramento importante ou rotura tubária .Desejo de gravidez futura. Acompanhamento: Beta hcg a cada 48h até regressão dos títulos US com Doppler para avaliação da involução da massa tubária Gravidez ectópica 197 .Tratamento Cirúrgico Pode ser realizado por via laparotômica ou laparoscópica. .Estabilidade hemodinâmica .Regressão dos títulos de Beta HCG acima de 15% num intervalo de 48h. .2 .8. . da gravidade do caso e do desejo de gravidez futura. .

Martins Costa definido quando o óbito do concepto ocorre após 20 semanas.1 . 1 .2 . É considerado retido quando permanece intraútero por tempo superior a 04 semanas. toxoplasmose.Complicações maternas .Corioaminionite.Pré-eclâmpsia. eclâmpsia.Anomalias congênitas.3 . pesquisa do FAN. glicemia de jejum. . . 1. Julieta Fortes Lages Cavalcante • Dra. .Isoimunização Rh. citomegalovírus. a causa deve ser investigada com exames sorológicos para lues. Maria do Perpétuo Socorro S. anticoagulante lúpico e anticardiolipina. .Óbito fetal • Dra.Idiopática: Em metade dos casos nenhuma causa pode ser encontrada. teste oral de tolerância a glicose. Observação: Quando não evidente.Doenças fetais.Diabetes.Etiologia 1.Hemorragias do terceiro trimestre. 1. coombs indireto. . Óbito fetal É 199 .

O óbito fetal é confirmado pela ausência de batimentos cardiofetais à ultrasonografia. creptação do polo cefálico e sinal do saco de nozes a palpação e ao toque com ausência de batimentos cardiofetais à ausculta com sonar Doppler. Conduta Ativa: Internar a paciente. diminuição dos sintomas gravídicos. confirmar o óbito fetal e colher hemograma completo com plaquetas e coagulograma. perda de peso. diminuicão da altura uterina e lactação.Diagnóstico: É feito pela anamnese: Parada dos movimentos fetais. No exame físico encontramos altura uterina menor que a esperada para a idade gestacional. a conduta é ativa para maior apoio psicológico à gestante. Conduta: A conduta expectante é baseada no fato de que o trabalho de parto se inicia espontaneamente em 02 semanas em 75% dos casos e em 03 semanas em 90% dos casos. O risco maior é a coagulopatia que se instala no óbito fetal retido em 25% a 40% das pacientes.2 . Atualmente. 200 Óbito fetal . Na amnioscopia ou na amniocentese podemos encontrar líquido amniótico achocolatado.

Óbito fetal 201 . .CONDUTA ATIVA COLO MADURO COLO IMATURO INDUÇÃOCOM OCITOCINA <28 SEM >28 SEM MISOPROSTOL 1/4 COMP 4/4 H MISOPROSTOL 1/2 COMP 4/4 H (INTRAVAGINAL) OCITOCINA APÓS O PREPARO DO COLO Indução com ocitocina: 5 a 10U em 500 ml de SG a 5% até 20U por 500 ml. . .02 ou mais cesáreas. A presença de uma única cesárea é contra-indicação relativa.Placenta prévia. . .Rotura uterina.Cicatriz uterina que não seja a segmentar transversa. Limitar a dose diária para 40U/3l dia para evitar o risco de intoxicação aquosa pelo efeito antidiurético da ocitocina.Monstruosidades duplas. Contra-indicações absolutas à indução: (altura uterina maior que 26 cm).

. em bomba de infusão até que o fibrinogênio seja maior que 150 mg% e as plaquetas estejam em número superior a 100.Exame macroscópico do feto e placenta. 202 Óbito fetal . 300Ug IM. manifestando-se geralmente após o parto no momento da dequitação. Coagulograma alterado: A coagulopatia do feto morto retido é crônica.Fazer revisão cuidadosa do canal de parto. . Somente após a normalização devemos iniciar a indução.Evitar episiotomia. Assistência ao parto: .Pedir exame microscópico do feto e placenta. nas Rh negativas não sensibilizadas.Fórcipe é contra-indicado.Gamaglobulina anti-Rh.000/mm3.Uso liberal de analgesia e de anestesia. . .000 U / hora E. . .V.Usar ocitócito no quarto período.A embriotomia é reservada aos fetos de termo: cranioclasia ou craniotomia nas apresentações cefálicas e degola nas apresentações córmicas.Falha na inducão: Discutir outros métodos e eventualmente fazer cesárea. .. . Deve ser usada a heparina 1.

infartos placentários e subsequente redução da oxigenação fetal.*MODERADO 20 .Trombocitopenia .Fisiopatologia Ação dos anticorpos nas células endoteliais.*FORTE > 80U GPL ou MPL / ml . Critérios diagnósticos: • Achados Clínico e Laboratoriais .Perda gestacional de repetição .*Critérios laboratoriais suficientes para o diagnóstico – tratar.80U GPL ou MPL / ml . 2 . Síndrome antifosfolípede + gravidez 203 .Presença de um ou de ambos os anticorpos antifosfolípedes (anticoagulante lúpico e ac anticardiolipina) .NEG <10U GPL ou MPL / ml . levando a agregação plaquetária.Trombose arterial ou venosa .Tempo de tromboplastina ativada (PTTA) acima de 40” • Anticardiolipina: .FRACO 10 . Ana Claúdia Louçana Costa Araújo 1 . trombose.Síndrome Antifosfolípede + Gravidez • Dra.19U GPL ou MPL / ml .

000 UI por dose/sem até o valor desejado. Pós-parto: .Continuar AAS por 1 mês . 204 Síndrome antifosfolípede + gravidez .Oligoidrâmnio . 6 .Prematuridade 5 . O aumento é de 1.Anti-coagulante (heparina/wafarin) por 3 meses.Morte fetal .CIUR . na dose 1. Observação Fazer suplementação com carbonato de cálcio. A monitorização da paciente deve ser feita através da contagem de plaquetas mensal e do tempo parcial de tromboplastina 1 semana após o início da terapia e a dose deve ser 1.5 vez do PTT basal. .Sofrimento fetal .5g/dia para todas as pacientes.1. Complicações: . Heparina 5000 a 10000 U/SC dia por toda gestação até iniciado trabalho de parto ou 12h antes da cesariana.2 . 4 .O dose única até 36ª semana.Na vigência de trombose (gestação ou pós-parto) prolongar o tratamento.3 – Tratamento: Primeira consulta pré-natal: AAS 50-100 mg/dia V.

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