Sumário

Pré-natal e diagnóstico de gravidez.................................................03

Modificações gravídicas....................................................................08

Distúrbios do líquido amniótico..........................................................16

Distúrbios hipertensivos.......................................................................20

Bacia e estática fetal/Mecanismo do parto...................................25

Diabetes gestacional..........................................................................35

Gestação gemelar.............................................................................39

Imunização Rh.....................................................................................42

Deslocamento Prévio de Placenta (DPP)........................................45

Placenta Prévia (PP)...........................................................................49

Abortamento.......................................................................................51

TORCHES...............................................................................................56

TPP.........................................................................................................61
 Diagnostico de gravidez e pré-natal
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
O diagnóstico da gravidez é de fundamental importância
para a clínica. Logo, espera-se que seja feito o mais
precoce possível, sendo assim melhor tanto para a mãe
quanto para o bebê.
Desse modo, esse diagnóstico pode ser clínico, hormonal
ou ultrassônico. Para melhor didática, o diagnóstico
clínico da gravidez é dividido em sinais de presunção,
sinais de probabilidade e sinais de certeza.
SINAIS DE PRESUNÇÃO
Os sinais de presunção são indicativos de gravidez,
porém não são suficientes para fechar o diagnóstico,
pois podem está sendo acarretados por outros fatores
diferentes. Entre eles, tem-se:
• ATRASO MENSTRUAL: dentro todos os sinais,
este é o mais precoce, podendo ser notado por
volta da 4ª semana;
• CONGESTÃO MAMÁRIA E NÁUSEAS: por volta
da 5ª semana, ao se fazer a palpação mamária,
sente-se uma mama álgica, onde a mulher terá
a sensação de congestão devido ao aumento da
produção de prolactina e, além disso, a mama
pode ficar dolorida. As náuseas também são
frequentes no primeiro trimestre, devendo ser
avaliada;
• POLACIÚRIA: micção frequente, com
quantidade reduzida de urina. Esse sintoma é
frequente a partir da 6ª semana;
• HIPER-PIGMENTAÇÃO DA ARÉOLA PRIMÁRIA:
existe um estímulo aos melanócitos, os quais
são hiper estimulados, aumentando, dessa
maneira, a pigmentação de algumas regiões,
como a aréola mamária, linha média ou alba,
região axilar, genitais, vulva e até a região
posterior. Além disso, também tem a máscara
gravídica propriamente dita, que é um sinal de
gravidez, mas pode também ser uma sequela
na face (fronte e bochechas – área
zigomática). Essas podem também serem
visualizadas por volta da 8ª semana.
• TUBÉRCULO DE MONTGOMERY: é hipertrofia
de falsas glândulas mamárias, dando a
impressão de pequenos nódulos ao redor da
papila mamária. Entretanto, trata-se de uma
hipertrofia de glândulas acessórias que
facilitam o aleitamento e, além disso, aumentam
a hidratação. Esse fenômeno também pode ser
visualizado por volta da 8ª semana;
• COLOSTRO: é a primeira vacina do recém-
nascido. Nele não contém aquela concentração
cásea, mas é onde tem a maior concentração
de imunoglobulinas maternas, porque o bebê
tem imunidade celular, mas não possui a
humoral. O sistema imune do bebê é imaturo,
então a mãe transmite através do leite
materno as imunoglobulinas que vão protege-lo
das doenças. Como não é antígeno, o bebê já
está recebendo o anticorpo, por isso
consideramos a “primeira vacina.” Além disso,
podemos observar um fenômeno chamado
REDE DE HALLER, onde percebe-se uma
hipertrofia vascular da região mamária para
desenvolver os ácinos, os ductos e alvéolos
para a produção do leite. Essas alterações
podem ser visualizadas na 16ª semana;
• AÉROLA SECUNDÁRIA: surge por meados da
20ª semana, pode-se perceber irregularidade
nas bordas da aréola.
SINAIS DE PROBABILIDADE

• ATRASO MENSTRUAL: 10 a 14 dias de atraso
e aumento do volume uterino devido ao
crescimento do embrião. Vale salientar que a
amenorreia é um atraso menstrual não inferior
a 3 meses.
8 semanas → alterações uterinas:
• SINAL DE HEGAR: alteração da consistência,
acontece um amolecimento a nível da região do
istmo uterino;
• SINAL DE PISCACEK: alteração da forma
uterina – um abaulamento no local aonde vai
acontecer o implante do bebê;
• SINAL DE NOBILE-BUDIN: alteração da forma
uterina – preenchimento dos fundos-de-saco
laterais, assumindo uma forma globosa;
• SINAL DE OSIANDER: é o pulso da artéria
vaginal – hipertrofia do sistema vascular. Caso
a mulher esteja grávida, ao fazer a palpação
dessa artéria da para sentir o pulso, o que não
acontece em mulheres que não estão grávidas;
• SINAL DE JACQUEIMER OU CHADWICK:
alteração da coloração da vulva e da vagina –
coloração violácea do vestíbulo e do meato
uretral;
• SINAL DE KLUBE: coloração violácea da vagina
– apenas internamente, necessita de um
espectro para poder observar;
• AUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL: o útero
torna-se palpável com 12 semanas e o aumento
do volume abdominal, progressivo, percebe-se
na 16ª semana.
SINAIS DE CERTEZA
Esses sinais são dados pela presença do concepto,
anunciada pelos batimentos cardiofetais e pela sua
movimentação ativa. A ultrassonografia os rastreia
entre a 7ª e a 8ª semana.
• ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (USGTV):
a partir de 6 semanas, consegue-se visualizar
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o comprometimento crânio nádega (CNN) do
saco gestacional;
• SINAL DE PUZOS: é um rechaço fetal
intraútero por volta da 14ª semana, ou seja, ao
tocar da para sentir que tem algo dentro do
útero;
• BATIMENTO CARDÍACO FETAL: ausculta dos
batimentos cardíacos fetais (BCF). O Sonar-
Doppler capta o movimento da frequência do
fluxo sanguíneo e transforma em som e
imagem. Isso acontece entre a 10 e 12ª
semana. Se usarmos o estetoscópio de Pinard
(funil) os BCF serão audíveis a partir da 20ª
semana;
• MOVIMENTOS FETAIS ATIVOS: a partir da 18ª
semana torna-se possível a percepção e
palpação dos movimentos ativos do feto;
palpação dos segmentos fetais;
• VISUALIZAÇÃO DO SUCO GESTACIONAL;
• VISUALIZAÇÃO VESÍCULA VITELÍNICA;
• VISUALIZAÇÃO DO BROTO EMBRIONÁRIO;
• IDENTIFICAÇÃO DO POLO CEFÁLICO;
• VISUALIZAÇÃO DA PLACENTA.
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO
No 1º trimestre de gravidez é obrigatório o USG
transvaginal.
• 4 a 5 semanas: aparece o saco gestacional;
• 5 semanas: vesícula vitelínica;
• 6 semanas: eco embrionário e sua pulsação
cardíaca;
• 11 a 12 semanas: cabeça fetal;
• 12 semanas: placenta.
DIAGNÓSTICO HORMONAL
A gonodofina coriônica humana (hCG) é uma
glicoproteína produzida pelo embrião em um estágio de
8 a 12 células (3 dias após a fertilização). É necessário,
pelo menos 1 dia do atraso da menstruação, para que

seja testado os níveis de beta hCG para que não
tenhamos um falso negativo.
Após a implantação, a produção deste hormônio é feita
pelo sinciotrofoblasto, podendo ser detectado no soro
uterino após 8 dias de fertilização.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Beta hCG → 500mUI/ml → gravidez;
Beta hCG → 1500 mUI/ml → presença do saco
gestacional implantado no útero.
IDENTIFICAÇÃO DO hCG:
• URINÁRIO: POSITIVIDADE → 12 DIAS DE
ATRASO MENSTRUAL;
• PLASMÁTICO: POSITIVIDADE → 10 DIAS APÓS
A FECUNDAÇÃO (1º dia de atraso).
FALSO POSITIVO ocorre quando se usa psicotrópicos,
anticonvulsivantes, anticoncepcionais orais,
hipertireoidismo, fatores reumatoides, neoplasias
produtoras de hCG, aumento do LH. (Semelhança no
fator alfa da molécula do hCG com o TSH, FSH).
FALSO NEGATIVO: pouco tempo do atraso menstrual,
casos de aborto e prenhez ectópica (gravidez em que
o embrião se implanta fora da cavidade uterina – a
produção do sinciciotrofoblasto é baixa). Nesses casos,
o hCG é produzido em pequenas frações.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
É necessário começar o pré-natal assim que começa a
planejar a gravidez. Porém, caso a gravidez não seja
planejada, inicia-se imediatamente após a descoberta.
OBJETIVOS
• Reduzir a morbiletalidade materna e perinatal;
• Planejamento familiar;
• Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal);
• Assistir psicologicamente a gestante;
• Prepará-la para a maternidade (instruí-la sobre
o parto, dando-lhe noções de puericultura);
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• Evitar o uso de medicação;
• Tratar os pequenos distúrbios habituais da
gravidez;
• Fazer a profilaxia, diagnóstico e tratamento
das doenças próprias da gestação.
No que se refere a assistência pré-natal, temos:
• Ter um caráter preventivo, assistencial e
educacional;
• O início precoce da assistência pré-natal
melhora o prognostico da gestação;
• Na primeira visita é necessário fazer uma boa
anamnese especifica para grávida, mas sem
esquecer dos outros sistemas aliados a um
exame físico detalhado;
CUIDADOS PRÉ-NATAIS
1ª ETAPA: Em caso de gravidez é necessário estimar a
data da última menstruação (DUM), porque através dela
eu vou avaliar a data provável do parto (DPP).
-Como calcular a DDP? Usaremos a regra de Neagele
que funciona da seguinte forma:
Qual foi a data da última menstruação?
10/ 04/ 2003
10+7/ 04-3/ 2003+1
Dessa forma, teremos que a data provável será o dia
17/ 01/2004
A regra é: soma-se 7 dias da semana ao dia da última
menstruação. Em relação ao ano iremos acrescentar 1
ano, entretanto, uma gravidez tem em média 9
meses, por isso é necessário que se subtraia 3 meses
para que a data fique correta.
28/06/2003 -> 28+7/06-3/2003+1 ->
35/03/2004
2ª ETAPA: ANAMNESE OBSTÉTRICA:
• Queixa Principal (QP);
• Antecedentes pessoais, obstétricos e
ginecológicos;
• Hábitos e costumes: etilista, tabagista, outros;

• Intercorrências nutricionais: obesidade,
desnutrição;
• Antecedentes pessoais: alergias, doenças do
colágeno (autoimunes), diabetes, HAS,
cardiopatias, outras.
OBS: Perguntar se faz uso de medicamento - evitar
teratogenicidade.
• Avaliar emprego prévio de DIU;
• Antecedentes de doenças genética e
hereditárias;
• Vacinação;
• Antecedentes familiares: HAS, diabetes,
gêmeos, doenças do colágena;
• Peso e pressão arterial: A ausculta do pulso
fetal, com o Sonar-Doppler, é positiva com 10-
12 semanas; com o estetoscópio de Pinard só
após 20 semanas.
EXAMES DE ROTINA
• Teste de gravidez;
• USG precoce (IG) – melhor para IGI;
• Exames hematológicos;
• Classificação sanguínea e fator Rh;
• Classificação de cônjuge;
• Glicemia e jejum;
• Reação sorológicas (VDRL, HIV, HbaAg, Anti-
ACV, sorologia para toxoplasmose-rubéola
(IgG/IgM);
• Urina tipo 1;
• Prato-parasitológico;
• Colpocitologia oncótica de Papanicolau.
EXAMES ADICIONAIS
OBJETIVO: rastrear as patologias intercorrentes mais
comuns:
• Hipertensão arterial; função renal;
• Diabetes mellitus (glicemia de jejum, glicemia 1
hora após a ingestão oral de 50g de glicose ou
perfil glicêmico);
• Doenças infecciosas (sorologia para
toxoplasmose, CMV, HIV, urocultura, pesquisa
para gonocócica e Clamidia – cultura de
secreções da cérvice uterina).
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INVESTIGAÇÃO FETAL
• Pesquisa de alterações morfológicas;
• Avaliação da maturidade e vitalidade fetal (USG,
CTG, Doppler, dosagem alfa-feto proteína no
soro materno, realização de procedimentos
invasivos).
SINAIS E SINTOMAS DE ALERTA
• SANGRAMENTO VAGINAL: pode não ser anormal,
mas tem algo diferente. Pode ter várias causas
e algumas podem comprometer a gravidez,
como o descolamento de placenta.
• EDEMA DE FACE OU DE MMSS: Pé inchado é algo
recorrente, mas não tem tanta importância
clínica. Entretanto, MMSS já é algo a se
preocupar, desde uma simples compressão do
plexo braquial até um comprimento vascular.
• CEFALEIA CONTINUA OU GRAVE: dor de cabeça
contínua precisa ser investigada
• PARESTESIA: sensação de dormência, a qual pode
trazer comprometimento, podemos inclusive
diante de um início de AVC
• TURVAÇÃO VISUAL OU DIMINUIÇÃO DA ACUIDADE
VISUAL: Tem que avaliar a pressão, pode ser um
edema de retina, é necessário fazer um fundo
de olho.
• DOR ABDOMINAL:
• VÔMITOS PERSISTENTES:
• FEBRE OU ADINAMIA: Sendo o segundo um
cansaço exacerbado, falta de energia.
• DISÚRIA:
• PERDA DE LIQUIDO PELA VAGINA:
• DIMINUIÇÃO DO MOVIMENTO FETAL.
CONSULTAS SUBSEQUENTES
Risco gestacional
GESTAÇÃO DE RISCO ABITUAL:
• Retornos mensais até 28 semanas;
• Retornos quinzenais entre 28 e 36 semanas;
• Retornos semanais > 36 semanas.
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Avaliação nos retornos • A gestante aumenta a libido.

• Avaliação do bem-estar materno-fetal
(anamnese, peso, pressão, AFU, BCF, exame
geral);
• Diagnóstico da apresentação fetal e análise da
cérvico-dilatação (>36 semanas).

Avaliação do estado nutricional da gestante

• GESTANTE DESNUTRIDA: alto risco para o
recém-nascido de baixo peso;
• GESTANTE OBESA: alto risco para o recém-
nascido mocronômico;
• AVALIAÇÃO DO ESTADO ANTROPOMÉTRICO:
- IMC: 20-25 → gestante eutrófica; > 25 →
gestante obesa; < 20 → gestante desnutrida;
- Ganho ponderal: gestante eutrófica → 9 a
13kg no termo; gestante desnutrida → 9 a
13kg + o peso; gestante obesa → IMC > 28 –
obesidade moderada + 7kg (3,5kg feto e 1kg
LA, 0,5kg placenta, 1kg útero e 1kg mamas).

OBS: Obesidade acentuada → IMC > 28 – Ausência de

efeito adverso fetal se não há ganho ponderal materno.

Necessidades nutricionais da gestante:

• Maior aporte de proteínas;
• Maior consumo de vitaminas do compartimento
B (B6 – 2,5mg e B12 – 4mg e ácido fólico –
0,8mg);
• Suplementação de ácido ascórbico (100 a 130
mg);
• Suplementação de ferro (4 meses: dose de até
150mg);
• Suplementação de cálcio: 1,0 a 1,3g/dia.

VACINAÇÃO
• Toxóide tetânico;
- DT adulto – 3 doses;
- DTpa – complemento;
• Prevenção de tétano neonatal;
• Covid19 → ACOG: recomenda vacinar
gestantes e lactantes.

SEXUALIDADE
• É permitido se não for gravidez de risco;

Modificações gravídicas gerais
Precisa-se ter uma adequada e mútua adaptação
materno-fetal, em que pode ser sistêmica ou local, na
região uterina, para que o período de gravidez ocorra
sem nenhum problema.
MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS
POSTURA E DEAMBULAÇÃO
Ocorrem adaptações, pois estando grávida a barriga vai
aumentar e consequentemente o ponto de gravidade
irá mudar, então é preciso mudanças para que a
gestante tenha equilíbrio e não tombe para frente.
Modifica-se o centro de gravidade, deslocando-o um
pouco mais para a frente através de algumas
alterações na postura da gestante:
• A cabeça vai mais para frente;
• Ocorre uma retropulsão do dorso;
• Aumenta a lordose lombar;
• Usa-se novos grupos musculares que antes não
eram tão utilizados (Ex.: Músculo Piriforme).
O ganho de peso na gravidez que normalmente é entre
8kg-12kg faz com que a gestante mude sua forma de
andar e sentar, abrindo mais as pernas, para alargar
mais a base e assim não ter perigo de desequilibrar.
A deambulação é prejudicada devido à instabilidade do
ligamento pubiano e das articulações sacroilíacas, que
assim como os músculos e fáscias estão embebidos.
(embebição gravídica). Dessa forma, a grávida começa
a andar com passos curtos e oscilantes (Macha
Anserina).
SISTEMA CIRCULATÓRIO
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ADAPTAÇÕES CIRCULATÓRIAS SISTÊMICAS
AUMENTO DO VOLUME DE LIQUIDO EXTRACELULAR:
Por volta da 6º semana ocorre um aumento desse
liquido, no segundo trimestre aumenta ainda mais esse
volume e no terceiro trimestre a quantidade de liquido
aumenta pouco, e se mantem até o bebê nascer, pois
após esse evento, o liquido diminui. Em média ocorre um
aumento de 30%-40%.
As células sanguíneas também aumentam sua
quantidade no sangue plasmático materno – diluição do
sangue materno (Plasmático – 45% e Eritrócitos –
33%).
Existem 3 mecanismos homeostáticos principais que
aumentam o volume de liquido extracelular:
• Na+ e H2O (pois por difusão a água vai para
onde tem mais sódio);
• O fator natriurético atrial (FAN) que está nas
células musculares cardíacas tem a função de
manter o equilíbrio Na+ e H2O, mas nas
gestantes esse fator está com seus
receptores menos sensíveis;
• O Sistema renina angiotensina aldosterona
(SRAA) a Angiotensina I se converte em
Angiotensina II que vai ativar a aldosterona que
irá promover a absorção de sódio no túbulo
contorcido distal, o que faz a água também ser
absorvida.
AUMENTO DO DEBITO CARDÍACO:
DC= Vol min X FC em que o DC eleva 35%-50%
O coração da gestante está trabalhando mais, visto que
o volume de sangue circulante será maior para assim
suprir as necessidades da mãe e do feto.

Aumenta mais no primeiro trimestre, no segundo e
terceiro trimestre se mantem e só após o parto é que
vai voltando, se normalizando por volta de 30-40 dias
após o evento.
REDUÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA:
Os vasos estão menos resistentes deixando o liquido
extravasar com mais facilidade se acumulando no
interstício.
Ocorre alterações bioquímicas nos vasos maternos pois
seus receptores estão menos reativos as substâncias
Prostaciclina (PGl2) e Tromboxano (TXA2).
A progesterona é um hormônio que está bem elevado
na gestação e que também contribui para a redução da
resistência vascular, pois a musculatura do vaso fica
relaxada.
AÇÃO DAS PROSTAGLANDINAS: Prostaciclina
aumentada e Tromboxano diminuída. Para adequar a
chegada de sangue necessária para o bebê, pois se isso
não acontecer pode acarretar algum problema como
atraso no desenvolvimento ou sofrimento fetal, como
também trombose na gestante.
PROSTACICLINA TROMBOXANO
Vasoconstricção Vasoconstricção
Agregação Plaquetária Agregação Plaquetária
Atividade Uterina Atividade Uterina
Fluxo sanguíneo Fluxo sanguíneo
uteroplacentário uteroplacentário
PA = DC X RESISTENCIA PERIFRICA (Na gestante o débito
cardíaco aumenta, porém, diminuição da resistência
periférica é bem mais que o aumento da DC, assim a
pressão arterial tem uma pequena queda).
Estima-se que na gestante a pressão sistólica caia uns
15mmHg e a pressão diastólica mais ou menos uns
10mmHg. Por exemplo se a mulher não gravida tinha a
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PA = 12/8 quando está gravida pode chegar a ter a PA
= 10/6.
Assim a gestante no começo da gestação pode ter
sintomas como sonolência, cansaço, tontura, náuseas e
outros, justamente devido a hipotensão, mas que o
corpo ainda não se acostumou. Com isso esses sintomas
tendem a desaparecer ou diminuir no decorrer da
gravidez, pois com o tempo o organismo vai se
adequando a essa queda da pressão arterial.
REDUÇÃO DA REATIVIDADE VASCULAR:
Os vasos respondem pouco aos hormônios e
substâncias bioquímicas. Isso ocorre pois os vasos
maternos precisam estar refratários a efeitos
vasoconstrictores, para que se mantenham
vasodilatados e assim o fluxo de sangue que passa por
eles seja maior.
ADAPTAÇÕES CIRCULATÓRIAS
UTEROPLACENTÁRIAS
INVASÃO TROFOBLÁSTICA:
Por volta da 12ª a 14ª semana de gravidez, ocorre a
invasão do sinciciotrofoblasto que irá promover toda a
adaptação uteroplacentária, pois ele invade os vasos
destruindo a integridade histológica dos mesmos.
Entre a 12-14 semana ocorre a primeira onda de
invasão trofoblástica em que ocorre a destruição das
camadas iniciais dos vasos. Começando a diminuir a
resistência do vaso.
Entre 16-18 semana ocorre a segunda onda de invasão
trofoblásticas em que ocorre a destruição da camada
muscular dos vasos. Deixando de vez o vaso pouco
resistente, aumentando assim o fluxo de sangue
uteroplacentário.

Se não ocorrer de forma correta esse processo de
invasão placentária a gestante pode desenvolver
Hipertensão.
DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR UTERINA:
Com a destruição das camadas dos vasos devido a
invasão trofoblástica, os vasos vão ter sua resistência
diminuída, estando assim mais relaxado.
Assim o fluxo sanguíneo aumenta para que o suporte
ao desenvolvimento e nutrição do bebe seja adequado,
pois caso contrário se o fluxo não aumentar por algum
motivo qualquer o bebe pode apresentar problemas de
crescimento e desenvolvimento.
Será preciso chegar no útero as seguintes quantidades
de sangue:
• No 1º trimestre: 400 – 500 ml/min
• No 3º trimestre: 900 – 1000 ml/min
REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO UTERINO:
Na gestante ocorre um aumento da área cardíaca
devido a embebição do tecido muscular cardíaco, assim
como o seu maior esforço tendo em vista que temos
um volume circulante maior.
Ocorre o aumento do consumo de O2 e a FC tem uma
discreta elevação (Cerca de 10%).
Na gestante tem o chamado sopro fisiológico sistólico
que em 90% das mulheres é normal devido as
alterações de volemia e fluxo.
No ECG pode-se ter um desvio do eixo elétrico para
esquerda devido a destro rotação do coração, que além
de aumentar faz esse movimento no período
gestacional.
COMPARTIMENTO SANGUÍNEO
LAILA QUEIROGA – P4A 10
Devido a anemia fisiológica da gestante, espera-se a Hb
mínima de 11g/dl, e nas gestantes a partir da 20°
semana é preciso fazer reposição de ferro, pois além
de tá “gastando” muito ferro, ela já está com anemia
fisiologia, dessa forma esse complemento evita que a
anemia seja também ferropriva.
ANEMIA DILUCIONAL FISIOLÓGICA GESTACIONAL:
Embora o número de células sanguíneas aumente, o
líquido aumenta muito mais, o que deixa o sangue diluído.
Dessa forma é normal a gestante ter uma leve anemia
(Hb:11.000) em que o médico só precisa orientar para
que a paciente se alimente corretamente, devido ao
aumento da necessidade do ferro. Mas se tiver com Hb
< 10.000 tem que tratar, pois além de estar hemodiluida
a gestante não está conseguindo repor o que tá
perdendo.
Os leucócitos aumentam.
As plaquetas diminuem, não por falta de estimulo, pois
esse estimulo de produção existe e está aumentado,
porem as plaquetas possuem uma vida média pequena
e assim acabam tendo sua quantidade no sangue
diminuída. Em geral as gestantes tem plaquetas por
volta de 200.000/mm3 e essa plaquetopenia é
fisiologia.
No sistema de coagulação, todos os fatores estão
aumentados, exceto XI e XII. Dessa forma, no geral os
fatores de coagulação se elevam já preparando a
mulher para o momento do parto, visto que será
perdido muito sangue nesse momento e assim é
necessário a ação eficaz do sistema de coagulação.
Porém essa condição fisiologia faz a gestante ter a
chance de ter um trombo 35x maior do que uma não
gestante.
PELE
Aumento da pilificação devido ao estimulo maior para o
aparecimento, visto que os hormônios estão todos
modificados e aumentados.

Eritema palmar, causado pela progesterona que é
responsável pela vasodilatação periférica. Também
pode ocorrer na região plantar.
Hormônio melanocíto: Esse hormônio está sendo muito
estimulado, resultando na hiperpigmentação da linha
alba/nigra, manchas principalmente no rosto
(Melasma/Cloasma), axilas e outros.
METABOLISMO
FASE ANABÓLICA:
Nessa fase ocorre o recrutamento e guarda-se energia
para a próxima fase que vai necessitar de maior gasto
energético.
• Acontece até a 27° semana;
• Demanda fatal é pequena.;
• Há um estoque maior de gordura materna. Pois
na próxima fase essa gordura será a principal
fonte energética;
• Sobre a glicose ingerida uma parte será
guardada a outra será queimada;
• Ocorre uma Hipoinsulinemia, não por falta na
produção, mas na verdade é porque a gestante
tem uma baixa resposta a sua ação, tá pouco
responsiva a insulina. Isso ocorre justamente
para que parte da glicose possa ser guardada;
• A mulher pode ter hipoglicemia principalmente
pela manhã pois ela passou um grande período
de tempo em jejum, quando estava dormindo.
Assim aconselha- se que a mulher se alimente
de algo que não tenha muito gosto nem cheiro,
como por exemplo uma bolacha e depois de um
tempo tome café da manhã normalmente, isso
para evitar mal estar. O ganho de peso a maior
parte é de estocagem materna e a menor é
do concepto.
FASE CATABÓLICA:
• Ocorre após a 27° semana;
• Período em que o crescimento fetal é máximo;
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• A fonte principal de energia é a gordura que
foi estocada na fase anterior. (Ácidos graxos
livres no plasma materno);
• A gestante fica responsiva menos ainda a
insulina, pois ocorre a interferência dos
hormônios placentários somatotróficos
(Lactogênio placentário - HLP) que não deixam
a insulina agir devidamente, impedindo a sua
ligação aos seus respectivos raptores;
• O ganho de peso: Até 27 semanas a maior
parte é do concepto e a menor parte é da mãe.
Após 27 semanas é o inverso. (Numa gestação
o ideal a grosso modo é ganhar d 8-12kg).
METABOLISMO PROTÉICO: A maioria dos aminoácidos
estão reduzidos durante a gravidez, sendo necessário
um consumo de aproximadamente 25% de proteínas
(do total de nutrientes necessários na dieta de uma
gestante) para se manter o balanço nitrogenado em
equilíbrio. É necessário lembrar que ocorre uma
diminuição da concentração das proteínas totais devido
a hemodiluição plasmática.
SISTEMA URINÁRIO
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS:
Devido a vasodilatação que ocorre em cerca de 80%
das mulheres grávidas, ocorre uma dilatação dos
ureteres bem como da pelve renal. Essa dilatação
somada a ação da progesterona e fatores mecânicos
(como compressão pelo útero gravídico dos ureteres –
principalmente o direito) ocorre a estase urinária,
alterando o seu fluxo.
A estase urinária é a principal causa de infecções
urinárias e esse tipo de infecção é por sua vez a
principal causa de prematuridade no Brasil.
SISTEMA DIGESTIVO
Com o passar da gravidez, devido as alterações
hemodinâmicas e hídricas já citadas, é possível

perceber as gengivas edemasiadas, hiperêmicas e
sangrando com mais facilidade.
É comum também uma atonicidade do TGI devido aos
fatores hormonais (mesmos que relaxam a musculatura
das artérias), podendo ser observado pirose devido a
um afrouxamento da cárdia bem como constipação
devido a diminuição do peristaltismo. O fígado tem a sua
atividade aumentada, mas sem haver alteração nos
testes de função hepática.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Devido a vasodilatação ocorre uma hiperemia e edema
da mucosa das vias aéreas superiores podendo levar a
uma pré-disposição a congestão nasal, epistaxe e até
alterações na voz. Com o crescimento do útero ocorre
uma elevação de até 4 cm do diafragma, mas a sua
função não é comprometida. Com o afrouxamento dos
ligamentos (secreção de relaxina pela placenta) pode
ocorrer um aumento de 2cm na circunferência da caixa
torácica e a complacência da parede torácica vai
diminuindo com o passar da gravidez.
Ocorre um aumento do volume corrente a partir do
primeiro trimestre, devido a expansão da caixa torácica
e aumento do estímulo respiratório, esse ocorrendo
devido a ação da progesterona sobre o centro
respiratório.
Ocorre também uma redução do volume reserva
expiratório e do volume residual devido a compressão
da caixa torácica, entretanto não ocorre uma alteração
da frequência respiratória.
ÓRGÃOS GENITAIS
ÚTERO
1. CONSISTÊNCIA: Devido a embebição gravídica e
diminuição do tônus ocorre um amolecimento do
órgão, que pode ser percebido de forma
precoce no istmo → sinal de Hegar.
LAILA QUEIROGA – P4A 12
2. VOLUME: Ocorre também um aumento do
volume do órgão, primeiro no local de
implantação – sinal de Piskacek – e depois
pode se sentir a matriz globosa ao toque – sinal
de Nobili-Budin.
Esse aumento ocorre devido a uma hiperplasia bem
como hipertrofia do útero, estiramento das fibras,
aumento de tecido conjuntivo bem como um aumento
do volume sanguíneo local de até 10 vezes mais.
Falando da localização do órgão, quando se está nos 2
primeiros meses de gestação, o útero é um órgão
estritamente pélvico, na 12º semana o mesmo torna-
se perceptível nos abdomes.
3. PESO: altera-se bastante, pesando 70g em
uma mulher que não está grávida e 1100 g
termo. O volume do gravídico é de até 5.000
ml e o do não gravídico de 10 ml.
4. POSIÇÃO: no início da gravidez ocorre uma
anteversoflexão e no final da gravidez em 80%
dos casos ocorre dextrodesvio e dextroversão.
OBS: decúbito dorsal → comprime aorta e VCI.
COLO UTERINO
A secreção de estrogênio e progesterona deixam o colo
do útero amolecido – sinal de Goodell - bem como o
estrogênio estimula o crescimento do epitélio glandular
do canal cervical tornando visível o endocervice –
ectopia.
• Posteriorizado e longo;
• Coloração arroxeada;
• Tampão mucoso: muco espesso, não filante.
OVÁRIOS E TROMPAS
A embebição gravídica e o aumento de vascularização
promovem o aumento dos ovários e diâmetro do
pedículo ovariano bem como um enrijecimento e
aumento das trompas (ação da progesterona: rígidas e
com menor motilidade).

VAGINA
Sobre a influência do estrogênio a parede vaginal se
espessa e ocorre perda da rugosidade. Ocorre aumento
da descamação resultando em maior secreção (sendo
essa secreção mais ácida –p H de 3,8 a 5,4- tendo por
objetivo a proteção de infecções). Ocorre aumento da
vascularização da vagina e é possível perceber a
pulsação da artéria vaginal – sinal de Osiander. Além de
um tom arroxeado – Sinal de Kluge.
VULVA
• Sinal de Jacquemier-Chadwick: tom arroxeado;
• Sinais de hipertrofia;
• Hiperpigmentação externa.
MAMAS
Ocorre uma hipersensibilidade, aparecimento da rede
venosa de Haller, pigmentação da auréola primária,
aparecimento dos tubérculos de Montgomery,
aparecimento da auréola secundária – sinal de Hunter
bem como secreção de colostro.
ANEXOS DO EMBRIÃO E DO FETO
Corresponde a tudo o que se desenvolve no ovo, mas
não necessariamente está envolvido com a formação
do concepto, exceto porções da vesícula vitelínica e da
alantoide. Têm por função assegurar a proteção,
nutrição, respiração e excreção do concepto.
Do ponto de vista embriológico esses anexos
correspondem o córion, o âmnio, a vesícula vitelina e o
alantoide. Entretanto, do ponto de vista obstétrico são
considerados o cordão umbilical, as membranas – córion
e âmnio e a placenta.
Os anexos embrionários são estruturas que surgem a
partir dos folhetos embrionários e dão suporte vital ao
embrião até que este possa fazê-lo.
LAILA QUEIROGA – P4A 13
PLACENTA
Pode-se dizer que a placenta é um órgão misto,
possuindo uma parte materna e uma parte fetal.
• PARTE MATERNA:
A placenta materna é a parte em que tem origem na
decídua (endométrio materno transformado) e
corresponde a decídua basal bem como os septos. Já a
parte que corresponde ao ovo que interage com o
ambiente é o trofoblasto e esse se divide em duas
partes, o citotrofoblasto e o sinciciotrofoblasto. Esses
começam a invadir e penetrar pelos capilares dando
assim início a alimentação hematrófica. Esse trofoblasto
e o tecido de conexão são denominados córion.
Devido a emissão de prolongamentos, vilosidades coriais,
ocorre um aumento da superfície de trocas e assim
essas vilosidades tendem a recobrir todo o córion. Por
volta da 12º semana há uma diferenciação completa
entre o córion frondoso e liso, sendo o frondoso o que
está em contato com a decídua basal, o mais
vascularizado e o que está em contato com o embrião
pela circulação alantocorial constituindo assim a placenta
fetal.
A placenta no embrião é responsável por diversas
funções, tais quais, transportes de gases respiratórios,
nutrientes e produtos de degradação entre a mãe e o
concepto. É um órgão endócrino secretando vários
hormônios (gonadotrofina coriônica,
somatomamotrofina coriônica, lactogênio placentário) e

esteroides (progesterona e estrógeno) sendo assim
responsáveis pela manutenção da gravidez bem como
controle e amadurecimento fetal. Atua como interface
imunológica entre a mãe e o feto.
Funções da placenta:
• Metabolismo: sintetiza desde o início da
gravidez glicogênio, colesterol e ácidos graxos,
sendo uma fonte de energia bem como de
reserva para o feto.
• Eliminação de produtos de excreção;
• Transporte de gases e nutrientes → através
da membrana placentária e em ambas as
direções
- Gases, nutrientes, hormônios, anticorpos
maternos, excreções drogas, agentes
infecciosos;
- Por difusão simples, difusão facilitada,
transporte ativo e pinocitose.
• Síntese e secreção endócrina → pelo sincício,
com produção de hormônios proteicos
(gonadotrofina coriônica, Somatomamotropina
coriônica, lactogênio placentário) e esteróides
(progesterona e estrógeno).
A circulação placentária ocorre de forma independente
entre mãe e feto, não havendo, em condições normais,
comunicação entre elas. A circulação placentária
materna ocorre através das artérias espiraladas
endometriais e devido a gradiente de pressão se dirige
a placa corial, fluindo de forma vagarosa nessa e
permitindo as trocas com o sangue fetal. Quando o
sangue materno alcança o assoalho do espaço
interviloso ele se dirige a veia endometrial. Já a
circulação placentária fetal se dá pela saída de sangue
pobre em oxigênio pelas artérias umbilicais e essas se
inserem na placenta através do cordão umbilical e essas
artérias se ramificam livremente na placa coriônica.
Ocorre assim as trocas com o sangue materno, sem
haver em condições normais mistura de sangue, e esse
LAILA QUEIROGA – P4A 14
agora rico em oxigênio e nutrientes vai em sentido
contrário no cordão umbilical pela veia umbilical.
CORDÃO UMBILICAL
Normalmente inserido no centro da placenta, tem seu
diâmetro de 1 a 2 cm e comprimento de 50 a 60 cm. É
formado por tecido conjuntivo indiferenciado – geléia
de wharton- onde se encontram os vasos umbilicais, os
remanescentes da alantóide e da vesícula vitelínea. Todo
o cordão é revestido por âmnio funicular.
SISTEMA AMNIÓTICO
É a unidade funcional e morfológica entre âmnio e líquido
amniótico.
Acompanhando o crescimento fetal a cavidade
amniótica se expande até o conteúdo líquido máximo de
1L (33-34 semanas).
• Composição → 99% água com material em
suspensão (céls. epiteliais fetais mortas, sais
orgânicos e inorgânicos, além das fezes e urina
fetal);
• Durante 3º trimestre: água do fluido amniótico
é trocada a cada 3hrs;
• Grandes volumes movimentam-se entre a
circulação materno-fetal pela membrana
placentária;
• É deglutido pelo feto (cerca de 400ml/dia no
final da gravidez).
Pode-se descrever o âmnio como uma membrana colada
ao córion membranoso que recobre o córion placentário
e a porção funicular que recobre o cordão umbilical. Ele
é composto por 5 camadas, não contem vasos
sanguíneos e nem inervação, sendo suas necessidades
mantidas pelo líquido amniótico.
Funções do LA:
 LAILA QUEIROGA – P4A 15

• Meio de flutuação para o feto, capacitando-o

mover-se livremente;
• Permite crescimento simétrico do feto;
• Barreira contra infecções;
• Impede aderência entre o âmnio e o
embrião/feto;
• Permite o desenvolvimento normal dos pulmões;
• Protege contra choques, absorvendo impactos;
• Ajuda a manter constante a temperatura fetal.

VESÍCULA VITELÍNICA

Apesar de não desempenhar uma função de

armazenamento nutritivo no ser humano, essa vesícula
é responsável pela nutrição do embrião na 2º e 3º
semanas, quando ainda não está ocorrendo a circulação
uteroplacentária. Por volta da 12º semana essa atrofia.

ALANTOIDE

Aparece no final da 16º dias após a fertilização tendo

importância na formação de sangue nos primeiros
meses de gravidez bem como os seus vasos se
transformam nos vasos umbilicais.

Ele se diferenciará em uráco e ligamento umbilical (liga

a bexiga à região umbilical).

DISTÚRBIOS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO: POLIDRÂMNIO E
OLIGOÂMNIO
FUNÇÕES DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Proteção contra o trauma abdominal materno;
• Proteção contra a compressão do cordão
umbilical entre o feto e o útero;
• Propriedades antibacterianas para proteção
contra infecções;
• Reserva de fluidos e nutrientes para o feto;
• Provê o fluido e espaço necessários para o
desenvolvimento pulmonar fetal, sistema
musculoesquelético e gastrointestinal.
FISIOLOGIA DA REGULAÇÃO DO LA:
PRODUÇÃO NA GESTAÇÃO INICIAL
GESTAÇÃO INICIAL – CAVIDADE CELÔMICA:
• Presente durante o desenvolvimento das
membranas coriônica e amniótica, entre a 7ª e
a 14ª semanas, até a fusão dessas
membranas;
• Volume máximo em torno de 10 semanas;
• O mecanismo de regulação não é conhecido;
• Composição semelhante ao plasma sugerindo
que este seja sua fonte.
GESTAÇÃO INICIAL – LÍQUIDO AMNIÓTICO:
• O volume aumenta por volta de 10 semanas de
gestação;
• Fontes: superfície fetal da placenta, através
do compartimento materno (transmembrana –
endométrio e miométrio); secreções da
superfície corporal e fetal;
• Não há contribuição das fontes de produção de
LA tardias nesta fase (urina fetal e líquido
pulmonar);
LAILA QUEIROGA – P4A 16
• Fluidos celômico e amniótico estão presentes
em gestações anembionadas, indicando que o
feto não é a fonte primária de líquido nesta
fase.
PRODUÇÃO: secreção pulmonar + urina fetal;
ABSORÇÃO: deglutição fetal e gradiente osmótico
(transmembrana/intramembranosa).
ESTIMATIVA DE FLUXOS DE LA POR DIA
• URINA FETAL:
- Diminui com condições de insuficiência
placentária (Pré-eclâmpsia, RCF);
- Aumenta com condições associadas a
insuficiência cardíaca (anemia fetal, STT);
- É afetada por distúrbios obstrutivos do trato
genito-urinário.
• SECREÇÕES PULMONARES:
- Os pulmões fetais secretam 100 vezes mais
fluido do que necessitam para expansão.
• DEGLUTIÇÃO FETAL:
- Aumenta com o avançar da gestação;
- Está diminuída em causas obstrutivas do TGI
ou neurológicas (anencefalia).
• VIAS
INTRAMENBRANOSA/TRANSMEMBRANA:
- Gradiente osmótico.
• SECREÇÕES ORAIS E NASAIS:
- Não foram bem estudados, mas contribuem
com fluxos em pequena quantidade.
AVALIAÇÃO QUALITATIVA:
• Sensibilidade e especificidade semelhantes a
medidas objetivas.
MÉTODOS SEMI-QUANTITATIVOS: MAIOR BOLSÃO.
 LAILA QUEIROGA – P4A 17

• Componente vertical; DIAGNÓSTICO

• O componente horizontal tem que ter pelo
menos 1 cm para ser considerável; • Qualitativo + quantitativo;
• Acima de 20 semanas; • Maior bolsão > 8cm;
• Pode suar o Doppler para ver o cordão; • ILA > 24 cm;
• No geral não apresenta boa acurácia; • Outros valores sugeridos: 20, 25 e 18;
• Operador-dependente. • Todos os métodos não invasivos são
relativamente fracos (sensibilidade,
especificidade).

COMPLICAÇÕES

POLIDRÂMNIO
• É o volume excessivo do líquido amniótico;
• 1 a 2% de todas as gestações;
• Patogênese: aumento da diurese ou diminuição
da deglutição fetal (maior produção que
absorção).
CONDIÇÕES ASSOCIADAS
• Desconforto respiratório;
• Trabalho de parto prematuro, RPMO;
• Alterações na posição fetal intra-útero;
• Macrossomia;
• Prolapso de cordão;
• DPP após RPM;
• Atonia uterina pós-parto.
OBS: Tais complicações aumentam o risco de cesárea e
admissão em UTI neonatal (APGAR mais baixo, TTRN,
icterícia, uso de respirador).

• Malformações fetais; OBS: Risco de óbito fetal aumentado 5,5x no termo

• Cromossomapatias; (mesmo em idiopáticos, ou com risco corrigido para
• Estado hiperdinâmico (anemia); malformações e diabetes).
• STT;
MANEJO
• Diabetes materno;
• Desordens neuromusculares fetais; • Morfológico (fístula traqueoesofágica,
• Infecções. cardiopatas, fendas labiais e palatinas);
• Casos severos: cariótipo (isolado –
POLIDRÂMNIO GRAVE
controverso);
• Mais comum – 30% dos casos – anomalia • Screening diabetes;
congênita (pesquisar sempre obstrução • Hidropsia? Investigação;
intestinal – primária ou por efeito compressivo • Sugestão de US – a cada 1 a 2 semanas (ILA e
de massa – e desordens neuromusculares); doppler, PBF) até 37 semanas, semanal após
• 25% associado a diabetes materno; 37s;
• 40% considerado idiopático (porém em cerca • Intervenção: para casos graves e sintomáticos,
de ¼ desses casos é definida causa após o com objetivo de alívio do desconforto materno
nascimento); e prolongar a gestação.
• RCF + polidrâmnio – pensar em TI8.
INTERVENÇÕES

• AMNIORREDUÇÃO:
- Não há consenso em que quantidade retirar: em que
velocidade, uso de tocolíticos, uso de antibióticos;
- Pode ser utilizado aspirador com contêiner ou seringa
de 50ml com aspiração controlada;
- Uptodade recomenda 2L por procedimento, a não ser
que cesse antes por desconforto materno;
- Seguimento pós a cada 1-3 semanas;
- Complicações em 1-3% dos casos (TPP, RPM, DPP,
infecção hipoproteinemia).
• INIBIDORES DA PROSTAGLANDINA-SINTETASE
– INDOMETACINA:
- Várias posologias;
- Sugestão: 25mg VO 6/6h, podendo aumentar caso
não haja resposta nas primeiras 48-72h;
- Geralmente responde nas primeiras 48h;
- Diminuir gradualmente com resposta e suspender
quando o polidrâmnio deixa de ser grave;
- Efeitos colaterais maternos: náuseas, refluxo,
gastrite, êmese (4%).
- Efeito colateral fetal: constrição de canal arterial
(realizar ECO fetal e doppler caso a terapêutica seja
prolongada periodicamente – a cada 2-7 dias);
geralmente se resolve em 24h de suspensão das
drogas.
• Até 32 semanas: aminiorredução seguida por
indometacina para evitar múltiplos
procedimentos; administrar corticoide;
• A partir de 32 semanas: amniorredução; não
utilizar indometacina por efeitos colaterais
fetais;
LAILA QUEIROGA – P4A 18
• Casos severos → pensar em indução com 39-
40 semanas;
• Caso desconforto materno intolerável,
considerar induzir com 34-37 semanas.
OLIGOÂMNIO
• Volume de líquido amniótico menor que o
esperado para a idade gestacional;
• Avaliação qualitativa;
• Avaliação quantitativa: ILA < 5 ou MB < 2.
INCIDÊNCIA
• Depende de que critério foi adotado, IG,
população estudada;
• 11% entre 40s e 41s6d.
FISIOPATOLOGIA
• Equilíbrio entre a produção e consumo de LA;
• Diurese fetal, produção pulmonar, deglutição;
• Via intramembranosa parece ser mais
eficiente em limitar o excesso de LA do que em
prevenir a redução do volume;
• A maioria dos casos de LA borderline ou
levemente reduzidos (ILA de 5 a 8) é idiopática;
CAUSAS
• PRIMEIRO TRIMESTRE:
- Causa não é bem estabelecida;
- Considerar erro na datação quanto ao DMSG
(Diâmetro Médio do Saco Gestacional);
- Caso idade gestacional esteja bem definida,
pensar em fator de mau prognóstico;
- O valor deste achado não é bem definido.
• SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRES:
 LAILA QUEIROGA – P4A 19

- Ficar atento a compressão de cordão em TP,

insuficiência uteroplacentária, aspiração meconial.

• Oligoâmnio idiopático isolado parece ter melhor

AVALIAÇÃO DA GESTAÇÃO
• Anamnese: comorbidades maternas e uso de
medicações; história de RPMO;
• Exame especular;
• US: Biometria fetal: RCF;
• US: Morfologia → anomalias;
• US: Observar possíveis alterações placentárias;
• Amniocentese se existe alterações associadas.
prognóstico;
• Paciente recém diagnosticado com oligoâmnio –
hospitalização para investigação, avaliação da
vitalidade fetal, hidratação materna;
• Após a investigação inicial, acompanhamento
semanal (ou até 2x/semana) com US e
vitalidade fetal até o termo (Doppler e CTG);
• Parto:
- Caso haja condições associadas avaliar caso a
caso;
- Idiopático isolado → tempo do parto é
controverso; Uptodate sugere 37 a 38
semanas.

MÉTODOS DE AUMENTO DE LA

• HIDRATAÇÃO MATERNA:
- Em casos de oligoâmnio isolado;
- Hidratação oral;
- Benefício no verão ou em pacientes
desidratadas;
- Tem se mostrado eficaz em aumentar o ILA
no oligoâmnio, mas não em ILA normal.

PROGNÓSTICO

• GESTAÇÃO INICIAL: Pode ser sinal de mau

prognóstico;
• SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTES:
- Boderline (ILA 5-8) → Bom prognóstico,
realizar US seriados;
- Oligoâmnio (ILA < 5):

- Depende da causa, severidade, IG do aparecimento,

duração;

- Pode evoluir para morte fetal ou neonatal;

- Parto prematuro (espontâneo ou indicado) ocorre em

mais de 50% dos casos;
 LAILA QUEIROGA – P4A 20

DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA Gravidez

A Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) é manguito deve estar dois dedos acima da prega cubital
a hipotensão que se desenvolve durante a 2ª metade e deve-se utilizar o 5º ruído (FASE V) de Korotkoff.
da gravidez devido a invasão trofoblástica.
O padrão é aferir pelo braço direito, mas se este for
É a principal causa de mortalidade materna no Brasil alterado, compara-se com o esquerdo.
(20% - 2010), acometendo 10% das gestantes, e
PROTEINÚRIA
presente em 1/3 dos partos pré-maturos.
Caracterizada por 300mg ou mais de proteína na urina
Riscos maternos:
de 24h.
• Eclampsia;
Uma alternativa à urina de 24h é a proteinúria de fita
• DPPNI;
• Hemorragia; (Labstix e similares), embora seja menos confiável e
• Edema agudo de pulmão; precise ser realizada novamente 6h depois.
• Síndrome de HELLP; Outra alternativa é a relação entre proteína,
• CIVD; geralmente albumina, e creatinina na urina. Esse número
• Doença cardiovascular futura. deve ser maior que 0,3.
Riscos perinatais:
Edema não faz mais parte dos critérios para
• Restrição do crescimento fetal; diagnosticar pré-eclâmpsia, por ser extremamente
• Prematuridade; frequente em gestações normais.
• Sofrimento fetal;
CLASSIFICAÇÃO
• Óbito fetal;
• SDRN; • HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA: É aquela
• Hemorragia ventricular; hipertensão que está presente antes da
• Morte neonatal. gestação ou é diagnosticada antes da 20ª
semana de gestação;
Segundo a AHA, a hipertensão é quando a pressão
• PRÉ-ECLÂMPSIA: Aparecimento da
sistólica é igual ou superior a 140mmHg e/ou a diastólica hipertensão e proteinúria com mais de 20
é igual ou superior a 90mmHg. semanas de gestação em gestantes
previamente normotensas. É causada por um
CRITÉRIOS PARA VERIFICAÇÃO DA PA
distúrbio placentário;
Deve-se realizar um repouso inicial de pelo menos 5 • ECLÂMPSIA: São crises convulsivas, seguidas ou
minutos, o ideal sendo de 15 min. A paciente deve estar não se coma, geralmente do tipo tônico-ciônica
sentada com o braço direito ao nível do coração. O generalizada, autolimitadas (2 a 3 minutos).
Geralmente é precedido por cefaleia,

alterações visuais (diplopia e amaurose),
epigastralgia e dor em hipocôndrio direito
(devido a distensão hepática);
• HIPERTENSÃO CRÔNICA COM PRÉ-ECLÂMPSIA
SOBREPOSTA: A mulher é hipertensa e a
doença é agravada durante a gestação;
• HIPERTENSÃO GESTACIONAL: É uma
hipertensão detectada com mais de 20
semanas sem proteinúria, podendo ser
transitória (após 12 semanas pós-parto não
aparece mais) ou crônica (após 12 semanas
pós-parto apresenta a hipertensão).
FISIOPATOLOGIA
Doença inflamatória multissistêmica e multifatorial.
Alterações imunológicas maternas → má adaptação
placentária → lesões endoteliais.
Falha na 2ª onda de invasão trofoblástica nas artérias
espiraladas → aumento da resistência e diminuição do
fluxo.
Hipoperfusão placentária (PA eleva para compensar
esse distúrbio).
Liberação de drogas vasoativas → injúria ao endotélio
→ agregação plaquetária, ativação do sistema de
coagulação, aumento da permeabilidade da parede do
vaso e aumento da reatividade e do tônus do músculo
liso vascular.
Vasoespamos → alterações em diversos órgãos e
sistemas → manifestações clínicas.
PRÉ-ECLÂMPSIA
A pré-eclâmpsia pode ser dividida em pré-eclâmpsia
leve e pré-eclâmpsia grave.
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
• PA sistólica maior ou igual a160 e/ou diastólica
maior ou igual a110;
LAILA QUEIROGA – P4A 21
• Proteinúria > 2g/24h ou 3 cruzes em fita;
• Oligúria < 400mL/24h ou 25mL/h;
• Insuficiência renal progressiva com creatinina >
1,1mg/dl;
• Edema pulmonar;
• Plaquetopenia (< 100.000mm3);
• Elevação das transaminases;
• Dor persistente no hipocôndrio direito;
• Epigastralgia;
• Distúrbios visuais (escotomas, visão turva,
diplopia e amaurose) e/ou cerebrais (cefaleia,
tontura, perda da consciência).
PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE
• Proteinúria e pressão 140/90mmHg e nenhum
dos sinais citados acima.
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA
Paciente com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave que
aparece com alguns sintomas que indicam que esta
paciente vai convulsionar:
• Manifestações visuais e/ou cerebrais
persistentes: Amaurose, turvação visual,
escotomas, diplopia, dor de cabeça persistente,
confusão mental;
• Exaltação dos reflexos – hiperreflexia;
• Dor no hipocôndrio – devido a distensão da
cápsula hepática;
• Oligúria;
• Epigastralgia.
ECLÂMPSIA
São convulsões tônico-ciônicas em pacientes gestantes
com sinais ou sintomas da pré-eclâmpsia;
SÍNDROME DE HELLP
É um agravamento das síndromes hipertensivas
gestacionais.

Critérios laboratoriais para diagnóstico de síndrome de
HELLP:
• HEMÓLISE:
- Esfregaço de sangue periférico com
presença de esquizócitos;
- Dosagem de bilirrubinas totais > 1,2mg/dl;
- Desidrogenase láctica (LDH) > 600 U/L;
• ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS:
- Aspartato aminotransferase sérica (AST ou
TGO) > 70 U/L;
- Desidrogenase láctica (LDH) > 600 U/L;
• PLAQUETOPENIA:
- Contagem de plaquetas < 100.00mm3.
HAS CRÔNICA COM PRÉ-ECLÂMPSIA
SOBREPOSTA
Paciente com hipertensão crônica (diagnosticada antes
das 20 semanas), porém ainda se encontra proteinúria,
aumento súbito da PA, trombocitopenia e elevação de
enzimas hepáticas.
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Aparecimento dos sintomas e diagnóstico na paciente
após 20 semanas de gestação, sem proteinúria. Pode
ser classificada ainda em transitória e crônica. Na
transitória, a PA normaliza em até 12 semanas, e na
crônica ela permanece elevada após 12 semanas.
CONDUTAS
PRÉ-ECLÂMSPSIA LEVE
A conduta melhor é o parto. Eu posso adiar esse parto?
Podemos e devemos a depender dar condições da mãe.
Como está o quadro clinico dessa mãe? Qual o nível
dessa pressão? Como está em relação laboratorial?
Como estão os sinais de gravidade? Como está o bebê?
Ele está bem ou há algum sinal de sofrimento fetal? Se
o bebê estiver bem podemos esperar um pouco mais
LAILA QUEIROGA – P4A 22
com uso do corticoide, por exemplo, com o objetivo de
levar a maturação pulmonar do feto.
O que pode influenciar na conduta → Quantas semanas
a mulher tem e o quadro clínico que ela apresenta.
CONDUTA CONSERVADORA:
• Idade gestacional < 37 semanas;
• PAD < 100mmHg;
• Ausência de complicações;
• Vitalidade fetal preservada;
• Ausência de CIUR e/ou oligoâmnio.
Quando terei uma CONDUTA ATIVA numa pré-eclâmpsia
leve, hipertensão gestacional ou hipertensão crônica
sem sinal de gravidade:
• Se ela estiver com 37 semanas
• Se tiver qualquer idade gestacional,
mas o bebê tiver algum sinal de
sofrimento (líquido diminuído, restrição
do crescimento intrauterino),
• Vitalidade fetal comprometida.
• Pré-eclâmpsia se tornou pré-
eclâmpsia grave
Quanto a dieta (pré-eclâmpsia leve) → a pré-eclâmpsia
não tem relação com o sódio, não há necessidade de
fazer dieta hipossódica, ou seja, ter uma alimentação
normal sem exageros assim como qualquer pessoa. No
entanto, caso ela seja hipertensa crônica (doença
prévia relacionada com o metabolismo do sal),
certamente, deve-se fazer dieta hipossódica.
Quanto ao repouso (pré-eclâmpsia leve) → O repouso
não é necessário, pois não mudará nada no prognóstico
dessa paciente. Claro que caso ela trabalhe em algo
estressante sua pressão será alterada e é indicado o
repouso.
Quanto ao peso e a diurese (pré-eclâmpsia eleve) → é
importante pesar e medir a diurese dessa paciente (já

que está retendo líquido, como está a função
excretora).
Monitorizar a PA (pré-eclâmpsia leve) → pelo menos
uma vez na semana é indicado que a paciente vá aferir
a pressão (aferição fora da sua consulta).
Exames:
• Hemograma;
• Hematócrito;
• Contagem de plaquetas;
• Pesquisa do sangue periférico (se há presença
dos esquizócitos, pois na sua presença mostra
que está havendo hemólise – Hemólise ocorre
na H help);
• Ácido úrico;
• Ureia e creatinina (função renal);
• Sumário de urina e a proteinúria 24 horas
(veremos a relação proteína creatinina);
• Coagulograma (risco de coagulação
intravascular disseminada);
• Função hepática (bilirrubina, AST, ALT, DHL);
• Fundoscopia (em pré-eclâmpsia, eclâmpsia help
há alteração vascular, com isso tem alteração
do fundo de olho); pode-se fazer um eletro em
pacientes com critérios de gravidade).
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
• Internamento;
• Profilaxia da síndrome convulsiva;
• Emergência hipertensiva;
• Avaliação obstétrica:
maturidade/vitalidade/avaliação clínica.
É importante fazer uma avaliação do bebê → quantas
semanas o bebê o tem? É um bebê que está viável para
nascer nesse momento? Eu posso aguardar para fazer
um corticoide? Tem um bom peso, o líquido está normal?
Como está a placenta, fluxo placentário, quanto ao
doppler? Assim deve-se avaliar a maturidade e a
vitalidade fetal.
LAILA QUEIROGA – P4A 23
Na avaliação clínica devemos analisar todos aqueles
sinais citados e os exames já comentados.
Profilaxia da crise convulsiva: em uma pré-eclâmpsia
grave deve-se prevenir a convulsão e a eclâmpsia. Como
vamos prevenir a eclâmpsia? Fazendo o sulfato de
magnésio que tem indicação na pré-eclâmpsia grave,
eclâmpsia e na iminência de eclâmpsia. Dessa forma,
diagnosticou pré-eclâmpsia grave vai ter que sulfatar.
O sulfato é uma droga útil, porém é também muito
temida, pois pode levar manifestações de toxicidade
como:
• A depender dos níveis, ele age bloqueando a
junção neuromuscular devido a ação periférica
que seria um efeito curarizante levando a
função de evitar a convulsão;
• No entanto a partir de quanto ele se acumule
no organismo (níveis plasmáticos) ele pode
causar efeitos indesejáveis:
- Diminui os reflexos profundos (7-8mEq/L);
- Abolição dos reflexos (9-10mEq/l);
- Depressão respiratória (10-13mEq/l);
- Parada respiratória (13-15mEq/l);
- Parada cardíaca (25mEq/l).
É importante que em uma paciente que está sendo
sulfata seja monitorado:
• Frequência respiratória;
• Reflexos patelares;
• Diurese (24 ml/hora que é o considerado
seguro; abaixo disso suspende o sulfato);
• É muito importante que no momento que esteja
sendo sulfatada, um remédio deve estar na
“cabaceira” ao lado o gluconato de cálcio, pois
se apresentar uma depressão respiratória ou
qualquer sinal de gravidade quem vai reverter
é o gluconato que é o antagonista imediato do
sulfato de magnésio.
CUIDADOS PÓS-PARTO
 LAILA QUEIROGA – P4A 24

• O sulfato desse mantido mesmo depois que a - Vitalidade alterada (qualquer sinal de
mulher parir (tem que ser feito até 24 horas sofrimento);
após o parto, pois foi mostrado que 24 horas - Maturidade presente;
após o parto, em mulheres com pré-eclâmpsia - Qualquer complicação daquelas lá listadas, em
grave, era quando a gestante tinha a maior casos de síndrome help, iminência de eclâmpsia;
chance de apresentar convulsão); • Conduta conversadora:
- Hipotensor;
• Não é necessário dosar os níveis de magnésio
- Alfametildopa;
no sangue da mulher, pois o diagnóstico de
- Nifedipina;
como está o magnésio é feito de forma clínica
- Pindolol;
a partir dos sinais que já vimos: reflexo, diurese - Hidrazalina.
e frequência respiratória; • Eclampsia – conduta ativa:
• Monitorização clínica fundamental; - Ambiente tranquilo;
• Vigiar diurese. - Decúbito elevado (essa paciente tem um risco
de aspiração, oferecer 02 úmido paciente);
Existe 03 formas de a gente fazer esse magnésio: - Punção venosa;
• Esquema de Pritchard: - Sonda vesical;
- Ataque: 4g IV (lentamente); - Permeabilidade das vias aéreas;
- Manutenção: 10g IM (6g a cada nádega) – - Proteção da língua;
MgSO4 a 60%; a seguir 5g IM 4/4h. - Aspirar secreções;
• Esquema de Zuspan: - Assistência ventilatória;
- Ataque: 4g IV (lentamente) – MgSO4 10%; - Sonda nasogástrica.
- Manutenção: 1 grama/hora (24h). • Em síndrome help a conduta é sempre ativa
• Esquema de Sibai: independente da maturidade fetal ou da
- Ataque: 6 g IV (lentamente); gravidade.
- Manutenção: 2 gramas/hora (24h).

EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

Temos que tratar também a emergência hipertensiva

com a Hidralazina.

• Como prescreve? 1 (com 1 ml – 20 mg de

Hidralazina) ampola de Hidralazina mais 9 ml de
água. Indica-se fazer 2,5 ml dessa solução
podendo ser feita a cada 20 minutos.
Prescreve-se 2,5 ml EV se PA for maior ou
igual a 16 por 11 (há locais que consideram o uso
se a PA for maior ou igual a 16 por 12). A dose
máxima é de 40 mg (no máximo duas ampolas);
• Quando é que terei uma conduta ativa?
 LAILA QUEIROGA – P4A 25

Bacia e estática fetal

Introdução ao parto:
• Trajeto → bacia;
• Objeto → feto;
• Motor → contração uterina.
O objeto em sua posição se assemelha a um ovo, que
pode ser dividido em 02 partes → cefálica e córmica.
O trajeto vai do útero até a fenda vulvar e, nesse
caminho, existem tanto partes moles (cérvice, a vagina
e a região vulvoperineal) quanto partes ósseas (cintura
óssea – pequena bacina).
um parto normal são o músculo bulboesponjoso, m.
Transverso do períneo, m. esfíncter externo do ânus.
TRAJETO DURO
A pelve é constituída por 4 ossos: o cóccix, 2 ossos
ilíacos e o sacro. Além de ser dividida em maior e menor,
sendo essa última considerada a bacia obstétrica. Essa
divisão ocorre por meio de uma linha imaginária que vai
do promontório (vértice da articulação entre a 5ª
vértebra lombar e o sacro) até a margem superior da
sínfise púbica.

O feto é expelido por meio da contração uterina e

também pelos músculos da parede abdominal, de modo
que ele executa, durante esse trabalho de parto,
mecanismos involuntários que auxiliam a sua saída,
mediante, por exemplo, a redução dos diâmetros fetais
e acomodação dos mesmos aos pélvicos.

Em 90 a 96% dos casos, o feto se apresenta de forma

cefálica, sendo menos sujeita a perturbações do
mecanismo. ESTREITOS DA PELVE E SEUS
TRAJETO DIÂMETROS

TRAJETO MOLE ESTREITO SUPERIOR

• SEGUIMENTO INFERIOR DO ÚTERO: istmo; Os estreitos são regiões mais angustiadas da pelve que
• COLO UTERINO; podem dificultar a progressão fetal.
• VAGINA;
LIMITES:
• GENITÁLIA EXTERNA;
• RIMA VULVAR: fenda entre os grandes lábios; • POSTERIOR: promontório sacral;
• VESTÍBULO DA VAGINA: região entre os • LATERAL: linha inominada (linha terminal);
pequenos lábios; • ANTERIOR: pube.
• ASSOALHO PÉLVICO: aparelho de suspensão
dos órgãos pélvicos. DIÂMETROS:

OBS: Os músculos que frequentemente são mais

acometidos nas lacerações perineais decorrentes de
 LAILA QUEIROGA – P4A 26

• Diâmetro ântero-posterior (promontório à

sínfise púbica);
• Diâmetros oblíquos (eminência iliopectínea de
um lado à articulação sacroilíaca contralateral);
• Diâmetros transversos (do ponto mais
afastado da linha inominada de um lado à linha
do lado oposto).
ESTREITO INFERIOR

• DIÂMETRO ÂNTERO-POSTERIOR: Conjugata

exitus (9,5cm – 11cm);
• Músculos isquiococcígeos e tuberosidade
isquiática.

DIÂMETRO ÂNTERO-POSTERIOR: Consiste na distância

entre o promontório e a sínfise púbica. Pode ser dividido
em: OS PLANOS DA BACIA E SUA
APLICABILIDADE OBSTÉTRICA
• CONJUGATA VERA ANATÔMICA: borda
superior da sínfise ao promontório (11cm); DE LEE
• CONJUGATA VERA OBSTÉTRICA: face interna Plano das espinhas ciáticas é o plano zero. Medidas em
da sínfise ao promontório (10,5cm); centímetro acima ou abaixo.
• CONJUGATA DIAGONALIS: borda inferior do
púbis ao promontório (12cm).

ESTREITO MÉDIO

É o plano que passa espinhas ciáticas (isquiáticas),

concavidade do sacro (S4-S5), margem inferior da
sínfise.

É o plano de menor dimensão pélvica (transverso ou HODGE

biespinha ciática – 10cm). As espinhas ciáticas delimitam 1. Borda superior da sínfise e promontório;
o plano 0 de De Lee. 2. Borda inferior da pube à 2ª vértebra sacral;
3. Espinhas ciáticas;
4. Cóccix.
 LAILA QUEIROGA – P4A 27

Como o Brasil é um país muito miscigenado, há uma

“mistura” dos tipos de pelve.

PELVIMENTRIA INTERNA

ESTREITO SUPERIOR:

• Conjugata diagonalis;
• Conjugata obstétrica = conjugata diagonalis –
1,5cm;
• Conjugata diagonalis > 11,5cm ou promontório
sacral inatingível = favorável ao parto normal.
O MOTOR

O motor do trabalho de parto, ou seja, quem conduz

esse processo são as contrações uterinas.

• TÔNUS UTERINO: pressão miometrial de

ESTREITO MÉDIO: espinhas ciáticas (proeminentes).
ESTREITO INFERIOR: Diâmetro entre as tuberosidades
isquiáticas; punho cerrado contra o períneo. Maior ou
igual a 8cm.
repouso, menor valor registrado entre duas
contrações (geralmente 10mm);
• FREQUÊNCIA: Número de contrações que
ocorrem em 10 minutos;
• INTENSIDADE: Pressão máxima durante a
contração;
• CONTRAÇÕES EFETIVAS: Em trabalho de parto
– dilatação do colo.

ATIVIDADE UTERINA

TIPOS DE PELVE

Os tipos de pelve são definidos com base no diâmetro

transverso máximo do estreito superior, variando de
acordo com a etnia, atividade física e padrão nutricional.
 LAILA QUEIROGA – P4A 28

PERCEPÇÃO DAS CONTRAÇÕES acontecendo até 3 em uma hora. O TU se aproxima

de 8 mmHg.

PARTO: está associado ao desenvolvimento de

contrações dolorosas e rítmicas que são eficientes
o bastante para dilatar o colo, iniciando, geralmente,
com intensidade de 30 mmHg e frequência de 2 a
3/10 minutos e, ao final, I = 40 mmHg e F=4/10
min. No período expulsivo, a F atinge 5/10 min e I
de 50 mmHg. São próprias dessa fase, as
contrações da musculatura abdominal com a glote
fechada, esforços respiratórios verdadeiros
(puxos).
CONCEITOS
• DEQUITAÇÃO: após o nascimento, o útero
• TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE: continua a produzir contrações rítmicas, a fim
Propagação, intensidade e duração do fundo de descolar a placenta e expelir a mesma.
para o colo. Entretanto, essas contrações são indolores;
• TAQUISSISTOLIA: Frequência maior que 5 • PUERPÉRIO: a frequência das contrações vai
contrações em 10 minutos. diminuindo até chegar em 1/10min, decorridas
• HIPERTONIA: Aumento do tônus uterino. (Grave 12 horas de puerpério. Essas seguem
superior a 30mmHg). reduzindo, porém quando o bebê mama, a
sucção estimula a liberação de ocitocina, que,
AS FUNÇÕES DAS CONTRAÇÕES UTERINAS por sua vez, induz a contratilidade uterina, que
desaparece com o fim da mamada.
• Manutenção da gravidez;
• Dilatação e apagamento do colo, descida e
expulsão fetal;
• Dequitação;
• Compressão dos vasos sanguíneos após
dequitação: hemostasia puerperal (globo de
segurança de Pinard).

AS CONTRAÇÕES EM FASES

• GRAVIDEZ: até 30 semanas, a atividade uterina

é muito pequena (<20 UM), sendo as
contrações reduzidas, frequentes, restritas a
certas áreas do útero. De vez em quando,
surgem contrações de Braxton-Hicks. De 28-
32 semanas, até 2 contrações/hora. O tônus O OBJETO: ESTÁTICA FETAL
uterino permanece entre 3 e 8 mmHg;
O CRÂNIO é constituído por 2 ossos frontais, 2
• TRABALHO DE PARTO E PARTO:
parietais, 2 temporais, 1 occipital, 1 esfenoide e 1
PRÉ-PARTO: nas últimas 4 semanas, as contrações etmoide. Os ossos da abóbada craniana se encontram
de BH estão mais intensas e frequentes, separados por fontanelas e suturas, permitindo a
 LAILA QUEIROGA – P4A 29

redução do seu volume durante o parto, denomina-se procidência ou prolapso, e a apresentação

diferentemente dos ossos da base. é denominada composta.

ATITUDE

Relação das diversas partes fetais entre si.

SITUAÇÃO ATITUDE DO PÓLO CEFÁLICO

É a relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o O polo cefálico pode se apresentar fletido ou defletido,
maior eixo fetal. mas isso acontece em vários graus.

Pode ser:

• LONGITUDINAL: quando os eixos coincidem;

• TRANSVERSAL: se cruzados;
• OBLÍQUA: se na diagonal (geralmente,
representa mudança de posição fetal). FLEXÃO DEFLEXÃO D2 D3
1
Lâmbda Bregma Fronte Face
Favorável Favorável Desfavorável Possível

ATITUDE DO POLO PÉLVICO

Pode-se apresentar de forma completa (pelvipodálica)

APRESENTAÇÃO FETAL ou incompleta (pélvica simples, modo joelhos, modo pé).

É a região fetal que se localiza no estreito superior da

bacia, podendo ser, então, cefálica, pélvica ou córmica.
Quando um dos membros se antepõe à apresentação,
 LAILA QUEIROGA – P4A 30

VARIEDADE DE POSIÇÃO

Complementa a orientação espacial do concepto.

Relaciona um ponto de referência da apresentação
fetal com um ponto de referência da bacia materna.

A primeira letra → ponto de referência da

apresentação fetal:

• O (occipício);
POSIÇÃO FETAL
• B (bregma);
É a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo • N (naso);
• M (mento);
materno. Assim, temos posição esquerda ou 1º posição
• S (sacro);
quando o dorso fetal se acha voltado para o lado • A (acrômio);
esquerdo materno, e posição direita ou 2º posição
quando o dorso se orienta para o lado direito. Pode ainda A segunda letra → lado materno para o qual está
ser anterior ou posterior. voltado o ponto de referência fetal (posição):

A finalidade da posição é buscar a melhor localização • D (direita);

• E (esquerda).
para ausculta cardíaca fetal durante o trabalho de
parto. A terceira letra indica a variedade de posição, conforme
o feto esteja voltado para o ponto de referência ósseo
da bacia materna:
• A (anterior) – eminência ileopectínea;
 LAILA QUEIROGA – P4A 31

• T (transversa) – extremidade do diâmetro

transverso;
• P (posterior ou púbis) – sinostose sacroilíaca ou
púbis;
• S (sacro) – materno.

MECANISMO DO PARTO

FASES CLÍNICAS DO PARTO

TEMPOS DO PARTO

Mecanismo do parto: movimentos passivos corporais

fetais, com o objetivo de colocar os menores diâmetros
do feto com os menores diâmetros da pelve.
PONTOS DE REFERÊNCIA É uma análise do parto sob o ponto de vista mecânico.

Embora os movimentos desse mecanismo sejam

contínuos e entrelaçados, para facilitar sua descrição,
costuma-se dividi-los em vários tempos, com análise
minuciosa de cada fase, são eles: insinuação, descida e
desprendimento.

INSINUAÇÃO

A insinuação (ou encaixamento) é a passagem do maior

diâmetro transverso pela apresentação fetal pelos
limites do estreito superior da bacia.

• Cefálicas: diâmetro biparietal;


• Pélvicas: bitrocantérico.
Avaliação pela TV: vértice da apresentação atinge o
plano das espinhas ciáticas.
Tempo acessório: flexão (fletida) e deflexão (face).
Mais comum: se insinuar no diâmetro transverso da
bacia, posições esquerdas;
Nas presentações córmicas, a insinuação não ocrre
com o feto de tamanho normal, em decorrência da
grande dimensão dos diâmetros, impossibilitando o parto
por via vaginal.
FLEXÃO LATERAL DA CABEÇA:
ASSINCITILISMO
• Ponto de referência: ombro;
• Assinclitismo anterior (Nagelle): sutura sagital
se aproxima do sacro;
• Assinclitismo posterior (Litzmann): sutura
sagital se aproxima do pube;
• Transitório – fisiológico.
DESCIDA OU PROGRESSÃO
Passagem da apresentação fetal do estreito superior
para o estreito inferior da pelve.
Tempo acessório: rotação interna da apresentação
fetal – sutura sagital se orienta no sentido ântero-
posterior na saída do canal.
Penetração das espáduas no estreito superior.
LAILA QUEIROGA – P4A 32
Completando a insinuação, a cabeça migra até as
proximidades do assoalho pélvico, de modo que a
circunferência máxima se encontra na altura do
estreito médio da bacia.
A descida, na realidade, ocorre desde o início do trabalho
de parto e só termina com a expulsão total do feto.
Durante esse mecanismo do parto, o movimento da
cabeça é turbinal: à medida que o polo cefálico roda, vai
progredindo no seu trajeto descendente.
DESCIDA E ROTAÇÃO INTERNA
Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça
fetal desliza nas paredes laterais (planos inclinados) e
roda para acomodar seus maiores diâmetros aos mais
amplos da fenda vulvar.
O feto irá realizar movimento de rotação pelo caminho
mais curto:
• 45º nas anteriores (occipitoesquerda anterior
e occipitodireita anterior);
• 90º nas transversas (occipitoesquerda
transversa e occipitodireita transversa);
• 135º nas posteriores (occipitoesquerda
posterior e occipitodireita posterior).
 LAILA QUEIROGA – P4A 33

Terminado o movimento de rotação, o suboccipital

coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-
se em sentido anteroposterior.

Dada a curvatura inferior do canal do parto, o

desprendimento ocorre por movimento de deflexão. A
nuca do feto apoia-se na arcada púbica; e a cabeça
oscila em torno desse ponto. Com o movimento de
deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada
púbica, liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático,
seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e assim
por diante, até o completo desprendimento.

ROTAÇÃO EXTERNA E DESPRENDIMENTO DO

DESCIDA OVÓIDE CÓRMICO

Prática clínica: esquema de De Lee.
Planos ditos em centímetros a partir das espinhas
isquiáticas:
• Alto e Móvel: > -3 cm;
• Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm;
• Insinuada: 0 cm;
• Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm;
• Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva)
DESPRENDIMENTO FETAL
Retropulsão: coccígea;
Hipomócilo: deslizamento da cabeça em forma de arco
em torno da sínfise púbica;
Tempo acessório: deflexão (cefálicas fletidas) ou flexão
(face)
Fora da genitália, a cabeça volta o occipital para onde
se encontrava no momento da insinuação.
Alinhamento das espáduas (biacromial) no sentido
ântero-posterior para o desprendimento.
Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as
espáduas estão com o biacromial orientado no sentido
do oblíquo direito ou do transverso da bacia. Ao
chegarem ao assoalho pélvico, e por motivos idênticos
aos que causaram a rotação interna da cabeça, as
espáduas também sofrem movimento de rotação, até
orientarem o biacromial na direção anteroposterior da
saída do canal. O ombro anterior coloca-se sobre a
arcada púbica; o posterior, em relação com o assoalho
pélvico, impelindo para trás o cóccix materno.
 LAILA QUEIROGA – P4A 34

• Linha de orientação: interglútea;

• Desprendimento em SDT ou SET.

CONSIDERAÇÕES

• Pólo pélvico geralmente mantém-se alto até

que o trabalho de parto esteja bastante
avançado;
• Pélvico completo: mais difícil insinuação, porém
mais favorável ao desprendimento do pólo
cefálico;
• Maior diâmetro: bitrocantérico;
• Ponto de referência: sacro;

Diabetes Gestacional
Diabetes Mellitus (DM) representa um conjunto
de distúrbios metabólicos caracterizados por
hiperglicemia consequente a deficiência
insulínica. Essa deficiência pode ser decorrente
da produção pancreática reduzida, de
inadequada liberação e/ou da resistência
periférica ao hormônio.
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definida
como algum grau de intolerância a glicose que
foi primeiramente reconhecida durante a
gravidez.
Classificação Etiológica
TIPO 1:
• Destruição das células β;
• Deficiência absoluta de insulina;
• Imune e idiopático.
TIPO 2:
• Resistência à insulina ou deficiência
relativa da insulina;
OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS:
• Induzida por drogas e produtos químicos;
• Após retirada do pâncreas, raridades
genéticas;
• Gestacional.
LAILA QUEIROGA – P4A 35
A insulina é a “chave” que abre a célula para a
entrada de glicose, que mais tarde será
transformada em energia útil.
Valores glicêmicos
LEMBRAR:
Glicemia de jejum ≥ 126mg/dl
Glicemia a qualquer tempo ≥ 200mg/dl
Na diabetes gestacional, a grávida se encontra
com glicemia em 92-125mg/dl. Entretanto, o
normal da glicemia em grávidas é < 92mg/dl,
pois na gestação se espera que a glicemia caia.
TOTG 75mg – 24 a 28 SEMANAS:
A incidência de diabetes gestacional no Brasil
cursa em torno de 25% das gestações!
Fisiopatologia
ALTERAÇÕES HORMONAIS:
• Hormônio lactogênio placentário (hPL) é
sintetizado em teores crescentes com a
evolução da gestação. Exerce forte
antagonismo à ação da insulina.
OBS: Lembrar que ele age muito mais a partir da
20ª semana da gravidez.
• O glucagon, cortisol e prolactina são
hormônios também sintetizados pela
gestante, em quantidades ascendentes,
que apresentam importante ação
hiperglicemiante.
 LAILA QUEIROGA – P4A 36

O aumento mais considerável na produção • Em termos laboratoriais, pode ser

placentária destes hormônios (especialmente o detectada glicosúria, cetonuria e níveis
lactogênio placentária) acontece após a 20ª normais de glicemia;
semana de gestação, bloqueando a ação da • Hormônios dominantes: Estrogênio,
insulina. Estes hormônios dificultam a captação e Progesterona e BHCG.
a utilização celular da glicose promovida pela
SEGUNDO TRIMESTRE:
insulina. Isto é denominado RESISTÊNCIA À
INSULINA. • Rápida elevação da necessidade de
insulina com tendencia à cetose e à
Este efeito é o mais intenso a partir do 2º trimestre cetoacidose.
da gestação, quando o feto adquire um forte
ritmo de crescimento, aumentando a demanda TERCEIRO TRIMESTRE:
de proteínas, carboidratos e elementos minerais
para sua utilização. • Aumento nas necessidades de insulina e
maior prevalência de cetose e
O aumento da resistência à insulina gera um cetoacidose;
aumento da produção de insulina nas gestantes • Próximo ao termo, tende a estabilizar a
saudáveis. Esse mecanismo pode não ser diabetes e algumas vezes ocorrer
hipoglicemia.
observado em gestantes que já estejam na sua
capacidade de produção de insulina no limite.
Essas mulheres tem insuficiente aumento de
produção de insulina e, assim, podem
desenvolver diabetes durante a gestação.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS:

• Resistência à ação periférica da insulina

→ devido aos hormônios citados;
• Catabolismo acentuado → semelhante
ao que ocorre no jejum;
• O feto precisa de glicose e aminoácidos
para crescer, podendo ocorrer assim
uma hipoglicemia, logo vai ocorrer maior
mobilização de lipídeos (aumenta a
cetogênese), maior e mais rápido
declínio na concentração plasmática de
glicose e aminoácidos e aumento da
Em resumo: A transferência para o feto de
gliconeogênese hepática;
glicose e de aminoácidos, que participam da
• Anabolismo facilitado (antes da 27ª
gliconeogênse, tende a reduzir a glicemia no
semana) → mais conversão de glicose
jejum e acentuar a utilização dos ácidos graxos
em triglicerídeo (para usar depois);
• Queda do glucagon plasmático. e a cetogênese. Com a progressão da gravidez,
ocorre o aumento dos hormônios (hPl,
Comportamento da diabetes na gestação progesterona, estrógeno) que antagonizam a
ação da insulina, o que culmina com a
PRIMEIRO TRIMESTRE: resistência insulínica e com a hiperglicemia pós-
prandial.
• Tendência ao desenvolvimento de
hipoglicemia, com diminuição na Hiperglicemia Materna
necessidade de insulina;
• Os níveis glicêmicos durante o jejum são
Glicose para o feto → hiperglicêmico → estímulo
15-20mg/dL mais baixos do que em não
ao pâncreas fetal para produção de insulina →
gestantes;
hipertrofia e hiperplasia das células β
pancreáticas → hiperinsulinismo fetal → síntese

aumentada de glicogênio, PTN, lipídeos → fetos
macrossômicos.
Fisiopatologia:
• Efeito sobre o feto;
• Hiperglicemia materna → cruza a
placenta → hiperglicemia fetal →
anabolismo fetal → macrossomia.
Influência do Diabetes sobre a Gestação
MACROSSOMIA:
• Com o aumento da disponibilidade de
glicose no sangue materno (devido a
resistência à insulina), essa glicose vai
para o feto, estimulando a produção de
insulina pelas células β do pâncreas,
dessa forma aumentando a entrada de
glicose das células favorecendo o
crescimento fetal (lembrar que a insulina
é um hormônio anabólico), isso é ruim
pois ao nascer a chance de entrar em
hipoglicemia e morrer é alta;
• Peso fetal > 4000g.
PARTO CESARIANO:
• Em função do tamanho da criança.
MORTE FETAL INTRA-ÚTERO;
ITU:
• Provavelmente devido a glicosúria
apresentada; (pode levar a morte fetal
intraútero).
POLIDRÂMNIO:
• Alteração no volume de LA →
polidramnia acomete 25% das grávidas
diabéticas (devido ao aumento da
diurese fetal, secundária a de glicose nas células do sistema nervoso e nos
hiperglicemia).
PREMATURIDADE (PARTO PREMATURO):
• A maior incidência de partos prematuros
nas grávidas diabéticas decorre da
hiperdistensão uterina da polidramnia, da
insuficiência placentária, de alterações
metabólicas motivadas pela
instabilidade no controle da doença e
por indução de nascimento pré-termo em
beneficio materno e ou fetal.
LAILA QUEIROGA – P4A 37
MAIOR INCIDÊNCIA DE OBESIDADE NA INFÂNCIA;
A patogênese do diabetes gestacional ainda
não foi claramente delineada, porém é fato que
a gestação está associada a um certo grau de
resistência insulínica, sobrepreso e obesidade.
Fatores de Risco
• Idade acima de 25 anos;
• Obesidade ou ganho excessivo de peso
na gravidez atual;
• Deposição de gordura no tronco;
• História familiar de diabetes em parente
de 1º grau;
• Baixa estatura (1,50cm);
• Crescimento fetal excessivo, hipertensão;
• Antecedentes obstétricos de morte fetal
ou neonatal, de macrossomia (peso
excessivo do bebê) ou diabetes
gestacional;
• Presença de glicose na urina.
Diagnóstico
O diagnóstico é baseado em: anamnese, exame
físico e exames laboratoriais.
ANAMNESE:
• Polaciúria;
• Polidipsia;
• Polifagia;
• Perda ou ganho agudo de peso;
• Cansaço;
• Fraqueza e desanimo
OBS: Lembrar que a diabetes é famosa pelos 4
P’s: polifagia, polidipsia, polaciúria e perda de
peso (ou até ganho de peso) agudo).
OBS: A questão do desânimo, fraqueza e
cansaço é justamente devido a pouca entrada
músculos.
LABORATORIAL:
Na primeira consulta de pré-natal a glicemia de
jejum é um exame obrigatório:
• Se der < ou igual a 95 + não ter fatores de
risco → sem diabetes mellitus prévio;
• Se der > 95, ela pode ter diabetes mellitus
pré-gestacional, faz o teste oral de
tolerância a glicose (TOTG):
 LAILA QUEIROGA – P4A 38

- Avaliação de 2 horas, se der valor > 140,

confirma DM → faz um pré-natal de alto risco.
Caso dê valor < 140, é negativo.

- Repete glicemia de jejum na 20ª semana

(diabetes gestacional ocorre mais ou menos
nessa IG). Deve associar com presença de 2
ou mais fatores de risco:

Deve ser feita a confirmação com o TOTG: 0 – 30

– 60 – 90 – 120 minutos com dextrose 75g.

Tratamento
• Unicamente de controle dietético;
• Glicemia de jejum > 95mg/dl ou 1H pós-
prandial > 140mg/dl ou 2h pós-prandial >
120 mg/dl → Insulinoterapia;
• Caso não consiga controle da glicemia
na dieta, devo associar a administração
de insulina de ação lenta: 0,3 – 0,5 UI por
kg/dia, 2x ao dia.
• Uso de hiperglicemiantes orais está
formalmente contraindicado na
gravidez;
• Associar atividades físicas para a
gestante, de acordo com suas limitações:
caminhada rápida e regular;
• A conduta obstétrica deve seguir o
protocolo de uma gestação de alto risco;
• A via de parto é uma decisão obstétrica.
• Na dieta, a glicemia deve ser reavaliada
a cada 15 dias, caso a glicemia não
esteja baixando, deve administrar
insulina.
 LAILA QUEIROGA – P4A 39

Gestação Gemelar
Presença simultânea de dois ou mais fetos, • 69% dizigóticos 31% monozigóticos;
dentro ou fora do útero. • Técnicas de reprodução assistida →
Dizigóticos;
• Idade materna;
Incidência • Paridade;
• História familiar.
• Aumenta com o aumento da idade
materna;
• Reprodução assistida; Âmnio e Córion
• Hiperestimulação ovariana;
• FIV; • 2 oócitos + 2 sptz → Dizigóticos,
• Mulheres jovens de 20 anos – 16:1.000 diamnióticos, dicorônicos e com
nascidos vivos; genomas diferentes
• Mulheres de 40 anos – 70:1.000 nascidos - Sexo discordantes (35%);
vidos (ACOG); - Sexo concordantes (45%).
• 1 oócito + 1 sptz → Monozigóticos, com
variável corionicidade e amniocidade,
Complicações com genomas iguais;
• Momento da divisão.
• Parto prematuro;
• Morbidade e mortalidade fetal (5 vezes)
e neonatal (7 vezes);
• Hiperemese;
• Diabetes;
• Síndromes hipertensivas;
• Hemorragia;
• Cesariana;
• Depressão pós-parto;
• Dispneia;
• Edema supra-púbico e dos MMII;
• Varizes em pernas e vulva;
• Estrias gravídicas;
• Abortamento;
• Polidrâmnio; Diagnóstico
• Recém-nascidos de baixo peso;
• CIUR; • CLÍNICO: Aumento do volume abdominal
• Anomalias congênitas; maior da idade gestacional esperada;
• Doença tromboembólica; • USG.
• Placenta prévia;
• Amniorrexe. Na USG, existem algumas aplicações clínicas:

• Determinação da corionicidade –
Classificação número de placentas;
• Confirmar IG;
• Quantidade de fetos → Dupla, tripla, • Diagnóstico de anomalias e
quadrupla; complicações;
• Quantidade de ovos fertilizados → Zigotia; • Exame do colo;
• Quantidade de placentas → Corionia; • Avaliação do crescimento fetal;
• Quantidade de cavidades amniótica → • Avaliação do líquido amniótico;
Aminionia • Localização da placenta;
• Posição do feto.
Incidência e Epidemiologia
Antes de 10 semanas:

➔ Número de saco gestacionais;
➔ 2 sacos → gravidez DC;
➔ 1 saco com 2 batimentos → MC.
Após 10 semanas:
➔ Os sinais sonográficos desaparecem;
➔ Membrana intergemelar presente;
➔ Novos sinais sonográficos: Genitália fetal,
número de placentas, sinal de Lambda
ou Twin Peak, Características do septo
intergemelar;
➔ Discordância sexual – dicorionicidade,
concordância não afasta!;
➔ Número de placentas – 2 placentas
separadas → Maior dicorionicidade;
➔ 1 placenta → Duas fusionadas.
Avaliação do Crescimento Fetal
• 1º e 2º trimestre → Iguais a uma gestação
única;
• 30 semanas → Discordância de
crescimento: Diferença > 20 mm na CA
ou diferença > 20% no peso estimado;
• Comparar com as curvas de gravidez
única.
• Restrição do crescimento
prematuridade → Mortalidade perinatal.
• 25% das gestações gemelares;
• Menor taxa de crescimento fetal no 3º
trimestre → padrões de placentação e
aumento da massa fetal;
• Discordância entre pesos → Maior morbi-
mortalidade;
• CIUR discordante → compartilhamento
placentário desigual.
Monocoriônicas e monoamnióticas
• Placenta única, sexos iguais;
• Inserções de cordão proximais;
• Entrelaçamento e proximidade dos
cordões;
• Volume aminiótico semelhante para os
dois fetos;
LAILA QUEIROGA – P4A 40
• Ausência de membrana divisora em 2
exames com diferença pelo menos 12
horas.
Particularidades:
• 1 a cada 10.000 nascimentos;
• 5% das gestações monozigóticas;
• Anastomoses entre cordões na maioria
das vezes presentes;
• Risco de transfusão feto-fetal;
• Pseudomonoamnióticos: rutura das
membranas em diamnióticos,
espontânea ou pós-amniocentese;
• Mortalidade perinatal → 20%;
• Cresce com o progredir da gestação: 6%
entre 30 e 32 semanas/11% entre 33 e 35
semanas/ 22% entre 36 e 38 semanas;
• Baixo peso ao nascer → prematuridade,
cord entanglement, discordância de
pesos;
• Anomalias congênitas;
• A avaliação anteparto deve ser mais
rigorosa nas MC;
• USG → 2/2 semanas após 16ª semanas;
• Avaliar STT e o crescimento discordante.
Gemelaridade Imperfeita
• Principal modalidade → gêmeos
acolados;
• 70% → toracópagos;
• 30% → onfalópagos – pigópacos
(nádegas) – cefalópagos;
• Diagnóstico → USG;
• Avaliar possibilidade de separação pós-
natal;
e • Parto → cesárea clássica.
Síndrome de Transfusão gêmelo-
gemelar
• Complicação grave em 10% das GMCDA
e 5% das GMCMA;
• Transfusão de sangue do feto doador
para o receptor por anastomoses
vasculares;
• Doador → hipovolemia-oligúria – CIUR;
• Receptor → Poliúria – polihidramnia –
hidropsia;
• Diagnóstico: discordância do LA: Bolsão
do receptor > 8 cm/doador < 2 cm.
Tratamento:
 LAILA QUEIROGA – P4A 41

• Amniocentese;
• Laser – coagulação;
• Feticídeo.

Parto Gemelar
• Cefálico – cefálico → parto normal;
• Feto 1 – cefálico com feto 2 não cefálico:
pesos concordantes → PN;
• Feto 2 = 25% > que o feto 1 → Cesareana;
• Feto 1 não cefálico → Cesareana.

Isoimunização Rh
Conceitos
Quando uma gestante Rh-negativo é exposta a
sangue com células Rh-positivo, frequentemente
por causa de hemorragia feto-materna, ela
desenvolve anticorpos anti-D que atravessam a
placenta, resultando na destruição dos
eritrócitos fetais, situação que é denominada
doença hemolítica perinatal.
A doença hemolítica perinatal ocorre pela
passagem de hemácias pelo feto Rh positivo
para a circulação materna. A mãe Rh negativo
pode desencadear a reposta imunológica
levando à produção de anticorpos anti-Rh
positivo.
• Imunoglobulina → Queda da incidência
(1960);
• Em países em desenvolvimento, com
precariedade de assistência pré-natal e
abortamentos ilegais, a incidência
permanece elevada;
• 5 a 6 mulheres a cada 1.000 gestações.
É causada pela exposição materna a antígenos
eritrocitários não compatíveis (transfusão ou
hemorragia feto-materna).
A passagem de hemácias fetais pode ocorrer
em qualquer etapa da gestação.
75% de todas as gestantes apresenta hemorragia
feto-materna durante a gravidez e parto.
O volume de hemorragia feto-materna
necessária para provocar resposta é inferior a
0,1%.
LAILA QUEIROGA – P4A 42
Fisiopatologia
• Contato sanguíneo;
• Sensibilização IgM (Não atravessa a
barreira placentária);
• Resposta secundária a definitiva: IgG
(Atravessa a barreira placentária);
• Hemólise e anemia fetal:
- Aumento na eritroblastose fetal:
hepatoesplenomegalia;
- Diminuição da pressão oncótica e
ascite;
- Insuficiência cardíaca, derrame pleural
e pericárdio;
- Hidropsia e óbito.
Anemia Fetal
Anemia fetal baseada em múltiplos da mediana
em relação a hemoglobina.
Associação com anemia severa e hidropsia:
• Hb menor que 5 mg/dl → Anemia grave;
• Hb médio- 7 mg/dl.
Sistema ABO
• 30% das gestações;
• A hemólise decorrente dessa forma de
incompatibilidade é rara (menor do que
2%) e, quando ocorre, é leve, nunca
causando anemia fetal grave;
• Isso se deve à capacidade da placenta
de retirar a bilirrubina sérica fetal,
transportando-a para mãe.
Sistema Rhesus
• Consiste em 48 tipos de antígenos;
• Anti-D, anti-c e anti-K estão relacionados
a anemia fetal severa;
• Antígenos ausentes nas hemácias fetais: I,
P, Lea, Leb: Presença de anticorpos
contra esses antígenos não confere risco.
 LAILA QUEIROGA – P4A 43

Diagnóstico
• Reconhecimento de casal com
incompatibilidade sanguínea;
• História clínica de abortamentos e partos
prévios em mulher fator Rh negativo;
• Transfusão sanguínea em situações de Acompanhamento dos Títulos de
emergência;
• Detecção de anticorpos anti-D na Coombs Indireto
circulação materna (pesquisa de
coombs indireto). • Coombs indireto;
• Se estável → A cada 4
semanas;
Gestante Rh Negativo Não Sensibilizada • Se crescente → A
cada 2 semanas;
• Pesquisa de Coombs indireto na 1ª
• Mesmo laboratório;
consulta de pré-natal e a cada 4
• Estável → variável
semanas (enquanto negativo);
aceitável de 1 título.
• Profilaxia com imunoglobulina (300 mcg
• Título crítico → aquele associado a
anti-Rh IM):
alto risco de anemia severa e
- 28 semanas;
hidropsia (> 1/16);
- Sangramentos de primeira metade;
• Indica investigação adicional de
- Sangramentos de segunda metade;
anemia fetal;
- Óbito fetal;
• É um teste de screening, não
- Após procedimentos invasivos;
diagnóstico de anemia fetal.
- Trauma;
- Versão cefálica externa;
- Após o parto (se TS RN Rh +).

Gestante Rh Negativo Sensibilizada

• Reconhecimento de casal com
incompatibilidade sanguínea;
• Reconhecimento de gestante Rh
negativo sensibilizada → Coombs indireto
positivo;
• Acompanhada de títulos de Combs
indireto;
• Acompanhamento ultrassonográfico;
• Procedimentos invasivos. Acompanhamento ultrassonográfico

• PVS na ACM aumenta com queda do Hb;

 LAILA QUEIROGA – P4A 44

• PSV > 1,5 MoMs é considerado

Quando Interromper a Gestação?
aumentando e o feto está em risco para
anemia fetal grave;
• DHPN não indica cesárea;
• Deve ser avaliada a cada 1-2 semanas se
• Não há evidência consistente na
o Coombs indireto apresenta títulos
literatura do melhor momento de
crescentes;
interromper a gestação;
• A partir de 18 – 20s – 32s → A cada 2
• As definições são baseadas em opinião
semanas;
de especialistas.
• A partir de 32 semanas → Semanal.

Procedimentos Invasivos
• Amniocentese para avaliação do nível
de bilirrubina (Liley) → desuso;
• Cordocentese:
- Sinais ultrassonográficos de anemia;
- PSV ACM > 1,5 MoMs;
- Ter sangue pronto para transfusão, mas
só realizar de HB < 2DP para média ou Hto
< 30%;
- Risco de perda fetal de 1-2%;
- Se indicada transfusão, existem
diferentes fórmulas para cálculo de
quantidade a ser transfundida;
- Objetivo: deixar o Hto de 40-50% e Hb 14-
18;
- Para programar próximas transfusões,
considerar queda do Hto de 1%/dia.

Presença de Múltiplos Anticorpos

• Não há diretrizes específicos;
• Geralmente são seguidas como descrito
anteriormente;
• A presença de outros anticorpos de
células vermelhas (especialmente anti-C)
com anticorpo anti-D parece estar
associada a uma resposta imune
materna mais agressiva;
• Realizar observação próxima.
 LAILA QUEIROGA – P4A 45

Deslocamento Prévio de Placenta

É a separação parcial ou completa da placenta,
normalmente implantada, antes da expulsão do
concepto e após a 20ª semana da gestação.
SINONÍMIA:
• Drogas (álcool, crack e cocaína);
• Trauma (automobilístico, brevidade do
cordão, versão externa, torção do útero
gravídico, retração uterina intensa);
• Trombofilias.

• Hemorragia acidental;
• Hemorragia retroplacentária;
Classificação de Sher
• Abruptio placentae;
• GRAU I (LEVE) → Assintomático –
• Eclâmpsia hemorrágica;
confirmado pelo anatomopatológico;
• Apoplexia uteroplacentária;
• GRAU II (INTERMEDIÁRIO) → Sintomas
• Apoplexia placentogenital;
clássicos, hipertonia uterina e
• Deslocamento prematuro da placenta
sangramento – feto ainda vivo;
normalmente inserida;
• GRAU III (GRAVE) → Presença de óbito
• Eclâmpsia hemorrágica.
fetal:
- IIIA: Sem coagulopatia;
Incidência - IIIB: Com coagulopatia.

• No Brasil → Ocorre entre 0,5 a 1% de todas

as gestações;
• 30% de todas as hemorragias do 3º
trimestre gestacional.

Etiopatogenia
• Multiparidade;
• Idade materna;
• Causas mecânicas;
• Tabagismo;
• Hipertensão. Quadro Clínico
Fatores de Risco • Dor abdominal (de leve desconforto até
dor intensa);
• Síndromes hipertensivas (principal fator • Aumento do tônus uterino (de
de risco, responsável por 50% dos DPPs taquissistolia a hipertonia);
não traumáticos); • Sangramento vaginal.
• Rotura prematura de membranas
ovulares (amniorrexe); Lembrar!!
• Corioamnionite (processo infeccioso do
→ Possibilidade de sangramento oculto!
córion e do âmnio);
→ Ocorre instabilidade hemodinâmica, sem
• Cesariana prévia;
sangramento exteriorizado!
• Tabagismo;
• Condições que causem sobredistensão
DOR ABDOMINAL ABRUPTA:
uterina (polidrâmnio, gestação múltipla,
miomatose uterina); • Hipertonia uterina, vindo a partir de um
• Idade materna avançada; processo de isquemia → dor.
• Amniocentese e cordocentese; - Mecanismo reflexo;
• DPP em gestação anterior;
 LAILA QUEIROGA – P4A 46

- Sangramento – tromboplastina pelas • Sangramento desloca ou rompe as

células deciduais → Trombina. membranas e se exterioriza (80% dos
• Hipoxia tecidual – fator de crescimento casos).
tecidual → Trombina;
• Trombina – poder uterotônico → Exame Físico
contração → lesão tecidual.
• Sinais vitais → condição hemodinâmica;
Tônus uterino aumentado → colapso venoso → • Alterações da PA;
aumento da pressão venosa → estase sanguínea • Taquicardia materna;
→ ruptura dos vasos uteroplacentários → • Choque se instala após perda de 30% da
aumento da área de deslocamento placentário. volemia.

• Hemoâmnio (sangramento dentro da

EXAME OBSTÉTRICO:
cavidade amniótica);
• Coagulopatia; • Avaliar hipertonia uterina;
• Sofrimento fetal; • Ausculta dos BCFs;
• Presença de hipertensão: muito • Palpação uterina importante →
prevalente em pacientes com DPP; propedêutica valiosa;
• Sangramento pode ser: • O colo imaturo, longo e pouca dilatação;
- Hemorragia oculta; • Pode evoluir rápido, parto em alude →
- Hemorragia externa. feto, placenta e páreas expelidos juntos!

OBS: Hipertonia uterina! PÓS-PARTO:

• Hemorragias incoersíveis;
• Atonia uterina + coagulopatias;
• Gravidade evolutiva.

Sinais de Choque
• Hipotensão;
• Aumento da frequência cardíaca;
HEMORRAGIA OCULTA: • Confusão;
• Hipertonia uterina – contrações tetânicas;
• Sangramento retro-placentário com
• Comprometimento da vitalidade fetal.
bordas placentárias íntegras;
• Deslocamento placentário total com
membranas íntegras; Diagnóstico
• Hemoâmnio;
• Infiltração do miométrio (útero de O diagnóstico de DPP é eminentemente clínico.
Couvelaire), atingindo trompas,
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
ligamento largo, ovários.
Tem como objetivo rastrear as complicações de
ÚTERO DE COUVELAIRE – ACHADO
DPP:
INTRAOPERATÓRIO:
• Anemia grave;
• Dissociação e necrose isquêmica das
• Choque;
fibras uterinas, devido à infiltração
• Discrasia sanguínea.
sanguínea;
• Alterações sobre a contratilidade e
São feitos os seguintes exames laboratoriais:
hemostasia.
• Hemograma com contagem de
HEMORRAGIA EXTERNA: plaquetas;
• Classificação sanguínea;
 LAILA QUEIROGA – P4A 47

• Coagulograma; TRATAMENTO CLÍNICO:

• Dosagem de fibrinogênio;
• Perfil toxêmico → nos
hipertensão e anúria.
TESTE DE WEINER OU TESTE DO COÁGULO:
casos de O propósito inicial do tratamento é promover
uma reposição volêmica, de tal sorte que se
mantenha uma perfusão tecidual adequada
para evitar o choque.

• Coleta-se aproximadamente 10 ml de REPOSIÇÃO VOLÊMICA:

sangue em tubo de ensaio seco, mantido
em temperatura ambiente;
• Após 7 a 10 minutos, deverá ser
observada a formação de um coágulo
rígido, caso contrário a coagulopatia
está instalada.
Leitura do Teste de Weiner ou teste do coágulo:
• COÁGULO FIRME – SEM LISE → fibrinogênio
> 150 mg/100 ml;
• COÁGULO FIRME – COM LISE EM 1H →
fibrinogênio = 100-150mg/100ml;
• COÁGULO FROUXO – LISE TOTAL EM 1H →
fibrinogênio = 60-100mg/100ml;
• COÁGULO AUSENTE → fibrinogênio <
60mg/100ml.
• Cristaloides;
• Sangue total.
TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO:
• Sangue total;
• Concentrado de hemácias;
• Plasma fresco congelado;
• Concentrado de plaquetas;
• Crioprecitado;
• Evitar complicações!
TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA:
• Pedir ajuda;
• Venóclise;
• Oxigenioterapia.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM:

Complicações
• USG – exame mais útil → Avalia o feto;
• RNM; MATERNAS:

Avaliam o volume do hematoma: • Choque hemorrágico;

• CIVD;
• Diagnóstico diferencial com PP; • Útero de Couvelaire;
• Óbito fetal X vitalidade materna. • Necrose renal tubular e cortical.

OBS: DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO: FETAIS:

• Identifica o coágulo em 25% dos casos; • Prematuridade;

• Quando identifica: depende da • Anemia;
extensão e localização do coágulo; • Sofrimento fetal;
• Fase aguda: imagem hiper/isoecólico; • Óbito fetal.
• Fase crônica: hematoma hipoecólico;
• Importância da USG: DPP x PP.

Conduta
OBJETIVOS:

• Parturição rápida;
• Transfusão sanguínea adequada;
• Analgesia adequada;
• Monitorização da condição materna;
• Avaliação da condição fetal.
 LAILA QUEIROGA – P4A 48

Prognóstico
MORTALIDADE MATERNA – 0,5 A 1%:

• Choque hemorrágico;
• Falência cardíaca;
• Falência renal.

MATERNIDADE FETAL – 50 A 90%:

• Prematuridade – 40 a 50%

RESUMO DA CONDUTA:

• Avaliar condições hemodinâmicas;

• Venóclise;
• Cateterismo vesical;
• Laboratório;
• Teste de Weiner;
• Reposição da volemia;
• Controle da coagulopatia;
• Conduta obstétrica – estado geral – IC –
vitalidade fetal;
• Parto imediato.

HEMOCOMPONENTES:

• CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS – 300ml =

+1 unidade na hemoglobina e 3-4%
hematócrito;
• PLASMA FRESCO: Todos os fatores de
coagulação – 300ml – 1U para cada de
concentração de hemácias;
• CONCENTRAÇÃO DE PLAQUETAS – 50ml →
eleva as plaquetas cerca de 10.000mm3;
• Crioprecipitados – 15ml – 10U eleva o
fibrinogênio em 70mg/dl.
 LAILA QUEIROGA – P4A 49

Placenta Prévia
Em condições normais, o ovo se implanta no
corpo uterino. Quando a implantação ocorre
fora do corpo, chama-se implantação
heterotópica.

A placenta prévia é uma implantação

heterotópica, em que a placenta se implanta no
segmento inferior do útero, ocluindo total ou
parcialmente o orifício interno do colo do útero.

É a presença de tecido placentário que se

encontra próximo ou se estende ao longo do Fatores de Risco
orifício cervical interno, após 28 semanas de
gestação. • Multiparidade;
• Idade materna avançada;
• Cicatrizes uterinas prévias (cesárias);
Classificação • Aborto provocado:
- DIPA = endometrite.
PLACENTA PRÉVIA: • Tabagismo.

A placenta recobre total ou parcialmente o A placenta prévia está relacionada com

orifício interno do colo uterino (anteriormente alterações atróficas e inflamatórias do
denominada placenta prévia centrototal ou endométrio, acompanhada de vascularização
centroparcial). defeituosa.

PLACENTA DE INSERÇÃO BAIXA: • Terreno inóspito;

• Placenta migra para áreas sadias do
A borda placentária insere-se no segmento endométrio.
inferior do útero, não chega a atingir o orifício
interno e localiza-se em um raio de 2cm de Quadro Clínico
distância desta estrutura anatômica
(anteriormente denominada placenta prévia • Sangramento vermelho vivo, rutilantes,
marginal). sem queixas dolorosas acompanhadas;
• Não causa grande repercussão
• Placenta prévia total; hemodinâmica e cessa
• Placenta prévia parcial; espontaneamente;
• Placenta prévia marginal. • Inicia-se ao final do 2º trimestre e ao longo
do 3º, devido ao estiramento das fibras
miometriais;
• Não há distúrbio de coagulação, nem
sangue retido.

Exame Físico
• Tônus uterino normal (ausência de dor);
• Sangramento na 2ª metade da gestação
+ exame especular;
• Toque vaginal é contraindicado;
 LAILA QUEIROGA – P4A 50

• USG transvaginal → confirma o • Tratamento ambulatorial pode ser

diagnóstico de forma precisa e segura;
não causa sangramento;
• Atentar para fenômenos da migração
placentária no 1º ao 2º trimestre que
podem confundir o diagnóstico. A
migração placentária é a expansão do
segmento inferior, nos 2º e 3º trimestre,
elevando a implantação;
• USG transabdominal → entre a 20ª a 24ª
semanas.
realizado em pacientes que não
apresentam sangramento em mais de
48h e ausência de outras complicações
e, se conseguirem chegar ao hospital em
menos de 20 minutos, manter repouso em
casa, abstinência sexual, entender os
riscos do acompanhamento ambulatorial
e ter um acompanhante 24 horas.
GESTAÇÃO A TERMO:

Depende das condições maternas, localizadas

Tratamento
da placenta e vitalidade do feto.

As pacientes com placenta prévia devem ser • Placenta total: cesariana;

acompanhadas em regime de internação
hospitalar, regime domiciliar mediante equilíbrio
hemodinâmico e controle rigoroso de visitas ao
pré-natal.
GESTAÇÃO PRÉ-TERMO (EXPECTANTE):
• Avaliar a série vermelha do sangue e
maturidade do concepto;
• Administrar corticoides para acelerar a
maturidade fetal devido ao risco de
parto prematuro;
• Tocólise: inibem as contrações uterinas
(bloqueadores dos canais de cálcio).
O tratamento conservador está indicado
quando o sangramento materno não for intenso
(ausência de alteração hemodinâmica) em
gestações com fetos pré-termo:
• Solicitar reserva de sangue, repouso no
leito, nifedipina s/n, corticoide;
• Tocólise é contraindicado nos casos de
sangramento profuso com repercussão
hemodinâmico importante.
• Placenta marginal ou feto morto ou com
anomalias incompatíveis com a vida:
parto transpélvico a depender das
condições maternas;
• Realizar amniotomia e preparar CC.
TRATAMENTO ATIVO → PARTO
Está indicado a interrupção imediata por cesária
se:
• Sangramento materno incontrolável
(alteração hemodinâmico);
• Vitalidade fetal alterada;
• Idade gestacional acima de 37 semanas.
OBS: Parto vaginal é indicado quando:
• Fetos mortos;
• Instabilidade materna;
• Placentas de inserção baixa/marginal
(mais que 20 mm de orifício cervical
interno).

TRATAMENTO DA ANEMIA:

• Hemotransfusão nos casos de

hemoglobina abaixo de 7,0 ou se há
sinais de descompensação
hemodinâmica;
• Solicitar classificação sanguínea e fator
Rh → as pacientes Rh negativas não
sensibilizadas devem receber
imunoglobulina anti-Rh quando houver
sangramento.

OBS: Sempre avaliar necessidade de

manutenção do internamento:

Abortamento
Abortamento é a expulsão/remoção precoce
do feto, resultando em sua morte. Segundo a
OMS, é a expulsão do concepto que pesa ≤
500g, de 20 a 22 semanas de gestação
completa.
Para melhor compreensão e estudo, o
abortamento divide-se em aborto espontâneo e
aborto provocado.
• ABORTO ESPONTÂNEO: Devido a uma
ocorrência acidental ou natural. Ex.:
Paciente grávida sofre uma queda
(acidental). Ex.: Presença de
sangramento que leva ao abortamento
(natural).
• ABORTO PROVOCADO: Causado por uma
ação mecânica ou ingestão de
medicamentos.
Tipos de abortamento quanto ao tempo
ABORTO SUBCLÍNICO: Ocorre antes da 4ª semana
de gestação. Nesse período, a paciente pode
abortar sem nem saber que está grávida.
ABORTO PRECOCE: Entre 4 a 12 semanas, fase
embrionária. Com 4 semanas pode ser realizado
o beta e ser visualizado o saco gestacional com
USG.
ABORTO TARDIO: Entre 12 a 20 semanas. Já é
considerado feto com 12 semanas.
OBS: Após 20 semanas, é parto prematuro, e não
mais abortamento.
Etiologia do aborto
CAUSA CROMOSSÔMICA (60%): Óbito fetal até 8
semanas tem causa cromossômica. Geralmente
abortos habituais (mães que não conseguem
“segurar” a gravidez).
Fatores mais incidentes de abortamento por
etiologia cromossômica:
LAILA QUEIROGA – P4A 51
• FERTILIZAÇÃO POR GAMETAS ANORMAIS:
Óvulo e/ou gametas anormais, ocorre
fecundação entre gametas anormais e
gera concepto incapaz de gerar vida.
• Teoria de Darwin → Seleção natural da
vida ou da eliminação dos não
adaptados;
• IRREGULARIDADE NA DISISÃO DO
EMBRIÃO: O óvulo e o espermatozóide
são normais. No entanto, se fundiram e
durante a formação do concepto houve
intercorrência na divisão de mórula-
blástula, levando a uma desorganização
genética.
OUTRAS CAUSAS (40%):
• DOENÇAS MATERNAS: portadora de
lúpus, cardiopatia, alcoólatra portadora
de cirrose hepática;
• INFECÇÕES: urinária mais incidente,
faringite;
• INTOXICAÇÕES MATERNAS: bioquímica
em ambiente de trabalho, lavradora em
contato com agrotóxicos;
• ENDOCRINOPATIAS: diabetes,
tireoideopatias;
• TRAUMAS.
Formas clínicas de apresentação do
abortamento espontâneo
AMEAÇA DE ABORTAMENTO:
CARACTERÍSTICAS: Gravidez viável, com sinais
clínicos sugestivos de possibilidade de perda a
qualquer momento, uma apresentação de
condição clínica que pode ameaçar a gravidez.
EXEMPLO: Infecção urinária, sangramento por
deslocamento de placenta.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: muita dor pélvica. E em
alguns casos, queixa de sangramento (leve ou
de média intensidade).
OBS: Deve-se analisar com espectro para ver a
origem do sangramento (uterino – constituindo

uma ameaça de aborto ou vulvo-vaginal –
doenças, fissuras).
EXAME FÍSICO:
• Útero → Volume normal para IG (útero se
reduz quando há aborto e não apenas
ameaça);
• Colo uterino → Impérvio – colo fechado
(colo está aberto quando houve
passagem do feto, aborto, em ameaça
de aborto o feto continua na cavidade
uterina).
CONDUTA:
1. Com o toque pode-se perceber que o
colo está fechado, então confirma a
ameaça de aborto;
2. Solicita exames para analisar a origem da
ameaça ou gravidade → USG
transvaginal, visualiza deslocamento
parcial do SG ou da placenta, por
exemplo;
3. Recomendar repouso e a depender da
gravidade, repouso absoluto ou relativo;
4. Proibir o coito;
5. Substâncias antiespasmódicos (impede
contratilidade muscular) e junto ao
analgésico, diminui a dor. Uso de
progesterona micronisada por via vaginal
impede a contratilidade e a via sendo
vaginal é mais eficaz e seu efeito é maior.
ABORTO INCOMPLETO:
CARACTERÍSTICAS: Uma parte do concepto sai e
outra fica na cavidade uterina, sendo uma
eliminação parcial do ovo comum após 8
semanas, já que constitui um período em que as
vilosidades coriônicas já estão aderidas a
decídua basal. A partir de 12 semanas já tem
placenta e quanto mais tardio o aborto, mais
chance terá de ser incompleto.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Sangramento
constante, persistente de intensidade pouco
variável (pouco ou muito), depende da
quantidade do que ficou e não saiu, depende
da IG. Às vezes a paciente relata troca
constante de absorventes ou que o absorvente
não dá mais conta de tão grave.
EXAME FÍSICO:
LAILA QUEIROGA – P4A 52
• Útero → com aumento de volume,
incompatível com a IG;
• Colo entreaberto → se abriu, o que
significa que alguém pode ter passado.
CONDUTA:
1. Pede USG → irá aparecer ecos
intrauterinos com partes fetais.
OBS: Poderá revelar pedaços fetais. Ex.: Aborto
provocado tirando pedaços através de
perfurações, confirmando aborto incompleto.
Ou poderá revelar que existe sim feto e daí o
diagnóstico será amaça de aborto.
2. Faz curetagem imediata (uterina ou AMIU
- Aspiração Manual Intraútero) em casos
de confirmação de aborto incompleto
para limpar e parar o sangramento.
ABORTO INFECTADO:
CARACTERÍSTICAS: Sucede práticas abortivas
tecnicamente condenáveis ou abortamentos
incompletos.
GERMES CAUSADORES: Geralmente são
infecções polimicrobianas a partir da ascensão
de germes que fazem parte da flora vaginal e
intestinal normal, como cocos anaeróbios, E. coli,
bacteroides, Clostridium perfrigens, etc.
PODEM SER:
1. Limitados ao conteúdo intracavitário;
2. Invasores do miométrio, anexos e
atingirem o peritônio;
3. Gravíssimo → infecção generalizada ou
septicemia.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Queixas da paciente da
gravidez seguida por sangramento frequente.
EXAME FÍSICO: Sangramento, dor pélvica, odor
fétido, temperatura elevada (axilar e vaginal),
condições hemodinâmicas comprometidas – PA,
FR e FC alteradas.
EXAMES COMPLEMENTARES: USG, hemograma e
plaquetometria (diminuição do número de
plaquetas).
TRATAMENTO:
1. Controle hemodinâmico;

2. Antibióticos;
3. Drogas para contrair o útero – ocitocina,
derivados ergóticos;
4. Hemotransfusão se necessária;
5. Curetagem uterina;
6. Drenagem de abscessos.
ABORTO RETIDO:
CARACTERÍSTICAS: Morte do concepto sem
eliminação espontânea do mesmo. O bebê veio
a óbito, mas não saiu da cavidade uterina.
COMPLICAÇÕES: Distúrbios da coagulação e
infecções.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
• Há uma parada do crescimento
abdominal até a regressão;
• Não há sangramento, pois nesse caso o
bebê está dentro do saco gestacional;
• As mamas estão amolecidas e não mais
túrgidas e aquecidas;
• Ausência de movimentos fetais.
EXAME FÍSICO:
• Útero → menor para a IG. (óbito do feto);
• Colo → fechado.
CONDUTA:
1. USG eco fetal dentro do saco
gestacional, mas sem batimentos
cardíacos. (diagnóstico definitivo de
aborto retido);
2. Preparar o colo para curetagem pois
nesse caso a paciente tem um colo
fechado e longo. Ao usar misoprostotol
amolece o colo, encurta e faz a
curetagem.
OBS: Misoprostol-Prostranglandina PGE1 sintética
criada com intuito de sanar úlceras, paciente
toma e a úlcera se fecha. No entanto, um certo
dia alguém tomou e abortou visto que
desencadeia trabalho de parto ou aborto.
Consegue clandestinamente, até em farmácias
de periferia. Dependendo da IG precisa até de 4
comprimidos para o aborto, varia de pessoa a
pessoa. Algumas, introduzem via vaginal, outras,
via oral. O surgimento do misoprostol fez diminuir
índice de aborto mecânico.
ABORTO POR INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL:
LAILA QUEIROGA – P4A 53
CARACTERÍSTICAS: Principal causa de aborto
tardio (12 a 22 semanas) ou de parto prematuro.
Essa incompetência ocorre quando o colo
uterino é incapaz de manter a gravidez até o
final, pois é mais ‘’fraco’’ que o normal
(diminuição da fibra cervical). Essa fragilidade
faz com que o colo se dilate e afine com o peso
do bebê, sem que haja contração uterina,
podendo ocasionar parto prematuro ou tardio.
A cérvice uterina vai dilatar, vai haver
contratilidade uterina aumentada, liberação de
prostaglandinas, membranas do concepto não
estão expostas facilitando ruptura da bolsa e
perda da gestação.
CAUSAS:
• Partos laboriosos/normal: Que ficou
muitas horas em trabalho de parto
demorado com tentativas de expulsão o
bebê;
• Amputação do colo;
• Dilatações rudes, forçadas com intuito de
abortamento.
CONDUTA:
• Exame especular → dilatação do colo,
bolsa exposta;
• USG → visualizar herniação do saco
gestacional através do istmo.
TRATAMENTO: Durante a gravidez – técnica de
Mac Donald (ciclagem uterina).
ABORTO HABITUAL PRIMÁRIO, SECUNDÁRIO
(SUCEDE GESTAÇÃO A TERMO):
CARACTERIZAÇÃO: 3 interrupções suscetíveis.
FATORES:
ANATÔMICOS-CONGÊNITOS → útero
anatomicamente mal formado,
mioma que diminui cavidade uterina (pedir
exames, como radiografia com contraste e
endoscopia ginecológica), pede-se ainda a
sorologia.
ENDÓCRINOS: insuficiência pulmonar, alterações
endócrinas que levam a abortos sequenciados,
infeção, alterações imunofílicas ambientais,
drogas, doenças sistêmicas, lúpus, febre
reumáticas.

DETERMINANTES: cigarro, cariótipo do casal uma
vez que pode haver incompatibilidade do casal,
defeitos Mullerianos - incompetência istmo
cervical.
DIAGNÓSTICO: Geralmente feito fora da
gravidez; pesquisa dos fatores determinantes.
CONDUTA: Específico para cada achado.
ABORTO ECTÓPICO:
CARACTERÍTICAS: Gestação que se implanta fora
da cavidade uterina, ou seja, fora do ambiente
uterino.
LOCALIZAÇÃO:
• Gravidez tubária (95%): Implantação na
trompa de Fallopio, a maior parte na
ampola;
• Gravidez abdominal: Implantação na
porção intersticial da trompa de Fallopio.
Elevadas mortalidades e morbilidade
materna e fetal. Pode ser primária
(implantação inicial no peritônio) e
secundária (implantação inicial na
trompa seguida de abortamento e
reimplantação no peritônio);
• Gravidez ligamentar: Gravidez tubar
inicial com erosão da trompa para a
mesossalpinge e reimplantação entre os
folhetos do ligamento largo;
• Gravidez ovárica (2ª mais frequente):
Implantação no córtex ovárico;
• Gravidez heterotópica (mais frequente
na indução da ovulação): Coexistência
de uma gravidez intrauterina e uma
gravidez ectópica (incidência →
1:30.000).
INCIDÊNCIA: 0,3 a 2% das gestações. É um
problema de saúde pública. A GE tubárica pode
ocorrer de 98 a 99% das ectópicas.
ETIOPATOGENIA:
• Endometriose;
• Miomas;
• Doenças inflamatórias pélvicas
propriamente ditas (causa inflamação);
• Mal formações tubárias;
• Tumores;
• Tabagismo;
• Minipílula e DIU de progesterona (pouco
provável);
• Fertilização ou indução da ovulação;
• Processo de envelhecimento celular;
LAILA QUEIROGA – P4A 54
• Cirurgia abdominal prévia;
• Uso de drogas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: tríade → atraso
menstrual variável, sangramento vaginal
contínuo ou intermitente e dor abdominal em
região pélvica ou difusa, depende do local da
gravidez.
EXAME FÍSICO: Dor à exploração das áreas
anexiais. Dor a defesa nos quadrantes
abdominais inferiores. O útero se apresenta com
tamanho normal.
CONDUTA:
USG: identificação de um embrião ou saco
gestacional com saco vitelino extrauterinos são
as evidências mais definitivas de uma gravidez
ectópica.
Outros achados: massa anexial complexa e
líquido livre em fundo de saco em moderada
quantidade.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Apendicite,
gastroenterite, mioma degenerado,
sangramento uterino disfuncional, endometriose,
trombose mesentérica, ovulação, cisto de corpo
lúteo roto, salpingite, abortamento séptico.
TRATAMENTO: Analisar e então, seguir com
tratamento clinico ou cirúrgico.
CLÍNICO:
Metotrexato IM 50mg, destruindo o tecido.
Critérios: gravidez ectópica íntegra, embrião sem
atividade cardíaca, estabilidade
hemodinâmica, ausência de doença hepática
ou renal, consentimento informado da paciente.
Contraindicações: Hipersensibilidade, b-hCG
maior que 15.000, BCF presente, líquido livre no
FSD, imunodeficiência.
CONSERVADOR: Laparoscopia, procedimento
cirúrgico minimamente invasivo realizado sob
efeito de anestesia. Distende/insufla o abdômen
com gás inerte e realiza o procedimento.
RADICAL: Laparotomia, consiste em abertura
cirúrgica da cavidade AB. Retira imediatamente
 LAILA QUEIROGA – P4A 55

o quadro hemorrágico.

Critério para escolha do Conservador/Radical:

saber se a paciente ainda tem desejo de
engravidar pois a laparoscomia diminui mais as
aderências.

TORCHES
TORCH é um acrónimo médico que designa um
grupo de infecções de origem parasitária, viral e
bacterianas na gravidez que podem provocar
anomalias graves e até mesmo a morte fetal.
• T → TOXOPLASMOSE;
• O → OUTRAS (CLAMYDIA TRACHOMATIS,
GONORREIA, VARICELA);
• R → RUBÉOLA;
• C → CITOMEGALOVÍRUS;
• H → HERPES VÍRUS;
• S → SÍFILIS.
Toxoplasmose
A toxoplasmose é uma zoonose que tem como
agente etiológico um protozoário, o Toxoplasma
gondii.
As principais formas de transmissão da
toxoplasmose são:
• Adultos e crianças → contato com fezes
de gatos, ingestão de carnes mal
cozidas, órgãos transplantados ou
sangue contaminados;
• Fetos → localização primária na placenta
– passagem para circulação fetal.
TRANSMSSÃO CONGÊNITA:
A infecção primária ocorrida na gestação pode
ser transmitida ao feto pela via transplacentária.
Enquanto o risco de transmissão para o feto
aumenta com a duração da gravidez (15% no 1º
trimestre, 30% no 2º trimestre e 60% no 3º), a sua
gravidade diminui, ou seja, se a transmissão
ocorrer mais tarde na gravidez, especialmente
após 20 semanas, ela é menos grave.
QUADRO CLÍNICO:
Na maioria das vezes, a toxoplasmose se
apresenta como uma infecção assintomática.
Os sintomas ocorrem em apenas 10 a 20% dos
adultos infectados, quase sempre uma
LAILA QUEIROGA – P4A 56
linfadenopatia occipital e outros sintomas como
a fadiga e ausência de febre.
No 1º e 2º trimestre pode ocorrer abortamento e
morte neonatal. A tríade clássica é coriorretinite,
hidrocefalia e calcificações intracerebrais
(síndrome toxoplasmósica) e ocorre em apenas
10% dos casos.
A maioria das crianças infectadas (70 a 85%) não
apresentam sintomas ao nascimento – infecção
subclínica ou assintomática – e somente serão
diagnosticadas por exames laboratoriais
(sorologia IgM). Embora possam parecer
saudáveis ao nascimento, 90% desenvolvem
sequelas como coriorretinite, comprometimento
visual ou auditivo ou grave retardo no
neurodesenvolvimento.
Os bebês podem apresentam algumas sequelas
ao longo do tempo, sendo o retardo mental, as
convulsões e a surdez as mais comuns sequelas
neurológicas, enquanto que nas oftalmológicas
a cegueira é a principal sequela.
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO MATERNA:
• IgM → Aumenta em dias, permanece
positivo até 2 anos, sendo pouco útil para
determinar o momento da infecção;
• IgG → + 1 a 2 semanas após a infecção,
aumenta durante 2 a 4 meses,
permanecem 12 a 24 meses e decresce,
é positivo por toda a vida;
• IgA e IgE → menos usados e pouco úteis.
A sorologia IgG e IgM para toxoplasmose é
obrigatória na primeira consulta pré-natal. A
soroconversão para IgG e IgM preenche os

requisitos para o diagnóstico. Mulheres
soronegativas serão examinadas mensalmente.
Baixos níveis de IgM podem permanecer por
diversos anos. Exames pareados, com intervalo
de 2 a 3 semanas, com aumento do título de IgM
de pelo menos 4 vezes, indicam infecção aguda.
Na 1ª consulta pré-natal, 5% das grávidas exibem
IgM positivo e, destas, a minoria (<5%)
apresentam recém-nascidos com infecção
congênita, ou seja, o IgM positivo não
necessariamente significa uma infecção aguda
e, portanto, infecção congênita.
O teste de avidez de IgG é muito útil para esse
propósito, e separa a infecção antiga da
recente. A alta avidez (> 60%) no 1º trimestre
significa infecção há mais de 3 a 4 meses,
portanto, antes da gravidez. Ao contrário, a
baixa avidez (< 30%) indica infecção recente (<
3 meses), o resultado intermediário (30 a 60%) é
inconclusivo. O valor preditivo positivo do teste
de avidez é muito superior ao valor preditivo
negativo, ou seja, a baixa avidez não assegura a
infecção fetal e a alta avidez praticamente a
afasta.
OBS: Se houver titulação IgG positiva e IgM
negativa, a infecção é considerada antiga e o
feto protegido.
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO FETAL:
O diagnóstico da infecção fetal é feito
atualmente pela PCR-LA. O teste só deve ser
oferecido após 18 semanas da gestação e
decorridas 4 semanas da infecção materna
(soroconversão), para reduzir a taxa de
resultados falso-negativos.
A USG deve ser feito de 15 em 15 dias ou mensal,
pesquisando achados sugestivos:
• Expessamento placentário (placentite
toxoplásmica);
• Ventrinculomegalia (obstrução do
aqueduto de Sylvius);
• Calcificações intracranianas ou intra-
hepáticas (cicatrização das lesões
necróticas);
• Aumento CA pela hepatomegalia
(hepatite) e/ou ascite.
LAILA QUEIROGA – P4A 57
Análise do sangue fetal – 20 a 24 semanas → IgM
(específico), IgM total, eosinofilia,
trombocitopenia e GGT e DHL aumentado
(inespecíficos).
CONDUTA PRÉ-NATAL:
1ª ETAPA:
• Sorologia para todas:
- Se imune: parar pesquisa;
- Se susceptível: repetir durante a
gestação (17 a 25ª semana).
2ª ETAPA (SOROCONVERSÃO):
• No decorrer da gestação, soroconversão
ou IgM e IgG positivos, com baixa avidez:
- Se ≤ 25 semanas: Espiramicina
(parasitostático) 3g/dia + Dx fetal;
- Se > 25 semanas: Espiramicina + USG
15/15 dias + investigação neonatal.
3ª ETAPA (DIAGNÓSTICO FETAL):
• Se negativo → Manter espiramicina até o
termo + USG 15/15d + avaliação
neonatal;
• Se positivo → TTO materno modificado
(primetamina + sulfadiazina + ácido
folínico) + USG 15/15d.
RESUMINDO:
O tratamento deve ser realizado imediatamente
após a soroconversão com a espiramicina (3
g/dia), a fim de reduzir a transmissão fetal
(profilaxia secundária).
Caso seja confirmada a infecção fetal pela PCR-
LA ou pela ultrassonografia, é iniciado o
tratamento com a pirimetamina, sulfadiazina e
ácido folínico. A espiramicina, mesmo se a PCR-
LA for negativa, não será interrompida, mas
mantida durante toda a gestação.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
Para a prevenção primária da infecção em
mulheres soronegativas, aconselha-se que as
mãos de quem lida com carne sejam lavadas
com água e sabão antes de assumirem outras
tarefas. Todo o material de corte em contato
com carne crua deve também ser lavado com
água e sabão. O Toxoplasma na carne (cistos) é
morto na exposição a calor e frio extremos.

A grávida deve evitar contato com gatos ou
qualquer objeto contaminado com as suas fezes
(caixas de areia), e é obrigatória a prática de
jardinagem com luvas. Os vegetais e as frutas
devem ser bem lavados antes de ingeridos, pois
podem estar contaminados por fezes de gato.
Rubéola
60 a 70% dos pacientes cursam com infecções
assintomáticas. Após o período de incubação de
14 a 21 dias, a rubéola exterioriza-se como
doença de pequena gravidade, caracterizada
por linfadenopatia pós-auricular (5 dias antes do
exantema), exantema maculopapular, que se
inicia na parte superior do tórax, estendendo-se
depois por todo o corpo e febrícula.
A excreção do vírus pela faringe pode ser
detectada 7 dias antes do exantema ou até 7 a
12 dias após o seu início, assim, o paciente é
potencialmente infectante por mais de 2
semanas.
SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA:
Na gravidez, a infecção no 1º trimestre
determina a síndrome da rubéola congênita
(SRC), caracterizada pela tríade:
• Catarata;
• Surdez neurossensorial;
• Malformação cardíaca.
Após 12 semanas esse risco vai diminuindo, e
após 16 a 18 semanas ainda corre risco de
surdez.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA GRÁVIDA:
• Diagnóstico clínico não confiável;
• Sorologia IgG/IgM;
• Mulheres vacinadas devem ser
investigadas;
• Grávidas com exantema;
• Grávidas expostas à doença:
- Mulheres com IgG negativo ou baixo (<
10UI/mL) devem ser investigadas a
intervalos de 4-5 dias por 4 semanas.
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO FETAL:
Realizada por PCR-LA. Para reduzir os resultados
falso-negativos, é necessário esperar 6 a 8
LAILA QUEIROGA – P4A 58
semanas após a infecção materna e 21 semanas
de gestação quando a excreção urinária fetal é
maior.
VACINA:
A vacinação contra
sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetraviral)
faz parte do calendário vacinal do SUS e é
indicada, atualmente, para crianças com 1 ano
de idade, com um reforço entre os 4 e os 6 anos.
A ocorrência de rubéola e, consequentemente,
da SRC tem sido reduzida nos países que
implantaram o programa de vacinação. A taxa
de soroconversão é de 95% após uma dose da
vacina, mas a persistência da imunidade
apresenta resultados controversos.
A vacinação é recomendada para mulheres
suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está
proibida na gravidez. Mulheres vacinadas
devem aguardar 1 mês para engravidar. O
abortamento provocado não está indicado em
mulheres acidentalmente vacinadas durante a
gravidez ou que não esperaram os 30 dias para
engravidar.
Citomegalovírus
É o maior responsável pelas infecções
intrauterinas, sendo uma causa frequente de
surdez e de retardo mental.
Em 90% dos pacientes é assintomática, sendo
que 10% pode apresentar um quadro clínico
semelhante à mononucleose ou estado gripal.
INFECÇÃO CONGÊNITA:
A infecção primária por CMV no 1o trimestre da
gravidez é responsável por 10 a 20% de recém-
nascidos infectados sintomáticos e, desses, 30%
morrem, dos que sobrevivem, 65 a 80%
apresentam sequelas definitivas (perda da
audição e comprometimento neurológico).
Dos 80 a 90% assintomáticos, 5 a 15%
desenvolvem sequelas (perda auditiva
neurossensorial). A infecção por CMV no 2o e no
3o trimestre da gravidez traz riscos mínimos de
sequelas nos fetos infectados. Nos casos em que
a infecção materna primária ocorreu após 14
 LAILA QUEIROGA – P4A 59

semanas da gestação, não foi observada transplacentária e pela amamentação e

infecção congênita grave. transfusão.

DIAGNÓSTICO: CLASSIFICAÇÃO:

• Soroconversão entre 2 amostras; • Sífilis inicial (primária, secundária e latente

• Teste de avidez de IgG baixo (infecção até 1 ano);
recente); • Sífilis tardia (latente após 1 ano e
• USG (pior prognóstico): terciária).
- Calcificações cerebrais
(periventriculares); SÍFILIS CONGÊNITA:
- Microcefalia;
- CIUR. Transmissão placentária do espiroqueta em
qualquer estágio da doença ou época da
Herpes Simples Genital gravidez.

Sem tratamento:
Existem 2 tipos de herpes simples:
• Tipo 1 → não genital;
• 95% dos fetos são infectados:
• Tipo 2 → genital – 90 a 95% dos casos de
- ¼ morre in útero;
herpes neonatal.
- ¼ no período neonatal;
- 50% sífilis congênita (exantema,
HERPES NEONATAL:
hepatoesplenomegalia, infecção dos
• Infecção paranatal; ossos, dentes e SNC).
• Lesão herpética no momento do parto →
DIAGNÓSTICO:
15% de probabilidade de herpes
neonatal;
Provas diretas – fase inicial/alta especificidade:
• Após 3 semanas de vida;
• Pesquisa em campo escuro;
• 50% dos casos apenas cutânea;
• Pesquisa direta com material corado.
• 50% generalizada (90% de morte) e
sequelas importantes (oculares e Existem 2 tipos de testes:
neurológicas).
• Testes não específicos (não
treponêmicos), como o VDRL;

• Testes específicos (treponêmico), como o

FTA-Abs e o teste rápido.

O rastreamento é feito com o VDRL, mas a

ocorrência de falso-positivos demanda a
confirmação por FTA-Abs. Em geral, o VDRL
torna-se positivo 1 a 3 semanas após o
aparecimento do cancro duro. O VDRL
quantitativo também é o teste de escolha de
acompanhamento para os casos após o
tratamento, uma vez que o FTA-Abs permanece
positivo após a infecção sifilítica inicial.

Sífilis O VDRL pode dar falso-positivo em títulos baixos

por causa de reações cruzadas e falso-negativo
A sífilis é uma doença venérea sistêmica
principalmente nas fases primária e latente
causada pelo Treponema pallidum.
tardia. O mesmo pode ocorrer com exames
A transmissão se dá se de forma sexual (contato treponêmicos, porém, com menor frequência.
direto), mas pode acontecer de forma
 LAILA QUEIROGA – P4A 60

Atualmente nos ambulatórios de referência para

DST e particularmente na rotina do pré-natal
empregam-se teste treponêmicos
imunocromatográficos, para triagem,
denominados de testes rápidos, por serem de
fácil execução e com resultado em cerca de 30
min.

TRATAMENTO:

O tratamento é feito com penicilina G benzatina

IM dose única 2,4 milhões UI, em esquemas
relacionados com a fase clínica da infecção. O
parceiro também deve ser tratado.

Após 1 ano → mesmo esquema durante 3

semanas consecutivas.

E se for neurossífilis, usa a penicilina cristalina 18 a

24 milhões UI IV por 10 a 14 dias.

Não há alternativa satisfatória à penicilina na

gravidez e, por isso, as pacientes alérgicas
deverão ser dessensibilizadas. O tratamento do
recém-nascido com sífilis congênita requer
hospitalização e 10 dias de tratamento.

SEGUIMENTO:

• VRDL quantitativo a cada mês até o

parto e depois com 3 e 6 meses;

• Na neurossífilis: VDRL com 3 anos e

punção lombar.

Considerar reinfecção ou tratamento ineficaz:

• VRDL aumentar 4x após o tratamento;

• VRDL elevado não cair no mínimo 54x

dentro de 1 ano.

Trabalho de
Trabalho de Parto
Parto Prematuro
Prematuro
Interrupção da gravidez antes de 37 semanas
completas (OMS, FIGO, 1976).
O parto pré-termo pode ser subdivido em:
• Parto pré-termo (propriamente dito) → 32
a 37 semanas;
• Parto muito pré-termo → 28 até 32
semanas;
• Parto extremamente pré-termo → 24 até
28 semanas.
Morbidade associada a prematuridade
• Mortalidade perinatal (75%);
• Morbidade infantil a longo prazo (50%).
A prematuridade ainda é a maior causa de
morbidade e mortalidade perinatal. A principal
causa é o parto pré-termo espontâneo ou
induzido.
Fatores de Risco
• Parto pré-termo prévio;
• Gestação múltipla;
• Polidrâmnio;
• Anomalia uterina (miomas);
• Cirurgia abdominal durante a gestação;
• Abortamento de repetição;
• Conização prévia;
• Ruptura prematura das membranas;
• Corioamnionite;
• Síndromes hemorrágicas da 2ª metade
da gravidez;
• Tabagismo e uso de drogas;
• Mal formação uterina;
• Incompetência istmo cervical;
• Infecções.
Diagnóstico
AMEAÇA DE TPP:
• Contratilidade uterina aumentada:
- 28 a 32 semanas: até 2 contrações/hora
- 33 a 36 semanas: até 3 contrações/hora;
LAILA QUEIROGA – P4A 61
• Colo uterino com apagamento parcial
ou total + dilatação maior ou igual a 2cm
e centralizado;
• Outros dados de importância: amniorrexe
prematura, perda do tampão mucoso,
antecedentes de partos prematuros.
TRABALHO DE PARTO:
• Contratilidade uterina com frequência
maior que 1/10min e duração ≥ 15
segundos;
• Colo uterino com apagamento total ou
parcial + dilatação maior ou igual a 2cm,
ou mais e centralizado;
• Pode haver amniorrexe prematura,
cabeça baixa e cabeça forçando o
colo.
EXAMES COMPLEMENTARES:
• Exame clínico;
• Anamnese – exame físico.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS:
• Hemograma;
• Sumário de urina;
• Pesquisa de estreptococo do grupo B;
• Ultrassonografia;
• Cardiotocografia se IG > 32 semanas.
→ A atividade uterina regular → contrações
em intervalos de 5 a 8 minutos e duração
mínimo de 30 segundos.
→ Alterações progressivas da cérvice,
dilatação > 3cm.
→ Perda do tampão mucoso;
→ Outras: bolsa formada, apresentação
baixa, RUPREMA.
Conduta
• Internação hospitalar;
• Tocólise;
• Objetivo: inibir as contrações +
corticoterapia.
INDICAÇÕES DA INIBIÇÃO OU TOCÓLISE:
• Gestação entre 22 a 36 semanas;
• Peso fetal < 2.500g;
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• Contrações uterinas regulares; - Edema agudo;

• TPP em evolução. - Vertigens;
- Tremores;
CONTRAINDICAÇÕES DA TOCÓLISE: - Palpitações;
- Rubor;
MATERNAS: - Constipação intestinal;
- Mal estar geral.
• Corioamnionite;
• Sangramento grave. TERBUTALINA – BETAMIMÉTICO:

FETAIS: • Dose de ataque → diluída;

• 5 ampolas diluídas em 500ml de soro
• Morte fetal; glicosado a 5%, iniciar com 10 a 20 gotas
• Anomalias graves; por minuto, EV, ou em bomba de infusão
• Alterações da vitalidade. com 120ml/hora >> 40 gotas por minuto;
• Efeitos colaterais importantes:
Tratamento - Taquicardia;
- Dor torácica;
• Internação; - Tremores;
• Repouso; - Cefaleia;
• Hidratação rápida (1000ml de RL EV em - Hipocalemia;
1h) para reverter desidratação - Taquicardia fetal;
decorrente da dispneia causada pela - Hiperglicemia.
dor; • Cuidados:
• Corticoterapia se a idade gestacional - Tolerância materna e fetal: Pulso
estivar entre 24 a 34 semanas. materno < 120 bpm – BCF < 160-180bpm.
- Dose máxima: 80 gotas/min;
MANEJO TOCOLÍTICO: - Dose manutenção: após 12h sem
contrações 10-20 gotas/min;
PRIMEIRA ESCOLHA: - Contraindicações: hipersensibilidade a
fórmula (cardiopatias).
NIFEDIPINA:
ATOSIBAM:
• bloqueador de canais de cálcio,
impedindo a contração pela reação • Antagonista de receptores da ocitocina;
actina-miosina; • Droga superior a todas as demais,
• Melhoria nos efeitos, em relação aos quando comparada em 14 estudos com
betamiméticos; 2485 mulheres em TPP;
• Menos efeitos colaterais; • As vantagens seriam o dupto mecanismo
• Baixo custo; de ação e a alta seletividade,
• Dose de ataque: 20mg VO 20/20min – minimizando os efeitos adversos;
total de 3 doses; • Dose em 2 etapas:
• Dose de manutenção: 20mg VO 6/6h / - Fase 1 (de ataque): 6,75mg = 1 frasco
24h >> 8/8h nas 24h seguintes; com 0,9ml, EV em 1 minuto;
• Dose máxima diária: 180mg. - Fase 2: 2 frascos de 5ml em 90ml de soro
• Contraindicações: → 24ml/hora, durante 3h >> 72ml, os 28ml
- IAM; restantes → 8ml/hora por mais 3h e meia.
- Hipotensão arterial; Tempo total → 6h e 30min.
- ICC; • Efeitos colaterais:
- Doença do nó sinusal; - Náuseas;
- Hipersensibilidade a droga; - Hipoglicemia;
- Estenose aórtica avançada; - Cefaleia;
- Angina instável; - Palpitações;
- Porfiria. - Dispneia;
• Efeitos colaterais: - Hemorragia uterina;
- Cefaleia; - Prurido.
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CORTICOTERAPIA → FLUORCORTICÓIDES: • Miomectomia;

• Entre 23 a 26 semanas de gestação;
• Betametasona 12mg IM 24/24h por 2 dias
ou dexametasona 6mg IM 12/12h por 2
dias;
• Os demais corticoides não atravessam a
placenta, não obtendo o efeito
pulmonar fetal desejado.
• Apresentação não cefálica;
• HIV + carga viral alta ou desconhecida;
• Gestação múltipla;
• Herpes genital ativo;
• Câncer de colo uterino;
• HPV com lesão vegetante.

OBS: Benefício atingido se o parto acontecer

após 48 horas da última dose e pode ser
repetida, caso outro episódio de TPP ocorra após
15 dias da última dose e se a IG for menor que 34
semanas.

OBS: Antibiótico → prevenção de

estreptococcia neonatal – penicilina cristalina.

TOCÓLISE:

• Duração média: 48h;

• Tempo para corticoterapia;
• Progesterona micronizada vaginal
(200mg 12/12h até 600mg/dia > pós-
tocólise).

MANUTENÇÃO AMBULATORIAL:

• Repouso;
• Consultas com maior frequência;
• Rigoroso acompanhamento materno-
fetal.

OBS: A tocólise tem como objetivo permitir o uso

de corticoterapia e transferir a gestante para um
centro de referência.

OBS: Todos os uterolíticos apresentam segurança

discutível em relação aos efeitos colaterais
maternos e fetais.

Vias de Parto
• A saída deve ser feita na forma menos
traumática possível, com
desprendimento leve e cuidadoso;
• Recomenda-se episiotomia;
• Uso de ocitocina somente em casos
restritos sob controle rigoroso;
• Cesariana é eletiva;
• Fórceps de alivio.

CONTRAINDICAÇÕES AO PARTO NORMAL:

• 2 cesáreas prévias, cesárea corporoal;