Tribunal de Justiça de Pernambuco

PJe - Processo Judicial Eletrônico

22/04/2021

Número: 0001662-82.2021.8.17.9000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Órgão julgador colegiado: 3ª Câmara Cível - Recife
Órgão julgador: Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais
Última distribuição : 08/02/2021
Valor da causa: R$ 1.000,00
Assuntos: Atos Unilaterais, Serviços Hospitalares
Segredo de justiça? NÃO
Justiça gratuita? NÃO
Pedido de liminar ou antecipação de tutela? SIM
Partes Procurador/Terceiro vinculado
GIZELDA GALVAO NAHAS SILVA (AGRAVANTE) DENIS RICARDO RODRIGUES DE SOUZA (ADVOGADO)
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO ISABELA GUEDES FERREIRA LIMA (ADVOGADO)
DO BRASIL (AGRAVADO)
Documentos
Id. Data da Documento Tipo
Assinatura
15622 22/04/2021 09:20 Acórdão Acórdão
648
 Tribunal de Justiça de Pernambuco
Poder Judiciário
3ª Câmara Cível - Recife
, S/N, 1º andar, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:( )
Processo nº 0001662-82.2021.8.17.9000
AGRAVANTE: GIZELDA GALVAO NAHAS SILVA
AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

INTEIRO TEOR

Relator:
BARTOLOMEU BUENO DE FREITAS MORAIS

Relatório:

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Gizelda Galvão Nahás Silva em face de decisão
interlocutória (id. 74261908), proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Capital - Seção B, no bojo da ação de obrigação
de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com perdas e danos morais, nº 0002871-34.2021.8.17.2001, que
rejeitou a liminar, pela falta de verossimilhança, por se tratar de matéria técnica, ainda por não se aplicar o Código do
Consumidor a seguradora de auto-gestão.

Em seu arrazoado recursal aduz a agravante que sempre imaginou estar acobertada para o que fosse
necessário em caso de ser acometida por doenças ou transtornos à sua saúde. A agravante está sem enxergar bem,
não sendo razoável o argumento de que o procedimento não está no rol da ANS.

A Agravante ataca ainda a decisão recorrida no sentido de que está sim provado nos autos, inclusive
com decisões deste próprio tribunal, que é de obrigatoriedade do plano cobrir o implante de lentes intraoculares aos
consumidores, de acordo com o laudo médico apresentado, além do rol da ANS ser meramente exemplificativo

Sustenta que não pode o consumidor ser obrigado a permanecer com a enfermidade até o deslinde do
processo, sob pena de se revelar ineficaz a tal tempo, inclusive com o aumento dos riscos à saúde.

Desta forma, conclui-se que ocorre prática abusiva da Apelada de intervir ou impor restrições ao
procedimento recomendado pelo médico responsável pelo tratamento de saúde do paciente.

Por fim, requer a antecipação dos efeitos da tutela, inaudita altera pars, com a concessão de medida
liminar, para compelir a acionada a autorizar e pagar, prévia, imediata e integralmente, o procedimento cirúrgico de
facectomia com lente dobrável panoptix tfnt30 intra-ocular com facoemulscificação com uso de laser em ambos os olhos
(direito e esquerdo), autorizando ainda a permanência da autora internada em hospital credenciado pelo tempo que se

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fizer necessário, incluindo honorários médicos de toda a equipe médica, todo o material cirúrgico utilizado, assim como
exames pré e pós-operatórios, arcando também com os custos atinentes à anestesia e honorários do anestesista.

O pedido de tutela antecipada foi deferido por este Relator, decisão id. 14956967.

Contrarrazões apresentadas, conforme id. 15192148.

É o relatório. Peço pauta.

Recife,

Desembargador Bartolomeu Bueno

Relator

Voto vencedor:

VOTO RELATOR

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço e passo a apreciá-lo.

Por meio do presente recurso, a Seguradora pretende se exonerar da obrigação de custear a

cirurgia de facoemulsificação assistida com laser e implante de lentes intraoculares.

De acordo com a inicial, Gizelda Galvão Nahás Silva é beneficiária do plano de saúde operado pela
empresa Ré desde 22/9/2006, matriculada sob o nº 12054946480, estando todas as carências cumpridas.

E, pela leitura dos autos, percebe-se que a agravante é idosa, com 83 anos, sofre com baixa visão
em ambos os olhos, decorrente de Astigmatismo (CID 10 H52. 2), Presbiopia (CID10 H52. 4) e Catarata Senil (CID 10.
H25).

Em decorrência da gravidade do seu quadro de saúde, necessita se submeter a procedimento em

ambos os olhos de FACECTOMIA COM LENTE DOBRÁVEL PANOPTIX TFNT30 INTRA-OCULAR COM
FACOEMULSCIFICAÇÃO COM USO DE LASER, por se tratar do melhor tratamento para doença apresentada pela
autora, assim afirma o médico responsável pelo seu tratamento, Dr. Ronald Cavalcanti, oftalmologista –CRM 5434.

No entanto, ao solicitar autorização para o procedimento, obteve resposta negativa por parte da
Seguradora.

No caso, o médico assistente justificou detalhadamente a indicação da cirurgia e a escolha dos

materiais implantáveis, considerando as particularidades do caso concreto.

Presentes no laudo médico, portanto, os requisitos tratados na Resolução do Conselho Federal de

Medicina n. 1.956/10, nos seguintes termos:

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 Art. 1° Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima,
dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o
instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.

Art. 2° O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação,

observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.

Art. 3° É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial

exclusivos. (Original sem destaques)

O laudo médico, portanto, é suficiente para caracterizar a necessidade do tratamento, possuindo

valor probatório, não configurando declaração de documento particular prevista no art. 408 do CPC/15.

Com efeito, as técnicas e materiais cirúrgicos oftalmológicos necessitam evoluir para proporcionar
uma melhor performance visual através da previsibilidade e precisão, evitando, por conseguinte, complicações para os
pacientes.

Desse modo, cabe ao médico dispor sobre o material e a técnica cirúrgica mais indicados para a
obtenção de sucesso no procedimento cirúrgico, e não à Seguradora, sob pena de se negar ao beneficiário o tratamento
adequado à sua enfermidade e, por consequência, ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes.

A propósito, deve prevalecer o tratamento mais moderno e adequado à saúde do paciente (Vide:
AgRg no AREsp 582.747/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/11/2014,
DJe 28/11/2014).

Nesse contexto, destaco a exposição de motivos lançada na Resolução CFM Nº 1.804/2006 que
estabelece normas para a utilização de materiais implantáveis:

À medida que os avanços ocorrem em todas as especialidades, com extraordinário crescimento tecnológico sem
precedentes envolvendo os procedimentos médicos, um elevado número de novos métodos vêm surgindo. Destes,
alguns representam situações absolutamente inovadoras; outros, aparecem em substituição a antigos, como resultado
da modernização, graças a novas pesquisas. Como parte importante do que acabamos de expor, situam-se os
implantes, atualmente em número elevadíssimo de apresentações e de fabricantes, tanto nacionais como estrangeiros,
cujo mercado continuará em franco crescimento. (Original sem destaques).

A propósito, o próprio Código de Ética Médica (Resolução CFM n. 2.217/2018), em seus princípios fundamentais, prevê
competir ao médico o aprimoramento contínuo de seus conhecimentos e a utilização do progresso científico em
benefício do paciente e da sociedade.

Por seu turno, a Resolução CFM n. 1.956/2010, em suas considerações, prevê ser “(...) imperiosa a garantia de acesso
aos médicos e, por conseguinte, aos pacientes, da evolução tecnológica comprovada cientificamente e liberada para
uso no país”.

Assim, cabe ao plano de saúde o custeio de prótese em cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do
segurado.

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Ademais, é de se ressaltar que mesmo que existisse exclusão securitária de cobertura da prótese em questão, esta
seria nula, pois não se pode negar a cobertura de uma prótese vinculada ao procedimento cirúrgico indicado pelo
médico.

Neste sentido, o TJPE editou a súmula nº 54, in verbis:

Súmula 054. É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou

consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou
limitada, no contrato de assistência à saúde.

Conforme se verifica, a parte Ré negou a autorização para o tratamento prescrito, ao argumento de que
o mesmo não tem previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

As negativas de cobertura ao tratamento comprovadamente recomendado são inadmissíveis, e a

imposição de qualquer obstáculo à sua concretização viola a função social do contrato, colocando o consumidor em
extrema desvantagem perante o fornecedor de serviços.

Ademais, não procede a alegação recursal de que a negativa se justificaria porque o tratamento
solicitado não estaria previsto como cobertura obrigatória no rol da ANS e em cláusulas contratuais.

O plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis para
o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do paciente e ferir a própria natureza do
contrato de seguro saúde.

Ora, cabe aos profissionais de saúde avaliarem o quadro clínico de seus pacientes e, com base
nisso, indicar-lhes o melhor tratamento.

O STJ já se manifestou diversas vezes no sentido de poder o contrato de seguro saúde limitar as
doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas.

Nesse sentido, destaco o seguinte julgado:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA

CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR.

1 - A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão
cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

[...] (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental
improvido. (STJ, AgRg no AREsp 300648/RS; relator: Min. Sidnei Benetti; data de julgamento: 23/04/2013, 3ª Turma) –
(original sem destaques)

Este Tribunal de Justiça segue igual entendimento. Vejamos:

CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PET SCAN.

CLÁUSULA ABUSIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELO A QUE
SE NEGA PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME.

1. A ausência de inclusão pela ANS como tratamento obrigatório não implica a

falta de responsabilidade da apelante pela cobertura. Se a doença do apelado é
coberta pelo plano de saúde, cabe a ele fornecer toda a terapia necessária
para a cura. Não cabe ao plano de saúde questionar as prescrições
médicas, sob pena de colocar o consumidor em situação de franca

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 desvantagem na contratação, uma vez que inviabilizará a realização do ato.

2. [...] Levando-se em consideração as circunstâncias do caso, o objetivo

compensatório da indenização e o efeito pedagógico gerado pela
responsabilidade civil, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é
adequado.5. Apelo a que se nega provimento. Decisão Unânime.

(TJ-PE - APL: 4100361 PE, Relator: Roberto da Silva Maia, Data de Julgamento:
23/02/2016. 1ª Câmara Cível. Data de Publicação: 09/03/2016) (original sem
destaques)

Afinal, ali estaria apenas a lista indispensável do que as seguradoras devem proporcionar aos seus
segurados, mas não se presta como argumento para obstar a cobertura de tratamento médico em prol da segurada.

Sobre o tema, destaco:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO.
AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do
plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo
restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário
à completa recuperação da saúde do beneficiário.

2. Agravo interno não provido.

(AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES

(DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em
22/05/2018, DJe 30/05/2018)

Assim, havendo cobertura contratual para a patologia da segurada, a realização do tratamento em

questão nada mais é do que um desdobramento da referida cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura em
questão é abusiva.

Portanto, entendo pela obrigatoriedade da autorização perante a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS

FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, para o tratamento prescrito pelo Dr. Ronald Cavalcanti,
oftalmologista –CRM 5434, a fim de autorizar e arcar com os custos da realização do tratamento cirúrgico em ambos os
olhos de FACECTOMIA COM LENTE DOBRÁVEL PANOPTIX TFNT30 INTRA-OCULAR COM
FACOEMULSCIFICAÇÃO COM USO DE LASER, além de autorizar a permanência da Autora internada em hospital
credenciado, assumindo a Ré o custo de todo o procedimento cirúrgico, incluindo honorários médicos de toda a equipe
médica, todo o material cirúrgico utilizado, assim como todos os exames pré e pós-operatórios, arcando também com
os custos atinentes à anestesia e honorários do anestesista, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00
(quinhentos reais), limitada à importância de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Ante o exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO ao recurso.

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 É como voto.

Recife,

Desembargador Bartolomeu Bueno

Relator

Demais votos:

Ementa:

Tribunal de Justiça de Pernambuco

Poder Judiciário
Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais
, S/N, 1º andar, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:( )
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0001662-82.2021.8.17.9000
AGRAVANTE: GIZELDA GALVAO NAHAS SILVA
AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
CUMULADA COM PERDAS E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NECSSITA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE REMOÇÃO DA
CATARATA EM AMBOS OS OLHOS, FACECTOMIA COM LENTE DOBRÁVEL PANOPTIX TFNT30 INTRA-OCULAR COM FACOEMULSCIFICAÇÃO
COM USO DE LASER. NEGATIVA PELA SEGURADORA DA AUTORIZAÇÃO PARA O TRATAMENTO PRESCRITO, AO ARGUMENTO DE QUE O
MESMO NÃO TEM PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. CLÁUSULA ABUSIVA. PRIMAZIA DO DIREITO À SAÚDE
DO SEGURADO. RECURSO PROVIDO.

1. Desse modo, cabe ao médico dispor sobre o material e a técnica cirúrgica mais indicados para a obtenção de sucesso no procedimento cirúrgico,
e não à Seguradora, sob pena de se negar ao beneficiário o tratamento adequado à sua enfermidade e, por consequência, ferir a própria
finalidade do contrato firmado entre as partes.

2. Ademais, é de se ressaltar que mesmo que existisse exclusão securitária de cobertura da prótese em questão, esta seria nula, pois não se pode
negar a cobertura de uma prótese vinculada ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico.

3. As negativas de cobertura ao tratamento comprovadamente recomendado são inadmissíveis, e a imposição de qualquer obstáculo à sua
concretização viola a função social do contrato, colocando o consumidor em extrema desvantagem perante o fornecedor de serviços.

4. O plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis para o restabelecimento da saúde do segurado,
sob pena de colocar em risco a vida do paciente e ferir a própria natureza do contrato de seguro saúde.

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 5. Assim, havendo cobertura contratual para a patologia da segurada, a realização do tratamento em questão nada mais é do que um
desdobramento da referida cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura em questão é abusiva.

1. Recurso provido.

ACÓRDÃO: Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos do Agravo de Instrumento nº 0001662-82.2021.8.17.9000,
em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do
Tribunal de Justiça de Pernambuco, em DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, na conformidade do relatório, voto e
ementa que integram este julgado.

Recife,

Desembargador Bartolomeu Bueno

Relator

Proclamação da decisão:
À unanimidade de votos, deu-se provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatoria

Magistrados: [BARTOLOMEU BUENO DE FREITAS MORAIS, FRANCISCO EDUARDO

GONCALVES SERTORIO CANTO, ITABIRA DE BRITO FILHO]

RECIFE, 22 de abril de 2021

Magistrado

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