ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

CONCEITO

 Cuidados pré-concepcionais;
 Diagnóstico precoce da gestação;
 Avaliação pré-natal inicial;
 Consultas de acompanhamento até parto e pós-parto;

GESTANTE ADOLESCENTE

ALTO RISCO!

 Maior frequência de pré-natal inadequado;

 Restrição de crescimento fetal ou baixo peso;
 Pré-eclâmpsia;
 Anemia;
 Prematuridade;
 Abandono escolar;
 Rede de apoio (família, parceiros, amigos, etc);
 Distúrbio psicológico (pela fase + interrupção do fluxo natural).

Muita atenção para depressão gestacional e pós-gestacional nessa população!

CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL  PLANEJAMENTO FAMILIAR

 Pelo menos uma consulta pré-concepcional deve ser feita!

 Anamnese completa do casal (e familiar):
o Rastrear patologias familiares, genéticas e afins;
 Exame físico geral (PA, peso, IMC):
o Rastrear comorbidades prévias identificáveis;
o Verificar possível suspensão de medicamentos perigosos / teratogênicos;
 Exame ginecológico (incluindo citopatológico):
o Rastreio de patologias ginecológicas, como possíveis lesões pré-malignas;
 Exames laboratoriais (gerais);
 Ácido fólico: deve ser utilizado por no mínimo 30 dias antes da gestação até 12 semanas de
gestação, podendo ser prolongado para toda ela:
o 0,4 mg/ dia VO em qualquer horário do dia, associado ou não à alimentação;
o 4 mg  pacientes de alto risco (DM, defeitos de fechamento do tubo neural prévio).

Tanto o ácido fólico quanto o metilfolato são derivados de um mesmo nutriente encontrado na
natureza: o folato, também conhecido como vitamina B9. Uma vez ingerido, o ácido fólico precisa
ser metabolizado pelo organismo para se transformar em sua forma ativa, o metilfolato.

Metilfolato: enzima convertida, com maior absorção, normalmente utilizado nos casos em que a
paciente não consegue fazer a conversão do ácido fólico para o metilfolato.

1 Luísa Soares
DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO

SINTOMAS DE PRESUNÇÃO DE GRAVIDEZ:

 Atraso menstrual;
 Náuseas e vômitos no primeiro trimestre, principalmente em decorrência do aumento do
BHCG, que causa distúrbio gástrico;
 Aumento do volume e sensibilidade das mamas;
 Aumento do pigmento mamário, rede vascular, colostro;
 Alterações de cor da vulva e vagina;
 Alterações na cor da pele, linha nigra, melasma;
 Polaciúria e nictúria;
 Mudanças no apetite;
 Percepção dos movimentos fetais pela paciente;
 Fadiga, tontura, sialorreia, distensão abdominal, constipação, dispneia, congestão nasal,
caibras, lombalgia;

Os sintomas são extremamente variáveis!

SINAIS DE PROBABILIDADE:

 Alterações no formato e consistência do útero:

o Flexão do corpo sobre o colo uterino no toque bimanual (sinal de Hegar);
o Preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero (sinal de Nobile-Budin);
 Colo amolecido;
 Aumento do volume abdominal;

SINAIS DE CERTEZA:

 Ausculta de batimentos cardíacos fetais (BCF);

 Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino ao toque);
 Percepção de movimentos fetais pelo examinador;

LABORATORIAIS

 B-hCG urinário ou sérico;

o BHCG é produzido
• Liberado pelo trofoblasto  positivo 8-9 dias após a ovulação;
 Os níveis de B-hCG crescem exponencialmente nas primeiras semanas, atingindo um pico de
150.000mUI/ml em torno de 8-10 semanas, depois tendem a cair e mantém-se estáveis a
partir de 20 semanas.
 Teste de farmácia  falso-negativo quando níveis de B-hCG muito baixos/ qualidade do teste
muito inferior;

ULTRASSONOGRAFIA

 Saco Gestacional (SG): visualizável a partir

das 4-5 semanas;
 Vesícula Vitelínica (VV): visualizável a partir
das 5-6 semanas; responsável por nutrir o
embrião durante o período gestacional;
 Batimentos Cardíacos Fetais: auscultados a
partir das 6 semanas;
2 Luísa Soares
IDADE GESTACIONAL E DATA PROVÁVEL DO PARTO

 Data da última menstruação (DUM):

o Idade gestacional incorreta entre 11-42%;
o Ciclos irregulares;
o Uso de ACO;

Por esses motivos a DUM não representa um parâmetro fidedigno da idade gestacional.

 Ultrassom: quanto mais precoce, maior é a confiabilidade do cálculo.

o 7-10 semanas (erro de +- 3 dias);
o 10-14 semanas (erro de +- 5 dias);
o 14-20 semanas (erro +- 7 dias);
o Terceiro trimestre (erro 3-4 semanas);
 Altura uterina (AU): ajuda a corroborar o cálculo da idade gestacional.
 Data provável do parto (DPP): considerando uma gestação com 40 semanas:
o Regra de Näegele:
• Soma 7 ao primeiro dia da DUM e subtrai 3 ao mês da DUM;

CONSULTA PRÉ-NATAL

 Objetivo:
o Avaliar bem-estar materno-fetal em todas as consultas;
o Comparar IG com a AU;
o Cuidado obstétrico continuado com exames periódicos;
 Primeira consulta:
o Anamnese e exame físico completos;
o Aspectos epidemiológicos, doenças familiares;
o Triagem para comorbidades, uso de drogas, risco de violência doméstica,
planejamento familiar, entre outros;
o Estado emocional da paciente;

Essa triagem é feita para prevenir possíveis desfechos negativos na história materno-fetal.

 Rotina de alto ou baixo risco;

 Ministério da Saúde preconiza 6 consultas:
o Primeiro trimestre: 1 consulta:
 Rastreio de exames laboratoriais;
 Ultrassonografia;
 Anamnese + exame físico completos;
o Segundo trimestre: 2 consultas:
 Avaliar crescimento fetal;
 Fatores de risco para trabalho de parto prematuro;
 Novos exames laboratoriais;
o Terceiro trimestre: 3 consultas:
 Vigilância materno-fetal;
 Programação do parto.
 Estimular atividade física (se possível) e cuidados alimentares;
 Carteira de pré-natal  linguagem universal de atendimento;
 Orientações de trabalho de parto, parto e hospitais;

3 Luísa Soares
ESTADO NUTRICIONAL E GANHO DE PESO

 Estado nutricional:
o Faixa de normalidade (IMC adequado):
 Paciente pode ganhar de 10-15 quilos;
o Faixa de sobrepeso:
 Paciente pode ganhar até 10 quilos;
o Faixa de obesidade:
 Paciente pode ganhar de 6 – 9 quilos;

Bebê: 3kg | Líquido amniótico: 1kg | Placenta: 1kg | Edema: 1kg | Extra: 1kg.

 Ausência de ganho de peso ou pouco ganho de peso: crescimento fetal insuficiente;

 Ganho de peso repentino (700g ou mais) em uma semana pode inferir edema e deve-se
rastrear pré-eclâmpsia;

Atenção! Edema não é critério diagnóstico de pré-eclâmpsia, é apenas um forte preditor.

 Ganho de 300g/sem (2° trimestre) e 400g/sem (3° trimestre);

 A suplementação vitamínica rotineira não é recomendada se a paciente tiver alimentação
saudável (principalmente se houver acompanhamento com nutricionista).

Atenção: gestação múltipla (demanda metabólica elevada), uso de drogas (péssima alimentação),
vegetarianas ou veganas (podem ter déficits nutritivos), epiléticas e hemoglobinopatia (algumas
medicações podem suprimir vitaminas, como o ácido fólico).

 Suplementação de ferro elementar: 30-40 mg/dia a partir de 20 semanas:

o Mesmo em quem não tem déficit;
o Se anemia ferropriva, suplementar com 40-120 mg/dia;
o Sulfato ferroso pode piorar constipação (que já faz parte do quadro gestacional);

PRESSÃO ARTERIAL

 Rastreio em todas as consultas;

 Paciente sentada, sem blusa apertada;
 Pacientes obesas: uso de esfigmo adequado ou cálculo de ajuste:
 HAS = PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90;
 Duas medidas com intervalo de 6 horas.

Paciente pode fazer monitorização domiciliar!

ALTURA UTERINA

 Fazer em todas as consultas, de preferência pelo mesmo examinador;

 Avaliação indireta do crescimento fetal e comparação com a idade gestacional;
 Medida com fita métrica sobre a borda superior da sínfise púbica até o fundo uterino;

A altura uterina pode sofrer influência de fatores como obesidade (panículo adiposo em excesso),
polidrâmnio/ oligodrâmnio, etc.

4 Luísa Soares
BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS (BCF)

 Devem ser aferidos em todas as consultas, com normalidade entre 110-160 bpm;
 A aferição pode ser feita por meio de...:
o A partir de 6 semanas, é feita com ultrassom;
o A partir de 10-11 semanas, é feita com Doppler;
o A partir de 20 semanas, é feita com estetoscópio de Pinard.

Em geral, é só a partir de 13 semanas que a ausculta é possível por meio do Doppler.

 Dificuldades:
o Pouca idade gestacional;
o Obesidade;
o Polidrâmnio;
o Defeitos do aparelho;

EXAMES

Essa rotina de exames deve ser feita pelo menos duas vezes durante o pré-natal!

 Hemograma  aumento de hemácias e volume plasmático  hemodiluição:

o OMS  Hb < 11 g/dL ou Ht < 33% = anemia;
 Tipagem sanguínea e fator Rh para todas as pacientes:
o Coombs indireto — evitar aloimunização;
 Exame pedido para pacientes Rh negativo com parceiro Rh positivo.
 Se vier negativo, devemos repeti-lo a partir de 24 semanas.
 Glicemia jejum: deve ser feito o rastreio no início do pré-natal;
o Glicemia de jejum ≥ 92: diabetes gestacional;
o Glicemia de jejum ≥ 126: diabetes prévia;
o TTG 75g: medida de jejum, 1h após ingestão e 2h após ingestão;
 92, 181 e 153  qualquer valor alterado já dá o diagnóstico de diabetes;
 EQU e UCA: identificar bacteriúrias assintomáticas.
 Sorologias (VDRL, HIV, HbsAg, Anti Hbs, toxoplasmose IgG IgM):
o HCV e CMV;
 Rubéola  não há recomendação pelo Ministério da Saúde;
 Estreptococo do grupo B  TPPT;
 TSH  controverso;
 Rastreamento para doneça falciforme:
o População afrodescendente;
o Rastreamento universal não-justificado, porém Ministério da Saúde recomenda no
Brasil;
 Avaliação da secreção vaginal:
o Rastreio de vulvovaginites e alterações de flora vaginal;
o Preventivo de colo uterino.

ULTRASSOM

 Ao menos um durante o pré-natal (1º trimestre);

 USTV + TN no primeiro trimestre;
 Morfológico no segundo trimestre;
 Ecocardiograma fetal;
5 Luísa Soares
VACINAS

 As imunizações prévias a gestação são transmitidas ao feto e conferem proteção até os 15

meses; elas também são transmitidas pelo aleitamento materno.
 Gripe A e sazonal — qualquer fase da gestação — grupo de risco;
 Hepatite B — esquema de 3 doses (0-1-6m);
 dTpa — deve ser feita independentemente da dose de dT — 27° a 36° semanas de gestação;
 Pneumococcus, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenza e a antirábica podem ser
feitas;
 Febre amarela está contraindicada, mas deve ser individualizado quando o risco for muito
alto.
 HPV: contraindicada.

EXERCÍCIO FÍSICO

 Deve ser estimulado quando não houver contraindicação;

 Evitar os que possam causar quedas ou trauma abdominal;
 30 minutos por dia, 5-7 dias na semana;
 Exercícios aeróbicos melhoram a capacidade pulmonar e física, aumentam o bem-estar e
reduzem riscos de comorbidades e melhoram a imagem corporal;
 Previne excesso de ganho de peso e reduz risco de DM, PE e cesarianas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Aula da Profª Karinna Filippi 

6 Luísa Soares