DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ

Diagnóstico clínico

1. Sinais de presunção

Atraso menstrual – primeiro sinal. Quando >14 dias, passa a ser um sinal de probabilidade de gestação.

Cloasma ou melasma gravídico – hiperpigmentação da face.

Linha nigra – hiperpigmentação da linha alba.

Sinal de Halban – aumento da lanugem que aparece nos limites do couro cabeludo.

Sinal de Hunter – aparecimento da aréola secundária e aumento da pigmentação dos mamilos, tornando seus
limites imprecisos.

Tubérculos de Montgomery – glândulas sebáceas hipertrofiadas.

Rede venosa de Haller – aumento da vascularização mamária.

Saída de colostro – ocorre a partir da 2º metade da gravidez (16 semanas).

Náuseas e vômitos – podem ser potencializados por diversas situações orgânicas ou psíquicas, como gestação
gemelar, insegurança materna motivada por uma gestação não planejada, hipertireoidismo. Com 5 semanas.

Polaciúria – 2-3° mês, o útero, com maior volume e em anteflexão acentuada, comprime a bexiga, levando à
micção frequente, com emissão de quantidade reduzida de urina. No 2° tri cessa, retornando nas duas últimas
semanas, ao insinuar a apresentação fetal.

2. Sinais de probabilidade

Aumento do volume uterino e as alterações na vulva e na vagina, são sinais observados após a 8ª semana.

Aumento de volume uterino – anatomicamente, o útero, localizado na cavidade pélvica, apresenta um aumento
no seu diâmetro anteroposterior, nas primeiras semanas de gestação.

• Na 12ª semana, o útero torna-se palpável no abdome, logo acima da sínfise púbica.
• Na 16ª semana, ele se localiza entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
• Na 20ª semana, atinge a cicatriz umbilical.
• Na 40ª semana, pode chegar até o apêndice xifoide.

Sinal de Hegar – é o amolecimento do útero e do istmo, com nítida diferenciação entre colo e corpo ao toque
bimanual.

Sinal de Osiander – é a percepção do pulso da artéria vaginal ao toque digital. Está relacionado ao rápido
crescimento uterino.

Sinal de Piskacek – é caracterizado pela assimetria uterina à palpação, devido ao abaulamento e ao

amolecimento do local de implantação do óvulo.

Sinal de Nobile-budin – em vez do formato piriforme original, o útero assume uma forma globosa, ocupando o
fundo de saco vaginal. Esse preenchimento do fundo de saco pode ser percebido por meio do toque vaginal
bimanual.

Regra de Goodel – na gestação, ocorre uma alteração da consistência do colo uterino. Ele deixa de ser
fibroelástico (consistência semelhante à cartilagem do nariz) e torna-se amolecido (com uma consistência
semelhante ao lábio da boca). Essa mudança pode ser percebida no toque vaginal.

Sinal de Jacquemier ou Chadwick –mucosa vulvar, o vestíbulo e o meato uretral apresentam uma coloração
violácea.

Sinal de Kluge –coloração violácea da mucosa vaginal, decorrente da congestão pélvica.

3. Sinais de certeza
Sinal de Puzos – percepção do rechaço fetal durante o exame bimanual, presente >14 semanas de gestação.

• Faz-se um discreto impulso no útero, através do fundo de saco anterior, que deslocará o feto no líquido
amniótico para longe do dedo do examinador. A tendência do retorno do feto faz com que ele seja
novamente palpável.

Ausculta dos Batimentos Cardiofetais (BCF) – através do estetoscópio de Pinard (18-20 sem) ou com o sonar
doppler (10-12 sem).

Percepção de movimentação ou palpação de partes fetais – após a 18ª semana, deve ser observada pelo médico,
e não apenas relatada pela gestante.

Diagnóstico laboratorial

Apoia-se na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo. Uma semana após a fertilização, o
trofoblasto, implantado no endométrio, começa a produzir a hCG em quantidades crescentes, que podem ser
encontradas no plasma ou na urina maternos.

A identificação pode ser feita por meio de um teste urinário ou sanguíneo, cerca de 7 dias após a nidação. A
dosagem pode ser qualitativa ou quantitativa, e os valores de referência variam de acordo com o teste.

Usualmente, utiliza-se a fração beta do hCG pela sua especificidade, pois a porção alfa é comum a vários
hormônios, como o LH, o TSH e o FSH.

Outra utilidade dessa subunidade é a sua conhecida relação de crescimento com o tempo, pois o valor do teste
quantitativo dobra a cada 48 horas. Deste modo, é possível monitorizar a atividade trofoblástica e fazer o
diagnóstico diferencial de situações não fisiológicas na gestação, como gestação ectópica e abortamento.

O Ministério da Saúde, por meio do Programa Rede Cegonha, instituiu o teste rápido de gravidez. Esse teste é
qualitativo e pode ser realizado nas Unidades de Saúde, como forma de acelerar o diagnóstico de gravidez e,
consequentemente, o início do pré-natal.

Diagnóstico ultrassonográfico

1° tri, a US é realizada via transvaginal, para melhor visualização das estruturas ovulares, devido à proximidade
do transdutor.

A ultrassonografia inicial é importante para confirmar o diagnóstico de gestação e para avaliar se a gestação é
tópica; o número de fetos e a corionicidade no caso de gestação múltipla; e definir a idade gestacional (IG) com
boa acurácia.

A avaliação da IG é mais confiável entre a 6-12ª semana de gestação. Neste período, o CCN do embrião pode ser
medido com maior precisão.

Após as 14 semanas, usa-se o Diâmetro Biparietal (DBP) e o Comprimento do Fêmur (CF) para datação.

Normalmente, as estruturas visualizadas na gestação inicial são:

• 4 semanas - Saco gestacional (diâmetro médio de 16-20 mm, o embrião deve ser visualizado).
• 5 a 6 semanas – Vesícula vitelínica.
• 6 a 7 semanas - Embrião (acima de 7 mm, os batimentos cardíacos devem ser visualizados).

A ausência de saco gestacional intrauterino com valores de beta-hCG superiores a 1.500 mUI/mL deve levantar
a suspeita de implantação ectópica.

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL

AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL

Abrange medidas que visam a determinação do momento ideal para que a gestação ocorra, além da identificação
de riscos que possam complicar a gestação, sejam relacionados a aspectos sociais, comportamentais, ambientais
ou biomédicos. Inclui o aconselhamento, a educação em saúde e a prevenção de desfechos desfavoráveis.
Medidas pré concepção – profilaxia ácido fólico, controle de doenças crônicas, exposição a teratógenos, hábitos
de vida (alcoolismo, tabagismo, drogas).

Uma avaliação do status sorológico das principais infecções que podem afetar o curso da gravidez faz parte da
consulta preconcepcional.

• Hemograma: rastrear anemias e hemoglobinopatias.

• Tipo sanguíneo do casal: rastrear incompatibilidade sanguínea e avaliar riscos de aloimunização Rh-D.
• Sorologias para vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite B, rubéola, toxoplasmose e sífilis.
• Sorologia para hepatite C: para pacientes de risco.
• Glicemia: para pacientes com alto risco de diabetes (idade >35 anos, obesidade, história familiar de
primeiro grau de diabetes, história prévia de DMG, macrossomia fetal, óbito fetal no termo anterior sem
causa aparente).
• Sorologia para citomegalovírus: para pacientes que trabalham com crianças ou em unidades de diálise.
• Pesquisa de infecções sexualmente transmissíveis: gonorreia e clamídia.

Vitaminas – o uso de polivitamínicos não específicos, suplementos dietéticos não essenciais e preparações com
ervas deve ser suspenso.

Usar vitaminas com 400 µg de ácido fólico, de modo a prevenir os defeitos abertos do tubo neural.

As pacientes com antecedente de anencefalia ou meningomielocele e em uso de antiepilépticos devem utilizar

ácido fólico preconcepcional na dose de 5 mg/dia.

Para prevenir os defeitos abertos do tubo neural, recomenda-se a utilização do ácido fólico nos 3 meses que
antecedem a gestação e nos 2 primeiros meses de gravidez; porém, diante de fatores de risco para essa condição,
esse ácido deve ser ingerido não associado a outras vitaminas a fim de evitar superdosagem.

Os polivitamínicos com concentrações de vitamina A >5.000 UI devem ser evitados, pois doses >10.000 UI são
teratogênicas. A associação da vitamina A com o betacaroteno tem sua potência diminuída.

Imunização – é orientado que as vacinações sejam feitas preferencialmente 3 meses antes da gestação. Incluem-
se na lista as vacinas contra rubéola, tétano, difteria, varicela e caxumba.

A vacinação para o tétano é recomendada para as gestantes, preferindo-se a administração após 20 semanas
gestacionais e terminando preferencialmente 20 dias antes da data provável do parto.

A vacinação da coqueluche nos últimos anos também entrou no calendário vacinal das gestantes, com a vacina
dTpa idealmente entre 27 e 36 semanas.

As pacientes com risco de hepatite B (múltiplos parceiros sexuais, profissionais da saúde, mulheres em contato
com pacientes portadores de hepatite B) também apresentam grande benefício materno-fetal com a imunização.

Avaliação do status vacinal pré gestacional

• Rubéola - vacinar 3 meses antes (se IgG -)

 • Tétano - completa ou reforço (>10 anos)
• Febre amarela - evitar gestação 3 meses pós vacinação

ESTIMATIVA DA IG

Regra de Naegele – cálculo da Data Provável do Parto (40 semanas), a partir da DUM (1º dia de sangue vermelho
vivo).

• Serão somados à DUM, 9 meses e 7 dias nos meses de janeiro a março. Nos meses de abril a dezembro,
somam-se 7 dias e subtraem-se 3 meses.

Ultrassonografia

• US 1° tri – maior acurácia, CCN 6-12 semanas – 5 dias

• US 2° TRI – obstétrico, DBP e CF >14 semanas – 10 dias

PRIMEIRA CONSULTA

A anamnese é completa, com informações sobre a história pessoal, social, econômica, passado de doenças
crônicas e cirurgias, vacinação, gestações anteriores, dados psiquiátricos e/ou psicológicos, vícios, passado
obstétrico e ISTs.

O exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta e inclui inspeção geral da pele, verificação de
mucosas, temperatura, peso, estatura, ausculta cardíaca e respiratória, palpação do pescoço e abdominal e
exame das extremidades.

O exame de vulva e vagina inclui inspeção, exame especular com visualização do colo uterino e toque vaginal.

No exame ginecológico, devem-se avaliar possíveis lesões sexualmente transmissíveis e secreções patológicas;
no toque, avaliam-se comprimento, consistência e dilatação do colo uterino.

O exame das mamas também é obrigatório, tanto em busca de alterações patológicas mamárias quanto para
avaliação e preparo do mamilo para a amamentação.

Nas consultas de acompanhamento, o exame clínico completo não precisa ser repetido nas gestantes de baixo
risco. Rotineiramente, nas consultas de acompanhamento avaliam-se peso materno, pressão arterial e altura
uterina e realiza-se ausculta dos batimentos cardíacos fetais.

O exame dos demais sistemas é realizado diante de alguma queixa clínica, assim como o exame especular e o
toque digital, que devem ser realizados sempre que houver queixa de perdas vaginais ou contrações,
respectivamente.

EXAME OSBTÉTRICO

O exame obstétrico inclui medida da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais com o sonar
Doppler, que passa a ser possível entre 9 e 12 semanas de gestação.

A avaliação do crescimento fetal é feita pela medida da altura uterina. A paciente deve estar em decúbito dorsal,
com os membros em extensão e a bexiga vazia. A medida é realizada com fita métrica entre a sínfise púbica e o
fundo uterino.

A altura uterina auxilia no rastreamento das alterações do crescimento fetal, das alterações no volume de
líquido amniótico e de gestação múltipla, quando não está disponível a ultrassonografia.

• 12 semanas – sínfise púbica

• 16 semanas – entre sínfise púbica e cicatriz umbilical
• 20 semanas – cicatriz umbilical
• 20-32 semanas – 1cm/semana
• >32 semanas – 0,5cm/semana
Manobras de Leopold

Primeiro tempo – objetiva identificar o polo fetal presente no fundo uterino e assim determinar qual a situação
do feto.

• Para isso, o examinador deve utilizar ambas as mãos encurvadas de forma a comprimir a parede
abdominal com as bordas cubitais para delimitar o fundo uterino.
• É importante que nesse primeiro tempo a palpação seja feita com a face palmar da mão, e não com as
polpas digitais.
• Após delimitar o fundo uterino, deve-se determinar qual a parte do feto que está localizada no fundo
uterino. Geralmente a parte fetal a ser palpada é o polo pélvico, identificado por ser mais volumoso,
esferoide, de superfície irregular e amolecido.
• Agora, se for palpado o polo cefálico, a sensação é de um corpo de superfície regular, resistente e
endurecido.

A partir dessa manobra, já dá para prever qual é a apresentação fetal, uma vez que essa é a situação. Assim, se
for palpado o polo pélvico, a apresentação é cefálica, assim como, se for palpado o polo cefálico, a apresentação
será pélvica.

Quanto à situação, o feto pode estar em situação longitudinal (vertical), transversal ou córmica, ou oblíqua, em
relação ao eixo materno.

Segundo tempo – o examinador desliza as mãos para o polo inferior do órgão, regiões laterais no abdome, para
tentar identificar o dorso fetal de um lado e as pequenas partes ou membros do outro lado.

• O dorso fetal é sentido como uma superfície resistente, lisa, regular e contínua.
• Quando o dorso está localizado para trás, os membros fetais são mais perceptíveis, pois estarão em
contato mais direto com a parede anterior.
• Assim, fica perceptível que, se o dorso estiver orientado para a direita, os membros estarão posicionados
à esquerda, e vice-versa.
• Essa manobra tem como objetivo determinar a posição fetal e pode até ajudar a identificar o melhor
foco de ausculta dos batimentos cardíacos do feto (dorso).

Terceiro tempo – avalia a mobilidade do polo fetal inferior em relação ao estreito superior da bacia materna,
determinando assim a apresentação fetal.

• Para isso o examinador precisa apreender o polo entre o polegar e o dedo médio da mão direita,
realizando movimentos de lateralidade para indicar o grau de penetração da apresentação na bacia.
• Quando o polo fetal está alto e móvel durante o exame, o polo balança facilmente de um lado para outro.
Agora, se o polo estiver mais insinuado, se encontrará fixo.
• A apresentação fetal pode ser classificada quanto ao polo inferior em cefálica, quando o polo inferior é
o polo cefálico, pélvica, quando o polo inferior é o polo pélvico, e córmica, quando o feto encontra-se
em situação transversal.

Quarto tempo – determina a insinuação fetal, é a única manobra realizada com as costas do examinador voltada
para a cabeça da paciente.

• Nesse tempo, o examinador precisa posicionar suas mãos sobre as fossas ilíacas, aprofundando-as na
pelve como se estivesse “escavando”, indo em direção ao hipogástrio, à procura do polo fetal inferior.
• Assim como no primeiro tempo, ao achar o polo inferior, é necessário determinar através das
características qual é a parte fetal localizada.
• O polo cefálico é menor, com uma superfície regular, lisa e endurecida (apresentação cefálica).
• Já o polo pélvico é maior, com uma superfície irregular e amolecida (apresentação pélvica).
• Na apresentação córmica, no qual o feto está em situação transversa e, durante o quarto tempo, o polo
inferior encontrará vazio.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL

Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica

• Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;

• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes
físicos, químicos e biológicos, estresse;
• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
• Situação conjugal insegura;
• Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular);
• Condições ambientais desfavoráveis;
• Altura menor do que 1,45m;
• IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.

Fatores da história reprodutiva anterior

• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;

• Macrossomia fetal;
• Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
• Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
• Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
• Cirurgia uterina anterior;
• Três ou mais cesarianas.

Fatores relacionados à gravidez atual – ganho ponderal inadequado; infecção urinária; anemia.

O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de risco, o que aumenta
significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal

Critérios para encaminhamento ao alto risco

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames laboratoriais têm importante papel na assistência pré-natal, como forma de rastreamento e
prevenção de possíveis doenças. Solicita-se na primeira consulta o perfil pré-natal, que inclui:

• Tipo sanguíneo ABO e fator RhD.

• Pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para pacientes RhD-positivo ).
• Hemograma.
• Sorologia para rubéola.
• Sorologia para toxoplasmose.
• Sorologia para hepatites B e C.
• Sorologia para sífilis.
• Sorologia para vírus da imunodeficiência humana (HIV).
• Glicemia em jejum.
• Hormônio estimulante da tireoide (TSH).
• Urina tipo I.
• Urocultura.
 • Protoparasitológico de fezes (três amostras).
• Colpocitologia oncótica (Papanicolau).
• Ultrassonografia.
Tipo sanguíneo e fator Rh

Fazem parte do rastreamento da doença hemolítica perinatal.

• Se a gestante for RhD-negativo, é imprescindível identificar o tipo sanguíneo do parceiro.

• Se o parceiro também for RhD-negativo, a pesquisa é encerrada, se RhD-positivo, é imprescindível a
realização da pesquisa de anticorpos irregulares maternos para avaliar possível sensibilização da
gestante.
• Diante do resultado negativo, o exame é repetido mensalmente.
• Se a pesquisa desses anticorpos se mostrar positiva, é seguido o protocolo de aloimunização RhD.

Quando o tipo sanguíneo do parceiro é desconhecido, a propedêutica é a mesma realizada em caso de parceiro
RhD-positivo.

Eletroforese de Hemoglobina – rastreio de Anemia falciforme e talassemias

Hemograma

FEBRASGO – Ferritina sérica

Sífilis

Idealmente, o rastreamento deveria ser sempre inicado por um teste do tipo treponêmico, pela sua alta
especificidade, ou seja, o resultado negativo é capaz de excluir em definitivo a presença da doença.

• Quando o teste treponêmico é positivo, realiza-se assim um teste não treponêmico, como o VDRL.
• Títulos superiores a 25% são sugestivos de infecção recente pelo treponema.

No HC-FMUSP, o rastreamento é inicialmente feito pelo teste treponêmico com metodologia Elisa e, se positivo,
é realizado o VDRL.

O Ministério da Saúde preconiza o rastreamento pelo VDRL e, se positivo, indica a realização do FrA-ABs para
confirmação.

• Se o FrA-ABs for negativo, deve-se investigar colagenoses.

• O VDRL é um teste que disponibiliza o resultado em 60 minutos e tem baixo custo.

Toxoplasmose

A investigação laboratorial deve começar pela detecção dos anticorpos IgG e IgM por meio do método Elisa.

Para gestantes suscetíveis (IgG e IgM negativas), o acompanhamento sorológico deve ser mensal até 36 semanas.

Pacientes suscetíveis devem ser orientadas com medidas higienodietéticas preventivas da infecção.

Gestantes com pesquisa de IgG positiva e IgM negativa são consideradas imunes e não necessitam da repetição
do exame.

A infecção aguda é caracterizada pela soroconversão das imunoglobulinas em pacientes suscetíveis, sendo
necessário encaminhamento para tratamento e acompanhamento em serviço especializado.
Nos casos de infecção aguda, a IgG costuma apresentar títulos crescentes nas primeiras semanas após exposição,
sendo que os de IgM podem ou não decrescer.

Em paciente com resultado de IgG e IgM positivas no primeiro trimestre, deve ser realizado o teste de avidez
para determinar se a infecção ocorreu antes (alta avidez) ou durante a gestação (baixa avidez).

Rubéola

O Ministério da Saúde recomenda que não seja realizado o exame sorológico com pesquisa de IgM para rubéola
na rotina de pré́-natal para gestantes assintomáticas.

Para gestantes não vacinadas ou com status vacinal desconhecido, solicita-se apenas a sorologia IgG e, caso
negativo, orienta-se a vacinação no puerpério.

Hepatite B e C

A pesquisa de hepatite B é feita para todas as gestantes ( exceto as previamente vacinadas) na primeira consulta
do pré-natal – HbsAg.

A sorologia de hepatite B ou C é repetida na gestação quando há exposição a risco de infecção.

HIV

O rastreamento do HIV é realizado pelo método Elisa, que detecta anticorpos para HIV 1 e 2.

Segundo o Ministério da Saúde, o resultado positivo no Elisa exige coleta de segunda amostra. Somente quando
novamente positivo na segunda amostra, é realizado o exame de Westem Blot para confirmação diagnóstica.

Diante de resultado negativo, o exame é repetido obrigatoriamente no terceiro trimestre, independentemente

de qualquer situação de risco, visando aos cuidados pré e pós-parto.

Glicemia de jejum e TTOG 75g

Valores de glicemia em jejum abaixo de 92 mg/dL são considerados normais. Nesse caso, recomenda-se a
aplicação universal do teste de tolerância a à glicose oral de 75g entre 24 e 28 semanas.

Os valores de normalidade da curva glicêmica são:

• Jejum:< 92 mg/dL.
• 1 hora após sobrecarga: < 180 mg/ dL.
• 2 horas após sobrecarga:< 153 mg/dL.

Se a gestante apresentar alteração em pelo menos um valor da curva, é considerada diabética gestacional.

Valores de glicemia em jejum entre 92 e 125 mg/dL definem o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional,
enquanto valores de 126 mg/dL ou maiores são considerados alterados e determinam o diagnóstico de diabetes
não diagnosticado previamente à gravidez (overt diabetes), sendo as gestantes abordadas de maneira
semelhante àquelas com diabetes prévio à gestação.

Nessa situação, solicita-se a hemoglobina glicada com os objetivos de avaliar o risco de malformação fetal e
confirmar o diagnóstico de diabetes mellitus.

Caso apresente valores superiores a 6,5%, confirma-se o diagnóstico.

Na discordância entre esses exames (glicemia em jejum e HbA1C), após o parto, a paciente deverá realizar o
teste de tolerância oral à glicose para estabelecimento de diagnóstico definitivo.

TSH

A regulação da tireoide fica alterada na gravidez em razão de três modificações: redução dos níveis séricos de
iodo pelo aumento da taxa de filtração glomerular e pelo consumo periférico; aumento da produção e da
glicosilação da globulina transportadora de hormônios tireoidianos, com consequente aumento das frações
ligadas dos hormônios; e estimulação direta dos receptores de TSH pelo hCG.
O rastreamento para tireoidopatias na gestação é realizado com dosagem de hormônio estimulante da tireoide
(TSH). Caso haja alteração, a pesquisa é complementada com dosagem de tiroxina (T4).

Urina tipo I e Urocultura

São avaliadas as características gerais, a presença de elementos anormais e a microscopia do sedimento. A

preferência é que seja a urina da manhã, pois é concentrada (densidade> 1,025), ácida (pH < 6,5) e a proteinúria
é negativa ( ou <0,05 g/L), assim como a glicose, os corpos cetônicos e as bilirrubinas.

A urocultura solicitada na primeira consulta tem por objetivo o rastreamento da bacteriúria assintomática,
condição que deve ser tratada em gestantes.

Parasitológico de fezes

Muitos diagnósticos clínicos e/ou laboratoriais de anemias na gestação podem ter como única causa parasitoses
intestinais.

Colpocitologia oncótica

A colpocitologia oncótica pode ser colhida rotineiramente na primeira consulta, independentemente de outras
queixas e sem riscos para a gestação. Essa coleta permite também que o obstetra observe se há ectopia ou outras
lesões cervicais, vaginais ou vulvares.

No caso de serem observadas quaisquer alterações macroscópicas e/ou na presença de alterações celulares à
citologia, o estudo colpocitológico é complementado por colposcopia e vulvoscopia, com a realização de biópsia
dirigida quando necessário.

GBS

O Streptococcus agalactiae, único representante dos estreptococos grupo B, faz parte da flora gastrointestinal e
está presente na vagina ou no ânus de 10 a 30% das gestantes.

Pode ser transmitido verticalmente, com altas taxas de complicações no recém-nascido, sendo responsável por
mais da metade dos casos de sepse neonatal grave em recém-nascidos a termo.

O rastreio para estreptococos do grupo B deve ser feito para todas as gestantes com idade gestacional entre 35
e 37 semanas (no máximo 5 semanas antes do parto), por meio da cultura de swab do introito vaginal e perianal.

Entretanto, pacientes que já tiveram filho anterior com sepse neonatal por estreptococo do grupo B – ou que
apresentaram urocultura na gestação atual positiva para estreptococo do grupo B – estão dispensadas da coleta,
pois, nesses casos, a profilaxia intraparto é imperativa.

Nas gestantes que não realizaram a coleta, ou seja, se o resultado da pesquisa de estreptococo for desconhecido,
deverão receber a profilaxia caso apresentem: febre intraparto (≥ 38ºC) e/ou trabalho de parto prematuro (< 37
semanas) e/ou bolsa rota há mais de 18h.

ULTRASSONOGRAFIA

Entre os principais benefícios da ultrassonografia obstétrica estão a datação correta da gestação, o diagnóstico
da gestação não evolutiva, o diagnóstico precoce da gestação múltipla, a detecção de malformações fetais, o
diagnóstico das alterações placentárias, do cordão umbilical e do crescimento fetal, além de ser um reforço
psicológico aos pais com a visualização das imagens fetais.

Segundo o Ministério da Saúde, como não existem estudos que comprovem diretamente a redução na
morbimortalidade com realização de exames ultrassonográficos de rotina durante a gestação, a sua realização
não é obrigatória.

Consideramos, no entanto, que a USG é uma ferramenta, que não traz prejuízo à saúde da gestante e do feto, e
é muito útil para avaliar o crescimento fetal, o bem-estar fetal e a ocorrência de complicações clínicas. Por isso,
sempre que disponível, a USG pode e deve ser solicitada.
Alguns serviços indicam a realização de quatro ultrassonografias: a USG obstétrica inicial via transvaginal (com
até 10 semanas); a USG morfológica de 1º trimestre; a USG morfológica no 2º trimestre; e a USG obstétrica após
as 34 semanas.

A USG inicial, quando realizada no 1º trimestre, é extremamente confiável para datar a gravidez, calculando a IG
com maior precisão (estimada pelo CCN). É importante para avaliar se a gestação é tópica, a corionicidade da
gestação múltipla, e a viabilidade dessa gestação.

A USG morfológica de 1º trimestre deve ser realizada entre a 11-14ª semana, quando o feto apresenta CCN de
45-84mm.

• Ela é uma ferramenta para triagem de cromossomopatias, com avaliação do osso nasal, da
transluscência nucal e da presença do ducto venoso.
• Também faz a predição de pré-eclâmpsia quando, ao doppler, apresenta índice de pulsatilidade de
artérias uterinas ≥ p95.

A USG morfológica de 2º trimestre deve ser feita entre a 20ª e a 24ª semana, para avaliar todos os sistemas do
feto, podendo evidenciar até 75% de possíveis malformações.

• O estudo do fluxo das artérias uterinas permite identificar mulheres com risco de desenvolver pré-
eclâmpsia, assim como permite identificar fetos com maior risco de crescimento restrito.
• Nesse momento, é possível também medir o colo da paciente (cervicometria), via transvaginal, como
forma de estimar o risco de parto prematuro.

A USG no 3º trimestre (obstétrico) deve ser realizada após as 34 semanas, com o objetivo de avaliar o
crescimento fetal, a quantidade de líquido amniótico e a placenta. Quando associada ao doppler, é possível
avaliar adaptação placentária e indícios de sofrimento fetal.

VITAMINAS E SUPLEMENTOS

Ferro

• Suplementação de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato ferroso). Orienta-se que a ingestão
seja realizada uma hora antes das refeições.
• A suplementação de ferro deve ser mantida no pós-parto e no pós-aborto por 3 meses;
Folato peri-concepcional: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural.

• Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestação.
• Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural têm que usar folato
continuamente se ainda desejam engravidar.

Para prevenção dos defeitos abertos do tubo neural em pacientes sem antecedentes, recomenda-se
suplementação de 400 µ,g/dia e, em pacientes com fatores de risco, 4 mg/dia (antecedente pessoal, uso de
medicação anticonvulsivante).

Cálcio – seu uso parece ser benéfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertensão na
gestação e naquelas que têm baixa ingestão de cálcio.

• Suplementar, em média, de 1 a 1,5 g/dia, se gemelaridade, doenças intestinais disabsortivas, intervalo

curto entre partos, ingesta láctea pobre, risco de complicação hipertensiva.

Vitamina A – os polivitamínicos com concentrações de vitamina A >5.000 UI devem ser evitados, pois doses
>10.000 UI são teratogênicas. A alimentação supre a demanda necessária.

Vitamina D – a deficiência de vitamina D na gestação tem associação com baixo peso do recém-nascido e com
desfechos tardios, como baixa massa óssea e marcadores de risco cardiovascular nas crianças em idade escolar.

• A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) recomenda a dosagem de vitamina D na

primeira consulta do pré-natal, além da reposição, se houver deficiência.
• As tomadas diárias devem ser preferidas às semanais ou às mensais, pois a produção placentária de
calcitriol é substrato-dependente.

VACINAS

A atualização do calendário vacinal deve ser realizada e algumas vacinas como as de sarampo, caxumba, rubéola,
poliomielite, (oral); febre amarela e varicela são contraindicadas no período gestacional.

Essas vacinas contêm microrganismos vivos ou atenuados, que podem ser teratogênicos. Há ainda o risco,
mesmo que baixo, de a gestante desenvolver a doença, pois ela se encontra com a imunidade alterada por conta
de alteração da quimiotaxia de leucócitos.

O Ministério da Saúde, por meio do PNI, oferece cinco vacinas para gestantes: dTpa (difteria, tétano e
coqueluche); dT (difteria e tétano); hepatite B; covid e influenza, esta última durante campanhas anuais.

Influenza – recomendada para todas as gestantes nas campanhas anuais, objetivando diminuir o risco de SARS.

Hepatite B – recomendada para as não vacinadas ou sem vacinação comprovada.

• É iniciada o mais precocemente possível, e o intervalo deve ser de 30 dias entre a primeira e a segunda
dose e de 180 dias entre a primeira e a terceira dose.
• Se a paciente desconhecer seu status vacinal prévio contra a Hepatite B, podemos solicitar o anti-Hbs.
• Ele será reagente se a paciente for previamente imunizada ou não reagente se a paciente for susceptível.

Difteria e tétano (dT)

A dT é indicada para a profilaxia do tétano neonatal, e deve ser administrada na gestação de acordo com o
esquema vacinal prévio da paciente. O objetivo é ter duas doses com intervalo mínimo de 30 dias.

Ou seja: se a gestante já tomou duas doses, não precisa tomar na gestação; se tomou uma dose, devemos
administrar mais uma; se não tomou nenhuma dose prévia (ou não tem comprovação), devemos administrar
duas doses. Vale lembrar que a DTPa contém a dT, então será equivalente a uma terceira dose..

Difteria, tétano e coqueluche (DTPA) – acelular

Recomendada a todas as gestantes da 20ª a 36ª semana de gestação, o mais precocemente possível. Está
recomendada em todas as gestações, com o objetivo de diminuir a incidência e a mortalidade por coqueluche
nos recém-nascidos.
Além de proteger a gestante e evitar que ela transmita a Bordetella pertussis ao recém-nascido, permite a
transferência de anticorpos para o feto, protegendo-o nos primeiros meses de vida até que possa ser imunizado.

O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da dTPa a partir da 20ª semana de gestação, enquanto a
FEBRASGO recomenda aguardar a 27ª semana.

Covid-19 – ANVISA liberou o uso da Coronavac e da Pfizer para gestantes.

Febre amarela – está contraindicada na gestação. No entanto, em áreas endêmicas e com alto risco de infecção,
a vacinação pode ser realizada após a avaliação do risco-benefício.

Raiva – vacinação é recomendada em caso de exposição ao vírus.

As vacinas inativadas para pneumococo e meningococo não têm suas indicações alteradas pela gestação.

• A vacina do pneumococo é dada em dose única para mulheres com cardiopatia, asplenia, doença
metabólica renal, pneumopatas, tabagistas e imunodeprimidas.
• A vacina para o meningococo, também aplicada em dose única e recomendada nos surtos epidêmicos.

PRINCIPAIS QUEIXAS

Náuseas e vômitos

São queixas comuns no 1o trimestre, presentes em até 75% das gestantes. A provável causa seria a elevação
súbita dos níveis de hCG e estrógeno.

O tratamento é paliativo, com antieméticos por via oral, geralmente sem alívio completo dos sintomas.

Algumas recomendações devem ser dadas às pacientes:

• Fazer refeições pequenas e fracionadas.

• Evitar alimentos com odores fortes e comidas gordurosas.
• Não consumir líquidos durante as refeições.
• Preferir alimentos gelados.
• Ao acordar, alimentar-se de alimentos sólidos e secos, antes de escovar os dentes.

O agravamento do quadro de vômitos pode provocar desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e cetose, condição
denominada hiperêmese gravídica.

Pirose

Um dos sintomas mais comuns na gestação ocorre pelo refluxo de conteúdo gástrico na porção baixa do esôfago,
resultado da compressão uterina sobre o estômago e do relaxamento do esfíncter inferior esofágico.

Em geral, sintomas leves melhoram com as seguintes medidas:

• Fracionamento das refeições.

• Evitar a posição plana ao deitar-se.
• Evitar a ingestão de alimentos gordurosos e contendo cafeína (relaxa o esfíncter esofágico inferior).
• Usar antiácidos, como hidróxido de alumínio ou magnésio, isolados ou em combinação.
Hemorroidas e Varizes

A compressão uterina sobre a veia cava inferior pode causar hemorroidas, varizes vulvares e varizes em membros
inferiores.

Com relação à doença hemorroidária, devem ser orientadas uma maior ingesta hídrica e uma alimentação
laxativa e rica em fibras.

Em alguns casos, pode ser necessário o uso de anestésicos tópicos e, mais raramente, tratamento cirúrgico, se
houver trombose hemorroidária associada.

Para as varizes em membros inferiores, recomendamos: repouso, elevação de membros inferiores e uso de meias
elásticas de compressão.

Mastalgia

É um sintoma frequente, devido à ação da progesterona. Deve ser recomendado o uso de sutiã ou de top com
boa sustentação.

Lombalgias

Há um desvio do eixo da coluna para a sustentação do peso uterino, o que pode causar lombalgia, queixa referida
por cerca de 70% das gestantes.

Algumas medidas que podem ser indicadas:

• Correção da postura.
• Apoiar o dorso com travesseiros ao sentar-se.
• Não usar sapatos de salto.
• Compressas mornas.
• Analgésicos simples.
• Fisioterapia.

LEGISLAÇÃO

A legislação brasileira prevê direitos para as gestantes que devem ser informados à paciente durante a assistência
pré-natal:

1) Prioridade de atendimento – seja de natureza médica ou de outro tipo, tanto em instituições públicas quanto
privadas. Além disso, a gestante tem direito à utilização de assento preferencial em transportes coletivos.

2) Trabalho – gestante tem direito à mudança de cargo no trabalho, caso as suas funções sejam prejudiciais para
o binômio materno-fetal.

• O pré natalista deve fornecer relatórios para tal fim, caso sejam necessários.
• Dispensas do trabalho podem ser concedidas para o comparecimento da gestante às consultas do pré-natal.
• A gestante tem direito à estabilidade empregatícia, a partir do momento de diagnóstico da gravidez até o
5º mês após o parto.

3) Licença Maternidade – tem duração mínima de 120 dias e algumas empresas fornecem a licença ampliada, de
180 dias.

• A licença pode ter início a qualquer momento entre as 36 semanas de gestação e a data do parto.

4) Acompanhante – gestante tem direito a um acompanhante de sua escolha durante o atendimento médico no
decorrer do trabalho de parto, do parto e do pós-parto.

5) Adoção – os pais podem solicitar a licença maternidade.

6) Amamentação – ao retornar ao trabalho, a lactante tem direito a 2 intervalos de 30 minutos para aleitamento
materno, até que o bebê complete 6 meses, de acordo com o artigo 396 da CLT.
7) Óbito fetal – paciente tem direito à licença maternidade e à estabilidade empregatícia após a ocorrência de
óbito fetal.

8) Abortamento – após um abortamento, espontâneo ou previsto por lei, a paciente tem direito a 14 dias de
afastamento de suas atividades.