Contraminuta - TJSP - Ação Tratamento Médico-Hospitalar - Agravo de Instrumento - Contra Notre Dame Intermédica Saúde

Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por ADRIANA CARVALHO GIRARDELLI e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo,
protocolado em 22/05/2023 às 23:47 , sob o número WPRO23006080360.

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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR RELATOR MARCOS

VINICIUS RIOS GONCALVES 6ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL
DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO.
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 2096708-78.2023.8.26.0000 e código 20186806.
Processo Nº º 2096708-78.2023.8.26.0000
NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A., pessoa jurídica

de direito privado, inscrita no CNPJ/ME sob o nº 44.649.812/0001-38, com sede na Av. Paulista,
nº 867, Bela Vista, São Paulo/SP, CEP 01311-100, por seu advogado infra-assinado, com
escritório na Av. Marquês de São Vicente, nº 576, 13º andar, Barra Funda, São Paulo, Capital,
CEP 01139-000, nos autos da ação em epígrafe que lhe move Felipe Silva Rodrigues, já
qualificado, vem, mui respeitosamente, perante este Nobre Juízo e respectiva Zelosa Serventia,
ofertar CONTRAMINUTA ao agravo de instrumento interposto em face de decisão de fls., dos
autos principais n. 1003835-02.2023.8.26.0348 DA 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE
MAUA - SP que indeferiu a pretensão da agravante conforme as inclusas razões.
Requer, ainda o cadastramento seja feita em nome de

ABBUD E AMARAL SOCIEDADE DE ADVOGADOS, OAB/SP n. 6595, para que as
publicações e intimações sejam a partir dessa data vinculadas ao seu nome, sob pena de nulidade
nos termos do § 1 e 2º, art. 272 do Código de Processo Civil.
Termos em que,
Pede deferimento.
São Paulo, 19 de Maio de 2023.
LEANDRO PARRAS ABBUD

OAB/SP 162.179
LEANDRO GODINES DO AMARAL

OAB/SP 162.628
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por ADRIANA CARVALHO GIRARDELLI e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, protocolado em 22/05/2023 às 23:47 , sob o número WPRO23006080360.
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RAZÕES DE CONTRAMINUTA AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo Nº º 2096708-78.2023.8.26.0000
AGRAVANTE: Felipe Silva Rodrigues
AGRAVADA: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A.,
Egrégio tribunal de Justiça
Colenda Turma
Eméritos Ministros!
DA R. DECISÃO AGRAVADA
A r. decisão agravada que indeferiu a liminar para desobrigar a

agravada Trata-se de AÇÃO DE ORBIGAÇÃO DE FAZER cumulada com PEDIDO DE
TUTELA DE URGÊNCIA em que o Autor, em suma, que está atualmente com 4 anos e 3 meses
de idade, é beneficiário do plano de saúde da Requerida, carteira do convênio
n.9140.0013.0000.3161.000.0100 (Doc. 02).
Conforme consta do pedido médico firmado pelo Neuropediatra

que acompanha o menor, Dr. Carlos Alberto Romano, CRM 69.506, o menor é portador de
Transtorno de Espectro Autista - CID F.84.0 (Doc. 01).
2
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Diante dos problemas graves de saúde o médico prescreveu, a

realização de terapia multidisciplinar e intensiva, de imediato, em caráter de urgência, de
tratamento intensivo em REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NORETARDO DO
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E PSICOTERAPIAS(ANS), pelo MÉTODO MIG –
MÉTODO DE INTEGRAÇÃO GLOBAL, com atendimentos em Fisioterapia, Terapia
Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicomotricidade, Educação Física, Musicoterapia,
Psicologia Comportamental, Psicologia Parental e Psicopedagogia, Nutricionista(Doc. 01),
20 horas semanais, 5 vezes na semana.
Contudo, a operadora Requerida, desconsiderou a prescrição

médica do método MIG e não autorizou o tratamento. Requer o Autor a
TUTELAPROVISÓRIA DE URGÊNCIA, determinando que a Requerida autorize/custeie ao
autor o tratamento intensivo em REEDUCAÇÃO EREABILITAÇÃO NO RETARDO DO
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR EPSICOTERAPIAS (ANS), pelo MÉTODO DE
INTEGRAÇÃO GLOBAL –MIG.
II – FATOS
Em apertada síntese, o Agravante moveu a presente veja-se que não

foram carreados aos autos elementos que comprovem o quanto aduzido, onde em verdade a
Requerida apresentou inúmeros locais a se atenderem ao Requerente, todavia a mesma, sequer
veio a agendar ou verificar situação de encaixe na agenda das clínicas fornecidas.
Deste ponto, vale ressaltar que o Requerente não efetuou

nenhuma requisição pela totalidade dos procedimentos prescritos, os fazendo de modo apartado.
O documento de fls., indica que a negativa foi somente quanto

às terapias de Musicoterapia, Educação Física e Nutricionista.
3
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I. DO DIREITO:
A Contestante impugna todos os fatos articulados na inicial o que
se contrapõem com os termos desta contestação, esperando a IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO
PROPOSTA, pelos seguintes motivos.
A. DA AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR:
Excelência, o Conselho Nacional de Justiça – CNJ, nas Jornadas

de Direito da Saúde que realizou, editou alguns Enunciados, os quais auxiliam na
condução de demandas na área.
Nesse contexto, é o caso de trazer à baila o que dispõe o

Enunciado nº 3, em redação dada por ocasião da III Jornada de Direito da Saúde,
18.03.2019, a saber:
ENUNCIADO Nº 03 Nas ações envolvendo pretensões concessivas de serviços

assistenciais de saúde, o interesse de agir somente se qualifica mediante
comprovação da prévia negativa ou indisponibilidade da prestação no âmbito
do Sistema Único de Saúde – SUS e na Saúde Suplementar. (Grifamos).
Da leitura, veja-se que é condicionante da prestação judicial a

prévia apreciação do pedido na esfera administrativa, tanto perante a operadora
de saúde, quanto diante do Sistema de Saúde - SUS, o que não restou
comprovado pelo autor.
Importa registrar que tal necessidade reflete “na valorização dos

princípios da razoável duração do processo e da celeridade processual, ambos
tendo como fundamento o inciso LXXVIII do artigo 5º da Constituição
(BRASIL, 1988)”1, visando a diminuição de ações e possibilitando que as
demandas ainda sob judice sejam apreciadas mais rapidamente.
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In casu, oAutor alega que recebeu negativa do tratamento

requerido, o que não se sustenta, ante a insuficiência de provas e por sua própria
narrativa e documentos no bojo da exordial inicial que atestam em contrário,
comprovando que a Ré prestou todas as informações solicitadas e disponibilizou
inúmeras clínicas para que se efetivasse o agendamento dos procedimentos
almejados.
B. DO NÃO CABIMENTO DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA:
A inversão do ônus da prova é consubstanciada na

impossibilidade ou excessiva dificuldade na obtenção de prova, conforme
previsto pelo artigo 373, do Código de Processo Civil, vejamos:
“Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;
II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do
direito do autor.
§ 1º Nos casos previstos em lei ou diante de peculiaridades da causa
relacionadas à impossibilidade ou à excessiva dificuldade de cumprir o
encargo nos termos do caput ou à maior facilidade de obtenção da prova do
fato contrário, poderá o juiz atribuir o ônus da prova de modo diverso, desde
que o faça por decisão fundamentada, caso em que deverá dar à parte a
oportunidade de se desincumbir do ônus que lhe foi atribuído.”.
Ocorre que no presente caso, NÃO FICA DEMONSTRADA a

hipossuficiência probatória, uma vez que caberia à Autora demonstrar sua
impossibilidade na obtenção dos meios indispensáveis aptos a provarem seus
direitos, frisando-se que, in casus, a apresentação das respectivas negativas
justificariam claramente a presente demanda, onde em sendo declarada
procedente, todos aqueles que almejam o Método ABA mas estão devidamente
aguardando atendimento, ingressarão com as respectivas ação, a fim de
“furarem” a fila. Assim, é indevida a inversão do ônus da prova, conforme
precedentes sobre o tema:
1
1 DUARTE, Luciana Gaspar Melquíades; VIDAL, Víctor Luna. Direito à saúde: Judicialização e Pandemia do
5
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“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS CONTRA FURTO E ROUBO.

INVERSÃO ÔNUS PROVA. INVIABILIDADE. OBSERVÂNCIA DO ART. 373
DO CPC/15. 1) Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da
decisão proferida pela magistrada a quo, que reconheceu que a relação entre
as partes é típica de consumo e, no entanto, por não verificar a
hipossuficiência probatória da parte autora, não determinou a inversão do
ônus da prova. 2) (...). 4) No entanto, a decisão fustigada não merece reparos,
pois, o ônus da prova no caso concreto é regulado pelo artigo 373, I e II do
CPC/15, incumbindo à parte autora a prova do valor dos bens que entende que
deveriam ser pagos pela seguradora e a demonstração que estão cobertos pelo
seguro. À parte ré cabe a prova de que os bens enquadravam-se nas hipóteses
de exclusão de cobertura prevista na apólice, e que o valor pago relativamente
aos bens segurados, foi adequado. Assim mantenho a decisão proferida pela
magistrada a quo na origem. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
UNÂNIME.”. (TJRS, Agravo de Instrumento 70076641737, Relator(a): Niwton
Carpes da Silva, Sexta Câmara Cível, Julgado em: 24/05/2018, Publicado em:
28/05/2018). (Grifamos).
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. (...). INVERSÃO DO ÔNUS PROVA.

REQUISITOS. VEROSSIMILHANÇA. HIPOSSUFICIÊNCIA. NÃO
COMPROVADA. DESNECESSIDADE. RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. No caso específico
dos autos, a agravante se insurge quanto à decisão que deferiu inversão do
ônus da prova, determinando a intimação da parte requerida para colacionar
aos autos os documentos comprobatórios das alegações apresentadas em sua
peça de defesa. 2.(...). 4. Tratando-se de provas documentais, incumbe à parte
apresentá-los com a petição inicial ou com a contestação, nos exatos termos do
que dispõe o artigo 434 do Código de Processo Civil. Dessa forma, não há que
alegar a ausência de tempo hábil para a produção de prova. 5. Nos termos do
artigo 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor, a necessidade da inversão
do ônus da prova é verificada por meio da existência de verossimilhança no
direito alegado pela parte que pretende a inversão do ônus da prova ou que a
parte demonstre sua hipossuficiência. 5.1. No caso dos autos, verifico que a
parte autora não teria maiores dificuldades em produzir as provas dos fatos
constitutivos de seu direito e, portanto, descabida a inversão do ônus da prova.
6. Prequestionamento de matéria para fins de recurso especial ou
extraordinário. 7. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.
novo coronavírus. 1. ed. São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2020. E-book.
6
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Decisão reformada.”. (TJDFT, Acórdão n.1111207, 07017552220188070000,

Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, Julgado em:
25/07/2018, Publicado em: 01/08/2018). (Grifamos).
“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO
DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PROVA PERICIAL. PARTE
BENEFICIÁRIA DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA. INVERSÃO ÔNUS DA
PROVA. REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. HIPOSSUFICIÊNCIA
TÉCNICO-CIENTÍFICA E HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA. 1. Ainda que
se trate de relação de consumo, a inversão do ônus da prova não tem
aplicação automática, pois depende de circunstâncias concretas a serem
apuradas pelo juiz no contexto da facilitação da defesa dos direitos do
consumidor. 2. A hipossuficiência mencionada no artigo 6º, inciso VIII, do
Código de Defesa do Consumidor, que justifica a inversão do ônus da prova em
favor do consumidor, não se confunde com a hipossuficiência financeira
deferida àqueles que não têm condições de pagar as despesas do processo sem
prejuízo da subsistência própria ou da família. 3. A hipossuficiência que
justifica a inversão do ônus da prova em favor do consumidor é a técnico-
científica, que impede o autor de produzir a prova necessária à satisfação da
sua pretensão em juízo por não possuir conhecimento técnico específico sobre
o produto ou serviço adquirido. 4. Nos termos da Portaria Conjunta nº
53/2011, o pagamento de honorários periciais será realizado pelo próprio
TJDFT quando a parte que requer a prova for beneficiária da justiça gratuita.
5. Agravo de Instrumento conhecido, mas não provido. Unânime.”. (TJDFT,
Acórdão n.1104692, 07050341620188070000, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL,
3ª Turma Cível, Julgado em: 21/06/2018, Publicado em: 06/07/2018).
(Grifamos).
Ademais, vale lembrar que a inversão do ônus da prova não

pode ser concedida automaticamente, devendo ser excepcionalmente conferida
para fins de equilibrar a posição entre as partes, conforme precedentes sobre o
tema:
“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE

INDENIZAÇÃO. PROVA PERICIAL. PARTE BENEFÍCIÁRIA DA
GRATUIDADE DE JUSTIÇA. INDICAÇÃO DE MÉDICO DA SECRETARIA
DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL. IMPOSSIBILIDADE. INVERSÃO
ÔNUS DA PROVA. OBSERVÂNCIA DA PORTARIA CONJUNTA 53/2011. 1.
7
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(...) 3. A inversão do ônus da prova é medida excepcional, não podendo

implicar situação na qual o encargo atribuído a uma das partes seja inviável
ou excessivamente penosa à outra. 4. Agravo de Instrumento conhecido e
provido. Unânime.”. (TJDFT, Acórdão n.1080163, 07147223620178070000,
Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, Julgado em: 08/03/2018,
Publicado em: 13/03/2018). (Grifamos).
Ou seja, não basta a demonstração de hipossuficiente econômico,

deve ficar clara a demonstração de inacessibilidade à prova, e que a inversão do
ônus não seja danosa a ponto de inviabilizar a ampla defesa, conforme destaca a
doutrina sobre o tema:
"O texto normativo indicou, timidamente, tendência em adotar a inversão do

ônus da prova pela técnica do ônus dinâmico da prova: terá o ônus de provar
aquele que estiver, no processo, em melhor condição de fazê-lo, conforme
inversão determinada por decisão judicial fundamentada. (...)." (NERY
JUNIOR, Nelson. NERY, Rosa Maria de Andrade. Código de Processo Civil
Comentado. 17ª ed. Editora RT, 2018. Versão ebook, Art. 373)
Assim, não ficando demonstrada a hipossuficiência probatória do

Autor, não existe motivo suficiente para flexibilizar a letra da lei, devendo ser
negada a inversão do ônus da prova, uma vez que o Autor poderia colacionar
elementos mais que conclusivos a comprovarem seus direitos.
Em caso não sendo este vosso entendimento, declarando-se a

inversão do ônus da prova, que ao menos o Autor se pronuncie objetivamente sob
quais provas necessita do auxílio da Ré à sua estruturação, em observância ao
princípio da colaboração processual do artigo 6º, do Código de Processo Civil,
assim como prazo hábil a sua respectiva busca e apresentação.
C. DA NEGATIVA DE TRATAMENTO:
Imperioso registrar que a Ré no documento de fls. 42, indica

que a negativa foi somente quanto às terapias de Musicoterapia, Educação Física e
Nutricionista.
8
fls. 50
D. DA URGÊNCIA:
Não é demais dizer, ainda, que os demais tratamentos aplicáveis ao
caso do Autor nunca foram negados.
Diante da situação posta no caso concreto, é necessário refletir que

a consumidora, muitas vezes, por sempre se colocar em posição de
vulnerabilidade, abusa do direito a ele disponibilizado, estendendo-o, de
forma forçosa, principalmente, no âmbito da saúde, a bens jurídicos dos quais
sabe não ser detentor.
Inocorrência de elementos que demonstrem a caracterização

de urgência in casu.
Assim define a Resolução Conselho Federal de Medicina nº

1451/1995, em seu artigo 1°, parágrafo primeiro, acerca da caracterização de
urgência, in verbis2, “define-se por urgência a ocorrência imprevista de
agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita
de assistência médica imediata” – nossos grifos.
Não poderia deixar de mencionar, ainda, o texto do Enunciado nº

76, das já aqui mencionadas Jornadas de Direito Médico do Conselho
Nacional de Justiça – CNJ, segundo a qual, veja-se, com nossos destaques:
“A decisão judicial sobre fornecimento de medicamentos e serviços de saúde

deverá, à vista do contido nos autos, trazer fundamentação sobre as suas
consequências práticas, considerando os obstáculos e as dificuldades reais do
gestor e as exigências das políticas públicas (arts. 20 a 22 da LINDB), não
podendo fundar-se apenas em valores jurídicos abstratos (art. 20 da LINDB).”
2 https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/1995/1451, acesso em 09/05/2022.

9
fls. 51
Assim, mesmo sabendo do limite que pode desfrutar, com o fito de

obter vantagens, busca todos os meios para desrespeitar os contratos e a
legislação. Então, de fato, não é o plano de saúde que não arca com a
finalidade a que se propõe, mas, sim, os consumidores que sempre querem
mais do que contratam.
E. DO CUMPRIMENTO DA RESOLUÇÃO 395/16:
Conforme denotasse do corpo probatório destes autos a Ré

cumpriu com resolução normativa 395/16:
“Art. 5º Para prestarem o atendimento previsto no art. 4°, as operadoras

deverão disponibilizar e divulgar, de forma clara e ostensiva, os seguintes
canais:
I – atendimento presencial, indicando os endereços disponíveis para
atendimento ao beneficiário; e
II – atendimento telefônico, contendo número da respectiva central de
atendimento.
Parágrafo único. A disponibilização de meio de atendimento via Internet é
facultativa para fins de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura
assistencial.
Art. 6º As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento
presencial, de que trata o inciso I do art. 5º, no mínimo nas capitais dos Estados
ou regiões de maior atuação dos seus produtos, ao menos no horário comercial
dos dias úteis, desde que atendidos os seguintes critérios:
I – possua concentração de beneficiários superior a 10% (dez por cento) do total
de sua carteira; e
II – o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao limite de 20.000
(vinte mil).
Parágrafo único. O disposto no caput não se aplica às operadoras
exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.
Art. 7º O atendimento telefônico de que trata o inciso II do art. 5º deve ser
assegurado:
I – durante 24 (vinte e quatro) horas, sete dias da semana, nas operadoras de
grande porte;
II – nos dias úteis e em horário comercial, nas operadoras de pequeno e médio
porte, nas exclusivamente odontológicas e nas filantrópicas, exceto para os
10
fls. 52
casos envolvendo garantia de acesso a coberturas de serviços e procedimentos

de urgência e emergência, nos quais deverá haver oferta de canal telefônico
para orientação por 24 (vinte e quatro) horas, sete dias da semana.
Parágrafo único. O horário comercial respeitará as peculiaridades de cada
região, aplicando-se, para tanto, as regras do local onde funcionar o
atendimento.
Art. 8º Sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou
serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo
qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de
protocolo como primeira ação, no início do atendimento ou logo que o atendente
identifique tratar-se de demanda que envolva, ainda que indiretamente,
cobertura assistencial.
§ 1º Qualquer solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura
assistencial deve ser emitida por profissional de saúde devidamente habilitado.
§ 2º A apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura
assistencial à operadora poderá ser feita pelo prestador em nome do
beneficiário.
§ 3° Para os fins desta Resolução, o número de protocolo fornecido pela
operadora ao beneficiário deverá observar o padrão previsto na ficha técnica
constante do Anexo I.
§ 4° Independentemente do porte, as operadoras deverão arquivar, pelo prazo
de 90 (noventa) dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados
do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de
atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.
§ 5° Os canais de atendimento ao beneficiário voltados à solicitação de
procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial serão obrigatoriamente
ofertados, ainda que exista entre operadora e prestador de serviço regramento
para a apresentação direta de pedidos de autorização dos serviços prestados.
Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à
solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada,
a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-
la diretamente ao beneficiário.
§1° Nos casos de solicitação de procedimentos e/ou serviços de cobertura
assistencial em que os prazos máximos para garantia de atendimento, previstos
na RN n° 259, de 17 de junho de 2011, sejam inferiores ao prazo previsto no
caput, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo
previsto na RN n° 259, de 2011.
§ 2° Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de
atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o
11
fls. 53
prazo de até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao

beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura.
Art. 11. Fornecida resposta direta ao beneficiário sobre o resultado da análise
de sua solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial, a este
será garantida a faculdade de requerer a reanálise de sua solicitação, a qual
será apreciada pela Ouvidoria da operadora, instituída na forma da RN n° 323,
de 3 de abril de 2013.
§ 1° No mesmo ato de fornecimento da resposta direta ao beneficiário, a
operadora deverá informá-lo acerca do prazo, forma e procedimento a serem
observados para apresentação do requerimento de reanálise, inclusive no que se
refere à instauração de junta médica, caso haja manifestação de divergência do
profissional de saúde solicitante.
§ 2° Caso a operadora esteja dispensada da criação de unidade organizacional
específica de Ouvidora, as revisões apresentadas serão apreciadas pelo
representante institucional previsto no art. 8° da RN n° 323, de 2013.
Há de ressaltar que, ainda se questiona se o caso do Autor se

enquadra no artigo 35, da Lei n. 9656/98:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do
médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional;” (Grifamos).
Por tais razões, Excelência, a ação deve ser julgada improcedente,

como medida de justiça, sob pena de se violar o entendimento consensual da
Corte Superior e o que vem sendo sugerido em órgão técnico auxiliar deste
Egrégio Tribunal de Justiça, haja vista a inocorrência de ato ilícito ou de
descumprimento contratual.
F. NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE

TRAMENTO/MEDICAÇÃO NÃO PREVISTO NO ROL TAXATIVO
12
fls. 54
DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE DE SAÚDE SUPLEMENTAR -

ANS
Muito se discutiu, em diversas ações, acerca da taxatividade do
Rol da ANS. No entanto, há de se atentar ao fato de que não há mais
discussão, vez que o Superior Tribunal de Justiça (“STJ”) já decidiu, em
julgamento recente, de 08 de junho de 2022, determinou-se que o rol de
procedimentos mínimos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS é,
em definitivo, TAXATIVO, isto é, limitado aos tratamentos, procedimentos,
medicamentos e exames ali previstos, sem ensejo a divagações e ampliações
(EREsp 1.889.704/SP e EREsp nº 1886929/SP).
Os votos nos referidos processos assim pontuaram, in verbis:
“Certifico que a egrégia SEGUNDA SEÇÃO, ao apreciar o processo em epígrafe na

sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão: Prosseguindo o julgamento,
após o voto-vista antecipado do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva acompanhando o Sr.
Ministro Relator com acréscimo de parâmetros e o aditamento ao voto da Sra. Ministra
Nancy Andrighi mantendo a tese do rol exemplificativo, o Sr. Ministro Relator ajustou
seu voto acolhendo as proposições trazidas pelo Sr. Ministro Villas Bôas Cueva, e a
Segunda Seção, por maioria, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, estabeleceu a
tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: 1 - o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não
constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de
cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de
procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os
procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do
tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha
sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da
Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise
técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do
feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso
13
fls. 55
concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, ainda que por fundamentação diversa,
negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr. Ministro
Relator. Vencidos quanto à tese da taxatividade os Srs. Ministros Nancy Andrighi,
Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria
Isabel Gallotti, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze
votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o Sr. Ministro Antonio Carlos Ferreira.”
Assim, veja-se que a concessão de tratamentos não previstos no

rol da Agência Máxima Reguladora é medida excepcional, havendo
expressa necessidade de se cumprir determinados requisitos para que a
operadora seja, então, obrigada a cobrir o tratamento indicado.
Conforme destacado acima, o STJ definiu como um dos requisitos

para liberação de tratamentos não previstos no rol que não haja substituto
terapêutico, bem como que, após esgotados os procedimentos incluídos na
lista da ANS, poderia haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
É amplamente cediço que o rol de coberturas obrigatórias

elaborado pela ANS e atualizado periodicamente é taxativo por força da Lei
9.961/2000, quer dizer, os procedimentos e eventos em saúde existentes nessa
lista não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a
comercialização de planos suspensa ou serem multadas.
De outro lado, porém, procedimentos, exames, medicamentos e

tratamentos que não estão previstos na mencionada lista não podem ser
exigidos, eis que, assumir que o rol seja meramente exemplificativo, além da
falta de padronização das coberturas, por não conferir previsibilidade quanto
aos procedimentos e eventos que podem vir a ser utilizados, tenderia a elevar
os valores cobrados pelas operadoras aos seus beneficiários, como forma de
manter a sustentabilidade de suas carteiras.3
14
fls. 56
Ademais, constata-se que os contratos de assistência médico-

hospitalar, em geral, não estipulam livre escolha de locais e tipos de
tratamento e atendimento médicos. Isso porque os serviços são oferecidos na
rede credenciada, de acordo com o plano contratado e, ainda, com base no rol
taxativo obrigatório da Agência Nacional de Saúde, órgão máximo regulador.
Ora, não se pode, tampouco é razoável onerar os planos de

saúde de forma a obrigá-los à cobertura de procedimentos e
atendimentos médicos à livre escolha e liberalidade dos pacientes, fora da
rede própria ou credenciada à hora que bem entendem, sobretudo quando
não há a obrigatoriedade de disponibilização e oferta de tratamento pelo
órgão máximo regulador.
Veja-se o entendimento jurisprudencial a respeito do rol da

Agência Nacional de Saúde - ANS, com nossos destaques, dada a relevância.
“INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL

ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO
AQUILO QUE FOR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PRÓPRIA
PARTE AUTORA, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA
ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO CARÁTER MERAMENTE
EXPERIMENTAL. INVIABILIDADE. Consoante entendimento perfilhado por este
Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei
n.9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar
a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para
os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência
legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente
regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo
caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o
diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades
que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp
1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema,
3https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/esclarecimentos-da-ans-sobre-taxatividade-do-rol-de-coberturas-
obrigatorias#:~:text=3%20%E2%80%93%20O%20car%C3%a1ter%20taxativo%20do,com%20custos%20de%20coberturas%20adicionais .,
15
fls. 57
à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos

pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios
Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de
prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o
entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios
e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte
que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional
contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde
suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-
referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com
"amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que
estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que
tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de
cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual
determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos
de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que
indiquem os eventos cobertos e excluídos. (...) 4. A elaboração do rol submete-se a
diretrizes técnicas de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos
princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos
preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro do setor. Por conseguinte, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir
com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a
medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de
cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica
das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade
norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os
demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o
argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de
saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos
padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro coma
quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As
medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de
Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-
126).5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro
LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em10/12/2020, DJe
15/12/2020).
acesso em 29/03/2022, à 14h23.

16
fls. 58
O precedente mencionado no voto acima ementado é o REsp

17330013 que segue abaixo:
“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.
ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃOLEGAL E
NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA
RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃOCOMO RELAÇÃO
EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO
DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO
HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO
CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E
SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE
COBERTURA DE PROCEDIMENTONÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO
PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.
OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA
RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIOREGULAR DE
DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 3. A
elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado,
apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade,
como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS;
observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo
da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e
obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia
do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis,
contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por
conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-
se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e
de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.
Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os
planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento
prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos
dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde
(plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é
de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do
Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no
art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que
todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente
17
fls. 59
para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre

consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo
legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com
aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina
especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde
suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e
benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses,
objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência
e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres
específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de
forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está
amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de
direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da
própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de
vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar emco ndenação por
danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019,
DJe 20/02/2020).”.
Também firmou entendimento que na falta de previsão do

tratamento no rol da ANS não há que se impor o custeio, sob pena de
instabilidade do sistema atuarial das operadoras.
Portanto, diante do entendimento do Superior Tribunal de Justiça,

não há que se falar em obrigatoriedade na cobertura dos
tratamento/medicamentos e procedimentos reivindicados pelo Autor.
G. DA NOVA LEI N. 14.454 – publicada em 21 de setembro de 22 que

alterou a lei n. 9.656/98
A partir de 21/09/22 a nova lei estabeleceu critérios que permite a

cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam no rol de
procedimentos em saúde suplementar.
18
fls. 60
De acordo com o texto, os planos de saúde estão obrigados a cobrir

tratamentos de saúde ainda que não previstos na lista do ROL DA ANS,
mediante alguns critérios estabelecidos na própria lei.
Assim, o que se verifica é a positivação da jurisprudência nacional
em uma clara demonstração dos preceitos que permeiam o Estado
Democrático de Direito, quando da implementação legislativa.
No caso em tela, tais critérios exigidos pela nova Lei 14.454/22

não foram demonstrados, tais como:
“Art. 10....
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou
odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste
artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de
assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em

evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de

Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de,
no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus
nacionais.” (NR)”
Portanto, necessária comprovação do tratamento pelo Autor, nos

moldes dos item I e II do artigo 10, parágrafo 13º da nova lei.
Por fim, requer a V. Exa., que o presente caso seja encaminhado

ao NAT-Jus (pelo email nat.jus@tjsp.jus.br) para que seja realizada uma
análise técnica do caso em tela, uma vez tratar-se de respostas com
fundamentos científicos para auxiliar na análise de pedidos dos
procedimentos médicos adotados e/ou fornecimento de medicamentos.
19
fls. 61
H. DIREITO À SAÚDE, DEVER DO ESTADO E GARANTIA PELO SUS:
Excelência, como é sabido, o direito à saúde é um dever do Estado,
inclusive, a Constituição Federal de 1988 reconheceu uma série de direitos e
garantias fundamentais do cidadão, assegurando-lhes entre outros, o direito à
saúde, e impondo ao Estado o referido dever.
Com isso, a fim de assegurar a efetividade das mencionadas ações

e serviços de saúde, o Governo Federal por meio da Lei 8.080 constituiu o
Sistema Único de Saúde – SUS, autorizando à iniciativa privada atuar em
caráter complementar às atribuições do ser público quanto à assistência à
saúde.
É fácil concluir que o Estado é o único responsável por zelar pela

vida e pela saúde dos cidadãos, cabendo às operadoras de planos de saúde
garantir a cobertura de riscos predeterminados, nos limites da apólice, não
sendo lícito e nem justo onerá-las em razão de eventual mora ou ineficiência
estatal.
Assim, percebe-se que o pleito do Autor é contrário ao Enunciado

11 da Jornada de Direito à Saúde do CNJ, que dispõe:
Enunciado 11 – “Nos casos em que o pedido em ação judicial seja de

medicamento, produto ou procedimento já previsto nas listas oficiais do SUS
ou em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), o Poder
Judiciário determinará a inclusão do demandante em serviço ou programa já
existente no Sistema Único de Saúde – SUS, para o fim de acompanhamento e
controle clínico”. (Grifamos).
Assim, mesmo sabendo do limite que pode desfrutar, com o fito de

obter vantagens, busca todos os meios para desrespeitar os contratos e a
legislação. Então, de fato, não é o plano de saúde que não arca com a
finalidade a que se propõe, mas, sim, os consumidores que sempre querem
mais do que contratam.
20
fls. 62
I. DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO FORA DE REDE
CREDENCIADA:
Tal qual amplamente sustentado, a contratação do plano de saúde

deve obedecer aos ditames de suas previsões, sendo que, estender a cobertura
do plano de saúde para outros hospitais, clínicas e para consultas com
médicos fora de rede credenciada, que não os previamente contratados,
importa em flagrante violação do contrato.
Obrigar a Ré a custear procedimento realizado por médico de

preferência do Autor, que elas livremente escolherem, mesmo sabendo
que há na rede credenciada profissional e hospitais nas mesmas
condições, fará com que os beneficiários contratassem de planos de saúde
básicos, buscassem o Judiciário para cobertura de
procedimentos/medicamentos onde bem desejarem, como se tivessem
contratado planos de saúde ilimitados, repita-se.
O que o Autor pretende é obter vantagem indevida, verdadeiro

privilégio, ao buscar o Poder Judiciário para obrigar a operadora a arcar com
as despesas de procedimento a ser realizado por médico de sua preferência,
não coberto contratualmente, cujos custos são demasiado elevados, causando,
desequilíbrio financeiro contratual, em que se atribui a uma das partes
obrigação excessivamente onerosa, in casu, com extrema vantagem para o
Autor que, pagando valor pequeno a título de contraprestação,
comparativamente, já considerando a determinação judicial para cumprir, tem
o procedimento custeado às expensas dos demais beneficiários.
Por outro lado, é cediço que os contratos são, por definição, a

confluência de duas ou mais vontades, trazidas para o mundo jurídico a fim
de gerar direitos e obrigações para os contratantes; sendo fruto de acordo,
21
fls. 63
seus limites restringem tais direitos e obrigações que cada parte assume ao se
vincular à outra.
Constata-se que o contrato de assistência médico-hospitalar
não prevê livre escolha de locais ou profissionais para tratamento
médico, haja vista que os serviços são oferecidos por meio da rede
credenciada conforme os planos oferecidos.
Entretanto, há previsão contratual de reembolso nos casos de

urgência ou emergência, somente quando não for possível a utilização de
serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora de plano
de saúde.
Isso porque não se pode onerar o plano de saúde de forma a

obrigá-lo à cobertura de procedimento no qual haja hospital e,
sobretudo, médicos capazes de realizar a intervenção nas mesmas
condições.
A jurisprudência é pacífica no sentido de que, quando há

existência de hospital e médico dentro da rede credenciada, não há
cobertura em rede não credenciada, tampouco reembolso; confira-se:
“Agravo de Instrumento nº 2007547-91.2022.8.26.0000. Ação Obrigação de

Fazer Plano de Saúde. Requerida: CAMILA PEREIRA ALVES. Requerente:
BRADESCO SAÚDE S/A. VOTO nº 39864. AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER DECISÃO REQUERENTE
QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA, PARA DETERMINAR QUE A
RÉ AUTORIZE E CUSTEIE A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA
INTRAUTERINA DE CORREÇÃO DA MIELOMENINGOCELE
(FETOSCOPIA), NO HOSPITAL ALBERT EINSTEIN PRETENSÃO À
AMPLIAÇÃO DA TUTELA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS
AUTORIZADORES DA MEDIDA NECESSIDADE DE OITIVA DO PLANO
DE SAÚDE CUSTEIO INTEGRAL DAS DESPESAS PELO PLANO QUE
DEPENDE DE INEXISTÊNCIA DE HOSPITAL E MÉDICO DENTRO DA
22
fls. 64
REDE CREDENCIADA. DECISÃO MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO.”

(Grifamos).
VOTO Nº: 18969. APELAÇÃO Nº: 1001401-36.2017.8.26.0288 COMARCA:
ITUVERAVA. APTE.: VINICIUS BUCKER FIUMARI. APDA.: UNIMED
NORTE PAULISTA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. PLANO DE
SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO
CREDENCIADO. Autor pretende que a requerida seja compelida a arcar
com os custos de tratamento médico em hospital não credenciado. Sentença
de improcedência. Apelo do autor. Limitação contratual da rede
credenciada que não se mostra abusiva. Equilíbrio econômico entre o
prêmio pago e os serviços oferecidos. Ausência de comprovação de que era
o único hospital apto ao tratamento da moléstia. Liberação total das
operadoras que levaria ao enriquecimento sem causa. Restituição que deve
respeitar os limites do contrato firmado entre as partes. Sentença mantida.
Recurso desprovido. (Grifamos).
Desta forma, nos termos do quanto acima exposto, a limitação

contratual para atendimento na rede credenciada não é abusiva, sendo que, se
o Autor quer passar por médico de sua livre escolha, pode, mas não tem o
direito de impor à Ré a obrigação pelo custeio do procedimento, em caráter
particular, sendo que existem na rede credenciada profissional e nosocômio
aptos para a atenderem e realizarem a implantação do contraceptivo sem
custo adicional.
J. DA INAPTIDÃO TECNICA DAS REDES CREDENCIADAS:
Deste ponto, vale ponderar que, primeiro, o Autor não faz prova
do quanto alegado e, segundo, que todas as clínicas integrantes da rede
credenciada da Ré atendem aos requisitos necessários para os tratamentos
pelo método ABA, tendo profissionais capacitados para tanto, sendo
INADMISSÍVEL, beirando o absurdo, a argumentação de que os
profissionais responsáveis pelo tratamento do Requerente tenham que ter pós-
graduação em ABA, nos moldes do pedido médico de fls., uma vez que nem
mesmo o Conselho Federal de Medicina (CFM), Ministério da Saúde ou
23
fls. 65
qualquer outro órgão público responsável por gerir prestação de serviços

médicos, exige tal necessidade.
K. DAS JURISPRUDENCIA SOBRE METODO ABA:
A fim de melhor elucidar o caso, percebe-se antevejo relevância

trazer a baila as seguintes jurisprudências, como segue:
“Agravo de Instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão

agravada que deferiu a tutela antecipada, para determina que a Ré autorize e
custeie a realização do tratamento multidisciplinar que necessita a Autora.
Presença dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela, que fica
mantida, nos limites da cognição do agravo, considerado inclusive o
recentemente decidido, pela Segunda Seção do STJ, quanto à taxatividade do
rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Tratamento que foi incluído no
referido rol de coberturas, quando da edição da RN 469(julho de 2021), que
assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do
desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do
desenvolvimento-Autismo" (item 4, anexo).Equoterapia, Pet Terapia,
Hidroterapia, Arte Terapia e Musicoterapia. Não obrigatoriedade. Tratamentos
que extrapolam os limites do contrato de seguro-saúde. Precedentes desta E. 3ª
Câmara de Direito Privado. Decisão reformada em parte. Recurso
parcialmente provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2192177-
88.2022.8.26.0000; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 8ª.Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/11/2022; Data de Registro:08/11/2022)
“Plano de saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). I-Prescrição médica

que contempla, entre outras terapias, a musicoterapia e a equoterapia.
Pretendida limitação de sessões. Afastamento, nos termos da RN 469/2021.
Musicoterapia e equoterapia. Não previsão no rol da ANS e inexistência de
eficácia científica, conforme Nota Técnica do NAT-JUS .Falta de eficácia
científica das referidas terapias que obsta a aplicação da nova legislação
editada sobre a matéria (Lei n. 14.454/2022). II- Danos morais. Não
configuração. Ausência de negativa completa de cobertura, sem qualquer
acesso ao tratamento prescrito. Licitude, ademais, da negativa de cobertura em
relação à musicoterapia e equoterapia. Afastamento. APELO PARCIALMENTE
24
fls. 66
PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1005358-76.2021.8.26.0297; Relator (a):

Donegá Morandini; ÓrgãoJulgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de
Jales - 2ª Vara Cível; Datado Julgamento: 04/10/2022; Data de Registro:
04/10/2022).”
Ante as supracitadas decisões, percebe-se que os Doutos
Magistrados vêm entendendo que, em caso se determine a necessidade de se
conceder o Método ABA, este esta adstrito aos limites contratuais e nos
moldes do relatório médico, não se sustentando pedidos além dos que o
médico os fez.
PEDIDOS
Ante o exposto, diante dos fatos alegados e do quanto comprovado

em sede de contestação, considerando, ademais, a regularidade em caso de negativa da cobertura
do método ABA, amparada no parecer desfavorável do NatJus e a não previsão do referido
tratamento no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde, requer a
revogação da liminar concedida, e após que o agravo de instrumento deve ter negado o seu
provimento, a fim de não conceder medicamento que não esteja previsto no rol da ANS dado
seu caráter taxativo por medida da mais lídima JUSTIÇA!
Requer, ainda o cadastramento seja feita em nome de ABBUD E
AMARAL SOCIEDADE DE ADVOGADOS, OAB/SP n. 6595/SP, para que as publicações e
intimações sejam a partir dessa data vinculadas ao seu nome, sob pena de nulidade nos termos do
§ 1 e 2º, art. 272 do Código de Processo Civil.
Termos em que,
Pede deferimento.
São Paulo, 18 de maio de 2023.
LEANDRO PARRAS ABBUD

OAB/SP 162.179
LEANDRO GODINES DO AMARAL

OAB/SP 162.628
25

Contraminuta - TJSP - Ação Tratamento Médico-Hospitalar - Agravo de Instrumento - Contra Notre Dame Intermédica Saúde

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Contraminuta - TJSP - Ação Tratamento Médico-Hospitalar - Agravo de Instrumento - Contra Notre Dame Intermédica Saúde

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Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por ADRIANA CARVALHO GIRARDELLI e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo,

protocolado em 22/05/2023 às 23:47 , sob o número WPRO23006080360.

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR RELATOR MARCOS

NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A., pessoa jurídica

Requer, ainda o cadastramento seja feita em nome de

São Paulo, 19 de Maio de 2023.

LEANDRO PARRAS ABBUD

LEANDRO GODINES DO AMARAL

RAZÕES DE CONTRAMINUTA AO AGRAVO DE INSTRUMENTO

AGRAVANTE: Felipe Silva Rodrigues

AGRAVADA: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A.,

Egrégio tribunal de Justiça

A r. decisão agravada que indeferiu a liminar para desobrigar a

Conforme consta do pedido médico firmado pelo Neuropediatra

Diante dos problemas graves de saúde o médico prescreveu, a

Contudo, a operadora Requerida, desconsiderou a prescrição

Em apertada síntese, o Agravante moveu a presente veja-se que não

Deste ponto, vale ressaltar que o Requerente não efetuou

O documento de fls., indica que a negativa foi somente quanto

A Contestante impugna todos os fatos articulados na inicial o que

A. DA AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR:

Excelência, o Conselho Nacional de Justiça – CNJ, nas Jornadas

Nesse contexto, é o caso de trazer à baila o que dispõe o

ENUNCIADO Nº 03 Nas ações envolvendo pretensões concessivas de serviços

Da leitura, veja-se que é condicionante da prestação judicial a

Importa registrar que tal necessidade reflete “na valorização dos

In casu, oAutor alega que recebeu negativa do tratamento

B. DO NÃO CABIMENTO DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA:

A inversão do ônus da prova é consubstanciada na

“Art. 373. O ônus da prova incumbe:

Ocorre que no presente caso, NÃO FICA DEMONSTRADA a

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS CONTRA FURTO E ROUBO.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. (...). INVERSÃO DO ÔNUS PROVA.

Decisão reformada.”. (TJDFT, Acórdão n.1111207, 07017552220188070000,

Ademais, vale lembrar que a inversão do ônus da prova não

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE

(...) 3. A inversão do ônus da prova é medida excepcional, não podendo

Ou seja, não basta a demonstração de hipossuficiente econômico,

"O texto normativo indicou, timidamente, tendência em adotar a inversão do

Assim, não ficando demonstrada a hipossuficiência probatória do

Em caso não sendo este vosso entendimento, declarando-se a

Imperioso registrar que a Ré no documento de fls. 42, indica

Diante da situação posta no caso concreto, é necessário refletir que

Inocorrência de elementos que demonstrem a caracterização

Assim define a Resolução Conselho Federal de Medicina nº

Não poderia deixar de mencionar, ainda, o texto do Enunciado nº

“A decisão judicial sobre fornecimento de medicamentos e serviços de saúde

2 https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/1995/1451, acesso em 09/05/2022.

Assim, mesmo sabendo do limite que pode desfrutar, com o fito de

E. DO CUMPRIMENTO DA RESOLUÇÃO 395/16:

Conforme denotasse do corpo probatório destes autos a Ré

“Art. 5º Para prestarem o atendimento previsto no art. 4°, as operadoras

casos envolvendo garantia de acesso a coberturas de serviços e procedimentos

prazo de até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao

Há de ressaltar que, ainda se questiona se o caso do Autor se

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

Por tais razões, Excelência, a ação deve ser julgada improcedente,

F. NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE

DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE DE SAÚDE SUPLEMENTAR -

“Certifico que a egrégia SEGUNDA SEÇÃO, ao apreciar o processo em epígrafe na

Assim, veja-se que a concessão de tratamentos não previstos no

Conforme destacado acima, o STJ definiu como um dos requisitos

É amplamente cediço que o rol de coberturas obrigatórias

De outro lado, porém, procedimentos, exames, medicamentos e