4 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA

DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI

REDAÇÃO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE

LESÃO DO
APARELHO
EXTENSOR
 REIMPLANTE DE MEMBROS

LESÃO DO
APARELHO EXTENSOR
Prof. Rames Mattar Junior
Prof. Ronaldo Azze

ANATOMIA
Dois grupos de músculos são responsáveis
pela extensão dos dedos: os intrínsecos e os
extrínsecos. Estes músculos, com seus respecti-
vos tendões, formam um mecanismo extensor
que pode ser dividido anatomicamente em zonas,
conforme a figura:

Zona 1 – articulação interfalangiana distal

Zona 2 – falange média
Zona 3 – articulação interfalangiana proximal
Zona 4 – falange proximal
Zona 5 – articulação metacarpofalângica
Zona 6 – metacárpicos
Zona 7 – articulação do punho (retináculo dos extensores)
Zona 8 – tendões extrínsecos proximal ao retináculo dos extensores
Zona 9 – transição músculo-tendínea dos músculos extrínsecos
Zona 10 – massa dos músculos extensores extrínsecos

O polegar possui todas as mesmas zonas dos dedos com exceção das
zonas 2 e 3 por possuir duas falanges ( T1, T4, T5, T6, T7, T8, T9 e T10).

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS

Há duas camadas de músculos extensores no antebraço. A camada superficial é com-

posta por 5 músculos e a profunda por 4, estes últimos mais curtos e menos espessos.
Na camada superficial encontramos, de proximal para distal, e seguindo a inervação
do nervo radial, os seguintes músculos:

Origem Inserção inervação

Extensor carpi radialis longus
Extensor carpi radialis brevis
Extensor digitorum comunis
Extensor digiti minimi
Extensor carpi ulnaris
Côndilo lateral do úmero Base do 2º metacárpico radial
Côndilo lateral do úmero Base do 3º metacárpico radial
Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor dos dedos radial
Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor do dedo mínimo radial
Côndilo lateral do úmero Base do 5º metacárpico radial

2
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Os músculos profundos originam-se no antebraço, principalmente da membrana

interóssea, e cruzam o antebraço de forma oblíqua em direção à região radial da mão:

Origem Inserção inervação

Abdutor pollicis longus Membrana interóssea Base do 1º metacárpico radial

Extensor pollisis brevis Membrana interóssea Base da falange proximal do polegar radial
Extensor pollicis longus Membrana interóssea Base da falange distal do polegar radial
Extensor index proprius Membrana interóssea Aparelho extensor do dedo indicador radial

RETINÁCULO DOS EXTENSORES

A zona do retináculo dos extensores (zona 7) é composta por 6 túneis :

Túnel 1 Abdutor policis longus (APL) e extensor policis brevis (EPB)

Túnel 2 Extensor carpi radialis longus (ECRL) e extensor carpi radialis brevis (ECRB)
Túnel 3 Extensor policis longus (EPL)
Túnel 4 Extensor digitorum comunis (EDC) e Extensor index proprius (EIP)
Túnel 5 Extensor digiti minimi (EDM)
Túnel 6 Extensor carpi ulnaris (ECU)

Adutor longo Músculos extensores do punho e extrínsecos dos

do polegar dedos e polegar:
Camada superficial : extensor radial longo do carpo,
extensor radial curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor próprio do dedo mínimo e extensor
ulnar do carpo
Camada Profunda: abdutor longo do polegar, exten-
Extensor curto
sor curto do polegar, extensor longo do polegar e
do polegar
extensor próprio do dedo indicador.

Extensor longo
do polegar
Extensor radial
longo do carpo

1
2
3
Extensor radial
curto do carpo 4
5
6
Extensor próprio
do dedo mínimo

No primeiro compartimento dor- Extensor ulnar

do carpo
sal, o tendão do extensor policis bre-
vis pode estar em um compartimento
separado em cerca de 30% das pes- Extensor comum
soas e em 90% dos pacientes com dos dedos e
extensor próprio
tenossinovite de De Quervain. do indicador

3
 REIMPLANTE DE MEMBROS

DORSO DA MÃO (ZONA 6)

Na zona 6 observam-se as junturas tendíneas. Normalmente existem 3 junturas:

A – conexão facial entre o extensor comum dos dedos indicador e médio
B – conexão facial ou tendinosa entre o extensor comum dos dedos médio e anular
C – conexão tendinosa entre o extensor comum dos dedos anular e mínimo

B
C

DEDOS

Ao cruzar a articulação metacarpofalangiana, os tendões extensores extrínsecos

podem ter uma insercão mais ou menos forte ao nível da cápsula. À seguir, distalmente,
conectam-se à falange proximal através das bandas sagitais, que se originam na placa
volar da metacarpofalângica. Nesta região, o aparelho extensor divide-se em partes,
conhecidas como bandas ou bandeletas que formam o aparelho extensor (tendão exten-
sor central, lateral e terminal). O aparelho extensor recebe fibras tanto da musculatura
extrínseca como intrínseca.

4
 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
MUSCULOS INTRÍNSECOS
Os músculos lumbricais originam-se
dos tendões dos flexores profundos dos
dedos ao nível da região palmar e proxi-
mal ao túnel osteofibroso. O tendão do
lumbrical passa radialmente às articula-
ções metacarpofalângicas de cada de-
do, ventralmente ao ligamento inter-
metacarpiano transverso, e se insere no
aparelho extensor, emitindo fibras que
irão compor o tendão extensor central
(BIM – Banda intrínseca medial) e outras
para o tendão extensor lateral (BIL –
Banda intrínseca lateral).
Os lumbricais para o indicador e dedo
médio são inervados pelo nervo mediano
e os dos dedos anular e mínimo pelo
ulnar.
Os músculos interósseos palmares e
dorsais originam-se dos metacarpianos e
se inserem no aparelho extensor. Da mes-
ma forma que os lumbricais, emitem fibras
para o tendão extensor central e lateral
(BIM e BIL).
Todos os interósseos são inervados
pelo nervo ulnar.
No polegar, o único músculo intrínse-
co que participa na formação do mecanis-
mo extensor é o músculo adutor, inervado
pelo ulnar.
O tendão central do aparelho exten-
sor insere-se na base da falange média .
Os tendões laterais do aparelho extensor
unem-se distalmente para formar o ten-
a
e
c b) tendões extensores laterais
f b
h g) lumbrical
g h) interósseo
h i
j h
dão extensor terminal que se insere na
falange distal. Tanto o tendão extensor
central como os laterais recebem fibras
dos tendões extrínsecos e intrínsecos.
O aparelho extensor possui várias
conexões ligamentares que o estabilizam,
prevenindo subluxações. Ao nível da falan-
ge média os tendões extensores laterais
são mantidos unidos, até a formação do
tendão extensor terminal, pelo ligamento
triangular. Ao nível da articulação interfa-
langiana proximal, o ligamento retinacular
transverso estabiliza o aparelho extensor,
conectando-o com o túnel osteofibroso e à
cápsula desta articulação. Da mesma for-
ma, o ligamento retinacular oblíquo auxilia
na estabilização das articulações interfa-
langianas proximal e distal para a ação do
aparelho extensor. Este ligamento origina-
se no túnel osteofibroso, proximalmente à
articulação interfalangiana proximal, e se
insere nos tendões extensores laterais e
falange distal. Outro ligamento que emite
fibras para o aparelho extensor é o liga-
mento de Cleland – este ligamento é “-
osteo-cutâneo”; origina-se na pele da
região da articulação interfalangiana proxi-
mal e se insere nas estruturas capsulares e
ligamentares da articulação interfalangiana
proximal.
a
d
b
Anatomia do aparelho extensor:
c a) tendão extensor terminal
c) tendão extensor central
d) ligamento triangular
e) ligamento retinacular transverso
i f) ligamento retinacular oblíquo
g
i) banda sagital
j) tendão extensor extrínseco
h
j
5

a j
a) Tendão extensor terminal
b) Tendão extensor central
c) Tendão extensor extrínseco
d) Tendão intrínseco (Lumbrical)
e) Tendão intrínseco (Interósseo)
f) Ligamento retináculo oblíquo
g) Ligamento retináculo transverso
h) Ligamento de Cleland
i) Ligamento intermetacarpiano
transverso
j) Banda sagital
h g f
Não existe um consenso para as
denominações das estruturas que com-
põem o aparelho extensor. Optamos por
aquela encontrada nos trabalhos de
Tubiana, com pequena variação ditada
pela etimologia e pela “Nômina Ana-
tõmica”, que não fala em tiras, lâminas ou
fascículos.
A tradução de “band” nos leva a faixa,
cinta ou fita que não temos visto ou ouvi-
do, e que não nos parecem convenientes
pelos seus significados (Aulete/Aurélio).
Juntando à tradução, o uso e a didática,
optamos pelo uso de banda no lugar de “-
band”.
• Aurélio: banda = lado, faixa ou fita
• Aulete: banda = lado, parte ou fita
Há confusões também quanto ao uso
dos termo lateral e medial. Não há como
aplicá-lo em relação à linha média da mão
.Tornar-se-ia muito confuso por causa do
número de dedos. Eles são, pois, usados,
em relação à linha média do dedo.
Distalmente à banda sagital, expan-
dem-se as fibras obliquas e transversas
do capuz extensor. A terminação dos
músculos intrínsecos forma, dos dois
6
REIMPLANTE DE MEMBROS
i
d
lados do dedo, as bandas intrínsecas,
dividindo-se cada uma em banda intrín-
seca lateral (BIL) e medial (BIM). 0 ten-
dão do músculo extensor comum dos
dedos (TEC) divide-se em duas bandas
extrínsecas laterais (BEL) e uma banda
extrínseca média (BEM). Esta última jun-
ta-se às bandas intrínsecas médias, para
formar o tendão extensor médio (TEM),
que se insere na base da falange média,
sendo seu elemento extensor. As bandas
extrínsecas laterais se unem às bandas
intrínsecas laterais formando, dos dois
lados da falange média, os tendões
extensores; laterais (TEL) que se unem,
formando o tendão extensor terminal
(TET), inserindo-se na base da falange
distal.
A inter-relação entre os músculos
intrínsecos e extrínsecos pode ser simpli-
ficada com o esquema que demonstra a
formação da figura de dois “X”, dorsal-
mente à IFP. Pela ação dos músculos
intrínsecos o “X” têm sua altura aumenta-
da ou diminuída (concentrando toda a for-
ça extensora na FD, na FM, ou dividin-
do-a). Funcionam, pois, como verdadeiros
reguladores da extensão digital.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

FD

TET FD

TEL TEL

FM

TEM
FM

BEL

BIL BIM
BIL
BEM
FP

BIM

I E I
FP
I E I

Nos movimentos de um dedo várias forças agem, concomitantemente, nas articula-

ções interfalangiana distal e proximal.* A posição da articulação metacarpofalangiana (em
extensão ou em flexão) é importante no direcionamento da ação dos interósseos mas não
interfere na força dos lumbricais.
O quadro e o diagrama abaixo resumem estas ações:

Extensão da IFD Flexão da IFD Extensão da IFP Flexão da IFP Extensão da MF Flexão da MF

Lumbricais FPD Lumbricais FPD ECD FSD

Interósseos * Interósseos * FSP FPD
ECD ECD Lumbricais
LRO Interósseos *

Intrínsecos * Intrínsecos *
ECD ECD ECD
LRO

Flexão

Extensão

ECD = extensor comum dos dedos FPD FSD FPD

LRO = ligamento retinacular oblíquo FSD
FPD = flexor profundo dos dedos Intrínsecos
FSD = flexor superficial dos dedos

A função de flexão e extensão dos dedos depende da ação sinérgica das diversas
estruturas envolvidas e descritas. Somente os dedos indicador, mínimo e polegar apre-
sentam uma extensão mais individualizada porque são os únicos que possuem tendões
extensores próprios.

7
 REIMPLANTE DE MEMBROS

LESÃO DO APARELHO EXTENSOR AO NÍVEL

DA ARTICULAÇÃO INTERFALANGIANA DISTAL

A lesão do tendão extensor terminal ou dos tendões extensores laterais causa uma
incapacidade de extensão da articulação IFD e uma deformidade em flexão desta articu-
lação que é conhecida como “dedo em martelo”. A causa mais comum do mecanismo de
trauma é uma força em flexão da IFD com o dedo extendido.
O dedo em martelo é uma lesão comum e freqüentemente associada a trauma espor-
tivos ou relacionados a atividades da vida diária. Os dedos mais acometidos são o médio,
anular e mínimo. Caracteristicamente ocorre nos pacientes masculinos jovens ou de meia
idade e nas pacientes idosas. Alguns autores referem algumas condições e doenças
associadas como artropatia, doença vascular, doença reumática, corticoterapia, herança
genética, síndrome do túnel do carpo e dedo em gatilho.

Mecanismo de trauma do dedo em martelo: força em flexão com a IFD em extensão.

Warren et al. (1988) descreveu uma
zona avascular denominada “zona crítica”
localizada cerca de 11 a 16 milímetros da
junção osteotendinosa dos tendões exten-
sores laterais, onde a cabeça da falange
média tensiona o aparelho extensor duran-
te a flexão da IFD. As rupturas nos pacien-
tes idosos parece ocorrer predominante-
mente neste local. Tais conhecimentos são
importantes e enfatizam a necessidade de
se evitar compressão com talas, órteses ou
fitas adesivas nesta região “crítica”.
Havendo uma ruptura completa do
tendão extensor terminal, o paciente
pode desenvolver uma deformidade
secundária em hiperextensão da IFP.
Esta deformidade ocorre porque os ten-
dões extensores laterais retraem e a for-
ca de extensão passa a se concentrar na
IFP, forçando sua extensão. A deformida-
de caracterizada por hiperextensão da
IFP e flexão da IFD é denominada defor-
midade em pescoço de cisne (“swan
neck”). Na deformidade em pescoço de
cisne secundária ao dedo em martelo, a
reconstrução da anatomia do tendão
extensor terminal corrige a disfunção.
O dedo em martelo pode também ser
provocado por uma fratura avulsão da
base da falange distal ou um descolamen-
to epifisário desta falange em crianças.
Deformidade em pescoço de cisne secundária a
lesão do tendão extensor terminal que deu origem
ao dedo em martelo. (Dedo anular)

8
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Doyle (1993) classificou estas lesões em 4 tipos:

Tipo I – lesão fechada sem fratura.
Tipo II – laceração ao nível da IFD.
Tipo III – lesão com perda de cobertura cutânea, partes moles e substância tendinosa.
Tipo IV – fratura avulsão da falange distal.
Os sintomas mais importantes relacionados pelos pacientes incluem a deformidade
em flexão da IFD e dor na região.

Dedo em martelo tipo I de Doyle.

Dedo em martelo tipo IV de Doyle.

9
 REIMPLANTE DE MEMBROS

TRATAMENTO

É praticamente consensual que o dedo em martelo (Tipo I) deve ser tratado de forma
não cirúrgica, com algum tipo de imobilização mantendo a IFD em extensão: tala metálica
ou órtese. Um dos problemas das imobilizações é o desconforto e a possibilidade de hiper-
pressão gerando isquemia tecidual que pode, inclusive, causar necrose. Por esta razão,
Pratt, Bunnell e Howard (1957) propuseram o tratamento do dedo em martelo com uma
fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner passado percutaneamente.

Imobilização com talas metálicas e órtese mantendo a IFD em extensão.

10
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Tipos de órtese para tratamento do dedo em martelo

Fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner.

Existe ainda muita discussão sobre situação, a melhor conduta relaciona-se

até quando há indicação para tratamento com a sutura conjunta da pele dorsal e
não cirúrgico com órtese, tala metálica ou aparelho extensor. Esta sutura pode ser
fixação com fios de Kirschner, nas lesões realizada com pontos separados, com
tipo I. Há vários relatos sobre bons resul- pontos em figura de “8”, ou com pontos
tados, mesmo em pacientes com história contínuos, ancorados ou não. A dissec-
de trauma há várias semanas, ou que ção do aparelho extensor e sutura isola-
apresentaram recidiva da deformidade da desta estrutura parece não trazer van-
após 6 a 10 semanas de tratamento. O tagem e, pelo contrário, apresenta maior
consenso é propor ao paciente um perío- morbidez.
do de 6 a 8 semanas de tratamento man-
tendo, ininterruptamente, a IFD em exten-
são, e mais 2 a 4 semanas de uso notur-
no de órtese ou tala. Considera-se bom
resultado quando o paciente apresenta
flexão total e uma perda de até 10º da
extensão da IFD. Com relação ao tipo de
órtese, parece não haver diferença entre
os vários tipos descritos e disponíveis.
A indicação de sutura ou reconstru-
ção do aparelho extensor restringe-se,
praticamente, às lesões abertas causa-
das por laceração (Tipo II). Mesmo nesta

Sutura do aparelho extensor nos dedos em martelo tipo II de Doyle: é possível realizar
sutura contínua ou com pontos separados.

11
 REIMPLANTE DE MEMBROS

Nas fraturas avulsões (Tipo IV), fragmentos grandes da base da

falange distal devem ser reduzidos anatomicamente e fixados com
fio de Kirschner. Tratam-se de fraturas intra-articulares e o restabe-
lecimento da superfície articular é fundamental. Além de fixar o frag-
mento deve-se estabilizar a IFD em extensão fixando-a com fio de
Kirschner. O procedimento pode ser realizado através de via de
acesso dorsal ou percutâneo com auxílio de radioscopia.

Redução e fixação de fratura-avulsão da base da

falange distal e fixação da IFD.

As lesões crônicas ou as falhas

do tratamento evoluem com uma
deformidade permanente em flexão
e uma incapacidade de extensão da
IFD. Muitos dos pacientes conside-
ram esta deformidade pouco impor-
tante e simplesmente recusam trata-
mento. Porém, devemos esclarecer
que a deformidade pode progredir,
havendo uma piora da deformidade
em flexão da IFD e uma hiperexten-
são progressiva da IFP, caracteri-
zando uma deformidade em pesco-
ço de cisne.
É possível restaurar o sinergis-
mo de ação dos aparelhos flexor e
extensor, mesmo nas lesões crôni-
cas, através de procedimento cirúrgi-
co. Os tendões extensor terminal e
laterais cicatrizados alongados
podem ser reconstruídos. A cirurgia
conhecida em nosso meio como de
Brooks e publicada por Iselin em
1977 baseia-se em uma tenodermo-
dese. Esta técnica foi modificada por
Graner, que introduziu a fixação con-
comitante da IFD com fio de
Kirschner. Consideramos que esta
técnica é simples, reproduzível e pro-
porciona bons resultados. Consiste
na ressecção de uma elipse dorsal,
contendo segmento cutâneo e apa-
relho extensor, que é então suturado
com pontos incluindo a pele e o apa-
relho extensor, associado à fixação
Cirurgia de Brooks- Graner para correção do dedo em martelo crônico – ressecção de elipse da IFD com fio de Kirschner, manten-
dorsal de tecido cutâneo e aparelho extensor alongado. Sutura com pontos incluindo pele e
do-a em extensão.

12
 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Não temos experiência com a técnica de Fowler baseada na tenotomia do tendão

extensor central para impedir a hiperextensão da IFP. Consideramos ser difícil redistribuir
as forças e recuperar o sinergismo através desta tenotomia, parecendo-nos mais lógico
intervir nos lesões dos tendões extensores laterais e terminal.

DEFORMIDADE EM BOTOEIRA

A deformidade em botoeira é causada por uma lesão do tendão extensor central. Na

maioria das vezes ocorre por traumatismo e o mecanismo é o de flexão da interfalângica
proximal com o dedo em extensão. Logo após o trauma e, por alguns dias, o paciente é
capaz de estender a IFP graças a ação dos tendões extensores laterais. A seguir, a cabe-
ça da falange proximal penetra entre os tendões extensores laterais, como se estes fos-
sem uma “casa de botão” . A medida que a deformidade progride, os tendões laterais ten-
dem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclu-
sive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendões laterais deslo-
cam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Além disso,
esta posição mais ventral dos tendões laterais aumenta a tensão de suas fibras levando
a IFD a uma posição de hiperextensão.

Tendão extensor central

Tendão extrínseco

Tendão extensor lateral

Lesão do tendão extensor

central e deslocamento
ventral dos tendões
extensores laterais com
Tendão retração do ligamento
intrínseco Lig. Retinacular transverso Lig. Retinacular oblíquo retinacular transverso

No início a deformidade é redutível ças a ação dos tendões extensores late-

mas, sem o tratamento adequado, haverá
uma rigidez progressiva causada por:
1. Retração do ligamento retinacular
transverso que traz os tendões extenso-
res laterais para posição mais ventral que
o eixo da articulação interfalagangica pro-
ximal.
2. Retração do ligamento retinacular
oblíquo que acentua a hiperextensão da
IFD.
3. Retração da placa volar e dos liga-
mentos colaterais que causam uma defor-
midade fixa em flexão da IFP.
A progressão da deformidade em
botoeira pode ser didaticamente classifi-
cada em 5 estágios:
1. Fraqueza ou paresia na extensão
da IFP devido a lesão do tendão extensor
central. A extensão é pode ser obtida gra-
rais.
2. Perda da ação do ligamento trian-
gular e retração dos ligamentos retinacu-
lares transversos levando os tendões
extensores laterais para uma posição
volar e uma perda definitiva da capacida-
de de extensão ativa da IFP.
3. Com os tendões extensores late-
rais em posição volar, toda força extenso-
ra estará agindo na IFD, que hiperexten-
de. Pode haver também uma hiperexten-
são da metacarpofalângica causada pela
centralização proximal da força extensora
após a lesão do tendão extensor central.
4. A IFP evolui para uma rigidez em
flexão causada, principalmente, pela
retração da placa volar e do ligamento
retinacular transverso.
5. A articulação IFP evolui com um
quadro degenerativo progressivo.

13

A etiologia da deformidade em botoei-
ra é variada e pode ser dividida em 4
grandes causas:
1. Traumática fechada: força em fle-
xão com a IFP em extensão causando
uma lesão do tendão extensor central ou
fratura avulsão da base da falange média.
Pode ser causada também por lesão por
esmagamento ou luxação volar ao nível
da IFP
2. Traumática aberta: causada por feri-
mento lacerante, perda de substância ou
queimadura do tendão extensor central.
3. Infecciosa: infecções intra-articula-
res ou mesmo subcutâneas podem cau-
sar ruptura do tendão extensor central.
4. Inflamatória: a gota, a artrite reuma-
toide e diversas outras causas de sinovite
na IFP podem lesar o tendão extensor
central ou causar o afrouxamento das
estruturas de contensão capsulo-ligamen-
tar na IFP ,permitindo o aparecimento da
disfunção e da deformidade.
O diagnóstico da lesão do tendão
extensor central na fase aguda é bastante
difícil, já que, neste período, os tendões
extensores laterais são capazes de reali-
zar a extensão da IFP. Da mesma forma,
a lesão do tendão extensor central pode
ser incompleta e mascarar a lesão. O
diagnóstico deve basear-se na história e
exame físico cuidadosos. Os sinais
sugestivos incluem o edema, equimose
na base da falange média e dor na região
da IFP. A dor e o edema podem prejudicar
o exame da movimentação ativa na fase
aguda. Uma possibilidade é realizar um
bloqueio anestésico dos nervos digitais e
solicitar ao paciente (agora sem dor) para
realizar uma extensão ativa da IFP. Lovett
e McCalla (1983) referem que o teste de
extensão da IFP contra resistência é
excelente para o diagnóstico da lesão do
tendão extensor central. Carducci (1981)
relata que uma perda maior que 15º a 20º
de extensão ativa da IFP, quando o punho
e a metacarpofalângica estão em flexão
máxima, sugere lesão do tendão extensor
central. O exame da integridade da articu-
lação IFP é fundamental para a indicação
do tratamento a ser instituido. No teste
dos intrínsecos de Boyes, com a IFP em
extensão, a capacidade de flexão passiva
14
REIMPLANTE DE MEMBROS
da IFD diminui devido ao deslocamento
volar e retração dos tendões extensores
laterais e do ligamento retinacular oblí-
quo.
Deve-se fazer distinção de uma outra
deformidade nos dedos denominada “pseu-
do-botoeira”. Esta é caracterizada por uma
retração da cápsula e placa volar causando
uma deformidade em flexão da IFP sem
comprometimento da IFD. Nesta condição,
o aparelho extensor está íntegro.
É imperativo que se realize exames
radiográficos dos dedos em frente e perfil,
tanto na fase aguda como crônica. É
comum observar-se fraturas-avulsões,
luxações, comprometimento articular, etc..
TRATAMENTO
Deve-se determinar a cronicidade e a
redutibilidade da lesão pois estes são
fatores determinantes da conduta a ser
tomada.
O intervalo entre a lesão e o trata-
mento classifica, de forma didática, a
lesão em:
• Aguda: até 2 semanas da lesão
• Subaguda: entre 2 a 8 semanas da lesão
• Crônica: após 8 semanas da lesão
TRATAMENTO DAS
LESÕES AGUDAS
Nesta fase a filosofia do tratamento
baseia-se na prevenção da deformidade.
Podemos, ainda, dividir as lesões agu-
das em abertas, fechadas sem fratura-
luxação ou fechadas com fratura-luxação.
Nas abertas é possível realizar a sutu-
ra aproximando as bordas do tendão
extensor central lesado. Após a sutura, é
preciso manter a IFP em extensão, com
auxílio de tala ou órtese, por período de 4
a 6 semanas. A IFD pode permanecer
livre para movimento com o objetivo de
evitar aderência das bandas laterais e
retração do ligamento retinacular oblíquo.
Nas fechadas sem fratura-luxação o
tratamento de escolha é a imobilização da
IFP em extensão, mantendo a IFD livre por
período de 6 semanas. Várias órteses
foram propostas para esta finalidade e
parece que todas funcionam bem.
Acreditamos que o tratamento cirúrgico
para estas lesões não adiciona vantagens
e relaciona-se com alguma morbidez.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Tratamento do dedo em bo-

toeira com órtese estática
bloqueando a IFP em exten-
são. Na fase de edema pode-
se usar enfaixamento com-
pressivo elástico suave.

Nas fechadas associadas a fratura-luxação volar é preciso realizar a redução da

lesão e imobilização com a IFP em extensão. Nesta circunstância é geralmente necessá-
rio fixar a lesão com fios de Kirschner após a redução incruenta ou cruenta.

Fratura avulsão da base da

falange média com luxação
da articulação interfalangiana
proximal como causa de de-
do em botoeira.

15
 REIMPLANTE DE MEMBROS

TRATAMENTO DAS LESÕES SUBAGUDAS

Nas lesões subagudas sem comprometimento articular, o tratamento é semelhante
ao adotado para as lesões agudas fechadas, exceto pelo tempo de uso da órtese que
deve ser um pouco mais longo (cerca de 8 semanas).
Nas lesões subagudas com limitação da movimentação articular, a primeira preocu-
pação é a restauração da mobilidade articular plena. Para tanto, utilizam-se órteses dinâ-
micas ou estáticas progressivas até a extensão completa da IFP. Estas órteses forçam a
extensão da IFP e deixam a IFD livre. Caso não se consiga recuperar a mobilidade com
o uso das órteses, haverá indicação para cirurgia como nas deformidades em botoeira
crônicas com rigidez articular.

Tipos de órteses dinâmicas para tratamento do dedo em botoeira.

TRATAMENTO DAS transversos retraídos e sutura dos tendões

LESÕES CRÔNICAS
Após 8 semanas, os resultados do tra-
tamento com órteses geralmente não pro-
porciona bons resultados. Mais uma vez é
fundamental determinar a condição articu-
lar do paciente.
Nas lesões crônicas com articulação
móvel procura-se restabelecer a anatomia,
equilíbrio e sinergismo do mecanismo
extensor através da reconstrução do ten-
dão extensor central. É preciso ressaltar
que, além da reconstrução do tendão
extensor central há necessidade de repo-
sicionar os tendões extensores laterais.
Este reposicionamento é realizado através
da secção dos ligamentos retinaculares
extensores laterais, um em relação ao
outro, distalmente à IFD (a sutura proximal
à IFP vai restringir a flexão da IFP).
Vários procedimentos cirúrgicos foram
descritos com a finalidade de reconstruir o
tendão extensor central:
1. Utilização do próprio tendão exten-
sor central
• Reconstrução anatômica do tendão
extensor central (Mason, 1930; Smith,
1966; Zancolli, 1968; Elliot, 1970). A rein-
serção da banda central pode ser realiza-
da através de sutura ou, mais recentemen-
te, com o auxílio de “mini-âncoras”.
• Avanço tipo “V – Y” do tendão exten-
sor central (Kilgore e Graham, 1968).

16
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
2. Reconstrução utilizando tecido
local: caso o tendão extensor central seja
inadequado para a reconstrução.
• Utilização do tendão extensor ulnar
que é seccionado imediatamente proximal
à IFD, passado ao redor do tendão exten-
sor lateral radial e inserido na base da
falange média (Littler, 1964)
• Utilização dos tendões extensores
laterais que são seccionados em diferen-
tes níveis ao nível do dorso da falange
média. O proximal mais curto é passado
através do tendão extensor lesado e inse-
rido na base da falange média. O proxi-
mal mais longo é suturado no segmento
distal contralateral mais longo (Matev,
1979).
Snow – Ardeo
Matev Verdan – Butler
• Utilização da cápsula e tecido sino-
vial da IFP. Dois retalhos da cápsula da
IFP são levantados sendo o distal sutura-
do no tendão extensor central e o proxi-
mal nos tendões extensores laterais
(Urbaniak, 1981)
• Utilização dos tendões interósseos
(Littler e Eaton, 1967)
• Utilização parcial dos tendões exten-
sores laterais. Os tendões laterais são
submetidos a incisão longitudinal e a por-
ção medial e deslocada para medial
reconstruindo o tendão extensor central.
3. Reconstrução utilizando enxerto de
tendão (Fowler, Littler, Nichols)
Procedimentos cirúrgicos de recons-
trução do tendão extensor central:
Aiche – Barsky – Weiner – Hollman – Littler
Nichols
17
 REIMPLANTE DE MEMBROS

Nas lesões crônicas com rigidez arti-
cular o primeiro objetivo é restabelecer a
mobilidade articular. Sempre iniciamos o
tratamento com órteses dinâmicas ou
estáticas progressivas. Se obtivermos
sucesso com o restabelecimento da
amplitude articular podemos seguir na
conduta como de uma botoeira crônica
sem rigidez articular. Se após 4 a 6 sema-
nas de uso de órteses não houver melho-
ra da amplitude articular haverá indicação
para cirurgia de liberação: corrigir a retra-
ção dos ligamentos retinacular transver-
so, oblíquo, colaterais e placa volar.
Após a correção da rigidez todos os
procedimentos de reconstrução do tendão
extensor central podem ser utilizados.
Portanto, nas botoeiras crônicas com rigi-
dez a reconstrução é realizada em 2 está-
gios: liberação articular e reconstrução.
Quando há uma deformidade em fle-
xão da IFP aceitável e uma extensão da
IFD inaceitável pode-se realizar a teno-
tomia do tendão extensor lateral (Fowler,
1959; Dolphin, 1965; Nalebuff, 1975). A
força dos tendões extensores laterais irá
concentrar-se na IFP e não ocorrerá
uma deformidade em martelo grave pela
presença dos ligamentos retinaculares
oblíquos.
Nas deformidades em botoeira com
rigidez e com comprometimento articular
(quadro degenerativo) é preciso avaliar o
grau de comprometimento do aparelho
extensor. Se houver boa possibilidade de
reconstrução pode-se considerar a reali-
zação de um artroplastia da IFP concomi-
tante à reconstrução do aparelho exten-
sor. Caso contrário haverá indicação para
artrodese.

ALGORÍTMO DO TRATAMENTO DAS LESÕES EM BOTOEIRA

Lesões agudas Lesões subaguda

(< 2 semanas) (2 a 8 semanas)

Articulação Articulação
Abertas Fechadas
flexível rígida

Sem Com Imobilização Órteses

Sutura
Frat.-lux. Frat.-lux. IFP – 8 sem corretivas

Redução Redução Articulação Articulação

Imobilização
fechada inadequada + flexível rígida
IFP – 6
adequada instabilidade

Redução
aberta Cirurgia:
+ fixação liberação

18
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Deformidade em botoeira crônica

(> 8 semanas)

Articulação
Articulação flexível Articulação rígida
com degeneração

Reconstrução do
Órteses corretivas Avaliar aparelho extensor
tendão extensor

Articulação móvel Articulação rígida Reparável Irreparável

Artroplastia Artrodese

Tratamento da Contratura aceitável

contratura articular da IFP

Tenotomia do tendão
extensor terminal

19

DEFORMIDADE EM
PESCOÇO DE CISNE
A deformidade em pescoço de cisne
dos dedos das mãos é basicamente o
resultado da hiperextensão da articulação
interfalângica proximal (IFP) e da flexão,
com incapacidade de extensão, da inter-
falângica distal (IFD). Do ponto de vista
fisiopatológico, a deformidade é devida ao
deslocamento dorsal dos tendões exten-
sores laterais, ao nível da IFP, causado
por lesão ou simples afrouxamento dos
seus elementos contensores, principal-
mente dos ligamentos retinaculares trans-
verso e oblíquo. A deformidade pode tam-
bém ser devida à lesão do tendão exten-
sor terminal fazendo com que toda força
dos tendões laterais seja transferida para
a articulação IFP ou por lesão do FDS
permitindo a hiperextensão de IFD . Outra
causa da deformidade em pescoço de cis-
ne é a perda do equilíbrio entre músculos
intrínsecos e extrínsecos, como na parali-
sia cerebral ou seqüela de lesões no sis-
tema nervoso central.
Mesmo com articulações normais,não
degeneradas, há um grande distúrbio dos
movimentos, principalmente dos mais
delicados, e instalação da deformidade
típica encontrada nas mãos reumatóides,
ocasionalmente na síndrome de
Volkmann, na paralisia cerebral e em
outras causas de disfunção da flexo-
extensão dos dedos.
Na doença reumatóide, a causa é a
grande instabilidade articular e tendinosa
que se instala. O panus destroi estruturas
ligamentares e tendinosas e pode ser res-
ponsável pela lesão do ligamento retina-
cular transverso, oblíquo e tendão exten-
sor terminal. Fundamentalmente, há sem-
pre perda da força de flexão da articula-
ção interfalângica proximal e incapacida-
de, primária ou secundária, de extensão
da articulação interfalângica distal.
Quando o dedo deformado possui
ainda mobilidade articular, a maioria das
20
REIMPLANTE DE MEMBROS
técnicas cirúrgicas empregadas procuram
somente corrigir a hiperextensão da arti-
culação interfalângica proximal.
Consideramos que, com articulações
preservadas, a técnica ideal para corrigir
a deformidade deve basear-se na corre-
ção da hiperextensão da IFP e da flexão
da IFD . A técnica de Littler, que tenta
reconstruir o ligamento retinacular oblí-
quo, chega perto da restauração do equi-
líbrio do dedo, mas freqüentemente é
seguida de recidiva da deformidade ou
limitação dos movimentos articulares por
ser uma tenodese. 0 novo ligamento reti-
nacular oblíquo fixado acaba tendo fun-
ção inelástica na flexo-extensão do dedo.
Azze (1991) descreve uma modifica-
ção da técnica original de Littler, criando
um ligamento retinacular oblíquo com
ação dinâmica durante a flexo-extensão
do dedo. Nesta técnica inicia-se a incisão
de pele ao nível da articulação metacar-
pofalângica, entre a região dorsal e a ven-
tral, estendendo-se obliquamente, pas-
sando pela articulação interfalângica pro-
ximal e terminando dorsalmente sobre a
articulação interfalângica distal. Atinge-se
o plano do aparelho extensor e identifica-
se as fibras do tendão do músculo intrín-
seco ipsilateral e do tendão extensor late-
ral, sendo o primeiro seccionado na sua
origem e dissecado distalmente até a
falange distal formando uma tira do apare-
lho extensor.
O ligamento triangular, que une o ten-
dão extensor lateral ulnar e radial, forman-
do o tendão extensor terminal, deverá
continuar intacto. A seguir, a tira do apare-
lho extensor é passada sob o ligamento
de Cleland . Através de uma abertura na
bainha fibrosa dos flexores, feita proximal-
mente ao ligamento de Cleland envol-
ve-se a banda ipsolateral do tendão flexor
superficial, podendo ser testada sua efi-
ciência na extensão da articulação interfa-
lângica distal. Voltando por sobre o liga-
mento, a tira é suturada em si mesma,
distalmente.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A) A banda intrínseca e o tendão extensor lateral

são separados de suas origens e dissecados distal-
mente até a falange distal.

B) A bainha fibrosa dos flexores é aberta e a tira

fibrosa é passada sob o ligamento de Cleland. A
tira fibrosa envolve a lingüeta ipsolateral do tendão
do flexor superficial.

C) A tira é suturada sobre si mesma, distalmente.

Na flexão do dedo, o ligamento de Cleland evita a
hiperextensão da articulação interfalângica distal.

D) Na extensão do dedo, o ligamento de Cleland,

atuando como elemento de segurança elástico dos
limites da flexo-extensão, evita a hiperextensão da
articulação interfalângica proximal.

21
 REIMPLANTE DE MEMBROS

A B

C D

E F

A) Caso clínico: deformidade em pescoço de cisne em todos os dedos. B) A tira fibrosa formada pela banda intrínseca e tendão extensor
lateral é mostrada. C) Ligamento de Cleland dissecado. D) Por uma abertura na bainha osteofibrosa dos tendões dos flexores apreende-se
a lingüeta ipsolateral do tendão do músculo flexor superficial. E) A tira, é passada por trás do ligamento de Cleland e após envolver a lin-
güeta, é testada na extensão da articulação interfalângica distal e flexão da interfalângica proximal. 0 dedo apresenta posição em botoei-
ra. F) Procedimento concluído no dedo indicador. Deformidades presentes nos outros dedos. G) término da cirurgia – todos os dedos cor-
rigidos

22
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A modificação da técnica de Littler, rextensão da articulação interfalângica

passando a porção proximal da tira do
aparelho extensor dissecada por baixo do
ligamento de Cleland e, através da abertu-
ra na bainha dos flexores, envolvendo o
tendão do flexor superficial dos dedos foi
idealizada para introduzir elasticidade ao
assim chamado neoligamento retinacular.
0 tonos do músculo flexor superficial fun-
ciona como um contensor elástico da hipe-
proximal e controla dinamicamente a fle-
xão da interfalangiana distal. Há total
mobilidade do dedo que pode ser consta-
tada logo após o ato operatório. Ainda
mais, o ligamento de Cleland, dentro da
laçada formada pelo novo ligamento, atua
como fator de segurança complementar,
limitando a flexo-extensão do dedo a uma
excursão desejável.

A B

C D

E
Caso clínico: deformidade em pescoço
de cisne em todos os dedos da mão
A) pré-operatório
B) pré-operatório
C) pós-operatório – extensão
D) pós-operatório – flexão
E) pós-operatório – flexão

23

Abouna JM, Brown H: The treatment of
mallet finger. Br J Surg 55:653-666, 1968
Adams, J.P.: Correction of chronic dorsal
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS subluxation of the proximal interphalangeal
joint by means of a criss-cross volar graft. J
Bone Joint Surg 1~ 42: 111, 1959.
Aiche A, Barsky AJ, Weiner DL Prevention
of Boutormiere deformity. Plast Reconstr Surg
46:164, 1979
Auchincloss JM: Mallet-finger injuries: A
prospective controlled trial of internal and
external splintage. The Hand 14:168-173, 1982
Azze, R.J. – Possibilidade Cirúrgica na
Deformidade em “Pescoço de Cisne” da Mão
Reumatóide. Tese de Doutorado apresentada
à Faculdade de Medicina da USP, 1986.
Azze, R,J,; Zumiotti, A.V.; Mattar Júnior,
R.; Starck, R. – Correção Cirúrgica da
Deformidade em Pescoço de Cisne. Rev. Bras.
de Ortop., v. 27, p.265-8, 1991.
Bate, J.T.: An operative for the correction
of locking of the proximal interphalangeal joint
of finger in hyperextension. JBone Joint Surg
27: 142, 1945.
Bosworth J: Complications in Hand
Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1986
Bowers WH, Hurst LC: Chronic rnallet fin-
ger: The use of Fowier’s central slip release. J
Hand Surg 3:373, 1978
Boyes JH: Bunnell’s Surgery of the Hand,
ed 5. Philadelphia, JB Lippincott, 1970, pp 439,
616
Brand PW: Relative tension and excursion
of muscle. J Hand Surg 6A:211,1981
Brewerton, D.A.: Hand deformities in rheu-
matoid disease. Ann Rheum Dis 26: 183, 1957.
Brown, P.W.: Fland surgery in rheumatoid
arthritis. Semin Arthritis Rheum 5: 327, 1976.
Buck-Grarncko D: Functional anatorny. In
Hand Surgery, vol 1. New York, Thierne
Medical Publishers, 1988, pp 2, 13
Bunnell S: Surgery of the Hand, ed 3.
Philadelphia, JB Lippincott, 1956, pp 766-769
Burke F: Editorial-mallet finger. J Hand
Surg. 13B: 115-117, 1988
Burmeli, S.: Surgery of the rheumatic
hard. J Bone Joint Surg 37: 759, 1955.
Cama CG: Extensor digitorum brevis
manus: A report on 38 cases and a review of
the literature. i Hand Surg 8:578-582, 1983
Carducci AT: Potential boutormiere defor-
mity. lts recognition and treatment. Orthop Rev
10:121, 1981
Casscells SW; Strange, TB:
Intramedullary wire fixation of mallet finger. J.
Bone Joint Surg. 51 A: 1018-1019, 1969.
Clernent R, Wray RC Jr: Operative and
nonoperative managernent of mallet finger.
Ann Plast Surg 16:136141,1986
Crawford GP: The molded polyethylene
splint for mallet finger deformities. J Hand Surg
24
REIMPLANTE DE MEMBROS
9A:231-237, 1984
DeBoeck H, Jaeken R: Treatment of chro-
nic mallet finger deformity in children with teno-
dermodesis. 1 Pediatr Orthop 12:351-354,
1992
Dolphin IA: Extensor tenotomy for chronic
boutonniere deformity of the finger. J Bone
Joint Surg 47A:161, 1965
Doyle JR: Extensor tendons-acute inju-
ries. In Green DP (ed): Operative Hand
Surgery, ed 3. New York, Churchill Livingstone,
1993, p 1933
Elliot RA: Extensor tendon repair. In May
JW, Littler JW, McCarthy IG (eds): Plastic
Surgery: The Hand, vol 1. Philadelphia, WB
Saunders, 1990, p 4573
Elliot RA: Injuries to the extensor mecha-
nisrn of the hand. Orthop ClinNorth Am 1:335,
1970
Evans D, Weightman B: The Pipflex splint
for treatment of mallet finger. J Hand Surg
13B:151-158, 1988
Ferlic DC: Boutonniere deformities, rheu-
matoid arthritis. Hand Clin North Am Vol. 5:215,
1989
Fowler SB: Extensor apparatus of the
digits. J Bone Joint Surg 3113:477-450, 1949
Fowler SB: The management of tendon
injuries. J Bone Joint Surg 41A:579, 1959
Froehlich JA, Akelman E, Herndon JH:
Extensor tendon injuries at the proximal inter-
phalangeal joint. Hand Clin 4:25,1988
Garberman SF, Diao E, et al: Mallet finger:
Results of early versus delayed closed treat-
ment. J Hand Surg 19A:850-852, 1994
Green, D.P.: Operative hand surgery. New
Nork, Churchill Livingstone, 1982.
Grundberg AB, Reagan DS: Pathologic
anatomy of the forearm: Intersection syndro-
me. J Hand. Surg llA:299~301, 1985
Grundberg AB, Reagan MD: Central slip
tenotorny for chronic mallet finger deformity. J
Hand Surg 12A:545-547, 1987
Harris C Jr, Rutledge GL: The functional
anatomy of the extensor rnechanisrn of the fin-
ger. J Bone joint Surg 54A:713-726, 1972
Harris C: The Fowler operation for mallet
finger. In Proceedings of the Arnerican Society
for Surgery of the Hand. i Bone Joint Surg
48A:613, 1966
Hellman K: Die wiederherstellung der
strecksehnen im bereich der fingermittelgelen-
ke. Langenbecks Arch Chir 309:36, 1964
Heywood, A.W.B.: The pathogenesis of
the rheumatoid swan neck deformity. Hand 11:
176, 1979.
Houpt P, Dijkstra R, Storm Van Leeuwem
J: FowIer’s tenotorny for mallet deformity. J
Hand Surg 1SB:499500,1993
Hovgaard C, KÁareskov B: Alternative
conservative treatment of mallet finger injuries
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
by elastic double finger bandage. J Hand Surg
13B:154-155, 1987
Iselin F, Levarne J, Godoy J: A simplified
technique for treating rnallet fingers:
Tenodermodesis. Hand Surg 2:118-xx, 1977
Jones NF, Peterson J: Epidemiologic
study of the rnallet finger deformíty. J Hand
Surg 13A:334-338, 1988
Kaplan EB: Anatomy, injuries and treat-
ment of the extensor apparatus of the hand
and digits. Clin Orthop 13:24, 1959
Kaplan EB: Anatomy, injuries, and treat-
ment of the extensor apparatus of the hands
and fingers. Clin Orthop 13:24-41, 1959
Kaplan EB: Kinesiology of the hand and
wrist and muscular variation of the hand and
forearm. In Kaplan EB, Smith R (eds): Kaplan’s
Functional and Surgical Anatomy of the Hand,
ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1984, p 333
Katzman SS, Gibeault JD: Use of a
Herbert screw for interphalangeal joint arthro-
desis. Clin Orthop ReI Res 296:127-132, 1993
Kendal FP, MeCreary EK: Muscle Testing
and Function, ed 3. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1983
Kfigore ES, Graham, WP: Operative treat-
ment of boutormiere deformity. Surgery
64:999, 1968
Kiefhaber TR, Strickland JW: Soft tissue
reconstruction for rheumatoid swan neck and.
Boutonniere deformities: Long-term results. J
Hand Surg 18A:984, 1993
Kinninrnoth AWG, HoIburn F: A comparati-
ve controlied trial of a new perforated splint
and a traditional splint on the treatment of mal-
let finger. J Hand Surg 1113:261-262, 1986
Kleinman WB, Petersen DP: Oblique reti-
nacular ligament reconstruction for chroffic
inallet finger deformity. J Hand Surg 9-A:399,
1984
Laine, V.A.I., Sairanen, E. & Vainio, K.:
Finger deformities caused by rheumatoid arth-
ritis. J Bone Joint Surg [AmI 39: 527, 1957.
Landsmeer J, Long C- The mechanism of
finger control, base of electromyograms and
location analysis. Acta Anat 60:333, 1965
Leach, R.E. & Baungard, S.H.: Correction
of swan-neck deformity in rheumatoid arthritis.
Surg Clin North Am 48: 661, 1968.
Lehmkuhl LD, Sn-dth LK: Brunnstrom’s
Clinical Kinesiology, ed 4. Philidelphia, FA.
Davis, pp 183,187
Leslie BM, Erieson WB, Morehead JR:
Incidence of a septum within the first dorsal
compartment of the wrist. j Hand Surg
1SA:88-91, 1990
Liffier JW: Principles of reconstructive sur-
gery of the hand. In Converse JM (ed):
Reconstructive Plastic Surgery. Philadelphia,
WB Saunders, 1964, p 1612
Lind J, Hansen LB: Abbrevatio: A new ope-
ration for chronic rnallet finger. J Hand Surg
1413:347-349, 1989
Litfier, J.W.: The: finger extensor mecha-
nism. Surg Clin North Am 47: 415, 1967.
Littler JW, Burton RI, Eaton RG: Dynamics
of digital extension. AAOS Sound Slide
Program #467, 468, 1976
Littler JW, Eaton RG: Redistribution of for-
ces in the correction of the Boutormiere defor-
mity. J Bone Joint Surg 49A: 1267, 1967
Long C, Brown ME: Electromyographic
kinesiology of the hand: Muscles moving the
long finger. Arch Phys Med 43:1701, 1964
Lovett WL, McCalla MA: Management and
rehabilitation of extensor tendon injuries.
Orthop Clin North Am 18:811, 1983
Lucas GL: Fowler central slip tenotorny for
old mallet deformity. Plast Reconstr Surg
80:92-94, 1987
Mason ML Rupture of tendons of flie hand.
Surg Gynecol Obstet 50:611, 1930
Mason ML: Rupture of tendons in the hand
with a study of extensor insertions in the fin-
gers. Surg. Gynecol. Obst 50: 611-624, 1930.
Massengill IB: The boutonniere deformity.
Hand Clin 8:787, 1992
Mater 1: Transposition of the lateral slips
of the aponeurosis in treatment of long stan-
ding Boutonniere deformity of the fingers. Br J
Plast Surg 17:281, 1964
McCue FC, Hormer R, Gieck JH, et al: A
pseudoboutormiere deforinity. Hand 7:166,
1979
Milford, L.: Retaining ligaments of the
digits of the hand. Philadelphia, Saunders,
1968.
Moore JR, Weiland Aj, Valdata L:
Independent index extension after extensor
indicis proprius transfer. J Hand Surg
12A:232-236, 1987
Nalebuff EA, Millander LH: Surgical treat-
ment of the boutonniere deformity of rbeuma-
toid arthritis. Orthop Clin North Arn 6:753,1975
Nalebuff, E.A. & Millender, L.H.: Surgical
treatment of the swanneck deformity in rheu-
matoid arthritis. Orthop Clin North Am 6: 733,
1975.
Nalebuff, E.A.: Surgical treatment of finger
deformities in the rheumatoid hard. Surg Clin
North Am 49: 833, 1969.
Nichols HM: Repair of extensor tendon
insertions; o the fingers. J Bone Joínt Surg
33A:836, 1951
Patel MR, Shekhar S, et al: Conservative
management of chronic maflet finger. J Hand
Surg 11A:570-573,1986
Pratt DR, Bunnell 5, et al: Mallet finger. Am
J Surg 93:573-579, 1957
Rayan CM, Mullins PT: Skin necrosis com-
plicating mallet finger splinting and vascularity
of the DIP joint overIying skin. j Hand Surg
25

12A:548-552, 1987
S. Stnith RJ: Intrinsic museles of the fin-
gers: Function, dysfunction, and surgical
reconstruction. In AAOS: Instructional Course
Lectures, vol 24. American Academy of
Orthopaedic Surgeons, 1975, pp 200-220
Salamanca, F.E.: Swan-neck deformity:
mechanism and surgical treatment. Hand 8:
215, 1976.
Schneider LH, Smith KL: Boutormiere
deformity. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin
EJ (eds): Tendon Surgery in the Hand. St
Louis, CV Mosby, 1987, pp 349-357
Sieg KW, Adams SP: filustrated essentials
of musculoskeletal anatomy, ed 2. Gainsville,
Megabooks, 1985
Smillie IS: Mallet finger. Br J Surg
24:439-445, 1937
Smith RJ: Boutonniere deformity of the fin-
gers. Bul Hosp Joint Dis 27:27, 1966
Stack HC: A modified splint for mallet fin-
ger. J Hand Surg 11B263, 1986
Stack HC: Mallet finger. The Hand
1:83-89, 1969
Stark HH, Boyes JH, et al: Mallet finger. J
Bone Joint Surg 44A:1061-1068,1%2
Steichen JB, Petersen DP: junctura tendi-
num between extensor digitorum communis
and extensor pollicis Iongus. J Hand Surg
9A:674-676,1984
Stern. Pj, Kastrup BS: -Complications and
prognosis of treatment of mallet finger. J Hand
Surg 13A:329 334,1988
Swanson AE, Maupen BK, Cajjar NV, et al:
Flexible implant arthroplasty in the proximal
interphalangeal joint of the hand. J Hand Surg
IOA:796, 1985
Swanson, A.B.: Surgery of the hand in
cerebral palsy and the swan-neck deformity. J
Bone Joint Surg [Aml 42: 951, 1960.
Swezey, R.L.: Dynamic factors in defor-
mity of the rheumatoid arthritis hand. Bull
Thum Dis 22: 649, 1971.
Terminology for hand surgery. InternI
Federation of Soe for Surg of the Hand, 1970
Thompson JS, Littler JW, Upton J: The
spiral oblique retinacular ligament. J Hand
Surg 3:482, 1978
Tubiana R, Grossman JA: The manage-
ment of chro-nic post traumatic boutonniere
deformity. Bull Hosp Jt Dis 44:542, 1984
Tubiana R, Valentin. P: The anatorny of
the extensor apparatus of the fingers. Surg Clin
North Am 44:897906,1964
Tubiana R: Architecture and function of the
hand. In Tubiana R (ed): The Hand, vol 1.
Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 71
Tubiana R: Surgical repair of the extensor
apparatus of the fingers. Surg Clin North Am
48:1015-1031, 1968
26
REIMPLANTE DE MEMBROS
Urbaniak JR, Hayes MG: Chronic bouton-
niere deformity-an anatornic reconstruction. J
Hand Surg 6:379, 1981
Valentin P: Physiology of extension of the
fingers. In Tubiana R (ed): The Hand, vol 1.
Philadelphia, WB Saunders, 1981, pp 237-243
Valentin P: The interossei and the lumbri-
cals. In Tubiana R (ed): The Hand, vol 1.
Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 253
Van’t Hof, A. & Heiple, K.G.: Flexor-tendon
injuries of the fingers and thumb. J Bone Joint
Surg [Aml 40: 256, 1957.
Vílúte M: Restoration of function and
balance of the wrist and hand by tendon trans-
fers. Surg Clin North Am 40:427-459, 1960
Von Schroeder HP, Botte Mj: The extensor
medii proprius and anornalous extensor ten-
dons to the Iong finger. J Hand. Surg 16A:
1141-1145, 1991
Warren RA, Kay NRM, et al: Mallet finger:
A trial of two splints. J Hand Surg 13B:151-153,
1988
Warren RA, Kay NRM, et al: Mallet finger:
Comparison between. operative and conserva-
tive management in those cases failing to be
cured by splintage. J Hand Surg 13B:159-160,
1988
Warren RA, Kay NRM, et al: The micro-
vascular anatomy of the distal digital extensor
tendon. J Hand Surg 1313: 161-163, 1988
Watson HK, Light TR, Johnson TR:
Checkrein resection for flexion contracture of
the midcíle joint. J Hand Surg 4A:67, 1979
Wehbé MA, Hunter JM: Flexor tendon gli-
ding in the hand: Part 1. In vivo excursions. j
Hand Surg 1OA:570-574, 1985
Wehbe MA, Schneider LH: Mallet fractu-
res. J Bone Joint Surg 66A:658-669, 1984
Wehbé MA: Junctura anatomy. J Hand
Surg 17A:1124-1129,1992
Wehbé MA: Junctura anatomy. J Hand
Surg. 17:1128,1992
Wehbé MA: Tendon graft donor sites. j
Hand Surg 17A:1130-1132,1992
Wehbé MA: Tendon gralt anatomy and
harvesting Orthop Rev 253-256, 1994
Welsh, R.P. & Hastings, D.E.: Swan-neck
deformity in rheumatoid arthritis of the hard.
Hand 9: 109, 1977.
Wilhams PL, Warwick R: Gray’s Anatomy,
ed 36. Philadelphia, WB Saunders, 1980, p
579
Wood VE: The extensor carpi radialis,
intermedius tendon. j Hand Surg 13A:242-245,
1988
Zancolli, E.: Structural and dynamic bases
of hand surgery. Philadelphia, Lippincott, 1968.
 Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia
e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da FMUSP
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Apoio:
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Carmen T. Bornacina, Rodrigo R. Tonan
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustrações Médicas:
José Falcetti (Artista Médico do Serviço
de Neurocirurgia Funcional IPQ-FMUSP)
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
27