FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE TRANSPLANTE DE CÓRNEA DE URGÊNCIA

DADOS DO MÉDICO SOLICITANTE

Nome:
CRM: Celular:
E-mail:
DADOS SOBRE O RECEPTOR
Nome:
RGCT: Data de Nascimento:____/____/______
CPF: RG:
Sexo: ( )M ( )F Estado Civil:
Olho a ser operado: ( ) Direito ( ) Esquerdo
Paciente apto para cirurgia imediata? ( ) Sim ( ) Não Data da solicitação : _____/____/____
CRITÉRIO UTILIZADO PARA A SOLICITAÇÃO DE URGÊNCIA
( ) Perfuração do globo ocular.
( ) Iminência de perfuração de córnea-descemetocele.
( ) Receptor com idade inferior a sete anos que apresente opacidade corneana bilateral.
( ) Úlcera de córnea sem resposta a tratamento clínico.
( ) Falência primária, até o nonagésimo (90º) dia consecutivo a realização do transplante.
Os critérios abaixo são válidos apenas para o estado do RJ, conforme decisão da câmara técnica:
( ) Baixa visual acentuada (A.V.corrigida abaixo de 20/200) em paciente com olho único
( ) Baixa visual acentuada bilateral incapacitante com A.V. corrigida abaixo de 20/200 em ambos os
olhos. Consideramos ser prioridade para o transplante de 01(um) olho.
( ) Casos de rejeições de transplante prévio acompanhada de quadro inflamatório persistente,
sujeito a: 1. Melting (necrose) da córnea ; 2. Grande suscetibilidade à rejeição.
HISTÓRICO CLINICO
Histórico da Doença Oftalmológica:

EXAMES OFTALMOLÓGICOS
Acuidade Visual com Correção: OD:
OE:
Tonometria :

Biomicroscopia: OD:
OE:
Fundoscopia:

Atenção: Se realizado exames complementares ( US, UBM, OCT ) anexar laudo ao pedido.

Av. Padre Leonel Franca, 248 - Gávea, Rio de Janeiro - RJ, 22451-000
Disque Transplante: 155 - site: www.transplante.rj.gov.br
 Médico Responsável pela Solicitação - Assinatura e Carimbo
CRITÉRIOS DE URGÊNCIA

Portaria Nº 2.600, de 21 de Outubro de 2009 - Art. 107.

I- Perfuração do globo ocular;

II- Iminência de perfuração de córnea-descemetocele;
III- Receptor com idade inferior a sete anos que apresente opacidade corneana bilateral
IV-Úlcera de córnea sem resposta a tratamento clínico;
V- Falência primária, até o nonagésimo (90º) dia consecutivo a realização do transplante, da
realização do transplante com córnea viável para transplante óptico.

Baseado no art.107, § 1, a câmara técnica de córnea resolveu estender os critérios de

urgência para as seguintes situações:

I- Baixo visual acentuado (A.V. abaixo de 20/200) em paciente com olho único;
II-Casos de rejeições de transplante prévio acompanhada de quadro inflamatório persistente,
sujeito a:
1. Melting (necrose) da córnea ;
2. Grande suscetibilidade à rejeição.
III- Baixa visual acentuada bilateral incapacitante com A.V. corrigida abaixo de 20/200 em ambos os
olhos. Consideramos ser prioridade para o transplante de 01(um) olho.

Av. Padre Leonel Franca, 248 - Gávea, Rio de Janeiro - RJ, 22451-000
Disque Transplante: 155 - site: www.transplante.rj.gov.br