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NOME DO AUTOR (A), nacionalidade, estado civil, profissã o, portador (a) da cédula de
identidade RG nº..., inscrito (a) no CPF sob o nº..., residente e domiciliado (a) na Rua..., nº...,
Bairro, Município de ..., Estado de ..., CEP xxx, com endereço de e-mail ..., neste ato, por seu
advogado que assina digitalmente (procuraçã o anexa), vem, respeitosamente, perante este
Juízo propor a presente:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
ANTECIPADA C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
em face da EMPRESA DE PLANO DE SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no
CNPJ nº..., operadora de planos de saú de com registro na ANS sob o nº...5, com endereço na
Rua..., nº..., CEP xxx, Município de ..., Estado de ..., pelos motivos de fato e de direito a seguir
expostos:
I – DOS FATOS
A autora é beneficiá ria titular do plano de saú de oferecido pela requerida na modalidade
(...) , rede de atendimento (...), com acomodaçã o privativo, sob a marca ó tica xxx
(documento anexo).
No dia xx/xx/20..., a autora submeteu-se à cirurgia bariá trica. Na época, pesava x kg,
porquanto sofria de obesidade mó rbida. Em consequência da cirurgia, eliminou xx kg e,
atualmente, encontra-se com o peso estabilizado em xx kg.
Recentemente a autora buscou socorro em seu plano de saú de, realizando consultas e
iniciando o tratamento para as cirurgias reparadoras posteriores a bariá trica. Tudo corria
bem, porém, para sua inenarrá vel surpresa, a médica assistente credenciada no plano réu,
se NEGOU A FAZER UM LAUDO COMPLETO, constando todas as cirurgias reparadoras
necessárias ao tratamento da paciente/autora, sob orientação e receio de sofrer
punições ou até mesmo descredenciamento pelo plano. E, ainda, a própria médica
assistente orientou a autora a buscar os meios judiciais a fim de conseguir a
realização total dos procedimentos necessários, infringindo, inclusive, a própria
ética médica.
Na ocasião, a médica assistente ainda verbalizou que realizaria todos
procedimentos, porém, de forma particular, o que causou total indignação e revolta
da autora.
Mediante a negativa da médica credenciada do plano réu, em lhe dar o laudo médico
conclusivo informando suas reais condiçõ es físicas e psicoló gicas, e a pró pria solicitaçã o
das possíveis cirurgias reparadoras, a autora, inconformada com a atitude da médica,
buscou outro médico cirurgiã o que, agindo de maneira ética e de forma imparcial,
formalizou relató rio médico em anexo.
Assim, CONFORME RELATÓRIO EM ANEXO DO MÉDICO ASSISTENTE, Dr. (NOME DO
MÉDICO), inscrito no CRM sob nº ..., a expressiva perda de peso decorrente da cirurgia
que foi submetida para tratamento da obesidade mórbida, a autora sofre de ptose
mamária (flacidez acentuada da pela deixando os seios caídos e flácidos),
ocasionando-lhe problemas de saúde, como dermatite no sulco inframamário e
marcas do sutiã nos ombros.
Ainda, conforme relatório, torna-se difícil a higiene do sulcro inframamário, em
razão da acentuada ptose mamária, proporcionando o aparecimento de intensa
demartite de contato, descamação local e feridas de lenta cicatrização,
NECESSITANDO assim da CIRURGIA DAS MAMAS para finalização de seu tratamento,
A QUAL QUALIFICA-SE COMO CIRURGIA REPARADORA (CID 10: N62 – Hipertrofia
mamária), AMB: 54.14.005-6 Plástica mamária feminina não estética, TUSS: XXXXX
Correção de hipertrofia mamária unilateral 2x.
Destaca-se ainda que o procedimento cirúrgico foi agendado para o dia xx/xx/20..,
no hospital (NOME DO HOSPITAL), com alta hospitalar prevista para o dia seguinte.
Apó s a consulta, o relató rio médico foi encaminhado para o sistema de autorizaçã o do
plano de saú de réu. E, para mais uma triste surpresa da autora, a solicitaçã o de
atendimento registrada sob o nº ... nã o foi validada, com a seguinte justificativa: SERVIÇO
SOLICITADO NÃO POSSUI COBERTURA PELO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS (a
negativa encontra-se anexa aos autos).
Percebe-se, absolutamente abusiva a negativa da Ré, nos moldes do Có digo de Defesa do
Consumidor, bem como frente aos precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça, inclusive
já pacificados que geraram sú mulas e do recentíssimo entendimento da terceira e quarta
turma do Superior Tribunal de Justiça, que possuem o posicionamento de que o plano de
saú de nã o deve se eximir da responsabilidade de custear as cirurgias reparadoras, e nã o
meramente estéticas ou que nã o constam no rol de procedimentos da ANS, como os planos
de saú de em geral justificam.
Sendo assim, nã o restou outra alternativa senã o mover a presente açã o para garantir a
autora o acesso ao tratamento médico para salvaguardar e restabelecer sua saú de.
II – JUSTIÇA GRATUITA
Inicialmente, requer a este Juízo, seja deferido os benefícios da gratuidade da justiça, nos
moldes do artigo 5º, LXXIV, da Constituiçã o Federal, e artigo 98 e seguintes do Có digo de
Processo Civil.
A autora, conforme declaraçã o anexa e documentos probató rios (CTPS e Holerites), nã o
possui condiçõ es econô micas para custear a presente açã o, sem prejuízo do pró prio
sustento.
III - DO DIREITO
De início, há de se considerar que o pleito da autora está totalmente amparado nas Sú mulas
do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Sã o Paulo.
Nesse sentido, a Súmula 96 do TJSP dispõ e: “Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece negativa de cobertura do
procedimento.”
Insta asseverar, que as outras cirurgias oriundas da cirurgia bariá trica nã o sã o
consideradas estéticas, conforme assevera a Súmula 97 do TJ/SP: “Não pode ser
considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de
obesidade mórbida, havendo indicação médica.”
Assim, os procedimentos necessá rios pó s-cirurgia bariá trica devem ser cobertos pela
requerida, uma vez que fazem parte do tratamento original, sobretudo porque possuem
EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA, conforme relatório anexo.
Segundo o Dr. (NOME DO MÉDICO), inscrito no CRM sob nº ..., a expressiva perda de peso
decorrente da cirurgia que foi submetida para tratamento da obesidade mórbida, a
autora sofre de ptose mamária ocasionando-lhe problemas de saúde, como
dermatite no sulco inframamário e marcas do sutiã nos ombros. Torna-se difícil a
higiene do local, em razão da acentuada ptose mamária, proporcionando o
aparecimento de intensa dermatite de contato, descamação local e feridas de lenta
cicatrização, NECESSITANDO assim da CIRURGIA DAS MAMAS para finalização de seu
tratamento, A QUAL QUALIFICA-SE COMO CIRURGIA REPARADORA!
Ou seja, quando o médico assistente indica o tratamento, o plano de saú de nã o pode negá -
lo simplesmente por mera alegaçã o de que o procedimento se equipara a cirurgia estética
ou nã o se encontra no rol da ANS, conforme o presente caso (negativa em anexo).
O plano de saú de se quer cogitou a hipó tese de realizaçã o de perícia na autora visando ser
necessá ria ou nã o tal ato cirú rgico, apenas se limitou em negar o procedimento.
Ademais, conforme determina a Súmula nº 102 TJSP: “Havendo expressa indicação médica,
é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
No caso em tela, a autora apresentou relató rio médico afirmando a necessidade da cirurgia
em questã o para a melhora da sua saú de física e psicoló gica!
No mesmo sentido, o Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou jurisprudência da
obrigatoriedade do tratamento, conforme decisã o unâ nime dos Ministros da 4ª turma da
aludida Corte por meio do Recurso Especial nº 1.442.236/RJ (2013/XXXXX-2), julgado
em 17/11/2016.
Na ocasiã o a operado de plano de saú de foi condenada ao pagamento de danos morais e
materiais em virtude da necessidade de realizaçã o de cirurgia plá stica reparadora de
mamoplá stia, com a colocaçã o de pró teses de silicone nã o autorizada pelo plano de saú de,
sob alegaçã o de tratar-se de procedimento meramente estético. Caso semelhante ao deste
pleito.
Nã o obstante, recentemente, os Ministros da 3ª turma do STJ, em decisão unânime
corroboraram o mesmo entendimento, ou seja, a necessidade da realizaçã o de cirurgias
de cará ter funcional e reparador, afastando as alegaçõ es de cirurgia meramente estéticas,
conforme segue ementa:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.
DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E
REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA.
AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS.
CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA
Nº 7/STJ.
1. Recurso especial interposto contra acó rdã o publicado na vigência do Có digo de Processo
Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. As questõ es controvertidas na
presente via recursal sã o: a) se a operadora de plano de saú de está obrigada a custear
cirurgias plá sticas pó s-bariá trica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de
pele em algumas regiõ es do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdô men), b) se
ocorreu dano moral indenizá vel e c) se o valor arbitrado a título de compensaçã o por danos
morais foi exagerado. 3. A obesidade mó rbida é doença crô nica de cobertura obrigató ria
nos planos de saú de (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras
autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicaçõ es cirú rgicas, a
exemplo da cirurgia bariá trica (Resoluçã o CFM nº 1.766/2005 e Resoluçã o CFM nº
1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e
morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual,
formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4. Estã o
excluídos da cobertura dos planos de saú de os tratamentos com finalidade puramente
estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupaçã o exclusiva do paciente
com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que nã o visam à restauraçã o parcial
ou total da funçã o de ó rgã o ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade,
traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5. Há
situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a
beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do
organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do
plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para
suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo
rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem
provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição,
infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não
qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento
unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.
Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia
bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza
reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente,
em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8. Havendo indicaçã o médica para
cirurgia plá stica de cará ter reparador ou funcional em paciente pó s-cirurgia bariá trica, nã o
cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento nã o seria
adequado, ou que nã o teria previsã o contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à
recuperaçã o integral da saú de do usuá rio outrora acometido de obesidade mó rbida,
inclusive com a diminuiçã o de outras complicaçõ es e comorbidades, nã o se configurando
simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9. Em regra, a recusa indevida pela
operadora de plano de saú de de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto
agrava o sofrimento psíquico do usuá rio, já combalido pelas condiçõ es precá rias de saú de,
nã o constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito à s situaçõ es correntes de inadimplemento
contratual. 10. Existem casos em que existe dú vida jurídica razoá vel na interpretaçã o de
clá usula contratual, nã o podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos
imateriais, a conduta de operadora que optar pela restriçã o de cobertura sem ofender, em
contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensã o de
compensaçã o por danos morais. 11. Na hipó tese, além de inexistir dú vida jurídica razoá vel
na interpretaçã o do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das
cirurgias plá sticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência
médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saú de mental, já debilitada pela baixa
autoestima gerada pelas alteraçõ es anatô micas e morfoló gicas do corpo humano
consequentes da cirurgia bariá trica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.
Razoabilidade do valor fixado pelas instâ ncias ordiná rias (R$ 10.000,00 - dez mil reais),
que nã o se encontra exagerado nem ínfimo. Atendimento da razoabilidade e dos
parâ metros jurisprudenciais. Incidência da Sú mula nº 7/STJ. 12. Recurso especial nã o
provido. (REsp nº 1.757.938/DF – 2018/XXXXX-6, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔ AS
CUEVA, Terceira Turma, DJe 12/02/2019 - grifou-se)
Como se pode observar, nã o assiste razã o à requerida de nã o autorizar as cirurgias
plá sticas reparadoras, nos moldes constantes no laudo médico acostado aos autos. A
indicaçã o médica possui cará ter reparador, ou seja, torna-se fundamental à recuperaçã o
integral da saú de da autora.