580-213 - 1159482-0

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO 6º NÚCLEO DE

JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE PRIVADA (VARA CÍVEL) - DA COMARCA DO RIO DE
JANEIRO/RJ

GRERJ Nº 92632900645-72

Processo nº 0806705-40.2023.8.19.0205

FUNDAÇÃO SAÚDE ITAÚ S.A, representada por seu advogado que esta
subscreve, nos autos da ação em epígrafe que lhe move STHEFANI DOS ANJOS
SANTOS, não se conformando, data vênia, com a r. sentença que julgou procedente
a pretensão autoral, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência,
interpor RECURSO DE APELAÇÃO, com fulcro nos artigos 1.009 e seguintes, do
Código de Processo Civil, consoante as anexas razões de fato e de direito, que são
integrantes deste para todos os fins.

Requer a juntada ao presente da guia de custas de preparo e porte remessa

devidamente quitadas, requerendo que, após o trâmite legal, sejam os autos
remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro para
reapreciação da matéria.

Por derradeiro, requer que todas as publicações veiculadas no Diário Oficial,

intimações e qualquer ato de comunicação no presente processo, sejam feitas
EXCLUSIVAMENTE em nome de EDUARDO CHALFIN, OAB/RJ Nº 53.588, sob
pena de nulidade dos atos que vierem a ser praticados, nos termos do que dispõe o
artigo 272, § 2º, do Código de Processo Civil.

Termos em que,
pede deferimento.

Rio de Janeiro, 20 de outubro de 2023.

Eduardo Chalfin
OAB/RJ Nº 53.588

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 RAZÕES DE RECURSO DE APELAÇÃO

Apelante: FUNDAÇÃO SAÚDE ITAÚ S.A

Apelado: STHEFANI DOS ANJOS SANTOS
Processo nº 0806705-40.2023.8.19.0205
Origem: 6º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE PRIVADA (VARA CÍVEL) - DA
COMARCA DO RIO DE JANEIRO/RJ

Egrégio Tribunal,

Colenda Câmara,

Ínclitos Julgadores.

SÍNTESE DA PRETENSÃO

1. Trata-se de ação na qual a Autora alega ter Gigantomastia (CID-10 N62), e

que, ao solicitar a realização do procedimento cirúrgico, a Ré negou sob o
argumento que seria para fins estéticos.

2. Assim, ante a negativa da Ré, a Autora promoveu a presente demanda

requerendo a autorização para realização do procedimento cirúrgico, bem como
indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

3. Em que pese a defesa oferecida, os pedidos foram julgados procedentes,

conforme dispositivo abaixo transcrito (ID 76579657):

“(...) Assim, JULGO PROCEDENTES os pedidos, extinguindo o feito com

resolução do mérito, na forma do art. 487, I do CPC, para:

1)confirmar a tutela deferida no ID 58355471;

2) condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais)

pelo dano moral sofrido pela autora, com incidência de juros de 1% ao mês
a partir da data da citação e de correção monetária, pelos índices do TJRJ,
a contar a partir da publicação desta sentença.

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 Condeno a ré nas despesas processuais e nos honorários advocatícios que
arbitro em 10% do valor da condenação. (...).”

4. Assim, conforme será esclarecido abaixo, a sentença merece ser reformada.

DA TEMPESTIVIDADE

5. Esse recurso é tempestivo visto que a r. sentença foi publicada em

02/10/2023, encerrando-se o prazo no dia 25/10/2023, considerando a suspensão
dos prazos nos dias 12/10/2023 e 13/10/20231.

DAS COBERTURAS CONTRATUAIS NOS TERMOS DA

LEI 9.656/98

6. Ressalta-se que a Apelante em nenhum momento se eximiu do cumprimento

das obrigações assumidas, no que se refere a custear as despesas médicas e
hospitalares dentro dos limites e condições de cobertura estabelecidas no contrato
e de acordo com o tipo de plano escolhido.

7. A ANS estabelece as regras do que pode ser oferecido por cada plano de
saúde e em cada padrão de atendimento, ou seja, os formatos contratuais, os
prazos de carência, os procedimentos abarcados por cada plano, o rol de
procedimentos autorizados, entre outras.

8. Dessa forma, é procedimento da apelante, quando recebe requerimentos de

liberação de qualquer procedimento ou materiais, analisá-los, com o objetivo de
verificar, não só se possuem previsão contratual, mas também se são realmente
necessários e pertinentes.

9. Conforme informado na peça de bloqueio, após a solicitação dos

procedimentos, verificou-se divergência de opinião médica/odontológica nos
procedimentos e materiais solicitados pelo profissional assistente e o parecer

1
https://www.tjrj.jus.br/documents/5736540/6175653/suspensao-prazos-1a-e-2a-instancia_2023_SEESC.pdf

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emitido pelo profissional auditor da Operadora foi em negando o procedimento e os
materiais, de acordo com a RN 424/172 e parecer técnico conclusivo da Drª. Cecilia
Leal Dias (CRM: 59043 - Auditora Médica) e Drª. Renata Camillo Gutierrez Duran
(CRO: 72338 - Auditora Médica), nos seguintes termos:

2
Disponível em:
https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzQzOQ==

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10. Assim, a negativa do procedimento se deu conforme parecer conclusivo
realizado pelas doutoras Cecilia Leal Dias e Renata Camillo Gutierrez Duran,
auditoras, uma vez que, o procedimento solicitado não tem cobertura pelo rol, pois
não apresenta história de trauma ou tumor mamário.

11. Dessa forma, tendo em vista a divergência, deu-se ensejo à Junta Médica,
cuja análise do desempatador foi favorável ao parecer da Operadora. O parecer
conclusivo foi exarado pelo Dr. Lecy Marcondes Cabral (CRM:44379 - RQE: 21217),
médico desempatador conforme segue:

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12. Dessa forma, o procedimento e os materiais foram negados, de acordo com o
artigo 20, da RN 424/17:

Art. 20. A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não

realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial
indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos
estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional
assistente e do beneficiário.

13. Outrossim, diante da Junta Médica realizada, é importante destacar o

PARECER TÉCNICO Nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/20213, bem como a RN n.º
465/2021, Subseção I - Do Plano-Referência - Art. 17- Resolução Normativa e seus
Anexos - II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como
órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração
parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por
enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita 4.

14. Assim, importante mencionar que a RN 465/2021, prevê a não

obrigatoriedade de realização de procedimentos cirúrgicos na mama aos casos em
que não há diagnóstico de câncer de mama, portanto, não há cobertura para cirurgia
de cunho estético, sem cobertura obrigatória. E, conforme informado pela apelada,
seu diagnóstico não é proveniente de câncer de mama.

15. Sendo assim, a apelante constatou a existência de divergência de natureza

médica, razão pela qual para sanar o impasse relatado, deu-se ensejo à formação
de Junta Médica.

16. Reitera-se que a Junta Médica foi formada de acordo com os ritos regimentais
previsto na CONSU 8, na RB 428/17 (Revogada pela RN nº 465, de 2021 5) vigente
nos Mecanismos de Arbitramento da DIPRO/ANS/2012, nos Entendimentos da
DIFIS/ANS/2016 e na RN 424/17.

17. A realização de Junta Médica por perito médico é perfeitamente válida e é

realizada quando surgem divergências a respeito da autorização na realização de
procedimentos solicitados por médico assistente do segurado, conforme previsto
na Resolução CONSU nº 08, de 03 de novembro de 1998, artigo 4º, inciso V do

3
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-
tecnicos-da-
ans/2020/parecer_tecnico_no_19_2021_mama_e_sistema_linfatico_mastectomia__mastoplastia.pdf
4
https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NDAzM
w==
5
Disponível em: https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339

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Conselho de Saúde Suplementar – CONSU - Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS (alterada pela CONSU n° 15, de 29 de março de 1999)6:

"Art. 4°: As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde,

quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes
exigências:
V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a
respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída
pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e
por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima
nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.”

18. Ademais, a Resolução n° 424/20177, editada pela ANS, dispõe:

“Art. 2º. (…)

II – junta médica ou odontológica: junta formada por profissionais médicos ou
cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional
assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da
operadora, podendo ocorrer na modalidade”;
“Art. 6º. As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-
assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de
junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto
ao procedimento indicado.”

19. Dessa forma, conforme restou comprovado nos autos, a Junta Médica,
realizada por médico profissional devidamente qualificado, não se trata de uma
postura de má-fé por parte da operadora para tentar adiar ou postergar a liberação
de procedimentos a ela requeridos.

20. Assim, é um direito de qualquer Operadora analisar se efetivamente há

pertinência quanto a necessidade e utilidade dos procedimentos e materiais
solicitados e evitar eventual despesa desnecessária, prejudicando os demais
membros do plano.

21. Sem prejuízo do informado supra, cumpre ainda destacar que, tendo em vista
que a apelada requereu a autorização para a realização do procedimento cirúrgico
de redução da mama e outros procedimentos que se façam necessário para
reparação/correção de gigantomastia é imprescindível reiterar certos conceitos, a
começar por COBERTURA, definida no Manual do Beneficiário, nos seguintes
termos:

6
Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzA3, acessado em 00/00/2023.
7
Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzQzOQ==, acessado em:
00/00/2023.

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22. Portanto, nos termos do contrato haverá cobertura para os casos de cirurgia
plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções
conforme o Rol da ANS, exceto as de natureza estética.

23. Ademais, não se pode deixar de lado o fato de tal exclusão estar
devidamente retratada no Manual do Beneficiário - Cláusula 10. DESPESAS E
TRATAMENTO NÃO COBERTOS, vejamos:

24. Vejam, Excelências, que está expresso no Manual do Beneficiário que

procedimento estético não possui cobertura, portanto, de rigor a reforma da r.
sentença julgando a demanda improcedente, uma vez que, conforme exposto, o
procedimento pleiteado não possui cobertura, corroborado com o parecer
conclusivo da Junta Médica.

25. Ademais, é importante destacar que a própria lei 9.656/98, em seu artigo
35F, esclarece que a assistência mencionada em seu artigo 1º, deve observar os
termos do contrato firmado entre as partes.

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 Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações
necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da
saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

26. Vale salientar que o artigo 16, da citada Lei admite que as operadoras de
planos de saúde estabeleçam quais eventos estão cobertos ou excluídos nas
condições gerais.

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que
tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que
indiquem com clareza:
(..)
VI - os eventos cobertos e excluídos;

27. Registra-se ainda que o art. 10, § 4º da legislação em comento, bem como o
artigo 4º, inciso III, da Lei 9.961/2000, conferem autoridade à ANS para
estabelecer rol que vincula todo o setor, vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura

assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e
tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria,
centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar,
das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(...)
§ 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de
alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.
Art. 4o Compete à ANS:
III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão
referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e
suas excepcionalidades;

28. Portanto, as operadoras estão sujeitas a legislação especial, ou seja, a

liberdade contratual das operadoras, ao contrário da dos consumidores, é
estabelecida pela ANS.

29. Sendo assim, quando a apelante fundamentou a sua recusa pautada no

mecanismo legal vigente, estava cumprindo com a determinação legal, exercendo
legitimamente o direito de sua liberdade contratual e que fundamentam a reforma
da r. sentença.

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30. Ademais, acerca do tema, é importante destacar a decisão proferida pela
Quarta Turma do STJ, no Agravo em Recurso Especial nº 1.719.3738, onde o
Relator Ministro Luis Felipe Salomão, é incisivo ao esclarecer que é incompatível
com o contraditório que, em todos os casos, havendo indicação do médico
assistente, não prevalece a negativa de cobertura. Ademais, destaca que mesmo o
correto regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas da profissão
possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes,
envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, vejamos:

31. Assim, nos termos da brilhante decisão supra, a prescrição médica não pode
se sobrepor à lei e regras da ANS.

32. Diante do exposto, restou comprovado por meio da junta médica que a
negativa empregada é válida, isso, de acordo com a RN 424/17, amparada pela
legislação vigente, pelo que é de rigor o reconhecimento da ausência de cobertura
do procedimento pleiteado, bem como, ensejando na reforma da r. sentença.

REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO

33. Em atenção ao princípio da eventualidade, caso V. Exs., entendam pela

manutenção da sentença, é importante informar que, nos termos do Manual do
Segurado, a apelante Fundação Saúde Itaú coloca à disposição de seus Segurados
duas possibilidades de atendimento:

➢ a utilização da rede credenciada constante no respectivo manual, onde o

segurado receberá pleno e total atendimento, nada despendendo, efetuando a

8
Disponível em:
https://ww2.stj.jus.br/processo/dj/documento/mediado/?tipo_documento=documento&componente=MON&sequencial=112882007&tipo_documento
=documento&num_registro=202001544929&data=20200818&tipo=0&formato=PDF, acessado em: 00/03/2023.

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 seguradora o pagamento diretamente e integralmente ao prestador;
➢ e outra, caracterizada pelo sistema de livre escolha, onde o segurado
comparece a qualquer médico/hospital/laboratório/etc., arca com os seus
honorários e despesas, sendo, posteriormente, reembolsado, dentro dos limites
do contrato.

34. Desse modo, sendo utilizado estabelecimento ou prestador/profissional não

credenciado, ela deverá arcar com as despesas advindas de forma particular e
realizar, posteriormente, o pedido de reembolso, o qual será feito nos moldes e
limites expressamente previstos no contrato.

35. Quanto ao reembolso as Condições Gerais da Fundação Itaú estabelecem os

limites na cláusula 11, abaixo transcrita.

REEMBOLSO
Os beneficiários poderão utilizar profissionais ou estabelecimentos de
saúde que não façam parte da rede credenciada, cabendo-lhes efetuar o
pagamento diretamente aos profissionais ou estabelecimentos de saúde,
para posterior reembolso perante a Fundação Saúde Itaú.
Os serviços serão reembolsados pela Fundação diretamente aos
Beneficiários Titulares, mediante apresentação de documentos à
Fundação, conforme rol de documentos listado neste Manual e informado
por meio de sua Central de Atendimento.

36. Destaca-se que o reembolso, dentro dos limites previstos no contrato, está
em consonância com a Lei 9.656/98, que assim dispõe em seu artigo 12, inciso VI:

“Artigo 12. (…)

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o
Par. 1º do art. 1º desta lei, nos limites das obrigações contratuais, das
despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos
de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos
serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, de
acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares
praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta
dias após a entrega da documentação adequada;"

37. Portanto, diante da comprovação da legalidade da conduta da Apelante, que

atende expressamente à legislação vigente, é de rigor a reforma da r. sentença.

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NÃO CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS 41.

38. É importante esclarecer que a r. sentença está equivocada ao condenar a

apelante em R$ 7.000,00 a título de danos morais, vez que o procedimento que não
foi autorizado não consta no rol da ANS, e não encontra amparo na legislação
vigente e há previsão expressa de exclusão de cobertura no contrato, logo, da
simples análise dos fatos, fica clara a ausência do dano moral.

39. Sem prejuízo do informado supra, é importante destacar que o caso em tela,
da simples análise dos fatos, fica clara a ausência do dano moral alegado pela
apelada, pois em nenhum momento lhe foi infligido qualquer ato capaz de gerar dor,
sofrimento, humilhação ou vergonha; nem atentou contra sua dignidade a ponto de
ensejar dano moral indenizável, pois a operadora cumpriu seu mister autorizando a
realização do procedimento apenas dentro do prazo de vigência do contrato.

40. Vejamos, o caso do festejado doutrinador Yussef Said Cahali assim o

conceitua dano moral:

“Dano moral, portanto, é a dor resultante da violação de um bem

juridicamente tutelado, sem repercussão patrimonial. Seja dor física – dor
sensação, como a denominada Carpenter – nascida de uma lesão material;
seja a dor moral – dor-sentimento, de causa imaterial.” (CAHALI, 2011, pag.
28)

41. Ademais, o mero aborrecimento cotidiano, o contratempo próprio da vida em

sociedade ou o simples desconforto não configuram dano moral indenizável. Ainda
que desagradáveis, eventos que não extrapolam a órbita do normal e do razoável
não causam nenhum dano a direitos da personalidade, nem produzem ofensa à
honra, e, portanto, não merecem qualquer reparação pecuniária.

42. Seguindo o mesmo entendimento, esclarece o Desembargador do Tribunal de

Justiça de São Paulo e Professor de Direito Civil da PUC/SP, JOSÉ OSÓRIO DE
AZEVEDO JÚNIOR:

“Convém lembrar que não é qualquer dano moral que é indenizável. Os

aborrecimentos, percalços, pequenas ofensas, não geram o dever de
indenizar. O nobre instituto não tem por objetivo amparar a suscetibilidades
exageradas e prestigiar os chatos.” (destacou-se).

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43. No caso em tela, não se configura o dano moral em nenhum dos dois planos:
objetivo ou subjetivo. Não houve qualquer conduta comissiva da apelante capaz de
gerar dano a direitos fundamentais do recorrido e, também, não se vislumbra dano
algum à reputação ou à honra da parte recorrida, sendo, portanto, indevida e
incabível qualquer reparação pecuniária.

44. O Superior Tribunal de Justiça também já se manifestou reiteradamente no

mesmo diapasão:

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. INADMISSIBILIDADE.

AGRAVO IMPROVIDO. (...) III. "O inadimplemento de contrato, por si só, não
acarreta dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. É
certo que a inobservância de cláusulas contratuais pode gerar frustração na
parte inocente, mas não se apresenta como suficiente para produzir dano na
esfera íntima do indivíduo, até porque o descumprimento de obrigações
contratuais não é de todo imprevisível" IV. Agravo improvido. (STJ, 4ª
Turma, REsp n.876.527/RJ, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Julgado em
16/09/10). (Grifamos)

45. O Superior Tribunal de Justiça também já se manifestou, no mesmo

diapasão:

RESPONSABILIDADE CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. ATRASO EM VOO

DOMÉSTICO NÃO SIGNIFICATIVO, INFERIOR A OITO HORAS, E SEM A
OCORRÊNCIA DE CONSEQUÊNCIAS GRAVES. COMPANHIA AÉREA QUE
FORNECEU ALTERNATIVAS RAZOÁVEIS PARA A RESOLUÇÃO DO IMPASSE.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO (...)
2. A verificação do dano moral não reside exatamente na simples
ocorrência do ilícito, de sorte que nem todo ato desconforme o
ordenamento jurídico enseja indenização por dano moral. O importante é
que o ato ilícito seja capaz de irradiar-se para a esfera da dignidade da
pessoa, ofendendo-a de maneira relevante. Daí porque doutrina e
jurisprudência têm afirmado, de forma uníssona, que o mero
inadimplemento contratual - que é um ato ilícito - não se revela, por si só,
bastante para gerar dano moral.
3. Partindo-se da premissa de que o dano moral é sempre presumido - in re
ipsa (ínsito à própria ofensa) -, cumpre analisar a situação jurídica
controvertida e, a partir dela, afirmar se há ou não dano moral
indenizável.(...) Como leciona a melhor doutrina, só se deve reputar como
dano moral a dor, o vexame, o sofrimento ou mesmo a humilhação que,
fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento
psicológico do indivíduo, chegando a causar-lhe aflição, angústia e
desequilíbrio em seu bem-estar. Precedentes. (...) (STJ, 4ª Turma, AgRg no

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 REsp 1269246 / RS, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, Julgado em 20/05/14.
(Grifamos)

46. Assim, somente o dano que afeta a dignidade humana é capaz de ensejar
reparação pecuniária. Entendida a dignidade, no sentido kantiano, como aquilo que
nos faz humanos, racionais. E será atentatório à dignidade qualquer dano tendente
a reduzir a pessoa a um mero objeto, como o sofrimento, a dor ou a humilhação que
afetem a própria condição humana.

47. Vale ainda destacar que a honra pode ser entendida como subjetiva quando
inerente à pessoa física, porque, ao contrário da pessoa jurídica, pode sofrer
constrangimentos e humilhações, como são as violações da sua boa fama
desfrutada nas relações sociais.

48. Isto posto, pela melhor doutrina e a consolidada jurisprudência, IMPROCEDE

a pretensão autoral de reparação por supostos danos morais, pois a conduta da
recorrente em momento algum trouxe ofensa à dignidade da parte recorrida, à sua
honra, capaz de configurar dano moral indenizável.

49. Contudo, na remota hipótese de não reformar a r. sentença em relação ao

pagamento indenizatório por danos morais, o que não se espera, por certo, dados
todos os fundamentos acima apontados, impõe-se a necessidade de observância
dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum
debeatur.

50. Cabe destacar que o instituto do dano moral não pode servir de abrigo para
acobertar verdadeiro enriquecimento sem causa, ou seja, concedida pretensão
indenizatória que extrapole os limites do razoável, situação sabidamente coibida
pela lei civil.

51. Sobre a moderação necessária na fixação do quantum indenizatório por

danos morais vale citar lição de SERGIO CAVALIERI FILHO3:

“Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente

tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o
princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. (...)Creio, também, que
este é outro ponto onde o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola
norteadora do julgador. Razoável é aquilo que é sensato, comedido,
moderado; que guarda certa proporcionalidade.”

52. No mesmo diapasão leciona GUSTAVO TEPEDINO4:

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 “Aos estudiosos da responsabilidade civil apresenta-se, portanto, o desafio
de garantir o ressarcimento amplo, de modo compatível com a locação de
riscos estabelecida na sociedade atual, sem que se pretenda transferir para
a reparação civil os deveres da justiça social desdenhados por insuficientes
políticas públicas e deficitária seguridade social.”(Grifamos)

53. Também a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça é uníssona em

reconhecer a necessária observância dos princípios da proporcionalidade e
razoabilidade na fixação do quantum indenizatório por danos morais:

0327822-59.2009.8.19.0004 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a). GILBERTO

CLÓVIS FARIAS MATOS - Julgamento: 24/04/2018 - DÉCIMA QUINTA
CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZATÓRIA. MAS - PETROBRÁS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO.
AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. CIRURGIA. COBERTURA. MATERIAL.
INDISPENSABILIDADE ATESTADA PELO MÉDICO. RECUSA INJUSTIFICADA.
DESPESAS. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL E
PROPORCIONAL. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO
PRIMEIRO APELO E DESPROVIMENTO DO SEGUNDO.

54. O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou reiteradamente no mesmo

sentido:

“RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ESTÉTICOS.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MAJORAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE. (...) Segundo entendimento pacífico do Superior Tribunal
de Justiça, somente é possível a modificação da indenização por danos
morais se o valor arbitrado for manifestamente irrisório ou exorbitante, de
modo a causar enriquecimento sem causa e vulnerar os princípios da
razoabilidade e da proporcionalidade, o que não ocorre no presente
caso.”(STJ, Segunda Turma, Rel. Min. CASTRO MEIRA, REsp 1148395 / SP,
Julgado em 17/08/2010) (Grifamos)

55. Assim, requer seja dado provimento ao presente recurso, vez que a apelante
não autorizou os procedimentos de natureza estética, com fulcro na legislação e no
contrato, portanto, incabível a condenação no valor de R$7 .000,00 a título de
danos morais.

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PRINCÍPIO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO
DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE

56. No caso sub judice, a apelada requer o custeio dos procedimentos e

materiais. Nestes termos, forçar a apelante a arcar com algo, que, por óbvio, não
consta no contrato pactuado, significa promover verdadeiro desequilíbrio
econômico-financeiro, o que não se pode admitir.

57. O equilíbrio econômico-financeiro de um contrato é a relação que se

estabelece entre o encargo assumido pelo contratado e a retribuição a ser recebida.
O equilíbrio contratual, nestes termos, resulta de uma equação econômico
financeira complexa, inclusiva de todos os fatores favoráveis e desfavoráveis a
ambas as partes. Esta relação de equilíbrio se forma antes mesmo da assinatura do
instrumento contratual e se torna a base para o cumprimento daquilo que foi
acordado entre a operadora do plano de saúde e o beneficiário.

58. Assim sendo, o princípio do equilíbrio econômico-financeiro garante a

manutenção da equidade entre as partes, sendo certo que a equação elaborada
antes da assinatura do contrato deve ser mantida, a menos que situações
extraordinárias ocorram sob o risco de tornar o negócio contratado inviável a umas
das partes. Abordando o tema, José dos Santos Carvalho Filho afirma que:

“(...) quando pactuam, as partes implicitamente pretendem que seja

mantido o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Desse modo, o
efeito principal desse verdadeiro postulado contratual é o de propiciar às
partes a oportunidade de restabelecer o equilíbrio toda vez que ele for
rompido ou quando impossível o restabelecimento, ensejar a própria
rescisão do contrato”.

59. Nesse diapasão, o princípio é tão relevante que a sua violação obriga a revisão
das cláusulas contratuais, a fim de proporcionar o restabelecimento do equilíbrio
ou a própria rescisão do contrato por inviabilidade econômica para uma das partes.
Como se vê, a teoria do equilíbrio econômico-financeiro não é mera argumentação
econômica, mas a verdadeira base de um contrato, com fundamento na equidade,
razoabilidade e igualdade.

60. No que tange aos contratos de planos de saúde, o equilíbrio econômico-

financeiro se dá pela relação estabelecida entre a cobertura de serviços ofertada e
a retribuição paga pelo contratante. Essa relação estabelecida previamente deve

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ser mantida durante toda a vigência do contrato, sob pena de gerar desequilíbrio
para uma das partes.

61. Logo, caso o usuário seja obrigado a arcar com despesas não previstas ou a
administradora forçada a oferecer serviços além do contratado, estaremos diante
de uma situação de quebra do equilíbrio, o que leva a onerosidade excessiva de
umas das partes e a impossibilidade de se manter o objeto contratado.

62. Noutro viés, quando proferidas decisões judiciais que asseguram aos
beneficiários serviços que não foram contratados ou, muitas vezes, sequer são
aprovados pela ANS, demonstram a atuação do Judiciário não apenas como centro
de regulação e de controle da legalidade e constitucionalidade das leis, mas como
arena decisória (reativa e proativa), com relevante capacidade de alterar o conteúdo
das políticas públicas.

63. É necessário ter em mente que as operadoras de planos de saúde não estão
agindo em desconformidade com a legislação existente ou com as normas
regulatórias do setor quando negam a determinado usuário algum procedimento a
que não faz direito. Na verdade, o que se tem, em um primeiro momento, é o
cumprimento de cláusulas contratuais previamente estabelecidas, aprovadas pela
ANS e aceitas pelo usuário. Já em um segundo momento, está se protegendo a rede
de usuários e a manutenção do sistema pelo equilíbrio econômico-financeiro
traçado previamente.

64. Nestes termos, forçar a apelante a custear procedimento exclusivamente

estético, que o plano de saúde não tem responsabilidade de arcar, significa onerar
a recorrente, promovendo verdadeiro desequilíbrio econômico-financeiro, o que
não se pode admitir.

DA NECESSIDADE DE CONCESSÃO DO EFEITO

SUSPENSIVO

65. Verifica-se a verossimilhança das razões expostas nos capítulos anteriores (a

apelante está cumprindo com a legislação), que justificam a concessão do efeito
suspensivo.

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66. Assim, não restam dúvidas de que está presente o requisito de
verossimilhança nas razões do presente recurso a fim de justificar a concessão do
efeito suspensivo.

67. Salienta-se que tal decisão pode trazer dano irreparável ou de difícil
reparação à Apelante que é uma fundação sem fins lucrativos, que visa apenas a
administração do plano de saúde, na modalidade de auto-gestão, para todos os
funcionários e ex-funcionários (artigo 31 lei 9.656/98) do conglomerado Itaú.

68. Assim, a r. sentença recorrida é capaz de causar à Apelante lesão grave e de

difícil reparação, motivo pelo qual pede-se, a concessão de efeito suspensivo ao
presente Recurso, evitando-se, assim, que medidas temerárias e desprovidas da
devida segurança jurídica sejam realizadas contra o patrimônio de todos os
beneficiários do plano de saúde gerido pela Apelante.

69. Diante do exposto, espera e confia a apelante que, seja concedido o efeito
suspensivo, uma vez que a não suspensão acarretará prejuízos aos beneficiários do
plano de saúde gerido pela Apelante, sem que estes tenham contribuído para tanto,
bem como seja dado provimento ao presente recurso para julgar totalmente
improcedentes os pleitos autorais.

REQUERIMENTOS

70. Diante o exposto, requer:

- Seja recebido o presente recurso nos efeitos devolutivo e suspensivo;

- Seja dado provimento ao recurso, para o fim de reformar a sentença

proferida, decretando a total improcedência, em consonância com a
legislação vigente e regras da ANS e nos moldes e limites previsto no contrato.

71. Por derradeiro, requer que todas as publicações veiculadas no Diário Oficial,
intimações e qualquer ato de comunicação no presente processo, sejam feitas
EXCLUSIVAMENTE em nome de EDUARDO CHALFIN, OAB/RJ Nº 53.588, sob
pena de nulidade dos atos que vierem a ser praticados, nos termos do que dispõe o
artigo 272, § 2º, do Código de Processo Civil, pena de nulidade do ato de
comunicação.

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 Termos em que,
pede deferimento.

Rio de Janeiro, 20 de outubro de 2023.

EDUARDO CHALFIN
OAB/RJ Nº 53.588

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