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19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

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Abordagem ao adulto com anemia


Autor: Stanley L Schrier, MD
Editor de Seção: William C Mentzer, MD
Editores adjuntos: Jennifer S Tirnauer, MD, Lisa Kunins, MD

Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares está completo.

Revisão de literatura atualizada até: Jun. 2019. | Este tópico foi atualizado pela última vez em: 15 de fevereiro de 2018.

INTRODUÇÃO A

avaliação da anemia é um dos problemas mais comuns observados na prática clínica. Embora a avaliação possa ser direta em um indivíduo
saudável com uma única causa de anemia, em muitos casos a causa não é aparente e várias condições podem estar contribuindo.

Uma visão geral das causas da anemia e uma abordagem para a avaliação do adulto com anemia inexplicada são apresentadas aqui.

Causas específicas de anemia e a avaliação de populações específicas de pacientes são discutidas em mais detalhes em revisões de tópicos
separadas:

● Deficiência de ferro - (Veja "Causas e diagnóstico de deficiência de ferro e anemia por deficiência de ferro em adultos" .)
● Deficiência de B12 e folato - (Veja "Manifestações clínicas e diagnóstico de deficiência de vitamina B12 e folato" .)
● Doença crônica / inflamação - (Veja "Anemia de doença crônica / inflamação" .)
● Anemia hemolítica - (Consulte "Diagnóstico de anemia hemolítica no adulto" e "Resumo das anemias hemolíticas em crianças" .)
● Induzida por drogas - (Veja "Anemia hemolítica por drogas e toxinas" .)
● Síndrome mielodisplásica - (Veja "Manifestações clínicas e diagnóstico das síndromes mielodisplásicas" .)
● Hemoglobinopatias - (Veja "Métodos para análise de hemoglobina e teste de hemoglobinopatia" .)
● Anemia aplástica - (Veja "Anemia aplástica: patogênese, manifestações clínicas e diagnóstico" ).
● Anemia hemolítica microangiopática - (Consulte "Abordagem do paciente com suspeita de PTT, SHU ou outra microangiopatia trombótica
(AMT)" .)
● Adultos mais velhos - (Consulte "Anemia no idoso" .)
● Indivíduos com insuficiência cardíaca - (Consulte "Abordagem da anemia em adultos com insuficiência cardíaca" .)
● Crianças - (Veja "Abordagem para a criança com anemia" .)

COMO USAR ESTE TÓPICO REVISÃO

Esta revisão do tópico é apresentada em duas partes semi-independentes:

● A primeira parte desta revisão é dedicada à compreensão dos aspectos básicos da produção e destruição dos glóbulos vermelhos, juntamente
com uma análise das causas e consequências clínicas da anemia.

● A segunda parte é dedicada à avaliação clínica e laboratorial do paciente anêmico ( algoritmo 1 ).

DEFINIÇÕES

Anemia - A anemia pode ser rigorosamente definida como um número absoluto reduzido de glóbulos vermelhos circulantes (isto é, uma massa
reduzida de glóbulos vermelhos determinada por estudos de volume sanguíneo). No entanto, os estudos de volume de sangue não são práticos
para este propósito, custo-efetivos ou geralmente disponíveis. Como resultado, a anemia foi definida como uma redução em uma ou mais das
principais dosagens de glóbulos vermelhos (hemácias) obtidas como parte do hemograma completo (hemograma): concentração de hemoglobina,
hematócrito (HCT) ou contagem de hemácias. Na prática, no entanto, uma concentração baixa de hemoglobina ou um baixo hematócrito é mais
amplamente empregado para essa finalidade.

● Hemoglobina - A concentração de hemoglobina é a concentração de hemoglobina, a principal molécula transportadora de oxigênio no sangue
total. Os valores podem ser expressos em gramas de hemoglobina por 100 mL de sangue total (g / dl) ou por litro de sangue (g / l) . Esforços
estão em andamento para determinar os níveis de hemoglobina de forma não invasiva, permitindo o monitoramento contínuo deste parâmetro [
1-3 ].

● Hematócrito - Hematócrito (HCT), também chamado de volume globular, é o volume concentrado de sangue que consiste de hemácias
intactas, expresso em porcentagem. A HCT pode ser medida diretamente após a centrifugação de uma amostra de sangue ( figura 1 e figura 2
) ou calculada (HCT = [RBC x MCV] / 10) .

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● Contagem de glóbulos vermelhos - contagem de glóbulos vermelhos é o número de glóbulos vermelhos contidos em um volume especificado
de sangue total, geralmente expresso como milhões de células por microL de sangue total.

Em pacientes com anemia, hemoglobina e TCH normalmente diminuem em paralelo. Os eritrócitos também geralmente se assemelham à
hemoglobina e ao TCH, exceto em casos de microcitose extrema, como a talassemia, em que a contagem de eritrócitos pode estar aumentada,
apesar da presença de anemia.

Intervalos normais para hemoglobina / TCH - Um conjunto de "faixas normais" (limites de confiança de 95%) para contagem de hemoglobina,
TCH e RBC é mostrado na tabela ( tabela 1 ). Se a anemia for definida como valores com mais de dois desvios-padrão (DP) abaixo da média,
então, usando essas faixas, uma hemoglobina <13,5 g / dL (<135 g / L) ou um TCH <41,0 por cento representa anemia em homens, e um valor
<12,0 g / dL (<120 g / L) ou <36,0 por cento, respectivamente, representa anemia em mulheres. Escalas normais diferentes das acima foram
propostas:

● Outros autores propuseram diferentes limites inferiores do normal para o nível de hemoglobina, variando de 13,0 a 14,2 g / dL para homens e
11,6 a 12,3 g / dL para mulheres [ 4 ].

● Os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) para anemia em homens e mulheres são <13 e <12 g / dL, respectivamente [ 5 ]. Estes
critérios foram feitos para serem usados dentro do contexto de estudos internacionais de nutrição, e não foram inicialmente projetados para
servir como "padrões de ouro" para o diagnóstico de anemia [ 4 ].

● Os critérios revisados da OMS / Instituto Nacional do Câncer para anemia em homens e mulheres são <14 e <12 g / dL, respectivamente [ 6 ].
Estes valores foram utilizados para avaliação da anemia como complicação da quimioterapia em pacientes com malignidade ( tabela 2 ).

● Outros limites inferiores de acordo com sexo, idade e raça, baseados em dados dos estudos NHANES III e Scripps-Kaiser, foram propostos (
tabela 3 ) [ 4 ]. Estes valores são tão baixos quanto 12,7 g / dL para homens negros> 60 anos de idade e 11,5 g / dL para mulheres negras> 20
anos de idade.

Esses intervalos "normais" podem não se aplicar a determinadas populações:

● Atletas - Os valores em atletas de resistência podem variar significativamente daqueles em outros indivíduos saudáveis devido a uma
combinação de fatores, conforme discutido abaixo. (Veja 'Atletas' abaixo.)

● Viver a grande altitude - Os pacientes que vivem em altitude elevada têm valores superiores aos que vivem no nível do mar [ 7 ]. (Consulte
"Alta altitude, viagens aéreas e doenças cardíacas", seção "Exposição a longo prazo à altitude" .)

● Fumantes - Um estudo com doadores de sangue que fumam encontrou uma correlação significativa e direta entre os valores de
carboxihemoglobina e hemoglobina sangüínea dos pacientes [ 8 ]. Assim, pacientes que fumam ou têm exposição significativa a fumaça
secundária ou outras fontes de monóxido de carbono podem ter HCT mais alta que o normal [ 9 ], mascarando ocasionalmente a presença de
uma anemia subjacente.

● Afro-americanos - Os valores para hemoglobina em afro-americanos de ambos os sexos e todas as idades são 0,5 a 1,0 g / dL mais baixos do
que os valores em populações caucasianas comparáveis [ 4,10-14 ]. Algumas, mas não todas, dessas diferenças podem ser atribuídas à
anemia por deficiência de ferro coexistente e / ou à talassemia alfa [ 15 ].

● Presença de doença crônica - Valores normais para uma população com alta incidência de doenças crônicas podem ser desviados para
níveis anêmicos. Assim, a anemia pode ser difícil de definir em países nos quais a desnutrição, infecção (por exemplo, tuberculose, malária)
e / ou distúrbios hematológicos congênitos (por exemplo, talassemia) são comuns. (Veja "Problemas de saúde pública nas síndromes
talassêmicas", seção sobre "Introdução" .)

● adultos mais velhos - anemia em adultos mais velhos é discutido separadamente. (Veja "Anemia no adulto mais velho" .)

Há também uma série de limitações ao uso de valores normais isoladamente:

● Os intervalos acima podem ser "bicaudais" para serem usados na definição de anemia e policitemia (eritrocitose). Nesses casos, 2,5% dos
adultos normais terão valores que são mais do que dois desvios padrão abaixo do "intervalo normal" selecionado e serão considerados
anêmicos. Por outro lado, alguns intervalos são "unicaudais", de forma que 5% dos indivíduos normais terão níveis abaixo do limite inferior do
normal [ 4 ].

● A faixa normal de hemoglobina e HCT é tão grande que, por exemplo, um paciente do sexo masculino com um TCH basal de 49% pode perder
até 15% de sua massa de hemácias e ainda apresentar um TCH dentro da faixa normal.

● Estabelecer um limite inferior de normal para hemoglobina não implica que tais níveis sejam "ótimos" em termos de morbidade e mortalidade.
Um estudo sugeriu que os limites mais baixos de um nível ideal de hemoglobina, avaliado por todos os dados de mortalidade, são de 13,0 e
14,0 g / dL para mulheres e homens adultos mais velhos, respectivamente [ 16 ]. No entanto, em um relato, idosos negros mais velhos
classificados como anêmicos pelos critérios da OMS não pareciam estar em risco de eventos adversos, como mortalidade e incapacidade de
mobilidade [ 17 ], sugerindo que critérios alternativos para anemia podem ser necessários para esse grupo ( tabela 3). ) [ 4 ]. (Veja "Anemia no
idoso", seção "Definindo anemia no idoso".)

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Índices de hemácias - Os índices de hemácias descrevem o tamanho, a forma e o conteúdo de hemoglobina das hemácias, bem como a
uniformidade da população de hemácias. A avaliação desses valores é parte integrante da determinação da causa da anemia. (Veja 'Abordagem
morfológica' abaixo.)

● MCV - O volume corpuscular médio (VCM) é o volume médio (tamanho) das hemácias do paciente. Pode ser medido ou calculado (MCV em
femtolitros [fL] = 10 x HCT [em percentagem] ÷ RBC [em milhões / microL]) . A anemia pode ser classificada com base em se o VCM é baixo,
normal ou elevado. (Veja 'Abordagem morfológica' abaixo.)

● MCH - Hemoglobina Corpuscular Média (MCH) é o conteúdo médio de hemoglobina em um RBC. É calculado (MCH em picogramas
[pg] / célula = hemoglobina [em g / dL] x 10 ÷ RBC [em milhões / microL] . Um MCH baixo indica um decréscimo no conteúdo de hemoglobina
por célula, e é tipicamente refletido na hipocromia nos periféricos esfregaço de sangue, o que pode ser observado na deficiência de ferro e
hemoglobinopatias, como as talassemias.

● MCHC - A concentração média de hemoglobina corpuscular (MCHC) é a concentração média de hemoglobina por RBC. É calculado como
(MCHC em gramas [g] / dL = hemoglobina [em g / dL] X 100 ÷ HCT [em porcentagem]). Valores muito baixos de MCHC são típicos de anemia
por deficiência de ferro, e valores muito altos de MCHC refletem tipicamente esferocitose ou aglutinação de glóbulos vermelhos. O exame do
esfregaço de sangue periférico é útil para distinguir esses achados. (Consulte "Avaliação do esfregaço de sangue periférico", seção "Células
vermelhas do sangue" .)

● RDW - Largura de distribuição de hemácias (RDW) é uma medida da variação no tamanho de hemácias, que se reflete no grau de anisocitose
no esfregaço de sangue periférico. Um RDW alto implica uma grande variação nos tamanhos de RBC, e um baixo RDW implica uma população
mais homogênea de RBCs. O RDW é calculado como o coeficiente de variação (CV) da distribuição do volume do glóbulo vermelho (RDW = [
desvio padrão / MCV] x 100). Um alto RDW pode ser visto em várias anemias, incluindo deficiência de ferro, síndrome mielodisplásica e
hemoglobinopatias, bem como em pacientes com anemia que receberam transfusões. A revisão do esfregaço de sangue periférico geralmente
é útil para identificar a causa de grandes variações no tamanho da hemácia. (Veja 'Abordagem morfológica' abaixo e"Avaliação do esfregaço de
sangue periférico" .

Detalhes de como estes índices são determinados e causas potenciais de resultados espúrios são apresentados separadamente. (Consulte
"Instrumentação automatizada de hematologia" .)

O CICLO DE VIDA DA CÉLULA VERMELHA

Visão geral - A eritropoiese no adulto ocorre dentro da medula óssea sob a influência da estrutura estromal, citocinas e do fator de crescimento
específico eritróide, a eritropoetina (EPO). A EPO é um verdadeiro hormônio endócrino produzido no rim pelas células que detectam a adequação
da oxigenação tecidual em relação à atividade metabólica do indivíduo ( figura 1 ). (Veja "Regulação da eritropoiese" .)

A EPO aumenta o crescimento e a diferenciação dos dois progenitores eritróides: unidades formadoras de estertes - eritróides (BFU-E) e unidades
formadoras de colônias - eritróides (CFU-E) em normoblastos de crescente maturidade. O mais maduro deles, o normoblasto ortocromático, expulsa
seu núcleo para formar um glóbulo vermelho (RBC) por mecanismos que ainda não estão claros [ 18,19 ]. Como tal, o glóbulo vermelho enucleado
ainda tem uma rede ribossomal que, quando corada supravitalmente, identifica-o como um reticulócito, uma célula ainda capaz de uma quantidade
limitada de hemoglobina e síntese proteica [ 20 ].

O reticulócito retém sua rede ribossômica (e suas características de coloração) por aproximadamente quatro dias, dos quais três dias são
geralmente gastos na medula óssea e um dia no sangue periférico ( figura 2 ). A hemácia madura resultante circula por 110 a 120 dias, após os
quais ela é removida da circulação por macrófagos que detectam sinais senescentes, principalmente na membrana das hemácias, através de
mecanismos pouco compreendidos. (Veja "Sobrevivência de glóbulos vermelhos: valores normais e medição" .)

● Em condições de estado estacionário, a taxa de produção de RBC é igual à taxa de perda de RBC. Assumindo, para facilidade de cálculo, uma
sobrevivência de eritrócitos maduros de 100 dias, 1% dos eritrócitos serão removidos da circulação todos os dias. Para atingir uma massa
constante de eritrócitos, as perdas de eritrócitos devem ser substituídas por um número igual de reticulócitos durante o mesmo período de
tempo.

● Os reticulócitos normalmente sobreviver na circulação por um dia; após esse período, eles perdem o retículo (RNA) e se tornam glóbulos
vermelhos maduros. Sob condições de estado estacionário, os reticulócitos irão representar aproximadamente 1% do total de hemácias
circulantes ( tabela 1 ). Uma vez que a contagem normal de glóbulos vermelhos é cerca de 5 milhões / microL (5,0 x 10 12 / litro), a medula
óssea deve produzir aproximadamente 50.000 reticulócitos / microl (5 x 10 10 / litro) de sangue total a cada dia a fim de alcançar um RBC
estável massa. Taxas menores de produção de eritrócitos, se persistentes, levam à anemia.

A taxa de produção de glóbulos vermelhos aumenta acentuadamente sob a influência de altos níveis de EPO. Uma medula óssea normal, repleta
de ferro, folato e cobalamina, pode aumentar a eritropoiese em resposta à EPO, aproximadamente cinco vezes em adultos e sete a oito vezes em
crianças. Assim, sob condições óptimas, em estado estacionário de reticulócitos absoluta conta tão elevada como 350.000 / microL (3,5 x 10 11
/ litro), são possíveis no adulto.

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Reticulócitos - Os reticulócitos podem ser enumerados manualmente após a coloração supravital de uma amostra de sangue com corantes como
o novo azul de metileno ( figura 3 ). O intervalo normal (isto é, porcentagem de RBC com coloração positiva) em adultos é de 0,5 a 2,0% ( tabela 1 ).
Os reticulócitos podem ser observados em um esfregaço de sangue padrão corado com Wright-Giemsa como RBC com uma coloração azul
(policromofilia) maior que o RBC maduro, com bordas irregulares e falta de palidez central ( figura 4 ).

Os reticulócitos podem ser contados com mais precisão através de contadores automatizados de sangue após a coloração com um corante
fluorescente, como o tiazole laranja, que se liga ao RNA dos reticulócitos [ 21 ]. (Veja "Instrumentação hematológica automatizada", seção
"Contagem automatizada de reticulócitos" .)

A utilidade da contagem de reticulócitos em alguns cenários pode ser melhorada pela determinação da contagem absoluta de reticulócitos, pela
contagem absoluta reticulocítica corrigida e / ou pelo índice de produção de reticulócitos. Este assunto é discutido separadamente. (Consulte
"Diagnóstico de anemia hemolítica no adulto", seção "Contagem alta de reticulócitos" .)

VOLUME STATUS

Hemoglobina, hematócrito (HCT) e contagem de glóbulos vermelhos (RBC) são todas concentrações e dependem da massa de glóbulos vermelhos
(RCM), bem como do volume plasmático. Como resultado, os valores para todos os três parâmetros serão reduzidos se o MCR for diminuído e / ou
se o volume de plasma for aumentado [ 22 ]. Da mesma forma, os valores para todos os três serão aumentados se o volume plasmático for
diminuído (isto é, hemoconcentração). Três exemplos clínicos comuns ajudarão a esclarecer este ponto:

● Hemorragia aguda - Um adulto de 70 kg com úlcera péptica com sangramento que teve uma hematêmese de 750 mL (ou seja, 15% do
volume total de sangue normal) nos últimos 30 minutos pode ter hipotensão postural devido à depleção aguda do volume, mas terá valores
para hemoglobina e HCT. Durante as 36 a 48 horas seguintes, a maior parte do déficit total de volume de sangue será reparado pelo
movimento do fluido do espaço extravascular para o espaço intravascular. Somente nestes últimos tempos a hemoglobina e o HCT refletem a
perda de sangue. Consequentemente, se o déficit total de volume sanguíneo não for totalmente reparado e o paciente permanecer
hipovolêmico, a hemoglobina e o TCH subestimarão o grau de perda sanguínea [ 23 ].

● Gravidez tardia - No terceiro trimestre de gestação, a massa de hemácias e o volume plasmático são aumentados em 25 e 50%,
respectivamente, resultando em reduções na hemoglobina, HCT e contagem de eritrócitos, frequentemente em níveis anêmicos ( figura 3 ). No
entanto, de acordo com a massa de hemácias, essas mulheres são policitêmicas. Os termos anemia "fisiológica" ou "dilucional" foram
aplicados a este cenário, embora tais pacientes não sejam verdadeiramente anêmicos.

● Depleção de volume - Os pacientes anêmicos admitidos no hospital em um estado de depleção de volume (hemoconcentrado) podem não
apresentar valores anormalmente baixos de hemoglobina / TCH no teste inicial. Sua anemia subjacente pode se tornar aparente somente após
o status de volume ter sido corrigido.

CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS

Sinais e sintomas da anemia - Os sinais e sintomas induzidos pela anemia dependem do grau de anemia e da taxa em que ela evoluiu, bem
como das demandas de oxigênio do paciente. Os sintomas são muito menos prováveis com anemia que evolui lentamente porque há tempo para
que várias forças homeostáticas se ajustem a uma capacidade reduzida de transporte de oxigênio do sangue.

Os sintomas relacionados à anemia podem resultar de dois fatores: diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos e, em pacientes com sangramento
agudo e acentuado, o insulto adicional da hipovolemia.

● Menor oferta de oxigênio - Os glóbulos vermelhos (hemácias) transportam oxigênio ligado à hemoglobina dos pulmões para os capilares dos
tecidos. O oxigênio é então liberado da hemoglobina de acordo com as características da curva de dissociação da oxihemoglobina, com cada
grama de hemoglobina capaz de transportar 1,3 mL de oxigênio. Assim, aproximadamente 20 mL / dL (ou 20 volumes por cento) podem ser
transportados por 15 g / dL de hemoglobina na saturação total. Aproximadamente 5 volumes por cento (25% do total) são normalmente
removidos pelos tecidos [ 24 ]. (Veja "Distribuição e consumo de oxigênio" e "Distúrbios genéticos da afinidade por hemoglobina com oxigênio",
seção "Mutações que diminuem a afinidade da hemoglobina por 2,3-BPG" .

Quando a compensação adicional de aumento no volume sistólico e frequência cardíaca (e, portanto, débito cardíaco) é incluída, a liberação de
oxigênio pode ser mantida em repouso a uma concentração de hemoglobina tão baixa quanto 5 g / dL (equivalente a um hematócrito de 15%).
que o volume intravascular é mantido [ 25 ]. (Veja "Indicações e limiares de hemoglobina para transfusão de hemácias no adulto", seção sobre
"Papel do sangue na entrega de oxigênio" .)

Os sintomas de entrega insuficiente de oxigênio refletem a queda na concentração de hemoglobina. A extração de oxigênio pelos tecidos pode
aumentar de uma linha de base de 25% até um máximo de aproximadamente 60% na presença de anemia ou hipoperfusão. Assim, a entrega
normal de oxigênio de 5 volumes por cento pode ser mantida por extração aumentada, até uma concentração de hemoglobina de 8 a 9 g / dL [
26 ].

Os sintomas ocorrerão quando a concentração de hemoglobina cair abaixo desse nível em repouso, em concentrações mais altas de
hemoglobina durante o esforço ou quando a compensação cardíaca estiver prejudicada devido à doença cardíaca subjacente. Os sintomas

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primários incluem dispnéia aos esforços, dispneia em repouso, graus variáveis de fadiga e sinais e sintomas do estado hiperdinâmico, como
pulsos saltantes, palpitações e um som pulsante e estridente nos ouvidos. Anemia mais grave pode levar a letargia, confusão e complicações
potencialmente fatais, como insuficiência congestiva, angina, arritmia e / ou infarto do miocárdio. (Veja "Causas e fisiopatologia da insuficiência
cardíaca de alto débito" .)

● Hipovolemia - A anemia induzida por sangramento agudo está associada à complicação adicional da depleção de volume intracelular e
extracelular. Os primeiros sintomas incluem fácil fatigabilidade, lassidão e cãibras musculares. Isso pode progredir para tonturas posturais,
letargia, síncope e, em casos graves, hipotensão persistente, choque e morte. (Veja "Etiologia, manifestações clínicas e diagnóstico de
depleção de volume em adultos" .)

Há alguma redução no volume sangüíneo, mas não no volume plasmático após hemólise grave aguda, devido à queda na massa de eritrócitos.
Em comparação, o volume sangüíneo total permanece normal na anemia devido a sangramento crônico de baixo grau, uma vez que há tempo
suficiente para um aumento compensatório do volume plasmático através do equilíbrio com o espaço extravascular e retenção renal de sal e
água.

Embora a anemia (com ou sem depleção de volume) possa estar associada à fadiga, essa queixa é inespecífica, pode estar presente em várias
outras condições e pode ser multifatorial. Este assunto é discutido em profundidade separadamente. (Consulte "Abordagem para o paciente adulto
com fadiga" e "Fadiga relacionada ao câncer: Prevalência, triagem e avaliação clínica" ).

Exacerbação de sangramento trombocitopênico - Em um estudo envolvendo transfusão de plaquetas para trombocitopenia grave devido a
quimioterapia ou transplante de células hematopoiéticas (o ensaio PLADO), foi observada uma correlação entre anemia grave e aumento do risco
de sangramento [ 27 ]. Este efeito foi modesto e só atingiu significância estatística em hematócritos ≤25 por cento (odds ratio [OR] 1,29; IC95%
1,11-1,49). Não está claro se a associação entre anemia e sangramento foi causada por causa ou se foi meramente uma associação. A transfusão
de hemácias não pareceu melhorar os resultados do sangramento.

Mortalidade - O desenvolvimento de anemia é um fator de risco para o aumento da mortalidade em diversos contextos clínicos. Na maioria das
vezes, estas são associações e não relações causais. Alguns dos muitos exemplos estão listados abaixo:

● Doença renal crónica (ver "Efeitos cardiovasculares e renais da anemia na doença renal crónica", secção "Mortalidade" )

● Malignidade (ver "Papel dos agentes estimuladores da eritropoiese no tratamento da anemia em pacientes com câncer", seção sobre "Efeito no
controle e sobrevivência da doença" )

● Insuficiência cardíaca (ver "Abordagem da anemia em adultos com insuficiência cardíaca", secção "Prognóstico" )

● O idoso (ver "Anemia no idoso", seção "Aumento da mortalidade" )

● O adulto hospitalizado [ 28 ] (ver "Indicações e limiares de hemoglobina para transfusão de glóbulos vermelhos no adulto", secção "Impacto da
anemia na morbilidade e mortalidade" )

CAUSAS DA ANEMIA

Existem duas abordagens gerais que podem ser usadas para ajudar a identificar a causa da anemia. Cada um será discutido abaixo.

● Uma abordagem cinética , abordando o mecanismo (s) responsável pela queda na concentração de hemoglobina

● Uma abordagem morfológica que classifica anemias por meio de alterações no tamanho dos eritrócitos (eritrócitos) (isto é, volume
corpuscular médio) e na resposta dos reticulócitos [ 29 ]

Abordagem cinética - A anemia pode ser causada por três mecanismos independentes: diminuição da produção de eritrócitos, aumento da
destruição de eritrócitos e perda de sangue [ 20 ]. Pacientes ocasionais podem ter dois (ou todos os três) desses mecanismos operando ao mesmo
tempo. Como exemplos:

● Um paciente com anemia hemolítica autoimune (isto é, aumento da destruição de eritrócitos) pode ter uma baixa resposta de reticulócitos (isto
é, diminuição da produção de eritrócitos) como resultado da supressão concomitante da medula óssea. (Veja "Anemia hemolítica autoimune
quente: características clínicas e diagnóstico", seção sobre "resposta de reticulócitos" .)

● Um doente com anemia aplástica (diminuição da produção de eritrócitos) pode ter uma hemorragia significativa como resultado de
trombocitopenia grave concomitante (perda de sangue). (Veja "anemia aplástica: patogênese, manifestações clínicas e diagnóstico", seção
sobre "manifestações clínicas" .)

● Um paciente admitido no hospital por alcoolismo agudo e hemorragia gastrointestinal (perda de sangue) pode apresentar deficiência
concomitante de folato associada a eritropoese ineficaz (diminuição da produção de eritrócitos) e redução do tempo de vida dos eritrócitos
(aumento da destruição de eritrócitos). Não seria incomum que este paciente também fosse deficiente em ferro. (Consulte "Causas e
fisiopatologia da deficiência de vitamina B12 e folato", seção "Causas da deficiência de folato" .)

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Diminuição da produção de eritrócitos - A anemia acabará resultando se a taxa de produção de eritrócitos for menor que a da destruição de
eritrócitos. Isto pode ocorrer devido à redução da produção efetiva de hemácias ou pela destruição de precursores de hemácias na medula óssea
(eritropoese ineficaz).

Diminuição na produção efetiva de eritrócitos - Quando a medula óssea é saudável, ela responderá à anemia aumentando o número de
precursores eritrocitários e acelerando sua progressão normal para os reticulócitos. Assim, uma resposta reduzida ou ausente de reticulócitos para
o grau de anemia indica redução da produção de glóbulos vermelhos. Uma maneira conveniente de avaliar isso é através do índice de produção
de reticulócitos ( calculadora 1 ), que será baixo (<2) quando a resposta da medula à anemia é inadequada para o grau de anemia e aumentada (>
3) quando a medula está respondendo normalmente à anemia. (Consulte "Diagnóstico de anemia hemolítica no adulto", seção "Contagem alta de
reticulócitos" .)

As causas mais comuns de produção reduzida (efetiva) de RBC incluem:

● Falta de nutrientes, como vitamina B12 e ferro. Isso pode ser devido à falta de dieta ou má absorção (por exemplo, sprue), embora a deficiência
de ferro seja comumente devido à perda de sangue.

● Distúrbios da medula óssea que levam a um número reduzido de precursores de hemácias (por exemplo, anemia aplástica, aplasia eritrocitária
pura, infiltração medular)

● Supressão da medula óssea (por exemplo, drogas, quimioterapia, irradiação) (ver "Complicações hematológicas da neoplasia maligna: Anemia
e sangramento" )

● Baixos níveis de hormônios tróficos, que estimulam a produção de eritrócitos, como a eritropoetina (EPO; por exemplo, insuficiência renal
crônica), hormônio tireoidiano (por exemplo, hipotireoidismo) e andrógenos (por exemplo, hipogonadismo)

• Uma causa rara de anemia devido à redução da produção de EPO foi descrita em pacientes com disfunção autonômica e hipotensão
ortostática [ 30,31 ]. (Ver "Tratamento da hipotensão ortostática e pós-prandial", secção "Eritropoietina" .)

inibidores adquiridos da EPO ou do receptor da EPO também foram descritos como causas de anemia [ 32 ]. (Veja "aplasia pura de células
• Os
vermelhas devido a anticorpos anti-agente de estimulação da eritropoiese" ).

● A anemia de inflamação, associada a distúrbios infecciosos, inflamatórios ou malignos, é caracterizada pela redução da disponibilidade de ferro
devido à diminuição da absorção de ferro do trato gastrointestinal e diminuição da liberação de ferro dos macrófagos, uma redução relativa dos
níveis de EPO e redução moderada na expectativa de vida dos glóbulos vermelhos. (Veja "Anemia de doença crônica / inflamação" .)

Presença de eritropoiese ineficaz - A principal característica da eritropoiese ineficaz é a presença de hiperplasia eritroide intensa na
medula óssea, juntamente com uma redução relativa na produção de reticulócitos (por exemplo, um índice reduzido de produção de reticulócitos).
Nesses casos, os precursores eritróides na medula óssea não estão amadurecendo normalmente e estão morrendo dentro da medula óssea,
geralmente através do processo de apoptose e / ou um bloqueio na maturação.

As causas mais comuns de eritropoese ineficaz incluem os seguintes distúrbios:

● Anemia megaloblástica (ver "Causas e fisiopatologia das deficiências de vitamina B12 e folato", secção "Hematopoiese" )

● Alfa e beta-talassemia (ver "Fisiopatologia da talassemia beta", secção "Eritropoiese ineficaz" )

● Síndromes mielodisplásicas (ver "Manifestações clínicas e diagnóstico das síndromes mielodisplásicas", secção "Biópsia da medula óssea" )

● Anemias sideroblásticas (ver "Causas e fisiopatologia das anemias sideroblásticas", seção "Fisiopatologia" )

● Anemia diseritropoiética congênita em crianças (ver "Anemia em crianças devido à diminuição da produção de glóbulos vermelhos", seção
"Distúrbios da maturação eritróide e eritropoiese ineficaz" )

Aumento da destruição de eritrócitos circulantes - A expectativa de vida de RBC abaixo de 100 dias é a definição operacional de hemólise [
33 ]. Quando a hemólise está presente, estudos de laboratório mostram níveis aumentados de lactato desidrogenase (LDH), juntamente com
haptoglobina reduzida, freqüentemente acompanhada por aumentos na bilirrubina indireta e icterícia clínica. (Veja 'Avaliação para hemólise' abaixo
e 'Sobrevivência de hemácias: Valores e medidas normais' e 'Diagnóstico de anemia hemolítica no adulto', seção 'Abordagem diagnóstica' .)

A anemia ocorrerá no paciente adulto quando a medula óssea for incapaz de acompanhar a necessidade de substituir mais de aproximadamente
5% da massa de hemácias por dia, correspondendo a uma sobrevida de hemácias de 20 dias ou menos. (Veja 'Visão geral' acima e "Diagnóstico de
anemia hemolítica no adulto" .)

Exemplos incluem ( tabela 4 ):

● Anemias hemolíticas hereditárias (por exemplo, esferocitose hereditária, doença falciforme, deficiência de piruvato quinase, talassemia major)

● Anemias hemolíticas adquiridas (por exemplo, anemia hemolítica autoimune positiva para Coombs, púrpura trombocitopênica trombótica,
malária, hemoglobinúria paroxística noturna)

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• Aumento da destruição das hemácias normais por um baço aumentado (isto é, hiperesplenismo). (Ver "Anemia hemolítica não imune
extracorpuscular: hemólise e hiperesplenismo por fragmentação", seção "Hemólise não imune extravascular por hiperesplenismo" .)

Hemólise intravascular - Na maioria dos casos, a hemólise ocorre em espaços extravasculares, mais freqüentemente no baço e no fígado.
No entanto, em alguns casos, as células vermelhas são destruídas enquanto ainda estão na circulação, uma condição chamada hemólise
intravascular. Exemplos comuns de condições associadas à hemólise intravascular incluem o seguinte ( tabela 4 ). (Ver "Diagnóstico da anemia
hemolítica no adulto", seção "Hemólise intravascular" .)

● anemia hemolítica microangiopática


● Sepse por Clostridium
● Hemoglobinúria Paroxística Noturna
● doença de aglutinina a frio
● A hemoglobinúria paroxística a frio

Em tais casos, como na hemólise extravascular, estudos laboratoriais mostram níveis aumentados de lactato desidrogenase, redução da
haptoglobina e aumento da bilirrubina indireta. Como a destruição dos eritrócitos circulantes pode ser profunda, a anemia e a icterícia clínica podem
ser graves, muitas vezes levando ao colapso circulatório, dano renal e, em casos graves, à morte.

Observações clínicas sugerindo a presença de hemólise intravascular incluem a passagem de urina de cor escura, variando de ouro para vermelho
e preto (hemoglobinúria), bem como acrocianose ou livedo reticular ( figura 5 ) na exposição ao frio.

Estudos laboratoriais que sugerem que a hemólise é intravascular, e não extravascular, incluem os seguintes (ver "Diagnóstico de anemia
hemolítica no adulto", seção sobre "Abordagem diagnóstica" ):

● A presença de hemoglobina livre no plasma (isto é, hemoglobinemia)


● A presença de hemoglobina livre de eritrócitos na urina (isto é, hemoglobinúria)
● A presença de hemossiderina em um sedimento urinário corado (células tubulares renais desprendidas) se a hemólise intravascular estiver em
andamento por pelo menos uma semana

Perda de sangue - A perda de sangue é a causa mais comum de anemia, embora muitas vezes seja difícil quantificá-la. As fontes incluem
trauma grave com sangramento arterial em qualquer local e distúrbios do trato gastrointestinal, pulmões, rins e útero. A história do paciente é
importante nesse sentido, assim como o teste de urina, escarro, fluidos gastrointestinais, fezes, drenos cirúrgicos e outros fluidos corporais para a
presença de sangue.

Existem várias situações em que a perda de sangue pode ocorrer e não ser facilmente reconhecida. Esses incluem:

● Sangramento factício, secundário a coleta de sangue sub-reptícia pelo paciente (síndrome de Lasthénie de Ferjol) [ 34-36 ].

● Osangramento durante ou após procedimentos cirúrgicos pode ser extremamente difícil de quantificar e é frequentemente subestimado.

● Sangramento na parte superior da coxa e / ou espaço retroperitoneal pode ser significativo, mas pode não ser clinicamente óbvio. Esses
pacientes podem, no entanto, ter sintomas associados de dor abdominal, dor na virilha ou no quadril, paresia da perna ou hipotensão [ 37 ].
Essa complicação pode ser mais comum em pacientes que tomam anticoagulantes, mesmo quando os resultados dos testes de coagulação
estão dentro da faixa terapêutica. A tomografia computadorizada (TC) do abdome e da coxa costuma ser útil se houver suspeita ( imagem 1 ).

A deficiência de ferro nos Estados Unidos e na Europa Ocidental é quase sempre devida à perda de sangue, que pode ser óbvia, oculta ou
subvalorizada, como segue:

● Obvious bleeding (eg, trauma, melena, hematemesis, severe menometrorrhagia)

● Sangramento oculto (por exemplo, úlcera ou carcinoma com sangramento lento) (ver "Avaliação de sangramento gastrointestinal oculto" )

● Sangramento induzido (por exemplo, testes diagnósticos repetidos [ 38,39 ], perdas por hemodiálise, doação excessiva de sangue)

● Perda de sangue menstrual subestimada (consulte "Abordagem de sangramento uterino anormal em mulheres não grávidas em idade
reprodutiva", seção "História Menstrual" )

Além da perda de eritrócitos do corpo, que a medula óssea deve substituir, a perda do ferro contido nessas células acabará por levar à deficiência
de ferro, uma vez que os depósitos de ferro do tecido tenham sido depletados. Isso geralmente ocorre em homens e mulheres após perdas de
≥1200 mL e ≥600 mL, respectivamente. No entanto, como aproximadamente 25% das mulheres menstruadas têm estoques de ferro ausentes,
qualquer quantidade de sangramento resultará em anemia nessa subpopulação. (Veja "Causas e diagnóstico de deficiência de ferro e anemia por
deficiência de ferro em adultos" .)

Como a disponibilidade de ferro é normalmente limitante da taxa de produção de eritrócitos, a deficiência de ferro associada ao sangramento
crônico leva a uma redução da resposta medular, piorando o grau de anemia.

Abordagem morfológica - As causas da anemia também podem ser classificadas de acordo com a medição do tamanho de hemácias, como
observado no esfregaço de sangue e conforme relatado pelos índices automáticos de contagem de células [ 40 ]. O RBC normal tem um volume de

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80 a 96 fentolitros (fL, 10 -15 litros) e um diâmetro de aproximadamente 7 a 8 mícrons, igual ao do núcleo de um pequeno linfócito. Assim, eritrócitos
maiores que o núcleo de um linfócito pequeno em um esfregaço periférico são considerados grandes ou macrocíticos, enquanto aqueles que
parecem menores são considerados pequenos ou microcíticos ( tabela 5 e algoritmo 1 ). (Consulte "Avaliação do esfregaço de sangue periférico",
seção "Células vermelhas do sangue" .)

Os contadores automáticos de células estimam a célula de volume de RBC por célula, amostrando milhões de RBCs no processo. A saída da
máquina é um valor para o volume corpuscular médio da amostra (VCM), bem como uma estimativa da dispersão de valores sobre essa média. O
último valor é geralmente dado como o coeficiente de variação dos volumes de RBC ou largura de distribuição de RBC (RDW). (Veja "Microcitose /
anemia microcítica", seção "RDW (variabilidade de tamanho)" .)

Um RDW aumentado indica a presença de células de tamanhos muito diferentes, mas não é diagnóstico de nenhum distúrbio em particular. No
entanto, alguns contadores automáticos de células têm programas de computador que "sinalizam" a presença de anormalidades, como anisocitose
(células de tamanho variável), microcitose, macrocitose e hipocromia (redução do conteúdo de hemoglobina por célula) [ 41 ]. (Consulte
"Instrumentação automatizada de hematologia", seção "Largura de distribuição de células vermelhas" .)

Anemia macrocítica - A anemia é considerada "macrocítica" quando o VCM excede 100 fL (femtolitros) ( tabela 6 ). As causas incluem o
seguinte (ver "Macrocitose / anemia macrocítica" ):

● Um MCV aumentado é uma característica normal dos reticulócitos ( figura 4 ). Qualquer condição que cause marcada reticulocitose será
associada a um aumento do VCM.

● Ometabolismo anormal dos ácidos nucléicos dos precursores eritróides (por exemplo, deficiência de folato ou cobalamina e drogas que
interferem na síntese do ácido nucléico, como zidovudina e hidroxiureia ) pode levar à macrocitose e anemia.

● Maturação anormal de hemácias (por exemplo, síndrome mielodisplásica, leucemia aguda, leucemia de linfócitos granulares grandes [LGL]).

● Outras causas comuns incluem abuso de álcool, doença hepática e hipotireoidismo.

Um relatório de um grupo de prática familiar encontrou macrocitose em 2 a 4% dos pacientes [ 42 ], enquanto um estudo de 1.784 idosos
selecionados aleatoriamente em casa encontrou macrocitose em 6,3% dos homens e 3,3% das mulheres [ 43 ]. As causas mais comuns foram
alcoolismo, doença hepática, hipotireoidismo e anemias megaloblásticas (por exemplo, deficiência de vitamina B12).

Anemia microcítica - A anemia é considerada "microcítica" quando o VCM é menor que 80 fL. A microcitose é geralmente acompanhada por
um conteúdo reduzido de hemoglobina dentro do RBC (hemoglobina corpuscular média, MCH), com uma redução paralela do MCV, produzindo
uma aparência hipocrômica (baixa MCH), bem como microcítica (baixa MCV) no esfregaço de sangue ( foto). 6 e tabela 5 ). (Veja "Microcitose /
anemia microcítica", seção sobre "Causas de microcitose" .)

Os seguintes processos patológicos levam à produção de hemácias microcíticas hipocrômicas:

● Redução da disponibilidade de ferro - Grave deficiência de ferro, anemia da inflamação, deficiência de cobre
● Distúrbios adquiridos da síntese do heme - envenenamento por chumbo, anemias sideroblásticas adquiridas
● Redução da produção de globina - Distúrbios talassêmicos, outras hemoglobinopatias
● Distúrbios congênitos raros, incluindo anemias sideroblásticas, porfiria e defeitos na absorção, transporte, utilização e reciclagem de ferro [
44,45 ]

As três causas mais comuns de microcitose na prática clínica são a deficiência de ferro, alfa ou beta-talassemia menor e (menos frequentemente) a
anemia da inflamação (anemia da doença crônica). Como todos podem ter eritrócitos hipocrômicos e microcíticos, outros testes devem ser usados
para estabelecer o diagnóstico.

● Anemia por deficiência de ferro - Características discriminantes importantes são baixa concentração de ferritina sérica, aumento da
capacidade total de ligação de ferro (transferrina) e baixa concentração sérica de ferro ( tabela 7 ), resultando em baixa saturação de
transferrina. Para os clínicos que fazem este diagnóstico, é obrigatório determinar a causa do estado deficiente de ferro (por exemplo,
carcinoma do cólon oculto, perdas menstruais excessivas). (Veja "Causas e diagnóstico de deficiência de ferro e anemia por deficiência de ferro
em adultos" .)

● Alfa ou beta-talassemia menor - Os adultos com talassemia são, na maioria das vezes, heterozigotos para as formas alfa ou beta dessa
síndrome, e podem ser apenas minimamente anêmicos. Uma história familiar é, portanto, freqüentemente negativa. O exame físico pode
revelar esplenomegalia; o esfregaço periférico mostra vários graus de hipocromia, microcitose, células-alvo ( figura 7 ), formas de gota lacrimal
e pontilhado basofílico ( figura 8 ). A contagem de glóbulos vermelhos pode, na verdade, ser aumentada; os pacientes não complicados têm
estoques de ferro normais ou aumentados. (Veja "Manifestações clínicas e diagnóstico das talassemias" .)

O diagnóstico de beta talassemia muitas vezes pode ser feito através da demonstração de aumento dos níveis de hemoglobina A 2 sobre
electroforese de hemoglobina ou de cromatografia líquida (HPLC), enquanto que os métodos moleculares são geralmente necessária para o
diagnóstico das variantes de alfa talassemia [ 46 ]. (Consulte "Métodos para análise de hemoglobina e teste de hemoglobinopatia" .)

● Anemia de inflamação - As características desta condição incluem um baixo nível sérico de ferro, baixa capacidade total de ligação de ferro
(transferrina) e uma concentração de ferritina sérica normal a aumentada. Embora hemácias hipocrômicas e microcíticas possam ser

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encontradas nesses pacientes, um baixo VCM é mais freqüentemente observado apenas naqueles pacientes com carcinoma hepatoma ou de
células renais. (Veja "Anemia de doença crônica / inflamação" .)

Anemia normocítica - Por definição, o volume médio de hemácias é normal (isto é, o VCM entre 80 e 100 fl) em pacientes com anemia
normocítica ( tabela 5 ). A abordagem dessa categoria extremamente grande de pacientes pode ser estreitada pelo exame do esfregaço sanguíneo
para determinar se existe uma subpopulação de glóbulos vermelhos com tamanho ou forma distinta, o que colocaria o paciente em uma das
categorias acima (isto é, microcitose precoce). ou anemia macrocítica), ou pelo uso da abordagem cinética para determinar o (s) mecanismo (s)
subjacente (s) à anemia. (Veja 'Abordagem cinética' acima e 'Distúrbios sistêmicos' abaixo.)

Distúrbios sistêmicos - A anemia pode ser a primeira manifestação de um distúrbio sistêmico, juntamente com outras queixas
inespecíficas, como febre, perda de peso, anorexia e mal-estar. Testes laboratoriais simples podem fornecer pistas adicionais para o processo de
doença subjacente. Estes incluem anormalidades no exame de urina ou radiografia de tórax de rotina, testes de função hepática ou renal, taxa de
sedimentação de eritrócitos, proteína C-reativa, eletroforese de proteínas séricas, contagem de leucócitos e diferencial e contagem de plaquetas
reduzida (ou aumentada). A anemia em adultos mais velhos, que pode ser difícil de categorizar, é discutida separadamente. (Veja "Anemia no
adulto mais velho" .)

Anemia da doença renal crônica - A anemia é uma complicação comum da doença renal e pode ser multifatorial. Este assunto é
discutido em detalhes separadamente. (Consulte "Visão geral do manejo da doença renal crônica em adultos", seção "Anemia" .)

Síndrome da anemia cardiorrenal - A síndrome de anemia cardiorrenal refere-se à presença simultânea de anemia, insuficiência
cardíaca e doença renal crônica [ 47 ]. Este complexo de desordem é discutido separadamente. (Veja "Efeitos cardiovasculares e renais da anemia
na doença renal crônica" e "Abordagem da anemia em adultos com insuficiência cardíaca" .)

Anemia associada ao câncer - A anemia em pacientes com malignidade é muitas vezes multifatorial e está relacionada à malignidade
subjacente, bem como ao seu tratamento. (Veja "Complicações hematológicas de malignidade: Anemia e sangramento" .)

Anemia adquirida em pacientes hospitalizados - O desenvolvimento de anemia em um paciente previamente não anêmico após a
hospitalização (anemia hospitalar, HAA) é geralmente multifatorial e inclui causas como sangramento após um procedimento invasivo ou cirurgia,
grandes volumes de sangue retirados para estudos de diagnóstico, hemorragia oculta, hemodiluição da administração de fluidos intravenosos, bem
como uma resposta eritropoiética diminuída associada a doença crítica [ 39,48,49 ]. Como exemplos:

● Em um estudo populacional, entre 188.447 internações, 74% desenvolveram HAA, o que se correlacionou com aumentos no tempo de
internação, taxas hospitalares e mortalidade [ 28 ].

● Em um estudo separado em pacientes com infarto do miocárdio, o risco de desenvolvimento de HAA moderada a grave foi aumentado em 18%
para cada 50 mL de sangue coletado para fins de diagnóstico [ 38 ].

AVALIAÇÃO DO PACIENTE

Abordagem inicial - A anemia é um dos principais sinais de doença. Nunca é normal e sua (s) causa (s) sempre deve ser procurada. A história, o
exame físico e os testes laboratoriais simples são úteis na avaliação do paciente anêmico ( algoritmo 1 ). O trabalho deve ser dirigido para
responder às seguintes perguntas sobre se um ou mais dos principais processos que levam à anemia podem ser operativos:

● O paciente está sangrando (agora ou no passado)?


● Existe evidência de aumento da destruição de eritrócitos (intravascular ou extravascular)?
● A medula óssea está suprimida? Se sim, porque?
● O paciente está com deficiência de ferro? Se sim, porque?
● O paciente é deficiente em folato ou vitamina B12? Se sim, porque?

História - Existem vários componentes importantes para a história no contexto da anemia:

● Existe uma história recente de perda de apetite, perda de peso, febre e / ou suores noturnos que podem indicar a presença de infecção ou
malignidade?

● Existe uma história ou sintomas relacionados a uma condição médica que é conhecida por resultar em anemia (por exemplo, fezes de alcatrão
em um paciente com dor tipo úlcera, perda significativa de sangue de outros locais, artrite reumatóide, insuficiência renal)?

● A anemia de origem recente é subaguda ou vitalícia? A anemia recente é quase sempre um distúrbio adquirido, enquanto a anemia ao longo da
vida, particularmente se acompanhada por um histórico familiar positivo, provavelmente é herdada (por exemplo, hemoglobinopatias,
talassemia, esferocitose hereditária).

O prontuário eletrônico é muito útil nesta análise porque pode-se documentar com bastante precisão quando a hemoglobina começou a cair, assim
como quando os índices de hemácias mudaram e em que direção. Pode-se usar essa informação para determinar o que, se alguma coisa, estava
ocorrendo antes da doença atual.

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A etnia e o país de origem do paciente podem ser úteis, pois as talassemias e outras hemoglobinopatias são particularmente comuns em pacientes
do litoral mediterrâneo, do Oriente Médio, da África subsaariana e do sudeste asiático [ 50 ]. (Veja "Introdução às mutações da hemoglobina" e
"Problemas de saúde pública nas síndromes talassêmicas" .)

O uso de medicamentos, tanto prescritos como de venda livre, deve ser examinado com algum detalhe. Perguntas específicas devem ser feitas
sobre o uso de álcool, aspirina e antiinflamatórios não-esteróides. (Veja "AINEs (incluindo aspirina): Patogênese da toxicidade gastroduodenal" .)

Uma história pregressa de transfusões de sangue, doença hepática, tratamento do paciente (ou outros membros da família) com ferro ou outros
hematínicos, preparações à base de plantas e exposição a produtos químicos tóxicos no ambiente de trabalho ou ambiente também deve ser
obtida. Uma avaliação do estado nutricional é especialmente importante em idosos e alcoólatras.

Exame físico - O principal objetivo do exame físico é encontrar sinais de envolvimento de órgão ou multissistema e avaliar a gravidade da
condição do paciente. Assim, a presença ou ausência de taquicardia, dispnéia, febre ou hipotensão postural deve ser observada. Embora a
avaliação de icterícia e palidez seja uma parte padrão do exame físico, esses sinais podem ser mal interpretados e não são indicadores confiáveis
de anemia como se pensava anteriormente.

Palidez - A sensibilidade e especificidade da palidez nas palmas das mãos, leito ungueal, face ou conjuntiva como um preditor de anemia varia
de 19 a 70 por cento e 70 a 100 por cento, respectivamente [ 51-54 ], com amplas diferenças interobservadores e amplamente diferentes
conclusões quanto ao valor clínico da presença ou ausência deste achado.

Icterícia - A icterícia pode ser difícil de detectar sob condições de iluminação artificiais (não fluorescentes) [ 53 ]. Mesmo sob condições ótimas,
pode ser perdido. Como exemplo, em um estudo duplo cego envolvendo 62 observadores médicos em vários níveis de treinamento, a presença de
esclerótica foi detectada em 58 por cento a uma concentração sérica de bilirrubina de 2,5 mg / dL (42,8 micromoles / L) e por apenas 68 por cento
em uma concentração de bilirrubina de 3.1 mg / dL (53.0 micromol / L) [ 55 ]. Falsos positivos foram atribuídos principalmente aos estudantes de
medicina, enquanto os falsos negativos não foram relacionados ao nível de treinamento.

Outros achados físicos - Outros itens a serem pesquisados no exame físico incluem a presença ou ausência de linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia e sensibilidade óssea, especialmente sobre o esterno. A dor óssea pode significar a expansão do espaço medular devido à
doença infiltrativa, como na leucemia mielóide crônica, ou lesões líticas, como no mieloma múltiplo ou no câncer metastático.

● Também é importante procurar sinais de outras anormalidades hematológicas, incluindo petéquias devido a trombocitopenia, equimoses e
outros sinais de sangramento devido a anormalidades da coagulação.

● Deve-se também procurar sinais e sintomas de infecções recorrentes secundárias à neutropenia ou estados de imunodeficiência. As fezes
obtidas durante o exame devem sempre ser testadas quanto à presença de sangue oculto. (Veja "Avaliação do sangramento gastrointestinal
oculto" .)

AVALIAÇÃO LABORATÓRIA

O teste inicial do paciente anêmico deve incluir um hemograma completo (CBC). Isto rotineiramente inclui hemoglobina, hematócrito (HCT),
contagem de glóbulos vermelhos (RBC), índices de glóbulos vermelhos e contagem de glóbulos brancos (WBC). Um diferencial de leucócitos,
contagem de plaquetas e contagem de reticulócitos não fazem parte do CBC de rotina em alguns centros médicos; estes podem ter que ser pedidos
separadamente. Assim, para evitar confusão, o clínico deve solicitar especificamente um hemograma completo com plaquetas, leucócitos e
reticulócitos.

Muitos hemocentros automatizados relatam uma largura de distribuição de eritrócitos (RDW), uma medida do grau de variação no tamanho dos
eritrócitos (volume de eritrócitos) (ver "Abordagem morfológica" acima). No entanto, o RDW sozinho não indica por que o tamanho dos glóbulos
vermelhos varia (anisocitose) ou o formato dos eritrócitos (poiquilocitose). Alguns contadores "sinalizam" a presença de alterações específicas dos
eritrócitos, como hipocromia ou microcitose, que podem ser confirmadas pelo exame do esfregaço de sangue periférico. (Consulte "Instrumentação
automatizada de hematologia" .)

Por conseguinte, o esfregaço de sangue deve ser sempre revisto por um examinador experiente, uma vez que muitas alterações importantes
podem ser perdidas pelo observador inexperiente e podem não ser detectadas por contadores de sangue automatizados [ 56 ]. (Veja "Esfregaço de
sangue" abaixo e "Avaliação do esfregaço de sangue periférico" .)

Índices de eritrócitos - Três índices de eritrócitos geralmente são medidos por contadores automáticos de sangue: volume corpuscular médio
(VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e concentração média de hemoglobina corpuscular (CHCM) ( tabela 1 ). Os valores para MCH e
MCHC geralmente são paralelos às informações obtidas a partir do MCV (ou seja, RBCs maiores ou menores tendem a ter valores maiores ou
menores para MCH, respectivamente).

Volume corpuscular médio - O intervalo normal para o VCM é de 80 a 100 fentolitros (fL). As causas de anemia associadas a um MCV baixo
(microcitose) ou alto (macrocitose) são discutidas acima ( tabela 5 ). (Veja 'Abordagem morfológica' acima.)

● Valores do MCV acima de 115 fL são vistos quase exclusivamente na deficiência de vitamina B12 ou folato.

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● Valores ainda mais altos podem ocorrer como um artefato quando as aglutininas frias estão presentes, o que faz com que as hemácias passem
pela abertura de contagem em instrumentos automatizados em dupletos ou tripletos [ 57 ]. Aquecer a amostra (e os reagentes) à temperatura
corporal antes de uma contagem repetida deve devolver o VCM ao normal e confirmar a presença de uma aglutinina fria. (Veja "Microcitose /
anemia microcítica" .)

Hemoglobina corpuscular média - O nível normal de HM varia de 27,5 a 33,2 picogramas de hemoglobina por hemácias. Valores baixos são
vistos na deficiência de ferro e talassemia, enquanto valores aumentados ocorrem na macrocitose de qualquer causa.

Concentração de hemoglobina corpuscular média - O valor normal médio para o MCHC é de 34 gramas de hemoglobina por dL de
eritrócitos (340 g / L de eritrócitos). Os limites de confiança de 95 por cento para o MCHC foram administrados de forma variável ( tabela 1 ), com
limites inferior e superior de 31 a 33 e 35 a 36, respectivamente. Valores baixos ocorrem nas mesmas condições que geram valores baixos para
MCV e MCH, enquanto valores aumentados ocorrem quase exclusivamente na presença de esferocitose congênita ou adquirida ou em outras
anemias hemolíticas congênitas nas quais os eritrócitos são anormalmente dessecados (por exemplo, anemia falciforme, doença da hemoglobina
C, xerocitose). (Veja "Esferocitose Hereditária" e "Estomatocitose e xerocitose" .)

Contagem de reticulócitos - A contagem de reticulócitos, como porcentagem de todos os eritrócitos, contagem absoluta de reticulócitos,
contagem absoluta de reticulócitos corrigida ou índice de produção de reticulócitos, ajuda a distinguir entre os diferentes tipos de anemia:

● Anemia com uma alta contagem de reticulócitos reflete um aumento da resposta eritropoiética à hemólise continuada ou perda de sangue.
(Veja 'Reticulócitos' acima.)

● Uma anemia estável com baixa contagem de reticulócitos é uma forte evidência de produção deficiente de eritrócitos (isto é, uma redução na
resposta eritropoiética da medula óssea à anemia). (Veja "Anemia em adultos devido à diminuição da produção de glóbulos vermelhos" .)

● Ahemólise ou perda de sangue pode estar associada a uma baixa contagem de reticulócitos se houver um distúrbio concorrente que prejudique
a produção de eritrócitos (por exemplo, infecção, quimioterapia prévia, outras causas de supressão da medula óssea). (Veja 'causas múltiplas
de anemia' abaixo)

Contagem e contagem de glóbulos brancos - Uma contagem leucocitária baixa (leucopenia) num doente com anemia deve levar à
consideração de anemia aplástica, supressão ou substituição da medula óssea, hiperesplenismo ou deficiências de cobalamina. Em comparação,
uma contagem total alta de leucócitos (leucocitose) pode refletir a presença de infecção, inflamação ou malignidade hematológica. Muitos dos
contadores automáticos de células calculam rotineiramente e exibem a contagem absoluta de neutrófilos (ANC), a contagem total de linfócitos (TLC)
e a contagem absoluta de monócitos. Esses valores são muito úteis porque permitem imediatamente a distinção entre leucopenia causada por uma
CPN baixa e leucopenia causada por uma CPT baixa, e as causas são significativamente diferentes. (Ver "Abordagem para o adulto com
neutropenia inexplicada" e"Abordagem ao adulto com linfocitose ou linfocitopenia" .

Exemplos de causas de aumento e diminuição de ANC e TLC incluem o seguinte:

● Um aumento na contagem absoluta de neutrófilos na infecção


● Um aumento na contagem absoluta de monócitos na mielodisplasia
● Um aumento da contagem absoluta de eosinófilos em certas infecções
● Diminuição da contagem absoluta de neutrófilos após quimioterapia
● Diminuição da contagem absoluta de linfócitos na infecção pelo HIV ou após o tratamento com glicocorticóides

Hipersegmentação de neutrófilos - A hipersegmentação de neutrófilos (NH) é definida como a presença de> 5 por cento dos neutrófilos
com cinco ou mais lobos e / ou a presença de um ou mais neutrófilos com seis ou mais lobos ( figura 9 ). Esse achado de esfregaço de sangue
periférico, juntamente com hemácias macro-ovalocíticas ( figura 10 ), está classicamente associado à deficiência na síntese de DNA, como
observado nos distúrbios das vitaminas B12 e folato. NH também pode ser visto após o uso de drogas que interferem com a síntese de ácidos
nucleicos (por exemplo, hidroxiureia ) [ 58 ].

No entanto, em um estudo de 100 indivíduos com valores normais de folato de glóbulos vermelhos e cobalamina sérica, NH (como definido acima)
foi visto em 62 e 4 por cento de 50 deficientes de ferro e 50 indivíduos normais, respectivamente [ 59 ]. O mecanismo para NH na deficiência de
ferro é desconhecido.

Circulating glóbulos vermelhos nucleados - nucleadas RBCs (NRBCs) não são normalmente encontrados na circulação. O aparecimento de
NRBCs geralmente significa eritropoiese estressada ou eritropoiese extramedular. Os eritrócitos podem estar presentes em pacientes com doença
hematológica conhecida (por exemplo, doença falciforme, talassemia major, várias anemias hemolíticas após esplenectomia) ou como parte do
padrão leucoeritroblástico observado em pacientes com fibrose da medula óssea ou substituição de células tumorais ( figura 11). ).

Em pacientes sem uma doença hematológica subjacente, os eritroblastos podem refletir a presença de uma doença com risco de vida, como sepse
ou insuficiência cardíaca grave. Em um estudo com 4173 pacientes atendidos em uma clínica universitária, os NRBCs foram observados pelo
menos uma vez em 7,5% de todos os pacientes; a maior incidência (20 por cento) ocorreu em pacientes da unidade de cirurgia intensiva geral e
traumatologia [ 60 ]. A mortalidade intra-hospitalar foi de 1,2 e 21,1 por cento naqueles sem ou com NRBCs, respectivamente, e aumentou com o
aumento da concentração de NRBCs. Nos pacientes que morreram, os eritrócitos nucleados foram detectados pela primeira vez em uma média de
13 dias antes da morte.

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19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Contagem de plaquetas - As anormalidades na contagem de plaquetas geralmente fornecem informações diagnósticas importantes. A
trombocitopenia ocorre em uma variedade de distúrbios associados à anemia, incluindo anemia aplástica, hiperesplenismo, envolvimento da medula
com malignidade, destruição autoimune de plaquetas (idiopática ou relacionada à droga), sepse ou folato ou deficiência de cobalamina.

A alta contagem de plaquetas, em comparação, pode refletir a presença de uma neoplasia mieloproliferativa, deficiência crônica de ferro e distúrbios
inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos. (Ver "Abordagem ao paciente com trombocitose" .) Alterações na morfologia plaquetária (plaquetas
gigantes, plaquetas degranuladas) também podem ser importantes, sugerindo doença mieloproliferativa ou mielodisplásica.

Pancitopenia - A combinação de anemia, trombocitopenia e neutropenia é denominada pancitopenia. As causas e avaliação da pancitopenia são
discutidas separadamente. (Ver "Abordagem do adulto com pancitopenia inexplicada" e "Anemia aplásica: patogênese, manifestações clínicas e
diagnóstico", seção "Diagnóstico diferencial" e "Anemia aplástica hereditária em crianças e adolescentes" e "Anemia aplástica adquirida em
crianças e adolescentes". " .)

Esfregaço de sangue - Muitos médicos confiam nos parâmetros RBC acima e no RDW na avaliação de um paciente com anemia. No entanto, o
RDW é, como observado acima, de utilidade limitada, e o exame do esfregaço de sangue periférico fornece informações que não estão disponíveis
de outra forma. (Veja "Avaliação do esfregaço de sangue periférico" .)

Como exemplos, o contador automatizado pode perder a fragmentação dos eritrócitos ("células do capacete", esquistócitos) da hemólise
microangiopática ( figura 12 ), microesferócitos na anemia hemolítica autoimune, eritrócitos em lágrima na mielofibrose ( figura 13 ), um padrão
leucoeritroblástico com substituição da medula óssea ( figura 11 ), as "células mordidas" na hemólise oxidativa ( figura 14 ), ou parasitos
eritrocitários, como malária ou babesiose ( figura 15 ). (Veja "Avaliação do esfregaço de sangue periférico" .)

Avaliação em série da hemoglobina e do hematócrito - A medição da taxa de queda da hemoglobina ou HCT do paciente geralmente fornece
informações úteis para o diagnóstico. Suponha que a concentração de hemoglobina caiu de 15 para 10 g / dL em uma semana. Se isso fosse
devido à cessação total da produção de eritrócitos (isto é, uma contagem de reticulócitos de zero) e se a taxa de destruição de eritrócitos fosse
normal (1 % / dia), a concentração de hemoglobina teria caído 7% em sete dias, resultando em um declínio de 1,05 g / dL (0,07 x 15). A maior
queda na hemoglobina neste paciente (5 g / dL) indica que a supressão medular não pode ser a única causa da anemia e que a perda de sangue
e / ou A destruição aumentada de eritrócitos deve estar presente.

Avaliação para deficiência de ferro - Avaliação mais completa para deficiência de ferro é indicada quando a história (menometrorragia, sintomas
de úlcera péptica) e dados laboratoriais preliminares (baixo VCM, baixo MCH, RDW alto, aumento da contagem de plaquetas) apóiam este
diagnóstico. Neste cenário, os níveis plasmáticos de ferro, capacidade de ligação de ferro (transferrina), saturação de transferrina e ferritina devem
ser medidos ( tabela 7 ). (Veja "Causas e diagnóstico de deficiência de ferro e anemia por deficiência de ferro em adultos" .)

Avaliação para hemólise - A hemólise deve ser considerada se o paciente tiver sofrido uma queda rápida na concentração de hemoglobina,
reticulocitose e / ou RBC com forma anormal (especialmente esferócitos ou hemácias fragmentadas) no esfregaço de sangue periférico ( tabela 4 )
na ausência de perda sanguínea. Os achados auxiliares usuais da hemólise são o aumento das concentrações séricas de lactato desidrogenase
(LDH) e bilirrubina indireta e a redução da concentração sérica de haptoglobina. (Veja "Diagnóstico de anemia hemolítica no adulto" .)

A combinação de uma LDH aumentada e haptoglobina reduzida é 90% específica para o diagnóstico de hemólise, enquanto a combinação de uma
LDH normal e uma haptoglobina sérica maior que 25 mg / dL é 92% sensível para excluir a hemólise [ 61,62 ].

Hemólise intravascular - Hemoglobina plasmática e urinária e hemossiderina urinária devem ser medidas se a hemólise intravascular for
considerada, como ocorre com a hemoglobinúria paroxística noturna. (Consulte "Diagnóstico de anemia hemolítica no adulto", seção "Abordagem
diagnóstica" .)

Osso exame da medula - O exame da medula óssea geralmente oferece pouca informação de diagnóstico adicionais nas formas mais comuns de
anemia. Se a eritropoiese estiver aumentada em resposta à anemia, conforme evidenciado pelo aumento do índice de produção de reticulócitos (
calculadora 1 ), a medula óssea apresentará hiperplasia eritróide, um achado inespecífico. No entanto, se a resposta dos reticulócitos for
inadequada e a medula óssea apresentar hiperplasia eritróide, isso sugere a presença de eritropoiese ineficaz. (Veja 'Presença de eritropoiese
ineficaz' acima).

Embora a ausência de ferro na medula óssea tenha sido considerada o "padrão ouro" para o diagnóstico de deficiência de ferro, esse diagnóstico é
geralmente estabelecido apenas por testes laboratoriais ( tabela 7 ). (Ver "Causas e diagnóstico de deficiência de ferro e anemia ferropriva em
adultos", secção "Avaliação diagnóstica" ).

As indicações para o exame da medula óssea em pacientes anêmicos incluem pancitopenia ou a presença de células anormais na circulação, como
as formas explosivas. Esses pacientes podem apresentar anemia aplástica, mielodisplasia, reposição de medula com malignidade ou neoplasia
mieloproliferativa. Outros achados que podem ser observados na medula em pacientes anêmicos incluem eritropoiese megaloblástica (deficiência
de folato ou cobalamina), ausência de precursores de hemácias reconhecíveis (aplasia eritrocitária pura), vacuolização de precursores de eritrócitos
(álcool ou anemia induzida por drogas) e aumento de ferro carregados de precursores RBC (as anemias sideroblásticas). (Veja "Avaliação de
esfregaços de aspirado de medula óssea" .)

Causas múltiplas de anemia - É comum na prática pediátrica a anemia ser causada por um único distúrbio identificável. Em comparação,
múltiplas causas estão freqüentemente presentes em adultos, particularmente em adultos hospitalizados e / ou idosos. Exemplos comuns incluem o
seguinte (veja 'Abordagem cinética' acima):

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19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate
● Um paciente com sangramento gastrointestinal secundário ao câncer de cólon também pode ter anemia de inflamação (anemia de doença
crônica), levando a uma resposta reticulocítica enfraquecida. (Veja "Anemia de doença crônica / inflamação" .)

● Um paciente com anemia hemolítica crônica (por exemplo, anemia falciforme, esferocitose hereditária) pode desenvolver agravamento da
anemia após infecção aguda, particularmente com parvovírus B19, que pode atenuar ou abortar temporariamente a eritropoiese e a resposta
dos reticulócitos [ 63 ]. (Veja "Aplasia pura eritrocitária adquirida no adulto", seção "Etiologia e patogênese" .)

● Um paciente com anemia hemolítica autoimune pode desenvolver anemia com agravamento da perda de sangue gastrintestinal após o
tratamento com glicocorticoides.

● Anemia, insuficiência renal e insuficiência congestiva são freqüentemente encontradas juntas, uma condição que tem sido denominada
"síndrome de anemia cardiorrespiratória". O tratamento da anemia pode melhorar tanto a insuficiência renal quanto a insuficiência cardíaca [ 64
]. (Veja "Efeitos cardiovasculares e renais da anemia na doença renal crônica" .)

Algoritmos para diagnosticar anemia geralmente falham na presença de mais de uma causa. Sob tais circunstâncias, o clínico é aconselhado a
obter respostas separadamente para cada uma das perguntas descritas acima (ver “Abordagem inicial” acima), para examinar o esfregaço de
sangue periférico para populações anormais de glóbulos vermelhos (por exemplo, microcitos, macrócitos, esferócitos, esquistócitos ) e proceder a
partir desse ponto.

Atletas - Foi relatado que os atletas têm anemia de várias causas [ 65-74 ]:

● anemia por diluição de aumento do volume plasmático


● Resposta de fase aguda induzida pelo exercício com produção de citocinas inflamatórias
● sangramento gastrointestinal e deficiência de ferro
● Hemólise intravascular da hemoglobinúria "marcha"

Agentes que aumentam o desempenho, incluindo andrógenos e eritropoietina, podem causar policitemia que poderia mascarar algumas dessas
causas de anemia [ 69,71 ].

Essas questões são discutidas em mais detalhes em revisões de tópicos separadas. (Ver "Distúrbios gastrointestinais relacionados ao exercício",
seção "Hemorragia gastrintestinal" e "Anemia hemolítica não imune extracorpuscular: hemólise e hiperesplenismo por fragmentação", seção
"Trauma mecânico" e "Uso de andrógenos e outros hormônios pelos atletas", seção em 'Androgens' .)

Há evidências de uma resposta de fase aguda induzida por exercício em atletas, com a produção de citocinas inflamatórias capazes de induzir
níveis aumentados de hepcidina, consistente com um componente da anemia da inflamação [ 74 ]. (Veja "Anemia de doença crônica / inflamação",
seção sobre "O papel das citocinas" .)

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões selecionados em todo o mundo são fornecidos separadamente.
(Veja "Links da diretriz da sociedade: Anemia em adultos" .)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES O

UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além do Básico". As peças educação do paciente Basics são
escritos em linguagem simples, na 5 ª a 6 ª leitura nível, e eles responder às quatro ou cinco perguntas-chave um paciente pode ter sobre uma
determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que querem uma visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do
básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes artigos são escritos na 10 ª a 12 ª leitura
nível e são os melhores para os pacientes que querem informações detalhadas e são confortáveis com algum jargão médico.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Encorajamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos
para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos sobre educação do paciente em uma variedade de assuntos pesquisando "informações
do paciente" e a (s) palavra (s) -chave de interesse.

● Tópicos básicos (ver "Educação do paciente: Anemia de doenças crônicas (O Básico)" )

● Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: anemia causada por baixo teor de ferro em adultos (além do básico)" )

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

A abordagem inicial para o paciente com anemia é realizar uma história completa e exame físico, juntamente com uma revisão dos resultados de
um hemograma completo (CBC) com diferencial de glóbulos brancos (WBC), contagem de plaquetas, contagem de reticulócitos, e um exame do
esfregaço de sangue periférico ( tabela 1 ). (Veja "Avaliação do paciente" acima.)

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● Uma concentração de hemoglobina <13,5 g / dL (<135 g / L) ou um hematócrito (HCT) <41,0 por cento representa anemia em homens; um
valor <12,0 g / dL (<120 g / L) ou <36,0 por cento, respectivamente, representa anemia em mulheres. Diferenças também podem existir entre
raças, em adultos mais velhos e em atletas. (Veja 'Definições' acima.)

● A maioria dos casos de anemia pode ser diagnosticada empregando-se a abordagem morfológica , na qual a anemia é primeiro classificada
pelo tamanho dos eritrócitos (ou seja, volume corpuscular médio [VCM]), que faz parte do CBC ( algoritmo 1 ). (Veja 'Abordagem morfológica'
acima.)

• Anemias microcíticas estão associadas a um VCM abaixo de 80 fL. As causas mais comuns são a deficiência de ferro ( tabela 5 e tabela 7
), a talassemia e a anemia da inflamação (crônica). (Veja 'Anemia Microcítica' acima e 'Avaliação para deficiência de ferro' acima).

anemias macrocíticas são caracterizadas por um MCV acima de 100 fL ( tabela 5 e tabela 6 ). As causas mais comuns incluem alcoolismo,
• As
doença hepática, deficiência de folato e vitamina B12 e mielodisplasia. (Veja "Macrocitose / anemia macrocítica", seção "Avaliação" ).

• O MCV está entre 80 e 100 fl em pacientes com anemia normocítica ( tabela 5 ). O exame do esfregaço de sangue é importante para
determinar se existe uma pequena população de hemácias com tamanho ou anormalidades de forma distinta que colocaria o paciente em
uma das categorias acima (ou seja, anemia microcítica ou macrocítica precoce) ou aumentaria suspeita de um estado hemolítico agudo ou
crônico (por exemplo, esferócitos, formas falciformes, ovócitos).

- Hemólise pode ter sido suspeitos de história do paciente, exame físico ou exame do esfregaço de sangue periférico (por exemplo,
ataques súbitos de anemia, icterícia, esplenomegalia, a presença de esferócitos ou esquizócitos ou outras alterações na forma da
célula vermelha) (ver 'Avaliação de o paciente ' acima). Isso é confirmado pelo achado de níveis aumentados de bilirrubina indireta e
lactato desidrogenase e baixos níveis de haptoglobina ( tabela 4 ). (Veja 'Avaliação para hemólise' acima e 'Diagnóstico de anemia
hemolítica no adulto', seção 'Abordagem diagnóstica' .)

- A presença de células anormais na circulação (por exemplo, glóbulos vermelhos nucleados (glóbulos vermelhos), blastos, células
mononucleares atípicas) e / ou aumentos ou diminuições anormais nas contagens absolutas de granulócitos, linfócitos, monócitos ou
plaquetas sugere que a anemia é parte de um distúrbio hematológico mais complexo (por exemplo, leucemia, anemia aplástica,
síndrome mielodisplásica, neoplasia mieloproliferativa). A consulta com um hematologista seria apropriada neste momento.

-A
anemia pode ser a primeira manifestação de um distúrbio sistêmico ( tabela 5 ), juntamente com outras queixas inespecíficas, como
febre, perda de peso, anorexia e mal-estar. Testes laboratoriais simples podem fornecer pistas adicionais para o processo de doença
subjacente. Estes incluem anormalidades no exame de urina ou radiografia de tórax de rotina, creatinina sérica elevada, testes de
função hepática anormais e aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos ou proteína C-reativa.

● Pacientes mais complicados podem requerer o uso da abordagem cinética , na qual as três perguntas a seguir são feitas para determinar o (s)
mecanismo (s) causadores da anemia (ver 'Abordagem cinética' acima):

• Existe evidência de diminuição da produção de glóbulos vermelhos? (Veja 'Diminuição da produção de RBC' acima).
• Existe evidência de aumento da destruição de hemácias (hemólise)? (Veja 'Aumento da destruição de hemácias circulantes' acima).
• Existe histórico de sangramento? (Veja 'Perda de sangue' acima.)

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Tópico 7133 versão 51.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 17/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

GRÁFICOS

Avaliação da anemia no adulto de acordo com o volume corpuscular médio

Hemograma completo: hemograma completo; VCM: volume corpuscular médio; Eritrócitos: glóbulos vermelhos; Fe: ferro; TIBC: capacidade total de ligação de ferro (transferrina); LDH: lactato
desidrogenase.

Gráfico 99491 versão 1.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 18/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Manual (digamos) hematócrito

Esta foto mostra dois tubos de hematócrito Wintrobe cheios de sangue


anticoagulados após centrifugação a alta velocidade. O tubo à esquerda é de um
sujeito normal, com um hematócrito de 38 por cento (seta azul). O tubo à
direita é de uma mulher de 19 anos com trombocitose essencial, contagem
normal de leucócitos e contagem de plaquetas de 5.000.000 / microL. O grau
extremo de trombocitose pode ser apreciado pela presença de um aumento
acentuado no tamanho do "buffy coat" (seta branca). Quando o tubo de
Wintrobe é preenchido até perto da capacidade (setas superiores) e a contagem
de glóbulos brancos não é marcadamente elevada, a contagem de plaquetas
pode ser estimada pela espessura desta camada, sendo cada mm equivalente a
um milhão de plaquetas / microL. Em indivíduos normais, a camada
leucoplaquetária, composta por glóbulos brancos e plaquetas,

Cortesia de Stephen A Landaw, MD, PhD.

Gráfico 68024, versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 19/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Determinação de microhematócrito

O tubo capilar é conectado em uma extremidade e centrifugado (à esquerda). A


proporção do volume sanguíneo ocupado pelos glóbulos vermelhos pode ser prontamente
determinada a olho nu num leitor de microhematócrito (direita).

Cortesia de Nathaniel Duke.

Gráfico 61513 versão 3.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 20/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Valores normais para parâmetros de glóbulos vermelhos em adultos

Parâmetro RBC mas Mulheres

Hemoglobina, g / dL 15,7 (14,0 a 17,5) 13,8 (12,3 a 15,3)

Hematócrito, por cento 46 (42 a 50) 40 (36 a 45)

Contagem de glóbulos vermelhos, milhões / microL 5,2 (4,5 a 5,9) 4,6 (4,1 a 5,1)

Contagem de reticulócitos, células / microL 20.000 a 110.000 20.000 a 110.000

Percentagem de reticulócitos 1.6 ± 0.5 1.4 ± 0.5

Volume corpuscular médio (VCM), femtolitros (fL) 88 (80 a 96) 88 (80 a 96)

Hemoglobina celular média (MCH), pg / RBC 30 (28 a 33) 30 (28 a 33)

Concentração média de hemoglobina celular (MCHC), g / dL de RBC 34 (33 a 36) 34 (33 a 36)

Largura de distribuição de células vermelhas (RDW), CV, por cento 13 (12 a 15) 13 (12 a 15)

Os valores representam a média e os intervalos de referência (intervalo normal, com base no intervalo de confiança não paramétrico de 95%) para cada sexo. Os intervalos de
referência podem variar ligeiramente em diferentes laboratórios. Não existem diferenças entre os sexos na contagem absoluta de reticulócitos, MCV, MCH, MCHC ou RDW. Os
valores para crianças são apresentados separadamente no UpToDate. Consulte os tópicos do UpToDate sobre anemia para mais detalhes.

RBC: glóbulos vermelhos; CV: método do coeficiente de variação.

Adaptado com permissão de: Hematologia de Williams, 7ª ed, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, e outros. (Eds), McGraw-Hill, Nova Iorque 2006, p. 12. Copyright © 2006 McGraw-Hill
Educação. A McGraw-Hill Education não faz representações ou garantias quanto à precisão de qualquer informação contida no Material de Educação da McGraw-Hill, incluindo quaisquer
garantias de comercialização ou adequação a uma finalidade específica. Em nenhuma circunstância a McGraw-Hill Education terá qualquer responsabilidade perante qualquer parte por
danos especiais, acidentais, ilícitos ou consequentes decorrentes ou relacionados com o Material de Educação da McGraw-Hill, mesmo que a McGraw-Hill Education tenha sido avisada da
possibilidade de tais danos.

Gráfico 64238 Versão 7.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 21/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Toxicidade hematológica NCI CTCAE v5.0

Elemento sangüíneo Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5

Neutrófilos <LLN a 1500 / microL 1000 a 1500 / microL 500 a 1000 / microL <500 / microL

Plaquetas <LLN para 75.000 / microL 50.000 a 75.000 / microL 25.000 a 50.000 / microL <25.000 / microL

Hemoglobina <LLN a 10 g / dL 8,0 a 10,0 g / dl <8,0 g / dL Consequências com risco de Morte


vida; intervenção urgente
indicada

Lymphocytes (total) <LLN para 800 / microL 500 a 800 / microL 200 a 500 / microL <200 / microL

Contagem de CD4 <LLN para 500 / microL 200 a 500 / microL 50 a 200 / microL <50 / microL

Neutropenia febril ANC <1000 / microL com Consequências com risco de Morte
uma única temperatura> vida; intervenção urgente
38,3 ° C (100,4 ° F) ou indicada
uma temperatura
sustentada ≥38 ° C (100 °
F) por mais de uma hora

Neutropenia, trombocitopenia, anemia e linfocitopenia são determinadas a partir do hemograma completo. Todos os pacientes com febre no contexto de neutropenia induzida
por quimioterapia requerem atenção médica imediata, independentemente do grau de toxicidade. Consulte os tópicos do UpToDate sobre neutropenia febril em relação ao
manejo desses pacientes.

NCI CTCAE: Critérios comuns de terminologia do Instituto Nacional do Câncer para Eventos Adversos; LLN: limite inferior do normal; CPN: contagem absoluta de neutrófilos. Células /
microL é equivalente a células / mm 3 ou células x 10 9 / L.

Reproduzido de: Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos (CTCAE), Versão 5.0, novembro de 2017, National Institutes of Health, Instituto Nacional do Câncer. Disponível
em: https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_8.5x11.pdf (Acessado em 27 de março de 2018).

Gráfico 64984 Versão 15.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 22/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Propostos limites inferiores do normal para a concentração de hemoglobina em adultos brancos e negros

Grupo Hemoglobina, g / dL

Homens brancos e

20-59 13.7

60+ 13.2

Mulheres brancas, y

20-49 12.2

50+ 12.2

Homens negros, y

20-59 12.9

60+ 12.7

Mulheres negras, y

20-49 11.5

50+ 11.5

Com base nos dados do Scripps-Kaiser para os percentis 5 para as populações em questão. Os dados do NHANES são considerados confirmatórios. Para converter a
hemoglobina de gramas por decilitro para gramas por litro, multiplique gramas por decilitro por 10.

Reproduzida de: Beutler E, Waalen J. A definição de anemia: qual o limite inferior da concentração normal de hemoglobina no sangue? Sangue 2006; 107: 1747. Copyright © 2006 A
Sociedade Americana de Hematologia.

Gráfico 79757 versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 23/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Níveis séricos de eritropoietina na anemia

Este gráfico indica a relação exponencial entre os níveis séricos de eritropoietina


(EPO, miliUnits / mL, escala logarítmica) e hematócrito venoso (porcentagem,
escala linear) em indivíduos normais e anêmicos sem doenças renais ou
crônicas. A EPO foi testada por bioensaio ou radioimunoensaio.

Dados de: Erslev AJ, Wilson J, Caro J. Títulos de eritropoietina em pacientes


anêmicos, não-urêmicos. J Lab Clin Med 1987; 109: 429.

Gráfico 53916 Versão 3.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 24/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Prolongamento do tempo de maturação dos reticulócitos


na anemia

Com o agravamento da anemia e o aumento da estimulação da eritropoetina, os


reticulócitos da medula óssea (à esquerda) deixam a medula óssea numa fase
anterior da sua maturação. Isso prolonga o tempo de maturação na circulação
de um dia para 2,5 dias (à direita).

Adaptado de: eritropoiese normal. Em: Hematology na prática clínica, Hillman RS,
Kult Ault (Eds), McGraw-Hill, New York. p.29.

Gráfico 61552 versão 3.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 25/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Reticulócitos após coloração supravital

A coloração supravital de um esfregaço de sangue periférico mostra reticulina


residual corada de azul (RNA ribossômico) em reticulócitos.

Cortesia de Stanley L Schrier, MD.

Gráfico 74294 Versão 3.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 26/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Policromatofilia devido ao aumento de reticulócitos

Esfregaço de sangue periférico de um paciente com aumento de reticulócitos. Ao


contrário dos eritrócitos maduros (setas), que têm palidez central e são do
mesmo tamanho do núcleo de um pequeno linfócito (cabeça de seta), os
reticulócitos (setas tracejadas) são maiores, têm uma tonalidade azul e falta
palidez central porque não são bicôncavos. discos. (Mancha de Wright-Giemsa)

Cortesia de Stanley Schrier, MD.

Gráfico 67042 Versão 5.0

Esfregaço de sangue periférico normal

Visão de alta potência de um esfregaço de sangue periférico normal. Várias


plaquetas (setas) e um linfócito normal (seta) também podem ser vistos. Os
glóbulos vermelhos são de tamanho e forma relativamente uniformes. O
diâmetro do eritrócito normal deve se aproximar do núcleo do linfócito
pequeno; palidez central (seta tracejada) deve ser igual a um terço do seu
diâmetro.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 59683, versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 27/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Anemia fisiológica da gravidez

Representações esquemáticas dos aumentos do volume intravascular que ocorrem


durante a gravidez. O volume plasmático aumenta mais do que o volume total de
eritrócitos (50 versus 25%), resultando em um aumento de 40% no volume sangüíneo e
uma queda na dilatação do hematócrito.

Gráfico 62723 versão 4.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 28/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Causas comuns de hemólise intravascular e extravascular em adultos

Destruição Extravascular de Glóbulos Vermelhos

Defeitos intrínsecos nos glóbulos vermelhos

Deficiências enzimáticas (por exemplo, deficiências de G6PD, piruvato quinase, glicose fosfato isomerase, 5 'nucleotidase)

Hemoglobinopatias (por exemplo, doença falciforme, talassemias, hemoglobinas instáveis)

Defeitos da membrana (por exemplo, esferocitose hereditária, eliptocitose)

Defeitos extrínsecos nos glóbulos vermelhos

Doença hepática

Hiperesplenismo

Infecções (por exemplo, Bartonella , Babesia , malária)

Agentes oxidantes (por exemplo, dapsona, nitritos, corantes de anilina)

Outros agentes (por exemplo, picadas de chumbo, cobre, cobra e aranha)

Leucemia Linfocitária Granular Grande

Anemia hemolítica autoimune (medicamentos que reagem com calor ou frio)

Infusão de imunoglobulina intravenosa

Destruição intravascular de glóbulos vermelhos

Anemia hemolítica microangiopática (por exemplo, TTP, SHU, estenose aórtica, vazamento de prótese valvar)

Reações transfusionais (por exemplo, incompatibilidade ABO)

Infecção (por exemplo, sepse clostridial, malária grave)

Hemoglobinúria fria paroxística; doença de aglutinina fria (ocasionalmente)

Hemoglobinúria paroxística noturna

Após infusão intravenosa de imunoglobulina Rho (D)

Após infusão intravenosa com soluções hipotônicas

Mordidas de cobra

Exposição a compostos com alto potencial oxidante (por exemplo, envenenamento por cobre, doença de Wilson)

G6PD: glucose-6-fosfato desidrogenase; PTT: púrpura trombocitopênica trombótica; HUS: síndrome urêmica hemolítica.

Gráfico 72394 Versão 14.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 29/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Livedo reticular na doença de aglutinina a frio

Esta fotografia demonstra um grau severo de livedo reticular em um paciente com


doença de aglutinina fria após a exposição ao frio. As alterações da pele do
paciente desaparecem completamente sem resíduos dentro de alguns minutos após
o aquecimento.

Foto cedida pelo Dr. Jason Gotlib, Escola de Medicina da Universidade de Stanford.

Gráfico 61212 versão 3.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 30/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Hematoma do psoas retroperitoneal

Ressonância magnética de corona imagem de recuperação inversa de inversão


de tempo de inversão de tempo (MRI STIR) de um hematoma de psoas
retroperitoneal esquerdo.

Planejador AC, Donaghy M, Moore NR. Causas da plexopatia lumbrosacral. Clin Radiol
2006; 61: 987. Ilustração usada com a permissão da Elsevier Inc. Todos os direitos
reservados.

Gráfico 51078 versão 4.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 31/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Diagnóstico diferencial de anemia no adulto

Volume corpuscular médio baixo (anemia microcítica: VCM <80 fL)

Anemia ferropriva

Transtornos talassêmicos

Anemia de inflamação / anemia de doença crônica (tardia; incomum)

Anemia sideroblástica (por exemplo, congênita, chumbo, álcool, drogas; incomum)

Deficiência de cobre, envenenamento por zinco (raro)

Hemólise *

Volume corpuscular médio normal (anemia normocítica: MCV 80 a 100 fL)

Perda de sangue aguda

Anemia ferropriva (precoce)

Anemia de inflamação / anemia de doença crônica (por exemplo, infecção, inflamação, malignidade)

Supressão da medula óssea (também pode ser macrocítica)

Invasão da medula óssea (ex .: quadro sanguíneo leucoeritroblástico)

Aplasia pura de glóbulos vermelhos adquirida


Aplastic anemia

Insuficiência renal crônica

Disfunção endócrina

Hipotireoidismo (mais comumente normocítico)

Hipopituitarismo

Hemólise *

Volume corpuscular médio aumentado (anemia macrocítica: VCM> 100 fL)

Uso excessivo de etanol

Deficiência de folato

Deficiência de vitamina B12

Síndromes mielodisplásicas

Leucemias mieloides agudas (por exemplo, eritroleucemia)

Reticulocitose

Resposta à hemólise *

Resposta à perda de sangue

Resposta a hematínicos apropriados (por exemplo, ferro, vitamina B12, ácido fólico)

Anemia induzida por drogas (por exemplo, hidroxiureia, AZT, agentes quimioterápicos)

Doença hepática

Hipotireoidismo (menos comumente macrocítico)

Esta lista não pretende ser exaustiva; apenas as causas mais comuns são mencionadas. Além disso, duas ou mais dessas condições podem estar presentes (por exemplo,
deficiências combinadas de ferro e folato), resultando em um volume corpuscular médio erroneamente normal. Consulte o UpToDate para obter informações sobre anemia,
bem como tópicos sobre distúrbios específicos para obter mais detalhes.

VCM: volume corpuscular médio; fL: femtolitros; AZT: zidovudina.


* A hemólise é tipicamente associada a algum grau de macrocitose, porque os reticulócitos, que são maiores do que os eritrócitos maduros, estão aumentados na hemólise. No entanto, o
VCM pode ser baixo, normal ou alto, dependendo do grau de reticulocitose e da causa subjacente da hemólise, que determina o VCM das células remanescentes.

Gráfico 53867 Versão 6.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 32/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Causas e mecanismos da macrocitose

Anormalidades do metabolismo do DNA

Deficiência de vitamina B12 (cobalamina)

Deficiência de folato

Drogas

Terapias antirretrovirais para a infecção pelo HIV (por exemplo, zidovudina)

Azatioprina ou 6-mercaptopurina

Capecitabina

Cladribina

Arabinoside da citosina

Hidroxiureia

Imatinibe, sunitinibe

Metotrexato

Mudança para eritrócitos imaturos ou estressados

Reticulocitose

Ação da eritropoetina - omitir macrócitos, eritrocitose por estresse

Anemia aplástica / anemia de Fanconi

Aplasia pura de células vermelhas

Distúrbios primários da medula óssea

Síndromes mielodisplásicas

Congenital dyserythropoietic anemias

Some sideroblastic anemias

Leucemia de linfócitos granulares grandes (LGL)

Anomalias lipídicas

Doença hepática

Hipotireoidismo

Mecanismo desconhecido

Abuso de álcool

Mieloma múltiplo e outras doenças plasmocitárias

Gráfico 66772 versão 3.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 33/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Esfregaço de sangue periférico em anemia por


deficiência de ferro mostrando hemácias microcíticas e
hipocrômicas

O mesmo esfregaço de sangue periférico de um paciente com deficiência de


ferro é mostrado em duas ampliações diferentes. Pequenos glóbulos vermelhos
(microcíticos) são mostrados, muitos dos quais têm uma borda fina de
hemoglobina rosa (hipocromia). Células em forma de "lápis" ocasionais também
estão presentes. Um pequeno linfócito é mostrado para comparação de tamanho
(seta). Os glóbulos vermelhos normais são semelhantes em tamanho ao núcleo
de um pequeno linfócito (seta) e a palidez central em glóbulos vermelhos
normais deve ser igual a aproximadamente um terço do diâmetro da célula.

Gentilmente fornecido pelo Dr. German Pihan, Departamento de Patologia, Centro


Médico Beth Israel Deaconess, Boston, MA.

Gráfico 64267 versão 7.0

Esfregaço de sangue periférico normal

Visão de alta potência de um esfregaço de sangue periférico normal. Várias


plaquetas (setas) e um linfócito normal (seta) também podem ser vistos. Os
glóbulos vermelhos são de tamanho e forma relativamente uniformes. O
diâmetro do eritrócito normal deve se aproximar do núcleo do linfócito
pequeno; palidez central (seta tracejada) deve ser igual a um terço do seu
diâmetro.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 59683, versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 34/45


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Achados laboratoriais durante o desenvolvimento de deficiência de ferro

Deficiência de ferro sem Deficiência de ferro com Deficiência severa de


Normal
anemia anemia leve ferro com anemia grave

Hemoglobina Normal range* Normal range* 9 a 12 g / dL (90 a 120 g / l) 6 a 7 g / dL (60 a 70 g / l )

Tamanho e aparência dos glóbulos Normal Normal Hipocromia normal ou ligeira Microcitose (diminuição do
vermelhos (ligeira diminuição no CHCM) VCM) e hipocromia
(diminuição do CHCM)

Ferritina sérica 40 a 200 ng / mL (40 a 200 mcg / <40 ng / mL ¶ (<40 mcg / L; <20 ng / mL (<20 mcg / L; <10 ng / mL (<10 mcg / L;
L; 89,9 a 449 picoM / L) <89,9 picoM / L) <45 picoM / L) <22,5 picoM / L)

Ferro soro 60 a 150 mcg / dL (10,7 a 26,7 60 a 150 mcg / dL (10,7 a 26,7 <60 mcg / dL (<10,7 microM <40 mcg / dL (<7,1 microM /
microM / L) microM / L) / L) L

Capacidade total de ligação de 300 a 360 mcg / dL (53,7 a 64,4 300 a 390 mcg / dL (53,7 a 69,8 350 a 400 mcg / dL (62,6 a > 410 mcg / dL (> 73,4
ferro (TIBC; transferrina) microM / L) microM / L) 71,6 microM / L) microM / L)

Saturação de transferrina (ferro 20 a 50% 20% <15% <10%


sérico / TIBC)

Mancha de ferro da medula óssea Ferro adequado presente Ferro ausente Ferro ausente Ferro ausente

Protoporfirina de zinco 30 a 70 30 a 70 > 100 100 a 200


eritrocitária, de / mL RBC

O tipo em negrito ilustra a progressão das mudanças e os testes mais prováveis para definir os vários estágios da deficiência de ferro. Ferritina sérica diminuída e ausência de
ferro na medula óssea são as alterações mais precoces, seguidas por diminuições na saturação da transferrina. O ferro sérico pode ser baixo em anemia de doença crônica ou
aumentado por uma refeição recente ou variação diurna normal e, por si só, não pode ser usado para diagnosticar deficiência de ferro. A ferritina sérica pode estar aumentada
por outras condições, como inflamação aguda, doença hepática e hemossiderose pulmonar idiopática, tornando o diagnóstico de deficiência de ferro mais desafiador. Testar
estudos de ferro usando uma amostra de jejum pode ser útil se houver preocupação de que a ingestão oral de ferro tenha afetado o nível sérico de ferro, o que, por sua vez,
pode afetar a TSAT. A coloração de ferro da medula óssea (o padrão ouro) e a protoporfirina de zinco no eritrócito (um achado inespecífico) não são rotineiramente usados na
avaliação ou diagnóstico da deficiência de ferro. Consulte o UpToDate para nossa abordagem ao teste de diagnóstico.

MCHC: concentração média de hemoglobina corpuscular; VCM: volume corpuscular médio; TIBC: capacidade total de ligação de ferro; RBC: glóbulos vermelhos; TSAT: saturação de
transferrina.
* A variação normal da hemoglobina varia conforme a idade e sexo (homens adultos, 14 a 17,5 g / dL; mulheres adultas, 12,3 a 15,3 g / dL; crianças, referem-se ao tópico do UpToDate
sobre anemia em crianças).
¶ O valor exato não está bem estabelecido; alguns médicos podem usar um valor menor para diagnosticar deficiência de ferro.

Gráfico 76236 Versão 10.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 35/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Traço da talassemia beta

Esfregaço periférico de um paciente com traço de beta-talassemia. O campo


mostra numerosos glóbulos vermelhos hipocrômicos e microcíticos (setas finas),
alguns dos quais também são células-alvo (setas azuis).

Cortesia de Stanley Schrier, MD

Gráfico 56728 Versão 1.0

Esfregaço de sangue periférico normal

Visão de alta potência de um esfregaço de sangue periférico normal. Várias


plaquetas (setas) e um linfócito normal (seta) também podem ser vistos. Os
glóbulos vermelhos são de tamanho e forma relativamente uniformes. O
diâmetro do eritrócito normal deve se aproximar do núcleo do linfócito
pequeno; palidez central (seta tracejada) deve ser igual a um terço do seu
diâmetro.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 59683, versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 36/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Pontilhado basofílico de glóbulos vermelhos em


envenenamento por chumbo

Esfregaço de sangue periférico mostra pontilhado basofílico em vários eritrócitos


de um paciente com intoxicação por chumbo. Os grânulos representam
precipitados ribossômicos. Um quadro similar pode ser visto em várias outras
condições, incluindo talassemia, anemia megaloblástica, anemia falciforme e
anemia sideroblástica.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 71989 versão 4.0

Esfregaço de sangue periférico normal

Visão de alta potência de um esfregaço de sangue periférico normal. Várias


plaquetas (setas) e um linfócito normal (seta) também podem ser vistos. Os
glóbulos vermelhos são de tamanho e forma relativamente uniformes. O
diâmetro do eritrócito normal deve se aproximar do núcleo do linfócito
pequeno; palidez central (seta tracejada) deve ser igual a um terço do seu
diâmetro.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 59683, versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 37/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Neutrófilo hipersegmentado na anemia megaloblástica

Esfregaço de sangue de um paciente com anemia megaloblástica mostrando um


neutrófilo com um aumento no número de lobos nucleares. Pelo menos seis
lóbulos discretos estão presentes; neutrófilos normais têm cinco lobos ou
menos.

Cortesia de Stephen A. Landaw, MD, PhD.

Gráfico 70609 versão 4.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 38/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Imagens de sangue megaloblástico

Esfregaço de sangue periférico mostrando um neutrófilo hipersegmentado (sete


lobos) e macro-ovalócitos, um padrão que pode ser visto com deficiência de
cobalamina ou folato.

Cortesia de Stanley L Schrier, MD.

Gráfico 58820 versão 3.0

Esfregaço de sangue periférico normal

Visão de alta potência de um esfregaço de sangue periférico normal. Várias


plaquetas (setas) e um linfócito normal (seta) também podem ser vistos. Os
glóbulos vermelhos são de tamanho e forma relativamente uniformes. O
diâmetro do eritrócito normal deve se aproximar do núcleo do linfócito
pequeno; palidez central (seta tracejada) deve ser igual a um terço do seu
diâmetro.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 59683, versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 39/45


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Esfregaço de sangue periférico leucoeritroblástico

Esfregaço de sangue periférico leucoeritroblástico, mostrando a presença de


eritrócitos nucleados e glóbulos brancos imaturos. Esse padrão ocorre com a
substituição da medula, geralmente devido à fibrose que pode ser idiopática
(por exemplo, mielofibrose primária) ou reativa a condições como o câncer
metastático.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 68110 versão 3.0

Esfregaço de sangue periférico normal

Visão de alta potência de um esfregaço de sangue periférico normal. Várias


plaquetas (setas) e um linfócito normal (seta) também podem ser vistos. Os
glóbulos vermelhos são de tamanho e forma relativamente uniformes. O
diâmetro do eritrócito normal deve se aproximar do núcleo do linfócito
pequeno; palidez central (seta tracejada) deve ser igual a um terço do seu
diâmetro.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 59683, versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 40/45


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Esfregaço periférico na anemia hemolítica


microangiopática, com presença de esquistócitos

Esfregaço de sangue periférico de paciente com anemia hemolítica


microangiopática com acentuada fragmentação de hemácias. O esfregaço
mostra várias células de capacete (setas) e outras células vermelhas
fragmentadas (pequena ponta de seta); os microspherocytes são vistos também
(setas grandes). O número de plaquetas é reduzido; a grande plaqueta no
centro (seta tracejada) sugere que a trombocitopenia é devida à destruição
aumentada.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 70851 versão 8.0

Esfregaço de sangue periférico normal

Visão de alta potência de um esfregaço de sangue periférico normal. Várias


plaquetas (setas) e um linfócito normal (seta) também podem ser vistos. Os
glóbulos vermelhos são de tamanho e forma relativamente uniformes. O
diâmetro do eritrócito normal deve se aproximar do núcleo do linfócito
pequeno; palidez central (seta tracejada) deve ser igual a um terço do seu
diâmetro.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 59683, versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 41/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Glóbulos vermelhos em forma de lágrima (dacrócitos)

Este esfregaço periférico de um paciente com fibrose da medula óssea mostra


numerosos glóbulos vermelhos em forma de lágrima (setas). Note que as
lágrimas são apontadas em várias direções diferentes, descartando um artefato
devido à preparação do esfregaço.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 55274 versão 4.0

Esfregaço de sangue periférico normal

Visão de alta potência de um esfregaço de sangue periférico normal. Várias


plaquetas (setas) e um linfócito normal (seta) também podem ser vistos. Os
glóbulos vermelhos são de tamanho e forma relativamente uniformes. O
diâmetro do eritrócito normal deve se aproximar do núcleo do linfócito
pequeno; palidez central (seta tracejada) deve ser igual a um terço do seu
diâmetro.

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 59683, versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 42/45


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Células de mordida e blister

Exemplos de uma célula de mordida (seta espessa) e células de bolha (setas) em um paciente com deficiência de G6PD.

Cortesia de Bertil Glader, MD, PhD, e Bessie Visco, CLS, MLS (ASCP).

Gráfico 117737 versão 1.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 43/45


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Malária: eritrócitos contendo formas de anéis intra-


eritrocitários (trofozoítos)

O esfregaço de sangue periférico de um paciente com malária mostra formas de


anel intraeritrocítico (trofozoítos) (setas).

Cortesia de Carola de Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 77517 versão 5.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia/print?search=abordagem na anemia&source=search_result&selectedTit… 44/45


19/07/2019 Abordagem ao adulto com anemia - UpToDate

Divulgações de contribuidores
Stanley L Schrier, MD Nada a revelar William C Mentzer, MD Propriedade de Ações / Opções de Ações: Johnson & Johnson [Anemia (Eritropoietina)].
Jennifer S Tirnauer, MD Nada para divulgar Lisa Kunins, MD Nada a revelar

As divulgações de colaborador são revisadas para conflitos de interesse pelo grupo editorial. Quando encontradas, elas são tratadas examinando-se um processo
de revisão de vários níveis e por meio de requisitos de referências a serem fornecidas para dar suporte ao conteúdo. O conteúdo referenciado de forma apropriada é
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Política de conflito de interesses

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