Ao Juízo da Vara Cível de Niterói

Competente por distribuição

Paulo Roberto, brasileiro, viúvo, jardineiro, residente e domiciliado na Rua X-48, Q-

22, L-21, Jardim das Flores, Niterói – RJ, CEP: 74.512-140, nascido no dia 07/05/1957
em São Gonçalo-RJ, filho de Fulana da Silva e Ciclano da silva, portador da Cédula de
Identidade RG n. 2 514 945 – 2ª via SSP/RJ, inscrito no CPF sob o n. 458.541.271-72,
telefone: 2514.5125 / 2874.8758, em e-mail ignorado, por seus Advogados e bastantes
Procuradores, propõe a presente:

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS

em face do plano de saúde não cubro mesmo, inscrita no CNPJ sob o n.

29.979.036/0001-40, que deverá ser citada na Pessoa do seu representante legal,
estabelecida na Avenida Araguaia, n. 311, Centro, CEP: 74.030-100, telefone:
3224.8470, tendo em vista os fatos e o direito a seguir aduzidos.

SÍNTESE DA LIDE
& REQUERIMENTOS PRELIMINARES

A autora, que sofre de neoplasia maligna, teve a cobertura de exame médico

devidamente prescrito negada por não estar no rol da ANS.
Com isso, custeou o exame, no valor de R$ 50.000,00 com recursos próprios,
pleiteando na presente ação a sua devolução, a título de indenização por danos
materiais, além de danos morais no valor de R$ 100.000,00 em razão da indevida
negativa. Jurisprudência pacífica no TJ-RJ e STJ.

Gratuidade de justiça ☑
Prioridade idoso (63 anos) ☑
Doença grave ☑

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 DOS FATOS
indevida negativa de cobertura

A Autora, cliente da empresa ré desde janeiro de 2018, sofre de neoplasia maligna

(CID C50), enfermidade diagnosticada pelo oncologista Dr. Fulano das Quantas.

Por essa razão, em junho de 2021, a autora fora submetida a procedimento cirúrgico
para retirada da mama. Após a cirurgia, mesmo com a extirpação da mama, a paciente,
ora autora, passou a apresentar múltiplas metástases cerebrais, diagnóstico também
realizado pelo especialista médico.

mesmo com a realização de tratamento adequado, a promovente voltou a apresentar

sinais de recidiva da neoplasia.

Com o propósito de melhor diagnosticar o metabolismo celular, foi indicada realização

de exame de tomografia por emissão de pósitrons, também conhecido por PET-SCAN.
Trata-se de um exame de imagem, que se utiliza de uma substância radioativa (18-
Fluordesoxiglicose) para rastrear células tumorais no organismo, o que permite que
sejam visualizados pontos específicos de atividade tumoral no organismo, obtendo-se
maior precisão no tratamento.

Tal exame necessita ser repetido a cada três meses, segundo destaca o médico em sua
prescrição.

Com as indicações médicas, a autora procurou obter autorização da ré para realizar os

exames prescritos, negada sob o argumento de que “não se enquadraria no
rol previsto pela ANS.”

2018: diagnóstico 2020: autora foi

2021: a autora teve
da doença pelo dr. submetida a
piora da condição
Fulano (doc. 1) tratamento
Os fatos ao
longo do
tempo
06/2021: Médico
09/2021: plano réu
dr. xxxx indicou
negou a cobertura.
exame PET-SCAN

A ré ainda destacou haver cláusula contratual expressa que excluiria todo e qualquer
“procedimento médico e hospitalar não incluído no rol da ANS.”

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Diante da negativa, a ré custeou o exame, no valor de R$ 50.000,00 com seus
próprios recursos.

Imagem 1

Também disponível em
anexo, o laudo devidamente
subscrito pelo médico
assistente demonstra a
existência da doença e a
necessidade do exame
indicado.

DO DIREITO
Jurisprudência e legislação convergem

A condução feita pela Ré é totalmente ilegal. Sem qualquer dúvida, ofende às

disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor.

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São aplicáveis ao presente caso as seguintes legislações:

Art. 345 Prevê multa em caso de...

CP Art. 232 Lorem ipsum
C
Art. 542 - dispõe sobre
CC Art. 321 - garante a cobertura em casos de...

C Art. 231 - inversão do ônus da prova

D Art. 5 - Lorem ipsum
C
Resolução 537: obrigatoriedade de cobertura em casos com o
A presente
NS

As declarações médicas, juntadas com esta petição inicial, evidenciam que o exame
PET-CT é indispensável ao acompanhamento clínico da Autora.

Ademais, é dever de a Ré fornecer tratamento condizente com a prescrição médica;

isso é impostergável. Não cabe a essa rechaçar, unilateralmente, a condição clínica
imputada à Autora, sobretudo quando enfaticamente embasada em laudos médicos de
especialista em oncologia.

Evidente que a Ré, ao se apegar formalmente à disciplina fixada pela ANS, exclui a
hipótese de que a relação contida na resolução é meramente exemplificativa. De bom
alvitre revelar que o contrato, celebrado com a Ré, não contém cláusula expressa
exclusão do exame PET-SCAN.

Certamente que isso ofende gravemente o cdc, uma vez que atinge o princípio da
transparência nas relações de consumo. (CDC, art. 54, § 4º) Em havendo dubiedade
quanto à interpretação do contrato de consumo, como o é de Plano de Saúde, vige a
regra contida no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. É dizer, a interpretação
deve ser feita de sorte a atender aos interesses do consumidor.

Igualmente é cediço que as cláusulas contratuais, atinentes aos planos de saúde, devem
ser interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do
Consumidor, de sorte a se alcançarem os fins sociais preconizados na Constituição
Federal. (CC, art. 421)

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 Sobre o tema em questão:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA

COM CÂNCER DE ENDOMÉTRIO, SENDO SUBMETIDA A TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO. Pedido médico para que a autora realize exame PET-
SCAN, para diagnóstico evolutivo da doença. Negativa da autorização do
TJ-SP 2021:
caso análogo exame pelo plano de saúde, sob alegação de exclusão contratual. Sentença de
ao presente procedência para condenar a ré na obrigação de custear o exame prescrito
pelo médico à autora, e indenizar a autora na quantia de R$ 5.000,00 a título
de danos morais. Apelação da ré. Os procedimentos de saúde cobertos pelos
planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e
quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5º da CF).
Precedentes desta Corte. Súmulas nºs 95, 96 e 102 do TJ-SP. Inteligência do
art. 35-F da Lei nº 9.656/98. Recusa quanto à autorização do exame que
poderia causar eventual agravamento da doença em caso de recidiva ou
metástase. Sentença mantida. Recurso improvido [...]

Destaca-se, no julgado, o seguinte trecho, que se aplica perfeitamente ao caso

concreto:

“Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer

limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por
médico. Proteção do direito à vida (art 5º da CF). Precedentes desta Corte”

É por isso que assiste razão ao autor.

DOS PEDIDOS

Pelo exposto, requer a parte autora:

A condenação da ré ao pagamento de indenização a títulos de danos materiais no

valor de R$ 50.000,00.

A condenação da ré ao pagamento de indenização a títulos de danos morais no

valor de R$ 100.000,00.

Dá-se a causa o valor de R$ 150.000,00.

Termos em que pede deferimento,

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 Dr. Jorge Roberto
OAB 157.358

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