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4 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA

DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI

REDAÇÃO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE

LESÃO DO
APARELHO
EXTENSOR
REIMPLANTE DE MEMBROS

LESÃO DO
APARELHO EXTENSOR
Prof. Rames Mattar Junior
Prof. Ronaldo Azze

ANATOMIA
Dois grupos de músculos são responsáveis
pela extensão dos dedos: os intrínsecos e os
extrínsecos. Estes músculos, com seus respecti-
vos tendões, formam um mecanismo extensor
que pode ser dividido anatomicamente em zonas,
conforme a figura:

Zona 1 – articulação interfalangiana distal


Zona 2 – falange média
Zona 3 – articulação interfalangiana proximal
Zona 4 – falange proximal
Zona 5 – articulação metacarpofalângica
Zona 6 – metacárpicos
Zona 7 – articulação do punho (retináculo dos extensores)
Zona 8 – tendões extrínsecos proximal ao retináculo dos extensores
Zona 9 – transição músculo-tendínea dos músculos extrínsecos
Zona 10 – massa dos músculos extensores extrínsecos

O polegar possui todas as mesmas zonas dos dedos com exceção das
zonas 2 e 3 por possuir duas falanges ( T1, T4, T5, T6, T7, T8, T9 e T10).

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS

Há duas camadas de músculos extensores no antebraço. A camada superficial é com-


posta por 5 músculos e a profunda por 4, estes últimos mais curtos e menos espessos.
Na camada superficial encontramos, de proximal para distal, e seguindo a inervação
do nervo radial, os seguintes músculos:

Origem Inserção inervação

Extensor carpi radialis longus Côndilo lateral do úmero Base do 2º metacárpico radial
Extensor carpi radialis brevis Côndilo lateral do úmero Base do 3º metacárpico radial
Extensor digitorum comunis Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor dos dedos radial
Extensor digiti minimi Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor do dedo mínimo radial
Extensor carpi ulnaris Côndilo lateral do úmero Base do 5º metacárpico radial

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Os músculos profundos originam-se no antebraço, principalmente da membrana


interóssea, e cruzam o antebraço de forma oblíqua em direção à região radial da mão:

Origem Inserção inervação

Abdutor pollicis longus Membrana interóssea Base do 1º metacárpico radial


Extensor pollisis brevis Membrana interóssea Base da falange proximal do polegar radial
Extensor pollicis longus Membrana interóssea Base da falange distal do polegar radial
Extensor index proprius Membrana interóssea Aparelho extensor do dedo indicador radial

RETINÁCULO DOS EXTENSORES

A zona do retináculo dos extensores (zona 7) é composta por 6 túneis :

Túnel 1 Abdutor policis longus (APL) e extensor policis brevis (EPB)


Túnel 2 Extensor carpi radialis longus (ECRL) e extensor carpi radialis brevis (ECRB)
Túnel 3 Extensor policis longus (EPL)
Túnel 4 Extensor digitorum comunis (EDC) e Extensor index proprius (EIP)
Túnel 5 Extensor digiti minimi (EDM)
Túnel 6 Extensor carpi ulnaris (ECU)

Adutor longo Músculos extensores do punho e extrínsecos dos


do polegar dedos e polegar:
Camada superficial : extensor radial longo do carpo,
extensor radial curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor próprio do dedo mínimo e extensor
ulnar do carpo
Camada Profunda: abdutor longo do polegar, exten-
Extensor curto
sor curto do polegar, extensor longo do polegar e
do polegar
extensor próprio do dedo indicador.

Extensor longo
do polegar
Extensor radial
longo do carpo

1
2
3
Extensor radial
curto do carpo 4
5
6
Extensor próprio
do dedo mínimo

No primeiro compartimento dor- Extensor ulnar


do carpo
sal, o tendão do extensor policis bre-
vis pode estar em um compartimento
separado em cerca de 30% das pes- Extensor comum
soas e em 90% dos pacientes com dos dedos e
extensor próprio
tenossinovite de De Quervain. do indicador

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DORSO DA MÃO (ZONA 6)

Na zona 6 observam-se as junturas tendíneas. Normalmente existem 3 junturas:


A – conexão facial entre o extensor comum dos dedos indicador e médio
B – conexão facial ou tendinosa entre o extensor comum dos dedos médio e anular
C – conexão tendinosa entre o extensor comum dos dedos anular e mínimo

B
C

DEDOS

Ao cruzar a articulação metacarpofalangiana, os tendões extensores extrínsecos


podem ter uma insercão mais ou menos forte ao nível da cápsula. À seguir, distalmente,
conectam-se à falange proximal através das bandas sagitais, que se originam na placa
volar da metacarpofalângica. Nesta região, o aparelho extensor divide-se em partes,
conhecidas como bandas ou bandeletas que formam o aparelho extensor (tendão exten-
sor central, lateral e terminal). O aparelho extensor recebe fibras tanto da musculatura
extrínseca como intrínseca.

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

MUSCULOS INTRÍNSECOS dão extensor terminal que se insere na


falange distal. Tanto o tendão extensor
Os músculos lumbricais originam-se central como os laterais recebem fibras
dos tendões dos flexores profundos dos dos tendões extrínsecos e intrínsecos.
dedos ao nível da região palmar e proxi- O aparelho extensor possui várias
mal ao túnel osteofibroso. O tendão do conexões ligamentares que o estabilizam,
lumbrical passa radialmente às articula- prevenindo subluxações. Ao nível da falan-
ções metacarpofalângicas de cada de- ge média os tendões extensores laterais
do, ventralmente ao ligamento inter- são mantidos unidos, até a formação do
metacarpiano transverso, e se insere no tendão extensor terminal, pelo ligamento
aparelho extensor, emitindo fibras que triangular. Ao nível da articulação interfa-
irão compor o tendão extensor central langiana proximal, o ligamento retinacular
(BIM – Banda intrínseca medial) e outras transverso estabiliza o aparelho extensor,
para o tendão extensor lateral (BIL – conectando-o com o túnel osteofibroso e à
Banda intrínseca lateral). cápsula desta articulação. Da mesma for-
Os lumbricais para o indicador e dedo ma, o ligamento retinacular oblíquo auxilia
médio são inervados pelo nervo mediano na estabilização das articulações interfa-
e os dos dedos anular e mínimo pelo langianas proximal e distal para a ação do
ulnar. aparelho extensor. Este ligamento origina-
Os músculos interósseos palmares e se no túnel osteofibroso, proximalmente à
dorsais originam-se dos metacarpianos e articulação interfalangiana proximal, e se
se inserem no aparelho extensor. Da mes- insere nos tendões extensores laterais e
ma forma que os lumbricais, emitem fibras falange distal. Outro ligamento que emite
para o tendão extensor central e lateral fibras para o aparelho extensor é o liga-
(BIM e BIL). mento de Cleland – este ligamento é “-
Todos os interósseos são inervados osteo-cutâneo”; origina-se na pele da
pelo nervo ulnar. região da articulação interfalangiana proxi-
No polegar, o único músculo intrínse- mal e se insere nas estruturas capsulares e
co que participa na formação do mecanis- ligamentares da articulação interfalangiana
mo extensor é o músculo adutor, inervado proximal.
pelo ulnar.
O tendão central do aparelho exten-
sor insere-se na base da falange média .
Os tendões laterais do aparelho extensor
unem-se distalmente para formar o ten-
a

d
a

b
Anatomia do aparelho extensor:
c a) tendão extensor terminal
e
c b) tendões extensores laterais
c) tendão extensor central
f b
d) ligamento triangular
e) ligamento retinacular transverso
i f) ligamento retinacular oblíquo
g
h g) lumbrical

g h) interósseo
i) banda sagital
h i j) tendão extensor extrínseco

h
j h
j

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REIMPLANTE DE MEMBROS

a j

h g f
i
d

a) Tendão extensor terminal Não existe um consenso para as lados do dedo, as bandas intrínsecas,
b) Tendão extensor central denominações das estruturas que com- dividindo-se cada uma em banda intrín-
c) Tendão extensor extrínseco põem o aparelho extensor. Optamos por seca lateral (BIL) e medial (BIM). 0 ten-
d) Tendão intrínseco (Lumbrical) aquela encontrada nos trabalhos de dão do músculo extensor comum dos
Tubiana, com pequena variação ditada dedos (TEC) divide-se em duas bandas
e) Tendão intrínseco (Interósseo)
pela etimologia e pela “Nômina Ana- extrínsecas laterais (BEL) e uma banda
f) Ligamento retináculo oblíquo
tõmica”, que não fala em tiras, lâminas ou extrínseca média (BEM). Esta última jun-
g) Ligamento retináculo transverso fascículos. ta-se às bandas intrínsecas médias, para
h) Ligamento de Cleland A tradução de “band” nos leva a faixa, formar o tendão extensor médio (TEM),
i) Ligamento intermetacarpiano cinta ou fita que não temos visto ou ouvi- que se insere na base da falange média,
transverso do, e que não nos parecem convenientes sendo seu elemento extensor. As bandas
j) Banda sagital pelos seus significados (Aulete/Aurélio). extrínsecas laterais se unem às bandas
Juntando à tradução, o uso e a didática, intrínsecas laterais formando, dos dois
optamos pelo uso de banda no lugar de “- lados da falange média, os tendões
band”. extensores; laterais (TEL) que se unem,
• Aurélio: banda = lado, faixa ou fita formando o tendão extensor terminal
(TET), inserindo-se na base da falange
• Aulete: banda = lado, parte ou fita distal.
Há confusões também quanto ao uso A inter-relação entre os músculos
dos termo lateral e medial. Não há como intrínsecos e extrínsecos pode ser simpli-
aplicá-lo em relação à linha média da mão ficada com o esquema que demonstra a
.Tornar-se-ia muito confuso por causa do formação da figura de dois “X”, dorsal-
número de dedos. Eles são, pois, usados, mente à IFP. Pela ação dos músculos
em relação à linha média do dedo. intrínsecos o “X” têm sua altura aumenta-
Distalmente à banda sagital, expan- da ou diminuída (concentrando toda a for-
dem-se as fibras obliquas e transversas ça extensora na FD, na FM, ou dividin-
do capuz extensor. A terminação dos do-a). Funcionam, pois, como verdadeiros
músculos intrínsecos forma, dos dois reguladores da extensão digital.

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

FD

TET FD

TEL TEL

FM

TEM
FM

BEL

BIL BIM
BIL
BEM
FP

BIM

I E I
FP
I E I

Nos movimentos de um dedo várias forças agem, concomitantemente, nas articula-


ções interfalangiana distal e proximal.* A posição da articulação metacarpofalangiana (em
extensão ou em flexão) é importante no direcionamento da ação dos interósseos mas não
interfere na força dos lumbricais.
O quadro e o diagrama abaixo resumem estas ações:

Extensão da IFD Flexão da IFD Extensão da IFP Flexão da IFP Extensão da MF Flexão da MF

Lumbricais FPD Lumbricais FPD ECD FSD


Interósseos * Interósseos * FSP FPD
ECD ECD Lumbricais
LRO Interósseos *

Intrínsecos * Intrínsecos *
ECD ECD ECD
LRO

Flexão

Extensão

ECD = extensor comum dos dedos FPD FSD FPD


LRO = ligamento retinacular oblíquo FSD
FPD = flexor profundo dos dedos Intrínsecos
FSD = flexor superficial dos dedos

A função de flexão e extensão dos dedos depende da ação sinérgica das diversas
estruturas envolvidas e descritas. Somente os dedos indicador, mínimo e polegar apre-
sentam uma extensão mais individualizada porque são os únicos que possuem tendões
extensores próprios.

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LESÃO DO APARELHO EXTENSOR AO NÍVEL


DA ARTICULAÇÃO INTERFALANGIANA DISTAL

A lesão do tendão extensor terminal ou dos tendões extensores laterais causa uma
incapacidade de extensão da articulação IFD e uma deformidade em flexão desta articu-
lação que é conhecida como “dedo em martelo”. A causa mais comum do mecanismo de
trauma é uma força em flexão da IFD com o dedo extendido.
O dedo em martelo é uma lesão comum e freqüentemente associada a trauma espor-
tivos ou relacionados a atividades da vida diária. Os dedos mais acometidos são o médio,
anular e mínimo. Caracteristicamente ocorre nos pacientes masculinos jovens ou de meia
idade e nas pacientes idosas. Alguns autores referem algumas condições e doenças
associadas como artropatia, doença vascular, doença reumática, corticoterapia, herança
genética, síndrome do túnel do carpo e dedo em gatilho.

Mecanismo de trauma do dedo em martelo: força em flexão com a IFD em extensão.

Warren et al. (1988) descreveu uma IFP e flexão da IFD é denominada defor-
zona avascular denominada “zona crítica” midade em pescoço de cisne (“swan
localizada cerca de 11 a 16 milímetros da neck”). Na deformidade em pescoço de
junção osteotendinosa dos tendões exten- cisne secundária ao dedo em martelo, a
sores laterais, onde a cabeça da falange reconstrução da anatomia do tendão
média tensiona o aparelho extensor duran- extensor terminal corrige a disfunção.
te a flexão da IFD. As rupturas nos pacien- O dedo em martelo pode também ser
tes idosos parece ocorrer predominante- provocado por uma fratura avulsão da
mente neste local. Tais conhecimentos são base da falange distal ou um descolamen-
importantes e enfatizam a necessidade de to epifisário desta falange em crianças.
se evitar compressão com talas, órteses ou
fitas adesivas nesta região “crítica”.
Havendo uma ruptura completa do
tendão extensor terminal, o paciente
pode desenvolver uma deformidade
secundária em hiperextensão da IFP.
Esta deformidade ocorre porque os ten-
dões extensores laterais retraem e a for-
ca de extensão passa a se concentrar na Deformidade em pescoço de cisne secundária a
IFP, forçando sua extensão. A deformida- lesão do tendão extensor terminal que deu origem
de caracterizada por hiperextensão da ao dedo em martelo. (Dedo anular)

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Doyle (1993) classificou estas lesões em 4 tipos:


Tipo I – lesão fechada sem fratura.
Tipo II – laceração ao nível da IFD.
Tipo III – lesão com perda de cobertura cutânea, partes moles e substância tendinosa.
Tipo IV – fratura avulsão da falange distal.
Os sintomas mais importantes relacionados pelos pacientes incluem a deformidade
em flexão da IFD e dor na região.

Dedo em martelo tipo I de Doyle.

Dedo em martelo tipo IV de Doyle.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

TRATAMENTO

É praticamente consensual que o dedo em martelo (Tipo I) deve ser tratado de forma
não cirúrgica, com algum tipo de imobilização mantendo a IFD em extensão: tala metálica
ou órtese. Um dos problemas das imobilizações é o desconforto e a possibilidade de hiper-
pressão gerando isquemia tecidual que pode, inclusive, causar necrose. Por esta razão,
Pratt, Bunnell e Howard (1957) propuseram o tratamento do dedo em martelo com uma
fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner passado percutaneamente.

Imobilização com talas metálicas e órtese mantendo a IFD em extensão.

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Tipos de órtese para tratamento do dedo em martelo

Fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner.

Existe ainda muita discussão sobre situação, a melhor conduta relaciona-se


até quando há indicação para tratamento com a sutura conjunta da pele dorsal e
não cirúrgico com órtese, tala metálica ou aparelho extensor. Esta sutura pode ser
fixação com fios de Kirschner, nas lesões realizada com pontos separados, com
tipo I. Há vários relatos sobre bons resul- pontos em figura de “8”, ou com pontos
tados, mesmo em pacientes com história contínuos, ancorados ou não. A dissec-
de trauma há várias semanas, ou que ção do aparelho extensor e sutura isola-
apresentaram recidiva da deformidade da desta estrutura parece não trazer van-
após 6 a 10 semanas de tratamento. O tagem e, pelo contrário, apresenta maior
consenso é propor ao paciente um perío- morbidez.
do de 6 a 8 semanas de tratamento man-
tendo, ininterruptamente, a IFD em exten-
são, e mais 2 a 4 semanas de uso notur-
no de órtese ou tala. Considera-se bom
resultado quando o paciente apresenta
flexão total e uma perda de até 10º da
extensão da IFD. Com relação ao tipo de
órtese, parece não haver diferença entre
os vários tipos descritos e disponíveis.
A indicação de sutura ou reconstru-
ção do aparelho extensor restringe-se,
praticamente, às lesões abertas causa-
das por laceração (Tipo II). Mesmo nesta

Sutura do aparelho extensor nos dedos em martelo tipo II de Doyle: é possível realizar
sutura contínua ou com pontos separados.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Nas fraturas avulsões (Tipo IV), fragmentos grandes da base da


falange distal devem ser reduzidos anatomicamente e fixados com
fio de Kirschner. Tratam-se de fraturas intra-articulares e o restabe-
lecimento da superfície articular é fundamental. Além de fixar o frag-
mento deve-se estabilizar a IFD em extensão fixando-a com fio de
Kirschner. O procedimento pode ser realizado através de via de
acesso dorsal ou percutâneo com auxílio de radioscopia.

Redução e fixação de fratura-avulsão da base da


falange distal e fixação da IFD.

As lesões crônicas ou as falhas


do tratamento evoluem com uma
deformidade permanente em flexão
e uma incapacidade de extensão da
IFD. Muitos dos pacientes conside-
ram esta deformidade pouco impor-
tante e simplesmente recusam trata-
mento. Porém, devemos esclarecer
que a deformidade pode progredir,
havendo uma piora da deformidade
em flexão da IFD e uma hiperexten-
são progressiva da IFP, caracteri-
zando uma deformidade em pesco-
ço de cisne.
É possível restaurar o sinergis-
mo de ação dos aparelhos flexor e
extensor, mesmo nas lesões crôni-
cas, através de procedimento cirúrgi-
co. Os tendões extensor terminal e
laterais cicatrizados alongados
podem ser reconstruídos. A cirurgia
conhecida em nosso meio como de
Brooks e publicada por Iselin em
1977 baseia-se em uma tenodermo-
dese. Esta técnica foi modificada por
Graner, que introduziu a fixação con-
comitante da IFD com fio de
Kirschner. Consideramos que esta
técnica é simples, reproduzível e pro-
porciona bons resultados. Consiste
na ressecção de uma elipse dorsal,
contendo segmento cutâneo e apa-
relho extensor, que é então suturado
com pontos incluindo a pele e o apa-
relho extensor, associado à fixação
Cirurgia de Brooks- Graner para correção do dedo em martelo crônico – ressecção de elipse da IFD com fio de Kirschner, manten-
dorsal de tecido cutâneo e aparelho extensor alongado. Sutura com pontos incluindo pele e
do-a em extensão.

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Não temos experiência com a técnica de Fowler baseada na tenotomia do tendão


extensor central para impedir a hiperextensão da IFP. Consideramos ser difícil redistribuir
as forças e recuperar o sinergismo através desta tenotomia, parecendo-nos mais lógico
intervir nos lesões dos tendões extensores laterais e terminal.

DEFORMIDADE EM BOTOEIRA

A deformidade em botoeira é causada por uma lesão do tendão extensor central. Na


maioria das vezes ocorre por traumatismo e o mecanismo é o de flexão da interfalângica
proximal com o dedo em extensão. Logo após o trauma e, por alguns dias, o paciente é
capaz de estender a IFP graças a ação dos tendões extensores laterais. A seguir, a cabe-
ça da falange proximal penetra entre os tendões extensores laterais, como se estes fos-
sem uma “casa de botão” . A medida que a deformidade progride, os tendões laterais ten-
dem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclu-
sive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendões laterais deslo-
cam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Além disso,
esta posição mais ventral dos tendões laterais aumenta a tensão de suas fibras levando
a IFD a uma posição de hiperextensão.

Tendão extensor central


Tendão extrínseco

Tendão extensor lateral

Lesão do tendão extensor


central e deslocamento
ventral dos tendões
extensores laterais com
Tendão retração do ligamento
intrínseco Lig. Retinacular transverso Lig. Retinacular oblíquo retinacular transverso

No início a deformidade é redutível ças a ação dos tendões extensores late-


mas, sem o tratamento adequado, haverá rais.
uma rigidez progressiva causada por: 2. Perda da ação do ligamento trian-
1. Retração do ligamento retinacular gular e retração dos ligamentos retinacu-
transverso que traz os tendões extenso- lares transversos levando os tendões
res laterais para posição mais ventral que extensores laterais para uma posição
o eixo da articulação interfalagangica pro- volar e uma perda definitiva da capacida-
ximal. de de extensão ativa da IFP.
2. Retração do ligamento retinacular 3. Com os tendões extensores late-
oblíquo que acentua a hiperextensão da rais em posição volar, toda força extenso-
IFD. ra estará agindo na IFD, que hiperexten-
de. Pode haver também uma hiperexten-
3. Retração da placa volar e dos liga- são da metacarpofalângica causada pela
mentos colaterais que causam uma defor- centralização proximal da força extensora
midade fixa em flexão da IFP. após a lesão do tendão extensor central.
A progressão da deformidade em 4. A IFP evolui para uma rigidez em
botoeira pode ser didaticamente classifi- flexão causada, principalmente, pela
cada em 5 estágios: retração da placa volar e do ligamento
1. Fraqueza ou paresia na extensão retinacular transverso.
da IFP devido a lesão do tendão extensor 5. A articulação IFP evolui com um
central. A extensão é pode ser obtida gra- quadro degenerativo progressivo.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

A etiologia da deformidade em botoei- da IFD diminui devido ao deslocamento


ra é variada e pode ser dividida em 4 volar e retração dos tendões extensores
grandes causas: laterais e do ligamento retinacular oblí-
quo.
1. Traumática fechada: força em fle-
Deve-se fazer distinção de uma outra
xão com a IFP em extensão causando
deformidade nos dedos denominada “pseu-
uma lesão do tendão extensor central ou
do-botoeira”. Esta é caracterizada por uma
fratura avulsão da base da falange média.
retração da cápsula e placa volar causando
Pode ser causada também por lesão por
uma deformidade em flexão da IFP sem
esmagamento ou luxação volar ao nível
comprometimento da IFD. Nesta condição,
da IFP
o aparelho extensor está íntegro.
2. Traumática aberta: causada por feri- É imperativo que se realize exames
mento lacerante, perda de substância ou radiográficos dos dedos em frente e perfil,
queimadura do tendão extensor central. tanto na fase aguda como crônica. É
comum observar-se fraturas-avulsões,
3. Infecciosa: infecções intra-articula-
luxações, comprometimento articular, etc..
res ou mesmo subcutâneas podem cau-
sar ruptura do tendão extensor central.
TRATAMENTO
4. Inflamatória: a gota, a artrite reuma-
Deve-se determinar a cronicidade e a
toide e diversas outras causas de sinovite
redutibilidade da lesão pois estes são
na IFP podem lesar o tendão extensor
fatores determinantes da conduta a ser
central ou causar o afrouxamento das
tomada.
estruturas de contensão capsulo-ligamen-
O intervalo entre a lesão e o trata-
tar na IFP ,permitindo o aparecimento da
mento classifica, de forma didática, a
disfunção e da deformidade.
lesão em:
O diagnóstico da lesão do tendão • Aguda: até 2 semanas da lesão
extensor central na fase aguda é bastante • Subaguda: entre 2 a 8 semanas da lesão
difícil, já que, neste período, os tendões • Crônica: após 8 semanas da lesão
extensores laterais são capazes de reali-
zar a extensão da IFP. Da mesma forma,
TRATAMENTO DAS
a lesão do tendão extensor central pode
ser incompleta e mascarar a lesão. O LESÕES AGUDAS
diagnóstico deve basear-se na história e Nesta fase a filosofia do tratamento
exame físico cuidadosos. Os sinais baseia-se na prevenção da deformidade.
sugestivos incluem o edema, equimose Podemos, ainda, dividir as lesões agu-
na base da falange média e dor na região das em abertas, fechadas sem fratura-
da IFP. A dor e o edema podem prejudicar luxação ou fechadas com fratura-luxação.
o exame da movimentação ativa na fase Nas abertas é possível realizar a sutu-
aguda. Uma possibilidade é realizar um ra aproximando as bordas do tendão
bloqueio anestésico dos nervos digitais e extensor central lesado. Após a sutura, é
solicitar ao paciente (agora sem dor) para preciso manter a IFP em extensão, com
realizar uma extensão ativa da IFP. Lovett auxílio de tala ou órtese, por período de 4
e McCalla (1983) referem que o teste de a 6 semanas. A IFD pode permanecer
extensão da IFP contra resistência é livre para movimento com o objetivo de
excelente para o diagnóstico da lesão do evitar aderência das bandas laterais e
tendão extensor central. Carducci (1981) retração do ligamento retinacular oblíquo.
relata que uma perda maior que 15º a 20º Nas fechadas sem fratura-luxação o
de extensão ativa da IFP, quando o punho tratamento de escolha é a imobilização da
e a metacarpofalângica estão em flexão IFP em extensão, mantendo a IFD livre por
máxima, sugere lesão do tendão extensor período de 6 semanas. Várias órteses
central. O exame da integridade da articu- foram propostas para esta finalidade e
lação IFP é fundamental para a indicação parece que todas funcionam bem.
do tratamento a ser instituido. No teste Acreditamos que o tratamento cirúrgico
dos intrínsecos de Boyes, com a IFP em para estas lesões não adiciona vantagens
extensão, a capacidade de flexão passiva e relaciona-se com alguma morbidez.

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Tratamento do dedo em bo-


toeira com órtese estática
bloqueando a IFP em exten-
são. Na fase de edema pode-
se usar enfaixamento com-
pressivo elástico suave.

Nas fechadas associadas a fratura-luxação volar é preciso realizar a redução da


lesão e imobilização com a IFP em extensão. Nesta circunstância é geralmente necessá-
rio fixar a lesão com fios de Kirschner após a redução incruenta ou cruenta.

Fratura avulsão da base da


falange média com luxação
da articulação interfalangiana
proximal como causa de de-
do em botoeira.

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TRATAMENTO DAS LESÕES SUBAGUDAS


Nas lesões subagudas sem comprometimento articular, o tratamento é semelhante
ao adotado para as lesões agudas fechadas, exceto pelo tempo de uso da órtese que
deve ser um pouco mais longo (cerca de 8 semanas).
Nas lesões subagudas com limitação da movimentação articular, a primeira preocu-
pação é a restauração da mobilidade articular plena. Para tanto, utilizam-se órteses dinâ-
micas ou estáticas progressivas até a extensão completa da IFP. Estas órteses forçam a
extensão da IFP e deixam a IFD livre. Caso não se consiga recuperar a mobilidade com
o uso das órteses, haverá indicação para cirurgia como nas deformidades em botoeira
crônicas com rigidez articular.

Tipos de órteses dinâmicas para tratamento do dedo em botoeira.

TRATAMENTO DAS transversos retraídos e sutura dos tendões


LESÕES CRÔNICAS extensores laterais, um em relação ao
outro, distalmente à IFD (a sutura proximal
Após 8 semanas, os resultados do tra- à IFP vai restringir a flexão da IFP).
tamento com órteses geralmente não pro- Vários procedimentos cirúrgicos foram
porciona bons resultados. Mais uma vez é descritos com a finalidade de reconstruir o
fundamental determinar a condição articu- tendão extensor central:
lar do paciente. 1. Utilização do próprio tendão exten-
Nas lesões crônicas com articulação sor central
móvel procura-se restabelecer a anatomia,
equilíbrio e sinergismo do mecanismo • Reconstrução anatômica do tendão
extensor através da reconstrução do ten- extensor central (Mason, 1930; Smith,
dão extensor central. É preciso ressaltar 1966; Zancolli, 1968; Elliot, 1970). A rein-
que, além da reconstrução do tendão serção da banda central pode ser realiza-
extensor central há necessidade de repo- da através de sutura ou, mais recentemen-
sicionar os tendões extensores laterais. te, com o auxílio de “mini-âncoras”.
Este reposicionamento é realizado através • Avanço tipo “V – Y” do tendão exten-
da secção dos ligamentos retinaculares sor central (Kilgore e Graham, 1968).

16
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

2. Reconstrução utilizando tecido • Utilização da cápsula e tecido sino-


local: caso o tendão extensor central seja vial da IFP. Dois retalhos da cápsula da
inadequado para a reconstrução. IFP são levantados sendo o distal sutura-
do no tendão extensor central e o proxi-
• Utilização do tendão extensor ulnar mal nos tendões extensores laterais
que é seccionado imediatamente proximal (Urbaniak, 1981)
à IFD, passado ao redor do tendão exten-
sor lateral radial e inserido na base da • Utilização dos tendões interósseos
falange média (Littler, 1964) (Littler e Eaton, 1967)
• Utilização parcial dos tendões exten-
• Utilização dos tendões extensores
sores laterais. Os tendões laterais são
laterais que são seccionados em diferen- submetidos a incisão longitudinal e a por-
tes níveis ao nível do dorso da falange ção medial e deslocada para medial
média. O proximal mais curto é passado reconstruindo o tendão extensor central.
através do tendão extensor lesado e inse-
rido na base da falange média. O proxi- 3. Reconstrução utilizando enxerto de
mal mais longo é suturado no segmento tendão (Fowler, Littler, Nichols)
distal contralateral mais longo (Matev, Procedimentos cirúrgicos de recons-
1979). trução do tendão extensor central:

Snow – Ardeo Aiche – Barsky – Weiner – Hollman – Littler

Matev Verdan – Butler Nichols

17
REIMPLANTE DE MEMBROS

Nas lesões crônicas com rigidez arti- Quando há uma deformidade em fle-
cular o primeiro objetivo é restabelecer a xão da IFP aceitável e uma extensão da
mobilidade articular. Sempre iniciamos o IFD inaceitável pode-se realizar a teno-
tratamento com órteses dinâmicas ou tomia do tendão extensor lateral (Fowler,
estáticas progressivas. Se obtivermos 1959; Dolphin, 1965; Nalebuff, 1975). A
sucesso com o restabelecimento da força dos tendões extensores laterais irá
amplitude articular podemos seguir na concentrar-se na IFP e não ocorrerá
conduta como de uma botoeira crônica uma deformidade em martelo grave pela
sem rigidez articular. Se após 4 a 6 sema- presença dos ligamentos retinaculares
nas de uso de órteses não houver melho- oblíquos.
ra da amplitude articular haverá indicação Nas deformidades em botoeira com
para cirurgia de liberação: corrigir a retra- rigidez e com comprometimento articular
ção dos ligamentos retinacular transver- (quadro degenerativo) é preciso avaliar o
so, oblíquo, colaterais e placa volar. grau de comprometimento do aparelho
Após a correção da rigidez todos os extensor. Se houver boa possibilidade de
procedimentos de reconstrução do tendão reconstrução pode-se considerar a reali-
extensor central podem ser utilizados. zação de um artroplastia da IFP concomi-
Portanto, nas botoeiras crônicas com rigi- tante à reconstrução do aparelho exten-
dez a reconstrução é realizada em 2 está- sor. Caso contrário haverá indicação para
gios: liberação articular e reconstrução. artrodese.

ALGORÍTMO DO TRATAMENTO DAS LESÕES EM BOTOEIRA

Lesões agudas Lesões subaguda


(< 2 semanas) (2 a 8 semanas)

Articulação Articulação
Abertas Fechadas
flexível rígida

Sem Com Imobilização Órteses


Sutura
Frat.-lux. Frat.-lux. IFP – 8 sem corretivas

Redução Redução Articulação Articulação


Imobilização
fechada inadequada + flexível rígida
IFP – 6
adequada instabilidade

Redução
aberta Cirurgia:
+ fixação liberação

18
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Deformidade em botoeira crônica


(> 8 semanas)

Articulação
Articulação flexível Articulação rígida
com degeneração

Reconstrução do
Órteses corretivas Avaliar aparelho extensor
tendão extensor

Articulação móvel Articulação rígida Reparável Irreparável

Artroplastia Artrodese

Tratamento da Contratura aceitável


contratura articular da IFP

Tenotomia do tendão
extensor terminal

19
REIMPLANTE DE MEMBROS

DEFORMIDADE EM técnicas cirúrgicas empregadas procuram


PESCOÇO DE CISNE somente corrigir a hiperextensão da arti-
culação interfalângica proximal.
A deformidade em pescoço de cisne Consideramos que, com articulações
dos dedos das mãos é basicamente o preservadas, a técnica ideal para corrigir
resultado da hiperextensão da articulação a deformidade deve basear-se na corre-
interfalângica proximal (IFP) e da flexão, ção da hiperextensão da IFP e da flexão
com incapacidade de extensão, da inter- da IFD . A técnica de Littler, que tenta
falângica distal (IFD). Do ponto de vista reconstruir o ligamento retinacular oblí-
fisiopatológico, a deformidade é devida ao quo, chega perto da restauração do equi-
deslocamento dorsal dos tendões exten- líbrio do dedo, mas freqüentemente é
sores laterais, ao nível da IFP, causado seguida de recidiva da deformidade ou
por lesão ou simples afrouxamento dos limitação dos movimentos articulares por
seus elementos contensores, principal- ser uma tenodese. 0 novo ligamento reti-
mente dos ligamentos retinaculares trans- nacular oblíquo fixado acaba tendo fun-
verso e oblíquo. A deformidade pode tam- ção inelástica na flexo-extensão do dedo.
bém ser devida à lesão do tendão exten- Azze (1991) descreve uma modifica-
sor terminal fazendo com que toda força ção da técnica original de Littler, criando
dos tendões laterais seja transferida para um ligamento retinacular oblíquo com
a articulação IFP ou por lesão do FDS ação dinâmica durante a flexo-extensão
permitindo a hiperextensão de IFD . Outra do dedo. Nesta técnica inicia-se a incisão
causa da deformidade em pescoço de cis- de pele ao nível da articulação metacar-
ne é a perda do equilíbrio entre músculos pofalângica, entre a região dorsal e a ven-
intrínsecos e extrínsecos, como na parali- tral, estendendo-se obliquamente, pas-
sia cerebral ou seqüela de lesões no sis- sando pela articulação interfalângica pro-
tema nervoso central. ximal e terminando dorsalmente sobre a
Mesmo com articulações normais,não articulação interfalângica distal. Atinge-se
degeneradas, há um grande distúrbio dos o plano do aparelho extensor e identifica-
movimentos, principalmente dos mais se as fibras do tendão do músculo intrín-
delicados, e instalação da deformidade seco ipsilateral e do tendão extensor late-
típica encontrada nas mãos reumatóides, ral, sendo o primeiro seccionado na sua
ocasionalmente na síndrome de origem e dissecado distalmente até a
Volkmann, na paralisia cerebral e em falange distal formando uma tira do apare-
outras causas de disfunção da flexo- lho extensor.
extensão dos dedos. O ligamento triangular, que une o ten-
Na doença reumatóide, a causa é a dão extensor lateral ulnar e radial, forman-
grande instabilidade articular e tendinosa do o tendão extensor terminal, deverá
que se instala. O panus destroi estruturas continuar intacto. A seguir, a tira do apare-
ligamentares e tendinosas e pode ser res- lho extensor é passada sob o ligamento
ponsável pela lesão do ligamento retina- de Cleland . Através de uma abertura na
cular transverso, oblíquo e tendão exten- bainha fibrosa dos flexores, feita proximal-
sor terminal. Fundamentalmente, há sem- mente ao ligamento de Cleland envol-
pre perda da força de flexão da articula- ve-se a banda ipsolateral do tendão flexor
ção interfalângica proximal e incapacida- superficial, podendo ser testada sua efi-
de, primária ou secundária, de extensão ciência na extensão da articulação interfa-
da articulação interfalângica distal. lângica distal. Voltando por sobre o liga-
Quando o dedo deformado possui mento, a tira é suturada em si mesma,
ainda mobilidade articular, a maioria das distalmente.

20
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A) A banda intrínseca e o tendão extensor lateral


são separados de suas origens e dissecados distal-
mente até a falange distal.

B) A bainha fibrosa dos flexores é aberta e a tira


fibrosa é passada sob o ligamento de Cleland. A
tira fibrosa envolve a lingüeta ipsolateral do tendão
do flexor superficial.

C) A tira é suturada sobre si mesma, distalmente.


Na flexão do dedo, o ligamento de Cleland evita a
hiperextensão da articulação interfalângica distal.

D) Na extensão do dedo, o ligamento de Cleland,


atuando como elemento de segurança elástico dos
limites da flexo-extensão, evita a hiperextensão da
articulação interfalângica proximal.

21
REIMPLANTE DE MEMBROS

A B

C D

E F

A) Caso clínico: deformidade em pescoço de cisne em todos os dedos. B) A tira fibrosa formada pela banda intrínseca e tendão extensor
lateral é mostrada. C) Ligamento de Cleland dissecado. D) Por uma abertura na bainha osteofibrosa dos tendões dos flexores apreende-se
a lingüeta ipsolateral do tendão do músculo flexor superficial. E) A tira, é passada por trás do ligamento de Cleland e após envolver a lin-
güeta, é testada na extensão da articulação interfalângica distal e flexão da interfalângica proximal. 0 dedo apresenta posição em botoei-
ra. F) Procedimento concluído no dedo indicador. Deformidades presentes nos outros dedos. G) término da cirurgia – todos os dedos cor-
rigidos

22
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A modificação da técnica de Littler, rextensão da articulação interfalângica


passando a porção proximal da tira do proximal e controla dinamicamente a fle-
aparelho extensor dissecada por baixo do xão da interfalangiana distal. Há total
ligamento de Cleland e, através da abertu- mobilidade do dedo que pode ser consta-
ra na bainha dos flexores, envolvendo o tada logo após o ato operatório. Ainda
tendão do flexor superficial dos dedos foi mais, o ligamento de Cleland, dentro da
idealizada para introduzir elasticidade ao laçada formada pelo novo ligamento, atua
assim chamado neoligamento retinacular. como fator de segurança complementar,
0 tonos do músculo flexor superficial fun- limitando a flexo-extensão do dedo a uma
ciona como um contensor elástico da hipe- excursão desejável.

A B

C D

E
Caso clínico: deformidade em pescoço
de cisne em todos os dedos da mão
A) pré-operatório
B) pré-operatório
C) pós-operatório – extensão
D) pós-operatório – flexão
E) pós-operatório – flexão

23
REIMPLANTE DE MEMBROS

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Publicação Oficial do Instituto PRODUÇÃO GRÁFICA:
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira Coordenação Editorial:
da Faculdade de Medicina Ábaco Planejamento Visual
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Colaboradores:
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP Carmen T. Bornacina, Rodrigo R. Tonan
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
REDAÇÃO: Ilustrações Médicas:
José Falcetti (Artista Médico do Serviço
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP de Neurocirurgia Funcional IPQ-FMUSP)
Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia Diagramação e Editoração Eletrônica:
e Traumatologia FMUSP Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Professor Ronaldo J. Azze Impressão: Nova Página
Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Tiragem: 10.000 exemplares
Traumatologia da FMUSP
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Apoio: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
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