Ação obrigação fazer tratamento autismo

Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por MARIA ALICE SILVA DE DEUS e Tribunal de Justica do Estado de Sao
Paulo, protocolado em 26/02/2018 às 13:14 , sob o número 10154745820188260100.

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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA

CÍVEL DO FORO CENTRAL DA COMARCA DA CAPITAL – SP.
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 3FAE064.
ARTHUR DE LUCCIA, brasileiro, menor
impúbere, nascido em 16/05/2013, 04 anos de idade,
neste ato representado por sua genitora ELISABETE
MARQUES PEREIRA DE LUCCIA, brasileira, desempregada,
portadora do RG N. 34076103, inscrita no CPF sob o n.
284.594.648-14, email- elisabetempl@gmail.com,
residente e domiciliado na Rua Fausto, 264, casa 1,
CEP: 04285-080 – Vila Moinho Velho – SP, por seus
advogados subscritos, vem respeitosamente à presença de
Vossa Excelência, com fulcro na lei 8078/90 e arts
300,319 e ss do CPC, propor a presente,
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE
URGÊNCIA LIMINARMENTE
Em face de UNIMED FESP, pessoa jurídica de direito

privado, inscrita no CNPJ sob o n. 43.643.139/0001-66,
com sede na Rua José Getúlio, 78/90 - Aclimação - São
Paulo - SP - CEP 01509-000 – Capital, pelos motivos a
seguir expostos:
DA NECESSIDADE DE CONCESSÃO DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA

GRATUITA
Convém informar que a genitora do autor precisou

deixar o emprego para poder acompanhar o filho menor em
terapias e consultas médica, portanto encontra-se
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por MARIA ALICE SILVA DE DEUS e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, protocolado em 26/02/2018 às 13:14 , sob o número 10154745820188260100.
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desempregada. Por isso, o autor não dispõe de

recursos para suportar as despesas processuais.
Portanto, ele é merecedor do beneficio da justiça
gratuita.
Por ser relevante, convém ressaltar as normas do
Código de Processo Civil de 2015 aplicáveis ao Processo
do Trabalho, inclusive, a disposição acerca da Justiça
Gratuita, no termos do artigo 98 do CPC, que assim
dispõe:
Art. 98. A pessoa natural ou jurídica,

brasileira ou estrangeira, com
insuficiência de recursos para pagar
as custas, as despesas processuais e
os honorários advocatícios tem
direito à gratuidade da justiça, na
forma da lei.
Ainda convém ressaltar que o CPC dispõe que o

pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na
petição inicial, conforme se extrai da dicção de seu
artigo 99, a seguir transcrito:
Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça

pode ser formulado na petição
inicial, na contestação, na petição
para ingresso de terceiro no
processo ou em recurso.
Ainda, convém ressaltar que a alegação feita pelo

autor presume-se verdadeira, e, que o fato de o autor
está assistido por advogado não impede a concessão do
beneficio, conforme dispõem os §§ 3º e 4º a seguir
transcritos:
Art. 99. § 3o Presume-se verdadeira a alegação
de insuficiência deduzida
exclusivamente por pessoa natural.
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Art. 99 § 4o A assistência do requerente por

advogado particular não impede a
concessão de gratuidade da justiça.
Por fim, convém ressaltar que o juiz só
poderá indeferir o pedido de justiça gratuita, se
houver nos autos qualquer elemento que indique a
capacidade financeira do autor. Justificando o
deferimento do pedido. É isso que se extrai do
dispositivo legal a seguir transcrito:
Art. 99. § 2o O juiz somente poderá indeferir o

pedido se houver nos autos elementos
que evidenciem a falta dos
pressupostos legais para a concessão
de gratuidade, devendo, antes de
indeferir o pedido, determinar à
parte a comprovação do preenchimento
dos referidos pressupostos.
Assim, com suporte nos dispositivos legais retro

mencionados, desde já o autor deseja consignar que é
pobre na acepção jurídica da palavra, não tendo
condições de arcar com as custas do processo, sem
colocar em risco o seu sustento e o de seus familiares,
juntando, desde logo, a declaração de carência para
comprovar que não dispõe de recursos financeiros para
arcar com as despesas das custas processuais;
Em sendo assim, amparado pela referidas

legislações, bem como pelos princípios constitucionais
da isonomia e do acesso ao poder judiciário, tem o
autor o direito de ver o seu caso apreciado.
DAS RAZÕES FÁTICAS
O autor, menor impúbere, nascido em

16/05/2013, foi diagnosticado como sendo portador de
ESPECTRO AUTISTA, CID 10 F 84.0 G 40, fazendo uso de
CANABIDIOL (conforme OFICIO 938/2017 em anexo).
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Sendo assim, necessitava de

acompanhamento especializado, e no seu caso particular,
há prescrição médica específica para o tratamento –
PSICOTERAPIA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIOLOGIO ABA,
TERAPIA OCUPAPACIONAL ABA e FISIOTERAPIA, EQUOTERAPIA
E, POR FIM, ACOMPANHANTE TERAPEUTICO PARA ACOMPANHA-LO
EM SALA DE AULA.
O relatório médico do psiquiatra que o
acompanha, Dra. RITA, CRM 125/05, integrante da Clínica
QUALYKIDS, assim descreve:
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que ARTHUR
DE LUCCIA, apresenta diagnóstico de
AUTISMO INFANTIL segundo CID – 10 – F84-
0. O transtorno do Espectro Autista é
uma condição relacionada ao
desenvolvimento neurológico,
caracterizada por alterações de
comunicação verbal/não verbal e pela
presença de comportamentos repetitivos e
estereotipados. Os programas de
intervenção baseados na análise do
comportamento aplicada (ABA) são
atualmente vistos como tratamentos de
maior evidência cientifica de sucesso
nos casos de TEA na infância, tendo este
paciente indicação para tal. Assim, é
indicado acompanhamento multidisciplinar
com formação em ABA com :
PSICOLOGIA ABA SESSÕES/SEMANA – 40HS
FONOAUDIOLOGIA SESSÕES/SEMANA – 06HS
TERAPIA OCUPACIONAL SESSÕES/SEMANA –
03HS
FISIOTERAPIA SESSÕES/SEMANA – 03HS
EQUOTERAPIA SESSÕES/SEMANA – 02HS
ACOMPANHANTE TERAPEUTICO – PARA
REALIZÇÃO DE ATIVIDADES ESCOLORES COM
EQUIPE DE INCLUSÃO
Conforme se verifica no laudo médico, o

autor necessita de intervenção comportamental intensiva
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pelo método ABA para que no futuro próximo tenha uma

melhor condição de vida, com menos limitações e
dependência de terceiros, e esse tratamento necessita
ser feito agora, que o autor ainda é criança (4 anos de
idade).
Contudo, o tratamento que o autor
necessita é especializado e seu convênio médico, não
dispõe na rede credenciada de clínica que atenda suas
necessidades, de modo que NÃO ESTÁ REALIZANDO AS
TERAPIAS NECESSÁRIAS PARA O SEU DESENVOLVIMENTO.
Cumpre informar que além de não ter em
sua rede credenciada clínicas que dispõem da terapia
comportamental ABA, a ré recursou a custear o
tratamento em clinica particular, sob a alegação de que
tal procedimento não consta no ROL DE PROCEDIMENTO DA
ANS e, por isso, não estaria obrigada a custear tal
tratamento.
Por fim, cumpre informar que a ré não se
utiliza do sistema de reembolso, e mesmo que se
utilizasse não seria integral e, ainda, não seria
imediato, o que se agravaria com a condição de
desempregada que se encontra a genitora do autor.
Assim, o autor necessita urgentemente de
iniciar seu tratamento pelo METODO COMPORTAMENTAL ABA,
ele não pode ficar sem o tratamento sob pena de sérios
e irreversíveis comprometimentos em seu
desenvolvimento, podendo vir a chegar à idade adulta
com total dependência de terceiros, de modo que o
tratamento indicado lhe proporcionará no futuro,
independência para as atividades cotidianas.
Portanto, se não há na rede credenciada o
tratamento específico ABA de que o autor necessita, nos
termos do relatório médico, deve a ré ser condenada a
custear integralmente o tratamento do autor.
Ademais, é ilógico e incompreensível
pagar um plano de saúde e ainda ter que custear
tratamento médico, tal situação é contrária ao objeto
do contrato, que é de prestação de serviços à saúde, ou
seja, tal situação contraria a própria natureza deste
tipo de contrato. Se assim o for, qual o sentido em ter
um plano de saúde???
E por tais razões, considerando a
abusividade na limitação de sessões e a ausência na
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rede credenciada de clínica que forneça o tratamento

ABA prescrito ao autor, é que se socorre da tutela
jurisdicional para que a ré seja compelida a custear
integralmente os tratamentos que o autor necessita.
DO DIREITO
DIREITO A COBERTURA DO TRATAMENTO NECESSÁRIO À

MANUTENÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO AUTOR
A recusa em disponibilizar o tratamento
específico prescrito para o autor, pela ausência de
rede credenciada, por não constar na lista de
procedimentos da ANS e por ter limitação de sessões
anuais, conforme relatório médico, desnatura o
contrato, posto que, violados os princípios básicos de
defesa do consumidor, constantes do CDC.
Há flagrante ofensa ao principio do
protecionismo do consumidor, art 1º do CDC, segundo o
qual o código consumerista estabelece normas de ordem
pública e interesse social, nos termos do art. 5ºXXXII
e art. 170,V, ambos da CF, além do art. 48 das
disposições transitórias, não se podendo esquecer que,
conforme o comando constitucional citado, a proteção
dos consumidores é um dos fundamentos da ordem
econômica.
É evidente a vantagem exagerada, em
flagrante violação ao artigo 51, IV, §1º e aos artigos
46 e 47 e seguintes do CDC, devendo ser consideradas
nulas de pleno direito as cláusulas que estabelecem
obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada.
Há de se analisar, também, os princípios
norteadores da Lei 9656/98, cuja intenção é o
atendimento à saúde, no qual determina cobertura
obrigatória para as doenças listadas no CID 10, que se
trata de uma relação de enfermidades catalogadas e
padronizadas pela OMS.
Cumpre observar que no capítulo V do CID
10, prevê todos os tipos de Transtornos do
Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o TRANSTONO
GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, do qual o autismo é um
subtipo.
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Assim, se a doença de base é coberta, se

há prescrição médica indicando tratamento em local que
atenda à necessidade especifica e se não há na rede
credenciada esse tipo de estabelecimento, de rigor a
cobertura mediante REEMBOLSO INTEGRAL DOS GASTOS com o
tratamento, uma vez que a ré tem a opção de fazer
credenciamentos e se não credencia tem que arcar com o
tratamento integral.
Ademais, não vinga o argumento de que a

cobertura não é devida por não constar do Rolda ANS,
pois, como dito, há prescrição médica específica para o
procedimento requerido. Mesmo porque, como já
destacado, trata-se de discussão já superada. O Rol da
ANS é para assegurar as garantias mínimas, possui
caráter meramente exemplificativo e não taxativo, a
supor o teor da Súmula 102.
Nesse sentido são os julgados do E. TJSP

a seguir transcritos:
Apelação – plano de saúde. Ação de
condenação em obrigação de fazer. Autor
portador de transtorno do espectro
autista, a necessitar de sessões de
psicoterapia e fonoaudiologia pelo
método ABA, conforme indicação médica.
Negativa de cobertura de saúde, sob as
alegações de existência de limitação de
reembolso do número de sessões
anualmente cobertas pelo plano e de sua
exclusão do rol de procedimentos
obrigatórios da ANS. Incidência do CDC e
da Lei 9656/98, arts 41 e 51 IV, do CDC.
Abusividade. Cobertura devida.
Inadmissibilidade de limitação do número
de sessões das terapêuticas prescritas.
Dever de reembolso integral pela
operadora de saúde, por não ter
comprovado a disponibilização de
profissionais em sua rede credenciada
aptos a prestar o atendimento médico de
que necessita o beneficiário. Sumulas 92
e 102 e precedentes deste Tribunal.
Sentença de procedência confirmada.
Apelação desprovida. (apelação
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10317.65.2016.8.26.0100, Rel CESAR

CIAMPOLINI, 10ª Câmara de Direito
Privado TJSP, julgamento 23/05/2017)
PLANO DE SAUDE. TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA. LIMITAÇÃO
DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA
DA LEI 9656/98. SUMULA 100 DO TRIBUNAL.
INCIDÊNCIA DO CDC E DO ECA. NEGATIVA
INDEVIDA. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.
APELO DA AUTORA PROVIDO. Tratamento
multidisciplinar de criança. Autismo.
Limitação contratual de sessões.
Impossibilidade. Incidência da lei
9656/98.sumula 100 do Tribunal. Plano
referencia. Plano que deve cobrir tudo o
que for necessário para o pleno
restabelecimento do paciente. Eventual
cláusula contratual contrária a
dispositivo de lei deve ser tida como
não escrita, por abusiva e ilegal.
Incidência do CDC. Ofensa à regra do
art. 51 §1º, inc. I da Lei 8078/90. ECA.
Ofensa. Reembolso dos valores
despendidos. Procedência. Recurso da ré
não provido. Apelo da autora provido.
(TJSP – APL 10245127020138260100,
Relator Carlos Alberto Garbi, julgamento
14/04/2015, 10ª Câmara de Direito
Privado, publicação 15/04/2015).
Aplica-se perfeitamente ao caso em

apreço a súmula 96 do TJSP, abaixo transcrita:
SUMULA 96: Havendo expressa indicação
médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do
procedimento.
Ademais, não há que se falar em

limitação de sessões de tratamento, pois o Superior
Tribunal de Justiça, em questão envolvendo limitação de
sessões de quimioterapia por parte de plano de saúde,
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fez interpretação analógica da Sumula 302, conforme se

verifica na ementa abaixo:
DIREITO CIVIL. PLANOS DE SAÚDE.
COBERTURA. LIMITAÇÃO
CONTRATUAL/ESTATUTÁRIA AO NUMERO DE
SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA.
IRRETROATIVIDADE DA LEI 9656/98. RELAÇÃO
DE CONSUMO. NATUREZA JURÍDICA DA
ENTIDADE. DESINFLUÊNCIA. ABUSIVIDADE DA
RESTRIÇÃO.
A relação de consumo caracteriza-se pelo
objeto contratado, no caso da cobertura
médico-hospitalar, sendo desinfluente a
natureza jurídica da entidade que presta
os serviços, ainda que se diga sem
caráter lucrativo, mas que mantém plano
de saúde remunerado (RESP469911/SP, Rel.
Min. Aldir Passarinho Junior, DJe
10/03/2008)
Reconhecida a incidência do CDC, impende
reconhecer também, a abusividade da
cláusula contratual/estatutária que
limita a quantidade de sessões anuais da
radio e de quimioterapia cobertas pelo
plano. Aplicação por analogia da súmula
302/STJ.
Recurso Especial a que se nega
provimento. (Resp 1115588/SP, Rel. Min
Sidnei Beneti, Terceira Turma, DJe
16/09/2009)
Há de se analisar também os princípios

norteadores da Lei 9656/98, cuja intenção é o
atendimento à saúde.
Portanto, evidente o direito do autor,
de ter seu tratamento prescrito integralmente coberto
pela ré, sobretudo por não possuir estabelecimento
credenciado no caso específico, sob pena de risco
irreparável à sua vida.
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DA TUTELA ANTECIPADA
A tutela jurisdicional pretendida deverá

ser concedida liminar e antecipadamente, inaldita
altera parte, pois a necessidade do tratamento
específico do autor está comprovada através do
relatório médico, bem como pela resposta da ré
encaminhada pela ré por contato telefônico que foi
gravado pela genitora do autor, que se encontra a
disposição para apreciação deste E. Juízo.
A legislação e a jurisprudência
inclusive a Sumula 96 do TJSP dão conta de que não
prevalece a negativa de cobertura integral ao
tratamento do autor, uma vez que prescrito por médico.
Portanto, estão presentes os
pressupostos da tutela de urgência, conforme dispõe o
artigo 300 do CPC, quais sejam: quando houver elementos
que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de
dano ou risco ao resultado útil do processo.
Ademais, a presente demanda poderá
tornar-se ineficaz em sentença final por absoluta falta
do objeto (proteção à vida e saúde do autor que poderá
sofrer sequelas irreversíveis pela falta do tratamento,
já que o tratamento nesse momento é fundamental para
seu desenvolvimento e com reflexos direto para sua vida
futura) e esses bens supremos, vida e saúde, devem ser
tutelados pelo direito, se não for tomada tal
providência judicial imediatamente.
Portanto, há fundado receio do autor vir
a sofrer lesão grave e de impossível reparação, estando
comprovada a necessidade de permanecer em tratamento,
sob pena de agravamento de sua moléstia com reflexos
irreversíveis para o futuro, já que é nessa fase
inicial da vida, pois o autor tem 04 anos de idade, que
ocorre toda formação e desenvolvimento psiconeurológico
e cognitivo, e se não tiver o tratamento adequado
agora, no futuro, poderá ser tarde, e os danos
irreversíveis. Ademais, a medida é reversível e não
causará danos à ré.
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DA PROVA DA NEGATIVA DO CONVÊNIO MÉDICO
Por fim, cumpre informar que a genitora

do autor formalizou seu requerimento junto ao
estabelecimento da ré, através do call center,
protocolos (Dia 19/01 – atendente Deise –
301999620180119700990 e 14/02/18 – atendente Renata –
31999620180214970390). Contudo, a negativa veio por
meio de contato telefônico, sob a alegação de que tal
tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS e,
por isso, o convênio não está obrigado a custeá-lo.
Por ser importante, convêm explicar que

o autor está encontrando dificuldade para anexar o
áudio da gravação do referido contato telefônico, uma
vez que o sistema PJE não comporta anexo contendo
áudios, por isso, não foi possível instruir a presente
ação com a gravação da negativa por parte da ré.
Entretanto, referida prova será prontamente
apresentada, caso este E. Juízo entenda necessário.
PEDIDO
Ante o exposto requer:
1)a concessão da tutela de urgência liminarmente,

inaudita altera parte, determinando a imediata
cobertura integral e sem limite anual de sessões do
tratamento ABA, conforme prescrição médica anexa, sobe
pena de multa diária.
2) a citação da ré na pessoa do seu representante legal
para querendo apresentar defesa sob pena de revelia e
confissão;
3) seja a demanda julgada procedente, confirmando de
maneira definitiva a tutela antecipada concedida, com a
consequente condenação da ré à cobertura completa e
integral das sessões do tratamento prescrito para o
autor (PSICOLOGIA ABA SESSÕES/SEMANA – 40HS;
FONOAUDIOLOGIA SESSÕES/SEMANA – 06HS; TERAPIA
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OCUPACIONAL SESSÕES/SEMANA – 03HS; FISIOTERAPIA

SESSÕES/SEMANA – 03HS; EQUOTERAPIA SESSÕES/SEMANA –
02HS; ACOMPANHANTE TERAPEUTICO – PARA REALIZÇÃO DE
ATIVIDADES ESCOLORES COM EQUIPE DE INCLUSÃO),
declarando a abusividade das limitações do número de
sessões.
4) seja fixada multa diária, para caso de atraso no
cumprimento da ordem judicial
5) seja concedida a justiça gratuita por ser o autor
pessoa pobre na acepção jurídica do termo.
6) seja a ré condenada no ônus da sucumbência.
Protesta provar o alegado por todos os

meios de prova em direito admitido.
Dá-se à causa o valor de R$ 4.380,00

(quatro mil trezentos e oitenta reais) - valor
correspondente a 1 ano de mensalidade do convênio
médico.
Termos em que pede deferimento.
São Paulo, 26 de Fevereiro de 2018.
MARIA ALICE SILVA DE DEUS JANDUI PAULINO DE MELO

OABSP 192159 OABSP 238467
NILSON CONCEIÇÃO RIBEIRO

OABSP 372.310
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Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 3FAE06B.
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Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 3FAE06B.
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

COMARCA DE SÃO PAULO
FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Praça João Mendes s/nº, 14º andar - salas nº 1407/1403, Centro - CEP
01501-900, Fone: (11), São Paulo-SP - E-mail: upj41a45@tjsp.jus.br
Horário de Atendimento ao Público: das 12h30min às19h00min
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 3FB7B11.
DECISÃO
Processo Digital nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Classe - Assunto Procedimento Comum - Planos de Saúde
Requerente: Arthur de Luccia
Requerido: Unimed do Estado de São Paulo
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por MIGUEL FERRARI JUNIOR, liberado nos autos em 27/02/2018 às 12:01 .
Juiz(a) de Direito: Dr(a). Miguel Ferrari Junior
Vistos.
Nos termos do artigo 178, II, do Código de Processo

Civil, abra-se vista dos autos ao Ministério Público com brevidade.
Sem prejuízo, deverá a representante legal do autor
regularizar a representação processual, apresentando procuração em que figura como
representante do autor.
Intime-se.
São Paulo, 26 de fevereiro de 2018.
DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE NOS TERMOS DA LEI 11.419/2006,

CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM DIREITA
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FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 3FCE831.
ATO ORDINATÓRIO
Processo Digital n°: 1015474-58.2018.8.26.0100

Classe Assunto: Procedimento Comum - Planos de Saúde
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por CAROLINA MARAN FERRERO, liberado nos autos em 27/02/2018 às 17:35 .
Ato Ordinatório
Vista ao Ministério Público.

Eu, ___, Carolina Maran Ferrero, escrevente de sala.
fls. 23

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
CERTIDÃO DE REMESSA PARA O PORTAL ELETRÔNICO
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 3FCE945.
Processo n°: 1015474-58.2018.8.26.0100
Classe – Assunto: Procedimento Comum - Planos de Saúde
Requerente: Arthur de Luccia e outro
Requerido: Unimed do Estado de São Paulo []
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, liberado nos autos em 27/02/2018 às 17:36 .
[]
Justiça PúblicaJustiça Pública[][]
CERTIFICA-SE que em 27/02/2018 o ato abaixo foi encaminhado ao

portal eletrônico.
Teor do ato: Vista ao Ministério Público.
São Paulo, (SP), 27 de fevereiro de 2018

Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por MARIA DE FATIMA RODRIGUES PEREIRA LEONEL e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, liberado nos autos em 28/02/2018 às 14:03 .
fls. 24
ESTADO DE SÃO PAULO

PODER JUDICIÁRIO
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 3FDECB0.
CIÊNCIA DA INTIMAÇÃO
Autos nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Foro: Foro Central Cível
Declaramos ciência nesta data, através do acesso ao portal eletrônico, do teor do

ato transcrito abaixo.
Data da intimação: 28/02/2018 13:36

Prazo: 10 dias
Intimado: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO
Teor do Ato: Vista ao Ministério Público.
São Paulo, 28 de Fevereiro de 2018

.
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por MARIA DE FATIMA RODRIGUES PEREIRA LEONEL e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, protocolado em 28/02/2018 às 14:55 , sob o número WJMJ18402052541
fls. 25
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO
43ª Vara Cível
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 3FE0B5D.
Autos nº 1015474-58.2018.8.26.0100
Requerida: Unimed Fesp
MM. Juiz(a),
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela

de urgência ajuizada por Arthur de Luccia, representado por sua genitora
Elisabete Marques Pereira de Luccia em face de Unimed Fesp, objetivando
em sede de tutela e pedido principal a imediata cobertura integral e sem limite
anual de sessões do tratamento ABA.
Consta da inicial (fls. 01/13) que o autor é beneficiário do plano

de assistência à saúde fornecido pela requerida. Aduz que foi diagnosticado
com transtorno do espectro autista (CID. 10 F 84.0 G 40) e, em virtude disso,
foi prescrito pela médica que o acompanha, tratamento multidisciplinar de
Terapia Psicológica (método ABA), Fonoaudiologia (método ABA), Terapia
ocupacional (método ABA), Fisioterapia, Equoterapia e, por fim, acompanhante
terapêutico para acompanha-lo em sala de aula.
É o relatório.
O Ministério Público atua no presente feito em virtude da

incapacidade, por menoridade, do autor Arthur (nascido em 16/05/2013,
conforme fls. 16), nos termos do artigo 178, inciso II, do Novo Código de
Processo Civil.
1
.
fls. 26
De início, ciente da decisão de fls. 21 que determinou a
regularização da representação processual do autor. No aguardo da juntada da
procuração outorgada pelo autor, representado por sua genitora.
De fato, com a juntada do relatório médico de fls. 20, restaram

evidenciados os requisitos para a concessão da tutela de urgência.
Como bem delineia o art. 300 do Novo Código de Processo

Civil: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que
evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao
resultado útil do processo”.
É cediço que a decisão que antecipa a tutela deverá mostrar a

presença do perigo do dano (periculum in mora) e a existência de razões
suficientes, que baseadas em provas concretas, sejam capazes de convencer
sobre a probabilidade do direito alegado pela parte interessada (fumus bonis
iuris), eis que se trata de um adiantamento do que a sentença futuramente
possa a vir conceder.
In casu, anoto estarem presentes, ao menos em sede de

cognição sumária, os requisitos autorizadores da tutela de urgência.
A probabilidade do direito está evidenciada pela carteira de

plano de saúde acostada às fls. 18, bem como pela expressa indicação médica
(fls. 20) ao acompanhamento multidisciplinar com formação em ABA com
Psicóloga ABA (frequência de 40 horas semanais) com presença de
acompanhante terapêutico, bem como terapeuta ocupacional com
especialização em integração sensorial (três horas semanais), fisioterapia (três
horas semanais), fonoaudióloga com formação em PECS e Prompt (seis horas
semanais), musicoterapia (duas horas semanais) e atividades escolares com
equipe de inclusão e presença de acompanhante terapêutico. Por fim, indica
que poderá ser realizada equoterapia (duas horas semanais).
2
.
fls. 27
Assim, tratando-se de análise de mera probabilidade do direito
afirmado, é de se supor o direito do requerente.
O perigo de dano encontra-se também verificado no relatório

médico juntado (fls. 56/57), que prescreve que o tratamento deve ser contínuo,
por tempo indeterminado, sendo de fundamental importância para o
desenvolvimento da criança.
Cumpre pontuar que havendo prescrição médica, não cabe à

operadora do plano de saúde negar ou limitar o tratamento.
Esse é o entendimento que prevalece no STJ: "o plano de

saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que
tipo de tratamento está alcançado para respectiva cura" (STJ, Resp nº
668.216-SP, j. 15.03.2007).
A jurisprudência caminha nesse sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Menor com

diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Indicação de
tratamento médico mediante terapia ABA (integração
psicológica, terapia ocupacional e fonoaudiologia). Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento de não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS. Sumula n.º 102 do
TJSP. Método de tratamento específico necessário para
conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista,
o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais
sem interação e experiência sobre o autismo. Seguradora que
deve custear integralmente e sem limite de sessões o
tratamento recomendado. Recurso provido. (Relator(a):
Rodrigo Nogueira; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 09/06/2017;
Data de registro: 09/06/2017)
3
.
fls. 28
“Ação de obrigação de fazer (plano de saúde), concedeu tutela
de urgência, para determinar à ré o custeio de tratamento
(fonoaudiologia e terapia ocupacional, com método integração
sensorial, e terapia comportamental - método ABA), sob pena
de multa diária de R$ 500,00 - Inconformismo - Não
acolhimento - No âmbito da cognição sumária, estão presentes
os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência - A
probabilidade do direito está amparada na garantia normativa
de cobertura para tratamento psicológico - Presumido perigo de
dano, pelo potencial prejuízo à integridade psíquica do
paciente, em caso de se postergar para o fim do processo a
entrega da tutela - Decisão mantida - Recurso desprovido.
(Relator(a): Grava Brazil; Comarca: São Paulo; Órgão julgador:
8ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 05/12/2016;
Data de registro: 05/12/2016)”.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 300 do Novo Código

de Processo Civil, manifesto-me pelo deferimento da tutela provisória de
urgência para fins de se assegurar o tratamento prescrito em rede credenciada
ou, em caso de inexistência, por custeio mediante reembolso.
São Paulo, 28 de fevereiro de 2018
Maria de Fátima Rodrigues Pereira Leonel

Promotora de Justiça Cível
Amanda Katsuki Ono Delbem

Analista Jurídico do Ministério Público
4
fls. 29
TJ/SP - COMARCA DE SÃO PAULO Emitido em: 01/03/2018 10:45

Certidão - Processo 1015474-58.2018.8.26.0100 Página: 1
CERTIDÃO DE PUBLICAÇÃO DE RELAÇÃO
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 3FEFC47.
Certifico e dou fé que o ato abaixo, constante da relação nº 0057/2018, foi disponibilizado na página
792/806 do Diário da Justiça Eletrônico em 01/03/2018. Considera-se data da publicação, o primeiro dia útil
subseqüente à data acima mencionada.
Advogado
Maria Alice Silva de Deus (OAB 192159/SP)
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por CAROLINA MAYUMI MATSUBARA, liberado nos autos em 01/03/2018 às 10:45 .
Teor do ato: "Vistos.Nos termos do artigo 178, II, do Código de Processo Civil, abra-se vista dos autos
ao Ministério Público com brevidade.Sem prejuízo, deverá a representante legal do autor regularizar a
representação processual, apresentando procuração em que figura como representante do autor.Intime-se."
SÃO PAULO, 1 de março de 2018.
Carolina Mayumi Matsubara

Escrevente Técnico Judiciário
fls. 30

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 40005C9.
DECISÃO

Vistos.
O autor deverá emendar e complementar a petição
inicial no prazo de 15 (quinze) dias, conforme as previsões específicas constantes dos
artigos 139, inciso IX, 317, 321 e 352 todos do Código de Processo Civil, para o exato fim
de esclarecer:
A) quanto aos tratamentos solicitados pelo médico,

deverá pormenorizar a qualificação dos profissionais responsáveis pela execução de cada
um deles;
B) a quantidade e os locais onde cada uma das sessões

ocorrerá;
C) se a Unimed do Estado de São Paulo possui em sua

rede credenciada prestadores que ofereçam estes tratamentos, independentemente da rede
de atendimento do plano do autor;
D) a qualificação do profissional descrito no relatório

médico, às páginas 20, como "acompanhante terapêutico", bem como a função a ser por ele
exercida, o local e a quantidade de sessões. Além disso, deve o autor esclarecer no que
consiste o "acompanhamento com formação em ABA com Psicóloga ABA com frequência
de 40 horas semanais com presença de acompanhante terapêutico".
Intime-se.
São Paulo, 01 de março de 2018.
fls. 31

Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por LETICIA FERREIRA BATISTA DOS SANTOS, liberado nos autos em 06/03/2018 às 10:20 .
Advogado
Teor do ato: "Vistos.O autor deverá emendar e complementar a petição inicial no prazo de 15 (quinze)
dias, conforme as previsões específicas constantes dos artigos 139, inciso IX, 317, 321 e 352 todos do
Código de Processo Civil, para o exato fim de esclarecer:A) quanto aos tratamentos solicitados pelo médico,
deverá pormenorizar a qualificação dos profissionais responsáveis pela execução de cada um deles;B) a
quantidade e os locais onde cada uma das sessões ocorrerá;C) se a Unimed do Estado de São Paulo possui
em sua rede credenciada prestadores que ofereçam estes tratamentos, independentemente da rede de
atendimento do plano do autor;D) a qualificação do profissional descrito no relatório médico, às páginas 20,
como "acompanhante terapêutico", bem como a função a ser por ele exercida, o local e a quantidade de
sessões. Além disso, deve o autor esclarecer no que consiste o "acompanhamento com formação em ABA
com Psicóloga ABA com frequência de 40 horas semanais com presença de acompanhante
terapêutico".Intime-se."
LETICIA FERREIRA BATISTA DOS SANTOS

.
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por MARIA ALICE SILVA DE DEUS e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, protocolado em 15/03/2018 às 12:32 , sob o número WJMJ18402875564
fls. 32
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 43ª VARA

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 40F4C49.
PROC. N. 1015474.58.2018.8.26.0100
ARTHUR DE LUCCIA , já qualificado nos autos

do processo em epígrafe, por sua advogada subscrita, vem
respeitosamente à presença de Vossa Excelência, em
atendimento ao r. despacho de fls. Emendar a inicial para
fazer constar:
A) QUANTO A QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL DOS TERAPEUTAS
O autor acosta nesse momento, relatório da

clinica GRUPO MÉTODO, no qual consta de forma pormenorizada
a qualificação profissional de cada terapeuta, qual seja:
Psicólogos, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogo.
B) QUANTO A QUANTIDADE DE SESSÕES E OS LOCAIS DA

REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS
Conforme documentos que ora se acostam, as

terapias consistentes em psicoterapia, terapia ocupacional
e fono serão realizadas na CLINICA GRUPO MÉTODO – com sede
na Avenida Padre Pereira de Andrade, 491 – Boaçava – São
Paulo.
O Acompanhante Terapêutico (será indicado

pela CLINICA GRUPO MÉTODO) irá acompanhar a criança na
escola. A musicoterapia será na CLINICA COR DO SOM, Rua
Demétrio Ribeiro, 771, Anália Franco – SP e a Equoterapia e
.
fls. 33
FISIOTERAPIA serão realizados no ESPAÇO LETÍCIA JUNQUEIRA,

na av. Lineu de Paula Machado, 1268, Jockey Club de São
Paulo.
Quanto ao número de sessões, consta no
relatório da CLINICA GRUPO MÉTODO da seguinte forma:
PSICOTERAPIA (psicóloga, fono, TO), são 20hs de intervenção

semanal, sendo dividas em 05 sessões semanais com duração
de 04 hs cada, a ser realizada na clínica GRUPO MÉTODO.
MUSICOTERAPIA, são 2hs semanais
FISIOTERAPIA, SÃO 3hs semanais
EQUOTERAPIA, são 2hs semanais
C) QUANTO A REDE CREDENCIADA UNIMED
Cumpre informar que, independentemente do

tipo do plano de saúde, a rede credenciada da ré não
fornece tal procedimento, sob a alegação de que tal
tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS e, por
isso, o convênio não está obrigado a custeá-lo.
Por ser importante, convêm explicar que o

autor está encontrando dificuldade para anexar o áudio da
gravação do referido contato telefônico, uma vez que o
sistema PJE não comporta anexo contendo áudios, por isso,
não foi possível instruir a presente ação com a gravação da
negativa por parte da ré. Entretanto, referida prova será
prontamente apresentada, caso este E. Juízo entenda
necessário.
D) QUANTO AO ACOMPANHANTE TERAPEUTICO
Com relação ao Acompanhante Terapêutico, é

um profissional que pode ser graduado em qualquer área,
pois não existe ainda um curso superior específico. Ele tem
como função auxiliar a criança em suas necessidades no
.
fls. 34
âmbito escolar, tais como: ir ao banheiro e limpar-se,

locomoção, alimentar-se e vestir-se, quando necessário.
Conclusão, tem como objetivo auxiliar, dar autonomia e
inserir socialmente essa criança no ambiente escolar. (lei
12.764/2012, art.3º, parágrafo único).
Do exposto, esperando que tenha sido
atendido a determinação judicial, requer que Vossa
Excelência se digne em aceitar a emenda a exordial.
Nestes termos,
Pede deferimento.
MARIA ALICE SILVA DE DEUS

OABSP 192159
Nasc:
Sexo:
16
Idade:
4
Março
Masculino
Rafael Augusto
Henrique Costa
Meca Andrade
Daniela canovas
ATENDIMENTO CLÍNICO
EQUIPE GRUPO MÉTODO

ARTHUR DE LUCCIA
2013
Proposta:
Nome do Pai: FLÁVIO MAURÍCIO DE LUCCIA

Nome da Mãe: ELIZABETE MARQUES P. DE LUCCIA
2018/03.13_1
fls. 35
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por MARIA ALICE SILVA DE DEUS e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, protocolado em 15/03/2018 às 12:32 , sob o número WJMJ18402875564 .
.
fls. 36
Programa de Intervenção Comportamental - Infantil
Diretoria Clínica Geral: Meca Andrade (CRP 6-116400) Equipe: Psicólogos e Terapeutas
Diretoria de área: Rafael Augusto Data: 13/03/2018
Nome do paciente: Arthur de Luccia Responsáveis: Elisabete e Flávio
Descrição do serviço recomendado:
Consiste em um Programa de Intervenção Comportamental baseada em Análise do

Comportamento Aplicada (ABA) para crianças com desenvolvimento atípico, incluindo
Transtorno do Espectro Autista (TEA), outros transtornos do desenvolvimento e/ou diagnósticos
na faixa etária de 0 a 4 anos e 11 meses.
Os serviços de área de intervenção precoce envolvem acompanhamento individual (1:1)
todo o período, com um terapeuta por criança, além de supervisão com Supervisores Nível
Psicólogo, Mestrado e/ou Doutorado.
A Tabela a seguir apresenta uma descrição geral do serviço de atendimento e orçamento
para o serviço recomendado, proposta de Março a Agosto/2018.
Endereço: Avenida Padre Pereira de Andrade, 491-

Grupo Método - Intervenção Comportamental
Boaçava - São Paulo Tel: 11 5083-6413
CNPJ: 23.300.210/0001-09
.
fls. 37
PLANO DE TRABALHO
O presente documento descreve o Plano de Trabalho, oferecido pelo Grupo Método, para
atendimento do cliente ARTHUR DE LUCCIA
Proposta válida por 7 dias após disponibilizada para o cliente.
SERVIÇO CUSTO
INTERVENÇÃO PRECOCE INTENSIVA
20 horas de intervenção semanal (sessões de terapia baseada

em Análise do Comportamento Aplicada – ABA), incluindo
supervisão em Análise do Comportamento (Nível Psicólogo,
Mestrado e/ou Doutorado) e Supervisão de Especialista R$ 8.208,09
(Terapeuta Ocupacional e Fonoaudiólogo).
- Sessões divididas em 5 (cinco) sessões semanais com duração de (Valor Mensal)
4 (quatro) horas cada, no período da tarde (13:00 às 17:00), ou
manhã (08:00 às 12:00) na clínica (Sede do Grupo Método),
segunda à sexta.
VALOR TOTAL R$8.208,09
EQUIPE GRUPO MÉTODO

Meca Andrade - Psicóloga e Diretora Responsável;
Rafael Augusto (Psicólogo Supervisor)
Representante
Meca Andrade - CRP 6/116400
Grupo Método - Intervenção Comportamental Endereço: Avenida Padre Pereira de Andrade, 491- Boaçava - São Paulo
CNPJ: 23.300.210/0001-09
.
fls. 38
ARTHUR DE LUCCIA
Equipe do(a):
DIRETORA
Psicóloga: Meca Andrade

CRP: 6/116400
20 anos de atuação na área. Mestre em Applied Behavior Analysis (ABA) -
Northeastern University (2000). Doutorando em Behavior Analysis pela Western New
England University em Springfield Massachusetts.
SUPERVISORES
Psicóloga: Daniela Canovas

CRP: 06/91542
10 anos de atuação na área. Mestre em Psicologia pela UFSCar e Doutora em
Psicologia Experimental pela USP.
Psicólogo: Rafael Augusto

CRP 6/112770
10 anos de atuação na área. Mestre em Psicologia Experimental - USP. Especialista
em Terapia Comportamental - USP. Doutorando em Psicologia Experimental - USP.
Terapeuta Ocupacional: Maria Elisa Kusano

Formada em Terapia Ocupacional pelo Centro Universitário de Araraquara (UNIARA). É mestre pelo Programa de
Psicobiologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP – USP) e especialista em
Reabilitação de Mão e Membro Superiores pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de
Medicina de São Paulo (IOT-FMUSP). Atualmente faz Doutorado em Psicobiologia e pesquisa a influência de
estímulos sensoriais na aprendizagem de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
CREFITO: 15136 - TO
Fonoaudióloga: Júlia dos Reis Tognozzi

Graduação Bacharel em Fonoaudiologia - Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. Pós-graduada em Análise
do Comportamento Aplicada à Educação com Pessoas do Espectro Autista e Com Atraso no Desenvolvimento -
Instituto Lahmiei/UFSCAR-Universidade Federal de São Carlos.
CRFa 2 - 19702
fls. 39
fls. 40

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 41186BA.
DECISÃO

Vistos.
Páginas 32/39: No caso em questão, discute-se acerca
da obrigatoriedade do custeio do tratamento prescrito para o autor, que inclui: psicologia
com o método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicoterapia,
equoterapia, musicoterapia e o acompanhamento terapêutico para realização de atividades
escolares.
Segundo a nova sistemática processual a tutela

provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência; a tutela provisória de
urgência pode ser de natureza cautelar ou satisfativa, a qual pode ser concedida em
caráter antecedente ou incidental (CPC, artigo 294).
O regime geral das tutelas de urgência está preconizado

no artigo 300 do Código de Processo Civil que unificou os pressupostos fundamentais para
a sua concessão: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que
evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do
processo.” (grifei e destaquei).
Daniel Mitidiero vaticina que: “No direito anterior a

antecipação da tutela estava condicionada à existência de “prova inequívoca” capaz de
convencer o juiz a respeito da “verossimilhança da alegação”, expressões que sempre
foram alvo de acirrado debate na doutrina (Luiz Guilherme Marinoni, Antecipação da
Tutela cit.; Daisson Flach, A Verossimilhança no Processo Civil, Ed. RT; o nosso,
Antecipação da Tutela – Da Tutela Cautelar à Técnica Antecipatória cit.). Com isso, o
fls. 41

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
legislador procurou autorizar o juiz a conceder “tutelas provisórias” com base em
cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros
probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sido colhidas todas as provas
disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato, conforme o clássico conceito de
cognição sumária de Hans Karl Briegleb, Einleitung in die Theori der summarischen
Processe, Bernhard Tauchitz). A probabilidade que autoriza o emprego da técnica
antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge
da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo
provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação
nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder a
“tutela provisória”.” (em Breves Comentários ao Novo Código de Processo Civil,
coordenação de Teresa Arruda Alvim Wambier, Fredie Didier Jr., Eduardo Talamini e
Bruno Dantas, Thomsom Reuters RT, página 782).
Cândido Rangel Dinamarco obtempera que o fumus

boni iuris (fumaça do bom direito): “É a aparência de que o demandante tem o direito
alegado, suficiente para legitimar a concessão de medidas jurisdicionais aceleradas que
de natureza cautelar, que antecipatória. Resolve-se em mera probabilidade, que é menos
que a certeza subjetiva necessária para decidir o mérito, porém mais que a mera
verossimilhança. O art. 273, caput, do Código de Processo Civil dá a impressão de exigir
mais que essa probabilidade, ao condicionar as antecipações tutelares à existência de uma
prova inequívoca mas pacificamente a doutrina e todos os tribunais se satisfazem com a
probabilidade. Consiste esta na preponderância dos motivos convergentes à aceitação de
determinada proposição, sobre os motivos divergentes. Essa é menos que a certeza,
porque, lá, os motivos divergentes não ficaram afastados, mas apenas suplantados; e mais
que a mera verossimilhança, que se caracteriza pelo equilíbrio entre os motivos
convergentes e motivos divergentes. Na prática, o juiz deve raciocinar mais ou menos
assim: se eu fosse julgar agora, minha vontade seria julgar procedente a demanda.”
(Vocabulário do processo civil, Malheiros, páginas 338/339).
E o periculum in mora ou perigo na demora, segundo

fls. 42

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
também Cândido Rangel Dinamarco: “Consiste na iminência de um mal ou prejuízo,
causado ou favorecido pelo correr do tempo (o tempo-inimigo, de que falava Carnelutti), a
ser evitado mediante as providências que o juiz determinará. Embora seja inevitável
alguma dose de subjetivismo judicial na apreciação do periculum, sugere-se que o juiz leve
em conta o chamado juízo do mal maior, em busca de um legítimo equilíbrio entre as
partes indagando, em cada caso, se o autor sofreria mais se nada fosse feito para conter
os males do tempo, ou se sofreria mais o réu em virtude da medida que o autor postula.”
(op. cit., páginas 381/382).
Em relação aos pedidos de sessões de psicologia com o

método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicoterapia, equoterapia,
musicoterapia, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo se posicionou no seguinte
sentido:
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio de tratamento Autor diagnosticado

com transtorno do espectro autista Prescrição médica de terapia de “análise de
comportamento aplicada ABA” Negativa da ré em custear o tratamento ao argumento de
que se trata de método experimental, bem como de que é válida a limitação contratual do
número de sessões Preliminar Julgamento antecipado Alegação de impossibilidade de
produção de prova pericial e documental, imprescindível para comprovação da necessidade
do atendimento Suficiência da indicação médica expressa Ausentes indícios de prática de
fraude ou dúvidas consistentes acerca da higidez da prescrição médica Cerceamento não
configurado Abusividade da negativa – Súmula nº 102, deste E. TJSP – Doença com
cobertura contratual – Impossibilidade de limitação do número de sessões de
fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia quando indispensáveis ao tratamento
Obrigação de custeio pelo plano Sentença de parcial procedência mantida NEGARAM
PROVIMENTO AO RECURSO. (Apelação 1135690-19.2016.8.26.0100, Relator
Alexandre Coelho, 8ª Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2018, Publicado em
08/03/2018)
Plano de saúde Autor portador de autismo que necessita de tratamento multidisciplinar
terapia psicológica com método ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia Negativa de
fls. 43

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
cobertura fundada em falta de inclusão no rol da ANS Inadmissibilidade Requisitos para a
concessão da tutela de urgência preenchidos Recurso improvido. (Agravo de Instrumento
2017964-45.2018.8.26.0000, Relator Luis Mario Galbetti, 7ª Câmara de Direito Privado,
julgado em 02/03/2018, publicado em 02/03/2018)
PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO ABA. LIMITAÇÃO DE
REEMBOLSO. Sentença de procedência, condenada a ré a custear o tratamento médico na
Clínica Panda, indicada pelo médico do autor, sob pena de multa diária de R$ 500,00
(quinhentos reais). Irresignação da ré. 1. Cerceamento de defesa. Inocorrência.
Desnecessidade de provas requeridas (art. 370, § ú., CPC). Suficiência das provas
documentais apresentadas. Ausência de violação ao artigo 5º, inciso LV, da Constituição
Federal. 2. Tratamento de autismo. Método ABA. Impossibilidade de exclusão da cobertura
do tratamento. Súmula 102 deste Tribunal. Ausência de comprovação de profissionais
capacitados na rede credenciada, para aplicação do método indicado. Limitação de
reembolso. Descabimento. Cláusula contratual limitativa não expressa, abusiva ao
consumidor (arts. 51, IV, e 54, §4º, CDC). Reembolso integral. Sentença mantida.
Sucumbência recursal (art. 85, §11, CPC). Recurso desprovido. (Apelação
1005723-13.2016.8.26.0037, Relator Carlos Alberto de Salles, 3ª Câmara de Direito
Privado, julgado em 27/02/2018, publicado em 27/02/2018)
Deste modo, a alegação de que o tratamento não
encontra previsão no contrato nem no rol de procedimentos editado pela ANS não pode
prevalecer. Em primeiro lugar porque a moderna medicina evolui a passos largos a
demandar diuturna atualização do rol de procedimentos pela ANS. Em segundo lugar,
aquilo que não estiver expressamente excluído pelo contrato, deve ser necessariamente
coberto pela seguradora de plano de saúde. Em terceiro lugar, não pode a seguradora negar
a cobertura de exame ou tratamento para aquelas doenças expressamente cobertas pelo
contrato.
Nesse contexto jurídico-normativo, uma vez coberta a

patologia pelo contrato, não pode a seguradora negar-se a realizar a os proceedimentos
necessários para o tratamento eficaz, ainda que não haja expressa previsão no contrato nem
fls. 44

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
no rol de procedimentos divulgado pela ANS. Este é o entendimento fixado pelo Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo por meio das súmulas 96 e 102:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura

de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Passemos a análise do pedido em relação ao
acompanhante terapêutico que auxiliaria o autor em suas atividade no âmbito escolar,
conforme às páginas 34.
Neste sentido, o pedido acima exposto extrapola a

cobertura do plano de saúde, uma vez que o acompanhante terapêutico no âmbito escolar
com função de educador foge ao escopo do contrato de plano de saúde.
Neste sentido:
Apelação Cível. Plano de saúde Negativa de cobertura de terapia fonoaudiológica, terapia

ocupacional, terapia aplicada (ABA) e sessões de psicomotricidade, todos em regime de
“home care”, bem como de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Rol da ANS que não pode ser considerado
taxativo Abusividade da negativa de cobertura em regime ambulatorial Tratamento
indicado por médico especialista que possui a técnica mais atualizada Escolha que cabe
tãosomente ao médico responsável e ao paciente Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de
Justiça Atendimento em regime de “home care” que não é devido, por não se tratar de
hipótese de internação domiciliar Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no
ambiente escolar afastada Educação do autor que foge do escopo do contrato Limitação ao
número anual de sessões de terapia Abusividade caracterizada Aplicação do artigo 51,
inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor Inteligência da Súmula nº 302 do Egrégio
Superior Tribunal de Justiça e da Súmula nº 92 deste Egrégio Tribunal de Justiça
Reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada que deverá ocorrer de
forma integral somente na hipótese de indevida recusa de cobertura Ausência de
fls. 45

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
abusividade da cláusula que estabelece limitação ao reembolso quando há rede credenciada
apta e disponível Multa cominatória arbitrada em valor excessivo Redução para R$
1.000,00 diários, segundo critérios da razoabilidade e proporcionalidade Reforma da R.
Sentença apelada, para julgar procedente em parte a ação Sucumbência recíproca. Dá-se
provimento em parte ao recurso. (Apelação 1102147-30.2013.8.26.0100, Relator Christine
Santini, 1ª Câmara de Direito Privado, julgado em 03/05/2016, publicado em 04/05/2016)
Dessa arte, em um juízo de cognição sumária
(superficial), verifico a existência de elementos de prova que convergem ao
reconhecimento da veracidade dos fatos pertinentes e evidenciam a probabilidade do
direito material – “giudizio di probabilità” - (fumus boni iuris ou plausibilidade do direito
substancial afirmado) e o perigo de dano (perigo na demora, periculum in mora ou
“pericolo di tardività”), e com fulcro no artigo 300 do Código de Processo Civil, si et in
quantum antecipo em parte inaudita altera parte os efeitos da tutela jurisdicional de mérito
(tutela satisfativa) para o exato fim de determinar à ré a obrigatoriedade do custeio integral
do tratamento do autor, oferecendo sessões de psicoterapia (psicólogia, fonoaudiólogia e
terá pia ocupacional) durante 20 horas semanais, sem 5 sessões, com quatro horas cada; 2
horas semanais de musicoterapia; 3 horas semanais de fisioterapia e 2 horas semanais de
equoterapia, conforme do relatório médico às páginas 20, por prazo indeterminado e no
prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00 (um mil e
quinhentos reais).
Atente-se o réu que nos termos do artigo 77, inciso IV, e

parágrafo 2º, do Código de Processo Civil as partes têm o dever de cumprir com exatidão as
decisões jurisdicionais, de natureza provisória ou final, e não criar embaraços à sua
efetivação, sob pena da configuração de ato atentatório à dignidade da justiça, devendo o
juiz, sem prejuízo das sanções criminais, civis e processuais cabíveis, aplicar ao
responsável multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da
conduta.
Atentem-se as partes que a efetivação da tutela

provisória observará as normas referentes ao cumprimento provisório da sentença, no que
fls. 46

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
couber (CPC, artigos 297, parágrafo único, e 519).
Por não vislumbrar na espécie, diante da natureza da

controvérsia posta em debate, a possibilidade de composição consensual, deixo de designar
a audiência a que alude o disposto no artigo 334 do Código de Processo Civil.
Cite-se o réu para integrar a relação jurídico-processual

(CPC, artigo 238) e oferecer contestação, por petição, no prazo de 15 (quinze) dias úteis
(CPC, artigos 219 e 335), sob pena de revelia e presunção de veracidade das alegações de
fato aduzidas pelo autor (CPC, artigo 344), cujo termo inicial será a data prevista no artigo
231 do CPC, de acordo com o modo como foi feita a citação (CPC, artigo 335, III).
Em nome da desburocratização do processo e da

celeridade processual, servirá esta decisão como ofício que deverá ser encaminhada pela
autora, mediante comprovação nos autos no prazo de 5 dias.
Intime-se.

fls. 47

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4151295.
Advogado
Teor do ato: "Vistos.Páginas 32/39: No caso em questão, discute-se acerca da obrigatoriedade do

custeio do tratamento prescrito para o autor, que inclui: psicologia com o método ABA, fonoaudiologia, terapia
ocupacional, fisioterapia, psicoterapia, equoterapia, musicoterapia e o acompanhamento terapêutico para
realização de atividades escolares.Segundo a nova sistemática processual a tutela provisória pode
fundamentar-se em urgência ou evidência; a tutela provisória de urgência pode ser de natureza cautelar ou
satisfativa, a qual pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental (CPC, artigo 294).O regime geral
das tutelas de urgência está preconizado no artigo 300 do Código de Processo Civil que unificou os
pressupostos fundamentais para a sua concessão: "A tutela de urgência será concedida quando houver
elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do
processo." (grifei e destaquei).Daniel Mitidiero vaticina que: "No direito anterior a antecipação da tutela estava
condicionada à existência de "prova inequívoca" capaz de convencer o juiz a respeito da "verossimilhança da
alegação", expressões que sempre foram alvo de acirrado debate na doutrina (Luiz Guilherme Marinoni,
Antecipação da Tutela cit.; Daisson Flach, A Verossimilhança no Processo Civil, Ed. RT; o nosso, Antecipação
da Tutela - Da Tutela Cautelar à Técnica Antecipatória cit.). Com isso, o legislador procurou autorizar o juiz a
conceder "tutelas provisórias" com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou
então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sido colhidas todas as provas
disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato, conforme o clássico conceito de cognição sumária
de Hans Karl Briegleb, Einleitung in die Theori der summarischen Processe, Bernhard Tauchitz). A
probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade
lógica - que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis
nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação
nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder a "tutela
provisória"." (em Breves Comentários ao Novo Código de Processo Civil, coordenação de Teresa Arruda Alvim
Wambier, Fredie Didier Jr., Eduardo Talamini e Bruno Dantas, Thomsom Reuters RT, página 782).Cândido
Rangel Dinamarco obtempera que o fumus boni iuris (fumaça do bom direito): "É a aparência de que o
demandante tem o direito alegado, suficiente para legitimar a concessão de medidas jurisdicionais aceleradas
que de natureza cautelar, que antecipatória. Resolve-se em mera probabilidade, que é menos que a certeza
subjetiva necessária para decidir o mérito, porém mais que a mera verossimilhança. O art. 273, caput, do
Código de Processo Civil dá a impressão de exigir mais que essa probabilidade, ao condicionar as
antecipações tutelares à existência de uma prova inequívoca mas pacificamente a doutrina e todos os
tribunais se satisfazem com a probabilidade. Consiste esta na preponderância dos motivos convergentes à
aceitação de determinada proposição, sobre os motivos divergentes. Essa é menos que a certeza, porque, lá,
os motivos divergentes não ficaram afastados, mas apenas suplantados; e mais que a mera verossimilhança,
que se caracteriza pelo equilíbrio entre os motivos convergentes e motivos divergentes. Na prática, o juiz deve
raciocinar mais ou menos assim: se eu fosse julgar agora, minha vontade seria julgar procedente a demanda."
(Vocabulário do processo civil, Malheiros, páginas 338/339).E o periculum in mora ou perigo na demora,
segundo também Cândido Rangel Dinamarco: "Consiste na iminência de um mal ou prejuízo, causado ou
favorecido pelo correr do tempo (o tempo-inimigo, de que falava Carnelutti), a ser evitado mediante as
providências que o juiz determinará. Embora seja inevitável alguma dose de subjetivismo judicial na
apreciação do periculum, sugere-se que o juiz leve em conta o chamado juízo do mal maior, em busca de um
legítimo equilíbrio entre as partes indagando, em cada caso, se o autor sofreria mais se nada fosse feito para
conter os males do tempo, ou se sofreria mais o réu em virtude da medida que o autor postula." (op. cit.,
páginas 381/382).Em relação aos pedidos de sessões de psicologia com o método ABA, fonoaudiologia,
terapia ocupacional, fisioterapia, psicoterapia, equoterapia, musicoterapia, o Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo se posicionou no seguinte sentido:APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio de
fls. 48

tratamento Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista Prescrição médica de terapia de "análise
de comportamento aplicada ABA" Negativa da ré em custear o tratamento ao argumento de que se trata de
método experimental, bem como de que é válida a limitação contratual do número de sessões Preliminar
Julgamento antecipado Alegação de impossibilidade de produção de prova pericial e documental,
imprescindível para comprovação da necessidade do atendimento Suficiência da indicação médica expressa
Ausentes indícios de prática de fraude ou dúvidas consistentes acerca da higidez da prescrição médica
Cerceamento não configurado Abusividade da negativa - Súmula nº 102, deste E. TJSP - Doença com
cobertura contratual - Impossibilidade de limitação do número de sessões de fonoaudiologia, terapia
ocupacional e psicoterapia quando indispensáveis ao tratamento Obrigação de custeio pelo plano Sentença
de parcial procedência mantida NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (Apelação
1135690-19.2016.8.26.0100, Relator Alexandre Coelho, 8ª Câmara de Direito Privado, Julgado em
08/03/2018, Publicado em 08/03/2018)Plano de saúde Autor portador de autismo que necessita de tratamento
multidisciplinar terapia psicológica com método ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia Negativa de
cobertura fundada em falta de inclusão no rol da ANS Inadmissibilidade Requisitos para a concessão da tutela
de urgência preenchidos Recurso improvido. (Agravo de Instrumento 2017964-45.2018.8.26.0000, Relator
Luis Mario Galbetti, 7ª Câmara de Direito Privado, julgado em 02/03/2018, publicado em 02/03/2018)PLANO
DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO ABA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. Sentença de procedência,
condenada a ré a custear o tratamento médico na Clínica Panda, indicada pelo médico do autor, sob pena de
multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais). Irresignação da ré. 1. Cerceamento de defesa. Inocorrência.
Desnecessidade de provas requeridas (art. 370, § ú., CPC). Suficiência das provas documentais
apresentadas. Ausência de violação ao artigo 5º, inciso LV, da Constituição Federal. 2. Tratamento de
autismo. Método ABA. Impossibilidade de exclusão da cobertura do tratamento. Súmula 102 deste Tribunal.
Ausência de comprovação de profissionais capacitados na rede credenciada, para aplicação do método
indicado. Limitação de reembolso. Descabimento. Cláusula contratual limitativa não expressa, abusiva ao
consumidor (arts. 51, IV, e 54, §4º, CDC). Reembolso integral. Sentença mantida. Sucumbência recursal (art.
85, §11, CPC). Recurso desprovido. (Apelação 1005723-13.2016.8.26.0037, Relator Carlos Alberto de Salles,
3ª Câmara de Direito Privado, julgado em 27/02/2018, publicado em 27/02/2018)Deste modo, a alegação de
que o tratamento não encontra previsão no contrato nem no rol de procedimentos editado pela ANS não pode
prevalecer. Em primeiro lugar porque a moderna medicina evolui a passos largos a demandar diuturna
atualização do rol de procedimentos pela ANS. Em segundo lugar, aquilo que não estiver expressamente
excluído pelo contrato, deve ser necessariamente coberto pela seguradora de plano de saúde. Em terceiro
lugar, não pode a seguradora negar a cobertura de exame ou tratamento para aquelas doenças
expressamente cobertas pelo contrato.Nesse contexto jurídico-normativo, uma vez coberta a patologia pelo
contrato, não pode a seguradora negar-se a realizar a os proceedimentos necessários para o tratamento
eficaz, ainda que não haja expressa previsão no contrato nem no rol de procedimentos divulgado pela ANS.
Este é o entendimento fixado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo por meio das súmulas 96 e
102:Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS.Passemos a análise do pedido em relação ao acompanhante terapêutico que auxiliaria o autor em
suas atividade no âmbito escolar, conforme às páginas 34.Neste sentido, o pedido acima exposto extrapola a
cobertura do plano de saúde, uma vez que o acompanhante terapêutico no âmbito escolar com função de
educador foge ao escopo do contrato de plano de saúde.Neste sentido:Apelação Cível. Plano de saúde
Negativa de cobertura de terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, terapia aplicada (ABA) e sessões de
psicomotricidade, todos em regime de "home care", bem como de acompanhante terapêutico especializado no
ambiente escolar Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Rol da ANS que não pode ser considerado
taxativo Abusividade da negativa de cobertura em regime ambulatorial Tratamento indicado por médico
especialista que possui a técnica mais atualizada Escolha que cabe tãosomente ao médico responsável e ao
paciente Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Atendimento em regime de "home care" que não é
devido, por não se tratar de hipótese de internação domiciliar Cobertura de acompanhante terapêutico
especializado no ambiente escolar afastada Educação do autor que foge do escopo do contrato Limitação ao
número anual de sessões de terapia Abusividade caracterizada Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor Inteligência da Súmula nº 302 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça e da Súmula nº
92 deste Egrégio Tribunal de Justiça Reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada que
deverá ocorrer de forma integral somente na hipótese de indevida recusa de cobertura Ausência de
abusividade da cláusula que estabelece limitação ao reembolso quando há rede credenciada apta e disponível
Multa cominatória arbitrada em valor excessivo Redução para R$ 1.000,00 diários, segundo critérios da
razoabilidade e proporcionalidade Reforma da R. Sentença apelada, para julgar procedente em parte a ação
Sucumbência recíproca. Dá-se provimento em parte ao recurso. (Apelação 1102147-30.2013.8.26.0100,
Relator Christine Santini, 1ª Câmara de Direito Privado, julgado em 03/05/2016, publicado em
04/05/2016)Dessa arte, em um juízo de cognição sumária (superficial), verifico a existência de elementos de
prova que convergem ao reconhecimento da veracidade dos fatos pertinentes e evidenciam a probabilidade do
direito material - "giudizio di probabilità" - (fumus boni iuris ou plausibilidade do direito substancial afirmado) e
fls. 49

o perigo de dano (perigo na demora, periculum in mora ou "pericolo di tardività"), e com fulcro no artigo 300 do
Código de Processo Civil, si et in quantum antecipo em parte inaudita altera parte os efeitos da tutela
jurisdicional de mérito (tutela satisfativa) para o exato fim de determinar à ré a obrigatoriedade do custeio
integral do tratamento do autor, oferecendo sessões de psicoterapia (psicólogia, fonoaudiólogia e terá pia
ocupacional) durante 20 horas semanais, sem 5 sessões, com quatro horas cada; 2 horas semanais de
musicoterapia; 3 horas semanais de fisioterapia e 2 horas semanais de equoterapia, conforme do relatório
médico às páginas 20, por prazo indeterminado e no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa
diária de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais).Atente-se o réu que nos termos do artigo 77, inciso IV, e
parágrafo 2º, do Código de Processo Civil as partes têm o dever de cumprir com exatidão as decisões
jurisdicionais, de natureza provisória ou final, e não criar embaraços à sua efetivação, sob pena da
configuração de ato atentatório à dignidade da justiça, devendo o juiz, sem prejuízo das sanções criminais,
civis e processuais cabíveis, aplicar ao responsável multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo
com a gravidade da conduta.Atentem-se as partes que a efetivação da tutela provisória observará as normas
referentes ao cumprimento provisório da sentença, no que couber (CPC, artigos 297, parágrafo único, e
519).Por não vislumbrar na espécie, diante da natureza da controvérsia posta em debate, a possibilidade de
composição consensual, deixo de designar a audiência a que alude o disposto no artigo 334 do Código de
Processo Civil. Cite-se o réu para integrar a relação jurídico-processual (CPC, artigo 238) e oferecer
contestação, por petição, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (CPC, artigos 219 e 335), sob pena de revelia e
presunção de veracidade das alegações de fato aduzidas pelo autor (CPC, artigo 344), cujo termo inicial será
a data prevista no artigo 231 do CPC, de acordo com o modo como foi feita a citação (CPC, artigo 335, III).Em
nome da desburocratização do processo e da celeridade processual, servirá esta decisão como ofício que
deverá ser encaminhada pela autora, mediante comprovação nos autos no prazo de 5 dias. Intime-se."

.
fls. 50

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 417F010.
PROC. N. 1015474.58.2018.8.26.0100
ARTHUR DE LUCCIA, já qualificado nos autos do

processo em epígrafe, vem respeitosamente à presença de Vossa
Excelência requerer a juntada do comprovante de protocolo do
ofício no estabelecimento da ré.
Nestes termos,
Pede deferimento.

OABSP 192159
fls. 51
fls. 52

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 41B02A2.
DECISÃO

Vistos.
Página 50: Comprovada a distribuição do ofício,

aguarde-se a citação do requerido.
Intime-se.

.
fls. 53

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 41D2EA7.
PROC. N. 1015474-58.2018.8.26.0100
ARTHUR DE LUCCIA, já qualificado nos autos

do processo em epígrafe, por sua advogada subscrita, vem
respeitosamente à presença de Vossa Excelência informar e
requerer o quanto segue:
Conforme se observa dos autos, Vossa

Excelência proferiu a seguinte decisão:
(...)
Dessa arte, em um juízo de cognição
sumária(superficial), verifico a existência
de elementos de prova que convergem ao
reconhecimento da veracidade dos fatos
pertinentes e evidenciam a probabilidade do
direito material – “giudizio di probabilità”
- (fumus boni iuris ou plausibilidade do
direitosubstancial afirmado) e o perigo de
dano (perigo na demora, periculum in mora ou
“pericolo di tardività”), e com fulcro no
artigo 300 do Código de Processo Civil, si
et in quantum antecipo em parte inaudita
altera parteos efeitos da tutela
jurisdicional de mérito(tutela satisfativa)
para o exato fim de determinar à ré a
obrigatoriedade do custeio integral do
tratamento do autor, oferecendo sessões de
psicoterapia (psicólogia, fonoaudiólogia e
terá pia ocupacional) durante 20 horas
semanais, sem 5 sessões, com quatro horas
cada; 2 horas semanais de musicoterapia; 3
.
fls. 54
horas semanais de fisioterapia e 2 horas

semanais de equoterapia, conforme do
relatório médico às páginas 20, por prazo
indeterminado e no prazo de 48 (quarenta e
oito) horas, sob pena de multa diária de R$
1.500,00 (um mil e quinhentos reais).
(...)
Cumpre ressaltar que o ofício foi

protocolizado junto ao estabelecimento da ré em 21/03/2018,
conforme documento de fls. 50/51. Entretanto, o menor
continua sem realizar qualquer tratamento terapêutico,
pois, até o momento a ré não cumpriu a decisão liminar,
demonstrando total desprezo a ordem judicial.
Esclareça-se, ainda, que a multa de R$
1.500,00 já está em vigor, contudo, a ré recalcitra em
cumprir a determinação da r. decisão liminar e, até o
presente momento não autorizou o tratamento do menor.
É certo que o valor da multa diaria parece
ser insignificante ante o poderio econômico da ré. Por
isso, ela recalcitra em cumprir a decisão judicial,
demonstrando desprezo e desrespeito pela Justiça.
Entretanto, o autor não pode ser prejudicado, simplesmente
porque a ré insiste em desrespeitar a r. decisão judicial!
Portanto, há fundado receio do autor vir a

sofrer lesão grave e de impossível reparação, estando
comprovada a necessidade de iniciar o tratamento
terapêutico indicado pelo médico, sob pena de agravamento
de sua moléstia com reflexos irreversíveis para o futuro,
já que é nessa fase inicial da vida, pois o autor tem 03
anos de idade, que ocorre toda formação e desenvolvimento
psiconeurológico e cognitivo, e se não tiver o tratamento
adequado agora, no futuro, poderá ser tarde, e os danos
irreversíveis.
Do exposto, requer a intimação da ré, pra

que ela custei todo o tratamento do menor nas clínica
indicadas por ele, bem como que Vossa Excelência se digne
de majorar a multa diária para R$ 5.000,00 (CINCO MIL
REAIS), com fulcro a coagir a ré ao cumprimento da decisão
judicial, qual seja: autorizar e custear todo o tratamento
do menor, conforme prescrição médica, sob pena de seus
desobediência.
DIRETORES/PRESIDENTE
OABSP 192159
Nestes termos,
Pede deferimento.
responderem

pelo

crime
de
fls. 55
fls. 56

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 41E77D3.
Advogado
Teor do ato: "Vistos.Página 50: Comprovada a distribuição do ofício, aguarde-se a citação do

requerido.Intime-se."
SÃO PAULO, 2 de abril de 2018.

fls. 57

COMARCA DE SÃO PAULO – FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Praça João Mendes s/nº, 14º andar – salas nº 1407 / 1403, Centro,
São Paulo – SP, CEP 01501-900.
Fone: (11) 2171-6273 – Email: upj41a45@tjsp.jus.br
Horário de Atendimento ao Público: das 12h30min às 19h00min
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 41FD08F.
DECISÃO

Requerido: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO, CNPJ 43.643.139/0001-66, Jose
Getulio, 78/90, Liberdade, CEP 01509-000, São Paulo - SP
Justiça Gratuita
Vistos.
Em complemento à decisão de páginas 40/46, tratando-se de

pessoa pobre na acepção jurídica do termo (CPC, artigo 98, caput), defiro a gratuidade da justiça,
conforme as isenções estabelecidas no artigo 98, § 1º, do Código de Processo Civil.
Páginas 53/55: Expeça-se novo ofício ao requerido para que
cumpra a decisão de páginas 40/46 no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de majoração da
multa diária fixada para R$ 3.000,00 (três mil reais).
Sem prejuízo, expeça-se carta de citação com urgência.
Servirá a presente como ofício, devendo, a(s) parte(s)
interessada(s), imprimi-la em seu escritório e entrega-la ao destinatário para o devido
cumprimento, tendo em vista tratar-se de processo digital, com autenticidade do documento
conferida por sua assinatura à margem direita, o que lhe confere autenticidade, e como medida de
celeridade processual. A entrega deverá ser comprovada, nos autos, em 10 dias e a(s) resposta(s)
deverá(ão) ser encaminhada(s), exclusivamente, em formato digital, através do peticionamento
eletrônico pelos órgãos de representação judicial ou por meio do e-mail institucional da
Unidade (upj41a45@tjsp.jus.br), formato PDF, devendo constar no email, no campo assunto, o
número do processo, nos termos do Provimento CG 35/2016.
Intime-se.
São Paulo, 02 de abril de 2018.

fls. 58

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Praça João Mendes s/nº - São Paulo-SP - CEP 01501-900
CARTA DE CITAÇÃO - RITO COMUM – PROCESSO DIGITAL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 420B769.
Destinatário:
Unimed do Estado de São Paulo
Jose Getulio, 78/90, Liberdade
São Paulo-SP
CEP 01509-000
Pela presente, comunico que perante este Juízo tramita a ação em epígrafe, da qual fica Vossa Senhoria CITADO(A) de todo
o conteúdo da petição inicial e da decisão, disponibilizadas na internet.
ADVERTÊNCIA / PRAZO PARA DEFESA: Nos termos do artigo 344 do Código de Processo Civil, se o réu não contestar
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por JOSE EDUARDO AITH, liberado nos autos em 03/04/2018 às 15:16 .
a ação, no prazo de 15 dias úteis, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo
autor, ficando, ainda, ciente de que o recibo que acompanha esta carta valerá como comprovante que esta citação se efetivou.
OBSERVAÇÃO: 1- Este processo tramita eletronicamente. A visualização da petição inicial, dos documentos e da decisão
que determina a citação (art. 250, II e V, do CPC) poderá ocorrer mediante acesso ao sítio do Tribunal de Justiça de São
Paulo, na internet, no endereço abaixo indicado, sendo considerado vista pessoal (art. 9º, § 1º, da Lei Federal nº 11.419/2006)
que desobriga a anexação. Petições, procurações, contestação etc, devem ser trazidos ao Juízo por peticionamento eletrônico.
2- Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC, fica vedado o exercício
da faculdade prevista no artigo 340 do CPC. São Paulo, 03 de abril de 2018. Carolina Maran Ferrero - escrevente de sala.
.
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por WILZA APARECIDA LOPES SILVA e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, protocolado em 04/04/2018 às 17:00 , sob o número WJMJ18403856407
fls. 59
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 422D724.
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 43ª VARA CÍVEL -
FORO CENTRAL CÍVEL – SÃO PAULO.
Processo nº 1015474-58.2018.8.26.0100
Autor: ARTHUR DE LUCCIA
Ré: Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO

ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS - inscrita no CNPJ/MF sob nº
43.643.139/0001-66, com sede na Rua José Getúlio, 78/90, Aclimação, São Paulo/SP,
CEP 01509-000, por seus advogados e procuradores judiciais (documentos – estatuto
social, ata de eleição da diretoria, procuração e substabelecimento), nos autos da
ação promovida por promovida por ARTHUR DE LUCCIA vem, respeitosamente, a
presença de Vossa Excelência para, tempestivamente, apresentar sua
CONTESTAÇÃO, consoante razões de fato e de direito fundamentada no art. 336 e
337 do Código de Processo Civil a seguir expostas:
11 3444-9570- contencioso.fesp@lopessilvaadvogados.com.br- www.lopessilvaadvogados.com.br Avenida Salgado Filho,

252, Centro, Guarulhos – SP CEP: 07115-000
1
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fls. 60
A SÍNTESE DA INICIAL
Em spintese relata que o autor necessitava de

acompanhamento especializado, e no seu caso particular, há prescrição médica
específica para o tratamento -PSICOTERAPIA PELO MÉTODO ABA,
FONOAUDIOLOGIO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL ABA e FISIOTERAPIA,
EQUOTERAPIA E, POR FIM, ACOMPANHANTE TERAPEUTICO PARA
ACOMPANHA-LO EM SALA DE AULA. Requer o custeio integral do tratamento.
Todavia, espera a ré encontrar acolhida aos seus

argumentos, no sentido de que, seja a ação extinta e/ou seus pedidos julgados
totalmente improcedentes considerando a realidade dos fatos.
DO CUMPRIMENTO DA LIMINAR
Comprova esta ré que autorizou os procedimento,

conforme guia anexa.

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DO MÉRITO
A Constituição Federal já em seus primeiros artigos

destaca que a República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos
Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de
Direito e tem como fundamento, dentre outros que enumera, a dignidade da pessoa
humana e os valores sociais do trabalho e da livre iniciativa.
Ao abordar a ordem econômica, a Constituição Federal, em

seu artigo 170 repete os princípios acima destacados:
Art. 170. A ordem econômica, fundada na valorização do

trabalho humano e na livre iniciativa, tem por fim assegurar
a todos existência digna, conforme os ditames da justiça
social, observados os seguintes princípios:
[...]
IV - Livre concorrência;
V - Defesa do consumidor;
Parágrafo único. É assegurado a todos o livre exercício

de qualquer atividade econômica, independentemente
de autorização de órgãos públicos, salvo nos casos
previstos em lei.
Resta claro que o princípio da proteção do consumidor

deve, harmonicamente, conviver com o princípio da iniciativa privada e da livre
concorrência, não sendo aquele excludente deste.

3
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fls. 62
Rizzato Nunes destaca a livre concorrência como um
direito do consumidor, “A livre concorrência é essencialmente uma garantia do
consumidor e do mercado. ” (Nunes Rizzato. Comentários ao Código de Defesa do
Consumidor. 2. Ed. Reform. São Paulo: Saraiva 2005).
DA REALIDADE DOS FATOS
Trata-se de ação judicial com objetivo de compelir a FESP

a autorizar sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia pelo método
ABA, avaliação aplicada do comportamento.
As sessões solicitadas têm cobertura contratual de acordo

com o diagnóstico informado, transtorno do espectro autista:
"106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo
menos um dos seguintes critérios:
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID
F84);"
"107. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento (
CID F82, F83);"
104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO
c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos
globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
Assim esses são os limites contratuais das coberturas para

as terapias dentro da regulamentação da ANS para a patologia informada.
4
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fls. 63
Em relação ao método ABA solicitado, o mesmo tem
cobertura dentro das sessões de terapias, de acordo com o atendimento da ANS.
Arthur de Luccia, 4a10m, portador de Transtorno do

Espectro Autista (TEA); Devido sua patologia de base tem indicação para prática das
Terapias Método ABA (Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional); as
terapias baseadas em Musicoterapia e Ecoterapia são complementares ao tratamento
da doença de base (TEA), e a fisioterapia se aplica dentro da necessidade clínica do
paciente.
Todas possuem sua indicação precisa dentro da patologia
do paciente, importante ressaltar que como trata-se de paciente com TEA(Transtorno
do Espectro Autista) necessário avaliar dentro do que foi determinado pela liminar se
paciente terá um adequado aproveitamento das terapias frente a carga horária
imposta por essas, visto que em determinado dia pode ficar submetido a 6 horas
diárias de terapias o que pode significar em um paciente com TEA alta carga de stress,
levando a um resultado não efetivo das terapias aplicadas.
A LEGISLAÇAO VIGENTE E O CONTRATO
As exclusões constantes no contrato são expressas e

destacadas e em nada ferem as disposições do Código de Defesa do Consumidor
(art. 6, VI e VIII, e art. 51, IV), estando em conformidade com o Código Civil, o princípio
da Autonomia da Vontade, e com o princípio do “Pacta Sunt Servanda”, basilar da
Teoria das Obrigações, concedendo estabilidade e segurança ao negócio jurídico.
Sublinha-se que, a legislação vigente que ampara o

consumidor, ao contrário das alegações da parte Autor, admite as exclusões e

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restrições contratuais, direito este reconhecido pelo Superior Tribunal de Justiça - STJ;
em questão analisada no REsp. nº 249.423-SP, que assim decidiram:
“O invocado Código de Defesa do Consumidor admite e

prevê a possibilidade de os contratos conterem cláusulas
restritivas e excludentes, tanto que exige a redação delas
com destaque, permitindo sua imediata e fácil
compreensão, de acordo com o art. 54, § 4º.” (gn)
Dessa forma, não restam dúvidas que não há nenhuma

ilegalidade em se impor exclusões, limitações e restrições nos contratos de
assistência médica; aliás, nos termos da Lei Federal que regula as disposições da
avença.
Douto Julgador: A tese lançada na inicial não se sustenta,

mormente quanto à inexistência de cláusula abusiva ou nula, como busca demonstrar
a Autor, impugnando-se ainda os julgados colacionados na inicial, que não se aplicam
ao caso em tela.
Inequívoco, por conseguinte, que por qualquer ângulo que

se examine a questão, não há que se cogitar infringência aos diplomas legais
enfocados pela parte Autor, primeiro porque demonstrado está que a cláusula de
restrição permite a fácil compreensão, segundo porque, ela é legal e válida,
reconhecida pelo próprio Poder Judiciário e Órgão do Governo Federal - ANS.
Decorre de todo o exposto, que os direitos derivados do

contrato têm sua função própria, restando claro que devem as partes ter sempre em
consideração, o seu espírito e os fins dos direitos de que sejam titulares. Na verdade,
a pretensão da parte Autor constitui em insofismáveis desvios dos seus direitos contra

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expresso e literal texto contratual, tornando-se, assim, antifuncionais, anormais e
abusivas.
Pois bem, diante de expressas disposições contratuais,
conclui-se que as exclusões, limitações, restrições e faculdades consensualmente
estabelecidas entre as partes não devem ser violadas, mas sim, devem ser
respeitadas, porque NÃO HÁ NORMA ALGUMA, CONSTITUCIONAL OU
INFRACONSTITUCIONAL QUE DISPONHA EM CONTRÁRIO.
O contrato em discussão não estabelece obrigações

iníquas ou abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
Ademais, as cláusulas ali versadas estão compatíveis com a boa-fé e a equidade,
redigido de forma clara e da fácil compreensão não havendo porque ser considerado
abusivo.
A restrição contratual só é abusiva ou contrária ao direito
do consumidor, se ferir, de forma expressa, o parágrafo 4º do artigo 54 da Lei nº 8078,
de 11/09/90:
“ Artigo 54
§ 4 - As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão
ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão ”
Em resumo, a conclusão é uma só: Não se pode impor a

ninguém arcar com obrigações não contratadas ou com riscos a que não se obrigou!
DA RESTRIÇÃO CONTRATUAL
O Autor ingressou com a presente demanda visando a

condenação da ora Contestante na obrigação de autorizar terapia por método ABA,
pois sustenta em sua exordial que essa demandada negou os refeidos tratamento pois
não então cobertos pelas diretrizes a ANS.

7
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fls. 66
Entretanto, ao receber a solicitação de tal tratamento,
a Contestante submeteu o pedido ao departamento de auditoria para o fim de
verificar a regularidade do procedimento, bem como a extensão da cobertura
contratual a qual a Autora tem direito, quando se constatou que o procedimento
solicitado não encontrava previsão contratual e estava FORA DO ROL DE
COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS.
Conforme determinado a artigo 333, I, do CPC, a prova de

fato constitutivo de seu direito cabe ao autor e a exceção prevista no artigo art 6º, VIII,
do Código de Defesa do Consumidor para que tenha sua aplicação deve atender a
requisitos específicos, mas além de tudo cabe ao Nobre Julgador a análise lógica do
cabimento da inversão do ônus da prova.
Dessa forma, resta por demais evidente, que as

cláusulas inseridas no contrato de prestação de serviços encontram -se de
acordo com as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
e o Código Civil, sendo certo que não afrontam as disposições inseridas no
Código de Defesa do Consumidor.
Impende anotar que a regulamentação, consignava como

obrigatório apenas os procedimentos elencados no Rol publicado pela ANS, portanto,
a conduta da Ré encontra arrimo no contrato, no Código Civil e na Resolução 428 da
ANS.
Verifica-se, portanto que o Contrato encontra-se de
acordo com a Lei, pois, além de suas cláusulas terem sido redigidas rigorosamente
com os ditames ali estabelecidos, foram ainda disponibilizadas todas as
informações à parte Autora quanto ao que estava ou não coberto pelo plano
contratado.

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fls. 67
A eventual procedência da demanda inviabiliza,
paulatinamente, a própria atividade da Ré, uma vez que fará com que o plano
de assistência médica arque com elevado custo para cumprimento de
decisões judiciais concedidas totalmente dissociadas da realidade da
categoria de plano contratada, em prejuízo dos demais usuários que a médio
prazo terão que desembolsar muito mais pelos planos de assistência à saúde.
Nesse sentido, cumpre esclarecer que os valores

praticados pelos planos de saúde são autorizados e regulados pela ANS conforme a
amplitude da cobertura.
“A metodologia aplicada pela ANS para definição do índice máximo para

os planos individuais é a mesma desde 2001 e leva em consideração
a média dos percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos
planos coletivos com mais de 30 beneficiários. Em 2013, foi considerado
também o impacto de fatores externos, como por exemplo, a utilização
dos 60 novos procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde ao longo de 2012. O percentual máximo de reajuste
é o resultado da composição desses fatores.”
Frisa-se, o valor da mensalidade da Autora foi calculado

levando-se em conta os custos e riscos que a ora Ré teria com o custeio dos
procedimentos constantes no Rol da ANS, assim, se o judiciário quer ampliar a
cobertura do plano de saúde, então nada mais justo e correto do que aumentar a
mensalidade.
Tal conduta INVIABILIZA a continuação das operadoras

de plano de saúde. Quando a operadora de plano de saúde aumenta o valor do
plano, a justiça veta sob alegação de que é abusivo, entretanto, não observa
que, em razão da decisão proferida anteriormente, concedeu à Autora ampla e
irrestrita cobertura por um valor ínfimo.

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fls. 68
É inviável a manutenção de uma operadora de plano de
saúde que ao delimitar o valor do plano de saúde, considerou que teria que
cobrir ”100 tratamentos”, e o judiciário determina que ela cubra “1.000”.
Infere-se que a autorização para esse tipo de procedimento

acaba por beneficiar um único usuário em detrimento de tantos outros, restando por
fulminar o importante papel social que os planos de saúde exercem, no sentido de
disponibilizar à população o acesso à atendimento médico e hospitalar de qualidade,
nos limites impostos no contrato, já que a assistência AMPLA E IRRESTRITA à
saúde é dever do Estado, nos exatos termos do artigo 196 da Constituição Federal.
Transferir ao plano de saúde o dever de custear

procedimentos excluídos do contrato e não previstos no rol de cobertura obrigatória
é olvidar que tal tarefa cabe ao Estado, e ainda, lamentavelmente impor a médio
e longo prazo a inviabilização das operadoras de plano de saúde, pois tais custos não
são e nem deveriam ser incluídos nos cálculos atuariais, o que, inegavelmente,
causará sua gradual insuficiência financeira.
A Ré não está obrigada a custear procedimento não

abrangido pelo contrato e nem pelo Rol de procedimentos cuja cobertura é
obrigatória estipulado pela agência reguladora, razão pela qual tem-se que as
cláusulas inseridas no Contrato de Prestação de Serviços demonstram que a Ré
agiu de acordo com os ditames da Lei, sendo que a improcedência da demanda é a
medida que se impõe, como melhor forma de se aplicar o direito.
No tocante ao pagamento dos honorários à cooperativa

médica, é de extrema importância ressaltar que é fato público e notório, inclusive
declarado pelo próprio parte autora em sua exordial, que ocorre no estado da Bahia o
movimento de descredenciamento em massa de algumas especialidades médicas,

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que se recusam a permanecer conveniadas aos planos de saúde. Desta forma, tem
sido comum o aumento expressivo das demandas judiciais envolvendo pedidos
de autorização para realização de procedimentos que sequer chegam ao
conhecimento das operadoras, para que os honorários médicos estabelecidos
pelo profissional não credenciado sejam objeto da decisão judicial em conjunto
com o tratamento médico necessário à saúde da autora.
Oportuno ainda trazer aos autos que os valores cobrados

pelos procedimentos médicos superam em muito o estabelecido na Tabela CBHPM
vigente (tabela elaborada e editada pela própria classe médica). Em alguns casos
o valor cobrado pela cooperativa chega a sofrer variações que superam 20 vezes a
tabela CBHPM.
Nestes casos, estando o beneficiário em pleno gozo de
seus direitos contratuais, não há que se falar em negativa de autorização por
inexistência de profissional credenciado e sim por se tratar de procedimento
não previsto no Rol da ANS. O MOVIMENTO NÃO ACONTECE POR VONTADE
DA OPERADORA. Tanto é que, se houvesse o pedido administrativo do beneficiário
para que lhe disponibilizasse um profissional apto a atende-lo, isso com certeza seria
efetivado. Afinal, existe inclusive, regulamentação própria para a questão, nos termos
do Art. 4º da Resolução Normativa nº 268 (Doc. anexo), da Agência Nacional de
Saúde Suplementar, com destaque para o §1º, vejamos:

11
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Assim, o desfecho da presente demanda não pode ser
outro, senão ser julgada totalmente improcedente, porquanto não se vislumbra pela
narrativa exordial descumprimento do contrato e/ou a Lei.
QUANTO AO PACTA SUNT SERVANDA
Há de ressaltar ainda, que segundo a posição adotada pela

normatização brasileira, a regra a ser obedecida nos contratos é a pacta sunt
servanda, onde as partes assumem compromissos objetivos que têm força de lei,
lexcontratus, pois criam direitos e geram obrigações para os pactuantes, dentro do
principio da autonomia da vontade das partes.
Sobre o principio da força obrigatória dos contratos

merecem destaque os ensinamentos de ORLANDO GOMES in Contratos:
“O principio da força obrigatória consubstancia-se na regra de que o contrato

é lei entre as partes. Celebrado que seja, com observância de todos os
pressupostos e resquisitos necessários à sua validade, deve ser executado
pelas partes como se as clausulas fossem preceitos legais imperativos. O
contrato obriga os contratantes, sejam quais forem as circunstancias em que
tenha de ser cumprido.Estipulado validamente seu conteúdo, vale dizer

12
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definidos os direitos e obrigações de cada parte, as respectivas cláusulas têm,
para os contratantes, força obrigatória.”
Deste modo, obedecendo ao principio da pacta sunt

servanda, a empresa não se furtou de sua obrigação de comunicar sobre o reajuste
no plano da autora, haja vista que existe norma que regulamente tal conduta.
Diante de todo o exposto, em razão do contrato firmado

entre as partes que esta de acordo com a legislação vigente, bem como com o
convencionado entre as partes nas clausulas do contrato, devendo assim serem
respeitadas, em nome ao menos da segurança jurídica contratual.
Assim, pela narrativa fática acima exposta, bem como

pelos fundamentos anteriormente apresentados, restou demonstrada a conduta
devida da acionada, devendo ser a presente demanda julgada improcedente na
totalidade de seus termos.
DA IMPOSSIBILIDADE DE INVERSÃO DO ÔNUS DA

PROVA
Esclareça-se que, a inversão do ônus da prova

estabelecida no Código de Defesa do Consumidor, no caso em tela não é obrigatória
e nem mesmo automática.
Leciona o ilustre doutrinador Humberto Theodoro Junior,
em sua obra Curso de Direito Processual Civil, pág. 480, que:
“Não se pode todavia, entender que o consumidor tenha sido totalmente liberado do encargo de
provar o fato constitutivo do seu direito, nem que a inversão especial do CDC ocorra sempre, e de
maneira automática, nas ações de consumo. (...)
“Se, entretanto, o autor não tiver trazido ao processo qualquer prova do dano que afirma ter sofrido
e nem mesmo elementos indiciários do nexo entre esse dano e o produto ou serviço prestado pelo

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fornecedor demandado, impossível será realizar o juízo que o art. 6º, VIII, do CDC exige do
magistrado para carrear o ônus da prova ao réu”
Resta evidente que incumbe à autora demonstrar os fatos

constitutivos de seu direito, sendo certo que a inversão do ônus da prova, prevista no
artigo 6º, inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor, não transfere ao fornecedor
todo o ônus probatório; é regra de julgamento aplicável nos limites previstos no artigo
6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, ou seja, para facilitar a defesa do
consumidor, desde que verossímil suas alegações ou nos casos de hipossuficiência
probatória (entendida como incapacidade em realizar a prova). In casu, não se
vislumbra sua impossibilidade, pelo que descabe a inversão do ônus da prova
pretendida pela autora, devendo a autora provar o alegado, de acordo com o art.
373, I, do CPC, tendo em vista o alegado nesta contestação e de acordo com as
provas carreadas, até porque não houve violação ao CDC.
DAS PROVAS
Requer a produção por todos os meios de prova em direito

admitidos, especialmente o depoimento pessoal da parte autora, a oitiva de
testemunhas, expedição de ofícios, perícia, juntada de documentos e todas as
demais que forem necessárias para comprovar os fatos alegados no presente.
DO PEDIDO
Diante dos argumentos acima expostos e inclusive com

base na legislação vigente, no contrato e nos documentos anexados, os quais
demonstram a flagrante improcedência dos pedidos da ação, requer:
a) seja a ação julgada improcedente, em todos os

seus pedidos, conforme demonstrado nesta contestação;
14
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b) a condenação da parte autora ao pagamento dos
honorários que forem fixados por esse Juízo e das custas processuais.
Por fim, requer que as intimações publicadas no Diário

Oficial do Estado - Poder Judiciário sejam veiculadas em nome da seguinte advogada:
WILZA APARECIDA LOPES SILVA (OAB/SP 173351).
Termos em que,
Pede deferimento.
São Paulo, 03 de Abril de 2018.
WILZA APARECIDA LOPES SILVA

OAB/SP 173351

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Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por WILZA APARECIDA LOPES SILVA e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, protocolado em 04/04/2018 às 17:00 , sob o número WJMJ18403856407 .
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 422D72A.
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Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 422D72A.
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SUBSTABELECIMENTO
JEBER JUABRE JUNIOR, OAB/SP n° 122.143, CPF/MF n° 102.242.308-83 e JOÃO
PAULO JUNQUEIRA E SILVA, OAB/SP n° 136.837, CPF/MF n° 180.950.998-05,
com escritório profissional situado na Alameda Santos, n° 2326, cj. 71, Cerqueira Cesar,
CEP 01418-200 São Paulo - SP, SUBSTABELECEM SEM RESERVA DE
PODERES, nas pessoas dos Drs. SEVERINO JOSÉ DA SILVA FILHO, brasileiro,
casado, advogado, inscrito na OAB/SP sob o n° 180.701 e WILZA APARECIDA
LOPES SILVA, brasileira, casada, advogada, inscrita na OAB/SP sob o n° 173.351, com
escritório na Av. Salgado Filho, n° 252, sala 1.408, centro Guarulhos, Cep. 07115-000
São Paulo – SP, os poderes conferidos por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO
FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, nos autos do
processo nº 1015474-58.2018.8.26.0100, em Trâmite perante a 43ª Vara CÍvel - Foro
Central Cível/SP.
São Paulo, 04 de Abril de 2018

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Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/esaj, informe o processo 0013194-87.2015.8.26.0278 e código 54DB07.
Este documento foi protocolado em 07/03/2016 às 16:33, é cópia do original assinado digitalmente por Tribunal de Justica Sao Paulo e NATHALIA GARCIA ALONSO FELIX ANTONIO.
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ANEXO II
PARA COBERTURA DE
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO
PROCEDIMENTOS NA SAÚDE
SUPLEMENTAR
ROL DE PROCEDIMENTOS
E EVENTOS EM SAÚDE
2018
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SUMÁRIO
1. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA;
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA;
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR
ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ..................................................................... 7
2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM
TANDEM ........................................................................................................................................................... 7
3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA ................................................................................................. 8
4. ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP).............................................. 10
5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
CENTRAL ......................................................................................................................................................... 10
6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE ............................................................................................. 11
7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)11
8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO
HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE ....................................................................................................................... 11
9. BRAF ................................................................................................................................................. 13
10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO – CORRESPONDE AOS SEGUINTES PROCEDIMENTOS: CINTILOGRAFIA DO
MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FARMACOLÓGICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE
FÍSICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – REPOUSO .................................................................... 14
11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/ LAQUEADURA TUBÁRIA
LAPAROSCÓPICA) ........................................................................................................................................... 18
12. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) ............................................................... 19
13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK ............................................................................................... 20
14. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO, POR PCR ................................................................................. 20
15. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA ................................................................................................ 20
16. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA.......... 20
17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA ................................................................... 21
18. DERMOLIPECTOMIA .......................................................................................................................... 21
19. DÍMERO-D ......................................................................................................................................... 21
20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO................................................ 22
21. EGFR ................................................................................................................................................. 22
22. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO........................................................................ 22
23. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA................................................................................................ 22
24. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA ........................................................................................ 23
25. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO .......................................................................................... 24
26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE .................................................................................. 25
27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA25
28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO .................................................................................................. 26
29. HEPATITE C - GENOTIPAGEM ............................................................................................................ 26
30. HER-2 ................................................................................................................................................ 27
31. HIV, GENOTIPAGEM .......................................................................................................................... 27
32. HLA-B27, FENOTIPAGEM ................................................................................................................... 28
2
.
fls. 133
33. IMPLANTE COCLEAR .......................................................................................................................... 28

34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL ............................................................................................... 31
35. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) ......... 31
36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) ................... 32
37. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR .................................... 34
38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA ................. 34
39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO ...................................................................... 35
40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR) ......... 36
41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR)38
42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) ................................... 41
43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) ....................................................... 41
44. IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO .................................................................. 42
45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) ....... 44
46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA ............... 45
47. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS ................................................................................................... 45
48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL ................ 45
49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA ........................................................................................ 46
50. K-RAS ................................................................................................................................................ 46
51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE ...................................... 46
52. MAMOGRAFIA DIGITAL ..................................................................................................................... 46
53. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL .................................................. 46
54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A
TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS ................................................................................................................ 47
54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM ESTIMULADORES DA
ERITROPOIESE ................................................................................................................ 47
54.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO USO DE
ANTINEOPLÁSICOS .......................................................................................................... 47
54.3- TERAPIA PARA DIARRÉIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS ......................... 47
54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS ................................ 48
54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE
ANTINEOPLÁSICOS COM FATORES DE CRESCIMENTO DE COLÔNIAS DE GRANULÓCITOS ........... 48
54.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NÁUSEA E VÔMITO RELACIONADOS AO USO DE
54.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTÂNEO RELACIONADO AO USO DE
54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE
55. MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL
(DREZOTOMIA - DREZ) .................................................................................................................................... 53
56. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) .............................. 54
57. N-RAS................................................................................................................................................ 54
58. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA ....................................................................................................... 54
59. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE ................................... 57
60. PET-CT ONCOLÓGICO ........................................................................................................................ 58
61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO......................................................................................... 60
3
.
fls. 134
62. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA........................................................... 61

63. SUCCINIL ACETONA ........................................................................................................................... 61
64. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER .................................................. 62
65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ....... 66
66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER .......................................................................................... 68
67. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST).............................................................................. 68
68. TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) ............................................................. 69
69. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA .............................................................................................. 70
70. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA ................................................................................ 70
71. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA ................................................................................ 72
72. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA .......................................................................................... 72
73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA ....... 73
74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO ............................................... 74
75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA........................................................................... 76
76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL .................................................... 77
77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM .......................................................................................... 77
78. ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL .......................................................................................................... 77
79. APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO .......................................................................................................... 77
80. APLICAÇÃO DE SELANTE .................................................................................................................... 77
81. BIÓPSIA DE BOCA .............................................................................................................................. 77
82. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR ....................................................................................................... 78
83. BIÓPSIA DE LÁBIO ............................................................................................................................. 78
84. BIÓPSIA DE LÍNGUA .......................................................................................................................... 78
85. BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA .................................................................................................... 78
86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA ......................................................................................... 78
87. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO ........ 78
88. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL ....................................................................................................................... 79
89. REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO/AÇO OU POLICARBONATO .............................................. 79
90. COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAURAÇÃO
METÁLICA FUNDIDA (RMF) ............................................................................................................................. 79
91. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA ................................................................ 79
92. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA ............. 79
93. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA ..................... 80
94. REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
80
95. REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA 80
96. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM....................................................................................................... 80
97. SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL .................................................................... 80
4
.
fls. 135
98. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-
SINUSAL 81
99. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL81
100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO ................................................................................. 81
101. TUNELIZAÇÃO ................................................................................................................................... 81
102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA .................................................................................................... 81
103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA ...................................................................................................... 81
104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO .................................................................................... 82
105. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO .............................................................................................. 84
106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL ......................................... 84
107. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ...................................................................... 85
108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA................................................................................................................. 85
109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO ......................................... 86
110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH
(FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO
DE PARAFINA .................................................................................................................................................. 86
110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA ................................................................... 89
110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA ..................................................................................... 90
110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR) ................................................................................. 91
110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH ......................................................................................... 91
110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA) ..................................................................... 92
110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME...................................................................... 93
110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENES BRCA1 E BRCA2 ......................... 95
110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA ....................................................................100
110.9 - DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA ................................................................102
110.10 - DISPLASIA CAMPOMÉLICA ...................................................................................102
110.11 - DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II .......................................................................103
110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER ......................................................103
110.13 -DOENÇA DE HUNTINGTON ....................................................................................104
110.14 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA
ESPÔNDILO-EPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLASIA ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA
DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER TIPO
I 105
110.15 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E
ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA) .............................................................107
110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL, SÍNDROME DE
ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA - FOP)108
110.17 – FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO ...................................................................108
110.18 - FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR .................................110
110.19 - HEMOCROMATOSE .............................................................................................112
110.20 - HEMOFILIA A .....................................................................................................112
110.21 - HEMOFILIA B .....................................................................................................112
110.22 - MUCOPOLISSACARIDOSE ....................................................................................113
110.23 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1 ....................................................114
110.24 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A– MEN2A ...............................................114
110.25 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA .................................................................................115
110.26 - PAINEL DE GENES PARA CÂNCER DE MAMA E/OU OVÁRIO ........................................116
110.27 - POLIPOSE COLÔNICA ..........................................................................................118
110.28 - SÍNDROME CHARGE ............................................................................................119
110.29 - SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI ......................................119
110.30 - SINDROME DE COWDEN ......................................................................................120
110.31 - SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA ..........................................................................123
110.32 - SÍNDROME DE LI-FRAUMENI ................................................................................123
110.33 - SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO HEREDITÁRIO (HNPCC)125
110.34 - SÍNDROME DE MARFAN .......................................................................................128
5
.
fls. 136
110.35 - SÍNDROME DE NOONAN ......................................................................................129

110.36 - SÍNDROME DE RETT ............................................................................................130
110.37 - SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN ........................................................................132
110.38 - SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO .......................................132
110.39 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS
CLINICAMENTE (ARRAY) ..................................................................................................133
110.40 - SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE .....134
110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA ..................................................................135
110.42 - SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS ............................................................................136
110.43 - SÍNDROME DE POLIPOSE JUVENIL ........................................................................137
110.44 - RETINOBLASTOMA .............................................................................................138
110.45 - SÍNDROME DE VON-HIPPEL-LINDAU .....................................................................140
110.46 - SÍNDROME DE GORLIN (SÍNDROME DE CARCINOMAS BASOCELULARES NEVÓIDES) ....141
110.47 - ANEMIA DE FANCONI – SÍNDROME COM INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA ASSOCIADA A
APLASIA MEDULAR, DEFEITOS CONGÊNITOS E CÂNCER .......................................................142
111. VÍRUS ZIKA – POR PCR .................................................................................................................... 144
112. VÍRUS ZIKA – IGM ........................................................................................................................... 145
113. VÍRUS ZIKA – IGG ............................................................................................................................ 146
114. ALK – PESQUISA DE MUTAÇÃO ....................................................................................................... 146
115. ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR ................................................................................. 147
116. ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR ................................................................. 147
117. AQUAPORINA 4 (AQP4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ..................................................................... 147
118. CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL PARA AVALIAÇÃO DE TRANSPORTADORES DE DOPAMINA147
119. ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA ...................................................................................... 148
120. FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DE TRANSFERRINA .............................................................................. 148
121. RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ............................. 149
122. REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO .......................................................... 149
123. RM - FLUXO LIQUÓRICO - COMPLEMENTAR À RESSONÂNICIA MAGNÉTICA ................................ 150
124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)150
125. TOXOPLASMOSE - PESQUISA EM LÍQUIDO AMINIÓTICO POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)151
6
.
fls. 137
ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE

PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
1. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO
HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAÇÃO POR
RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO
PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR
ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
1. Cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário

quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4cm.
2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM

ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. crianças de qualquer idade que apresentem um episódio ou episódios

recorrentes de hipoglicemia hipocetótica ou deterioração neurológica rápida
(letargia, ataxia, convulsões ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou
baixa ingesta, como por exemplo, por vômitos, ou por aumento das
necessidades energéticas (exercício prolongado, febre, infecções);
b. crianças de qualquer idade com síndrome de Reye ou “Reye-like” (encefalopatia

aguda não inflamatória com hiperamonemia e disfunção hepática);
c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica sem

diagnóstico etiológico;
d. pacientes de qualquer idade com miopatia esquelética (fraqueza e dor muscular,

episódios de rabdomiólise) ou doenças neuromusculares.
2. Cobertura obrigatória para pacientes assintomáticos, de qualquer idade, quando

preenchido pelo menos um dos seguintes critérios abaixo:
a. História de irmã(o) afetado por defeito de beta-oxidação dos ácidos graxos ou
acilcarnitinas;
b. História de irmã(o) com morte súbita de etiologia não definida;
7
.
fls. 138
c. História de mãe ter apresentado, durante a gestação do paciente, síndrome

HELLP (hemólise, enzimas hepáticas aumentadas e baixa contagem de
plaquetas) ou Fígado Gorduroso Agudo da Gravidez.
Método de análise espectrometria de massas em tandem qualitativo e quantitativo.
Referência Bibliográfica: Tandem Mass Spectrometry in Clinical Diagnosis in Nenad
Blau; et al. Physician’s guide to the laboratory diagnosis of metabolic diseases. Berlin:
Springer, 2003, 2nd Ed. ISBN 3-540-42542-X
3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios

(realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou
mais):
a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a
70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma
opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana,
conforme tabela a seguir:
Probabilidade pré-teste em pacientes com dor torácica (%)

Angina Típica Angina Atípica Dor não anginosa
Idade
Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher
30-39 59,1 22,5 28,9 9,6 17,7 5,3
40-49 68,9 36,7 38,4 14 24,8 8
50-59 77,3 47,1 48,9 20 33,6 11,7
60-69 83,9 57,7 59,4 27,7 43,7 16,9
70-79 88,9 67,7 69,2 37 54,4 23,8
>80 92,5 76,3 77,5 47,4 64,6 32,3
(adaptado de T.S.S. Genders ET AL, 2011)
b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas

compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem
alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica;
c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico
estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida
sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames
complementares;
8
.
fls. 139
d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes,

quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames
funcionais para avaliação de isquemia;
e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.
Referências Bibliográficas:
1. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, Leschka S, Desbiolles L, Nieman K, Galema

TW, Meijboom WB, Mollet NR, de Feyter PJ, Cademartiri F, Maffei E, Dewey M,
Zimmermann E, Laule M, Pugliese F, Barbagallo R, Sinitsyn V, Bogaert J,
Goetschalckx K, Schoepf UJ, Rowe GW, Schuijf JD, Bax JJ, de Graaf FR, Knuuti J,
Kajander S, van Mieghem CA, Meijs MF, Cramer MJ, Gopalan D, Feuchtner G,
Friedrich G, Krestin GP, Hunink MG. A clinical prediction rule for the diagnosis of
coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J. 2011
2. Jensen JM, Voss M, Hansen VB, Andersen LK, Johansen PB, Munkholm H, Nørgaard
BL. Risk stratification of patients suspected of coronary artery disease: comparison
of five different models. Atherosclerosis. 2012 Feb;220(2):557-62.
3. Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT
2010 expert consensus document on coronary computed tomographic
angiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force
on Expert Consensus Documents. Circulation 2010;121:2509-43.
4. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, et al.
ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use
Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the American College of
Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of
Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the
American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the
American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for
Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation
2010;122:e525-55.
5. Min JK, Shaw LJ, Berman DS. The present state of coronary computed tomography
angiography a process in evolution. J Am Coll Cardiol;55:957-65.
6. [Guideline of Sociedade Brasileira de Cardiologia for Resonance and cardiovascular
tomography. Executive Summary]. Arq Bras Cardiol 2006;87 Suppl 3:e1-12.
7. Dennie CJ, Leipsic J, Brydie A. Canadian Association of Radiologists: Consensus
Guidelines and Standards for Cardiac CT. Can Assoc Radiol J 2009;60:19-34.
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.
fls. 140
8. Diamond GA, Kaul S. Bayesian classification of clinical practice guidelines. Arch

Intern Med 2009;169:1431-5.
9. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying
patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med
1993;118:81-90.
10. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical
diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-8.
11. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for
exercise testing: summary article: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation
2002;106:1883-92.
12. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for
the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic
Stable Angina). Circulation 2003;107:149-58.
4. ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP)
1. Cobertura obrigatória na investigação diagnóstica de Artrite Reumatóide, quando

o fator reumatóide for negativo.
5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO

PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
1. Cobertura obrigatória para pacientes a partir de 3 anos de idade, conforme

indicação do médico assistente, quando preenchido pelo menos um dos critérios
do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. dificuldades de aprendizagem;
b. dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos;
c. dificuldade de comunicação oral e/ou escrita;
d. agitados, hiperativos ou muito quietos;
e. alteração de comportamento e/ou de atenção;
f. dificuldades auditivas não orgânicas (resultado de audiometria tonal normal).
10
.
fls. 141
Grupo II
a. pacientes com habilidades de linguagem receptiva e emissiva insuficientes para

compreender as tarefas verbais solicitadas ou que apresentem problemas
cognitivos;
b. ausência de avaliação audiológica básica prévia.
1. Momensohn-Santos, T. M.; Branco-Barreiro, F. C. A. - Avaliação e Intervenção

Fonoaudiológica no Transtorno de Processamento Auditivo Central – In: Ferreira,
L. P. (Org.) – Tratado de Fonoaudiologia – São Paulo: Roca, 2004.
2. Pereira, L. D. – Avaliação do Processamento Auditivo Central. In: Filho, O. L. (Org.)
– Tratado de Fonoaudiologia – 2a. edição, Ribeirão Preto, SP: Tecmedd, 2005.
6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para

toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. quando o resultado do IgM for maior que 2;

b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar
na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4 semanas.
7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU

ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)
1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. estudo histopatológico de lesões não palpáveis;

b. nódulos mamários menores que 2 cm;
c. nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.
8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE

DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE
1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares

quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios
do Grupo II:
Grupo I
11
.
fls. 142
a. blefaroespasmo;
b. distonia laríngea;
c. espasmo hemifacial;
d. distonia cervical;
e. distonia oromandibular;
f. câimbra do escrivão.
Grupo II
a. gravidez ou amamentação;
b. hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;
c. doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor,
miastenia gravis);
d. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por
exemplo: aminoglicosídeos);
e. presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda
de resposta terapêutica, após um determinado número de aplicações, em
paciente com melhora inicial;
f. perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.
2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem

comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades
osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus
familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos
adversos e adesão às medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos
critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. paraplegia espástica tropical (CID G04.1);

b. paralisia cerebral espástica (CID G80.0 );
c. diplegia espástica (CID G80.1);
d. hemiplegia infantil (CID G80.2);
e. hemiplegia espástica (CID G81.1);
f. paraplegia espástica (CID G82.1);
g. tetraplegia espástica (CID G82.4);
h. sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);
i. sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);
j. sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2);
12
.
fls. 143
k. sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);

l. sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou
isquêmico (CID I69.4);
m. sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID
I69.8);
n. sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5);
o. sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8).
Grupo II
a. hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das

apresentações de TBA;
b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose
com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);
c. doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-
Lambert);
d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
e. infecção no local de aplicação;
f. gravidez ou amamentação;
g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por
exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina);
h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção
dos cuidados de reabilitação propostos.
1. Portaria SAS/MS nº 376, de 10 de novembro de 2009.

2. PORTARIA SAS/MS nº 377, de 10 de novembro de 2009.
9. BRAF
1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com

indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de
presença/mutação dos genes para o início do tratamento.
13
.
fls. 144
10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO – corresponde aos seguintes

procedimentos: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE
FARMACOLÓGICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE
FÍSICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – REPOUSO
1. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso na
suspeita de Síndrome Coronariana Aguda quando ECG não diagnóstico (normal
ou inconclusivo) e marcador de necrose miocárdica negativo, quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios:
a. suspeita de infarto de ventrículo direito;

b. suspeita de infarto com reperfusão, não diagnosticado por exames
convencionais;
c. na investigação de dor torácica em situação de emergência.
2. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso em

pacientes com dor torácica aguda na suspeita de inflamação ou infiltração
miocárdica.
3. Cobertura obrigatória da cintilografia de perfusão miocárdica de repouso e de

estresse na avaliação e estratificação de risco de paciente com Síndrome
Coronariana Aguda confirmada para:
a. avaliação de isquemia miocárdica residual, avaliação de miocárdio viável e para

avaliação funcional de lesões coronarianas detectadas no estudo anatômico das
coronárias;
b. Identificação da gravidade e extensão da área de isquemia induzida em
pacientes com estabilização clínica com terapia medicamentosa.
4. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e

repouso na identificação do vaso relacionado à isquemia quando preenchido pelo
a. doença arterial coronária (DAC) comprovada quando há necessidade de

localização e/ou quantificação da área isquêmica a ser revascularizada;
b. avaliação de isquemia em lesão intermediária (de 50 a 80% de estenose)
identificada na coronariografia diagnóstica ou angiotomografia.
5. Cobertura obrigatória para detecção de viabilidade miocárdica em pacientes com

disfunção ventricular grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%) com
DAC suspeita ou confirmada.
14
.
fls. 145

repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC e quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. na estratificação pré-operatória de cirurgia vascular arterial em pacientes com
pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco clínicos: história prévia de DAC,
história de insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes
melitus, e/ou creatinina sérica maior que 2mg/dL;
b. estratificação pré-operatória de cirurgia geral em pacientes com diagnóstico
confirmado de pelo menos uma das seguintes cardiopatias: infarto agudo do
miocárdio ocorrido nos últimos 6 meses, angina instável, insuficiência cardíaca
descompensada ou doença valvar grave;
c. estratificação pré-operatória antes de cirurgia geral de risco intermediário ou
alto em pacientes com capacidade funcional menor ou igual a 4 METS ou que
seja impossível avaliar a capacidade funcional quando preenchido pelo menos 1
dos seguintes fatores de risco: história prévia de DAC, história de insuficiência
cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina
sérica maior que 2mg/dL.

repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC ou DAC
confirmada e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. paciente sintomático com probabilidade pré-teste de 10 a 90% segundo

Diamond Forrester e com incapacidade de realização de teste ergométrico ou
contra-indicação;
b. paciente com teste ergométrico inconclusivo ou positivo, escore de DUKE
intermediário ou alto, quando houver suspeita de ser falso positivo ou quando
houver necessidade de quantificar o grau e extensão da isquemia para definição
de tratamento;
c. probabilidade pré-teste maior ou igual a 10%, pelos critérios de Diamond e
Forrester, mas incapazes de realizar o teste de esforço ou com ECG basal
alterado e de difícil interpretação devido a ritmo de marcapasso, síndrome de
Wolf Parkinson White, infra de ST > 1mm ou BRE completo;
d. paciente sintomático com lesão coronária com estenose inferior a 50%,
documentada por métodos anatômicos, para definição da presença de isquemia
miocárdica funcional.
15
.
fls. 146
8. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso

para pacientes com suspeita de DAC submetidos a exames prévios para avaliação
de isquemia com resultados inconclusivos ou conflitantes:
a. pacientes com diabetes mellitus quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios: com doença há pelo menos dez anos ou microangiopatia
diabética ou fatores de risco para DAC (HAS, Tabagismo, dislipidemia ou historia
familiar de DAC precoce);
b. pacientes com evidência de aterosclerose documentada por exames
complementares;
c. Escore de Framingham indicando risco maior ou igual a 20% de eventos em 10
anos.

na investigação de pacientes com revascularização miocárdica prévia (cirúrgica ou
percutânea) quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. presença de resultados sub-ótimos ou complicações durante o procedimento,

para definição de isquemia residual;
b. recorrência dos sintomas ou equivalentes isquêmicos como dispnéia, síncope ou
arritmia ventricular após revascularização;
c. estratificação de risco do paciente após revascularização.
10. Cobertura obrigatória da cintilografia miocárdica de repouso e de estresse na

avaliação e estratificação de risco de paciente com DAC conhecida submetido à
terapia medicamentosa após 6 meses de início e/ou alteração do tratamento.
1. S. R. Underwood, C. Anagnostopoulos, M. Cerqueira, P. J. Ell, E. J. Flint, M.

Harbinson, A. D. Kelion, A. Al-Mohammad, E. M. Prvulovich, L. J. Shaw, A. C.
Tweddel. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. Eur J Nucl Med Mol
Imaging (2004) 31:261–291.
2. Klocke FJ, Baird MG, Bateman TM, Berman DS, Carabello BA, Cerqueira MD, DeMaria
AN, Kennedy JW, Lorell BH, Messer JV, O’Gara PT, Russell RO Jr, St. John Sutton MG,
Udelson JE, Verani MS, Williams KA. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of
cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of
Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003;42:1318 –33.
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3. Chalela W, Meneguetti C, et al. I Diretriz sobre Cardiologia Nuclear . Arq Bras Cardiol
volume 78, (suplemento III), 2002.
4. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, Foster E, Hlatky
MA, Hodgson JMcB, Kushner FG, Lauer MS, Shaw LJ, Smith SC, Jr., Taylor AJ,
Weintraub WS, Wenger NK. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of
cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Am Coll Cardiol 2010; 56:e50–103.
5. Feitosa, Gilson Soares and DERC et al. I Diretriz da Sociedade Brasileira de
Cardiologia Sobre Cardiologia Nuclear. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2002, vol.78,
suppl.3 [cited 2013-06-17], pp. 1-42
6. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, et al. Assessment of cardiovascular risk by
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professionals from the American Heart Association and the American College of
Cardiology. Circulation. 1999; 100: 1481–1492.
7. Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease. A joint editorial
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Blood Institute; The Juvenile Diabetes Foundation International; The National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; and The American Heart
Association. Circulation. 1999; 100: 1132–1133.
8. Kang X, Berman DS, Lewin HC, et al. Incremental prognostic value of myocardial
perfusion single photon emission computed tomography in patients with diabetes
mellitus. Am Heart J. 1999; 138: 1025–1032.
9. Gibbons RJ. Noninvasive diagnosis and prognosis assessment in chronic coronary
artery disease: stress testing with and without imaging perspective. Circ Cardiovasc
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10. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Cohen I, Cabico JA, Friedman J, Diamond
GA. Exercise myocardial perfusion SPECT in patients without known coronary artery
disease: incremental prognostic value and use in risk stratification. Circulation. 1996
Mar 1;93(5):905-14.
11. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Bairey CN, Cohen I, Cabico A, Friedman J,
Germano G, Van Train KF, Diamond GA. Effective risk stratification using exercise
myocardial perfusion SPECT in women: gender-related differences in prognostic
nuclear testing. J Am Coll Cardiol. 1996 Jul;28(1):34-44.
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12. Cerci MS, Cerci JJ, Cerci RJ, Pereira Neto CC, Trindade E, Delbeke D, da Cunha
CL, Vitola JV. Myocardial perfusion imaging is a strong predictor of death in women.
JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Aug;4(8):880-8. doi: 10.1016/j.jcmg.2011.06.009.
11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/
LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)
1. Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro

concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos, ou
quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. mulheres com capacidade civil plena;

b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da
vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação
da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da
cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de
contracepção reversíveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em
documento escrito e firmado;
f. toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do
Sistema Único de Saúde.
2. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo menos um

dos seguintes critérios:
a. durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada

necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
b. através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
c. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica
(laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por
influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade
mental temporária ou permanente;
d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial,
regulamentada na forma da Lei.
Referência Bibliográfica:
Lei nº 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.

18
.
fls. 149
12. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)
A esterilização masculina por método cirúrgico é um conjunto de ações complexas

das quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canais deferentes é apenas
uma das etapas.
1. A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da
Vasectomia (Cirurgia para esterilização masculina) tem cobertura obrigatória
quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo
II:
Grupo I
a. homens com capacidade civil plena;
f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será
objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde,
cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;
g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;
h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.
Grupo II
a. durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por
influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental
temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico
e/ou psiquiátrico;
b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na
forma da lei.
19
.
fls. 150
13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo
menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem
astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através
de cilindro negativo;
b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau
até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.
OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos

em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos
limites estabelecidos na DUT.
14. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO, POR PCR
a. pacientes imunocomprometidos (condição clínica que interfira na resposta

imunológica detectável por método sorológico);
b. pacientes com infecções congênitas.
15. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA

a. exposição corneal;
b. risco de úlcera e perfuração de córnea.
16. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR

VIA LAPAROTÔMICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha
no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida
instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios
listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
20
.
fls. 151
a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-
morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a
mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do
sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-
artrites, entre outras);
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.
Grupo II
a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;

b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros
psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
d. hábito excessivo de comer doces.
Resolução do CFM nº 1.942/2010.
17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA

a. dor de origem neoplásica;
b. espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores, para o tratamento
da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo choque).
18. DERMOLIPECTOMIA
1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental

decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para
obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma
ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções
bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.
19. DÍMERO-D

a. avaliação de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa
profunda dos membros inferiores;
21
.
fls. 152
b. avaliação hospitalar ou em unidades de emergência de pacientes adultos com

sinais e sintomas de embolia pulmonar.
20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
1. Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional a partir de 18
semanas de gestação no momento da solicitação de autorização do procedimento.
21. EGFR

22. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO
1. Cobertura obrigatória em casos de investigação do mieloma múltiplo,

plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imunoproliferativas.
23. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA
1. Cobertura obrigatória para mulheres portadoras de leiomiomas uterinos

intramurais sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do
intramural quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos
critérios do Grupo II:
Grupo I
a. queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação de

pressão supra-púbica e/ou compressão de órgãos adjacentes;
b. alteração significativa da qualidade de vida ou capacidade laboral.
Grupo II
a. mulheres assintomáticas;
b. adenomiose isolada;
c. mioma subseroso pediculado;
d. leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade uterina);
e. leiomioma intraligamentar;
f. diâmetro maior que 10 cm;
22
.
fls. 153
g. extensão do mioma acima da cicatriz umbilical;

h. neoplasia ou hiperplasia endometriais;
i. presença de malignidade;
j. gravidez/amamentação;
k. doença inflamatória pélvica aguda;
l. vasculite ativa;
m. história de irradiação pélvica;
n. coagulopatias incontroláveis;
o. insuficiência renal;
p. uso concomitante de análogos de GnRH;
q. desejo de gravidez*
*exceto quando contra-indicada a miomectomia ou outras alternativas terapêuticas

conservadoras.
24. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no

grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:
Grupo I
a. dor neurogênica;
b. dor músculo-esquelética;
c. dor visceral;
d. dor simpaticamente mediada;
e. dor pós-traumática;
f. dor leve a moderada pós-operatória;
g. espasticidade da lesão medular e hemiplegia decorrente de acidente vascular
encefálico.
Grupo II
a. paciente no primeiro trimestre da gestação;

b. para melhora do equilíbrio dos pacientes com sequela de AVE em fase crônica;
c. pacientes portadores de:
 marcapassos cardíacos;
 arritmias cardíacas, a menos que tenha sido recomendada pelo médico
assistente;
23
.
fls. 154
 dor de etiologia desconhecida;

 epilepsia, a menos que tenha sido recomendada pelo médico assistente.
d. quando a estimulação ocorrer nas seguintes regiões:
 na parte anterior do pescoço;
 na região da cabeça, quando posicionado de forma transcerebral;
 pele com solução de continuidade;
 pele com parestesia ou anestesia (sensibilidade anormal);
 abdomen durante a gestação;
 regiões com implantes metálicos;
 áreas recentemente irradiadas;
 próximo à boca e sobre os olhos;
 sobre o seio carotídeo.
25. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO

do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:
Grupo I
a. Pacientes com evento trombótico ou tromboembólico não provocado

(idiopático);
b. Pacientes com história familiar documentada (mutação identificada na família
ou exame de imagem que comprove o evento trombótico ou tromboembólico)
para trombofilia hereditária em parentes de primeiro grau (mãe, pai, filha, filho,
irmã, irmão);
c. Pacientes com ou sem história familiar e com trombose venosa, idiopática, em
sítios não usuais: mesentérica, esplâncnicas e porta;
d. Pacientes com ou sem história familiar positiva para trombofilia hereditária com
trombose venosa idiopática, em sítios não usuais: veias cerebrais, renais e
abdominais;
e. Pacientes com ou sem história familiar e com trombose venosa abdominal em
uso de anticoncepcional;
24
.
fls. 155
f. Pacientes com trombose de veias retinianas, na ausência de fatores de risco

clássicos para aterosclerose (hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia,
tabagismo e idade acima de 65 anos);
Grupo II
a. Paciente com antecedente de DHEG/pré-eclâmpsia desde que não preencham

nenhum dos critérios do grupo I;
b. Paciente com 3 ou mais abortamentos espontâneos, sem causa definida,
consecutivos, antes da 10ª semana de gestação desde que não preencham
c. Paciente com uma ou mais mortes fetais inexplicáveis, cujo feto ou placenta
sejam morfologicamente normais e que não preencham nenhum dos critérios
do grupo I;
d. Trombose relacionada a procedimento cirúrgico.
26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE

a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia
(concentração sanguínea de galactose aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da galactose, especialmente
galactosemia clássica.
27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA

OU POR VIA LAPAROTÔMICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no
tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida
listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II:
Grupo I
25
.
fls. 156

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.
Grupo II
a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros
b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.
Referência Bibliográfica
28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO

a. para a caracterização da fase replicativa da infecção pelo vírus da hepatite B
(HBV), quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cirróticos ou com
coagulopatias em avaliação para início de tratamento para a hepatite B;
b. na avaliação inicial pré-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente
portador de hepatite B, quando este apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e
HBeAg negativo;
c. na monitorização após o tratamento medicamentoso de pacientes com
prováveis cepas mutantes pre-core, a cada seis meses no 1º ano de
acompanhamento e, após este período, uma vez por ano.
29. HEPATITE C - GENOTIPAGEM
1. Cobertura obrigatória na avaliação para início de tratamento da hepatite C, na

presença de atividade necro-inflamatória e fibrose moderada a intensa evidenciada
em biópsia hepática realizada nos últimos 2 anos*, quando preenchidos pelo
menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no
Grupo II:
Grupo I
a. pacientes com hepatite viral aguda C;
b. pacientes com hepatite viral crônica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem
de plaquetas acima de 50.000/mm3 e contagem de neutrófilos superior a
1.500/mm3).
26
.
fls. 157
Grupo II
a. tratamento prévio com interferon peguilado associado ou não à ribavirina;
b. consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
c. hepatopatia descompensada;
d. cardiopatia grave;
e. doença da tireóide descompensada;
f. neoplasias;
g. diabetes mellitus tipo I de difícil controle ou descompensada;
h. convulsões não controladas;
i. imunodeficiências primárias;
j. controle contraceptivo inadequado;
k. gravidez (beta-HCG positivo).
* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnóstico bem
estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com varizes de esôfago e indícios
ecográficos dessa situação, por ser a biópsia hepática contra-indicada nestas
situações.
30. HER-2

31. HIV, GENOTIPAGEM
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I

e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) há pelo menos 6
meses e com carga viral (CV) detectável acima de 5.000 cópias/ml;
b. gestantes em uso regular de TARV há pelo menos 3 meses e com CV acima de
5.000 cópias/ml;
c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Técnica n°
50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS.
27
.
fls. 158
Grupo II
a. genotipagem anterior indicando multi-resistência (presença de "R" a todas as
drogas segundo algoritmo da Rede Nacional de Genotipagem- RENAGENO);
e/ou
b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cópias/ml; e/ou
c. não adesão ao tratamento.
32. HLA-B27, FENOTIPAGEM
1. Cobertura obrigatória na investigação diagnóstica de Espondilite Anquilosante

quando a ressonância magnética for inconclusiva para a presença ou não de sacro-
iliíte.
33. IMPLANTE COCLEAR
Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico

assistente, nos seguintes casos:
1. Em crianças com até 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva
neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos
os seguintes critérios:
a. experiência com uso de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI) por
um período mínimo de três meses. Em casos de meningite e/ou surdez profunda
de etiologia genética comprovada, não é obrigatória a experiência com AASI;
b. idade mínima de 6 meses na perda auditiva profunda e idade mínima de 18
meses na perda auditiva severa;
c. falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI, ou seja,
limiares em campo livre com AASI piores que 50dBNA nas frequências da fala
(500Hz a 4KHz);
d. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso
do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.
2. Em crianças a partir de 4 até 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda

auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando
preenchidos todos os seguintes critérios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em
conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada;
28
.
fls. 159
b. presença de indicadores favoráveis para o desenvolvimento de linguagem oral;

c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso
3. Em crianças a partir de 7 até 12 anos de idade incompletos, que apresentem
perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando
conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção
de fala diferente de zero em conjunto fechado;
b. presença de código linguístico oral em desenvolvimento. Devem apresentar
comportamento linguístico predominantemente oral. Podem apresentar atraso
no desenvolvimento da linguagem oral considerando a sua idade cronológica,
manifestado por simplificações fonológicas, alterações sintáticas (uso de frases
simples compostas por três a quatro palavras), alterações semânticas (uso de
vocabulário com significado em menor número e em menor complexidade,
podendo ser restrito para as situações domiciliares, escolares e outras situações
do seu cotidiano) e alterações no desenvolvimento pragmático, com habilidades
de narrativa e argumentação ainda incipientes;
c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da
família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação
fonoaudiológica;
d. uso de AASI contínuo e efetivo desde no mínimo 2 (dois) anos de idade
sugerindo a estimulação das vias auditivas centrais desde a infância.
4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem

perda auditiva neurossensorial pré-lingual de grau severo e ou profundo bilateral,
b. presença de código linguístico oral estabelecido e adequadamente reabilitado
pelo método oral;
fonoaudiológica;
29
.
fls. 160
d. uso de AASI efetivo desde o diagnóstico da perda auditiva severa a profunda.

perda auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo e ou profundo bilateral,
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da
fonoaudiológica.
6. Em crianças com perda auditiva pré-lingual, com diagnóstico de Espectro da

Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. uso obrigatório de AASI por um tempo mínimo de 12 meses em prova
terapêutica fonoaudiológica;
b. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao
grau da perda auditiva;
c. idade mínima de 30 meses para as perdas moderadas e 18 meses para as
perdas severas a profunda. A idade mínima não é exigência nos casos com
etiologia genética do espectro da neuropatia auditiva comprovada;
d. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os
itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.
7. Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da

1. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao
2. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os
8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da

instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. resultado de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI
for igual ou menor que 50% na orelha a ser implantada;
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e para o
processo de reabilitação fonoaudiológica.
30
.
fls. 161
Está vedado o Implante Coclear quando preenchidos pelo menos um dos seguintes
critérios:
1. Surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral

(exceto nos casos de cegueira associada);
2. Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral;
3. Contraindicações clínicas.
34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL
1. Cobertura obrigatória, para pacientes portadores de ceratocone, que apresentem

visão insatisfatória com uso de óculos e lentes de contato ou que apresentem
intolerância a lentes de contato, nos quais todas as modalidades de tratamento
clínico tenham sido tentadas, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e
nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. ceratometria anterior máxima K > 53 Dioptrias e < 75 Dioptrias;
b. ausência de cicatriz central;
c. espessura corneana (paquimetria) >300 μm.
Grupo II
a. ceratocone com opacidade severa da córnea;
b. hidropsia da córnea;
c.associação com processo infeccioso local ou sistêmico em atividade;
d. síndrome de erosão recorrente da córnea.
35. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI

ELETRODOS E GERADOR)

a. sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular
espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de causa não
reversível;
b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea,
de causa não reversível, com cardiopatia estrutural;
31
.
fls. 162
c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de

taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação
ventricular;
d. prevenção primária na cardiopatia isquêmica, em sobreviventes de infarto
agudo do miocárdio há pelo menos 40 dias, sob tratamento farmacológico
ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou
percutânea quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
 FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III;

 fração de ejeção menor ou igual a 30% e classe funcional I;
 fração de ejeção menor ou igual a 40%, TV não sustentada espontânea e TV
/ FV sustentada indutível ao estudo eletrofisiológico.
e. prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pacientes com

cardiomiopatia dilatada não isquêmica, com FEVE menor ou igual a 35% e classe
funcional II-III;
f. prevenção primária em pacientes portadores de canalopatias (ou cardiopatia
geneticamente determinada com 1 ou mais fatores de risco de morte arrítmica.1
Diretrizes Brasileiras de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI)

Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC/SBC Departamento de
Estimulação Cardíaca Artificial – DECA/SBCCV - Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) :
e210-e237.
36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR

E ELETRODOS)
1. Cobertura obrigatória para prevenção secundária quando preenchido pelo menos

um dos critérios do Grupo I e todos os critérios do Grupo II.
2. Cobertura obrigatória para prevenção primária em pacientes com cardiopatia
isquêmica ou em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40
dias, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de
revascularização cirúrgica ou percutânea quando preenchidos todos os critérios do
Grupo II.
32
.
fls. 163
3. Cobertura obrigatória para prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em

pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica quando preenchidos todos
os critérios do Grupo II.
Para efeito de observância dos critérios 1, 2 e 3 supracitados, segue a definição dos
grupos I e II.
Grupo I

reversível;
ventricular;
Grupo II
a. fração de ejeção de ventrículo esquerdo menor ou igual a 35%;

b. ritmo sinusal;
c. classe funcional II ou III (pacientes ambulatoriais) apesar de terapia médica
recomendada ótima (incluindo betabloqueadores, sempre que possível), em
acompanhamento em ambulatório por pelo menos 3 (três) meses;
d. dissincronia cardíaca, evidenciada por QRS de duração entre 120-149
milissegundos e bloqueio completo de ramo esquerdo ou dissincronia cardíaca,
evidenciada por QRS de duração maior que 150 milissegundos com ou sem
bloqueio completo de ramo esquerdo.
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde PORTARIA Nº 152,

DE 8 DE MARÇO DE 2007. Definir que os procedimentos de implante de
marcapassos de alto custo listados no Anexo I desta Portaria devem ser indicados,
prioritariamente, nas condições listadas no Anexo II.
2. NATIONAL HEART FOUNDATION OF AUSTRALIA. Guidelines for the prevention,
detection and management of chronic heart failure in Australia. Updated July 2011.
National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and
New Zealand. 2011; 37-38.
33
.
fls. 164
3. NICE. Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronisation

therapy for arrhythmias and heart failure (review of TA95 and TA120). NICE
technology appraisal guidance [TA314]. June 2014.
37. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO
MEDULAR
1. Cobertura obrigatória para pacientes adultos com síndrome de dor crônica de

origem neuropática quando haja relatório médico e fisioterápico atestando
ausência de melhora da dor, ou redução inferior a 50% no escore VAS, com
tratamento medicamentoso e fisioterápico realizado continuamente por um
mínimo de 6 meses.

CEREBRAL PROFUNDA
Cobertura obrigatória para:
1. Pacientes portadores de doença de Parkinson idiopática, quando haja relatório

médico descrevendo a evolução do paciente nos últimos 12 meses e atestando o
preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. diagnóstico firmado há pelo menos 5 anos;
b. resposta à levodopa em algum momento da evolução da doença;
c. refratariedade atual ao tratamento clínico (conservador);
d. existência de função motora preservada ou residual no segmento superior;
e. ausência de comorbidade com outra doença neurológica ou psiquiátrica
incapacitante primária (não causada pela doença de Parkinson).
2. Pacientes com tremor essencial, não parkinsoniano, quando atestado pelo médico
o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. o tremor seja intenso e incapacitante, causando desabilitação funcional que

interfira nas atividades diárias;
b. tenha havido tratamento conservador prévio por no mínimo dois anos;
c. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
d. exista função motora preservada ou residual no segmento superior.
3. Pacientes maiores de 8 anos com distonia primária, quando atestado pelo médico
a refratariedade ao tratamento medicamentoso.
34
.
fls. 165
4. Pacientes com epilepsia quando atestado pelo médico o preenchimento de todos

a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;

b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido
a procedimentos ressectivos, sem sucesso;
c. o paciente já tenha sido submetido à estimulação do nervo vago sem sucesso.
39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO
1. Estimulação do nervo vago em pacientes portadores de epilepsia, quando atestado

pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:

a procedimentos ressectivos, sem sucesso.
2. Estimulação do plexo sacral em pacientes com incontinência fecal ou com

incontinência urinária por hiperatividade do detrusor, quando atestado pelo médico
a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento medicamentoso,

mudança de dieta alimentar, treinamento da musculatura pélvica e vesical,
biofeedback);
b. teste prévio demonstrando eficácia do dispositivo para neuromodulação sacral.
3. Estimulação de plexos ou nervos periféricos para tratamento de dor crônica quando

atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. a dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida

em geral;
b. não haja resposta aos tratamentos farmacológico e fisioterápico ou fisiátrico,
realizados por no mínimo 6 meses;
c. teste prévio demonstrando redução da dor com a estimulação elétrica
percutânea.
35
.
fls. 166
40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS

ATRIAL E VENTRICULAR)
1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um

dos itens abaixo:
a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos
necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações
documentadas de pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou
intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;
b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência
cronotrópica;
c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e
insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas
relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas;
d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doença do Nó Sinusal
documentada ao Estudo Eletrofisiológico.
2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação

de um dos itens abaixo:
a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação

mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentada;
b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a
estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardio-inibitória à
massagem do seio carotídeo;
c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio
carotídeo.
3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um

dos itens abaixo:
a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e estudo eletrofisiológico que

demonstre uma localização intra ou infra-His e com agravamento por
estimulação atrial ou teste farmacológico;
b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.
4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um

dos itens abaixo:
36
.
fls. 167
a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis

ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência
cardíaca relacionada à bradicardia, independente do tipo e localização;
b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou
intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacionada
ao bloqueio;
c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em
pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca
relacionados à bradicardia;
d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou
persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio
(IAM);
e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;
f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo
de 40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e
insubstituível.
5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um

dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com

sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à
bradicardia;
b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do Miocárdio ou Cirurgia
Cardíaca, independente de presença de sintomatologia;
c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de
escape infra-His;
d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos
depressores do ritmo de escape;
e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40 bpm na vigília, com
pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício;
f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília;
g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva;
h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com
cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade;
i. adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa;
37
.
fls. 168
j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do

nó AV.
6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatória quando houver documentação

a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes
ou tonturas recorrentes;
b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido
por estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, pré-
síncopes ou tonturas sem causa determinada;
c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo;
d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com
episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram
afastadas outras causas;
7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação de

um dos itens abaixo:
a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por

hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória);
b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente
cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontânea,
claramente refratária ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas.
41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS

ATRIAL OU VENTRICULAR)

dos itens abaixo:

cronotrópica;
38
.
fls. 169



estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardioinibitória à
carotídeo.

dos itens abaixo:
a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e com estudo eletrofisiológico que


dos itens abaixo:

ao bloqueio;
39
.
fls. 170

(IAM);
insubstituível.

dos itens abaixo:

bradicardia;
escape infra-His;
e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40bpm na vigília, com
nó AV.


40
.
fls. 171


42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E

GERADOR)
1. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, com expectativa
de vida de pelo menos 1 ano, em tratamento clínico otimizado, quando preenchido pelo
a. CF II, III ou IV ambulatorial, com BRE completo e QRS≥120 ms;

b. CF III ou IV ambulatorial, sem padrão de BRE, mas com QRS≥150 ms.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com FA permanente, FEVE ≤35%, CFIII ou IV

ambulatorial, em tratamento clínico otimizado, com expectativa de vida de pelo menos
1 ano, dependentes de marcapasso convencional (controle do ritmo ≥ 95%) por ablação
do nodo AV ou controle farmacológico do ritmo.
3. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, com indicação formal de
implante ou troca de marcapasso para controle de pelo menos 40% do ritmo, com
expectativa de vida de pelo menos 1 ano e Classe Funcional III ou IV em tratamento
clínico otimizado.
43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL)
1. Cobertura obrigatória para pacientes com história de pelo menos 3 síncopes (perda
completa e transitória da consciência e do tônus postural) de origem
41
.
fls. 172
indeterminada nos últimos 2 anos e que não preencham nenhum dos seguintes
critérios:
a. história Clínica que indique síncope de origem neuromediada ou causas

metabólicas, excetuando-se a hipersensibilidade do seio carotídeo;
b. ECG prévio que apresente achados que justifiquem a síncope;
c. ecocardiograma que demonstre doença cardíaca estrutural.
44. IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO
1. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para pacientes

com perda auditiva condutiva ou mista unilateral quando preenchidos todos os
seguintes critérios:
a. má formação congênita ou condições anatômicas ou infecciosas de orelha média

e/ou externa que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora
individual (AASI);
b. com gap maior que 30 dB na média das frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz;
c. limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e
3kHz na orelha a ser implantada;
d. índice reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em
monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI).

com perda auditiva condutiva ou mista bilateral quando preenchidos todos os
a. má formação congênita ou condições infecciosas de orelha média e/ou externa

que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora individual
(AASI);
3kHz em ambas orelhas;
d. índice de reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em
monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI);
e. a diferença interaural entre as médias dos limiares por via óssea de 0,5, 1, 2 e
3kHz não deve exceder a 10 dB e ser menor que 15 dB em todas as
frequências.
42
.
fls. 173
3. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para paciente

com perda auditiva neurosensorial unilateral de grau profundo para estimulação
transcraniana de orelha contralateral, quando preenchidos todos os seguintes
critérios:
a. perda auditiva neurosensorial de grau profundo em orelha a ser implantada;
b. limiares normais na orelha contralateral.
4. Cobertura obrigatória do processador de som adaptado a uma faixa (banda

elástica) para crianças pequenas ou pacientes com espessura da calota craniana
que impede a colocação do pino, enquanto a cirurgia ainda não pode ser realizada,
desde que cumpridos os itens 1 ou 2 ou 3.
1. Priwin C, Jönsson R, Hultcrantz M, Granström G. BAHA in children and adolescents

with unilateral or bilateral conductive hearing loss: a study of outcome. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2007; 71: 135-45. PMID: 17092570.
2. Van der Pouw KT, Snik AF, Cremers CW. Audiometric results of bilateral bone-
anchored hearing aid application in patients with bilateral congenital aural atresia.
Laryngoscope 1998; 108 (4 Pt 1): 548-53.
3. Priwin C, Stenfelt S, Granström G, Tjellström A, Håkansson B. Bilateral bone-
anchored hearing aids (BAHAs): an audiometric evaluation. Laryngoscope 2004; 114:
77-84. PMID: 14709999.
4. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Audiometric
evaluation of bilaterally fitted bone-anchored hearing aids. Audiology 2001; 40: 158-
67.
5. Priwin C, Stenfelt S, Edensvard A, Granström G, Tjellström A, Håkansson B. Unilateral
versus bilateral bone-anchored hearing aids (BAHAs). Cochlear Implants Int 2005; 6
Suppl 1: 79-81. PMID: 18792368.
6. Dutt SH, McDermot AL, Burrell SP, Cooper HR, Reid AP, Proops DW. Patient
satisfaction with bilateral oneanchored hearing aids: the Birmingham experience. J
Laryngol Otol Suppl 2002; 28: 37—46.
7. Kunst SJ, Leijendeckers JM, Mylanus EA, Hol MK, Snik AF, Cremers CW. Bone-
anchored hearing aid system application for unilateral congenital conductive hearing
impairment: audiometric results. Otol Neurotol 2008; 29: 2–7.
43
.
fls. 174
8. Evans AK, Kazahaya K. Canal atresia: "surgery or implantable hearing devices? The
expert's question is revisited". Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 367-74.
PMID: 17196671.
9. Fuchsmann C, Tringali S, Disant F, Buiret G, Dubreuil C, Froehlich P, Truy E. Hearing
rehabilitation in congenital aural atresia using the bone-anchored hearing aid:
audiological and satisfaction results. Acta Otolaryngol 2010; 24. PMID: 20735185.
10. NHS Commissioning Board Clinical Commissioning Policy: Bone Anchored
Hearing Aids First published: April 2013. Disponível em:
http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/04/d09-p-a.pdf.
45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS

(INCLUI MEDICAMENTO)
1. Pacientes portadores de dor crônica, quando atestado pelo médico o

a. dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida

em geral;
b. não houve resposta aos tratamentos farmacológicos e fisioterápicos ou
fisiátricos, realizados por no mínimo 6 meses*;
c. houve melhora com o uso prolongado de opióides administrados por via
sistêmica em tratamento prévio;
d. existe intolerância intensa aos opióides orais;
e. verifica-se melhora com a infusão de opióides no compartimento epidural
raquidiano realizada durante pelo menos 3 dias;
f. o paciente não esteja imunocomprometido.
*exceto portadores de neoplasias malignas.
2. Pacientes portadores de espasticidade quando atestado pelo médico o

a. a espasticidade seja intensa, afetando, no mínimo, dois membros;

b. presença de sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento
medicamentoso e fisioterápico;
c. tenha havido resposta satisfatória à aplicação intratecal de baclofeno.
44
.
fls. 175
46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE

LIBERAÇÃO CONTROLADA
1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem um dos seguintes critérios:
a. uveíte crônica não infecciosa intermediária ou posterior;
b. edema macular nas oclusões venosas de ramo e central da retina;
c. edema macular diabético.
47. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS

48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU

ESFÍNCTER ARTIFICIAL
1. Cobertura obrigatória para pacientes com incontinência urinária grave (confirmada

por exame de urodinâmica) após prostatectomia para tratamento de câncer de
próstata, quando o paciente preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos
Grupo I
a. prostatectomia realizada há pelo menos 12 meses;
b. níveis séricos de PSA <0,01 ng/ml nos últimos 12 meses ou <0,5 ng/ml para os
casos em que o paciente foi submetido à radioterapia;
c. estado nutricional adequado (Albumina ≥3,5 g/dl e IMC > 22kg/m²);
d. possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de realizar as atividades da
vida diária;
e. tenha sido tentado tratamento conservador prévio, sem resultados.
Grupo II
a. recidiva local da neoplasia;
b. baixa expectativa de vida;
c. história de alergia ao silicone;
d. doenças uretrais crônicas.
45
.
fls. 176
49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial

ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina (PT) prolongados, quando necessário
determinar se a causa do prolongamento é a deficiência de um ou mais fatores ou
a presença de um inibidor.
50. K-RAS

51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE

ORAL/OROFARINGE
1. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e

tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer em região
de cabeça e pescoço.
tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer
hematopoiético quando a proposta terapêutica for o transplante de medula óssea.
3. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para tratamento de
mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético.
52. MAMOGRAFIA DIGITAL
1. Cobertura obrigatória para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos.
53. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL
1. Cobertura obrigatória do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos

um dos seguintes critérios:
a. fibrilação atrial;
b. taquicardia ventricular sustentada na presença de cardiopatia estrutural;
c. taquicardia atrial reentrante na presença de doença atrial;
d. insucesso da ablação prévia ou recorrência de arritmia após ablação.
46
.
fls. 177
54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E

ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS
54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM

ESTIMULADORES DA ERITROPOIESE
1. Cobertura obrigatória de Agentes Estimuladores da Eritropoiese para os casos de
sintomas decorrentes de anemia relacionada a tratamento de quimioterapia, nos
casos de concentrações decrescentes de hemoglobina e níveis inferiores a 10g/dL,
quando a transfusão for contra-indicada.
OBS: Se o paciente não apresentar resposta após 12 semanas do uso do medicamento,

este deverá ser descontinuado.
American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology Clinical Practice

Guideline Update on the Use of Epoetin and Darbepoetin in Adult Patients With Cancer
- 2010
54.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO

USO DE ANTINEOPLÁSICOS
1. Cobertura obrigatória de antibióticos (medicamentos antibacterianos, antifúngicos

e antivirais) na profilaxia primária (visa evitar o desenvolvimento de doenças em
pacientes com exposição prévia ao agente infeccioso) ou secundária (visa evitar a
recidiva) de infecções relacionadas ao uso de antineoplásico, em pacientes de risco
intermediário ou alto.
e antivirais) no tratamento de infecções relacionadas ao uso de antineoplásico.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) – Prevention and

Treatment of Cancer-Related Infections. 2012;10:1412-1445 J Natl Compr Canc
Netw.
54.3- TERAPIA PARA DIARRÉIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
1. Cobertura obrigatória de antidiarréico para pacientes com diarréia relacionada ao

uso de antineoplásicos que tenham este efeito colateral previsto em bula.
47
.
fls. 178
54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
1. Cobertura obrigatória de analgésicos, opiáceos e derivados, de acordo com

prescrição médica, para pacientes com dor relacionada ao uso do antineoplásico
que tenham este efeito colateral previsto em bula.
54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO
USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM FATORES DE CRESCIMENTO DE COLÔNIAS DE
GRANULÓCITOS
1. Cobertura obrigatória na profilaxia da neutropenia febril relacionada ao uso de

antineoplásico, em pacientes que estejam utilizando quimioterapia citotóxica ou
terapia mieloablativa, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com alto risco (> 20%
de risco para neutropenia febril);
b. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com risco intermediário
(> 10% e < 20% de risco para neutropenia febril) em que este risco seja
determinado por fatores inerentes ao paciente e que sejam inalteráveis e que a
intenção do tratamento seja curativa;
c. na profilaxia secundária da neutropenia febril de pacientes que já apresentaram
episódio anterior de neutropenia febril e que a intenção do tratamento seja
curativa.
2. Cobertura obrigatória para os casos de neutropenia febril relacionados ao uso de

antineoplásico, quando o paciente já estiver em uso de Fatores de Crescimento de
Colônia de Granulócitos e forem preenchidos todos os critérios do grupo I e um
dos critérios do grupo II:
Grupo I (Definição)
a. uma medida de temperatura ≥ 38,30◦C ou ≥38,0◦C por mais de 1h;
b. neutropenia ≤ 500 neutrófilos/mcL ou < 1000 neutrófilos/mcL com
probabilidade de queda até ≤ 500 neutrófilos/mcL ao longo das 48h seguintes.
Grupo II
a. paciente já estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colônia de
Granulócitos;
b. paciente ainda não fez uso de Fatores de Crescimento de Colônia de
Granulócitos e apresenta fatores de risco para complicações associadas à
infecção.
48
.
fls. 179
OBS: O uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos é contra-indicado

para pacientes em tratamento concomitante com quimioterápicos e radioterapia.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) - Myeloid Growth

Factors. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:64-83
54.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NÁUSEA E VÔMITO

RELACIONADOS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
 Profilaxia/Prevenção de náuseas, vômitos relacionados a agentes antineoplásicos
1. Cobertura obrigatória para a prevenção de náuseas ou vômitos relacionados ao uso

de antineoplásicos, conforme o risco emetogênico calculado e como descrito na tabela
a seguir:
Alto Potencial Emetogênico Moderado Potencial Emetogênico Baixo Potencial Emetogênico

(> 90% ) (30 - 90%) (10 - 30%)
Adulto Adulto Adulto

1. Antagonista dos 1. Antagonista dos receptores 1. Corticóide ou cloridrato
receptores NK1 NK1 de metoclopramida
2. Corticosteróides 2. Corticosteróides
3. Antagonista do receptor 5- 3. Antagonista do receptor 5-HT3

HT3
Opcional Opcional Opcional
Benzodiazepínico; Inibidor Benzodiazepínico; Inibidor da Benzodiazepínico; Inibidor
da bomba de protóns ou bomba de protóns ou da bomba de protóns ou
antagonista do receptor H2 antagonista do receptor H2 antagonista do receptor H2
Esquema Pediátrico Esquema Pediátrico Esquema Pediátrico

1. Antagonista do receptor 1. Antagonista do receptor 5- Nenhuma recomendação
5-HT3 2. HT3 devido à falta de estudos.
Corticosteróides 2. Corticosteróides Adotar protocolo similar ao
dos adultos, sendo a dose
passível de ajuste.
 Náuseas e vômitos antecipatórios
49
.
fls. 180
1. Cobertura obrigatória de alprazolan e/ou lorazepan para náuseas e vômitos

antecipatórios associado ao uso de antineoplásicos.
 Tratamento de Náuseas e vômitos
1. Cobertura obrigatória para o tratamento de náuseas ou vômitos relacionados ao uso
de antineoplásicos, conforme o risco emetogênico calculado e como descrito de modo
escalonado a seguir:
a. caso a profilaxia para náuseas e vômitos não tenha sido efetiva e o paciente
apresente sintomas, deve-se incluir mais uma droga ao esquema anterior,
preferencialmente de uma classe diferente das já utilizadas;
b. se permanecerem os sintomas após a inclusão de mais uma droga, ajustar as doses
dos medicamentos, substituir as drogas já utilizadas ou incluir mais uma droga;
c. se permanecerem os sintomas após o ajuste das doses, substituição das drogas ou
a inclusão de mais uma droga, avaliar a utilização de terapia antiemética profilática
de alto risco de emetogenicidade para o próximo ciclo.
Antiemético
Corticosteróides
Antagonistas 5HT3
Bezodiazepínico
Haloperidol
Metoclopramida
Olanzapina
Escopolamina
Fenotiazina
 Tratamento de resgate para náuseas e vômitos
1. Cobertura obrigatória de metoclopramida e/ou dolasetrona e/ou ondansetrona e/ou

granisetrona e/ou haloperidol e/ou dexametosana e/ou prometazina e/ou olanzapina
para o tratamento de resgate de náuseas e vômitos associado ao uso de
antineoplásicos.
50
.
fls. 181
Tabela de Risco Emetogênico para Antineoplásico

Mínimo: Menos de 10% Baixo: 10% - 30% Moderado: 30% - 90% Alto: 90% ou mais
Medicamento Forma
apresentam vômitos apresentam vômitos apresentam vômitos apresentam vômitos
AC, com doxorrubicina ou epirrubicina mais

INJETÁVEL 5
ciclofosfamida
Aldesleucina (>12MUI/m2) INJETÁVEL 4
Aldesleucina (=2MUI/ m2) INJETÁVEL 2
Alemtuzumabe INJETÁVEL 4
Alfainterferona (<5MUI/ m2) INJETÁVEL 1
Alfainterferona (>5<10MUI/ m2) INJETÁVEL 2
Alfainterferona (=10MUI/ m2) INJETÁVEL 4
Altretamina INJETÁVEL 4
Amifostina (> 300mg/ m2) INJETÁVEL 4
Amifostina (< ou = 300mg/m2) INJETÁVEL 2
Asparginase INJETÁVEL 1
Azacitidina INJETÁVEL 3
Bendamustina INJETÁVEL 3
Bevacizumabe INJETÁVEL 1
Bleomicina INJETÁVEL 1
Bortezomibe INJETÁVEL 2
Bussulfano INJETÁVEL 4
Cabazitaxel INJETÁVEL 2
Capecitabina ORAL 2
Carbazitaxel INJETÁVEL 2
Carboplatina INJETÁVEL 4
Carmustina (> 250mg/m2) INJETÁVEL 5
Carmustina (=250mg/ m2) INJETÁVEL 4
Catumaxumabe INJETÁVEL 2
Cetuximabe INJETÁVEL 1
Ciclofosfamida ORAL 3
Ciclofosfamida (> 1500mg/m2) INJETÁVEL 5
Ciclofosfamida (=750mg=1500mg/ m2) INJETÁVEL 4
Cisplatina (< 50mg/ m2) INJETÁVEL 4
Cisplatina (=50mg/m2) INJETÁVEL 5
Citarabina (< 100mg/m2) INJETÁVEL 1
Citarabina (> 200mg/ m2) INJETÁVEL 4
Citarabina (100 -200mg/ m2) INJETÁVEL 2
Cladribina (2-Clorodeoxiadenosina) INJETÁVEL 1
Clofarabina INJETÁVEL 3
Clorambucila ORAL 1
Dacarbazina INJETÁVEL 5
Dactinomicina INJETÁVEL 4
Dasatinibe ORAL 1
Daunorrubicina INJETÁVEL 3
Decitabina INJETÁVEL 1
Denileukin diftitox INJETÁVEL 1
Dexrazoxano INJETÁVEL 1
Docetaxel INJETÁVEL 2
Doxorrubicina lipossomal INJETÁVEL 2
Doxorrubicina(=60mg/ m2) INJETÁVEL 3
Doxorubicina (> 60mg/ m2) INJETÁVEL 5
Epirrubicina (=90mg/ m2) INJETÁVEL 3
Epirrubicina (< ou = 90mg/m2) INJETÁVEL 5
Eribulina INJETÁVEL 2
Erlotinibe, Cloridrato de ORAL 1
Estreptozocina INJETÁVEL 5
Etoposídeo INJETÁVEL 2
Floxuridina INJETÁVEL 2
Fludarabina ORAL/INJ 1
Fluorouracila INJETÁVEL 2
Fotemustina (150 -200mg/ m2) INJETÁVEL 2
Gefitinibe ORAL 1
Gencitabina INJETÁVEL 2
Hidroxiuréia ORAL 1
Idarrubicina INJETÁVEL 4
Ifosfamida (< 10mg/ m2) INJETÁVEL 3
Ifosfamida (=10g/ m2) INJETÁVEL 5
Ipilimumabe INJETÁVEL 1
Irinotecano INJETÁVEL 3
Ixabepilone INJETÁVEL 2
Lapatinibe, Ditosilato de ORAL 1
Lomustina INJETÁVEL 3
Mecloretamina INJETÁVEL 5
51
.
fls. 182
Medicamento Forma
Melfalano ORAL/INJ 4
Metotrexate (=50 g/ m2) INJETÁVEL 1
Metotrexato ORAL 4
Metotrexato (> 250mg/ m2) INJETÁVEL 3
Metotrexato (> 50mg até 250mg/ m2) INJETÁVEL 2
Mitomicina INJETÁVEL 2
Mitoxantrona INJETÁVEL 2
Nelarabina INJETÁVEL 1
Ofatumumabe INJETÁVEL 1
Oxaliplatina INJETÁVEL 3
Paclitaxel INJETÁVEL 2
Panitumumabe INJETÁVEL 2
Pegaspargase INJETÁVEL 1
Peginterferon INJETÁVEL 1
Pemetrexede INJETÁVEL 2
Pentostatina INJETÁVEL 2
Pralatrexate INJETÁVEL 2
Rituximabe INJETÁVEL 1
Romidepsina INJETÁVEL 2
Sorafenibe ORAL 2
Sunitinibe, Malato de ORAL 2
Temozolamida ORAL/INJ 3
Tensirolimo INJETÁVEL 2
Tioguanina ORAL 1
Tiotepa INJETÁVEL 2
Topotecana, Cloridrato de ORAL/INJ 2
Trabectedina INJETÁVEL 4
Trastuzumabe INJETÁVEL 2
Tretinoína ORAL 1
Trióxido de arsênio INJETÁVEL 3
Valrubicina INJETÁVEL 1
Vinblastina INJETÁVEL 1
Vincristina INJETÁVEL 1
Vinorelbina INJETÁVEL 1
 Cálculo de risco para associações de antineoplásicos

Para os pacientes que estejam em uso de outros antineoplásicos associados, sejam eles
orais ou venosos o cálculo de risco deve ser realizado como descrito abaixo:
a. identificar e pontuar o antineoplásico mais emetogênico
b. somar 1 ponto para cada outro de nível 3 ou 4
c. somar 1 ponto para um ou mais de nível 2
OBS: Para os medicamentos que não estejam nas listas apresentadas acima, a
indicação do nível de risco deve ser feita pelo médico assistente baseado na literatura
médica.
1. Diretrizes em Antieméticos MASCC/ESMO 2011- Multinational Association of

Supportive Care in Cancer.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) – Antiemesis 2012
3. ASCO Guidelines – Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical
Practice Guideline Update – 2011
52
.
fls. 183
54.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTÂNEO RELACIONADO

AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
1. Cobertura obrigatória de antibióticos (tópicos e/ou via oral) e/ou corticóide tópico
com ou sem antibiótico para pacientes com rash cutâneo relacionado ao uso de
antineoplásicos.
54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO

RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
1. Cobertura obrigatória de heparina fracionada, não fracionada ou de baixo peso

molecular e/ou antagonistas de vitamina K e/ou aspirina na profilaxia do
tromboembolismo, em pacientes ambulatoriais, com diagnóstico de mieloma
múltiplo, em uso de agentes antiangiogênicos e quimioterapia.
molecular e/ou antagonistas de vitamina K na profilaxia secundária ou tratamento
do tromboembolismo com diagnóstico prévio de tromboembolismo venoso ou
tromboembolismo pulmonar.
3. Cobertura obrigatória de inibidores de trombina e/ou inibidor indireto de trombina
para pacientes incluídos nos itens 1 e/ou 2 e que apresentem trombocitopenia
induzida por heparina.
Journal of Clinical Oncology (2010) – American Society of Clinical Oncology / ESMO

Guidelines Working Group (Annals of Oncology 22 supplement 6: v85-v92, 2011/
NCCN National Comprehensive Cancer Network - vol 9, n. 7, 2011.
55. MICROCIRURGIA “A CÉU ABERTO” POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE

ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ)
a. espasticidade em pacientes paraplégicos;

b. espasticidade em pacientes hemiplégicos;
c. espasticidade assimétrica em crianças;
d. dor neuropática - lesão periférica (deaferentação, membro fantasma, causalgia
ou síndrome complexa da dor regional).
53
.
fls. 184
56. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24

HORAS)
a. suspeita de hipertensão do avental branco;
b. avaliação de normotensos no consultório com lesão de órgãos-alvo e suspeita
de hipertensão mascarada;
c. avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva;
d. quando a pressão arterial permanecer elevada apesar da otimização do
tratamento anti-hipertensivo;
e. quando a pressão arterial estiver controlada e houver indícios da persistência,
ou progressão de lesão de órgãos–alvos.
57. N-RAS

58. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
1. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for

preenchido:
a. pacientes com doença descompressiva;
b. pacientes com embolia traumática pelo ar;
c. pacientes com embolia gasosa;
d. pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;
e. pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico;
f. pacientes com gangrena gasosa;
g. pacientes com síndrome de Fournier;
h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio
cirúrgico), com classificação de gravidade II, III ou IV, de acordo com a Escala
USP de Gravidade descrita abaixo;
i. pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome
compartimental ou reimplantação de extremidades amputadas, com classificação
de gravidade II, III ou IV, de acordo com a Escala USP de Gravidade descrita
abaixo;
54
.
fls. 185
j. pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites

agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas;
k. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior
(comprometendo ossos ou tendões) quando não houver resposta ao tratamento
convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir,
obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da
glicemia, desbridamento completo da lesão e tratamento da insuficiência arterial
(incluindo revascularização, quando indicada).
2. Cobertura obrigatória para pacientes com osteorradionecrose de mandíbula

avançada ou refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher pelo
menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. O
tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário preencha o critério do
Grupo III:
Grupo I
a. Osteorradionecrose avançada (classificação III de Notani) com envolvimento da

mandíbula abaixo do canal dental inferior ou com fratura patológica ou com
fistula oro-cutânea;
b. Osteorradionecrose refratária ao tratamento clinico e/ou cirúrgico, ou seja,
persistência por tempo superior a 3 meses de exposição óssea e/ou necrose
óssea e/ou necrose das partes moles após tratamento clínico e/ou cirúrgico.
Grupo II
a. Contraindicação ao tratamento cirúrgico para remoção do osso necrosado;

b. Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina,
Cisplatina e Doxorrubicina;
c. Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento
hiperbárico.
Grupo III
a. Consolidação da fratura óssea e cicatrização completa de partes moles.
3. Cobertura obrigatória para pacientes com cistite actínica avançada ou refratária ao

tratamento clínico quando o paciente preencher pelo menos um dos critérios do
55
.
fls. 186
Grupo I e não preencher o critério do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado
caso o beneficiário preencha pelo menos um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. Cistite actínica RTOG (Esquema de Graduação de Morbidade Tardia por Radiação
– RTOG/EORTC) grau 3 e 4;
b. Cistite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínico-urológico;
c. Cistite actínica hemorrágica.
Grupo II
a. Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina,
Cisplatina e Doxorrubicina.
Grupo III
a. Após melhora clínica e/ou cistoscópica;

b. Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento
hiperbárico;
c. Interromper o tratamento se não houver resposta após a 30ª sessão.
4. Cobertura obrigatória para pacientes com Retite/Proctite Actínica avançada ou

refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher pelo menos um dos
critérios do Grupo I e não preencher o critério do Grupo II. O tratamento deve ser
descontinuado caso o beneficiário preencha pelo menos um dos critérios do Grupo
III:
Grupo I
a. Retite/proctite actínica RTOG grau 3 e 4;

b. Retite/proctite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínico-
proctológico.
Grupo II

Grupo III
a. Após melhora clínica e/ou colonoscópica;
56
.
fls. 187

hiperbárico;
OBS: A ESCALA USP DE GRAVIDADE é uma escala de avaliação para
tratamento com Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB). Os itens que compõe a
tabela são para avaliação da gravidade do paciente.
Classificação da gravidade (G) em 4 grupos (I a IV) pela somatória dos

pontos:
G I < 10 pontos;
G II - 11 a 20 pontos;
G III - 21 a 30 pontos;
G IV > 31 pontos.
ESCALA USP DE GRAVIDADE - AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO COM OHB *
PONTOS
ITENS
1 ponto 2 pontos 3 pontos
Idade < 25 anos 26 a 50 anos >50 anos
Tabagismo Leve / moderado Intenso
Diabetes Sim
Hipertensão Art. Sist. Sim
< 30% da > 30% da
Queimadura
superfície corporal superfície corporal
Osteomielite Sim c/ exposição óssea
Toxemia Moderada Intensa
Choque Estabilizado Instável
Infecção / Secreção Pouca Moderada Acentuada
> Diâmetro DA > Lesão < 5 cm 5 a 10 cm > 10 cm
Crepitação Subcutânea < 2 cm 2 a 6 cm > 6 cm
Celulite < 5 cm 5 a 10 cm > 10 cm
Insuf. Arterial Aguda Sim
Insuf. Arterial Crônica Sim
Lesão Aguda Sim
Lesão Crônica Sim
FQAlteração Linfática Sim
Amputação/Desbridamento Em risco Planejada Realizada
Dreno de Tórax Sim
Ventilação Mecânica Sim
Períneo / Mama / Face Sim
(*) The “UNIVERSITY OF SÃO PAULO (USP) SEVERITY SCORE” for hyperbaric oxygen patients. M. D’Agostino Dias, S.V.
Trivellato, J.A. Monteiro, C.H.Esteves, L.. M/.Menegazzo, M.R.Sousa, L.A Bodon . Undersea & Hyperbaric Medicine V.
24 Supplement p35 – 1997
59. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER NA RETINOPATIA DA

PREMATURIDADE
57
.
fls. 188
1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem retinopatia da prematuridade

no estágio 3 diagnosticada através de oftalmoscopia indireta.
60. PET-CT ONCOLÓGICO
1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer
pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos
um dos seguintes critérios for preenchido:
a. para caracterização das lesões;

b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;
c. na detecção de recorrências.
2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma,

quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. no estadiamento primário;
b. na avaliação da resposta terapêutica;
c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.

colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. câncer recidivado potencialmente ressecável;

b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional;
c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.
4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar

solitário quando preenchido todos os seguintes critérios:
a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;

b. nódulo maior que um centímetro;
c. não espiculados;
d. sem calcificações.
5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama

metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados
equívocos.
58
.
fls. 189

de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido:
a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita

de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente
esclarecedores quanto à natureza da lesão;
b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como
resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma
epitelial anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de
imagem não for suficientemente esclarecedor.
7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de

melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou

com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem
evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem
suficientemente esclarecedores;
b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes
candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito
pequenas < 3 mm de espessura).

de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância,
quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC
de tórax e USG ou TC de abdome).
9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para

pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem
receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for
preenchido:
a. localização do tumor primário

b. detecção de metástases
c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva,
d. determinação da presença de receptores da somatostatina
59
.
fls. 190
OBS: Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este

procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve
disponibilizá-lo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura
de remoção ou transporte.
61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO

Grupo I
(idiopático);
irmã, irmão);
abdominais;
Grupo II

60
.
fls. 191
do grupo I;
62. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou

cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum
dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;
b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária
utilizando anestésico local;
c. falha no tratamento conservador adequado.
Grupo II
a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;
b. hérnia discal no segmento analisado;
c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas;
2. Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com

sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso
e fisioterápico.
3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou

intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no
mínimo 3 meses.
63. SUCCINIL ACETONA
a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia

(concentração sanguínea de tirosina aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da tirosina, especialmente
tirosinemia hereditária tipo I.
61
.
fls. 192
64. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER
SUBSTÂNCIA LOCALIZAÇÃO INDICAÇÃO
Metastático resistente à castração que são assintomáticos
Próstata ou levemente sintomáticos, após falha à terapia de
Abiraterona, Acetato de privação androgênica.
Avançado metastático resistente à castração e que

Próstata
receberam quimioterapia prévia com docetaxel.
Primeira linha, para pacientes adultos, com câncer de
pulmão não pequenas células (CPNPC), com histologia de
Pulmão não pequenas- adenocarcinoma, localmente avançado ou metastático,
Afatinibe
células com mutações no receptor do fator de crescimento
epidermóide (EGFR), não tratados previamente com
inibidores da tirosina quinase do EGFR.
Adjuvante na pós-menopausa em mulheres com tumor
Mama
receptor hormonal positivo
Primeira linha de tratamento em mulheres na pós-
Mama menopausa com câncer de mama metastático receptor
Anastrozol
hormonal positivo
Câncer de mama metastático em mulheres na pós-
Mama menopausa com progressão da doença em uso de
tamoxifeno
Avançado em combinação com o tratamento com
Próstata
análogos do LHRH ou castração cirúrgica
Bicalutamida
Metastático em pacientes nos quais a castração cirúrgica
Próstata
ou medicamentosa não está indicada ou não é aceitável.
LMC - Leucemia Mielocítica
Bussulfano (mielóide, mielógena, Sem especificação de fase da doença
granulocítica) Crônica
Colorretal Primeira Linha em câncer metatático
Adjuvante para pacientes em estágio II com critério de alto
Colorretal risco ou Dukes C (estágio III), submetidos à ressecção
completa do tumor primário
Capecitabina
Câncer em estágio avançado, desde que associado com
Gástrico
compostos de platina, como a cisplatina ou oxaliplatina
Metastático, após falha de antraciclina ou taxano, ou em
Mama
face de contraindicação para estas medicações
Leucemias Sem especificação de fase da doença
Linfomas Sem especificação de fase da doença
Mama Sem especificação de fase da doença
Micose Fungóide Estágios avançados
Ciclofosfamida
Mieloma Múltiplo Sem especificação de fase da doença
Neuroblastomas Em pacientes com disseminação
Ovário Sem especificação de fase da doença
Retinoblastomas Sem especificação de fase da doença
Linfoma de Hodgkin Sem especificação de fase da doença
Clorambucila Linfoma Não-Hodgkin Sem especificação de fase da doença

LLC - Leucemia Linfocítica
Sem especificação de fase da doença
Crônica
62
.
fls. 193

Tratamento de câncer de pulmão não pequenas células
Pulmão não pequenas-
Crizotinibe (CPNPC) avançado que seja positivo para quinase de
células
linfoma anaplásico (ALK).
LLA - Leucemia Linfocítica Cromossomo Ph+ com resistência ou intolerância à terapia
(Linfoblástica) Aguda anterior
Dasatinibe LMC - Leucemia Mielocítica Fases crônica, acelerada ou blástica mieloide/linfoide com
(mielóide, mielógena, resistência ou intolerância ao tratamento anterior
granulocítica) Crônica incluindo imatinibe
Melanoma metastático ou irressecável com mutação do
Dabrafenibe Melanoma
gene BRAF V600E
Mama casos paliativos
Dietiletilbestrol
Próstata casos paliativos
Metastático resistente à castração em homens que
Próstata
receberam quimioterapia prévia com Docetaxel
Enzalutamida Metastático resistente à castração em adultos que são
Próstata assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos após falha de
terapia de privação androgênica
câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso;
Pulmão não pequenas- Indicado em primeira linha nos pacientes com doença
Erlotinibe, Cloridrato de
células metastática ou irressecável com mutação nos éxons 19 ou
21
Leucemias agudas Não linfocíticas
Etoposídeo Linfoma Não-Hodgkin Sem especificação de fase da doença

Pulmão pequenas células Em combinação com outros agentes quimioterápicos
Tumores refratários que já receberam tratamento
Testículo
cirúrgico, quimioterápico e radioterápico apropriados
câncer de mama metastático receptor hormonal positivo
após falha de primeira linha hormonal, em associação com
Mama
exemestano
Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (TNE)

Pâncreas
localizados no pâncreas
Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (NET)

Everolimus Estômago
localizados no estômago.

Intestino
localizados no intestino.

Pulmão
localizados no pulmão.
Adjuvante em mulheres na pós-menopausa com tumor

Mama receptor hormonal positivo, seja de início imediato ou
após 2-3 anos de tratamento com tamoxifeno
Exemestano
Câncer de mama metastático em mulheres na menopausa,
Mama
com tumores receptor hormonal positivo, seja em primeira
63
.
fls. 194

linha, seja após falha de moduladores de receptor de
estrógeno
Terapia pré-operatória em mulheres na pós-menopausa
com câncer de mama localmente avançado receptor
Mama
hormonal positivo, com a intenção de permitir cirurgia
conservadora da mama
Fludarabina Tumores de células B
Crônica
Indicado como monoterapia (com ou sem orquiectomia)
ou em combinação com um agonista LHRH ("luteinizing
hormone-releasing hormone"), no tratamento do câncer
avançado em pacientes não-tratados previamente ou em
Flutamida Próstata pacientes que não responderam ou se tornaram
refratários à castração
Câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso;

Gefitinibe
21
Hidroxiuréia (mielóide, mielógena, Fase crônica
Pacientes que apresentam Leucemia linfocítica crônica
Leucemia linfocítica
Ibrutinibe (LLC) com deleção de 17p, que receberam no mínimo um
crônica (LLC)
tratamento anterior
LLA - Leucemia Linfocítica
Cromossomo Ph+ recaída ou refratária
(Linfoblástica) Aguda
LMC - Leucemia Mielocítica Recém diagnosticada LMC Cromossomo Ph+ fase crônica;
(mielóide, mielógena, crise blástica; fase acelerada; fase crônica após falha de
Imatinibe granulocítica) Crônica interferon
Tumor estromal
Irressecável ou metastático
gastrintestinal (GIST)
Tumor estromal
Adjuvante do tratamento de casos ressecados de alto risco
Tratamento do tumor metastático HER2+ , após falha de

Lapatinibe, Ditosilato de Mama
trastuzumabe, em associação com capecitabina ou letrozol
Neoadjuvante, adjuvante ou metástatico em mulheres na

Letrozol Mama
pós-menopausa com tumores receptor hormonal positivo
Como paliativo do carcinoma avançado (doença
Endométrio
recorrente, inoperável ou metastática)
Megestrol, Acetato de
Mama
Melfalano
Ovário Câncer Avançado
64
.
fls. 195

Indução da remissão e manutenção
LMA - Leucemia Mielóide
(mielocítica, mielógena,
Mercaptopurina mieloblástica,
mielomonocítica) Aguda
(mielóide, mielógena, Sem especificação de fase da doença
Cabeça e pescoço Sem especificação de fase da doença
Linfoma não-Hodgkin Sem especificação de fase da doença
Metotrexato
Sarcoma osteogênico Sem especificação de fase da doença
Tumor trofloblástico Sem especificação de fase da doença
gestacional
Mitotano Córtex suprarenal Carcinoma inoperável
Fase crônica, acelerada, Ph+ resistentes ou intolerantes a
Nilotinibe (mielóide, mielógena,
terapia prévia incluindo imatinibe
Pazopanibe Rim Irressecável ou metastático em primeira linha
Pacientes com mielofibrose de risco intermediário ou alto,
incluindo mielofibrose primária, mielofibrose pós-
Ruxolitinibe Mielofibrose
policitemia vera ou mielofibrose pós-trombocitemia
essencial.
Sorafenibe Hepatocarcinoma Hepatocarcinoma avançado em pacientes child A
Tumor estromal Tumor estromal gastrintestinal (GIST) após progressão da

gastrintestinal (GIST) doença em uso de imatinibe ou intolerância ao imatinibe
Sunitinibe, Malato de Rim irressecável ou metastático em primeira linha
Pâncreas
Neoadjuvante, adjuvante ou metástatico em carcinoma de
Tamoxifeno, Citrato de Mama
mama com tumores receptor hormonal positivo
SNC - Sistema Nervoso Glioblastoma multiforme em adjuvância ou doença
Central recidivada
Temozolamida Glioma maligno, tal como glioblastoma multiforme ou
SNC - Sistema Nervoso
astrocitoma anaplásico, recidivante ou progressivo após
Central
terapia padrão
Tioguanina mieloblástica,
Topotecana, Cloridrato de Pulmão pequenas células Casos de recaída após falha de quimioterápico de 1a linha
Em combinação com dabrafenibe é indicado para o
Trametinibe Melanoma tratamento de pacientes com melanoma não ressecável ou
metastático com mutação BRAF V600
65
.
fls. 196
Tretinoína (ATRA) Leucemia Promielocítica Indução de remissão

Metastático com mutação V600 do gene BRAF, primeira
Vemurafenibe Melanoma
linha
Pulmão Carcinoma de pulmão não pequenas células
Vinorelbina
Mama Carcinoma de mama
65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA (COM

DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:
a. Artrite Reumatoide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 10

pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade da Doença), maior que 20 pelo SDAI
(Índice Simplificado de Atividade da Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28
(Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratamento
convencional por um período mínimo de três meses com pelo menos dois
esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de
primeira linha, de forma sequencial ou combinada;
b. Artrite Psoriásica: pacientes com comprometimento periférico, índice de
atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença
- 28 articulações) ou igual ou maior que 5 pela EVA (Escala Visual Analógica)
na presença de no mínimo três articulações dolorosas ou edemaciadas,
refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de seis meses
com pelo menos duas drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) e, nos
pacientes com comprometimento axial associado ao periférico, índice de
atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de
Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), refratários ao tratamento
convencional por um período mínimo de três meses com doses plenas de pelo
menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs);
c. Doença de Crohn: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior
a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de Crohn), refratários ao uso
de drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um período mínimo de
três meses;
d. Espondilite Anquilosante: pacientes com índice de atividade da doença igual ou
maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para
66
.
fls. 197
Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de

menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs) e, nos pacientes com
doença predominantemente periférica com ausência de resposta à sufassalazina
ou ao metotrexato, por período adicional de 3 meses.
e. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória do imunobiológico Natalizumabe
quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do
grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso
o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald
revisados e adaptados;
b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla
Secundariamente progressiva (EM-RR);
c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
e. Falha terapêutica com a utilização de glatirâmer e betainterferona
anteriormente;
f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina
por 3 meses;
g. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar
tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de
1.000/mm3 ao hemograma.
Grupo II
a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EM-RR) ou
Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva (EM-PP) com surto;
b. Incapacidade de adesão ao tratamento e impossibilidade de monitorização
dos efeitos adversos;
c. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
d. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
e. Pacientes que apresentem maior risco de infecções oportunistas;
f. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.
67
.
fls. 198
Grupo III
a. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as
medidas atenuantes;
b. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12
meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações
significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto
na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão
significativa de lesões em atividade da doença
Referência: Portaria SAS/MS nº 391 de 05 de maio de 2015.
66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER
1. Cobertura obrigatória em adjuvância à braquiterapia para pacientes portadores de

melanoma de coróide.
NHMRC. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia

and New Zealand Ocular and Periocular Melanoma: Supplementary Document.
National Health and Medical Research Council. 2008
67. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)
a. síncope recorrente na ausência de doença cardíaca conhecida ou suspeita, para

avaliação do componente neurocardiogênico;
b. síncope recorrente na presença de doença cardíaca, após exclusão de causas
cardiogênicas de síncope;
c. quando a demonstração da susceptibilidade à síncope neuromediada e o
diagnóstico diferencial entre reflexo neurocardiogênico e insuficiência
autonômica possam trazer implicações no tratamento;
d. síncope de origem indeterminada ocorrida em situação de alto risco de trauma
físico ou com implicações ocupacionais.
Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)-The Task Force
for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology
(ESC).
68
.
fls. 199
68. TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
Cobertura obrigatória nas seguintes situações:
1. Na avaliação do comportamento da pressão arterial em indivíduos com história
familiar de hipertensão e síndrome metabólica ou diabetes.
2. Como teste de screening em pacientes assintomáticos, quando preenchido pelo

a. história familiar de DAC precoce ou morte súbita;

b. paciente de alto risco pelo escore de Framingham;
c. pré-operatório de cirurgias não cardíacas em pacientes com risco intermediário
a alto pelo escore de Framingham;
d. avaliação de mulheres com mais de 50 anos ou homens com mais de 40 anos
candidatos a programas de exercício;
e. avaliação de indivíduos com ocupações especiais responsáveis pela vida de
outros como pilotos, motoristas de coletivos ou embarcações ou similares;
f. adultos com arritmias ventriculares que apresentam uma probabilidade
intermediária ou alta de doença coronariana pelos critérios de Diamond e
Forrester.
3. Na investigação da doença coronariana ambulatorial em pacientes com

probabilidade pré-teste intermediária pelo escore de Diamond e Forrester.
4. Na investigação de pacientes de baixo risco, com suspeita de síndrome coronariana

aguda.
5. Na avaliação de pacientes com doença coronariana comprovada por

coronariografia ou pós-infarto agudo do miocárdio diagnosticado pelos critérios da
OMS, para avaliação de risco antes da alta hospitalar e prescrição de atividade
física.
6. Na avaliação de classe funcional em pacientes selecionados para transplante

cardíaco por meio da ergoespirometria.
7. Na investigação das arritmias induzidas pelo esforço ou sintomas que possam ser
dependentes de arritmia.
8. Na estratificação de risco para morte súbita cardíaca nas síndromes

arritimogênicas e síndromes elétricas primárias.
69
.
fls. 200
9. No diagnóstico diferencial de pacientes admitidos em unidade de dor torácica com

sintomas atípicos e com possibilidade de doença coronária.
10. Na avaliação do prognóstico em pacientes com doença cardiovascular estável.
11. Na suspeita de angina vasoespástica.
12. Na tomada de decisão em lesões intermediárias após a realização de
cineangiocoronariografia.
13. Na avaliação seriada em pacientes com DAC em programas de reabilitação

cardiovascular.
69. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
1. Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios:

a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico -
pacientes com edema macular secundário à degeneração macular relacionada à
idade (DMRI), retinopatia diabética, oclusão de veia central da retina (OVC) e
oclusão de ramo de veia central da retina (ORVC), incluindo o exame inicial
realizado antes do início do tratamento antiangiogênico;
b. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias
retinianas:
 edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa);
 edema macular diabético;
 buraco macular;
 membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em degeneração
macular relacionada à idade, estrias angióides, alta miopia, tumores oculares,
coroidopatia serosa central);
 membrana epirretiniana;
 distrofias retinianas.
70. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA
1. Os TCTH (transplante de célula tronco hematopoéticas) de medula óssea em que

o receptor e o doador são consanguíneos podem ser realizados com ou sem
mieloablação, e serão de cobertura obrigatória desde que preenchidos os seguintes
critérios:
70
.
fls. 201
1.1. Com mieloablação:
Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes
patologias:
a. leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica
(M3), t(8; 21) ou inv. 16;
b. leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução;
c. leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
d. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões
posteriores;
e. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
f. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
g. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
h. síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia
mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;
i. imunodeficiência celular primária;
j. talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com
hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática
e tratados adequadamente com quelante de ferro;
k. mielofibrose primária em fase evolutiva.
1.2. Sem mieloablação:
patologias:
a. qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doença associada (co-
morbidade);
b. leucemia linfóide crônica;
c. mieloma múltiplo;
d. linfoma não Hodgkin indolente;
e. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os
doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.
2. Os TCTH de medula óssea em que o receptor e o doador não são

consanguíneos são de cobertura obrigatória quando o receptor tiver idade igual
ou inferior a 60 anos e apresentar uma das seguintes patologias:
71
.
fls. 202

(M3), t(8; 21) ou inv. 16;
b. leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
c. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões
posteriores;
d. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
e. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
f. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
g. síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia
h. imunodeficiência celular primária;
i. osteopetrose;
j. mielofibrose primária em fase evolutiva.
71. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA
1. Cobertura obrigatória para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos,

portadores de uma das seguintes patologias:
a. leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;

b. linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado,
quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva;
c. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os
doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;
d. mieloma múltiplo;
e. tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes
que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;
f. neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IVS com nMyc
amplificado e idade igual ou maior do que 6 meses, desde que bom respondedor
à quimioterapia definida como remissão completa ou resposta parcial), em
primeira terapia.
72. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao

tratamento medicamentoso, estabelecida pela comprovação da persistência das
72
.
fls. 203
crises ou de efeitos colaterais intoleráveis após o uso de, no mínimo, três

antiepilépticos em dose máxima tolerada por no mínimo dois anos de epilepsia;
b. pacientes portadores de epilepsias catastróficas da infância, quando
comprovada a deterioração do desenvolvimento psicomotor, independente da
duração da epilepsia.
73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL

DE TOXINA BOTULÍNICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com bexiga hiperativa, não responsiva aos
tratamentos clínicos, no limite máximo de três aplicações por ano e intervalo
superior a 12 semanas, quando o paciente preencher todos os critérios do Grupo
I e nenhum dos critérios do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado caso
o beneficiário não preencha o critério do Grupo III:
Grupo I (Inclusão)
a. bexiga hiperativa há pelo menos 6 meses com incontinência urinária de
urgência;
b. insucesso no tratamento clínico com modificação comportamental;
c. contra-indicações ao uso de antimuscarínico ou efeitos adversos intoleráveis ou
insucesso no tratamento com tentativa de pelo menos dois antimuscarínicos por
pelo 2 meses cada;
d. exclusão de doenças urológicas que possam confundir o diagnóstico (infecção
urinária, litíase vesical ou tumor vesical).
Grupo II (Exclusão)
a. neoplasia ativa da bexiga ou uretra;
b. contra-indicações ou alergia ao uso da toxina botulínica;
c. resíduo urinário pós-miccional superior a 150 ml, em pelo menos duas
determinações objetivas (ultra-som ou cateterismo vesical);
d. infecção urinária ativa.
Grupo III (Descontinuidade)

a. redução de pelo menos 50% na frequência de episódios de incontinência urinaria
após a primeira aplicação.
73
.
fls. 204
74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de degeneração macular

relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratamento
preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após
o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado
apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;
b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central;
c. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de
coerência óptica ou angiografia com fluoresceína ou piora da acuidade visual.
Grupo II
a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção
de mais perda visual;
b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.
Grupo III
a. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;
b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 20/400, diagnosticado
e confirmado através de uma segunda avaliação, atribuíveis a DMRI na ausência
de outra doença;
c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de
coerência óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada
por mais de três aplicações consecutivas;
2.Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular diabético

secundário à retinopatia diabética quando o olho tratado no início do tratamento
preencher pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo
II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho
tratado apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I:
a. espessura foveal igual ou maior do que 400µ;

b. acuidade Visual entre 20/40 e 20/400 (Snellen);
74
.
fls. 205
c. acuidade Visual de 20/25 e 20/30 nos casos em que for observada piora
progressiva do edema macular comprometendo a área central da mácula,
conforme definição, comprovada por 2 OCTs consecutivos com intervalo de
trinta dias.
Grupo II
Grupo III
a. quando a acuidade visual se tornar <20/400 (Snellen) por causa retiniana;
b. em casos de hipersensibilidade comprovada ao medicamento.
3.Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular

secundário a oclusão de veia central da retina (OVC) quando preencher pelo menos
um dos critérios do grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do
tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente
pelo menos um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. acuidade visual entre 20/40 e 20/400 (escala Snellen);
b. acuidade visual pior que 20/400 quando a Angiofluoresceinografia (AFG), com
imagens de todos os tempos do olho acometido, afastar a possibilidade de que
haja ruptura extensa da arcada perifoveolar;
c. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com aumento da espessura
foveal comprovada por Tomografia de coerência óptica (OCT);
d. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos
itens anteriores.
Grupo II
a. presença de isquemia macular que inviabilize a melhora visual comprovada pela

medida de acuidade visual e AFG;
Grupo III
a. quando atingida a máxima acuidade visual, ou seja, acuidade visual estável por
três meses consecutivos;
75
.
fls. 206
b. quando a espessura foveal não houver diminuído (medido pela OCT) após três
aplicações mensais consecutivas.
secundário a oclusão de ramo de veia central da retina (ORVC) e preencher pelo
menos um dos critérios do grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o
início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado
apresente pelo menos um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. acuidade visual pior que 20/40 com aumento de espessura foveal comprovado
por Tomografia de coerência óptica (OCT);
b. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com posterior diminuição da
acuidade visual durante o acompanhamento clínico e aumento da espessura
foveal comprovada por OCT;
c. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos
itens anteriores.
Grupo II
Grupo III
aplicações.
75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA
1. Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional entre 18 semanas e

24 semanas de gestação no momento da solicitação de autorização do
procedimento e quando a solicitação de autorização do procedimento ocorrer até
a idade gestacional de 24 semanas.
76
.
fls. 207
76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL

13 semanas e 6 dias de gestação e quando a solicitação de autorização do
procedimento ocorrer até a idade gestacional de 13 semanas e 6 dias.
77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM
1. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos que apresentem quadro clínico

de ataxia cerebelar.
78. ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL
1. Cobertura obrigatória como tratamento preliminar ao tratamento restaurador,

conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
79. APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
1. Cobertura obrigatória como tratamento provisório em dentes decíduos, visando

interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido de um tratamento
restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças,
80. APLICAÇÃO DE SELANTE
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios,

conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:
a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes decíduos e

permanentes;
b. procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes decíduos e
permanentes.
81. BIÓPSIA DE BOCA
1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão,

localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em
ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
77
.
fls. 208
82. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

83. BIÓPSIA DE LÁBIO
1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão

e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente
ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
84. BIÓPSIA DE LÍNGUA

85. BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA

86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
1. Cobertura mínima obrigatória de 03 (três) sessões/ano para beneficiários com

comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do
cirurgião-dentista assistente.
87. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS

SEM RECONSTRUÇÃO

78
.
fls. 209
88. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS

ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL;
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS
ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
89. REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO/AÇO OU POLICARBONATO

a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto;
b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.
90. COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA

PREPARO DE RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)
1. Cobertura obrigatória como procedimento de caráter provisório, em dentes

permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação
do cirurgião-dentista assistente.
91. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA
1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a

92. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI

A PEÇA PROTÉTICA
1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não

passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação do cirurgião-
dentista assistente.
79
.
fls. 210
93. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA

PROTÉTICA
1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores (pré-molares e

molares) não passíveis de reconstrução por meio direto nem Restauração Metálica
Fundida, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
94. REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-

FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes com tratamento endodôntico

prévio, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
95. REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)

UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo

menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista
assistente:
a. dentes com comprometimento de 3 (três) ou mais faces, não passíveis de
reconstrução por meio direto;
b. dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número
de faces afetadas.
96. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM
1. Cobertura obrigatória na segmentação odontológica quando o procedimento for

passível de realização em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-
97. SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
1. Para a segmentação odontológica a cobertura será obrigatória quando a extensão,

80
.
fls. 211
98. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO

CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-SINUSAL

99. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES

NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE
HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO

a. tratamento temporário ou definitivo em dentes decíduos;
b. tratamento temporário em dentes permanentes.
101. TUNELIZAÇÃO
1. Cobertura obrigatória em dentes multirradiculares com raízes divergentes e Lesão

de Furca Grau II avançado ou III com ou sem tratamento endodôntico prévio.
102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA
1. Cobertura obrigatória de 2 consultas de fisioterapia, por ano de contrato, para

cada novo CID apresentado pelo paciente, e consequente necessidade de construção
de novo diagnóstico fisioterapêutico.
103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA
1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando

preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
81
.
fls. 212
a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97
do peso / altura);
b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85
do peso/ altura);
c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea
(IMC) <22 kg/m²);
d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica;
e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com
mais de 16 anos;
f. pacientes ostomizados;
g. após cirurgia gastrointestinal;
h. para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o
parto.
2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes

com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de
diagnóstico.
3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima
obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.
1. Cobertura mínima obrigatória de 24 consultas/sessões, por ano de contrato,

quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6);
b. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
c. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
d. pacientes com transtornos hipercinéticos – TDAH (CID F90);
e. dislexia e outras disfunções simbólicas, não classificadas em outra parte (CID
R48);
f. pacientes com apnéia de sono (G47.3);
g. pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20);
h. pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27);
i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);
j. pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0).

82
.
fls. 213
a. pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5);

b. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da
linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da
linguagem (CID F80); CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);
c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição
comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID
R13);
d. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disartria e anartria;
apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0);
e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe),
pólipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe
artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenças
das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0;
CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID
J38.3);
f. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada
deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta
e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz,
1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº
5.296 de 2 de dezembro de 2004;
g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70)
e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79).

a. pacientes portadores de Implante Coclear;

b. pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso;
c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da
linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0;
CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
d. pacientes portadores do diagnóstico de disfasia e afasia (CID R47.0).
4. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória
é de 12 consultas/sessões por ano de contrato.
83
.
fls. 214
105. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO

a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram
nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia
de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária
Laparoscópica);
b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram
de Esterilização Masculina (Vasectomia);
c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios
estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia
Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica;
d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos
critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante
Coclear;
e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios
estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de
Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia,
Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.
106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos

esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do
desenvolvimento (CID F84);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da
alimentação (CID F50);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID
F31, F33).
84
.
fls. 215
107. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do
desenvolvimento ( CID F82, F83);
d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);
e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID
M00 A M99).
108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA
1. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato, quando

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos,

transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40
a F48);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes
comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID
F51 a F59);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do
comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do
desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);
e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID
F30 a F39);
f. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e
comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19);
g. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de
personalidade. (CID F60 a F69).
85
.
fls. 216
109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO
1. Cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de

atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração
de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:
a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de
substância psicoativa (CID F10, F14);
b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos
delirantes (CID F20 a F29);
c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno
bipolar do humor - CID F30, F31);
d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE

MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU
HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI),
DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA
1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser
realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas
nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos
em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas.
b. para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular
de DNA não é obrigatória: ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses
hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria, hipercolesterolemia
familiar, MTHFR e PAI-1.
c. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não
contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais
clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas
acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de
heredograma e exames diagnósticos convencionais.
OBS relativa apenas ao item c: Os exames realizados por técnicas de pesquisas em
painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa),
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova
86
.
fls. 217
Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano

(Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma) humano, nutricional, esportivo,
tumoral ou mitocondrial, não estão contemplados no item “c”. Da mesma forma, o
screening de risco pessoal ou screening de planejamento familiar em paciente
assintomático, não estão contemplados no item “c”.
OBS geral 1: Nas diretrizes de utilização abaixo são considerados:
Grau de parentesco Denominação
parentes de primeiro grau mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão.
parentes de segundo grau avó, avô, neta, neto, tia, tio, sobrinha,
sobrinho, meia-irmã, meio-irmão.
parentes de terceiro grau bisavó, bisavô, tia-avó, tio-avô, prima de

primeiro grau, primo de primeiro grau,
bisneta, bisneto, sobrinhaneta,
sobrinhoneto.
OBS geral 2: Para as diretrizes de utilização em que o método escalonado contemple a

técnica CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), a resolução mínima
obrigatória é a densidade de 180k. No caso de plataformas que utilizem apenas SNP-
array (Polimorfismo de um único nucleotídeo), a resolução mínima obrigatória é a
densidade de 750k.
OBS geral 3: O sequenciamento por NGS dos genes associados a cada síndrome tanto
para genes individuais quanto para paineis deve ser realizado na região codificadora do
gene e se estender também às regiões intrônicas adjacentes aos exons (pelo menos
seis, idealmente dez nucleotídeos imediatamente adjacentes às extremidades 5' e 3'
dos exons). A análise deve ser realizada de forma a contemplar 100% da extensão da
sequencia codificadora e junções intron/exon de todos os genes com cobertura mínima
de 20X em todas as regiões analisadas. Em relação a análise de rearranjos quando
analisada por NGS o laboratório deve apresentar evidência de validação do protocolo
contra outra metodologia de detecção de rearranjos (MLPA ou Array), descrevendo a
sensibilidade e os limites de detecção (tamanho de rearranjos) do método.
87
.
fls. 218
para genes individuais quanto para painéis deve ser realizado na região codificadora do
dos exons). É recomendado que análise seja realizada de forma a contemplar 100% da
extensão da sequencia codificadora e junções intron/exon de todos os genes
analisados (teste tipo A) com cobertura mínima de 20X em todas as regiões
analisadas. Se a cobertura do painel NGS for inferior a 100%, recomenda-se que regiões
não cobertas pelo painel NGS sejam analisadas por outra metodologia (p.ex.
sequenciamento de Sanger) de forma a atender a definição de teste tipo A. Caso não
tenham sido, deve ser descrito de forma clara o porcentual e número de bases não
cobertas, e feita uma observação que o teste não exclui variantes patogênicas nessas
regiões. O teste deve ser classificado no laudo como tipo A ou tipo B. De acordo com o
EuroGentest (Gert Matthijs et al, Guidelines for diagnostic next-generation sequencing.
European Journal of Human Genetics. 2016. 24, 2–5;
doi:10.1038/ejhg.2015.226), testes com painéis que demonstrem 100% de cobertura
de todos os genes incluidos no painel e regiões intrônicas adjacentes deverão ser
denominados do “Tipo A”. Testes onde apenas os genes principais (core genes) são
completamente sequenciados, e outros genes possam conter áreas não sequenciadas
deverão ser denominados “Tipo B”. Os testes onde não se garante a cobertura completa
de nenhum gene do painel denominados “Tipo C” em geral não são recomendados para
diagnóstico clínico e por isso, não devem ser oferecidos pelas operadoras de planos de
saúde e não são considerados para constatação do atendimento da cobertura mínima
obrigatória. Essa nomenclatura de classificação do teste genético, em especial quando
se trata de análise com painel de genes, deve ser adotada pelos laboratórios
executantes.
OBS geral 5: O material inicial a ser utilizado para o sequenciamento é o DNA.
OBS geral 6: Em caso de detecção de deleção de exon único no MLPA este resultado
deve ser confirmado com análise independente.
OBS geral 7: Para as diretrizes de oncogenética em que existam múltiplos indivíduos

afetados na mesma família, testar inicialmente e preferencialmente o indivíduo mais
jovem afetado pelo tumor típico do espectro avaliado. Quando houver uma mutação
identificada na família, familiares não afetados por câncer também poderão ser
88
.
fls. 219
testados, conforme definido em cada uma das diretrizes específicas. No entanto, em

todas as situações de teste genético em familiares, a cobertura será obrigatória
somente quando o familiar a ser testado for beneficiário de plano de saúde.
OBS geral 8: Testes genéticos preditivos em menores de idade (análise molecular para
doença genética em indivíduo sem evidência fenotípica da doença) devem ser realizados
apenas quando forem contemplados todos os seguintes itens:
a) a razão principal de realizar um teste preditivo em menor de idade deve ser em

benefício direto de saúde do menor. Não estão justificados testes preditivos quando não
houver intervenção justificável que modifique a história natural da doença ou situações
de risco, enquanto este for ainda menor de idade;
b) na medida do possível, e considerando a idade do menor, deve ser feita uma
tentativa de envolve-lo na decisão sobre a realização do teste, e quando possível obter
seu consentimento ou assentimento;
c) os pais ou responsáveis legais pelo menor devem participar tanto quanto possível no
processo de tomada de decisão acerca da realização do teste genético. Cabe aos pais
ou responsáveis fornecer ao menor, na medida do possível, informações sobre a
condição genética a ser testada e o risco genético, podendo haver auxílio e suporte de
profissionais especializados em aconselhamento genético no processo. Se a decisão dos
pais ou responsáveis não for no sentido de beneficiar diretamente o menor, então os
profissionais da saúde têm a responsabilidade de defender os interesses do menor no
processo;
d) Aconselhamento genético pré- e pós-teste deve ser sempre realizado quando for
indicado teste genético preditivo em menores assintomáticos.
Referencias:
Lwiwski 2008
Borry et al 2009
Diretriz ESHG
Doenças ou síndromes de cobertura obrigatória referentes ao item a desta

Diretriz de Utilização:
110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA
89
.
fls. 220
1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem baixa estatura

desproporcionada quando restarem dúvidas diagnósticas acerca da doença apresentada
após a investigação clínica e radiológica e for preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia (macrocrania com fronte
ampla e/ou rizomelia e/ou limitação da extensão dos cotovelos e/ou braquidactilia
e/ou configuração das mãos em tridente e/ou geno varo e/ ou ossos tubulares curtos
e/ou estreitamento da distância interpedicular da coluna espinhal e/ou hiperlordose
lombar e/ou ilíacos arredondados e acetábulos horizontalizados e/ou incisura sacro
isquiática pequena e/ou radioluscência femural proximal e/ou leves alterações
metafisárias);
b. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia (macrocrania com face
relativamente normal e/ou rizomelia e/ou mesomelia e/ou limitação da extensão dos
cotovelos e/ou leve frouxidão ligamentar e/ou mãos e dedos curtos e/ou geno varo
e/ou hiperlordose lombar e/ou deficiência intelectual e/ou acantose nigricans e/ou
epilepsia do lobo temporal e/ou osteoartrite em adultos e/ou encurtamento dos
ossos longos com leve alteração metafisária e/ou braquidactilia e/ou estreitamento
da distância interpedicular da coluna espinhal e/ou ilíacos encurtados e quadrados
e/ou encurtamento do segmento distal da ulna, alongamento do segmento distal da
fíbula e/ou teto do acetábulo raso).
Método de análise:
1. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia, realizar
análise apenas das mutações específicas para Acondroplasia c.1138G>A e c.1138G>C
no gene FGFR3.
2. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia, realizar
análise apenas das mutações específicas para Hipocondroplasia c.1620C>A e
c.1620C>G no gene FGFR3.
110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com manifestações clínicas

(forma cerebral infantil, adolescente e do adulto, adrenomieloneuropatia e doença de
Addison) e diagnóstico bioquímico (dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa).
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com manifestações clínicas de

adrenomieloneuropatia com diagnóstico bioquímico (dosagem de ácidos graxos de
cadeia muito longa) inconclusivo.
90
.
fls. 221
3. Cobertura obrigatória em crianças do sexo masculino assintomáticas, cuja mãe

possua diagnóstico molecular confirmado de heterozigota para adrenoleucodistrofia.
4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de mulheres assintomáticas

(parentes de 1º, 2º e 3º graus do caso índice na família), com o diagnóstico molecular
de adrenoleucodistrofia no caso índice na família.
Método de análise utilizado de forma escalonada:

1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas
a pesquisa da mutação específica.
2. Para os casos não enquadrados no item anterior, realizar Sequenciamento de Nova
Geração ou Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons do
gene ABCD1.
110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem

neuropatia autonômica ou sensório-motora lentamente progressiva com biópsia de
tecido demonstrando depósito de substância amiloide, especificamente marcados com
anticorpos anti-TTR e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. bloqueio da condução cardíaca;
b. cardiomiopatia;
c. neuropatia;
d. opacidade do corpo vítreo.
2. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º graus de caso

confirmado através de diagnóstico molecular de amiloidose familiar (TTR) no caso índice
na família.

1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar
apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Análise da mutação VAL30MET no gene TTR.
3. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 2, 3 e 4
do gene TTR.
110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH
1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de pacientes de ambos os sexos com ataxia

progressiva e sem padrão de herança familiar autossômica dominante, quando
preenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios:
91
.
fls. 222
a. perda de propriocepção;
b. arreflexia;
c. disartria;
d. liberação piramidal (Babinski);
e. miocardiopatia;
f. alterações eletroneuromiográficas;
g. resistência à insulina ou diabetes;
h. atrofia cerebelar em ressonância nuclear magnética.

1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos GAA no íntron 1 do
gene FXN por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por
eletroforese capilar.
110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)
1. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com ataxia de marcha

associada ou não a outros sinais neurológicos (distonia, neuropatia periférica,
parkinsonismo e alterações da movimentação ocular) independente da idade e com
história familiar de herança autossômica dominante.

parkinsonismo e alterações da movimentação ocular) independente da idade e sem
história familiar desde que preencha todos os seguintes critérios:
a. doença de início insidioso e curso progressivo;
b. início dos sintomas há mais de 6 meses;
c. ressonância magnética de encéfalo que não sugira outra causa para a ataxia
(esclerose múltipla, infecção de sistema nervoso central, tumores, mal formações
cerebrais e/ou cerebelares, siderose superficial).
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º

ou 3º graus assintomáticos maiores de 18 anos quando o diagnóstico molecular do tipo
de SCA tiver sido confirmado na família. No caso em que o diagnóstico molecular
confirmar SCA do tipo 10 a cobertura para indivíduos assintomáticos não é obrigatória.

1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família,
realizar apenas a pesquisa da expansão no gene específico.
92
.
fls. 223
2. Pesquisa de expansão CAG no gene ATXN3 (SCA3 ou Doença de Machado-

Joseph) por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por
eletroforese capilar ou por PCR multiplex fluorescente.
3. Se item anterior for normal, pesquisar simultaneamente expansão de nucleotídeos
CAG nos genes ATXN1, ATXN2, CACNA1A, ATXN7, e expansão de pentanucleotídeos
ATTCT no gene ATXN10 (SCA1, SCA2, SCA6, SCA7 e SCA10, respectivamente) por
Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese
capilar ou por PCR multiplex fluorescente.
1. Bird TD. Hereditary Ataxia Overview. 1998 Oct 28 [updated 2015 Mar 5]. In:
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3. Sequeiros J, Martindale J, Seneca S, Giunti P, Kämäräinen O, Volpini V, Weirich
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Frontali M, Hämäläinen P, Wieczorek S, Zühlke C, Saraiva-Pereira ML, Warner J,
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62.
110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME
93
.
fls. 224
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem as

formas congênitas de Atrofia Muscular Espinhal (artrogripose múltipla congênita ou
neuropatia axonal congênita) com hipotonia grave e dependência de suporte
respiratório.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de
atrofia muscular espinhal do tipo I com início dos sintomas antes dos 6 meses de idade,
apresentando hipotonia grave, quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes
critérios:
a. atraso grave do desenvolvimento motor;
b. fasciculação da língua;
c. tremor postural dos dedos;
d. ausência de reflexos tendíneos;
e. ausência de perda sensória.

atrofia muscular espinhal do tipo II com início dos sintomas entre 6 e 18 meses de
idade, com hipotonia ou fraqueza muscular progressiva e quando presentes pelo menos
dois dos seguintes critérios:
a. fasciculação da língua;
b. tremor postural dos dedos;
c. ausência de reflexos tendíneos;
d. ausência de perda sensória.

atrofia muscular espinhal do tipo III com início dos sintomas após 18 meses de idade
com fraqueza muscular progressiva, quando presentes pelo menos dois dos seguintes
critérios:
a. fraqueza muscular simétrica proximal;
b. fasciculação da língua ou outros grupos musculares;
d. hiporreflexia;
e. cãibras.

atrofia muscular espinhal tipo IV com início dos sintomas na vida adulta e que
apresentem eletroneuromiografia com denervação e redução da amplitude do potencial
de ação motor, quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:
94
.
fls. 225

d. hiporreflexia;
e. cãibras.
6. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos
assintomáticos, com parentes de 1º ou 2º graus com diagnóstico molecular confirmado.

Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 ou 5:
1. Realizar análise da deleção ou conversão do éxon 7 de ambas as cópias do gene
SMN1 por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese
capilar.
2. Realizar pesquisa de mutação por Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger
de toda região codificadora do gene SMN1 quando for diagnosticada heterozigose do
éxon 7 do gene SMN1 e o paciente preencher pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. eletroneuromiografia revelando denervação e redução da amplitude do potencial de
ação motor;
b. biópsia muscular com atrofia de fibras do grupo 1 e 2;
c. creatinoquinase em valores normais.
Para pacientes enquadrados no item 6:
1. Realizar nos pais do paciente reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de
agarose ou por eletroforese capilar para testar a deleção ou conversão do éxon 7 do
gene SMN1 para a deleção do éxon 7 do gene SMN1
2. Quando o resultado for negativo para a deleção do éxon 7, testar para a mutação
familiar do gene SMN1 já detectada.
1. Scheffer H,Cobben JM, Gert Matthijs G, Wirth B.Best practice guidelines for
molecular analysis in spinal muscular atrophy Eur J Human Genet (2001) 9, 484-491
www.nature.com/ejhg
2. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A,
Morrison L, Main M, Crawford TO, Trela A. Consensus Statement for Standard of Care
in Spinal Muscular Atrophy J Child Neurol 2007 22: 1027 DOI:
10.1177/0883073807305788
110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENES BRCA1 e BRCA2
95
.
fls. 226
1. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de

mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 35 anos;

b. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 50 anos e mais um dos seguintes
critérios:
I. um segundo tumor primário da mama (*);
II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama e/ou ovário;
c. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 60 anos se câncer de mama triplo
negativo (Receptor de estrogênio (RE), Receptor de progesterona (RP) e Receptor HER2
negativos);
d. Diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade e mais um dos seguintes:
I. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama feminino em idade ≤ 50
anos;
II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama masculino em qualquer
idade;
III. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de ovário em qualquer idade;
IV. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de
mama em qualquer idade;
V. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de
pâncreas ou próstata (escore de Gleason > 7) em qualquer idade.
(*) (*) No caso de câncer de mama bilateral ou duas neoplasias primárias na mesma
mama (comprovado por laudos anatomo-patológicos), cada um dos tumores deve ser
considerado independentemente.

ovário (tumor epitelial) em qualquer idade e independente da história familiar.
3. Cobertura obrigatória para homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de

mama em qualquer idade e independente da história familiar.
4. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de pâncreas e ≥ 2 familiares de 1º,

2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas
ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.
5. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de próstata (escore de Gleason ≥

7) e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama
e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.
96
.
fls. 227
6. Cobertura obrigatória para teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes
BRCA1 e BRCA2 em pacientes de origem judaica Ashkenazi quando preenchido pelo
a. câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar;
b. câncer de ovário em qualquer idade e independente da história familiar;
c. câncer de pâncreas em qualquer idade com ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º. graus com
câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (escore Gleason ≥ 7).
7. Cobertura obrigatória para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com

câncer, independente do sexo, quando houver mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2
em familiar de 1º, 2º e 3º graus.
8. Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama isolado, que tenham
estrutura familiar limitada. Estrutura familiar limitada é a ausência, em pelo menos um
dos ramos (materno ou paterno) da família, de pelo menos 2 mulheres familiares de
1o, 2o ou 3o graus que tenha vivido além dos 45 anos de idade no momento da
avaliação. Incluem-se nesta descrição indivíduos que desconhecem dados de sua família
biológica.
8. Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama, mas com estrutura
familiar limitada (ausência de 2 familiares de 1º, 2º ou 3º graus do sexo feminino em
uma das linhagens – materna ou paterna - que tenha vivido além dos 45 anos de
idade).Método de análise utilizado de forma escalonada:
a pesquisa da mutação específica. Para pacientes de origem judaica Ashkenazi nos quais
a mutação familiar for uma mutação fundadora, está justificada a realização da análise
das 3 mutações fundadoras Ashkenazi ao invés da análise somente da mutação familiar
pela possibilidade da ocorrência de mais de uma mutação em genes BRCA em famílias
Ashkenazi. Se a família for de origem judaica Ashkenazi e a mutação familiar não for
uma das 3 mutações fundadoras, ainda assim justifica-se a realização do teste destas
3 mutações além da mutação que sabidamente segrega na família.
2. Nos casos de pacientes elencados nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 8 realizar o exame

Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificadora de BRCA1 e BRCA2 e
MLPA de BRCA1 e BRCA2;
3. Nos casos de pacientes enquadrados no item 6, realizar teste das 3 mutações

fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2, a saber: BRCA1 185delAG
(c.66_67delAG, p.Glu23fs), BRCA1 5382insC (c.5263insC, p.Gln1756fs), e BRCA2
97
.
fls. 228
6174delT (c.5946delT, p.Ser1982fs). Se nenhuma destas mutações for identificada e

outros critérios de elegibilidade forem contemplados conforme descrito nos itens 1, 2,
3, 4, 5, 7 e 8, deve ser realizada a análise seguindo os critérios de análise escalona
descrito para cada item.
OBS 1: Pacientes enquadradas nesta diretriz e com sequenciamento e MLPA para BRCA1
e BRCA2 negativos, devem ser referenciadas para Diretriz de Painel de câncer de mama
e/ou ovário.
OBS 2: Pacientes enquadradas nesta diretriz e que simultaneamente preencham os

critérios da Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário podem ser referenciadas
diretamente para a Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário.
OBS 3: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou

provavelmente patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo que assintomáticos, a
mastectomia e a salpingo-ooforectomia redutoras de risco, bem como a reconstrução
das mamas são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para
pacientes com diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente. Caso a
beneficiária não deseje realizar mastectomia a ressonância magnética das mamas anual
é de cobertura obrigatória.
OBS 4: Quando da realização de salpingo-ooforectomia redutora de risco em portadoras

de mutação de BRCA1 e/ou BRCA2, a análise patológica dos anexos excisados deve ser
realizada minuciosamente seguindo protocolo específico. COLOCAR REFERENCIA
OBS 5: Para fins desta DUT, tumores invasivos e in situ da mama serão considerados
igualmente na definição “câncer de mama”. Para fins desta DUT, serão incluídos na
definição “câncer de ovário” os tumores epiteliais de ovário, trompas de falópio e
tumores primários de peritônio.
1. Carraro DM, Koike Folgueira MA, Garcia Lisboa BC, Ribeiro Olivieri EH, Vitorino
Krepischi AC, de Carvalho AF, de Carvalho Mota LD, Puga RD, do Socorro Maciel M,
Michelli RA, de Lyra EC, Grosso SH, Soares FA, Achatz MI, Brentani H, Moreira-Filho CA,
Brentani MM. Comprehensive analysis of BRCA1, BRCA2 and TP53 germline mutation
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Pankratz VS, Olswold C, Slettedahl S, Hallberg E, Guidugli L, Davila JI, Beckmann MW,
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fls. 229
Janni W, Rack B, Ekici AB, Slamon DJ, Konstantopoulou I, Fostira F, Vratimos A,

Fountzilas G, Pelttari LM, Tapper WJ, Durcan L, Cross SS, Pilarski R, Shapiro CL, Klemp
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Slager SL, Vachon CM, Eccles DM, Fasching PA. Inherited mutations in 17 breast cancer
susceptibility genes among a large triple-negative breast cancer cohort unselected for
family history of breast cancer. J Clin Oncol. 2015; 33(4):304-11. doi:
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experience with a consecutive series of 111 patients using a standardized surgical-
pathological protocol. Int J Gynecol Cancer. 2011 Jul;21(5):846-51.
110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem Esclerose

Tuberosa Possível e preencham um critério do Grupo I ou pelo menos dois critérios do
Grupo II*:
* Para pacientes que apresentem Esclerose Tuberosa Definitiva e que preencham dois
critérios do Grupo I ou um critério do Grupo I e dois critérios do Grupo II, a cobertura
do diagnóstico molecular não é obrigatória.
Grupo I (Sinais maiores):
a. Angiofibromas (três ou mais) ou placas fibróticas cefálicas (face ou couro cabeludo);
b. Fibromas ungueais (dois ou mais);
c. Manchas hipomelanóticas (três ou mais; ≥ 5 mm de diâmetro);
d. Nevo de tecido conjuntivo (Shagreen patch );
e. Múltiplos hamartomas nodulares de retina;
f. Displasia cortical, incluindo tuberosidades e linhas de migração radial na substância
branca cerebral;
g. Nódulo subependimário;
h. Astrocitoma subependimário de células gigantes;
i. Rabdomioma cardíaco;
j. Linfangiomiomatose;
100
.
fls. 231
k. Angiomiolipoma renal.
Grupo II (Sinais menores):
a. Múltiplas fossetas espalhadas no esmalte dentário(três ou mais);
b. Fibromas intraorais (2 ou mais);
c. Hamartoma não renal;
d. Mancha acrômica na retina;
e. Lesões de pele em "confete";
f. Cistos renais múltiplos;
OBS: Quando Linfangiomiomatose e angiomiolipomas renais forem concomitantes eles
serão considerados sinal clínico único.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e teste da mutação familiar

de indivíduos de ambos os sexos com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico
molecular confirmado.
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificante dos genes TSC1
e TSC2.
3. Quando não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o
Sequenciamento por Sanger do gene TSC2. Se não for diagnosticada mutação
patogênica através do Sequenciamento do gene TSC2, realizar o Sequenciamento por
Sanger gene TSC1.
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens acima, realizar
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene TSC2.
5.Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar
1. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13

[Updated 2011 Nov 23]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.
GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-
2015. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/
2. Gene Review GeneReviews® - NCBI Bookshelf
101
.
fls. 232
3. HADDAD, Luciana A.; ROSEMBERG, Sérgio. Call for awareness of the updated
diagnostic criteria and clinical management for patients with tuberous sclerosis
complex. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 60, n. 2, p. 94-96, 2014 . Available
from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
42302014000200094&lng=en&nrm=iso>. access on 13 Oct. 2015.
http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.02.002.
110.9 - DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva

crônica (DPOC) ou doença hepática crônica ou paniculite necrosante ou vasculite com
anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos positivo (ANCA) ou bronquiectasia, quando
a. níveis plasmáticos diminuídos de Alfa-1 Antitripsina;
b. presença de inclusões intra-hepáticas positivas para ácido periódico-schiff (PAS);
c. presença de enfisema localizado em lobos inferiores em radiografia ou tomografia
de tórax em pacientes com menos de 45 anos.
1. Pesquisa das variantes S e Z por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de
agarose ou por eletroforese capilar do gene SERPINA1.
110.10 - DISPLASIA CAMPOMÉLICA
1. Cobertura obrigatória para recém-nascidos e crianças que apresentem displasia

óssea e encurtamento de membros, quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a. alterações nos achados clínicos e radiológicos sugestivos (macrocrania com fronte
ampla e/ou arqueamento do fêmur ou tíbia e/ou hipoplasia de escápula e/ou
hipoplasia de púbis e/ou asas ilíacas estreitas e verticalizadas e/ ou deformidades de
mãos e pés e/ou platispondilia cervical e/ou tórax estreito e/ou hipomineralização do
esterno e/ou braquidactilia e/ou sequência de Pierre Robin);
b. sexo reverso ou genitália ambígua.
1. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos três éxons e das
regiões de transição éxon/íntron do gene SOX9.
102
.
fls. 233
110.11 - DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II
1. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou miotonia que

apresente a forma clássica ou tardia, com ou sem história familiar quando preenchido
a. Alterações eletroneuromiográficas;
b. Alterações eletrocardiográficas;
c. Alterações nos níveis de CK sérica;
d. Intolerância à glicose ou diabetes;
e. Hipogonadismo;
f. Catarata.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou hipotonia grave

sugestivos da forma infantil ou congênita, com história materna de Distrofia Miotônica.
3. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º grau de caso

confirmado através de diagnóstico molecular .

1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CTG no íntron 1 do
gene DMPK por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou
eletroforese capilar ou Método de Southern Blot.
2. No caso de pacientes com a forma clássica ou tardia em que o diagnóstico não tenha
sido confirmado através do item acima, realizar pesquisa de mutação dinâmica por
expansão de repetições CCTG no íntron 1 do gene ZNF9 por Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR) em gel de agarose ou eletroforese capilar ou Método de Southern
Blot.
110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER
1. Cobertura obrigatória para indivíduos do sexo masculino, sintomáticos (fraqueza

muscular proximal com CK total elevada e/ou ENMG [eletroneuromiografia] alterada,
com ou sem biópsia muscular), para pesquisar o gene distrofina.
2. Para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus do lado materno

e do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora – doença recessiva ligada
ao X), quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Quando o caso índice tiver diagnóstico molecular estabelecido;
b. Quando o caso índice for falecido, mas tiver diagnóstico clínico e laboratorial
estabelecido, mesmo sem diagnóstico molecular.
103
.
fls. 234
Para o item 1:
a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do
gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um
procedimento independente.
b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou
Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões codificantes de todo
o gene DMD.
Para o item 2:
a. No caso da mutação ter sido identificada na família, realizar somente a análise
específica desta mutação (deleção, duplicação ou análise do éxon específico).
b. No caso de parente falecido com Distrofia Muscular de Duchenne ou Becker sem
análise molecular, a investigação deve ser escalonada conforme descrito a seguir:
I. Pesquisa da mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice):
o gene DMD.
II. Caso a mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice) for falecida, realizar a
pesquisa na mulher em risco:
o gene DMD.
110.13 -DOENÇA DE HUNTINGTON
1. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com presença de pelo menos

2 dos seguintes critérios:
a. Coreia progressiva ou distonia;
b. Distúrbios psiquiátricos (mudanças na personalidade ou declínio cognitivo ou
depressão) independente da faixa etária;
104
.
fls. 235
c. História familiar de coreia progressiva sugestiva de herança autossômica dominante.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos sintomáticos

que apresentem familiares de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico de doença de
Huntington confirmados por análise molecular.
assintomáticos acima de 18 anos, em risco, que apresentem familiares de 1º, 2º ou 3º
graus confirmados por análise molecular.

1. Pesquisa de expansões de trinucleotídeos CAG por Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar do gene HTT.
1. Saft C, Leavitt BR, Epplen JT. Clinical utility gene card for: Huntington’s disease
European Journal of Human Genetics (2014) 22, doi:10.1038/ejhg.2013.206; published
online 9 October 2013
2. Warby SC, Graham RK, Hayden MR. Huntington Disease. 1998 Oct 23 [updated
2014 Dec 11]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Bird TD, Dolan CR, Fong CT,
Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of
Washington, Seattle; 1993-2014. Available from
110.14 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO

DISPLASIA ESPÔNDILO-EPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLASIA
ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA
DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER TIPO I

características clínico-radiológicas sugestivas de displasia esquelética por colagenopatia
do tipo 2 e baixa estatura desproporcionada (abaixo do percentil 5) com tronco curto
quando preenchidos pelo menos 2 critérios do Grupo I e pelo menos 3 critérios do Grupo
II.
Grupo I (Critérios clínicos):
a. Alta miopia, acima de 6DP;

b. Olhos grandes com face aplainada;
c. Fenda palatina ou úvula bífida;
d. Perda auditiva.
105
.
fls. 236
Grupo II (Critérios radiológicos):
a. Atraso de ossificação da epífise proximal da cabeça femoral e do púbis nos lactentes;

b. Platispondilia com defeitos de ossificação anterior;
c. Hipoplasia de processo odontóide de C2;
d. Graus variados de irregularidade epifisária ou metafisária e de encurtamento dos
ossos longos;
e. Atraso de ossificação da pélvis, com tetos acetabulares horizontalizados,
achatamento da cabeça femoral e coxa vara;
f. Atraso de ossificação dos ossos do carpo e tarso.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com até 28 dias de vida que
apresentem baixa estatura desproporcionada (abaixo do percentil 5) com tronco curto
quando preenchidos pelo menos 4 critérios do Grupo II.

ossos longos;
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos de ambos

os sexos com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico molecular confirmado.
1. Nos casos em que a mutação genética já tiver sido identificada na família, realizar
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificante
do gene COL2A1.
1. OMIM: http://omim.org/entry/120140
2. Terhal PA et al. A Study of the Clinical and Radiological Features in a Cohort of
93 Patients with a COL2A1 Mutation Causing Spondyloepiphyseal Dysplasia Congenita
or a Related Phenotype. Am J Med Genet A. 2015 Mar;167(3):461-75.
106
.
fls. 237
110.15 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-

DANLOS TIPO IV E ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)

características sugestivas de síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) tipo IV, sem
deformidades esqueléticas quando preenchido 1 critério do Grupo I e pelo menos 2
critérios do Grupo II.*
Grupo I:
a. Rotura arterial;
b. Rotura intestinal;
c. Rotura uterina durante gravidez;
d. História familial de EDS tipo IV.
Grupo II:
a. Pele fina e translucente;

b. Dismorfismos faciais característicos (lábios e filtro nasogeniano finos, queixo
pequeno, nariz afilado, olhos grandes);
c. Acrogeria;
d. Fístula arteriovenosa em carótida;
e. Hiperextensibilidade de pequenas articulações;
f. Rotura muscular ou tendínea;
g. Varizes precoces;
h. Pneumotórax ou pneumohemotorax;
i. Hematomas espontâneos ou após trauma mínimo;
j. Luxações ou subluxações articulares crônicas;
k. Pés equinovaros;
l. Recessão gengival;
* Para pacientes que preencham dois critérios do Grupo I a cobertura do diagnóstico
molecular não é obrigatória.
2. Cobertura obrigatória para parentes de 1º, 2º, e 3º graus de ambos os sexos sem
necessidade de quadro clínico, quando já tiver sido identificada mutação no caso índice.

realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
107
.
fls. 238
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento por Sanger de

toda região codificante do gene COL3A1.
1. http://www.nature.com/ejhg/journal/v21/n1/pdf/ejhg2012162a.pdf
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1494/
110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL,

SÍNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E FALÊNCIA
OVARIANA PREMATURA - FOP)
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com deficiência

intelectual ou atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou autismo apresentando
a. História familial positiva de deficiência intelectual na linhagem materna;
b. Características físicas ou comportamentais sugestivas da síndrome do X frágil.
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com falência ovariana

antes dos 40 anos (prematura) sem causa definida e após realização de cariótipo,
dosagem de LH e FSH.
3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com mais de 50 anos de

idade com quadro de ataxia cerebelar progressiva e tremor de intenção com história
familiar positiva de doenças relacionadas ao FMR1 e cujas causas comuns não genéticas
de ataxia tenham sido excluídas.
4. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º, 2º ou 3º graus de caso

confirmado através de diagnóstico molecular.
confirmado clinicamente, quando o caso índice for falecido sem confirmação molecular.
1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CGG no gene FMR1

por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) por polimorfismo de comprimento dos
fragmentos de restrição em gel de agarose ou por eletroforese capilar.
2. Em caso de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) sugestivo de mutação completa
ou pré-mutação grande, confirmar por Método de Southern blot ou eletroforese capilar.
110.17 – FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO
108
.
fls. 239
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, independente da idade, que

preencham pelo menos um critério maior e um critério menor, ou dois critérios maiores.
2. Cobertura obrigatória, para pacientes de ambos os sexos, na ocorrência de

amiloidose renal secundária (AA) após os 15 anos de vida.
3. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos de ambos os sexos, independente
da idade, quando houver mutação detectada em familiar de 1º, 2º ou 3º graus.
4. Cobertura obrigatória para indivíduo assintomático de ambos os sexos, independente

da idade, quando for detectada a mutação p.Met694Val, em familiar de 1º, 2º ou 3º
graus.
Critérios Maiores:
 Episódios de febre recorrente com serosite (peritonite, sinovite e pleurite)
 Amiloidose do tipo AA sem doença predisponente
 Resposta favorável à colchicina
Critérios Menores:
 Episódios de febre recorrente sem serosite
 Eritema similar a erisipela
 Familiar de primeiro grau com diagnóstico clínico de febre familiar do
mediterrâneo

1. Para os indivíduos enquadrados nas situações 1 e 2 – Sequenciamento completo
do gene MEFV, por Sanger ou sequenciamento de nova geração.
2. Para os indivíduos enquadrados na situação 3 – realizar primeiro pesquisa de
mutação familiar conhecida do gene MEFV; caso negativa, e apresente critérios
para as situações 1 ou 2, proceder com o Sequenciamento completo do gene
MEFV, por Sanger ou sequenciamento de nova geração
3. Para os indivíduos enquadrados na situação 4 – realizar somente a pesquisa da
mutação p.Met694Val
Referências
1. Sari, I., M. Birlik, and T. Kasifoglu. 2014. Familial Mediterranean fever: An
updated review.European Journal of Rheumatology 1(1): 21–33.
109
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fls. 240
2. Shohat M, Halpern GJ. Familial Mediterranean Fever. 2000 Aug 8 [Updated

2014 Jun 19]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.
3. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington,
Seattle;1993-2016. Available from:
110.18 - FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações

clínicas de Fibrose Cística e pelo menos dois testes bioquímicos duvidosos ou normais
realizados em dias diferentes (dosagem de Cloro no suor normais ou limítrofes
<60meq/l).
2. Cobertura obrigatória para recém-nascido com teste de triagem neonatal

alterado para fibrose cística (hipertripsinemia - IRT) em pelo menos duas dosagens
realizadas em dias diferentes.
3. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com cariótipo normal e

azoospermia obstrutiva confirmada através de pelo menos dois espermogramas
realizados em dias diferentes e exame de imagem que demonstre agenesia de ductos
deferentes.

assintomáticos e sem história de pai ou mãe com Fibrose Cística, quando o
parceiro/cônjuge tiver diagnóstico bioquímico ou molecular de Fibrose Cística.
1. Nos casos em que as mutações nos dois alelos do gene CFTR já tiverem sido
identificadas na família, realizar apenas a pesquisa destas mutações específicas.
2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar
análise da mutação DF508 no gene CFTR.
3. Para os pacientes enquadrados no item 2, caso tenham uma ou nenhuma mutação
DF508 realizar Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou Sequenciamento
de Nova Geração dos éxons do gene CFTR.
4. Para os pacientes enquadrados no itens 1, 3 ou 4, caso tenham uma ou nenhuma
mutação DF508 realizar painel para fibrose cística com pelo menos as seguintes
mutações G542X, S549R, G551D, Q552X G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N,
S1255P, S549N, no gene CFTR. No caso do exame anterior ser negativo, realizar painel
110
.
fls. 241
de pelo menos 32 mutações para o sexo feminino e 32 mutações e pesquisa variantes

poliT no intron 8 para o sexo masculino.
1. Moskowitz SM, MD Chmiel JF, , Sternen DL, , Cheng E, , Cutting GR,. CFTR-
Related Disorders Includes: Congenital Absence of the Vas Deferens, Cystic Fibrosis.
Thorax. 2006 Jul; 61(7): 627–635.
2. De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J,
Sinaasappel M.Can Fam Physician. 2012 Dec; 58(12): 1341–1345.
3. Schram CA. Atypical cystic fibrosis -Identification in the primary care setting. Eur
J Hum Genet. 2009 Jan;17(1):51-65.
4. Dequeker E1, Stuhrmann M, Morris MA, Casals T, Castellani C, Claustres M,
Cuppens H, des Georges M, Ferec C, Macek M, Pignatti PF, Scheffer H, Schwartz M, Witt
M, Schwarz M, Girodon E. Best practice guidelines for molecular genetic diagnosis of
cystic fibrosis and CFTR-related disorders--updated European recommendations. Cold
Spring Harb Perspect Med. 2012 December; 2(12
5. Ferec C, Cutting GR. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis
mutation analysis in clinical practice J Cyst Fibros. 2008 May; 7(3): 179–196.
6. Castellani HC, Cuppens MM, Cassiman JJr, Kerem E, Durie P, Tullis E, Assael BM,
Bombieri C, Brown A, Casals T, Claustres M, Cutting GR, Dequeker E, J. Dodge, Doull I,
Farrell P, Ferec C, Girodon E, Johannesson M, Kerem B, Knowles M, Munck A, Pignatti
PF, Radojkovic D, Rizzotti P, Schwarz M, Stuhrmann M, Tzetis M, Zielenski J, Elborn JS
Genet Med. 2008 December; 10(12): 851–868.
7. Moskowitz SM, Chmiel JF,. Sternen DL, Cheng E, Gibson RL, Marshall SG, Garry
R. Cutting GR. Clinical practice and genetic counseling for cystic fibrosis and CFTR-
related disorders Expert Rev Mol Diagn. 2014 Jun;14(5):605-22
http://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-clinical-manifestations-and-
diagnosis?topicKey=PEDS%2F6367&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=ful
l (acesso em 09/03/2015)
8. Grosu DS, Hague L, Chelliserry M, Kruglyak KM, Lenta R, Klotzle B, San J,
Goldstein WM, Moturi S, Devers P, Woolworth J, Peters E, Elashoff B, Stoerker J, Wolff
DJ, Friedman KJ, Highsmith WE, Lin E, Ong FS. Clinical investigational studies for
validation of a next-generation sequencing in vitro diagnostic device for cystic fibrosis
testing.
111
.
fls. 242
110.19 - HEMOCROMATOSE
1. Cobertura obrigatória para confirmação diagnóstica em pacientes nos quais as causas

secundárias de sobrecarga de ferro tiverem sido excluídas e haja persistência de índice
de saturação de transferrina maior que 45% em pelo menos duas dosagens.
1. Detecção de mutações nos alelos C282Y e H63D do gene HFE por Reação em Cadeia
da Polimerase (PCR) com ou sem polimorfismo do comprimento dos fragmentos de
restrição (RFLP) ou PCR multiplex.
110.20 - HEMOFILIA A
1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético, de pacientes do sexo

masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia no caso em que parentes de 1º e
2º graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares do sexo

feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomática – doença recessiva
ligada ao X), apenas a partir do diagnóstico molecular do caso índice.
2. No caso da forma grave de hemofilia, realizar:
a. PCR longa (Long-range PCR) ou PCR inversa (Inverse-shifting IS-PCR) para a
detecção da inversão do íntron 22.
b. Sequenciamento Nova Geração dos 26 éxons do gene F8.
c. Nos casos em que o Sequenciamento Nova Geração não estiver disponível, realizar
o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 26 éxons do gene F8.
3. No caso da forma leve ou moderada de hemofilia, realizar o Sequenciamento
bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos 26 éxons do gene F8.
110.21 - HEMOFILIA B

masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia, no caso em que parentes de 1º
e 2º graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.
112
.
fls. 243

feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomática de doença recessiva
Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 8
éxons do gene F9.
110.22 - MUCOPOLISSACARIDOSE
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico enzimático

de mucopolissacaridose I (alfa-L-iduronidase- gene IDUA) para aconselhamento
genético de parentes de 1º e 2º graus com desejo de engravidar com finalidade de
diagnóstico pré-natal.
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com diagnóstico enzimático

de mucopolissacaridose II (iduronato-2- sulfatase/gene IDS) para aconselhamento
genético de parentes da linhagem materna de 1º, 2º e 3º graus com desejo de
engravidar.
3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético de mulheres assintomáticas

com história familiar de parentes de 1º, 2º e 3º graus do sexo masculino com
mucopolissacaridose II e mutação patogênica identificada.
4. Cobertura obrigatória de feto de ambos os sexos em risco para mucopolissacaridose

tipo I, quando a mutação do caso índice for conhecida.
1. No caso em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar

apenas a pesquisa de mutação específica.
2. Para os casos do item 1 dos critérios de elegibilidade, realizar o Sequenciamento
bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene
correspondente à mucopolissacaridose de acordo com análise enzimática identificada.
3. Para MPS II, caso o Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou
Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene IDS não detecte alterações,
113
.
fls. 244
realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) ou Hibridização

Comparativa para pesquisa de deleções do cromossomo X.
4. Para mulheres em risco de serem portadoras de MPS II, com Sequenciamento
bidirecional pelo método analítico de Sanger, Sequenciamento de Nova Geração e MLPA
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) normais, realizar pesquisa de
rearranjo entre o gene IDS e o pseudogene IDS2.
110.23 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, que apresentem pelo

menos 2 critérios do Grupo I com ou sem história familiar de MEN1 :
Grupo I:
a. Tumores das glândulas paratireoides;

b. Tumores da glândula pituitária;
c. Tumores endócrinos bem diferenciados do trato gastro-entero-pancreático.
2. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético e teste da mutação familiar

de pacientes assintomáticos, familiares de 1º, 2º ou 3º graus de caso índice com
diagnóstico molecular de MEN1 .
Sequenciamento por Nova Geração do gene MEN1.
3. Se não for possível o item 2, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos
éxons do gene MEN1.
4. Para os casos onde os itens 2 ou 3 não forem conclusivos, realizar MLPA.
110.24 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A– MEN2A
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer medular de tireóide

com ou sem história familiar.
2. Cobertura obrigatória para pacientes que preencham pelo menos um dos critérios do
Grupo I e do Grupo II *:
Grupo I:
Pacientes com diagnóstico de:
114
.
fls. 245
a. Feocromocitoma;
b. Neuromas de mucosas;
c. Hiperparatireoidismo;
d. Hábito marfanóide.
Grupo II:
Parentes de 1º e 2º graus com diagnóstico de:

a. Carcinoma medular de tireóide;
b. Feocromocitoma;
c. Neuromas de mucosas;
d. Hiperparatireoidismo;
e. Hábito marfanóide.
*exceto em pacientes que apresentem apenas hábito marfanóide isoladamente nos

Grupos I e II.

de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular do caso índice.
2. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 5, 8, 10, 11,
13, 14, 15 e 16 do gene RET ou Sequenciamento de Nova Geração do gene RET.
OBS: Nos pacientes assintomáticos em que forem encontradas mutações patogênicas

ou provavelmente patogênicas no gene RET a tireoidectomia profilática é de cobertura
obrigatória, quando indicada pelo médico assistente.
1. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar – Câncer Medular de Tireóide:
Tratamento – 31/01/2011.
110.25 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
1. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos com quadro clínico e radiológico

sugestivo de alguma das formas de apresentação da doença com ou sem histórico
familiar, com dosagem sérica de cálcio e fósforo normais e fosfatase alcalina normal ou
aumentada quando os seus genitores ou o indivíduo sintomático tenham desejo de
engravidar.
115
.
fls. 246

1. Pesquisa da mutação única c-14C-T por Sequenciamento bidirecional pelo
método analítico de Sanger da região 5’UTR do gene IFITM5, apenas nos casos em que
houver calcificação da membrana interóssea do antebraço ou perna, deslocamento da
cabeça do rádio ou calo ósseo hiperplásico.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes COL1A1,
COL1A2, CRTAP, LEPR1 e PPIB.
3. No caso de não estar disponível o Sequenciamento de Nova Geração, realizar
Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, conforme descrito abaixo:
I-Sequenciamento por Sanger do gene COL1A1.
II-Caso não seja encontrada alteração patogênica no item I, realizar Sequenciamento
por Sanger do gene COL1A2.
110.26 - PAINEL DE GENES PARA CÂNCER DE MAMA E/OU OVÁRIO
1. Cobertura obrigatória para mulheres com, diagnóstico atual ou prévio de câncer de

ovário epitelial quando preencherem critérios para pelo menos 2 das seguintes
síndromes: Síndrome de Câncer de Mama e Ovário Hereditários, Síndrome de Lynch
e/ou Síndrome de Peutz-Jeghers.

mama quando preencherem critérios para pelo menos 2 das seguintes síndromes:
Síndrome de Câncer de Mama e Ovário Hereditários, Síndrome de Cowden, Síndrome
de Li-Fraumeni, Síndrome de Câncer Gástrico Difuso Hereditário e/ou Síndrome de
Peutz-Jeghers.

mama e/ou ovário epitelial com critérios para câncer de mama e ovário hereditários e
que tenham resultado negativo na análise de mutações germinativas de BRCA1 e
BRCA2 por sequenciamento e MLPA.
1. Análise de DNA genômico com painel NGS incluindo os genes: ATM, BRCA1, BRCA2,
BRIP1, CDH1, CHEK2, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51D,
STK11, TP53.
2. Em caso de resultado negativo, se o painel NGS não estiver validado para análise
de CNVs, realizar análise com MLPA dos genes: BRCA1, BRCA2, CDH1, EPCAM, MLH1,
MSH2, MSH6, , PALB2, STK11.
116
.
fls. 247
OBS1. Quando forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente

patogênicas nos genes BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN, TP53, mesmo em
pacientes assintomáticas, a mastectomia redutora de risco, bem como a reconstrução
das mama são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista
para pacientes com diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente.

patogênicas nos genes BRCA1, BRCA2, BRIP1, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, , RAD51C,
RAD51D, STK11 mesmo em pacientes assintomáticas, a salpingo-ooforectomia
redutora de risco, é de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista

patogênicas nos genes ATM, BRCA1, BRCA2, CDH1,, PALB2, PTEN,, TP53, e que não
tenham sido submetidas a mastectomia redutora de risco, a realização de ressonância
magnética periódica é de cobertura obrigatória, quando indicado pelo médico
assistente.
Referências sobre painel de genes.
1- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)

Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian Version 2.2016.
Disponível em: www.NCCN.org
2- Norquist BM, Harrell MI, Brady MF, Walsh T, Lee MK, Gulsuner S, Bernards SS,
Casadei S, Yi Q, Burger RA, Chan JK, Davidson SA, Mannel RS, DiSilvestro PA,
Lankes HA, Ramirez NC, King MC, Swisher EM, Birrer MJ. Inherited Mutations in
Women With Ovarian Carcinoma. JAMA Oncol. 2016 Apr;2(4):482-90.
3- LaDuca H, Stuenkel AJ, Dolinsky JS, Keiles S, Tandy S, Pesaran T, Chen E, Gau CL, Palmaer
E, Shoaepour K, Shah D, Speare V, Gandomi S, Chao E. Utilization of multigene panels in
hereditary cancer predisposition testing: analysis of more than 2,000 patients.

Genet Med. 2014 Nov;16(11):830-7. doi: 10.1038/gim.2014.40. Epub 2014 Apr
24.
117
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fls. 248
4- Toss A, Tomasello C, Razzaboni E, Contu G, Grandi G, Cagnacci A, Schilder RJ,

Cortesi L. Hereditary ovarian cancer: not only BRCA 1 and 2 genes. Biomed Res
Int. 2015;2015:341723.
5- Walsh T, Casadei S, Lee MK, Pennil CC, Nord AS, Thornton AM, Roeb W, Agnew
KJ, Stray SM, Wickramanayake A, Norquist B, Pennington KP, Garcia RL, King
MC, Swisher EM. Mutations in 12 genes for inherited ovarian, fallopian tube, and peritoneal
carcinoma identified by massively parallel sequencing. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Nov
1;108(44):18032-7.
6- Melchor L, Benítez J. The complex genetic landscape of familial breast cancer. Hum Genet.
2013 Aug;132(8):845-63.
7- Yurgelun MB, Allen B, Kaldate RR, Bowles KR, Judkins T, Kaushik P, Roa BB, Wenstrup RJ, Hartman
AR, Syngal S. Identification of a Variety of Mutations in Cancer Predisposition
Genes in Patients With Suspected Lynch Syndrome. Gastroenterology 2015
Sep; 149(3): 604-13.e20.
110.27 - POLIPOSE COLÔNICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com a forma clássica (mais de 100 pólipos) ou
atenuada (10 a 100 pólipos) de polipose colônica.

de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular de mutação patogênica
no gene APC no caso índice.
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de irmãos e irmãs de

pacientes que já tenham mutação patogênica identificada no gene MUTYH.

1. Nos casos em que a mutação já tenha sido identificada na família, realizar apenas a
pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos não enquadrados no item acima, realizar o Sequenciamento de Nova
Geração dos éxons dos genes APC e MUTYH. .
3. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar
MLPA (Multiplex Ligation dependent Probe Amplification) do gene APC.
118
.
fls. 249
OBS 1: Nos pacientes com polipose adenomatosa profusa (>100 pólipos) ou pólipos
não rastreáveis por colonoscopia e naqueles com mutação patogênica ou provavelmente
patogênica identificada em APC, a colectomia total é de cobertura obrigatória, quando
indicada pelo médico assistente.
110.28 - SÍNDROME CHARGE
1. Cobertura obrigatória pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e com pelo
menos 2 características maiores e pelo menos 2 características menores da síndrome
CHARGE.
Características maiores:
a. Microftalmia ou coloboma ocular (coloboma de íris e/ou retina e/ou coróide e/ou
disco);
b. Atresia ou estenose de coana (uni ou bilateral);
c. Disfunção de nervo craniano (hiposmia e/ou anosmia e/ou paralisia facial e/ou
hipoplasia do nervo auditivo e/ou dificuldade de deglutição com aspiração);
d. Alterações de orelha característica de charge (orelha displásica, malformações
ossiculares em orelha média, malformação de mondini, anormalidades do osso
temporal, ausência ou hipoplasia de canais semicirculares).
Características menores:
a. Hipoplasia genital ou hipogonadismo hipogonadotrófico;
b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;
c. Malformação cardiovascular;
d. Déficit de crescimento;
e. Fenda orofacial;
f. Fístula traqueoesofágica;
g. Dismorfismos faciais.

1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo
2. Pesquisa de mutação no gene CHD7 por Sequenciamento bidirecional por Sanger
ou Sequenciamento de Nova Geração
GeneReviews: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1117/
110.29 - SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI
119
.
fls. 250
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com atraso do

desenvolvimento e manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo) de Síndrome
de Angelman ou Síndrome de Prader-Willi.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar de 1º grau
assintomático do caso índice com diagnóstico molecular de mutação no gene UBE3A
(para Síndrome de Angelman).

1. Nos casos de Síndrome de Angelman em que a mutação genética já tenha sido
identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica no gene
UBE3A.
2. Para confirmação diagnóstica em pacientes sintomáticos com suspeita de Síndrome
de Angelman ou Síndrome de Prader-Willi, realizar teste de metilação da região
cromossômica do gene SNRPN (15q11.2):
a. Se metilação alterada, realizar FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para pesquisa de deleção da
região 15q11.2
b. Se FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligation-dependent
Probe Amplification) forem normais, realizar Análise de Microssatélites para pesquisa
de dissomia uniparental da região 15q11.2.

de Angelman e teste de metilação normal, realizar a pesquisa de mutações nos éxons
do UBE3A por Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou
Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene UBE3A.
110.30 - SINDROME DE COWDEN
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com macrocefalia e pelo

a. Pelo menos um câncer do espectro da Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer
de endométrio, câncer de tireoide folicular);
b. Pelo menos uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden entendida como
presença de pelo menos um dos itens abaixo:
i. múltiplos hamartomas gastrointestinais;
ii. ganglioneuromas;
iii. pigmentação macular da glande do pênis;
iv. um triquilemoma comprovado por biópsia;
120
.
fls. 251
v. múltiplas queratoses palmo-plantares;

vi. papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
vii. inúmeras pápulas faciais.
c. Com diagnóstico de transtorno do espectro autista.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com
diagnóstico atual ou prévio de pelo menos três lesões benignas ou malignas da
Síndrome de Cowden entendida como presença de pelo menos três dos itens abaixo:
a. Câncer de mama;
b. Câncer de endométrio;
c. Câncer de tireoide folicular;
d. Múltiplos hamartomas gastrointestinais;
e. Ganglioneuromas;
f. Pigmentação macular da glande do pênis;
g. Triquilemoma comprovado por biópsia;
h. Múltiplas queratoses palmo-plantares;
i. Papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
j. Inúmeras pápulas faciais.
3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual

ou prévio de pelo menos quatro dos critérios menores da Síndrome de Cowden
(Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireóide papilífero, ≥3
Acantoses esofágicas glicogênicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide,
nódulo de tireoide ou bócio multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo
múltiplas anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Déficit cognitivo com
QI ≤75, transtorno do espectro autista).
4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com um câncer do

espectro da Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer de endométrio, câncer de
tireoide folicular) e mais três das lesões menores da Síndrome de Cowden (Carcinoma
de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireóide papilífero, ≥3 Acantoses
esofágicas glicogênicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, nódulo de
tireoide ou bócio multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo múltiplas
anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤ 75,
transtorno do espectro autista).

ou prévio de uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden (múltiplos hamartomas
121
.
fls. 252
gastrointestinais, ganglioneuromas, pigmentação macular da glande do pênis,

triquilemomas, múltiplas queratoses palmo-plantares, papilomatose de mucosa oral,
inúmeras pápulas faciais) e mais três das lesões menores da Síndrome de Cowden
(Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireoide papilífero, ≥ 3
QI ≤ 75, transtorno do espectro autista).
6. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de

Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou doença de Lhermitte-Duclos no adulto.
diagnóstico atual ou prévio de pelo menos dois triquilemomas comprovados por biópsia.
8. Cobertura obrigatória para indivíduos maiores de 18 anos, diagnosticados ou não

com câncer, com ou sem achados clínicos da Síndrome de Cowden, independente do
sexo, quando houver mutação deletéria em PTEN em familiar de 1º, 2º ou 3º graus.
1. Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou Sequenciamento de Nova

Geração dos éxons do gene PTEN.
2. Se o item anterior for negativo, realizar MLPA.
3. Se os itens anteriores forem negativos, investigar mutações na região promotora
do gene por Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou outro método..
OBS 1: Nas pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou

provavelmente patogênicas no gene PTEN, mesmo que assintomáticas, a mastectomia
e a histerectomia redutoras de risco, bem como a reconstrução das mamas são de
cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com
diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente. Caso a beneficiária não
deseje realizar mastectomia a ressonância magnética das mamas anual é de cobertura
obrigatória.

Feb 11.
122
.
fls. 253
2. Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL. A practice guideline

from the American College of Medical Genetics and Genomics and the National Society
of Genetic Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment. Genet
Med. 2015 Jan;17(1):70-87. doi: 10.1038/gim.2014.147. Epub 2014 Nov 13.
1. Jelsig AM1, Qvist N, Brusgaard K, Nielsen CB, Hansen TP, Ousager LB.
Hamartomatous polyposis syndromes: a review. Orphanet J Rare Dis. 2014 Jul
15;9:101. doi: 10.1186/1750-1172-9-101.
Version 2.2014. Disponível em URL: www.nccn.org . Acessado em: 15 de fevereiro de
2015.
3. Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E. Cowden syndrome
and the PTEN hamartoma tumor syndrome: systematic review and revised diagnostic
criteria. J Natl Cancer Inst. 2013 Nov 6;105(21):1607-16. doi: 10.1093/jnci/djt277.
Epub 2013 Oct 17.
110.31 - SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA
1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de pacientes sintomáticos com

quadro clínico e radiológico compatível com alguma das formas de apresentação da
doença com ou sem histórico familiar, com dosagem sérica de fosfatase alcalina
diminuída, quando os seus genitores ou o indivíduo sintomático desejarem uma
gestação.
Método analítico:
1. Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração
dos éxons do gene TNSAP.
110.32 - SÍNDROME DE LI-FRAUMENI

ou prévio de sarcoma antes dos 45 anos e história familiar de câncer em um familiar
de 1º grau antes dos 45 anos e mais um caso de câncer em um familiar de 1º ou 2º
graus do mesmo lado da família com câncer antes dos 45 anos ou sarcoma em qualquer
idade.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico atual ou prévio de tumor

característico da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma,
tumor de Sistema Nervoso Central, câncer de mama, carcinoma adrenocortical,
123
.
fls. 254
leucemia, adenocarcinoma de pulmão) antes dos 46 anos quando preenchido um dos

a. Diagnóstico de outro tumor primário no mesmo indivíduo típico da Síndrome de Li-
Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor de SNC, câncer de
mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão);
b. Um familiar de 1º ou 2º graus com câncer antes dos 56 anos;
c. Um familiar de 1º ou 2º graus com múltiplos tumores primários característicos da
Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor de
Sistema Nervoso Central, câncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia,
adenocarcinoma de pulmão). Se o caso índice tiver sido diagnosticado com câncer de
mama, o familiar deverá ter desenvolvido outro tumor do espectro Li-fraumeni
diferente de câncer de mama.

ou prévio de carcinoma adrenocortical em qualquer idade e independente da história
familiar de câncer.

ou prévio de carcinoma de plexo coróide em qualquer idade e independente da história

ou prévio de rabdomiosarcoma anáplasico em qualquer idade e independente da história
6. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer de mama ≤ 35

anos de idade.
7. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e teste da mutação

familiar dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos quando o diagnóstico
molecular de Síndrome de Li-Fraumeni tiver sido confirmado na família.
Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 e 5:

1. Análise da mutação específica p.Arg337His no gene TP53.
2. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger
ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TP53.
3. Se o item anterior for negativo, realizar pesquisa de rearranjos por MLPA.
124
.
fls. 255
1. Realizar inicialmente a pesquisa de mutação dos genes BRCA1 e BRCA2 conforme

método escalonado descrito na diretriz específica de BRCA1 e BRCA2.
2. Não sendo identificadas mutações nos genes BRCA1 e/ou BRCA2, realizar a
mutação específica Arg337His no gene TP53.
3. Se a análise da mutação p.Arg337His for negativa, realizar Sequenciamento
bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TP53.

1. Nos casos de Síndrome de Li-Fraumeni em que a mutação genética já tenha sido
identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica já identificada.

provavelmente patogênicas do domínio de ligação do gene TP53 (mutações clássicas),
mesmo que assintomáticos, a mastectomia redutora de risco, bem como a reconstrução
é de cobertura obrigatória. Para portadoras da mutação p.Arg337His de TP53 a
ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória.
110.33 - SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO HEREDITÁRIO

(HNPCC)
1. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer colorretal que preencham um dos
Critérios de Bethesda listados abaixo:
a. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com menos de 50 anos;
b. Presença de pelo menos 2 tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou pelo
menos 2 outras neoplasias extracolônicas associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC)
diagnosticadas em qualquer idade;
c. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com instabilidade de microssatélites de
alto grau (MSI-H) diagnosticado com menos de 60 anos;
125
.
fls. 256
d. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com um ou mais parentes de 1º grau

acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC), sendo uma
destas diagnosticada antes dos 50 anos;
e. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com dois ou mais parentes de 1º grau
acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC)
independentemente da idade.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de tumores do espectro da

Síndrome de Lynch (adenocarcinoma colorretal, adenocarcinoma de endométrio,
carcinoma urotelial [ureter e de pelve-renal], adenocarcinoma de ovário,
adenocarcinoma gástrico; câncer de intestino delgado; glioblastoma; adenocarcinoma
sebáceo; câncer do trato biliar e câncer de pâncreas) desde que preenchidos todos os
critérios de Amsterdam II para a história familiar.
Critérios de Amsterdam II :
a. Três membros do mesmo lado da família, dois dos quais sejam parentes de 1º grau,
com câncer do espectro da S. Lynch (conforme descrito acima);
b. Duas gerações sucessivas acometidas;
c. Um desses familiares com câncer diagnosticado com menos de 50 anos;
d. Excluído o diagnóstico de polipose adenomatosa familiar.
3. Cobertura obrigatória para mulheres com adenocarcinoma de endométrio

diagnosticado com 50 anos ou menos, mesmo que isoladamente e independente de
história familiar.

ou provavelmente patogênica no caso índice.
1. Nos casos em que a mutação já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa
da mutação específica.
2. No caso de pacientes enquadrados nos critérios 1 e 3:
2.1. Realizar Imunohistoquímica (IHQ) para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2;
I. No caso de imunohistoquímica proficiente (todos os quatro marcadores presentes no
tumor), realizar instabilidade de microssatélites.
a. Se não houver instabilidade de microssatélite em nenhum dos cinco marcadores
encerra-se a investigação.
126
.
fls. 257
b. Se instabilidade alta (2 em 5 marcadores instáveis), realizar sequenciamento de nova

geração NGS para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2*.
c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e
MSH2
d. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e
EPCAM
II. Se houver perda de expressão da proteína MLH1 ou MLH1+PMS2 na IHQ, realizar

pesquisa da mutação V600E do gene BRAF ou metilação do promotor do gene MLH1
no tumor para diferenciar instabilidade de origem somática ou hereditária
a. Na ausência de mutação V600E do gene BRAF ou na ausência de metilação do
promotor do gene MLH1, realizar sequenciamento de nova geração NGS para
MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2*.
b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1
e MSH2
c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6
e EPCAM
III. Se houver perda de expressão da proteína MSH2 ou MSH6 ou PMS2 ou dos quatro
marcadores na IHQ, realizar Sequenciamento de Nova Geração para MLH1, MSH2,
MSH6 e PMS2.
a. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e
MSH2
b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e
EPCAM
c. Se resultado da investigação do item anterior for negativo, realizar MLPA para MLH1;
3. No caso de pacientes enquadrados no critério 2:

a. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes MLH1, MSH2, MSH6,
PMS2 e EPCAM.
b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e
MSH2
c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e
EPCAM

provavelmente patogênicas nos genes acima, mesmo que assintomáticos, a
127
.
fls. 258
histerectomia e a salpigo-ooforectomia redutoras de risco, devem ser discutidas entre

a paciente e seu médico assistente e caso optem pelas cirurgias estas devem ser de
diagnóstico de câncer. Pacientes com mutação patogênica nos genes MLH1 ou MSH2 ou
EPCAM devem realizar colonoscopia a cada 1 ou 2 anos a partir dos 20 a 25 anos ou 2
a 5 anos antes do caso mais jovem identificado na família. Pacientes com mutação
patogênica nos genes MSH6 ou PMS2 devem realizar colonoscopia a cada 1 ou 2 anos
a partir dos 25 a 30 anos ou 2 a 5 anos antes do caso mais jovem identificado na família.
(*) OBS 2: O gene PMS2 apresenta pseudogenes de alta similaridade, dificultando o
estudo genético. O uso das técnicas usuais pode levar a falsos-positivos e falsos-
negativos. O método utilizado para estudo desse gene deve ser o PCR de longa distância
(long-range PCR), seguido de sequenciamento por NGS ou Sanger.
1. Gould-Suarez M1, El-Serag HB, Musher B, Franco LM, Chen GJ. Cost-
effectiveness and diagnostic effectiveness analyses of multiple algorithms for the
diagnosis of Lynch syndrome. Dig Dis Sci. 2014 Dec;59(12):2913-26.
Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Colorectal . Version
2.2014. Disponível em URL: www.nccn.org. Acessado em: 19 de fevereiro de 2015.
110.34 - SÍNDROME DE MARFAN
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com escore sistêmico ≤

7 quando preenchido apenas um dos critérios abaixo (caso o paciente preencha ambos
os critérios abaixo, a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória):
a. Ectopia Lentis: Subluxação ou Luxação de cristalino;
b. Dilatação da raiz da aorta com ecocardiograma que demonstre escore Z ≥ 2 em
pacientes acima de 20 anos ou Z ≥ 3 em pacientes abaixo de 20 anos.
Cálculo do Escore Sistêmico:
Sinal do punho e do polegar – 3 (punho ou polegar – 1)

Peito carenado – 2 (peito escavado ou assimetria de tórax – 1)
Deformidade dos pés – 2 (pés planos – 1)
Pneumotórax – 2
128
.
fls. 259
Ectasia dural – 2
Protrusão acetabular – 2
Relação Segmento Superior/Segmento Inferior reduzida e Relação
Envergadura/Estatura aumentada e escoliose leve – 1
Escoliose ou cifose toracolombar – 1
Extensão reduzida do cotovelo – 1
Características faciais (3/5) – 1 (dolicocefalia, enoftalmia, fendas palpebrais com
inclinação para baixo, hipoplasia malar, retrognatia)
Estrias na pele – 1
Miopia > 3 dpt – 1
Prolapso de valva mitral (todos os tipos) – 1
Total = 20 pontos; escore ≥ 7 indica envolvimento sistêmico; SS/SI = razão do
segmento superior/segmento inferior.
2. Cobertura obrigatória para indivíduos assintomáticos em risco de herdarem a

mutação e de desenvolverem a Síndrome Marfan que apresentem familiares de 1º, 2º
ou 3º graus confirmados por análise molecular.

2. Pesquisa de mutação no gene FBN1 por Sequenciamento de Nova Geração
3. Se não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o
Sequenciamento bidirecional por Sanger
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior,
realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene FBN1.
1. Escore sistêmico: http://www.marfan.org/dx/score. Acessado em 19 de março

de 2015
2. Arslan-Kirchner M, Arbustini E, Boileau C, Child A, Collod-Beroud G, De Paepe A,
Epplen J, Jondeau G, Loeys B, Faivre L. Clinical utility gene card for: Marfan syndrome
type 1 and related phenotypes [FBN1]. Eur J Hum Genet. 2010 Sep;18(9). doi:
10.1038/ejhg.2010.42. Epub 2010 Apr 7.
110.35 - SÍNDROME DE NOONAN
129
.
fls. 260
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com ou sem histórico

familiar da doença, quando o paciente apresentar manifestações clínicas sugestivas da
doença e excluída a Síndrome de Turner.
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com ou sem histórico
doença.
1. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes PTPN1, SOS1,

RAF1, RIT1 e KRAS.
a. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene PTPN11.
b. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene SOS1.
c. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RAF1.
d. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RIT1.
e. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene KRAS.
110.36 - SÍNDROME DE RETT
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino e que apresentem

inicialmente um período de desenvolvimento normal e um período de regressão do
desenvolvimento neuropsicomotor seguido por recuperação parcial ou estabilização e
que se enquadrem em um dos itens abaixo:
a. Para as pacientes com Síndrome de Rett Clássica que preencham todos os critérios
do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II;
b. Para as pacientes com Síndrome de Rett Atípica que preencham pelo menos 2
critérios do Grupo I e 5 do Grupo III.
Grupo I (Critérios principais):
a. Perda total ou parcial de habilidades manuais intencionais adquiridas ao longo do

desenvolvimento;
b. Perda total ou parcial de fala ou habilidades de comunicação adquiridas ao longo do
desenvolvimento, como a lalação;
c. Alterações de marcha: dispraxia ou ausência da habilidade;
d. Movimentos estereotipados de mão.
130
.
fls. 261
Grupo II (Critérios de exclusão):
a. Diagnóstico prévio de lesão cerebral secundária a trauma perinatal ou pós-natal,

doenças neurometabólicas ou infecções com sequelas neurológicas;
b. Desenvolvimento neuropsicomotor com atraso importante nos primeiros 6 meses de
vida, sem aquisição de marcos de desenvolvimento.
Grupo III (Critérios de apoio):
a. Distúrbios respiratórios (apnéia e/ou hiperpnéia) quando a paciente encontra-se

acordada;
b. Bruxismo quando a paciente encontra-se acordada;
c. Distúrbios de padrão de sono;
d. Tônus muscular alterado;
e. Distúrbios vasomotores periféricos;
f. Cifose e/ou escoliose;
g. Déficit de crescimento;
h. Mãos e pés pequenos e frios;
i. Risos ou gritos sem motivação aparente;
j. Pouca resposta a estímulos dolorosos;
k. Comunicação intensa com o olhar.

do gene MECP2;
2. Caso não tenha sido identificada mutação patogênica no item anterior, realizar
análise de deleções e duplicações no gene MECP2 por MLPA.
1. Neul JL, Kaufmann WE, Glaze DG, Christodoulou J, Clarke AJ, Bahi-Buisson N,
Leonard H, Bailey ME, Schanen NC, Zappella M, Renieri A, Huppke P, Percy AK. Rett
syndrome: revised diagnostic criteria and nomenclature. Ann Neurol. 2010;68:944–50.
[PMC free article] [PubMed]. Acesso em 31 de março de 2015
2015. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/.
131
.
fls. 262
3. Orphanet http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=778.
Acesso em 31 de março de 2015
110.37 - SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN
1. Cobertura obrigatória para pacientes com suspeita de Williams-Beuren (del7q11) que
apresentem manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo).
1. Preferencialmente por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), ou

FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) quando o MLPA (Multiplex Ligation-dependent
Probe Amplification) não estiver disponível.
2. No caso em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através da Hibridação
in situ fluorescente (FISH), realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe
Amplification).
110.38 - SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO
1. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de

câncer gástrico difuso e com pelo menos um familiar de 1º, 2º ou 3º graus com câncer
gástrico difuso, sendo um deles com diagnóstico em idade ≤ 50 anos.

câncer gástrico difuso com pelo menos dois familiares de 1º ou 2º graus com câncer
gástrico difuso em qualquer idade.

câncer gástrico difuso em idade ≤ 40 anos.

câncer gástrico difuso e um caso de carcinoma de mama do tipo lobular sendo pelo
menos um deles diagnosticado em idade ≤ 50 anos.

molecular de Síndrome do Câncer Gástrico Difuso Hereditário tiver sido confirmado na
família.
132
.
fls. 263
2. Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene CDH1.

3. Nos casos em que o Sequenciamento de Nova Geração não estiver disponível, realizar
o Sequenciamento bidirecional por Sanger do gene CDH1.
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens anteriores,
realizar MLPA (Multiple Ligation Dependent Probe Amplification) do gene CDH1.

provavelmente patogênicas no gene CDH1, mesmo que assintomáticos, a mastectomia
redutora de risco e gastrectomia total, bem como a reconstrução das mamas são de
obrigatória.
1. Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, Carneiro F, Guilford P, Blair V, Chung

DC, Norton J, Ragunath K, Van Krieken JH, Dwerryhouse S, Caldas C; International
Gastric Cancer Linkage Consortium. Hereditary diffuse gastric cancer: updated
consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med
Genet. 2010 Jul;47(7):436-44.
2. Oliveira C, Pinheiro H, Figueiredo J, Seruca R, Carneiro F. Familial gastric cancer:
genetic susceptibility, pathology, and implications for management. Lancet Oncol. 2015
Feb;16(2):e60-e70.
110.39 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO

RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY)
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e

suspeita clínica de anomalias cromossômicas submicroscópicas quando preenchidos
pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. Deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor;
b. Presença de pelo menos uma anomalia congênita maior ou pelo menos três menores;
c. Baixa estatura ou déficit pondero-estatural.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo alterado

quando preenchidos um dos seguintes critérios:
133
.
fls. 264
a. Cromossomo marcador;
b. Translocações ou inversões cromossômicas aparentemente balanceadas identificadas
pelo cariótipo com fenótipo anormal;
c. Presença de material cromossômico adicional de origem indeterminada;
d. Presença de alteração cromossômica estrutural (para determinar tamanho e auxiliar
na correlação genótipo-fenótipo).
3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido
identificada uma variante de significado incerto no CGH-Array (Hibridização Genômica
Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) no caso índice.
identificada uma variação no CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) por
provável micro-rearranjo (translocação equilibrada ou inversões) no caso índice.
Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2 e 3:

1. Realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array
(Polimorfismo de um único nucleotídeo) do caso índice.
2. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será
obrigatória de CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array
(Polimorfismo de um único nucleotídeo) dos pais do caso índice.
Nos pacientes (pais do caso índice) enquadrados no item 4:
1. Realizar cariótipo.
2. Nos casos em que o diagnóstico não for confirmado através do item anterior, realizar
FISH (Hibridação In Situ Fluorescente).
110.40 - SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS

CLINICAMENTE
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com suspeita clínica de Wolf-
Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-Magenis
(del17p11) ou Deleção 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR(del11p13), quando
a. apresente cariótipo normal;
b. manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo).
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar com cariótipo

normal e que possuam parentes de 1o e 2o graus com diagnóstico molecular ou
134
.
fls. 265
citogenético (Cariótipo ou FISH - Hibridação In Situ Fluorescente) de Wolf-Hirschhorn

(del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-Magenis (del17p11) ou
Deleção 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR (del11p13).
1. A tecnologia utilizada para o teste deve ser projetada para detectar a deleção da
região crítica para a doença por FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification).
2. Nos casos em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através dos métodos
analíticos anteriores, realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-
array (Polimorfismo de um único nucleotídeo).
110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos
um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I:
a. Deficiência intelectual;
b. Crises convulsivas;
c. Malformação do Sistema Nervoso Central;
d. Dismorfias;
e. Microcefalia ou macrocefalia.
Grupo II:
a. Autismo isolado;
b. Alterações identificadas no cariótipo;
c. Síndrome do X-Frágil.

1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo e Síndrome do X Frágil
2. Se não forem encontradas alterações no item anterior realizar CGH- Array
(Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array do caso índice.
obrigatória de CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array dos pais
do caso índice.
135
.
fls. 266
1. Primeiras diretrizes clínicas na saúde suplementar – versão preliminar / organizado

por Agência Nacional de Saúde Suplementar, Associação Médica Brasileira. – Rio de
Janeiro: ANS, 2009.
http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Primeiras_Diretrizes_Clinicas.pdf
2. Clinical Utility Gene Card: European Journal of Human Genetics.
http://www.nature.com/ejhg/archive/categ_ genecard_012013.html
3. GeneReviews™. Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., editors. Seattle (WA):
University of Washington, Seattle; 1993-2013.
4. OMIM® Online Mendelian Inheritance in Man® An Online Catalog of Human
Genes and Genetic Disorders Updated 6 December 2013. http://www.omim.org/
5. Aoki et al. Gain-of-function mutations in RIT1 cause Noonan syndrome, a
RAS/MAPK pathway síndrome. Am J Hum Genet. 2013 Jul 11;93(1):173-80.
110.42 - SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes com pelo menos duas das
seguintes características:
a. lesões peri-orais, orais, genitais e/ou digitais hiperpigmentadas
b. 2 ou mais pólipos gastro-intestinais hamartomatosos de Peutz-Jeghers confirmados
por histologia
c. familiar de 1º, 2º, ou 3º grau com diagnóstico clínico de Síndrome de Peutz-Jeghers.
2. Cobertura obrigatória para familiares de 1º, 2º, ou 3º grau de um indivíduo com
mutação germinativa patogênica identificada no gene STK11.
Método de análise utilizado de forma escalonada: 

2. Nos casos de pacientes com suspeita clínica ou diagnóstico clínico conforme critérios
acima,
a. Sequenciamento de Nova Geração (NGS) de toda região codificadora e das
junções intron-exon do gene STK11 e se NGS não estiver disponível
136
.
fls. 267
realizar sequenciamento bidirecional de toda região codificadora e das junções intron-

exon por Sanger;  
b. Em caso de resultado negativo no item 3.2.a, realizar MLPA do gene STK11.
Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um  procedimento
independente.  
OBS 1: Nas pacientes femininas em que forem encontradas mutações patogênicas no
gene STK11, mesmo que assintomáticas, a salpingo-ooforectomia redutora de risco é
de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com
diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente. Da mesma forma, em
todos pacientes de ambos sexos portadores de mutação patogênica de STK11, mesmo
que assintomáticos, a colonoscopia e esofagoduodenoscopia periódicas são de
cobertura obrigatória e devem ser realizadas conforme indicado pelo médico assistente.
Referências:
1 - NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Genetic/Familial
High-Risk Assessment: Colorectal Version 2.2015. Disponível em: www.NCCN.org
2 – Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello JM, Hampel HL, Burt RW. ACG Clinical
Guideline: Genetic Testing and Management of Hereditary Gastrointestinal Cancer
Syndromes. Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262.
110.43 - SÍNDROME DE POLIPOSE JUVENIL
1. Cobertura obrigatória de realização da análise genética para pacientes com pelo

menos uma das seguintes características:
a. pelo menos 5 pólipos juvenis do colon e/ou reto confirmados por histologia;
b. qualquer número de pólipos juvenis quando localizados no trato gastro-intestinal
excluindo-se colon e/ou reto confirmados por histologia;
c. qualquer número de pólipos juvenis quando localizados no trato gastro-intestinal
confirmados por histologia em indivíduo com história familiar de síndrome de polipose
juvenil.
mutação germinativa patogênica identificada nos genes BMPR1A ou SMAD4 (MADH4).
Método de análise genética utilizado de forma escalonada: 

a pesquisa da mutação específica. Se houver na família uma mutação em SMAD4 o
teste de um indivíduo em risco deve idealmente ser realizado nos primeiros 6 meses de
vida devido ao risco de telangiectasia hemorrágica hereditária.
137
.
fls. 268
acima, realizar
a. Sequenciamento de Nova Geração do promotor, de toda região codificadora e das
junções intron-exon dos genes BMPR1A e SMAD4. Se o Sequenciamento de Nova
Geração não estiver disponível realizar Sequenciamento bidirecional do promotor, de
toda região codificadora e das junções intron-exon por Sanger destes genes;  
b. Em caso de resultado negativo no item “a” realizar MLPA de BMPR1A e SMAD4.
independente.
OBS. 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas nos genes
BMPR1A ou SMAD4, mesmo que assintomáticos, a colonoscopia e
esofagoduodenoscopia periódicas são de cobertura obrigatória e devem ser realizadas
conforme indicado pelo médico assistente.
Referências:
3 – Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL, et al. A practice
guideline from the American College of Medical Genetics and Genomics and the National
Society of Genetic Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment.
Genetics in Medicine, advance online publication 13 November 2014.  
4 - Howe J, Sayed M, Ahmed A, Ringold J, Larsen-Haidle J, Merg A, Mitros F, Vaccaro
C, Petersen G, Giardiello F, Tinley S, Aaltonen L, Lynch H. The prevalence of MADH4
and BMPR1A mutations in juvenile polyposis and absence of BMPR2, BMPR1B and
ACVR1 mutations. J Med Genet. 2004 Jul; 41(7): 484–491.
110.44 - RETINOBLASTOMA
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes de ambos os sexos com

diagnóstico de retinoblastoma unilateral ou bilateral.
138
.
fls. 269
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com retinoblastoma e ao

menos uma das seguintes características fenotípicas: atraso de desenvolvimento,
retardo mental, microcefalia, coloboma, microftalmia, hipoplasia de polegar.
3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético e análise molecular de
familiares de 1º, 2º e 3º graus de indivíduos com mutações identificadas em RB1.

I-Pacientes enquadrados no item 3 realizar apenas a análise da mutação específica
identificada na família.
II-Pacientes enquadrados no item 1
a. Sequenciamento de nova geração (NGS) no DNA constitutivo de toda a sequencia
codificadora e junções intron-éxon do gene RB1 ou alternativamente sequenciamento
bidirecional de toda a sequencia codificadora e junções intron-exon pelo método de
Sanger em caso de indisponibilidade de NGS.
b. Em caso de resultado negativo em “a” realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent
ProbeAmplification) para pesquisa de rearranjos gênicos em DNA constitutivo do gene
RB1. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento
independente,
c. Em caso de resultado negativo no ítem “a” ou “b” realizar sequenciamento de nova
geração (NGS) no DNA tumoral (caso disponível) de toda a sequencia codificadora e
junções intron-exon do gene RB1 ou alternativamente sequenciamento bidirecional de
toda a sequencia codificadora e junções intron-exon pelo método de Sanger em caso
de indisponibilidade de NGS.
III-Pacientes enquadrados no item 2
a. Realizar o cariótipo com bandas GTG de alta resolução
b. Caso o paciente tenha cariótipo normal realizar o FISH ou aCGH para detecção de
microdeleções submicroscópicas.
c. Caso o diagnóstico não tenha sido estabelecido através dos itens a e b realizar análise
molecular conforme descrito no item II dos métodos diagnósticos escalonados deste
subitem.
Referências:
139
.
fls. 270
1- Dimaras H, Kimani H, Dimba EAO, Gronsdahl P, White A, Chan HSL, Gallie BL.
Retinoblastoma. Lancet 2012; 379: 1436–46.
2- Lohmann D, Scheffer H, Gaille B. Best Practice Guidelines for Molecular Analysis of
Retinoblastoma. EMQN 2002. Disponivel em:
http://www.emqn.org/emqn/digitalAssets/0/239_RB.pdf
3- Devarajan B, Prakash L, Kannan TR, Abraham AA, Kim U, Muthukkaruppan V,
Vanniarajan A. Targeted next generation sequencing of RB1 gene for the molecular
diagnosis of Retinoblastoma. BMC Cancer. 2015 Apr 28;15:320.
4- Lohmann DR, Gallie BL. Retinoblastoma. 2000. Jul 18 [Updatec 2015 Nov 19]. In:
Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors. Genereviews [Internet]. Seattle (WA):
University of Washington, Seattle; 1993-2016. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/br/books/NBK1452/
5- Jones, Kenneth Lyons, and David W. Smith. 1997. Smith's recognizable patterns of
human malformation. Philadelphia: Saunders.
110.45 - SÍNDROME DE VON-HIPPEL-LINDAU
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes de ambos os sexos, que

apresentem pelo menos duas das seguintes características:
a. Um ou mais hemangioblastomas da retina ou de cérebro
b. Diagnóstico de carcinoma de células claras renais
c. Feocromocitomas adrenais ou extra-adrenais
d. Tumores de saco endolinfático
e. Tumores neuroendócrinos do pâncreas.
f. Familiar de primeiro grau com história sugestiva de VHL
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e análise molecular dos
familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos de um indivíduo com mutação do gene
VHL.

2. Nos casos que preenchem os critérios 1 e 2, realizar sequenciamento de Nova
Geração de toda região codificante e junções intron-exon do gene VHL.
140
.
fls. 271

Sequenciamento por Sanger de toda região codificante e junções intron-exon do gene
VHL.
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens acima,
realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene VHL.
independente.
1 - Gene Review GeneReviews® - NCBI Bookshelf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books
/NBK1463/
2 - Binderup ML, Bisgaard ML, Harbud V, Møller HU, Gimsing S, Friis-Hansen L, Hansen
Tv, Bagi P, Knigge U, Kosteljanetz M, Bøgeskov L, Thomsen C, Gerdes AM, Ousager LB,
Sunde L; Danish vHL Coordination Group. Von Hippel-Lindau disease (vHL). National
clinical guideline for diagnosis and surveillance in Denmark. 3rd edition. Dan Med J.
2013 Dec;60(12):B4763.
110.46 - SÍNDROME DE GORLIN (SÍNDROME DE CARCINOMAS BASOCELULARES

NEVÓIDES)
1. Cobertura obrigatória para pacientes que preenchem pelo menos:

a. dois (2) dos critérios maiores e um (1) dos critérios menores ou
b. um (1) dos critérios maiores e três (3) dos critérios menores.
Critérios Maiores:
a. Calcificação lamelar da foice
b. Ceratocistos odontogênicos (com confirmação histopatológica)
c. Pits Palmares e/ou plantares (dois ou mais)
d. Carcinoma basocelular único diagnosticado antes dos 30 anos ou múltiplos
carcinomas basocelulares (>5 ao longo da vida)
e. Familiar de 1º grau com de Síndrome de Gorlin
Critérios Menores:
a. Meduloblastoma na infância (tumor primitivo do neuroectoderma - PNET);
b. Cistos pleurais ou linfomesentéricos;
141
.
fls. 272
c. Macrocefalia (perímetro cefálico acima do percentil 97 para idade);

d. Fenda labial e/ou palatina;
e. Anormalidade em costelas ou vertebras (costela extra ou bífida, vertebra bífida);
f. Polidactilia pré- ou pós-axial;
g. Fibromas cardiacos ou ovarianos;
h. Anomalias oculares (catarata, alterações pigmentares do epitélio da retina, defeitos
de desenvolvimento como estrabismo, cisto orbital, microftalmia, hipertelorismo).
2. Cobertura obrigatória para realização do teste genético e aconselhamento genético

para familiares de 1º, 2º, ou 3º grau de um indivíduo com mutação germinativa
patogênica identificada no gene PTCH1.

acima, realizar sequenciamento de Nova Geração (NGS) de toda região codificadora e
junções intron-exon de PTCH1.
PTCH1.
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene PTCH1. Deleções
de um éxon simples devem ser confirmadas por um  procedimento independente.
1. Hematol Oncol Clin North Am. 2010 October ; 24(5): 885–906.
doi:10.1016/j.hoc.2010.06.003
2. Lindor NM, Greene MH. The concise family handbook of family cancer syndromes. J
Natl Cancer Inst. 2008;38:01–093.
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1151/ acesso junho/2016
110.47 - ANEMIA DE FANCONI – SÍNDROME COM INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA

ASSOCIADA A APLASIA MEDULAR, DEFEITOS CONGÊNITOS E CÂNCER
1. Cobertura obrigatória da análise molecular para pacientes com suspeita de Anemia

de Fanconi (AF) definida pela presença de pelo menos um dos seguintes critérios:
142
.
fls. 273
a. Defeitos congênitos, especialmente do sistema esquelético predominantemente do

eixo radial associado ou não a manchas do tipo “café-com-leite” e déficit pondero-
estatural;
b. Hipoplasia e/ou Aplasia da Medula Óssea envolvendo as três linhagens: hemácias,
plaquetas e leucócitos; na presença ou não dos defeitos congênitos;
c. Síndrome Mielodisplásica associada aos defeitos congênitos;
d. Câncer embrionário infantil (meduloblastoma, neuroblastoma, tumor de Wilms) e/ou
leucemia mielóide aguda associado aos defeitos congênitos;
e. Carcinoma de células escamosas de cabeça, pescoço e região genital associado aos
defeitos congênitos;

para familiares de 1o, 2o, ou 3o grau de um indivíduo com mutação germinativa
patogênica identificada em um dos genes relacionados a anemia de Fanconi.
Método de análise molecular de forma escalonada e conforme cenários clínicos

específicos:
Nos casos enquadrados no item 2 em que a mutação já foi identificada na família,
realizar apenas a pesquisa da mutação específica
1. Realizar teste citogenético utilizando as drogas Mitomicina C (MMC) ou Diepoxibutano
(DEB) em culturas de linfócitos testando presença de instabilidade cromossômica DEB-
ou MMC-induzida.
2. Se o item anterior for positivo e for necessária a definição do gene envolvido para
fins de aconselhamento genético, realizar o Sequenciamento de Nova Geração
envolvendo os genes FANCA, FANCG, FANCC, FACND2, FANCB, FACD1 (BRCA2), FANCN
(PALB2), FANCO (RAD51C) e FANCP (SLX4).
OBS. 1: A identificação de determinadas mutações em heterozigose (BRCA2, PALB2,
RAD51C e SLX4) aumenta a predisposição para câncer de mama e/ou ovário, portanto
estes indivíduos devem ser encaminhados para manejo de alto risco de câncer.
Referências:
1. Fanconi Anemia: Guidelines for Diagnosis and Management. Fourth Edition •
2014 (www.fanconi.org)
2. Anemia de Fanconi. Especificações Técnicas. Rede Nacional de Câncer Familial.
Manual Operacional. INCA. 22: 164-165, 2009.
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/controle_cancer; http://www.inca.gov.br)
143
.
fls. 274
3. Sindromes de instabilidade cromossômica: anemia de Fanconi. Em: Citogenética

Humana/Sharbel Weidner Maluf, Mariluce Riegel e colaboradores. - Porto Alegre:
Artmed 2011.pp:151-161
4. SnapShot: Fanconi Anemia and Associated Proteins. Anderson T. Wang & Agata
Smogorzewska doi.org/10.1016/j.cell.2014.12.031
5. Molecular analysis of Fanconi Anemia: the experience of the bone marrow failure
study group of the Italian Association of Pediatric onco-hematology. Daniela De Rocco
e cols. Haematologica 2014; 99(6):1022-1031.
111. VÍRUS ZIKA – POR PCR
1. Cobertura obrigatória para realização de PCR para vírus Zika em gestantes com
quadro sugestivo de infecção pelo vírus Zika até o quinto dia do início dos
sintomas.
Para fins de utilização dessa diretriz considera-se quadro sugestivo de Infecção pelo
vírus Zika:
Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de

dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
• Febre;
• Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido;
• Poliartralgia;
• Edema periarticular.
Fonte: Ministério da Saúde. http://combateaedes.saude.gov.br/profissional-e-

gestor/orientacoes/397-notificacao-compulsoria-febre-dovirus-zika. Site visitado em
20/04/2016.
Observações:
1. Uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus Zika ainda está em
construção, a partir da disponibilização de novas evidências científicas essa
diretriz poderá ser revista a qualquer tempo.
2. Cabe ao médico assistente orientar a gestante quanto à limitação dos testes
diagnósticos atualmente disponíveis.
144
.
fls. 275
112. VÍRUS ZIKA – IGM
1. Cobertura obrigatória de Pesquisa de anticorpos IgM para Infecção pelo vírus

Zika para:
a. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika que realizaram
teste de PCR cujo resultado foi negativo, a partir do sexto dia dos sintomas;
b. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika cujos sintomas se
iniciaram há mais de cinco dias;
c. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika cujo resultado da
primeira pesquisa de IgM foi negativa;
d. Gestantes assintomáticas no início do pré-natal e no segundo trimestre de
gestação;
e. Gestantes em que foi detectada a presença de microcefalia fetal ou de
calcificações intracranianas em qualquer etapa da gestação;
f. Recém-nascidos cujas mães tenham apresentado teste diagnóstico (PCR ou
pesquisa de anticorpos IgM) com resultado positivo para infecção pelo vírus Zika
durante a gestação;
g. Recém-nascidos com microcefalia e/ou outras alterações do SNC possivelmente
relacionadas à infecção pelo vírus Zika durante a gestação.
vírus Zika:
• Febre;
• Poliartralgia;

20/04/2016.
Observações:
145
.
fls. 276

113. VÍRUS ZIKA – IGG
1- Cobertura obrigatória de Pesquisa de anticorpos IgG para Infecção pelo vírus

Zika para:
a. Gestantes ou recém-nascidos que realizaram pesquisa de anticorpos IgM cujo
resultado foi positivo.
vírus Zika:
• Febre;
• Poliartralgia;
• Edema periarticular
20/04/2016.
Observações:
114. ALK – PESQUISA DE MUTAÇÃO

presença/mutação de genes para o início do tratamento.
146
.
fls. 277
115. ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR
1. Cobertura obrigatória para pacientes com doença arterial periférica de membros

inferiores candidatos à revascularização, quando preenchidos todos os seguintes
critérios:
a. Permanece dúvida diagnóstica após a realização do doppler colorido arterial de
membros inferiores;
b. Existência de contraindicação para a realização de angiotomografia arterial de
membros inferiores.
116. ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR

inferiores candidatos à revascularização, quando permanece dúvida diagnóstica
após a realização do doppler colorido arterial de membros inferiores.
117. AQUAPORINA 4 (AQP4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
1. Cobertura obrigatória para investigação diagnóstica de neuromielite óptica quando

for solicitado por neurologista e preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Pacientes com neurite óptica, mielite aguda, síndrome da área postrema
(soluços, náusea/vômitos com exclusão de outras causas) ou síndrome aguda
de tronco cerebral;
b. Pacientes com síndrome diencefálica aguda, narcolepsia ou síndrome cerebral
sintomática com lesões compatíveis pela ressonância magnética.
118. CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL PARA AVALIAÇÃO DE

TRANSPORTADORES DE DOPAMINA
1. Quando utilizada para avaliação de transportadores de dopamina terá cobertura

obrigatória para pacientes adultos com tremores quando o Parkinsonismo não
puder ser clinicamente diferenciado de tremor essencial após avaliação por
profissional médico especializado em neurologia.
147
.
fls. 278
119. ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de Hepatite B, Hepatite C,

Hepatite C pós-transplante, HIV e doença de fígado não alcóolica, com suspeita ou
diagnóstico de cirrose hepática, em pelo menos uma das seguintes condições:
a. diagnóstico inicial;
b. estadiamento;
c. acompanhamento.
120. FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DE TRANSFERRINA
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, de qualquer idade,

quando apresentar atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou hipotonia ou
hipoglicemia e, pelo menos, mais 2 dos critérios abaixo:
a. Hipotonia
b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor
c. Hipoglicemia
d. Enteropatia perdedora de proteína
e. Epilepsia
f. Hipoplasia cerebelar
g. Inversão de mamilos com distribuição anômala de gordura
h. Atraso do desenvolvimento pondero-estatural
i. Ocorrência de Acidente Vascular encefálico criptogênico
j. Retinite pigmentar
k. Derrame Pericárdico
l. Hipogonadismo
m.Coagulopatia caracterizada por baixos níveis séricos de fatores IX e XI,
antitrombina III, proteína S e proteína C funcional
Referências:
Jones MA, Rhodenizer D, da Silva C, Huff IJ, Keong L, Bean LJ, Coffee B, Collins C,
Tanner AK, He M, Hegde MR. Molecular diagnostic testing for congenital disorders of
glycosylation (CDG): detection rate for single gene testing and next generation
sequencing panel testing. Mol Genet Metab. 2013 Sep-Oct;110(1-2):78-85. doi:
10.1016
148
.
fls. 279
Wolfe LA, Krasnewich D. Congenital disorders of glycosylation and intellectual

disability. Dev Disabil Res Rev. 2013;17(3):211-25. doi: 10.1002/ddrr.1115.
GeneReviews Susan E Sparks, MD, PhD and Donna M Krasnewich, MD, PhD.
Congenital Disorders of N-linked Glycosylation Pathway Overview. Acesso 22 de abril
2016.
121. RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO (COM DIRETRIZ DE

UTILIZAÇÃO)
1. Cobertura obrigatória para tratamento do ceratocone, excluindo-se pacientes com

um ou mais dos critérios seguintes:
a. idade superior a 35 anos;
b. acuidade visual com correção pré-operatória melhor que 20/25;
c. espessura corneana menor que 400 micrômetros;
d. infecção herpética prévia;
e. infecção concomitante;
f. cicatriz corneana grave ou opacificação corneana;
g. doença de superfície ocular grave;
h. doença auto-imune.
122. REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
1. Cobertura obrigatória para pacientes cujo laudo da uretrocistografia miccional

evidencie refluxo vésico-ureteral Grau I a IV quando preenchido um dos critérios
Grupo I
a. Crianças maiores que 6 meses que apresentarem RVU grau I a IV e Cicatriz

renal;
b. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano, porém mantêm
infecção urinária recorrente apesar da profilaxia antimicrobiana;
c. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano e não
apresentaram involução do grau do RVU;
d. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano e apresentaram
aparecimento de novas cicatrizes renais;
149
.
fls. 280
e. Crianças que não aderiram ao tratamento clínico (profilaxia antimicrobiana)

devido à intolerância aos antibióticos ou dificuldade para aceitação da
medicação;
f. Meninas acima de 5 anos independente de cicatriz renal ou estar apresentando
ITU;
Grupo II
a. Pacientes que apresentem laudo da uretrocistografia miccional evidencie refluxo

vésico-ureteral Grau V;
b. Pacientes que já receberam 3 sessões de tratamento endoscópico sem melhora.
123. RM - FLUXO LIQUÓRICO - COMPLEMENTAR À RESSONÂNICIA

MAGNÉTICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com derivação ventrículo peritoneal para

avaliação do fluxo liquórico.
124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS

SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
1. Cobertura obrigatória para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos

a. Crianças com menos de 1 ano de idade e que nasceram prematuras com idade
gestacional menor ou igual a 28 semanas;
b. Crianças com até dois anos com doença pulmonar crônica;
c. Crianças com até dois anos com doença cardíaca congênita com repercussão
hemodinâmica demonstrada.
Considerações Gerais para a cobertura do procedimento:

1. Segundo o protocolo de uso do Palivizumabe definido pelo Ministério da
Saúde, a posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso
corporal, administrados uma vez por mês durante o período de maior
prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade, no total de, no
máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do período sazonal,
que é variável em diferentes regiões do Brasil.
150
.
fls. 281
2. A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de

sazonalidade do VSR e as quatro doses subseqüentes devem ser
administradas com intervalos de 30 dias durante este período no total de até
5 doses. Vale ressaltar que o número total de doses por criança dependerá do
mês de início das aplicações, variando, assim, de 1 a 5 doses, não se aplicando
após o período de sazonalidade do VSR. A sazonalidade do VSR nas diferentes
regiões do Brasil é estabelecida conforme Nota Técnica Conjunta
SAS/SCTIE/SVS nº 5/2015.
Sazonalidade do VSR nas diferentes regiões do Brasil
Região Sazonalidade Período de Aplicação

Norte Fevereiro a Junho Janeiro a Junho
Nordeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Centro-Oeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Sudeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Sul Abril a Agosto Março a Agosto
3. A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou

crianças que preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos nesta
diretriz de utilização, inclusive para as que se encontram internadas, devendo
neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e respeitado o intervalo
de doses subseqüentes intra-hospitalar e pós-alta hospitalar.
Referências:
1. Portaria MS/SAS nº 522 de 13 de maio de 2013.
2. Nota Técnica Conjunta SAS/SCTIE/SVS nº 5/2015. Disponível em
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/marco/11/NotaTecnicaConjun
ta-VSR.pdf . Acesso em 28/09/2017.
125. TOXOPLASMOSE - PESQUISA EM LÍQUIDO AMINIÓTICO POR PCR (COM

1. Cobertura obrigatória na presença de infecção aguda materna, a partir da 18ª

semana de gestação.
Referência:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da
Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. – 5. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012. 302 p.
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Guia de Servico Profissional/Servico Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT Page 1 of 1
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Guia de Servico Profissional/Servico

Auxiliar de Diagnostico e Terapia -
2 - No. Guia no Prestador
201801658328
SP/SADT
1 - Registro ANS 3 - Numero da Guia Principal
319996 201801658328
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 422D77D.
4 - Data da Autorizacao 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Numero da Guia Atribuido pela Operadora
22/03/2018 201801658328 21/05/2018 201801658328
Dados do Beneficiario
8 - Numero da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartao Nacional de Saude 12 - Atendimento a RN
09700056000030576 19/10/2018 ARTHUR DE LUCCIA 701206038175211 N
Dados do Solicitante
13 - Codigo na Operadora 14 - Nome do Contratado
097000000970 UNIMED EST.S.P. FED. ESTAD. COOP. MEDICA

16 - Conselho Profissional 20 -
19 - Assinatura
15 - Nome do Profissional Solicitante 17 - Numero no Conselho 18 - UF Codigo do
CBO Profissional
00 - Solicitante
Dados da Solicitacao / Procedimentos e Exames Solicitados

21 - Carater do Atendimento 22 - Data da Solicitacao 23 - Indicacao Clinica
2 - Urgencia 22/03/2018
24 - Tabela 25 - Codigo do Procedimento 26 - Descricao 27 - Qt.Solic 28 - Qt.Autoriz.
1 00 99999919 FONO, PSICO, TO E FISIOTERAPIA ABA 4 4,000

2 00 99999919 MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA 2 2,000
3
4
5
Dados do Contratado Executante

29 - Codigo na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Codigo CNES
097000000970 UNIMED EST.S.P. FED. ESTAD. COOP. MEDICA 9999999
Dados do Atendimento
32 - Tipo Atendimento 33 - Indicacao de Acidente (Acidente ou Doenca Relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento
do Atendimento
Data da Execucao/Procedimentos e Exames Realizados

41 -
36 - Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Codigo do Procedimento 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitario (R$) 47 - Valor Total (R$)
Descricao
1
2
3
4
5
Identificacao do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 - Seq.Ref 49 - Grau Part. 50 - Cod. na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Numero no Conselho 54 - UF 55 - Codigo CBO
56 - Data de Realizacao de Procedimentos em Serie 57 - Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1- 3- 5- 7- 9-
2- 4- 6- 8- 10 -
58 - Observacao/Justificativa
Favoravel conforme Liminar
59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Alugueis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)
66 - Assinatura do Responsavel pela Autorizacao 67 - Assinatura do Beneficiario ou Responsavel 68 - Assinatura do Contratado
Mario Guy Solon de O
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24/01/2018 ANS - LEGISLAÇÃO
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RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 428, DE 7 DE NOVEMBRO DE 2017
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que
constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima
nos planos privados de assistência à saúde, contratados a
partir de 1º de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à
saúde; e revoga as Resoluções Normativas – RN nº 387, de 28
de outubro de 2015, e RN nº 407, de 3 de junho de 2016.
[Correlações][Anexos][Índice]
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem o
§ 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e o inciso II do art. 10,
ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alínea “a” do inciso II do art. 30 da Resolução
Regimental – RR nº 1, de 17 de março de 2017, em reunião realizada em 23 de outubro de 2017,
adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua
publicação.
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Seção I
Do Objeto
Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que
constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos
privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados
conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta

Complexidade – PAC, definido, para fins de cobertura, como procedimentos extraídos do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial
temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em
Resolução específica.
Art. 2º As operadoras de planos de assistência à saúde poderão oferecer cobertura maior do que a
mínima obrigatória prevista nesta - RN e em seus Anexos, por sua iniciativa ou mediante expressa
previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.
Art. 3º Esta RN é composta por quatro Anexos, quais sejam:
I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a

segmentação contratada;
II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios, baseados nas
melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as
coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;
III – Anexo III: apresenta as Diretrizes Clínicas – DC, que visam à melhor prática clínica, abordando
manejos e orientações mais amplas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, e
também definem a cobertura mínima obrigatória; e
IV - Anexo IV: apresenta o Protocolo de Utilização – PROUT para alguns procedimentos e eventos em
saúde listados no Rol.
Seção II
Dos Princípios de Atenção à Saúde na Saúde Suplementar
Art. 4º A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios:

http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzUwMg== 1/11
.
fls. 416
I - atenção multiprofissional;
II - integralidade das ações respeitando a segmentação contratada;
III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de
estímulo ao parto normal;
IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; e
V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de
transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia.
Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis
de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da
saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à
reabilitação.
Art. 5º Os procedimentos e eventos listados nesta RN e em seus Anexos poderão ser executados por
qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre
as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os
critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a
operadora e prestadores de serviços de saúde.
§ 1º Os procedimentos listados nesta -RN e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando
solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no art. 12 da Lei nº 9.656, de 1998, com
exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza
odontológica – aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares
necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou
executados diretamente pelo cirurgião-dentista.
§ 2º Os procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista,

visando a adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que
indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de
março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010.
CAPÍTULO II
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Seção Única
Das Coberturas Assistenciais
Art. 6º As operadoras deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o art. 10 da

Lei nº 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar
com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no § 3 º do art. 10
da Lei nº 9.656, de 1998.
Art. 7º Os eventos e procedimentos relacionados nesta RN e nos seus Anexos, que necessitem de
anestesia, com ou sem a participação de profissional médico anestesista, terão sua cobertura
assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento,
referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços
de saúde.
Parágrafo único. Os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos nesta RN ou em

seus Anexos, assim como a equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos
cirúrgicos terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os
critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a
Art. 8º As ações de planejamento familiar de que trata o inciso III do art. 35-C da Lei nº 9.656, de
1998, devem envolver as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstas
nos Anexos desta RN, observando-se as seguintes definições:
I – planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais
de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;
II – concepção: fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto;
.
fls. 417
III – anticoncepção: prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade;
IV - atividades educacionais: são aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a
utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os
conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e
propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive à
sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de
informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;
V – aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das
demandas do indivíduo ou casal relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das
Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - DST/AIDS e outras
patologias que possam interferir na concepção/parto; e
VI – atendimento clínico: realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico
geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção
ou anticoncepção.
Art. 9º Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar,

deverão submeter-se à legislação específica vigente.
§ 1º Na saúde suplementar, os candidatos a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador

cadáver deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e
Distribuição de Órgãos - CNCDO e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.
§ 2º As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes

deverão observar o regulamento técnico – legislação vigente do Ministério da Saúde – que dispõe
quanto à forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante - SNT.
§ 3º São competências privativas das CNCDO, dentro das funções de gerenciamento que lhes são
atribuídas pela legislação em vigor:
I - determinar o encaminhamento de equipe especializada; e
II - providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se

encontre o receptor.
§ 4º Os exames e procedimentos pré e pós-transplantes, para fins das disposições da RN nº 259, de

17 de junho de 2011, são considerados procedimentos de urgência e emergência, respeitadas as
segmentações, os prazos de carência e CPT.
Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento
ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso
terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.
Parágrafo único. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais,

inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente
cobertos.
Art. 11. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas,

decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e CPT.
Parágrafo único. Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como

internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados
tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo
obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras.
Art. 12. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro
sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura
assegurada quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada.
Parágrafo único. Todas as escopias listadas nos Anexos têm igualmente assegurada a cobertura com
dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
.
fls. 418
Art. 13. O atendimento deve ser assegurado independente da circunstância e do local de ocorrência
do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de
serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora e os prazos de carência estabelecidos
no contrato.
Art. 14. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com
ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art.
12 da Lei nº 9.656, de 1998.
Parágrafo único. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação
hospitalar, tal assistência deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.
Art. 15. Nos contratos de planos individuais ou familiares, coletivos por adesão e coletivos
empresariais, é obrigatória a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho,
respeitadas as segmentações contratadas.
§ 1º Para fins de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, entende-se como
cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a
reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho listadas pelo Ministério da Saúde na
Portaria 1.339 MS/GM, de 18 de novembro de 1999.
§ 2º Salvo disposição contratual em contrário, exclui-se da cobertura obrigatória a ser garantida pelas
operadoras a realização dos exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de
mudança de função e demissionais.
Art. 16. Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta RN e em

seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros
materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada.
Art. 17. Taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de
procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta RN e em seus
Anexos, possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados e suas
indicações constem da bula/manual perante a ANVISA e respeitados os critérios de credenciamento,
referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de
serviços de saúde.
Art. 18. No caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como quimioterapia, radioterapia,
hemodiálise e diálise peritonial, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme
prescrição do profissional assistente e justificativa clínica, respeitadas as segmentações, os prazos de
carência e a CPT.
§ 1º A continuidade do tratamento deve ser realizada no prazo definido pelo médico assistente, não
cabendo nova contagem ou recontagem dos prazos de atendimento estabelecidos pela RN nº 259, de
2011.
§ 2º O procedimento “Medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a

tratamentos antineoplásicos” é considerado como continuidade dos procedimentos de quimioterapia e
terapia antineoplásica oral para o tratamento do câncer, não cabendo nova contagem ou recontagem
de prazo de atendimento para aquele procedimento.
Art. 19. Os planos privados de assistência à saúde deverão assegurar cobertura para medicamentos
registrados/regularizados na ANVISA que sejam utilizados nos procedimentos diagnósticos e
terapêuticos contemplados na presente RN e em seus Anexos, de acordo com a segmentação
contratada.
Subseção I
Do Plano-Referência
Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos
clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida
no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
.
fls. 419
a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no
país;
b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal
de Odontologia - CFO; ou
c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado
o disposto no art. 26;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o
mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte
do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação
de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma
intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação,
concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras
técnicas;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em

spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é,

aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico
assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos
medicamentos previstos nos incisos X e XI do art. 21 , e ressalvado o disposto no art. 14;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
VIII - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos
pelas autoridades competentes;
IX - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade

competente; e
X - estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados

médicos em ambiente hospitalar.
§ 2º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou
parcialmente um membro, órgão ou tecido.
§ 3º Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de
um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou
remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.
§ 4º A referência para classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como
órteses ou próteses deverá estar de acordo com a lista a ser disponibilizada e atualizada
periodicamente no sítio institucional da ANS na Internet (www.ans.gov.br), não sendo esta, uma lista
que atribua cobertura obrigatória aos materiais ali descritos.
Subseção II
Do Plano Ambulatorial
Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em

ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo
internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam
de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou
serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:
I - cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas

(especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina – CFM;
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fls. 420
II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista
assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como
internação conforme preceitua o caput;
III – cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e

psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;
IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta
RN, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;
V – cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta RN,
que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões
por ano;
VI - cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Anexo I desta RN, para segmentação
ambulatorial;
VII - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme Resolução

específica vigente sobre o tema;
VIII - cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou

emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade
para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;
IX – cobertura de hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
X – cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na

administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle
de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma
associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de
atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe
terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob
intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde;
XI - cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos
para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento
antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando, preferencialmente, as seguintes características:
a) medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se

pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção
patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade,
e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação
Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; e
b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original,

conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente, esta atualmente a cargo da
ANVISA;
XII – cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo I desta RN para a segmentação
ambulatorial;
XIII – cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e

de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e
unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo I desta RN;
XIV – cobertura de hemoterapia ambulatorial; e
XV – cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas nos Anexos desta RN.
§ 1º Para fins de aplicação do art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998, é permitida, para a segmentação
ambulatorial, a exclusão de:
I - procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, da sedação ou do

bloqueio;
.
fls. 421
II - quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; e
III - embolizações.
§ 2º Para efeitos do disposto no inciso I do caput, as áreas de atuação estabelecidas pelo Conselho
Federal de Medicina não são consideradas especialidades médicas.
Subseção III
Do Plano Hospitalar
Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de
internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme
Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico,
terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes
exigências:
I - cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar;
II - quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para

internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a
coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando
os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:
a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não,
nos 12 meses de vigência; e
b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor
contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de
III – cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve
desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando
substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de
cobertura oferecida em regime de internação hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as
Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II desta RN;
IV - cobertura de transplantes listados nos Anexos desta RN, e dos procedimentos a eles vinculados,
incluindo:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora do
beneficiário receptor;
b) os medicamentos utilizados durante a internação;
c) o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-

operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48
horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da
realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e
d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, sem qualquer ônus ao
V - cobertura de consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma

ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou odontólogo
assistente, obedecidos aos seguintes critérios:
a) que seja dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde indicados e em conformidade
com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos
conselhos profissionais; e
b) que, no caso de ser necessária à realização de procedimentos, estes constem do Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde definido por esta RN, respeitando-se a segmentação contratada;
VI – cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta RN;
.
fls. 422
VII - cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo
contraindicação justificada do médico ou do cirurgião-dentista assistente, nos seguintes casos:
a) crianças e adolescentes menores de 18 anos;
b) idosos a partir dos 60 anos de idade; e
c) pessoas com deficiência;
VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para
a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames
complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões,
assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato
cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
IX – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos

passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação
hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames
assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e
X - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade

esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no inciso X do art. 21 e os medicamentos

para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral;
c) procedimentos radioterápicos previstos no Anexo I desta RN para as segmentações ambulatorial e

hospitalar;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos nos Anexos desta RN;
g) embolizações listadas nos Anexos desta RN;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta RN; e
k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos

aos transplantes listados nos Anexos, exceto fornecimento de medicação de manutenção.
Parágrafo único. Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que
se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos
decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras:
I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico

assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do
procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as
condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas
e legais pelos atos praticados; e
II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos

procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser
realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e
plano referência.
Subseção IV
Do Plano Hospitalar com Obstetrícia
.
fls. 423
Art. 23. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no art. 22,
acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas
as seguintes exigências:
I – cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao

acompanhante indicado pela mulher durante:
a) pré-parto;
b) parto; e
c) pós–parto imediato, entendido como o período que abrange 10 (dez) dias após o parto, salvo
intercorrências, a critério médico;
II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu

dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; e
III – opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como
dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo
máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
Parágrafo único. Para fins de cobertura do parto normal listado nos Anexos, este procedimento
poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente, de acordo com
o art. 5º.
Subseção V
Do Plano Odontológico
Art. 24. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I
desta RN para a segmentação odontológica.
§ 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão

cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação
hospitalar e plano-referência.
§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte
hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos
procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos
planos odontológicos.
§ 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência,

conforme normas específicas vigentes sobre o tema.
CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 25. As operadoras devem comunicar em linguagem clara e acessível, preferencialmente por
escrito, aos beneficiários ou contratantes de planos de saúde quanto às alterações nas coberturas
obrigatórias, notadamente quanto às inclusões e exclusões de procedimentos e eventos em saúde.
Parágrafo único. As comunicações de que trata o caput deverão ser disponibilizadas em formato
acessível, respeitando-se as especificidades dos beneficiários que se apresentem na condição de
pessoa com deficiência, em especial as com deficiência visual e/ou auditiva.
Art. 26. As operadoras deverão garantir a cobertura de medicamentos e de produtos registrados pela
ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro
daquela Agência, desde que:
I - a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as

evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do
produto para o uso pretendido; e
II - a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para

fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº
8.077, de 14 de agosto de 2013.
.
fls. 424
Art. 27. As operadoras devem cumprir o estabelecido nos normativos expedidos pelos órgãos
governamentais competentes no que concerne à Política Nacional de Sangue, Componentes e
Hemoderivados.
Art. 28. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2
(dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.
Parágrafo único. Para fins de qualificar e organizar o processo de revisão, as solicitações de inclusão,
exclusão ou alteração no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e de suas diretrizes de atenção
à saúde deverão ser feitas por meio de formulário próprio, disponibilizado em período a ser definido
pela ANS.
Art. 29. Fica mantido o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde – COSAÚDE, por meio
da Instrução Normativa – IN nº 44, de 14 de fevereiro de 2014, da Diretoria de Normas e Habilitação
dos Produtos.
Art. 30. As exclusões assistenciais previstas no § 1º do art. 20 se aplicam a todos os produtos de

qualquer segmentação, ressalvadas as coberturas previstas no instrumento contratual.
Art. 31. Esta RN e seus Anexos estarão disponíveis para consulta e cópia no sítio institucional da ANS
na Internet - www.ans.gov.br.
Art. 32. Ficam revogadas a RN nº 387, de 28 de outubro de 2015, e a RN nº 407, de 3 de junho de

2016.
Art. 33. Esta RN entra em vigor no dia 2 de janeiro de 2018.
LEANDRO FONSECA DA SILVA

DIRETOR – PRESIDENTE SUBSTITUTO
Este texto não substitui o texto normativo original e nem o de suas alterações, caso haja, publicados no Diário
Oficial.
ANEXO I
ANEXO II
ANEXO III
ANEXO IV
Correlações:
Lei 9.656, de 06/1998
Lei 9.961, de 01/2000
RR nº 01, de 03/2017
A RN nº 428 Revogou:
RN nº 387, de 10/2015
RN nº 407, de 06/2016
Índice da RN nº 428
.
fls. 425
CAPÍTULO I - DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Seção I - Do Objeto
Seção II - Dos Princípios de Atenção à Saúde nas Saúde Suplementar
CAPÍTULO II - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Seção Única - das Coberturas Assistenciais
Subseção I - Do Plano Referência
Subseção II - Do Plano Ambulatorial
Subseção III - Do Plano Hospitalar
Subseção IV - Do Plano Hospitalar com Obstetrícia
Subseção V - Do Plano Odontológico
CAPÍTULO III - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
VOLTAR
fls. 426
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 422D78B.
fls. 427
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fls. 445
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fls. 448
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fls. 450
fls. 451
.
fls. 452
Quarto Termo Aditivo ao Instrumento de Comercialização

(Contrato de Aditivo RE. Nº 7341. Aditivo de: 6033)
Qualificação da Operadora
CONTRATADA
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 422D7A3.
RAZÃO SOCIAL: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL
COOPERATIVA MÉDICA
CNPJ: 43.643.139/0001-66 REGISTRO NA ANS: 31999-6
CLASSIFICAÇÃO DA OPERADORA NA ANS: Cooperativa Médica
ENDEREÇO: Rua José Getúlio
Nº: 78 COMPLEMENTO: 90
BAIRRO: Aclimação CEP: 01509-000
MUNICÍPIO: São Paulo UF: SP
REPRESENTANTES LEGAIS:
NOME: Dr. José Martiniano Grillo Neto CARGO: Diretor Presidente
RG nº: 7.258.342 CPF: 273.466.506-97
NOME: Dr. Omar Abujamra Junior CARGO: Diretor Superintendente
RG nº: 5428112-X CPF: 021.213.938-03
Qualificação da Contratante
CONTRATANTE
RAZÃO SOCIAL: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S A
NOME FANTASIA: ****************
CNPJ: 07.658.098/0001-18
ENDEREÇO: AL XINGU
Nº: 512 COMPLEMENTO: SALA 2002
BAIRRO: ALPHAVILLE INDUSTRIAL CEP: 06455-030
MUNICÍPIO: BARUERI UF: SP
REPRESENTANTE (S) LEGAL (IS):
NOME: Sr. Leonardo Divino Costa Guerreiro CARGO: Diretor Executivo de Negócios
RG nº: 1.605.104 SSP/GO CPF: 440.854.001-34
NOME: Sr. Claudio José Pardal CARGO: Superintendente Comercial
RG nº: 13.597.188 SSP/SP CPF: 051.361.598-98
As partes acima indicadas e qualificadas no instrumento principal, por este instrumento

particular, resolvem, firmar o presente Termo Aditivo, de forma a ajustar e convencionar as
cláusulas e condições avençadas no Instrumento de Comercialização, assinado em 1º de
setembro de 2016, para estabelecer:
I – As partes estabelecem as seguintes regras para alteração de planos:
4º Termo Aditivo ao Instrumento de Comercialização

1 de 2
.
fls. 453
O beneficiário poderá sair de um plano Estadual com Coparticipação para um plano

Estadual sem coparticipação;
 O beneficiário poderá sair de um plano Estadual com Coparticipação para um plano
Nacional desde que cumpra as carências para nova rede e abrangência;
 O beneficiário poderá sair de um plano Estadual sem coparticipação para um plano
Estadual com coparticipação;
 O beneficiário poderá sair de um plano Estadual sem coparticipação para um plano
Nacional desde que cumpra as carências para nova rede e abrangência;
 O beneficiário poderá sair de um plano Nacional para um plano Estadual com
Coparticipação;
 O beneficiário poderá sair de um plano Nacional para um plano Estadual sem
Coparticipação.
II – Permanecem em vigor todas as demais cláusulas e condições previstas no Instrumento de
Comercialização, firmado entre as partes, desde que não colidam com o presente
instrumento.
Por estarem assim, justos e contratados, firmam o presente contrato em duas vias de igual
teor e forma.
São Paulo, 18 de dezembro de 2017.
CONTRATANTE:
___________________________________________________________________________
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S A
CONTRATADA:
___________________________________________________________________________
Dr. José Martiniano Grillo Neto Dr. Omar Abujamra Júnior
Diretor Presidente Diretor Superintendente
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO
FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
Testemunhas:
_________________________________ _________________________________
Nome: Nome:
RG nº: RG nº:
4º Termo Aditivo ao Instrumento de Comercialização

2 de 2
fls. 454
fls. 455
fls. 456
fls. 457
fls. 458
fls. 459
fls. 460
fls. 461
fls. 462
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 422D7AD.
fls. 463
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 422D7AD.
fls. 464

Advogado
Teor do ato: "Vistos.Em complemento à decisão de páginas 40/46, tratando-se de pessoa pobre na
acepção jurídica do termo (CPC, artigo 98, caput), defiro a gratuidade da justiça, conforme as isenções
estabelecidas no artigo 98, § 1º, do Código de Processo Civil.Páginas 53/55: Expeça-se novo ofício ao
requerido para que cumpra a decisão de páginas 40/46 no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de
majoração da multa diária fixada para R$ 3.000,00 (três mil reais).Sem prejuízo, expeça-se carta de citação
com urgência. Servirá a presente como ofício, devendo, a(s) parte(s) interessada(s), imprimi-la em seu
escritório e entrega-la ao destinatário para o devido cumprimento, tendo em vista tratar-se de processo digital,
com autenticidade do documento conferida por sua assinatura à margem direita, o que lhe confere
autenticidade, e como medida de celeridade processual. A entrega deverá ser comprovada, nos autos, em 10
dias e a(s) resposta(s) deverá(ão) ser encaminhada(s), exclusivamente, em formato digital, através do
peticionamento eletrônico pelos órgãos de representação judicial ou por meio do e-mail institucional da
Unidade (upj41a45@tjsp.jus.br), formato PDF, devendo constar no email, no campo assunto, o número do
processo, nos termos do Provimento CG 35/2016.Intime-se."

fls. 465

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
DECISÃO

Justiça Gratuita
Vistos.
Anotem-se os nomes dos advogados constituídos pelo

réu para que doravante passem a receber intimações pelo DJE. Anotado.
Encerrada a fase postulatória e dando início à fase

ordinatória (CPC, artigo 347), também dita saneadora ou de saneamento, como primeira
providência preliminar, nos termos dos artigos 350 e 351 do Código de Processo Civil,
assino o prazo de 15 (quinze) dias para que o autor apresente a sua réplica.
Intime-se.

fls. 466

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 428390C.
Advogado
Wilza Aparecida Lopes Silva (OAB 173351/SP)
Teor do ato: "Vistos.Anotem-se os nomes dos advogados constituídos pelo réu para que doravante
passem a receber intimações pelo DJE. Anotado.Encerrada a fase postulatória e dando início à fase
ordinatória (CPC, artigo 347), também dita saneadora ou de saneamento, como primeira providência
preliminar, nos termos dos artigos 350 e 351 do Código de Processo Civil, assino o prazo de 15 (quinze) dias
para que o autor apresente a sua réplica.Intime-se."

.
fls. 467
EXCELENTISSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 43ª VARA

CÍVEL DO FORO CENTRAL DA COMARCA DA CAPITAL.
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 429A3DC.
PROC. N. 1015474.58.2018.8.26.0100

processo em epígrafe, por sua advogada subscrita, vem
respeitosamente à presença de Vossa Excelência informar que
a ré está criando vários obstáculos para cumprir a
determinação judicial e, por isso, o autor ainda não iniciou
o seu tratamento.
Cumpre informar que a ré está resistente ao
tratamento do autor, ou seja, ainda está negociando com a
clinica a emissão de notas fiscais, os valores das terapias,
quais os procedimentos a serem realizados..., tudo com o
único objetivo de protelar o início do tratamento.
Resta evidente que a ré descumpre a
determinação judicial, pois cria obstáculos para o inicio do
tratamento, causando mais prejuízos ao desenvolvimento da
criança.
Desta feita, requer a intimação da ré,
URGENTEMENTE, para que permita o inicio do tratamento sem
criar obstáculos ou resistências e, por fim, que seja
aplicada a multa de R$ 3.000,00, valor já arbitrado por Vossa
Excelência, até o efetivo inicio do tratamento do autor.
Nestes termos,
Pede deferimento.

OABSP 192159
fls. 468

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Praça João Mendes s/nº, 14º andar - salas nº 1407/1403 - Centro
CEP: 01501-900 - São Paulo - SP
Telefone: (11) - E-mail: upj41a45@tjsp.jus.br
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 42C6B9A.
DECISÃO
Processo nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Justiça Gratuita
Vistos.
A visão contemporânea do princípio do contraditório

vai além do binômio “informação-reação”, pois abarca também a ideia de que as partes
litigantes têm o direito a influenciar na preparação da decisão que será prolatada. Em outras
palavras, o princípio do contraditório consubstancia para a parte uma garantia de influência
e também uma garantia de “não surpresa”, dado que o juiz não poderá decidir fora daquilo
que foi submetido ao debate prévio. Dessa arte, em nome do efetivo contraditório (CF,
artigo 5º, LV e NCPC, artigos 7º, 9º e 10), manifeste-se a ré a respeito das alegações de
página 467 no prazo de dois dias.
Intime-se.

Processo nº 1015474-58.2018.8.26.0100 - p. 1
fls. 469

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 430500E.
Advogado
Teor do ato: "Vistos.A visão contemporânea do princípio do contraditório vai além do binômio
"informação-reação", pois abarca também a ideia de que as partes litigantes têm o direito a influenciar na
preparação da decisão que será prolatada. Em outras palavras, o princípio do contraditório consubstancia
para a parte uma garantia de influência e também uma garantia de "não surpresa", dado que o juiz não poderá
decidir fora daquilo que foi submetido ao debate prévio. Dessa arte, em nome do efetivo contraditório (CF,
artigo 5º, LV e NCPC, artigos 7º, 9º e 10), manifeste-se a ré a respeito das alegações de página 467 no prazo
de dois dias.Intime-se."

.
fls. 470
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 43ª

VARA CÍVEL DO FORO CENTRAL DA COMARCA DA CAPITAL – SP.
PROC. N. 1015474.58.2018.8.26.0100
ARTHUR DE LUCCIA, já qualificado nos

autos do processo em epígrafe, por intermédio de seus
advogados, que esta subscrevem, vem com a devida venia,
se manifestar sobre a contestação ofertada pela ré
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO, de acordo com os motivos
a seguir exposto:
DO MÉRITO
Em sua contestação, a ré faz as

seguintes alegações:
1. a proteção do consumidor deve estar
em harmonia com o principio da
iniciativa privada e com o da livre
concorrência.
2. Deve-se respeitar os limites

contratuais das coberturas para as
terapias dentro da regulamentação da
ANS para a patologia informada.
Portanto, não há ilegalidade em
impor exclusões, limitação e
restrições ao contrato.
.
fls. 471
3. Aduz que haverá baixo aproveitamento

das terapias indicadas frente a
carga horária
4. Inexiste previsão no contrato
firmado entre as partes de cobertura
para os procedimentos solicitados pelo
autor, ao argumento de que não consta
do Rol da ANS;
5. Aduz que a obrigação de assistência

universal à saúde é imposta ao Estado e
não ao particular;
6. Aduz que na hipótese dos autos

inexiste o requisito subjetivo para
pretendida inversão do ônus da prova
Em que pese os argumentos ventilados

pela ré, eles não infirmam o direito da parte autora,
em nada alterando os fatos expostos na inicial,
conforme passa a demonstrar.
1. DA PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR
Oportuno lembrar o teor da Súmula 100

deste E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no
sentido de que o contrato de plano/seguro saúde
submete-se aos ditames do CDC e da Lei 9656/98, ainda
que a avença tenha sido celebrada antes da vigência
desses diplomas legais.
Ademais, após a entrada em vigor
da Constituição Federal de 1988, do Código de Defesa
do Consumidor e do atual Código Civil, flexibilizou-se
acentuadamente o princípio da força obrigatória dos
contratos (pacta sunt servanda), de modo que é
perfeitamente possível que o julgador afaste cláusulas
contratuais limitativas de direitos para proteger o
consumidor vulnerável e prestigiar a finalidade
precípua dos contratos de plano de saúde, que é a
proteção à vida, como também é possível a imposição de
.
fls. 472
obrigações de fazer ao fornecedor, ainda que sem o

amparo de cláusula contratual expressa.
Portanto, a flexibilização opera-se de
maneira ainda mais contundente nos contratos de plano
de saúde, por envolverem a saúde e a vida, bens
jurídicos essenciais à dignidade da pessoa humana,
fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1º,
III da CF).
Nessa esteira, o plano de saúde possui
a obrigação de custear o tratamento do autor
diagnosticado com TEA (Transtorno do Expectro Autista)
em clínica especializada, haja vista haver
recomendação médica devidamente fundamentada, ainda
que não se trate de instituição credenciada à rede da
operadora.
2. DA LIMITAÇÃO, EXCLUSÕES E RESTRIÇÕES CONTRATUAIS
A requerida assevera que para manter o

equilíbrio entre as partes, o reembolso das despesas
com o tratamento deve ocorrer nos limites do contrato
de seguro.
Data Vênia, o princípio do pacta sunt
servanda comporta atenuação pela incidência de normas
de ordem pública e, em consequência, de natureza
cogente, com a finalidade precípua de adequá-lo à sua
função social.
Ainda,
A Lei nº 12.764 de 2012, garante à
pessoa com transtorno do espectro autista o direito de
acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral às suas necessidades de saúde,
incluindo o atendimento multiprofissional, de modo que
qualquer limitação por parte do Plano de Saúde de
sessões de tratamento mostra-se abusiva e indevida.
Não cabe à seguradora se colocar como

substituta do profissional médico que assiste o paciente,
para determinar e definir a quantidade de sessões
terapêutica adequadas e necessárias. Tal tarefa compete
exclusivamente ao profissional competente (especialista
em psiquiatria).
.
fls. 473
O Egrégio Tribunal de Justiça de São

Paulo possui firme entendimento de que é abusiva a
limitação de sessões de tratamento prescrito por
médico, conforme se infere na ementa abaixo
colacionada:
“EMBARGOS INFRINGENTES - PLANO DE SAÚDE
- CASO CONCRETO - CRIANÇA PORTADORA DE
"TRANSTORNO INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO"
- AUTISMO ATÍPICO - PATOLOGIA INCLUÍDA
NA COBERTURA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA
À SAÚDE – DETERMINAÇÃO DE MÉDICO
CREDENCIADO PARA TRATAMENTO MEDIANTE
SESSÕES DE PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA
E TERAPIA OCUPACIONAL - IMPOSSIBILIDADE
DA EMPRESA DE SAÚDE IMPOR LIMITAÇÃO AO
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO
CONVENIADO - CONTRATO QUE AO ENGLOBAR O
TRATAMENTO ADMITE A TERAPIA "QUE
ORDINARIAMENTE SE FAZ NECESSÁRIA PARA
SUA CONSECUÇÃO - TERAPIAS INCLUSIVE JÁ
ARROLADAS NA ATUAL RESOLUÇÃO DA ANS.
SOBRE PROCEDIMENTOS MÉDICOS (RESOLUÇÃO
N° 167)- EMBARGOS INFRINGENTES
REJEITADOS.”
No caso concreto, não havendo, na rede

credenciada, um local adequado para tratamento,
(Psicoterapia Comportamental, Fonoaudiologia, Terapia
Ocupacional, Fisioterapia e equoterapia, todos pelo
método ABA) rigoroso se faz que a ré seja compelida a
custear integralmente os gastos com o tratamento,
mediante reembolso total, até que ela promova o
credenciamento de uma clínica adequada.
Ademais, é ilógico e incompreensível
pagar um plano de saúde e ainda ter que custear
tratamento médico, tal situação é contrária ao objeto
do contrato, que é de prestação de serviços à saúde, ou
seja, tal situação contraria a própria natureza deste
tipo de contrato. Se assim o for, qual o sentido em ter
um plano de saúde?
Portanto, uma vez que o plano médico
prever a cobertura do tratamento da doença (transtorno
do espectro autista) o respectivo tratamento tem que
.
fls. 474
ser coberto, sendo abusiva a negativa de cobertura.

Sendo, portanto, abusiva qualquer limitação do número
de sessões de psicoterapia comportamental,
fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e
equoterapia.
A propósito, a Súmula 302 do STJ dispõe
que:
“É abusiva a cláusula contratual de

plano de saúde que limita no tempo a
internação hospitalar”.
O Egrégio Tribunal de Justiça de São

Paulo possui firme entendimento de que é abusiva a
limitação de sessões de tratamento, conforme se infere
nas ementas abaixo colacionadas:
Agravo de instrumento 0117876-
30.2010.8.26.0000 Relator: James Siano
Órgão julgador: 05ª Câmara de Direito
Privado Data do julgamento: 01/12/2010.
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA
ANTECIPADA - Plano de saúde - obrigação
de custear uma sessão semanal de
fonoaudiologia - Autor portador de
autismo - Imprescindibilidade do
tratamento atestado por médico e
fonoaudiólogo - Impossibilidade de
vedação pela operadora do plano de saúde
- Contrato que ao englobar o tratamento
admite a terapia que ordinariamente se
faz necessária para sua consecução.
Decisão mantida. Agravo de instrumento
improvido.
“ Embargos infringentes 9191540-

43.2007.8.26.0000 Relator: Oscarlino
Moeller Órgão Julgador: 5ª Câmara de
Direito Privado Data do julgamento:
06/08/2008. Ementa: EMBARGOS
INFRINGENTES - PLANO DE SAÚDE - CASO
CONCRETO - CRIANÇA PORTADORA DE "
.
fls. 475
TRANSTORNO INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO"

- AUTISMO ATÍPICO - PATOLOGIA INCLUÍDA
NA COBERTURA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA
À SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE MÉDICO
CREDENCIADO PARA TRATAMENTO MEDIANTE
SESSÕES DE PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA
E TERAPIA OCUPACIONAL - IMPOSSIBILIDADE
DA EMPRESA DE SAÚDE IMPOR LIMITAÇÃO AO
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO
CONVENIADO - CONTRATO QUE AO ENGLOBAR O
TRATAMENTO ADMITE A TERAPIA "QUE
ORDINARIAMENTE SE FAZ NECESSÁRIA PARA
SUA CONSECUÇÃO - TERAPIAS INCLUSIVE JÁ
ARROLADAS NA ATUAL RESOLUÇÃO DA ANS.
SOBRE PROCEDIMENTOS MÉDICOS (RESOLUÇÃO
N° 167) - EMBARGOS INFRINGENTES
REJEITADOS.”
Portanto, sendo firme a jurisprudência

no entendimento da abusividade nas limitações do número
de sessões, faz-se rigorosa a declaração da abusividade
de limitações quanto ao número de sessões de
Psicoterapia, Fonoaudiologia, terapia ocupacional e
musicoterapia, todos pelo método ABA, ao autor.
3. DO APROVEITAMENTO DAS TERAPIAS INDICADAS FRENTE A

CARGA HORÁRIA
A prescrição feita por médico habilitado

mostra-se suficiente para comprovar a necessidade do
tratamento em questão. Assim, não cabe ao Plano de
Saúde discutir a prescrição feita, uma vez que estaria
adentrando no campo do médico responsável pelo
tratamento. Lembrando que não é o plano de saúde, mas
sim o médico, quem dispõe de condições técnicas, para
fazer o diagnóstico.
Ademais, com espeque no artigo 51,
inciso IV do Código de Defesa do Consumidor, evidencia-
se que a negativa de cobertura mostra-se infundada
neste momento, mormente porque o autor demonstra a
necessidade da concessão da cobertura, para evitar
danos irreversíveis ao seu desenvolvimento cognitivo,
afastando-se os riscos danosos do chamado “tempo-
.
fls. 476
inimigo”, conforme menção do ilustre processualista

Cândido Rangel Dinamarco.
Portanto, cabe ao médico que acompanha

o paciente, e não ao plano/seguro saúde, determinar qual
o melhor tratamento para solução da moléstia, de modo
que, havendo prescrição médica, a recusa da ré mostra-se
ilegal. Entender de modo diverso põe em risco a saúde e
vida do autor.
Acerca do tema, ressaltou o Ministro
CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, no julgamento do REsp.
668.216 SP (DJU de 2.4.2007) que: “O plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas,
mas não que tipo de tratamento será alcançado para a
respectiva cura. Se a patalogia está coberta, no caso,
o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples
fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a
cura da doença.
A abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o
paciente, em razão da cláusula limitativa, ser impedido
de receber tratamento com o método mais moderno
disponível no momento em que instalada a doença
coberta”.
In casu, o médico especialista indicou
tratamento Psicológico de Terapia Comportamental,
Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e
Equoterapias, bem como o número de sessões, todos pelo
método ABA, porque é o meio adequado e indispensável à
recuperação do paciente.
Desse modo, a negativa de custeio ao

procedimento terapêutico equivale a negativa do próprio
tratamento e do contrato firmado entre as partes.
Assim, à luz do Código de Defesa do
Consumidor, a negativa da ré é abusiva, posto que
coloca o paciente em desvantagem exagerada (art. 51,
IV, do CDC) e restringe direitos e obrigações inerentes
à natureza do próprio contrato (art. 51, § 1º, II).
Ademais, a Lei nº 12.764/2012 é
induvidosa: O autista tem direito ao melhor tratamento
especializado, o que engloba a terapia prescrita pelo
médico.
.
fls. 477
DO ROL DA ANS
Com relação ao argumento de que o

procedimento requerido não se encontra no Rol da ANS,
trata-se de discussão já superada.
A requerida assevera que os
procedimentos solicitados pelo Autor não constam do Rol
da ANS. E, em razão disso, não estaria obriga à
cobertura.
Ocorre que os argumentos não vingam,
posto que a doença (Transtorno Espectro Autista) possui
garantia legal de cobertura:
A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos
e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para
as doenças listadas na CID 10 – Classificação
Estatística Internacional de Doenças e de Problemas
Relacionados à Saúde, que se trata de uma relação de
enfermidades catalogadas e padronizadas pela
Organização Mundial de Saúde.
A CID 10, no capítulo V, prevê todos os
tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um
destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do
qual o autismo é um subtipo.
Da mesma forma, a lei 12.764 de 2012,
que instituiu a Política Nacional de Proteção dos
Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista,
prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a
obrigatoriedade do fornecimento de atendimento
multiprofissional ao paciente diagnosticado com
autismo.
Faz-se mister mencionar os artigos 15 e
17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que
garantem o direito ao respeito da dignidade da criança,
bem como a inviolabilidade da integridade física,
psíquica e moral.
Fica claro, assim, que a legislação
atual garante cobertura a diversos transtornos do
desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento
que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais
sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia,
psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.
.
fls. 478
Ademais, o Rol da ANS é para assegurar

as garantias mínimas, não é taxativo e não pode ser
utilizado para negar procedimentos autorizados por lei
a supor que se trata de norma administrativa de agencia
reguladora, não se sobrepõe a lei.
A respeito das alegações infundadas, a
Súmula 102 editada pelo Egrégio Tribunal de Justiça de
São Paulo, diz:
Súmula 102 do TJSP Havendo expressa

indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS.
Portanto, não vinga o argumento de que a

cobertura não é devida por não constar do Rol da ANS ou
porque seria experimental.
4. DO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA E VIOLAÇÃO DO CDC
Aduz a requerida que a obrigação de

assistência universal à saúde é imposta ao Estado e não
ao particular.
Ora, a finalidade do contrato de plano de
saúde é exatamente a prestação do serviço de saúde para
preservação da vida do paciente, de modo que o
consumidor que opta pelo sistema privado através de
planos de seguro, visa justamente não depender da
precariedade estatal nos momentos em que mais
necessita, de forma que é absolutamente inaceitável que
as seguradoras vendam seus produtos iludindo o
consumidor com essa promessa, mas negando-se à
cobertura dos procedimentos mais custosos, relegando a
responsabilidade ao sistema público de assistência à
saúde.
Observa-se que a requerida vendeu seu
serviço, recolheu pontualmente o prêmio que lhe foi
.
fls. 479
pago, mas negou o tratamento postulado pela parte

autora.
É sabido que a requerida no mister de
sua atividade assumiu a obrigação de atuar na área de
saúde e de garantir o direito fundamental à saúde. Para
tanto, aufere vultosos lucros com a atividade que
exerce, devendo suportar os encargos dela decorrentes,
sob pena de consagração odiosa do ENRIQUECIMENTO SEM
CAUSA.
A propósito, assim já se manifestou este

E. Tribunal de Justiça, verbis:
“Plano de saúde. Necessidade de

atendimento domiciliar pelo sistema
“home care”. Exclusão contratual. Ofensa
ao Código de Defesa do Consumidor.
Direito à saúde que deve ser preservado.
Inteligência da Súmula 90 do TJSP.
Apelante que, ao oferecer o plano de
saúde, assumiu a obrigação do Estado em
garantir o direito à saúde do autor.
Danos morais configurados”. Quantum
indenizatório mantido. Recurso improvido
O contrato de seguro ou plano de saúde

tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado,
ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o
dever de ressarcir as despesas médicas por parte da
seguradora.
In casu, o consumidor contratou o
produto em questão, mas não tem como obter a devida
prestação do serviço na rede credenciada.
Assim, à luz do CDC, a negativa da ré é
abusiva, posto que coloca o paciente em desvantagem
exagerada (art. 51, IV do CDC) e restringe direitos e
obrigações inerentes à natureza do próprio contrato.
(art. 51,§1º, II do CDC).
Sobre o tema, vale destacar os
ensinamentos do Prof. Nelson Nery Junior: “Quem quer
contratar plano de saúde quer cobertura total, como é
.
fls. 480
obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que

adoecer, não poder ser atendido.
Dessa forma, se não há na rede
credenciada o procedimento específico ABA postulado,
mostra-se inevitável e obrigatório o reembolso integral
das despesas.
5. DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA
Resta claro a natureza jurídica

existente entre as partes, ou seja, é típica relação de
consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC.
Nesse sentido a súmula 469 do STJ, que
dispõe:
“aplica-se o CDC aos contratos de plano
de saúde”.
Dessa forma, tratando-se de relação de

consumo, o caso em análise merece integral proteção da
Legislação Consumerista, inclusive no que tange à
inversão do ônus da prova.
Portanto, por ser verossímil a alegação
do consumidor (há prescrição médica indicando o
tratamento requerido) e ante a negativa de cobertura
confessada pela requerida, obrigatória se mostra a
inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º,
inciso VIII do CDC.
CONCLUSÃO
Não pode a requerida se furtar ao

cumprimento de suas obrigações, cabendo-lhe autorizar e
custear as despesas referentes ao tratamento necessário
da enfermidade do autor, além de outros procedimentos
imprescindíveis para seu tratamento e boa recuperação,
revelando-se manifestamente abusiva cláusula contratual
em sentido contrário, nos termos do artigo 51, inciso
IV, e parágrafo 1º, inciso II do CDC.
.
fls. 481
Pelo exposto requer seja julgada

procedente a ação, CONFIRMANDO-SE A TUTELA DE URGÊNCIA
DEFERIDA, para que a ré seja condenada a cobertura das
sessões de Psicoterapia A.B.A, Fonoaudiologia A.B.A,
Terapia Ocupacional A.B.A, Fisioterapia e Equoterapia
ao autor, sem qualquer limitação, e ainda ao pagamento
das custas e despesas processuais além dos honorários
de sucumbência.
Nestes termos,
Pede deferimento.
MARIA ALICE SILVA DE DEUS JANDUI PAULINO DE MELO

OABSP 192159 OABSP 238467
NILSON CONCEIÇÃO RIBEIRO

OAB/SP 372.310
fls. 482
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por v-post.correios.com.br, liberado nos autos em 17/04/2018 às 21:22 .
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4318BA9.
fls. 483

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 45C9E82.
CERTIDÃO

Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por GUILHERME MERSCHMANN AGUEMI, liberado nos autos em 25/05/2018 às 14:48 .
Justiça Gratuita
CERTIDÃO
Certifico e dou fé que decorreu o prazo sem que a parte requerida tenha se
manifestado. Nada Mais. São Paulo, 25 de maio de 2018. Eu, ___,
Guilherme Merschmann Aguemi, Escrevente Técnico Judiciário.
fls. 484

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 45CA792.
DECISÃO

Justiça Gratuita
Juiz(a) de Direito: Dr(a). Patrícia Pires
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por PATRICIA PIRES, liberado nos autos em 28/05/2018 às 09:36 .
Vistos.
Em continuidade à fase ordinatória (CPC, artigo 347),

também dita saneadora ou de saneamento, como segunda providência preliminar, assino o
prazo de 5 (cinco) dias para que as partes especifiquem as provas que pretendem produzir,
justificando a utilidade e a pertinência, sob pena de preclusão (STJ, AgRg no REsp
1376551/RS, Ministro HUMBERTO MARTINS, T2 - SEGUNDA TURMA, DJe
28/06/2013). Advirto que “não requerer a prova nesse momento significa perder o direito
à prova” (cf. Cândido Rangel Dinamarco, Instituições de Direito Processual Civil, volume
III, Malheiros, 6ª edição, páginas 578).
Consoante adverte o professor CÂNDIDO RANGEL

DINAMARCO: “É necessário que o requerimento de provas seja especificado e
justificado. A parte indicará quais meios de prova pretende e quais os pontos de fato a
demonstrar mediante cada um deles. Não basta requerer prova pericial, é indispensável
explicitar qual espécie pretende e qual o fim a que se destina; a parte requererá quantas
perícias forem necessárias (médica, contábil, de engenharia etc.).” (...) “Além de requerer
e especificar os meios de prova, é também ônus da parte demonstrar as razões por que a
prova pretendida é necessária e admissível;” (Instituições de Direito Processual Civil,
volume III, Malheiros, 6ª edição, páginas 578/579). Na mesma verve são os ensinamentos
de LUIZ GUILHERME MARINONI, SÉRGIO CRUZ ARENHART e DANIEL
MITIDIERO: “Para que o magistrado possa decidir adequadamente sobre a admissão ou
fls. 485

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 45CA792.
não da prova solicitada, deve, obviamente, o requerimento ser específico não se
admitindo seja genérico e indeterminado -, mencionando o tipo de prova a ser produzido,
sua determinação (qual o documento ou, ainda, por exemplo, que tipo de perícia se
pretende) e sua finalidade (a que alegação de fato se destina).” (O Novo Processo Civil,
Thomson Reuters Revista dos Tribunais páginas 272/273).
Advirto, desde já, que o descumprimento deste ônus

processual, na forma acima delineada, acarretará a inadmissibilidade da prova proposta pela
parte.
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por PATRICIA PIRES, liberado nos autos em 28/05/2018 às 09:36 .
Sem prejuízo e no mesmo prazo, tendo em vista o
postulado da colaboração que informa a nova ordem processual (NCPC, artigo 6º), as partes
poderão apresentar, para homologação, delimitação consensual das questões de fato sobre
as quais recairá a atividade probatória e de direito relevantes para a prolação da decisão de
mérito, nos termos preconizados no artigo 357, § 2º, do Código de Processo Civil, com
caráter vinculativo para as partes e o juiz.
Após, tornem conclusos para julgamento conforme o

estado do processo (CPC, artigos 354 usque 357).
Intime-se.
São Paulo, 25 de maio de 2018.

fls. 486

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 45F643E.
Certifico, ainda, que para efeito de contagem do prazo foram consideradas as seguintes datas.
31/05/2018 - Corpus Christi - Prorrogação
01/06/2018 à 01/06/2018 - Emenda (Prov. CSM 2457/2017) - Suspensão
Advogado
Teor do ato: "Vistos.Em continuidade à fase ordinatória (CPC, artigo 347), também dita saneadora ou de
saneamento, como segunda providência preliminar, assino o prazo de 5 (cinco) dias para que as partes
especifiquem as provas que pretendem produzir, justificando a utilidade e a pertinência, sob pena de
preclusão (STJ, AgRg no REsp 1376551/RS, Ministro HUMBERTO MARTINS, T2 - SEGUNDA TURMA, DJe
28/06/2013). Advirto que "não requerer a prova nesse momento significa perder o direito à prova" (cf. Cândido
Rangel Dinamarco, Instituições de Direito Processual Civil, volume III, Malheiros, 6ª edição, páginas
578).Consoante adverte o professor CÂNDIDO RANGEL DINAMARCO: "É necessário que o requerimento de
provas seja especificado e justificado. A parte indicará quais meios de prova pretende e quais os pontos de
fato a demonstrar mediante cada um deles. Não basta requerer prova pericial, é indispensável explicitar qual
espécie pretende e qual o fim a que se destina; a parte requererá quantas perícias forem necessárias (médica,
contábil, de engenharia etc.)." (...) "Além de requerer e especificar os meios de prova, é também ônus da parte
demonstrar as razões por que a prova pretendida é necessária e admissível;" (Instituições de Direito
Processual Civil, volume III, Malheiros, 6ª edição, páginas 578/579). Na mesma verve são os ensinamentos de
LUIZ GUILHERME MARINONI, SÉRGIO CRUZ ARENHART e DANIEL MITIDIERO: "Para que o magistrado
possa decidir adequadamente sobre a admissão ou não da prova solicitada, deve, obviamente, o
requerimento ser específico não se admitindo seja genérico e indeterminado -, mencionando o tipo de prova a
ser produzido, sua determinação (qual o documento ou, ainda, por exemplo, que tipo de perícia se pretende) e
sua finalidade (a que alegação de fato se destina)." (O Novo Processo Civil, Thomson Reuters Revista dos
Tribunais páginas 272/273).Advirto, desde já, que o descumprimento deste ônus processual, na forma acima
delineada, acarretará a inadmissibilidade da prova proposta pela parte.Sem prejuízo e no mesmo prazo, tendo
em vista o postulado da colaboração que informa a nova ordem processual (NCPC, artigo 6º), as partes
poderão apresentar, para homologação, delimitação consensual das questões de fato sobre as quais recairá a
atividade probatória e de direito relevantes para a prolação da decisão de mérito, nos termos preconizados no
artigo 357, § 2º, do Código de Processo Civil, com caráter vinculativo para as partes e o juiz.Após, tornem
conclusos para julgamento conforme o estado do processo (CPC, artigos 354 usque 357).Intime-se."
SÃO PAULO, 29 de maio de 2018.

.
fls. 487
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO 43ª VARA CÍVEL
DO FORO CENTRAL DA COMARCA DE SÃO PAULO – SP
Processo nº 1015474-58.2018.8.26.0100
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS

COOPERATIVAS MÉDICAS, sociedade já devidamente qualificada nos autos do
processo de número em epígrafe, autos da Ação promovida por ARTHUR DE LUCCIA,
vem, respeitosamente, a presença da Vossa Excelência, em atenção ao despacho de
30/05/20181, expor e requerer o que segue.
Devido ao total desprezo aos limites contratual o Conselho Nacional de Justiça na

Primeira Jornada de Direito da Saúde emitiu os seguintes enunciados:
ENUNCIADO N.º 21
Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n.º
9.656/98, recomenda-se considerar o rol de procedimentos de
cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência
Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas
adicionais contratadas. (g.n)
1
Teor do ato: Vistos.Em continuidade à fase ordinatória (CPC, artigo 347), também dita saneadora ou de
preclusão (...). Após, tornem conclusos para julgamento conforme o estado do processo (CPC, artigos 354
usque 357).Intime-se.
Telefone: (11) 3444-9570 - 3444-9571 – 2937-2865 - contencioso.fesp@lopessilvaadvogados.com.br
www.lopessilvaadvogados.com.br Avenida Salgado Filho, 252, Centro, Guarulhos – SP CEP: 07115-000
.
fls. 488
ENUNCIADO N.º 23
Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão
relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de
procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar, recomenda-se a consulta, pela
via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência
Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão
em litígio.
Informar não ter mais provas a produzir, no mais, reitera todos os termos da contestação
apresentada as fls. 59 - 73, pugnando pela total improcedência dos pedidos da presente
ação.
Requer, por fim, que todas as publicações atreladas ao presente feito sejam feitas
em nome da Dra. WILZA APARECIDA LOPES SILVA (OAB 173351/SP), sob
pena de nulidade.
Termos em que,
pede deferimento.
São Paulo, 04 de junho de 2017.

OAB 173.351/SP

.
fls. 489
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO 43ª VARA CÍVEL
DO FORO CENTRAL DA COMARCA DE SÃO PAULO – SP
Processo nº 1015474-58.2018.8.26.0100
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS

COOPERATIVAS MÉDICAS, sociedade já devidamente qualificada nos autos do
processo de número em epígrafe, autos da Ação promovida por ARTHUR DE LUCCIA,
vem, respeitosamente, a presença da Vossa Excelência, em atenção ao despacho de
30/05/20181, expor e requerer o que segue.
Devido ao total desprezo aos limites contratual o Conselho Nacional de Justiça na

Primeira Jornada de Direito da Saúde emitiu os seguintes enunciados:
ENUNCIADO N.º 21
Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n.º
9.656/98, recomenda-se considerar o rol de procedimentos de
cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência
Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas
adicionais contratadas. (g.n)
1
Teor do ato: Vistos.Em continuidade à fase ordinatória (CPC, artigo 347), também dita saneadora ou de
preclusão (...). Após, tornem conclusos para julgamento conforme o estado do processo (CPC, artigos 354
usque 357).Intime-se.
.
fls. 490
ENUNCIADO N.º 23
Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão
relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de
procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar, recomenda-se a consulta, pela
via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência
Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão
em litígio.
Informar não ter mais provas a produzir, no mais, reitera todos os termos da contestação
apresentada as fls. 59 - 73, pugnando pela total improcedência dos pedidos da presente
ação.
Requer, por fim, que todas as publicações atreladas ao presente feito sejam feitas
em nome da Dra. WILZA APARECIDA LOPES SILVA (OAB 173351/SP), sob
pena de nulidade.
Termos em que,
pede deferimento.
São Paulo, 04 de junho de 2017.

OAB 173.351/SP

.
fls. 491
PARECER TÉCNICO Nº 39/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018
COBERTURA: PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL
(RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA,
ARTERAPIA E MASSOTERAPIA
Nos termos do art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961, de 2000,

compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão
referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 1998, e
suas excepcionalidades.
Trata-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem

asseguradas pelos chamados “planos novos” (planos privados de
assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos
“planos antigos” adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999,
mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35,
da Lei nº 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as
segmentações assistenciais contratadas.
Considerando tal competência, a ANS, desde sua criação, editou

normativos, instituindo e atualizando o Rol em questão, cujas regras
encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa –
RN nº 428, de 2017, em vigor desde 2/1/2018, estando os
procedimentos e eventos de cobertura obrigatória listados no Anexo I
do normativo.
Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL

(RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTERAPIA,
MASSOTERAPIA e EQUOTERAPIA não se encontram listados no Anexo
I da RN nº 428, de 2017. Portanto, os procedimentos em tela não
possuem cobertura em caráter obrigatório.
Publicado em 02/01/2018
.
fls. 492
Lembramos que o Rol de Procedimentos é, periodicamente,

submetido a atualizações. Neste sentido, convém ressaltar que as
revisões periódicas são antecedidas por amplos debates no Comitê
Permanente de Regulação da Atenção à Saúde – COSAÚDE. Esse
fórum de discussão conta com a participação de representantes de
consumidores, de prestadores de serviços de saúde, de operadoras
de planos privados de assistência à saúde, de conselhos de
profissionais de saúde, de sociedades médicas e do corpo técnico da
ANS.
Após os debates no âmbito do COSAÚDE, todas as propostas

consideradas pertinentes são consolidadas pela ANS em uma minuta
de RN para atualização do Rol. Tal documento é então submetido a
Consulta Pública, ocasião em que toda a sociedade tem a
oportunidade de colaborar com o aprimoramento das regras de
cobertura.
Todas as contribuições advindas da participação social são

analisadas por técnicos da Agência, que, quando cabíveis, podem
promover alterações na minuta do normativo. Após tais adequações,
a minuta da norma de atualização do Rol é encaminhada à Diretoria
Colegiada da ANS para deliberação, que, entendendo necessário,
pode indicar novos ajustes, encaminhando em seguida, para
publicação no Diário Oficial da União – DOU.
Vale enfatizar que, para incluir ou excluir itens do Rol, ou para

alterar os critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos
procedimentos listados, a ANS leva em consideração estudos com
evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade,
de acurácia e de custo-efetividade das intervenções. Deste modo, os
procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos e os
resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a
.
fls. 493
melhor literatura disponível e os conceitos de Avaliação de

Tecnologias em Saúde – ATS.
No processo de atualização do Rol, são ponderados, ainda,
outros critérios, tais como a disponibilidade de rede prestadora para a
realização dos procedimentos e a aprovação pelos conselhos
profissionais quanto ao uso do procedimento.
É relevante esclarecer que as operadoras de planos de saúde

poderão oferecer, nos termos do art. 2º, da RN nº 428, de 2017,
cobertura maior do que a garantida pelo Rol da ANS, seja por sua
iniciativa, seja por expressa previsão contratual.
Por fim, cumpre destacar que é importante a constante consulta

à ANS quanto aos entendimentos e Resoluções publicadas, tendo em
vista que estes poderão ser revistos a qualquer tempo. Para tanto,
informamos que o portal eletrônico da ANS (www.ans.gov.br) fornece
informações acerca das coberturas obrigatórias, das consultas
públicas disponíveis, entre outras atualizações.
Gerência de Assistência à Saúde – GEAS
Gerência-Geral de Regulação Assistencial – GGRAS
Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
fls. 494

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4982FC9.
CERTIDÃO

Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por GUILHERME MERSCHMANN AGUEMI, liberado nos autos em 10/07/2018 às 12:10 .
Justiça Gratuita
CERTIDÃO
Certifico e dou fé que decorreu o prazo sem que a parte requerente tenha
especificado as provas que pretende produzir. Nada Mais. São Paulo, 10 de
julho de 2018. Eu, ___, Guilherme Merschmann Aguemi, Escrevente
Técnico Judiciário.
fls. 495

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
PRAÇA JOÃO MENDES S/Nº, São Paulo-SP - CEP 01501-900
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4992A06.
DESPACHO

Justiça Gratuita
Vistos.
Certidão retro: Abra-se vista dos autos ao Ministério

Público.
Intime-se.
São Paulo, 10 de julho de 2018.

fls. 496

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 49A86D1.
ATO ORDINATÓRIO

Classe Assunto: Procedimento Comum - Planos de Saúde
Justiça Gratuita
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por FELIPE SILVESTRINI DE OLIVEIRA, liberado nos autos em 11/07/2018 às 12:01 .
Ato Ordinatório
Vista ao Ministério Público.

Eu, ___, Felipe Silvestrini de Oliveira, Assistente Judiciário.
fls. 497

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
CERTIDÃO DE REMESSA PARA O PORTAL ELETRÔNICO
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 49A86FA.
Processo n°: 1015474-58.2018.8.26.0100
Requerente: Arthur de Luccia e outro
Requerido: Unimed do Estado de São Paulo []
[]
Justiça PúblicaJustiça Pública[][]
CERTIFICA-SE que em 11/07/2018 o ato abaixo foi encaminhado ao

portal eletrônico.
Teor do ato: Vista ao Ministério Público.
São Paulo, (SP), 11 de julho de 2018

fls. 498
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por CINTHIA GONCALVES PEREIRA e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, liberado nos autos em 11/07/2018 às 14:40 .
ESTADO DE SÃO PAULO
PODER JUDICIÁRIO
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 49AECFF.
CIÊNCIA DA INTIMAÇÃO
Autos nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Foro: Foro Central Cível
Declaramos ciência nesta data, através do acesso ao portal eletrônico, do teor do

ato transcrito abaixo.
Data da intimação: 11/07/2018 14:34

Prazo: 10 dias
Intimado: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO
Teor do Ato: Vista ao Ministério Público.
São Paulo, 11 de Julho de 2018

.
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por CINTHIA GONCALVES PEREIRA e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, protocolado em 11/07/2018 às 15:01 , sob o número WJMJ18408740024
fls. 499

PROMOTORIA DE JUSTIÇA CÍVEL
43ª Vara Cível

Autos nº1015474-58.2018.8.26.0100
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 49B0EE2.
Requerida: Unimed Fesp
Manifestação do Ministério Público
MM. Juiz:
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de

tutela de urgência ajuizada por Arthur de Luccia, representado por sua
genitora Elisabete Marques Pereira de Luccia, em face de Unimed Fesp.
Consta da inicial (01/13), que o autor é portador de

Transtorno do Espectro Autista, motivo pelo qual recebeu prescrição médica
para realização de tratamento multidisciplinar sob o método ABA. Ocorre que
a ré negou a cobertura de tal tratamento.
A tutela antecipada foi deferida às fls. 40/46.
Devidamente citada, a requerida apresentou

contestação de fls.59/73. No mérito, pleiteou pela improcedência da ação sob
alegação de que o procedimento médico pretendido pelo autor não consta no
rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela ANS.
Houve réplica às fls. 470/481.
É o relatório do necessário.
O Ministério Público atua no presente feito em virtude da

incapacidade, por menoridade, do autor Arthur (nascido em 16/05/2013,
conforme fls. 16), nos termos do artigo 178, inciso II, do Novo Código de
Processo Civil.
É o caso de julgamento antecipado da lide, nos termos

do artigo 355, inciso I do Novo Código de Processo Civil, pois a controvérsia
central a ser apreciada é exclusivamente de direito, sendo desnecessária a
juntada de outras provas.
.
fls. 500

No mérito, a ação é procedente.
O contrato de plano de saúde firmado entre o autor e a

requerida, deve ser analisado tendo como escopo o Código de Defesa do
Consumidor, nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça,
verbis:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos

contratos de plano de saúde”.
E nesse caso, nos termos do art. 51, IV do Código de

Defesa do Consumidor – são nulas as cláusulas contratuais abusivas, ou seja,
que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva, como a que restringe
ou exclui a cobertura de tratamentos.
O relatório médico acostado às fls. 20 atesta que o

suplicante apresenta transtorno do Espectro Autista e evidencia a
necessidade de tratamento multidisciplinar pelo método ABA.
Por óbvio que somente um médico pode atestar as reais

necessidades de um paciente. Tal função não cabe ao plano de saúde.
Sendo assim, não pode prevalecer a negativa da ré de

custear o tratamento recomendado por médico especialista, ainda que se
trate de procedimento que está fora do rol de cobertura obrigatória previsto
pela ANS.
É pacífico que o rol da ANS é meramente exemplificativo.
Sendo a doença coberta pelo contrato, necessário se faz

o custeio de todo o tratamento necessário, inclusive pelo método ABA.
Nesse sentido há entendimento sumulado pelo Tribunal

de Justiça do Estado de São Paulo:
“Súmula nº 102. Havendo expressa indicação médica, é

abusiva a negativa de cobertura de custeio de
.
fls. 501

tratamento sob o argumento de sua natureza

experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Esse também é o entendimento que prevalece no STJ:
"o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão

sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para respectiva cura" (STJ, Resp nº 668.216-
SP, j. 15.03.2007).
Por outro lado, cumpre salientar que a restrição

contratual, que limita o número de sessões de terapia, de fato apresenta
indícios de ilegalidade, tendo em vista a sua manifesta abusividade a teor do
art. 51 do CDC.
Em casos semelhantes, o E. Tribunal de Justiça tem

afastado a limitação do número de sessões de tratamento, como fisioterapia,
terapia ocupacional, fonoaudiologia, entre outros, sempre que necessárias à
preservação da vida, da saúde e do desenvolvimento do paciente:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Ação de

Obrigação de Fazer – Decisão que indeferiu a
antecipação da tutela, ao argumento de que o plano de
saúde contratado não dá cobertura ilimitada para
tratamentos, sendo certo que as exclusões e limitações
previstas não são, a princípio, ilegais - Inconformismo -
Agravante, que é menor impúbere, portador de doença
do espectro autista - Cláusula contratual que impõe
limitação à quantidade de sessões de tratamento se
mostra manifestamente abusiva - Recurso provido.”
(TJSP; Agravo de Instrumento 2075153-
83.2015.8.26.0000; Relator (a): José Aparício Coelho
Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 13ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 01/03/2016; Data de Registro:
01/03/2016).
.
fls. 502

Desta forma, não prosperam as arguições deduzidas em

defesa no sentido de que devem ser seguidas as normas impostas pela ANS.
O tratamento deverá ocorrer na rede credenciada da ré
ou, em caso de inexistência, mediante custeio em clínica particular por meio
do pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da quantia paga,
sem limitação do número de sessões.
Diante do exposto, opino pela procedência do pedido

para condenar a ré à cobertura completa e integral das sessões do tratamento
prescrito ao autor nos moldes do relatório médico.
São Paulo, 11 de julho de 2018
Cinthia Gonçalves Pereira
Promotora de Justiça Cível
Maria Carolina Perez dos Santos Rosas
Estagiária do Ministério Público

fls. 503

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 49F1BE0.
Advogado
Teor do ato: "Vistos. Certidão retro: Abra-se vista dos autos ao Ministério Público. Intime-se."
SÃO PAULO, 13 de julho de 2018.

fls. 504

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4AC9898.
SENTENÇA

Justiça Gratuita
Juiz(a) de Direito: Dr(a). Fábio Pando de Matos
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por FABIO PANDO DE MATOS, liberado nos autos em 19/07/2018 às 16:26 .
VISTOS.
ARTHUR DE LUCCIA, por meio de sua representante legal Elisabete

Marques Pereira de Luccia, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer, em face
UNIMED FESP, alegando, em síntese, que o autor, criança de 5 anos de idade, foi
diagnosticado como sendo portador de Espectro Autista. Em razão disso, recebeu
prescrição médica para tratamento especializado, consistente em psicologia com o método
ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicoterapia, equoterapia,
musicoterapia e o acompanhamento terapêutico para realização de atividades escolares. A
ré, porém, teria negado cobertura ao tratamento médico indicado. Requer, assim, seja a
requerida condenada a prestar a integral cobertura do tratamento prescrito para o autor.
O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi parcialmente deferido

(fls. 40/46).
A ré apresentou contestação, alegando, em síntese, a regularidade da

conduta, já que o tratamento pleiteado não encontra previsão contratual e não está
contemplado no rol de procedimentos divulgado pela ANS. Diante disso, busca a
improcedência do pedido.
Houve réplica.
fls. 505

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
É o relatório.
FUNDAMENTO E DECIDO.
O processo encontra-se pronto o julgamento, nos termos do art. 330, inc.

I, do Código de Processo Civil, uma vez que os elementos de prova constantes dos autos
são suficientes para o deslinde da controvérsia.
O pedido é parcialmente procedente.
O litígio deve ser analisado à luz da Lei nº 9.656/98 (Planos de Saúde) e
da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), normas de ordem pública que
podem ser aplicadas até de ofício pelo juiz, e mesmo para os contratos de planos de saúde
assinados antes de sua vigência.
A esse respeito, a Súmula 100, do E. Tribunal de Justiça do Estado de

São Paulo é clara:
“Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames

do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas legais.”
A finalidade precípua da Lei 9.656/98 é a preservação da saúde do

aderente ao plano de saúde, devendo-se reconhecer que em havendo a tecnologia
disponível, deve-se buscar a recomposição do patrimônio físico do paciente até o limite
alcançado pela ciência da época, sem que se configure, por outro lado, um excesso
voluptuário.
Outrossim, cabe ao médico responsável pelo paciente avaliar a

necessidade do tratamento, mesmo que não conste do rol da ANVISA, sendo abusiva
eventual exclusão prevista, que acaba por frustrar a finalidade precípua do contrato (TJSP.
Agravo de Instrumento 2096261-08.2014.8.26.0000. Rel.: Christine Santini. 1ª Câmara de
Direito Privado. J.: 05/08/2014).
Por fim, quanto ao tratamento pretendido pelo autor, a jurisprudência

fls. 506

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
cristalizada do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados

a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento”
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa

de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
No caso, cabia à ré e não à parte autora demonstrar a desnecessidade do
tratamento especializado. A ré, entretanto, não foi capaz de se desincumbir do ônus que
lhe competia, nem postulou a produção de prova nesse sentido.
O autor, a seu turno, trouxe documentos que comprovam o diagnóstico

de autismo, bem como o tratamento médico especializado indicado, como postulado na
inicial (fls. 20).
Nesse contexto, a procedência parcial do pedido, convertendo em

definitiva a medida liminar concedida, para obrigar a prestadora a fornecer e a custear o
tratamento pretendido, conforme prescrição médica, é a medida que se impõe para a
correta solução do caso.
Frise-se que a procedência do pedido é apenas parcial, devendo ser

mantido o entendimento firmado quando da concessão da tutela antecipada, ante a
impossibilidade de deferimento de acompanhante terapêutico ao autor, para auxílio em
suas atividades escolares.
Como explicitado na r. decisão: “o pedido acima exposto extrapola a

cobertura do plano de saúde, uma vez que o acompanhante terapêutico no âmbito escolar
com função de educador foge ao escopo do contrato de plano de saúde”.
Este entendimento encontra respaldo na jurisprudência deste E. Tribunal

de Justiça, destacando-se que não foram trazidos aos autos novos elementos que, agora em
fls. 507

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
cognição exauriente, pudessem afastar tal conclusão.
Nesse sentido:
“Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de terapia

fonoaudiológica, terapia ocupacional, terapia aplicada (ABA) e sessões
de psicomotricidade, todos em regime de home care, bem como de
acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Rol da ANS que não
pode ser considerado taxativo. Abusividade da negativa de cobertura em
regime ambulatorial. Tratamento indicado por médico especialista que
possui a técnica mais atualizada. Escolha que cabe tão somente ao
médico responsável e ao paciente Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal
de Justiça. Atendimento em regime de home care que não é devido, por
não se tratar de hipótese de internação domiciliar. Cobertura de
acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada.
Educação do autor que foge do escopo do contrato. Limitação ao
número anual de sessões de terapia. Abusividade caracterizada
Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Inteligência da Súmula nº 302 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça
e da Súmula nº 92 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Reembolso dos
tratamentos realizados fora da rede credenciada que deverá ocorrer de
forma integral somente na hipótese de indevida recusa de cobertura.
Ausência de abusividade da cláusula que estabelece limitação ao
reembolso quando há rede credenciada apta e disponível. Multa
cominatória arbitrada em valor excessivo. Redução para R$ 1.000,00
diários, segundo critérios da razoabilidade e proporcionalidade.
Reforma da R. Sentença apelada, para julgar procedente em parte a
ação Sucumbência recíproca. Dá-se provimento em parte ao recurso”
(Apelação 1102147-30.2013.8.26.0100, Relator Christine Santini, 1ª
Câmara de Direito Privado, julgado em 03/05/2016, publicado em
fls. 508

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
04/05/2016).
Portanto, fica a ré condenada ao custeio integral do tratamento do autor,

oferecendo sessões de psicoterapia (psicólogia, fonoaudiólogia e terá pia ocupacional)
durante 20 horas semanais, sem 5 sessões, com quatro horas cada; 2 horas semanais de
musicoterapia; 3 horas semanais de fisioterapia e 2 horas semanais de equoterapia, nos
termos do relatório médico (fls. 20), afastado apenas o custeio de acompanhante
terapêutico.
Tendo em vista o quanto noticiado pelo autor, no sentido de que a ré
vem criando embaraços ao cumprimento da medida liminar (fls. 467) e, não tendo a ré se
manifestado sobre o fato (fls. 483) a despeito de ter sido concedida oportunidade para
tanto (fls. 468), majoro para R$ 3.000,00 o valor da multa diária fixada para o caso de
descumprimento da decisão, limitada ao teto de R$ 100.000,00, sem prejuízo de nova
reanálise da medida.
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o

pedido inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inc. I, do Código de
Processo Civil, para DETERMINAR à ré a obrigação de fazer consistente na implantação
e no custeio do tratamento domiciliar da parte autora, nos termos ora decididos.
Ante a sucumbência mínima do autor, condeno a parte ré ao pagamento das

custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, que fixo, por equidade,
em R$ 1.000,00.
CONFIRMO os efeitos da tutela deferida. Eventual recurso deverá ser

recebido tão somente em efeito devolutivo quanto ao presente capítulo.
P.R.I.

fls. 509

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4B11331.
Advogado
Teor do ato: "Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, com resolução
de mérito, nos termos do art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil, para DETERMINAR à ré a obrigação de
fazer consistente na implantação e no custeio do tratamento domiciliar da parte autora, nos termos ora
decididos. Ante a sucumbência mínima do autor, condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas
processuais, bem como dos honorários advocatícios, que fixo, por equidade, em R$ 1.000,00. CONFIRMO os
efeitos da tutela deferida. Eventual recurso deverá ser recebido tão somente em efeito devolutivo quanto ao
presente capítulo. P.R.I."
SÃO PAULO, 24 de julho de 2018.

.
fls. 510
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4C9250B.
CÍVEL DO FORO CENTRAL CÍVEL DO ESTADO DE SÃO PAULO.
Autos nº: 1015474-58.2018.8.26.0100.
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO

FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVA MÉDICAS, pessoa jurídica de
direito privado, já qualificada nos autos da Ação em epígrafe que lhe move
ARTHUR DE LUCCIA, por sua advogada que esta subscreve, vem
respeitosamente à presença de Vossa Excelência, com fundamento nos art. 994,
I e 1.009 e seguintes do Novo Código de Processo Civil, interpor o presente
RECURSO DE APELAÇÃO, face a sentença, que julgou procedente em partes
os pedidos formulados pelo autor em sua exordial, pelos motivos de fatos e de
direito que passa a expor.
Informa a Recorrente, que junta ao presente recurso

guia de custas processuais devidamente paga, com seus valores de referência
devidamente legíveis.
Requer que todas as intimações e publicações sejam

encaminhadas exclusivamente a advogada WILZA APARECIDA LOPES
SILVA, inscrita na OAB/SP sob o nº 173.351, com escritório na Av. Salgado
Filho, 252, sala 1408, Centro – Guarulhos – SP, sob pena de nulidade.
11 3444.9570 – contencioso.fesp@lopessilvaadvogados.com.br
Avenida Salgado Filho, 252, sala 1408, Centro, Guarulhos – SP CEP: 07115-000
.
fls. 511
Afinal, requer com o recebimento em seu duplo efeito,
devolutivo e suspensivo do presente Recurso e de suas razões em anexo, bem
como seu efetivo processamento junto ao E. Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo para o devido julgamento.
Termos em que,
Pede deferimento.
São Paulo, 14 de agosto de 2018.
Wilza Aparecida Lopes Silva

OAB/SP 173.351
.
fls. 512
RAZÕES DO RECURSO DE APELAÇÃO
Recorrente: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO FEDERAÇÃO ESTADUAL

DAS COOPERATIVA MÉDICAS.
Recorrida: ARTHUR DE LUCCIA.
EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO;

COLENDA CÂMARA;
EMÉRITOS JULGADORES.
A r. sentença, a bem do DIREITO e da JUSTIÇA, há

de ser reformada inteiramente, para o fim de julgar improcedentes as pretensões
do RECORRIDO, pelas razões de fato e de direito que seguem.
DO PREPARO DO PRESENTE RECURSO
O preparo foi devidamente realizado, conforme se

evidencia pelas guias anexas, preenchendo-se, destarte, todas as condições de
admissibilidade.
Não concorda a recorrente com parte da sentença

proferida neste processo, que por certo restará reformada, por conflitar com o
texto Legal, e, ainda, nossa melhor jurisprudência, como restará adiante
evidenciado.
.
fls. 513
DA DECISÃO RECORRIDA
Em breve síntese, a r. sentença de fls. que julgou

procedente os pedidos formulados pelo Recorrido, condenando a recorrente ao
pagamento de:
“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE

PROCEDENTE o pedido inicial, com resolução de
mérito, nos termos do art. 487, inc. I, do Código de
Processo Civil, para DETERMINAR à ré a obrigação
de fazer consistente na implantação e no custeio do
tratamento domiciliar da parte autora, nos termos ora
decididos. Ante a sucumbência mínima do autor,
condeno a parte ré ao pagamento das custas e
despesas processuais, bem como dos honorários
advocatícios, que fixo, por equidade, em R$ 1.000,00.
CONFIRMO os efeitos da tutela deferida. Eventual
recurso deverá ser recebido tão somente em efeito
devolutivo quanto ao presente capítulo. P.R.I.”
Diante das provas carreadas aos autos, bem como,

por não concordar com o teor da referida decisão, a parte interpõe o presente
Recurso Inominado, com o fim de reformar a r. sentença ora guerreada, nos
termos a seguir aduzidos.
.
fls. 514
MÉRITO RECURSAL
A Constituição Federal já em seus primeiros artigos

destaca que a República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel
dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado
Democrático de Direito e tem como fundamento, dentre outros que enumera, a
dignidade da pessoa humana e os valores sociais do trabalho e da livre iniciativa.
Ao abordar a ordem econômica, a Constituição

Federal, em seu artigo 170 repete os princípios acima destacados:
Art. 170. A ordem econômica, fundada na valorização do

trabalho humano e na livre iniciativa, tem por fim assegurar
a todos existência digna, conforme os ditames da justiça
social, observados os seguintes princípios:
[...]
IV - livre concorrência;
V - defesa do consumidor;
Parágrafo único. É assegurado a todos o livre exercício

de qualquer atividade econômica, independentemente
de autorização de órgãos públicos, salvo nos casos
previstos em lei.
Resta claro que o princípio da proteção do

consumidor deve, harmonicamente, conviver com o princípio da iniciativa privada
e da livre concorrência, não sendo aquele excludente deste.
Rizzato Nunes destaca a livre concorrência como um

direito do consumidor, “A livre concorrência é essencialmente uma garantia do
.
fls. 515
consumidor e do mercado.” (Nunes Rizzato. Comentários ao Código de Defesa
do Consumidor. 2. Ed. Reform. São Paulo: Saraiva 2005).
DA RESTRIÇÃO CONTRATUAL
O recorrido ingressou com a presente demanda

visando a condenação desta recorrente na obrigação de autorizar a realização
dos referidos procedimentos.
Entretanto, ao receber a solicitação de tal realização

de exame, a recorrente submeteu o pedido ao departamento de auditoria para o
fim de verificar a regularidade do procedimento, bem como a extensão da
cobertura contratual a qual a recorrida tem direito, quando se constatou que o
procedimento solicitado não encontrava previsão contratual e estava FORA DO
ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS.
Conforme determinado o artigo 373, I, do CPC, a

prova de fato constitutivo de seu direito cabe ao autor e a exceção prevista no
artigo art 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor para que tenha sua
aplicação deve atender a requisitos específicos, mas além de tudo cabe ao
Nobre Julgador a análise lógica do cabimento da inversão do ônus da prova.

Impende anotar que a regulamentação, consignava

como obrigatório apenas os procedimentos elencados no Rol publicado pela
.
fls. 516
ANS, portanto, a conduta da Ré, ora apelante, encontra arrimo no contrato, no
Código Civil e na Resolução 428 da ANS.
Verifica-se, portanto que o Contrato encontra-se de

acordo com a Lei, pois, além de suas cláusulas terem sido redigidas
rigorosamente com os ditames ali estabelecidos, foram ainda disponibilizadas
todas as informações à parte recorrida quanto ao que estava ou não coberto pelo
plano contratado.
A eventual procedência da demanda inviabiliza,

paulatinamente, a própria atividade da recorrente uma vez que fará com que o
plano de assistência médica arque com elevado custo para cumprimento de
decisões judiciais concedidas totalmente dissociadas da realidade da categoria
de plano contratada, em prejuízo dos demais usuários que a médio prazo terão
que desembolsar muito mais pelos planos de assistência à saúde.
Nesse sentido, cumpre esclarecer que os valores

praticados pelos planos de saúde são autorizados e regulados pela ANS
conforme a amplitude da cobertura.
“A metodologia aplicada pela ANS para definição do

índice máximo para os planos individuais é a mesma
desde 2001 e leva em consideração a média dos
percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras
aos planos coletivos com mais de 30 beneficiários.
Em 2013, foi considerado também o impacto de
fatores externos, como por exemplo, a utilização dos
60 novos procedimentos incluídos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde ao longo de
.
fls. 517
2012. O percentual máximo de reajuste é o resultado
da composição desses fatores.”
Frisa-se, o valor da mensalidade da recorrida foi

calculado levando-se em conta os custos e riscos que a ora recorrente teria com
o custeio dos procedimentos constantes no Rol da ANS, assim, se o judiciário
quer ampliar a cobertura do plano de saúde, então nada mais justo e correto do
que aumentar a mensalidade.
Tal conduta INVIABILIZA a continuação das

operadoras de plano de saúde. Quando a operadora de plano de saúde aumenta
o valor do plano, a justiça veta sob alegação de que é abusivo, entretanto, não
observa que, em razão da decisão proferida anteriormente, concedeu ao
apelado ampla e irrestrita cobertura por um valor ínfimo.
É inviável a manutenção de uma operadora de plano

de saúde que ao delimitar o valor do plano de saúde, considerou que teria que
cobrir ”100 tratamentos”, e o judiciário determina que ela cubra “1.000”.
Infere-se que a autorização para esse tipo de

procedimento acaba por beneficiar um único usuário em detrimento de tantos
outros, restando por fulminar o importante papel social que os planos de saúde
exercem, no sentido de disponibilizar à população o acesso à atendimento
médico e hospitalar de qualidade, nos limites impostos no contrato, já que a
assistência AMPLA E IRRESTRITA à saúde é dever do Estado, nos exatos
termos do artigo 196 da Constituição Federal.
Transferir ao plano de saúde o dever de custear

procedimentos excluídos do contrato e não previstos no rol de cobertura
obrigatória é olvidar que tal tarefa cabe ao Estado, e ainda, lamentavelmente
.
fls. 518
impor a médio e longo prazo a inviabilização das operadoras de plano de saúde,
pois tais custos não são e nem deveriam ser incluídos nos cálculos atuariais, o
que, inegavelmente, causará sua gradual insuficiência financeira.
Exemplificativamente, assim tem entendido os

tribunais:
DECIDO.3. É incontroverso e a documentação nos

autos demonstra que o tratamento não está no rol da
ANS e o contrato exclui o que não está no referido rol.
Minha tese é a de que os contratos devem ser
cumpridos. Ausente, pois, avença entre as partes, o
pedido deveria ser negado. O simples fato de haver
indicação médica não supera o que foi posto acima.4.
Diante do exposto, DOU PROVIMENTO AO
RECURSO para afastar a condenação. Araçatuba,18
de outubro de 2016. LUCIANO BRUNETTO
BELTRAN Juiz Relatora Ré não está obrigada a
custear procedimento não abrangido pelo
contrato e nem pelo Rol de procedimentos cuja
cobertura é obrigatória estipulado pela agência
reguladora, razão pela qual tem-se que as
cláusulas inseridas no Contrato de Prestação de
Serviços demonstram que a Ré agiu de acordo
com os ditames da Lei, sendo que a
improcedência da demanda é a medida que se
impõe, como melhor forma de se aplicar o direito.
.
fls. 519
Assim, a r. sentença deve ser reformada inteiramente
julgando totalmente improcedente a presente demanda, haja vista que não se
vislumbra pela narrativa exordial descumprimento do contrato e/ou a Lei.
NÃO OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA
A Resolução Normativa ANS nº 428/2017, atualizou o

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde contratados a partir de 01/01/1999,
destacando que a cobertura assistencial de que trata o plano-referência
compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os
atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida, permitindo
limitações.
Nesse sentido, ressalta-se que o procedimento

alegado na exordial não se encontra previsto como obrigatórios pelo Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, motivo pelo qual a Recorrente
negou cobertura aos mesmos.
A Constituição Federal e o Código de Defesa do

Consumidor trazem plasmado o princípio do direito à informação assegurado ao
consumidor, mas permitem nos termos do art. 54, §4º CDC, a limitação de
direitos do mesmo em contratos de adesão desde que sejam redigidas com
destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
Nesse sentido, toda legislação em comento, bem

como o instrumento jurídico que deu origem à relação havida entre as partes,
cumprem integralmente as determinações acima destacadas.
O Tribunal de Justiça de São Paulo já expressou o

seu entendimento quanto a referida matéria:
.
fls. 520
Voto nº 15/25410
Apelação nº 0000998-71.2013.8.26.0564
Comarca: São Bernardo do Campo
Apelante/Apelado: Delcio Aparecido Cucchiara
Apelado/Apelante: Associação de Beneficência e
Filantropia São Cristóvão.
Ementa: Consumidor Plano de Saúde Negativa de

internação sob a alegação de carência contratual
Beneficiário internado em UTI em razão de
hemorragia digestiva Caráter de urgência em razão
da gravidade do seu quadro clínico Risco de vida -
Negativa de cobertura por parte da operadora
indevida Situação emergencial Inteligência do art. 35-
C, I, Lei nº 9.656/1998 Inaplicabilidade da Resolução
nº 13 do Consu, que limita cobertura da urgência a 12
horas de atendimento ambulatorial Alegação de
doença preexistente indevida Operadora não
comprovou que o usuário conhecia condição quando
da contratação do plano, como exige o art. 11 da Lei
nº 9.656/1998 - Fornecimento de medicamento para
tratamento no âmbito domiciliar Impossibilidade
Expressa previsão contratual Entendimento desta C.
Câmara no sentido de que o fornecimento de
medicamento para uso domiciliar é possível nas
hipóteses de tratamento complementar de cânceres
ou como substitutos de quimioterapia - Dano moral
não configurado Mero aborrecimento Interpretação
contratual – Recursos improvidos.
.
fls. 521
Cumpre ainda destacar que o Código de Defesa do
Consumidor não pode servir isoladamente à interpretação das relações jurídicas
contratuais sob a sua égide, a contrario sensu, negar-se-ia vigência a liberdade
de contratar, os princípios da probidade e da boa-fé contratual, insculpidos nos
art. 421 e 422 do Código Civil.
Tem-se ainda, o art. 112 do mesmo diploma legal, o

destaque de que nas declarações de vontade atentar-se-á em atender mais a
intenção nela consubstanciada do que ao sentido literal da linguagem, e ainda,
o art. 113, asseverado que os negócios jurídicos devem ser interpretados
conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração.

Impende anotar que a regulamentação, consignava

como obrigatório apenas os procedimentos elencados no Rol publicado pela
ANS, portanto, a conduta da Requerida encontra arrimo no contrato, no Código
Civil e na Resolução 428 da ANS.
Verifica-se, portanto, que o Contrato encontra-se de

acordo com a Lei, pois, além de suas cláusulas terem sido redigidas
rigorosamente com os ditames ali estabelecidos, foram ainda disponibilizadas
todas as informações à parte Recorrida quanto ao que estava ou não coberto
pelo plano contratado.
.
fls. 522
No que tange a obrigação de fornecer e custear os
procedimentos, medicamentos, honorários médicos e demais despesas
mencionadas pela Recorrida, restará comprovada a sua ausência em razão de
determinação contratual e legal.
Diante do exposto, requer seja conhecido pela

Egrégio Turma Recursal o presente recurso para a reforma da r. sentença,
acolhendo o mérito, sendo dado provimento ao presente, uma vez que inexiste
a responsabilidade da UNIMED FESP em disponibilizar os procedimentos não
previsto no ROL DA ANS para tratamento da Recorrida, condenando a Recorrida
no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, tudo acrescido
de atualização monetária e juros.
DA CONCLUSÃO
Ex positis, considerando serem relevantes e

judiciosos os argumentos trazidos, aguarda a Apelante que seja conhecido e
provido o presente Recurso Inominado por essa E. Corte, reformando a decisão
de 1º grau, julgando totalmente IMPROCEDENTES os pedidos ora guerreados,
nos termos e fundamentos ora lançados, por ser medida de direito e da mais
lídima JUSTIÇA!!!
Por fim, condenando a Recorrida no pagamento das

custas processuais e honorários advocatícios, tudo acrescido de atualização
monetária e juros.
Requer que todas as intimações e publicações sejam

encaminhadas exclusivamente a advogada WILZA APARECIDA LOPES
SILVA, inscrita na OAB/SP sob o nº 173.351, com escritório na Av. Salgado
Filho, 252, Sala 1408, Centro – Guarulhos – SP, sob pena de nulidade.
Termos em que,
OAB/SP 173.351
Pede deferimento.
Wilza Aparecida Lopes Silva

fls. 523
.
fls. 524
85870000001-4 76000185111-8 80590051360-0 31520180905-0
Governo do Estado de São Paulo DARE-SP

Secretaria da Fazenda
Documento de Arrecadação de Receitas Estaduais Documento Principal
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4C9250D.
01 - Nome / Razão Social 07 - Data de Vencimento
Unimed do Estado de Sao Paulo - Federacao Estadua 05/09/2018
02 - Endereço 08 - Valor Total
Rua Jose Getulio, 78/90 Sao Paulo SP
R$ 176,00
03 - CNPJ Base / CPF 04 - Telefone 05 - Quantidade de Documentos Detalhe 09 - Número do DARE
43.643.139 (11)2146-2520 1
06 - Observações 180590051360315
Proc. Origem 1015474-58.2018.8.26.0100 - Foro Central Cível
Emissão: 06/08/2018
10 - Autenticação Mecânica Via do Banco
01 - Código de Receita – Descrição 02 - Código do Serviço – 19 - Qtde

DARE-SP Descrição Serviços: 1
Governo do Estado de São Paulo
180590051360315-0001
Secretaria da Fazenda Custas - judiciárias pertencentes ao Estado, TJ - 1123007 - PREPARO DA APELAÇÃO

Documento referentes a atos judiciais
Detalhe 230-6
15 - Nome do Contribuinte 03 - Data de Vencimento 06 - 09 - Valor da Receita 12 - Acréscimo
05/09/2018 Financeiro
Unimed do Estado de Sao Paulo - Federacao 04 - Cnpj ou Cpf

Estadua R$ 176,00 R$ 0,00
43.643.139/0001-66
16 - Endereço 05 - 07 - Referência 10 - Juros de Mora 13 - Honorários
Rua Jose Getulio, 78/90 Sao Paulo SP Advocatícios
R$ 0,00 R$ 0,00
18 - Nº do Documento 17 - Observações 08 - 11 - Multa de Mora ou 14 - Valor Total
Detalhe Proc. Origem 1015474-58.2018.8.26.0100 - Foro Central Cível Multa Por Infração
180590051360315-0001
Emissão: 06/08/2018 R$ 0,00 R$ 176,00
85870000001-4 76000185111-8 80590051360-0 31520180905-0
Governo do Estado de São Paulo

Secretaria da Fazenda
DARE-SP
Documento de Arrecadação de Receitas Estaduais Documento Principal
01 - Nome / Razão Social 07 - Data de Vencimento
Unimed do Estado de Sao Paulo - Federacao Estadua 05/09/2018
02 - Endereço 08 - Valor Total
Rua Jose Getulio, 78/90 Sao Paulo SP
R$ 176,00
03 - CNPJ Base / CPF 04 - Telefone 05 - Quantidade de Documentos Detalhe 09 - Número do DARE
43.643.139 (11)2146-2520 1
06 - Observações 180590051360315
Proc. Origem 1015474-58.2018.8.26.0100 - Foro Central Cível
Emissão: 06/08/2018
10 - Autenticação Mecânica Via do Contribuinte
pelo pagador:
Informações fornecidas
Nome:
Agência:
do código de barras:
Valor pago:
Representação numérica
Identificação no Extrato:
Conta:
-------------------------------------------------------
014EC4AC434260078FED2819D3DD1DB63B72DA20
Cortar aqui
-------------------------------------------------------
fls. 525
.
fls. 526
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 428, DE 7 DE NOVEMBRO DE 2017
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que
constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima
nos planos privados de assistência à saúde, contratados a
partir de 1º de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à
saúde; e revoga as Resoluções Normativas – RN nº 387, de 28
de outubro de 2015, e RN nº 407, de 3 de junho de 2016.
[Correlações][Anexos][Índice]
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem o
§ 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e o inciso II do art. 10,
ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alínea “a” do inciso II do art. 30 da Resolução
Regimental – RR nº 1, de 17 de março de 2017, em reunião realizada em 23 de outubro de 2017,
adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua
publicação.
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Seção I
Do Objeto
Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que
constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos
privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados
conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta

Complexidade – PAC, definido, para fins de cobertura, como procedimentos extraídos do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial
temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em
Resolução específica.
Art. 2º As operadoras de planos de assistência à saúde poderão oferecer cobertura maior do que a
mínima obrigatória prevista nesta - RN e em seus Anexos, por sua iniciativa ou mediante expressa
previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.
Art. 3º Esta RN é composta por quatro Anexos, quais sejam:
I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a

segmentação contratada;
II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios, baseados nas
melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as
coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;
III – Anexo III: apresenta as Diretrizes Clínicas – DC, que visam à melhor prática clínica, abordando
manejos e orientações mais amplas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, e
também definem a cobertura mínima obrigatória; e
IV - Anexo IV: apresenta o Protocolo de Utilização – PROUT para alguns procedimentos e eventos em
saúde listados no Rol.
Seção II
Dos Princípios de Atenção à Saúde na Saúde Suplementar
Art. 4º A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios:

.
fls. 527
I - atenção multiprofissional;
II - integralidade das ações respeitando a segmentação contratada;
III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de
estímulo ao parto normal;
IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; e
V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de
transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia.
Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis
de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da
saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à
reabilitação.
Art. 5º Os procedimentos e eventos listados nesta RN e em seus Anexos poderão ser executados por
qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre
as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os
critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a
§ 1º Os procedimentos listados nesta -RN e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando
solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no art. 12 da Lei nº 9.656, de 1998, com
exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza
odontológica – aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares
necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou
executados diretamente pelo cirurgião-dentista.
§ 2º Os procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista,

visando a adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que
indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de
março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010.
CAPÍTULO II
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Seção Única
Das Coberturas Assistenciais
Art. 6º As operadoras deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o art. 10 da

Lei nº 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar
com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no § 3 º do art. 10
da Lei nº 9.656, de 1998.
Art. 7º Os eventos e procedimentos relacionados nesta RN e nos seus Anexos, que necessitem de
anestesia, com ou sem a participação de profissional médico anestesista, terão sua cobertura
assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento,
referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços
de saúde.
Parágrafo único. Os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos nesta RN ou em

seus Anexos, assim como a equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos
cirúrgicos terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os
critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a
Art. 8º As ações de planejamento familiar de que trata o inciso III do art. 35-C da Lei nº 9.656, de
1998, devem envolver as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstas
nos Anexos desta RN, observando-se as seguintes definições:
I – planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais
de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;
II – concepção: fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto;
.
fls. 528
III – anticoncepção: prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade;
IV - atividades educacionais: são aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a
utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os
conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e
propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive à
sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de
informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;
V – aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das
demandas do indivíduo ou casal relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das
Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - DST/AIDS e outras
patologias que possam interferir na concepção/parto; e
VI – atendimento clínico: realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico
geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção
ou anticoncepção.
Art. 9º Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar,

deverão submeter-se à legislação específica vigente.
§ 1º Na saúde suplementar, os candidatos a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador

cadáver deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e
Distribuição de Órgãos - CNCDO e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.
§ 2º As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes

deverão observar o regulamento técnico – legislação vigente do Ministério da Saúde – que dispõe
quanto à forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante - SNT.
§ 3º São competências privativas das CNCDO, dentro das funções de gerenciamento que lhes são
atribuídas pela legislação em vigor:
I - determinar o encaminhamento de equipe especializada; e
II - providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se

encontre o receptor.
§ 4º Os exames e procedimentos pré e pós-transplantes, para fins das disposições da RN nº 259, de

17 de junho de 2011, são considerados procedimentos de urgência e emergência, respeitadas as
segmentações, os prazos de carência e CPT.
Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento
ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso
terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.
Parágrafo único. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais,

inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente
cobertos.
Art. 11. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas,

decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e CPT.
Parágrafo único. Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como

internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados
tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo
obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras.
Art. 12. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro
sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura
assegurada quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada.
Parágrafo único. Todas as escopias listadas nos Anexos têm igualmente assegurada a cobertura com
dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
.
fls. 529
Art. 13. O atendimento deve ser assegurado independente da circunstância e do local de ocorrência
do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de
serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora e os prazos de carência estabelecidos
no contrato.
Art. 14. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com
ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art.
12 da Lei nº 9.656, de 1998.
Parágrafo único. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação
hospitalar, tal assistência deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.
Art. 15. Nos contratos de planos individuais ou familiares, coletivos por adesão e coletivos
empresariais, é obrigatória a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho,
respeitadas as segmentações contratadas.
§ 1º Para fins de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, entende-se como
cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a
reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho listadas pelo Ministério da Saúde na
Portaria 1.339 MS/GM, de 18 de novembro de 1999.
§ 2º Salvo disposição contratual em contrário, exclui-se da cobertura obrigatória a ser garantida pelas
operadoras a realização dos exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de
mudança de função e demissionais.
Art. 16. Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta RN e em

seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros
materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada.
Art. 17. Taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de
procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta RN e em seus
Anexos, possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados e suas
indicações constem da bula/manual perante a ANVISA e respeitados os critérios de credenciamento,
referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de
Art. 18. No caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como quimioterapia, radioterapia,
hemodiálise e diálise peritonial, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme
prescrição do profissional assistente e justificativa clínica, respeitadas as segmentações, os prazos de
carência e a CPT.
§ 1º A continuidade do tratamento deve ser realizada no prazo definido pelo médico assistente, não
cabendo nova contagem ou recontagem dos prazos de atendimento estabelecidos pela RN nº 259, de
2011.
§ 2º O procedimento “Medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a

tratamentos antineoplásicos” é considerado como continuidade dos procedimentos de quimioterapia e
terapia antineoplásica oral para o tratamento do câncer, não cabendo nova contagem ou recontagem
de prazo de atendimento para aquele procedimento.
Art. 19. Os planos privados de assistência à saúde deverão assegurar cobertura para medicamentos
registrados/regularizados na ANVISA que sejam utilizados nos procedimentos diagnósticos e
terapêuticos contemplados na presente RN e em seus Anexos, de acordo com a segmentação
contratada.
Subseção I
Do Plano-Referência
Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos
clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida
no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
.
fls. 530
a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no
país;
b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal
de Odontologia - CFO; ou
c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado
o disposto no art. 26;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o
mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte
do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação
de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma
intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação,
concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras
técnicas;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em

spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é,

aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico
assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos
medicamentos previstos nos incisos X e XI do art. 21 , e ressalvado o disposto no art. 14;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
VIII - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos
pelas autoridades competentes;
IX - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade

competente; e
X - estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados

médicos em ambiente hospitalar.
§ 2º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou
parcialmente um membro, órgão ou tecido.
§ 3º Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de
um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou
remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.
§ 4º A referência para classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como
órteses ou próteses deverá estar de acordo com a lista a ser disponibilizada e atualizada
periodicamente no sítio institucional da ANS na Internet (www.ans.gov.br), não sendo esta, uma lista
que atribua cobertura obrigatória aos materiais ali descritos.
Subseção II
Do Plano Ambulatorial
Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em

ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo
internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam
de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou
serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:
I - cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas

(especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina – CFM;
.
fls. 531
II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista
assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como
internação conforme preceitua o caput;
III – cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e

psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;
IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta
RN, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;
V – cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta RN,
que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões
por ano;
VI - cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Anexo I desta RN, para segmentação
ambulatorial;
VII - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme Resolução

específica vigente sobre o tema;
VIII - cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou

emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade
para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;
IX – cobertura de hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
X – cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na

administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle
de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma
associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de
atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe
terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob
intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde;
XI - cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos
para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento
antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando, preferencialmente, as seguintes características:
a) medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se

pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção
patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade,
e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação
Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; e
b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original,

conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente, esta atualmente a cargo da
ANVISA;
XII – cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo I desta RN para a segmentação
ambulatorial;
XIII – cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e

de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e
unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo I desta RN;
XIV – cobertura de hemoterapia ambulatorial; e
XV – cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas nos Anexos desta RN.
§ 1º Para fins de aplicação do art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998, é permitida, para a segmentação
ambulatorial, a exclusão de:
I - procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, da sedação ou do

bloqueio;
.
fls. 532
II - quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; e
III - embolizações.
§ 2º Para efeitos do disposto no inciso I do caput, as áreas de atuação estabelecidas pelo Conselho
Federal de Medicina não são consideradas especialidades médicas.
Subseção III
Do Plano Hospitalar
Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de
internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme
Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico,
terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes
exigências:
I - cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar;
II - quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para

internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a
coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando
os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:
a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não,
nos 12 meses de vigência; e
b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor
contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de
III – cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve
desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando
substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de
cobertura oferecida em regime de internação hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as
Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II desta RN;
IV - cobertura de transplantes listados nos Anexos desta RN, e dos procedimentos a eles vinculados,
incluindo:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora do
b) os medicamentos utilizados durante a internação;
c) o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-

operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48
horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da
realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e
d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, sem qualquer ônus ao
V - cobertura de consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma

ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou odontólogo
assistente, obedecidos aos seguintes critérios:
a) que seja dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde indicados e em conformidade
com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos
conselhos profissionais; e
b) que, no caso de ser necessária à realização de procedimentos, estes constem do Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde definido por esta RN, respeitando-se a segmentação contratada;
VI – cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta RN;
.
fls. 533
VII - cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo
contraindicação justificada do médico ou do cirurgião-dentista assistente, nos seguintes casos:
a) crianças e adolescentes menores de 18 anos;
b) idosos a partir dos 60 anos de idade; e
c) pessoas com deficiência;
VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para
a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames
assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato
cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
IX – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos

passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação
hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames
assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e
X - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade

esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no inciso X do art. 21 e os medicamentos

para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral;
c) procedimentos radioterápicos previstos no Anexo I desta RN para as segmentações ambulatorial e

hospitalar;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos nos Anexos desta RN;
g) embolizações listadas nos Anexos desta RN;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta RN; e
k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos

aos transplantes listados nos Anexos, exceto fornecimento de medicação de manutenção.
Parágrafo único. Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que
se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos
decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras:
I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico

assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do
procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as
condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas
e legais pelos atos praticados; e
II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos

procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser
realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e
plano referência.
Subseção IV
Do Plano Hospitalar com Obstetrícia
.
fls. 534
Art. 23. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no art. 22,
acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas
as seguintes exigências:
I – cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao

acompanhante indicado pela mulher durante:
a) pré-parto;
b) parto; e
c) pós–parto imediato, entendido como o período que abrange 10 (dez) dias após o parto, salvo
intercorrências, a critério médico;
II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu

dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; e
III – opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como
dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo
máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
Parágrafo único. Para fins de cobertura do parto normal listado nos Anexos, este procedimento
poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente, de acordo com
o art. 5º.
Subseção V
Do Plano Odontológico
Art. 24. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I
desta RN para a segmentação odontológica.
§ 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão

cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação
hospitalar e plano-referência.
§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte
hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos
procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos
planos odontológicos.
§ 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência,

conforme normas específicas vigentes sobre o tema.
CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 25. As operadoras devem comunicar em linguagem clara e acessível, preferencialmente por
escrito, aos beneficiários ou contratantes de planos de saúde quanto às alterações nas coberturas
obrigatórias, notadamente quanto às inclusões e exclusões de procedimentos e eventos em saúde.
Parágrafo único. As comunicações de que trata o caput deverão ser disponibilizadas em formato
acessível, respeitando-se as especificidades dos beneficiários que se apresentem na condição de
pessoa com deficiência, em especial as com deficiência visual e/ou auditiva.
Art. 26. As operadoras deverão garantir a cobertura de medicamentos e de produtos registrados pela
ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro
daquela Agência, desde que:
I - a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as

evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do
produto para o uso pretendido; e
II - a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para

fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº
8.077, de 14 de agosto de 2013.
.
fls. 535
Art. 27. As operadoras devem cumprir o estabelecido nos normativos expedidos pelos órgãos
governamentais competentes no que concerne à Política Nacional de Sangue, Componentes e
Hemoderivados.
Art. 28. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2
(dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.
Parágrafo único. Para fins de qualificar e organizar o processo de revisão, as solicitações de inclusão,
exclusão ou alteração no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e de suas diretrizes de atenção
à saúde deverão ser feitas por meio de formulário próprio, disponibilizado em período a ser definido
pela ANS.
Art. 29. Fica mantido o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde – COSAÚDE, por meio
da Instrução Normativa – IN nº 44, de 14 de fevereiro de 2014, da Diretoria de Normas e Habilitação
dos Produtos.
Art. 30. As exclusões assistenciais previstas no § 1º do art. 20 se aplicam a todos os produtos de

qualquer segmentação, ressalvadas as coberturas previstas no instrumento contratual.
Art. 31. Esta RN e seus Anexos estarão disponíveis para consulta e cópia no sítio institucional da ANS
na Internet - www.ans.gov.br.
Art. 32. Ficam revogadas a RN nº 387, de 28 de outubro de 2015, e a RN nº 407, de 3 de junho de

2016.
Art. 33. Esta RN entra em vigor no dia 2 de janeiro de 2018.
LEANDRO FONSECA DA SILVA

DIRETOR – PRESIDENTE SUBSTITUTO
Este texto não substitui o texto normativo original e nem o de suas alterações, caso haja, publicados no Diário
Oficial.
ANEXO I
ANEXO II
ANEXO III
ANEXO IV
Correlações:
Lei 9.656, de 06/1998
Lei 9.961, de 01/2000
RR nº 01, de 03/2017
A RN nº 428 Revogou:
RN nº 387, de 10/2015
RN nº 407, de 06/2016
Índice da RN nº 428
.
fls. 536
CAPÍTULO I - DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Seção I - Do Objeto
Seção II - Dos Princípios de Atenção à Saúde nas Saúde Suplementar
CAPÍTULO II - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Seção Única - das Coberturas Assistenciais
Subseção I - Do Plano Referência
Subseção II - Do Plano Ambulatorial
Subseção III - Do Plano Hospitalar
Subseção IV - Do Plano Hospitalar com Obstetrícia
Subseção V - Do Plano Odontológico
CAPÍTULO III - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
VOLTAR
ANEXO I
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE - 2016

ANEXO I
fls. 537
fls. 538
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2018
CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU

ACONSELHAMENTO GENÉTICO
ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES
PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS AMB HCO HSO REF
CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU DUT
ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO REF
Nº 109
ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM-NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI)
PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO REF
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA
ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE)
PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS AMB HCO REF
ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR
PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS AMB REF
ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS OD
ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU
NECESSIDADES ESPECIAIS ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Nº 86
ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA
CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR
CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Nº 102
CONSULTA MÉDICA
CONSULTA ODONTOLÓGICA
CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA
CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA
CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Nº 105
CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Nº 106
CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Nº 104
CONSULTA COM NUTRICIONISTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Nº 103
CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Nº 107
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU
ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES
VISITA HOSPITALAR
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
HOSPITALARES HOSPITALARES
HCO HSO REF
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
HCO HSO REF
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
HCO HSO REF
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E
DOADOR
AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
HCO HSO REF PAC
Legenda: HCO: Seg. Hospitalar Com Obstetrícia PAC: Procedimentos de Alta Complexidade
OD: Segmentação Odontológica HSO: Seg. Hospitalar Sem Obstetrícia DUT: Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz)
AMB: Seg. Ambulatorial REF: Plano Referência
1
fls. 539

AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
HCO HSO REF
AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E
DESFIBRILADOR
AMB HCO HSO REF
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
AMB HCO HSO REF
CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
OD
FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E
UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO - AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
AMB HCO HSO REF
PROUT)
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
OD
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E DUT
TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 64
MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E DUT
TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
AMB REF PAC
Nº 54
CARDIOTOCOGRAFIA MONITORIZAÇÕES
AMB HCO HSO REF
HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL MONITORIZAÇÕES
AMB REF
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) - COM DIRETRIZ DE PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E DUT
UTILIZAÇÃO
MONITORIZAÇÕES
AMB REF
Nº 56
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA MONITORIZAÇÕES
HCO HSO REF
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA OU NÃO INVASIVA MONITORIZAÇÕES
HCO HSO REF
MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA MONITORIZAÇÕES
HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) MONITORIZAÇÕES
HCO HSO REF
TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MONITORIZAÇÕES
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 67
ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS REABILITAÇÃO
AMB REF
AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
BIOFEEDBACK COM EMG REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA REABILITAÇÃO
AMB REF
INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO OU AGULHAMENTO SECO REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E
REUMÁTICOS
REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
2
fls. 540

REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E
ESPECÍFICAS)
REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS REABILITAÇÃO
AMB HCO HSO REF
ACTINOTERAPIA TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
OD
Nº 79
APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
OD
Nº 80
APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR TERAPÊUTICA
OD
APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO TERAPÊUTICA
OD
BETATERAPIA TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF PAC
CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
CATETERISMO VESICAL TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
CERUMEN - REMOÇÃO TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
CRIOTERAPIA TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
DILATAÇÃO URETRAL TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA
OD
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
Nº 24
FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE OU VITILIGO TERAPÊUTICA
AMB REF PAC
INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO INESPECÍFICA TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
PULSOTERAPIA TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
3
fls. 541

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
HCO HSO REF PAC
Nº 58
REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
OD AMB HCO HSO REF
Nº 96
REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA
OD
SESSÃO DE ACUPUNTURA TERAPÊUTICA
AMB REF
SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
AMB REF
Nº 108
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 65
TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - VSR (COM PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E DUT
TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
Nº 124
TERAPIA INALATÓRIA (NEBULIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF
TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF PAC
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL TERAPÊUTICA
HCO HSO REF PAC
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS TERAPÊUTICA
AMB HCO HSO REF PAC
TERAPIA ONCOLÓGICA MEDICAMENTOSA PEROPERATÓRIA TERAPÊUTICA
HCO HSO REF PAC
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO,
APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE FACE PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO,
UNHA, ETC
PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
CANTOPLASTIA UNGUEAL PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
CIRURGIA DA HIDROSADENITE PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO,
EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS
PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
CURATIVO DE QUEIMADURAS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, DUT
DERMOLIPECTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
Nº 18
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
4
fls. 542

DESBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
ESCALPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXÉRESE DE TUMOR DE PARTES MOLES PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXÉRESE DE UNHA PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXPANSÃO TISSULAR PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO,
MUSCULARES CRUZADOS
PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO,
OU AXIAL
PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
MATRICECTOMIA PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, DUT
LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
Nº 51
PLÁSTICA EM Z OU W PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
RETRAÇÃO DE APONEUROSE PALMAR (DUPUYTREN) PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
5
fls. 543

SUTURA DE FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
TRANSECÇÃO DE RETALHO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA UNHA (ENXERTO) PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS, LINFANGIOMAS OU NEVUS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA PROCEDIMENTOS
MUCOSAS E ANEXOS
DUT
BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
Nº 83
EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXCISÃO EM CUNHA LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LABIAL LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
FRENULECTOMIA LABIAL LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERTROFIA DO LÁBIO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
Nº 78
AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ALVEOLOPLASTIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
AUMENTO DE COROA CLÍNICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
DUT
BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
Nº 81
BRIDECTOMIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
BRIDOTOMIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - EXCLUINDO RESTAURAÇÃO FINAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
6
fls. 544
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA DUT
FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
Nº 90
REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
CUNHA PROXIMAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL
BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL
EXCISÃO DE LESÃO COM RECONSTRUÇÃO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA OU MAXILECTOMIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE LESÃO E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENXERTO GENGIVAL LIVRE BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
ENXERTO PEDICULADO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
EXODONTIA A RETALHO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
GENGIVECTOMIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
GENGIVOPLASTIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
NÚCLEO DE PREENCHIMENTO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
ODONTO-SECÇÃO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS
OSTEOMIOCUTÂNEOS
BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PALATOPLASTIA PARCIAL OU TOTAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PALATO-QUEILOPLASTIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PULPOTOMIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
DUT
REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
Nº 89
REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DUT
DE UTILIZAÇÃO)
Nº 92
REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE DUT
UTILIZAÇÃO)
Nº 93
REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA DUT
(COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Nº 94
7
fls. 545
REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DUT
Nº 95
RECIMENTAÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO COM CONTENÇÃO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRACANAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
REMOÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA OROFACIAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
Nº 98
DUT
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
Nº 98
EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DUT
Nº 99
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL DUT
Nº 99
TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
TRATAMENTO DE ALVEOLITE BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO (RADICULAR/CÂMARA PULPAR) BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
DUT
TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
Nº 100
DUT
TUNELIZAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
Nº 101
ULECTOMIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
ULOTOMIA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD
DUT
BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
Nº 84
FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LINGUAL LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
8
fls. 546
FRENULECTOMIA LINGUAL LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE
RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS
LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA
DE RETALHOS DE PELE
LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
Nº 82
EXCISÃO COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXENTERAÇÃO + PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ADENO-AMIGDALECTOMIA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ADENOIDECTOMIA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AMIGDALECTOMIA LINGUAL FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CAUTERIZAÇÃO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CRIPTÓLISE AMIGDALIANA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FARINGOLARINGECTOMIA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE BOCA OU FARINGE FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM OU SEM MANDIBULECTOMIA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE RINOFARINGE (VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR) FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO OU DRENAGEM DE ABSCESSO FARÍNGEO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM OU SEM ANESTESIA GERAL FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA -
INCLUI A PRÓTESE FONATÓRIA
LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA, COM LASER LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM
RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS
LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
9
fls. 547
LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
LARINGOTRAQUEOPLASTIA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS OU MALIGNAS LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE TUMOR, PÓLIPO, NÓDULO, GRANULOMA OU OUTRA
LESÃO
MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA ESTENOSE LARÍNGEA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FRATURA LEFORT I , II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO COM OU SEM FIXAÇÃO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR COM OU SEM FIXAÇÃO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REDUÇÃO DE FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE MANDÍBULA TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO DE FRATURA DE MANDÍBULA COM OU SEM CONTENÇÃO, FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE
LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
TRATAMENTO DE FRATURA NASO-ÓRBITO-ETMOIDAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO DE FRATURAS ALVEOLARES FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO DE FRATURAS MÚLTIPLAS E/OU COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO
CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HEMIMANDIBULECTOMIA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA LATEROGNATISMO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
10
fls. 548
RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
Nº 97
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTOS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-MAXILO-FACIAL E BUCO NASAL CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO DA ATM CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES E EXOSTOSES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
POR ARTROSCOPIA
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE CISTO FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR OU FÍSTULA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM
NEUROTIZAÇÃO
FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
Nº 85
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DUT
DE UTILIZAÇÃO)
MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
Nº 87
REMOÇÃO DE ODONTOMA MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO- DUT
MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Nº 88
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO DUT
BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Nº 88
DUT
EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS OD AMB HCO HSO REF
Nº 91
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA MANDÍBULA MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL) MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CERVICOTOMIA EXPLORADORA PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESCALENOTOMIA PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
11
fls. 549
ESVAZIAMENTO CERVICAL PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA PROFUNDA PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE
RETALHOS DE PELE
PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE TIREÓIDE TIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO TIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA TIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TIREOIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR TIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE PARATIREÓIDES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CRANIOPLASTIA CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CRANIOTOMIA OU CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DE CRANIOPLASTIA CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB REF
BIÓPSIA DE PÁLPEBRA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB REF
BLEFARORRAFIA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB REF
CALÁZIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB REF
CANTOPLASTIA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DUT
COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
Nº 15
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SUTURA DE PÁLPEBRA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
TARSORRAFIA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
12
fls. 550
TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO PÁLPEBRA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CORREÇÃO DA ENOFTALMIA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OU SEM OSTEOTOMIA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA,
CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS
CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE OU RESSECÇÃO DE TUMOR DE ÓRBITA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DA CAVIDADE ORBITAL CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL CONJUNTIVA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE CONJUNTIVA CONJUNTIVA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE PTERÍGIO CONJUNTIVA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA CONJUNTIVA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL CONJUNTIVA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PLÁSTICA DE CONJUNTIVA PARA PTERÍGIO, TUMORES OU TRAUMAS CONJUNTIVA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO CONJUNTIVA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SUTURA DE CONJUNTIVA CONJUNTIVA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA CÓRNEA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK) CÓRNEA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
CERATECTOMIA SUPERFICIAL CÓRNEA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CÓRNEA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
Nº 13
DUT
RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CÓRNEA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
Nº 121
DUT
IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CÓRNEA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
Nº 34
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL CÓRNEA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA CÓRNEA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) CÓRNEA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA CÓRNEA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REMOÇÃO DE HIFEMA CÂMARA ANTERIOR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA CRISTALINO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO CRISTALINO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
FACECTOMIA SEM IMPLANTE CRISTALINO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR CRISTALINO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG LASER, APÓS CIRURGIA DE CATARATA CRISTALINO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENDOLASER/ENDODIATERMIA CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
Nº 74
MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
13
fls. 551
RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
TROCA FLUIDO GASOSA CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
VITRECTOMIA ANTERIOR CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA CORPO VÍTREO OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE ESCLERA ESCLERA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ENXERTO DE ESCLERA ESCLERA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SUTURA DE ESCLERA ESCLERA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE BULBO OCULAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INJEÇÃO RETROBULBAR BULBO OCULAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES BULBO OCULAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM OU SEM IMPLANTES VALVULARES ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR (EXCETO PARA CORREÇÃO ISOLADA DE
DISTÚRBIOS DE REFRAÇÃO)
ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
IRIDOCICLECTOMIA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SINEQUIOTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA DE MÚSCULOS MÚSCULOS OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL MÚSCULOS OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO MÚSCULOS OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESTRABISMO HORIZONTAL MÚSCULOS OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INJEÇÃO OCULAR DE TOXINA BOTULÍNICA MÚSCULOS OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE RETINA RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA (COM DIRETRIZ DE DUT
UTILIZAÇÃO)
RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
Nº 46
MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
PANTOFOTOCOAGULAÇÃO Á LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
Nº 59
REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETINOPEXIA PNEUMÁTICA RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) RETINA OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
Nº 66
CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL VIAS LACRIMAIS OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DACRIOCISTECTOMIA VIAS LACRIMAIS OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO VIAS LACRIMAIS OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL VIAS LACRIMAIS OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM VIAS LACRIMAIS OLHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO
FACIAL)
PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
14
fls. 552
RECONSTRUÇÃO DE ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO ORELHA EXTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA DE ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO ORELHA EXTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE CISTO PRÉ-AURICULAR ORELHA EXTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB REF
FURÚNCULO - DRENAGEM ORELHA EXTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB REF
PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ORELHA EXTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA ORELHA EXTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
TUMOR DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE ORELHA EXTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MASTOIDECTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DUT
IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
Nº 44
TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TIMPANOPLASTIA - MIRINGOPLASTIA ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TIMPANOTOMIA EXPLORADORA ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO ORELHA MÉDIA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU
"SHUNT"
ORELHA INTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL ORELHA INTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL ORELHA INTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
IMPLANTE COCLEAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ORELHA INTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
Nº 33
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO ORELHA INTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR ORELHA INTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO ORELHA INTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL ORELHA INTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO ORELHA INTERNA ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTES COM LESÕES LABIO-PALATAIS NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR E/OU INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM OU SEM MICROSCOPIA POR
VIDEOENDOSCOPIA
NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR, COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
15
fls. 553
EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL OU TRANSPALATINA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
POLIPECTOMIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO NASAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL POR VIDEOENDOSCOPIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RINECTOMIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SEPTOPLASTIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS) SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIOPSIA - SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ETMOIDECTOMIA EXTERNA OU INTRANASAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE - PÓLIPO SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MAXILECTOMIA COM OU SEM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE ANGIOFIBROMA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DO MESO E INFRA-ESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWELL-LUC SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SINUSECTOMIA MAXILAR OU ETMOIDAL OU ESFENOIDAL OU FRONTAL ENDOSCÓPICA OU POR
MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL
SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL OU FRONTAL INTRANASAL OU FRONTAL VIA EXTERNA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA OROANTRAL OU ORONASAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COSTECTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
16
fls. 554
ESTERNECTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TORACECTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TORACOPLASTIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TORACOTOMIA COM BIÓPSIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TORACOTOMIA EXPLORADORA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) - COM DUT
DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
Nº 7
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA
GROSSA
MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CORREÇÃO DE GINECOMASTIA MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE NÓDULO MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FISTULECTOMIA DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA AXILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA,
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
MASTECTOMIA MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES
TRAUMÁTICAS E TUMORES
MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO DE CISTO MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
QUADRANTECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA AXILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E
TUMORES
RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES
TRAUMÁTICAS E TUMORES
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-QUADRANTECTOMIA EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E
TUMORES
RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE EM CASO DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS PAREDE TORÁCICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
17
fls. 555
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS
ARTICULAÇÕES
AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS
ARTICULAÇÕES
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE
SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS
ARTICULAÇÕES
VASCULARES)
TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS
ARTICULAÇÕES
TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS
ARTICULAÇÕES
TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS
ARTICULAÇÕES
TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS
ARTICULAÇÕES
TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS
ARTICULAÇÕES
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR, COM RESSECÇÃO TRANSPLANTES, REIMPLANTES E SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
SEGMENTAR REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS ARTICULAÇÕES
TRANSPLANTES, REIMPLANTES E SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
REIMPLANTE DOS MEMBROS SUPERIORES OU INFERIORES OU PARTES
REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS ARTICULAÇÕES
TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
ARTROCENTESE OU PUNÇÃO DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA- SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
ARTICULARES COM APLICAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS TERAPÊUTICAS
ARTROSCOPIA
ARTICULAÇÕES
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO

DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE,
RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS ARTROSCOPIA
ARTICULAÇÕES
OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL
E ATRODESE EM GERAL
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
ATRODESE EM GERAL
ARTROSCOPIA
ARTICULAÇÕES
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO
DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO ARTROSCOPIA
ARTICULAÇÕES
PATELO-FEMORAL
ARTROSCOPIA P/ DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL ARTROSCOPIA
ARTICULAÇÕES
ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA
ARTROSCOPIA
ARTICULAÇÕES
ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA
ARTICULAÇÕES
ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ARTROSCOPIA
ARTICULAÇÕES
ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS
ARTROSCOPIA
ARTICULAÇÕES
ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE ARTROSCOPIA
ARTICULAÇÕES
INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO TRAÇÃO
ARTICULAÇÕES
TRAÇÃO CUTÂNEA E OU TRANSESQUELETICA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO TRAÇÃO
ARTICULAÇÕES
RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
ARTICULAÇÕES
18
fls. 556
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
ARTICULAÇÕES
APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) IMOBILIZAÇÕES
ARTICULAÇÕES
IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) IMOBILIZAÇÕES
ARTICULAÇÕES
AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE MEMBRO OU SEGMENTO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA COM OU SEM IMPLANTE PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
ARTROTOMIA PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
AUTOENXERTO ÓSSEO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA ÓSSEA COM OU SEM AGULHA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO, SUBCUTÂNEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA E OU CONGÊNITA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
OU NÃO)
PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
ENXERTOS EM PSEUDARTROSES PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
MANIPULAÇÃO ARTICULAR COM OU SEM ANESTESIA GERAL PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
OSTEOTOMIA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
PREPARAÇÃO E REVISÃO DE COTO DE AMPUTAÇÃO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
PUNÇÃO OU INFILTRAÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA, ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
DE IMAGEM
ARTICULAÇÕES
PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA/ ARTROCENTESE SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
(INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) ORIENTADO OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM
ARTICULAÇÕES
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO E/OU AVULSÕES PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
RESSECÇÃO DE LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
REVISÃO DE ARTROPLASTIA (QUALQUER SEGMENTO) PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO - ENCURTAMENTO COM OU SEM OSTEOSSINTESE PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRURGICO ALONGAMENTO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINAMICO OU NÃO) PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
19
fls. 557
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES LIGAMENTARES (AGUDAS OU CRÔNICAS) PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO E/OU AVULSÕES PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
TUMOR ÓSSEO - TRATAMENTO CIRURGICO PROCEDIMENTOS GERAIS
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA CIRÚRGICA DA COLUNA COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
CORDOTOMIA - MIELOTOMIA COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
HEMIVÉRTEBRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
HÉRNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
LAMINECTOMIA COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA OU INTRADURAIS COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
REDUÇÃO INCRUENTA DE OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
20
fls. 558
TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA COSTELA CERVICAL COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESPONDILOLISTESE COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DORSO CURVO OU ESCOLIOSE OU CIFOSE OU GIBA COSTAL COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMAÇÕES SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES)
COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL
ARTICULAÇÕES
ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESCAPULAR ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR
DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DOENÇA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA
REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO
TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO
ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
21
fls. 559
AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO) MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
CIRÚRGICO
MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA CIRÚRGICA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
CAPSULECTOMIA METACARPO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL) MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
22
fls. 560
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FALANGIZAÇÃO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS OU CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
23
fls. 561
LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA-TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM OU SEM USO DE MINIPARAFUSO OU SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
FIXADOR EXTERNO
MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
REDUÇÂO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
RESSECÇÃO DE APONEUROSE PALMAR MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
REVASCULARIZAÇÃO DE DEDOS MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
SEQUESTRECTOMIA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
SINOVECTOMIA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
SINOVECTOMIA DE PUNHO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
24
fls. 562
TRANSPOSIÇÃO DE DEDO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRODIASTASE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO DO PUNHO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, COM OU SEM COMPROMETIMENTO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
TENDINOSO
MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ABSCESSO DE MÃO E DEDOS, ESPAÇOS PALMARES, DORSAIS E SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
COMISSURAIS E TENOSSINOVITES
MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÙRGICO DE ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS COM OSTEOSSÍNTESE MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO GIGANTISMO EM MÃO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DA PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIENBOCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO DA PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E FALANGES MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO COM OU SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
SEM FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO
MEMBROS SUPERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM OU SEM FIXADOR EXTERNO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
ARTRODIASTASE DE QUADRIL CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E DRENAGEM ARTRITE SÉPTICA) - TRATAMENTO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
CIRÚRGICO
CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
25
fls. 563
BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN SITU") CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO INCRUENTA CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
CIRÚRGICO
CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
TRATAMENTO CIRÚRGICO
CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, "DIAL", ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL
CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE SÉPTICA CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
OSTEOTOMIA / REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES
CINTURA PÉLVICA
ARTICULAÇÕES
ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
QUALQUER LOCALIZAÇÃO
MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
26
fls. 564
AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
EPIFISIODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
27
fls. 565
FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
CIRÚRGICO
MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS EM JOELHO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
MENISCORRAFIA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL DE JOELHO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
28
fls. 566
REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES DE JOELHO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRANSPLANTE AUTÓLOGO EM JOELHO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE SÉPTICA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE OU OSTEOARTRITE MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADES DOS DEDOS MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EPIFISITES E TENDINITES MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO EM PÉ MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DE JOELHO, ASSOCIADA A SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E
LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO
MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES INTRÍNSECAS OU COMPLEXAS DE JOELHO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HALLUX VALGUS MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
TRATAMENTO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS MEMBROS INFERIORES
ARTICULAÇÕES
ALONGAMENTO MÚSCULOS E FASCIAS
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIA DE MÚSCULO MÚSCULOS E FASCIAS
ARTICULAÇÕES
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES MÚSCULOS E FASCIAS
ARTICULAÇÕES
DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS
ARTICULAÇÕES
DISSECÇÃO MUSCULAR MÚSCULOS E FASCIAS
ARTICULAÇÕES
29
fls. 567
DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS MÚSCULOS E FASCIAS
ARTICULAÇÕES
FASCIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS
ARTICULAÇÕES
MIORRAFIAS MÚSCULOS E FASCIAS
ARTICULAÇÕES
TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR MÚSCULOS E FASCIAS
ARTICULAÇÕES
ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
ALONGAMENTO DE TENDÕES - TRATAMENTO CRUENTO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
SÍNDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO CRUENTO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TENODESE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TENÓLISE NO TÚNEL ÓSTEO FIBROSO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TENORRAFIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TENOSSINOVECTOMIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TENOTOMIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TRANSPOSIÇÃO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ARTICULAÇÕES
30
fls. 568
COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, INCLUSIVE POR

VIA ENDOSCÓPICA
TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO TRAQUEAL TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRAQUEOPLASTIA TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRAQUEORRAFIA TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRAQUEOSTOMIA TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA ADQUIRIDA TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BULECTOMIA PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BULECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EMBOLECTOMIA PULMONAR PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LOBECTOMIA PULMONAR PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
METASTASECTOMIA PULMONAR PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
METASTASECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NODULECTOMIA PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PNEUMONECTOMIA PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PNEUMORRAFIA PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO-CAVITÁRIO PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SEGMENTECTOMIA PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DESCORTICAÇÃO PULMONAR PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLEURECTOMIA PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLEURODESE PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLEURODESE POR VÍDEO PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLEUROSCOPIA PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLEUROSCOPIA POR VÍDEO PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLEUROSTOMIA PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
31
fls. 569
PUNÇÃO PLEURAL PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
TENDA PLEURAL PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TENDA PLEURAL POR VÍDEO PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MEDIASTINOSCOPIA MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MEDIASTINOSCOPIA POR VÍDEO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MEDIASTINOTOMIA MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MEDIASTINOTOMIA POR VÍDEO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TIMECTOMIA MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TIMECTOMIA POR VÍDEO MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO DA MEDIASTINITE MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DIAFRAGMA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO DIAFRAGMA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO DIAFRAGMA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AMPLIAÇÃO DE ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, VENTRÍCULO DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM CIRURGIA VALVAR DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR VALVOPATIAS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CIRURGIA MULTIVALVAR VALVOPATIAS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COMISSUROTOMIA VALVAR VALVOPATIAS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLASTIA VALVAR VALVOPATIAS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TROCA VALVAR VALVOPATIAS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
32
fls. 570
ANEURISMECTOMIA DE VE CORONARIOPATIAS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO CORONARIOPATIAS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CIRURGIA VALVAR CORONARIOPATIAS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA MARCA-PASSO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) - COM DUT
MARCA-PASSO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
Nº 35
IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO – TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) - COM DIRETRIZ DE DUT
UTILIZAÇÃO
MARCA-PASSO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
Nº 36
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR) - COM DUT
MARCA-PASSO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 40
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR) - COM DUT
Nº 41
DUT
IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MARCA-PASSO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 42
DUT
IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MARCA-PASSO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
Nº 43
INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO (INCUI ELETRODOS E GERADOR) MARCA-PASSO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO (INCUI ELETRODOS E GERADOR) MARCA-PASSO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECOLOCAÇÃO DE ELETRODOS E/OU GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES MARCA-PASSO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM
AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA
RETIRADA DO SISTEMA OU TROCA DE GERADOR MARCA-PASSO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO OUTROS PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA COM OU SEM CEC OUTROS PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL OUTROS PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL OUTROS PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG) OUTROS PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ANEURISMAS DE AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ARTÉRIA RENAL - REVASCULARIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENDARTERECTOMIAS CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PONTE AORTO BIILÍACA CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PONTE AORTO-ILÍACA CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PONTE AXILO-BIFEMORAL CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PONTE AXILO-FEMORAL CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PONTE DISTAL CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PONTES TRANSCERVICAIS CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR GLÔMICO CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
33
fls. 571
REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRONCO CELÍACO CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES CIRURGIA VENOSA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA CIRURGIA VENOSA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL CIRURGIA VENOSA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS CIRURGIA VENOSA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB REF
IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA CIRURGIA VENOSA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR CIRURGIA VENOSA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TROMBECTOMIA VENOSA CIRURGIA VENOSA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO CIRURGIA VENOSA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA VENOSA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU
FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA
ADQUIRIDAS
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO
ADQUIRIDAS
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA
ADQUIRIDAS
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR
ADQUIRIDAS
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA RADICAL
ADQUIRIDAS
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO
ADQUIRIDAS
FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA
ADQUIRIDAS
FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS
ADQUIRIDAS
FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS
ADQUIRIDAS
TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
ADQUIRIDAS
HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA
COLOCAÇÃO E RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO
PERMANÊNCIA
CONSTRUÇÃO DE FISTULA ARTERIOVENOSA
PERMANÊNCIA
HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO DE HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA
ISOLADA, PLASMAFÉRESE OU HEMOPERFUSÃO) PERMANÊNCIA
HEMODIÁLISE CONTÍNUA
PERMANÊNCIA
HEMODIÁLISE CRÔNICA
PERMANÊNCIA
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
IMPLANTE POR PUNÇÃO DE CATETER PARA HEMODIÁLISE
PERMANÊNCIA
IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA HEMODIÁLISE
PERMANÊNCIA
RETIRADA DE CATETER PARA HEMODIÁLISE
PERMANÊNCIA
RETIRADA DE SHUNT OU DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
PERMANÊNCIA
ULTRAFILTRAÇÃO
PERMANÊNCIA
ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
34
fls. 572
EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
DIAGNÓSTICOS/TERAPÊUTICOS)
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE
STENT
INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
ATRIOSSEPTOSTOMIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA) INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO
ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM
AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO
CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO
CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
EMBOLOTERAPIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
DUT
MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
DIAGNÓSTICOS/TERAPÊUTICOS) Nº 53
ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CORRENTE DE RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
35
fls. 573
IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISÓRIO OU COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM
PROVAS
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM
SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-AÓRTICO)
RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM POR ANGIOPLASTIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
DISSECÇÃO DE VEIA PARA IMPLANTAÇÃO DE CATETER CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA
NUTRIÇÃO PARENTERAL PROLONGADA (NPP) OU QUIMIOTERAPIA (QT)
ACESSOS VASCULARES SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA
(TORACOTOMIA)
ACESSOS VASCULARES SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) ACESSOS VASCULARES SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INSTALAÇÃO DE CATETERES INTRACAVITÁRIOS PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA TEMPORÁRIA ACESSOS VASCULARES SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER ACESSOS VASCULARES SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ANASTOMOSE LINFOVENOSA CIRURGIA LINFÁTICA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HIGROMA CÍSTICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA CIRURGIA LINFÁTICA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA CIRURGIA LINFÁTICA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA CIRURGIA LINFÁTICA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
36
fls. 574
LINFANGIOPLASTIA CIRURGIA LINFÁTICA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE CIRURGIA LINFÁTICA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE CIRURGIA LINFÁTICA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR CIRURGIA LINFÁTICA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS PERICÁRDIO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DRENAGEM DO PERICÁRDIO PERICÁRDIO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO PERICÁRDIO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERICARDIOCENTESE PERICÁRDIO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA PERICÁRDIO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO PERICÁRDIO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL HIPOTERMIA SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO MIOCÁRDIO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO) MIOCÁRDIO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS MIOCÁRDIO SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA, GASTROPLASTIA) ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESOFAGORRAFIA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESOFAGOSTOMIA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA DE ESÔFAGO COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESÔFAGO ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE DUT
UTILIZAÇÃO)
ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 16
CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM OU SEM TORACOTOMIA ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
GASTRECTOMIA TOTAL OU PARCIALCOM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
GASTROENTEROANASTOMOSE ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DUT
ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 27
GASTRORRAFIA ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
37
fls. 575
GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PILOROPLASTIA ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ANORRETOMIOMECTOMIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
APENDICECTOMIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA - CONFECÇÃO / FECHAMENTO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLOTOMIA E COLORRAFIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DESTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA OU POR VIA ENDOSCÓPICA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENTERECTOMIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENTERECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENTERO-ANASTOMOSE INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENTERO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENTEROPEXIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESVAZIAMENTO PÉLVICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
FIXAÇÃO DO RETO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FIXAÇÃO DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INVAGINAÇÃO INTESTINAL COM OU SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
38
fls. 576
MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PILOROMIOTOMIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PROCTOCOLECTOMIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PROCTOCOLECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE INTESTINO DELGADO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETOSSIGMOIDECTOMIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CERCLAGEM ANAL ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CRIPTECTOMIA ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DILATAÇÃO DO ÂNUS E/OU DO RETO ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ESFINCTEROPLASTIA ANAL ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESFINCTEROTOMIA ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXCISÃO DE PLICOMA ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FISTULECTOMIA ANAL ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FISTULECTOMIA PERINEAL ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PAPILECTOMIA ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
39
fls. 577
COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECISTOJEJUNOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECISTOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESCLEROSE PERCUTÂNEA DIRIGIDA OU NÃO DE TUMOR HEPÁTICO (ALCOOLIZAÇÃO) FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HEPATORRAFIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HEPATORRAFIA COMPLEXA C/LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LOBECTOMIA HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA DUT
POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 1
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA DUT
Nº 1
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR DUT
VIDEOLAPAROSCOPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Nº 1
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM OU SEM HEPATECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRISSEGMENTECTOMIAS FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE PÂNCREAS PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU TOTAL / SEQUESTRECTOMIA PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PANCREATO-ENTEROSTOMIA PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PANCREATORRAFIA PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
40
fls. 578
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA ESPLÊNICA BAÇO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL BAÇO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA BAÇO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESPLENORRAFIA BAÇO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DIÁLISE PERITONEAL PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) - TREINAMENTO PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
EPIPLOPLASTIA PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
OMENTECTOMIA PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA CRURAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA CRURAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA INCISIONAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA INGUINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA INGUINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA LOMBAR ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HERNIORRAFIA UMBILICAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA BIÓPSIA, DRENAGEM DE ABSCESSO OU LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ONFALOCELE/GASTROSQUISE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PARACENTESE ABDOMINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PARACENTESE ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO) ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
VIDEOLAPAROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIAS E PARA OS PROCEDIMENTOS DE

DRENAGEM DE COLEÇÕES, LIBERAÇÃO DE BRIDAS/ADERÊNCIAS E/OU RAFIAS
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL DRENAGEM CIRÚRGICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ADRENALECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ANGIOPLASTIA RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
AUTOTRANSPLANTE RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
41
fls. 579
CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ENDOPIELOTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LOMBOTOMIA EXPLORADORA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFRECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFRECTOMIA COM URETERECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFROLITOTOMIA SIMPLES, ANATRÓFICA OU PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (MEC., E.H. OU US) RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA A LASER RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
NEFROPEXIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFRORRAFIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFROSTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF PAC
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PIELOLITOTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES OU ANATRÓFICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PIELOPLASTIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PIELOSTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PIELOTOMIA EXPLORADORA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
REVASCULARIZAÇÃO RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRANSURETERO ANASTOMOSE RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMORES RETRO-PERITONEAIS - EXÉRESE RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CATETERISMO URETERAL URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLOCAÇÃO ENDOSCÓPICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VÉSICO-URETERAL URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA (TRATAMENTO CIRÚRGICO) URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA URETERO-INTESTINAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA URETERO-VAGINAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 122
42
fls. 580
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA, INTRA OU TRANSVESICAL URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REIMPLANTE URETERO-VESICAL URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRANSURETEROSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETERECTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROCELE -TRATAMENTO CIRURGICO OU ENDOSCOPICO URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROILEOCISTOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROILEOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETERÓLISE URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROLITOTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
URETEROPLASTIA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETERORRENOLITOTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL OU RÍGIDA (MEC., E.H., OU US) URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROSSIGMOIDOPLASTIA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROSSIGMOIDOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROSTOMIA CUTÂNEA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROURETEROSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA URETER SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AMPLIAÇÃO VESICAL BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BEXIGA PSÓICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CISTECTOMIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTOLITOTOMIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTOLITOTRIPSIA A LASER BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTOPLASTIA REDUTORA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTORRAFIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTOSTOMIA CIRÚRGICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DIVERTICULECTOMIA VESICAL BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
43
fls. 581
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL, SINTÉTICO OU AUTÓLOGO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO
DE PRÓTESE)
BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTÂNEA, RETAL OU URETRAL) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE DUT
TOXINA BOTULÍNICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
Nº 73
VESICOSTOMIA CUTÂNEA - CONFECÇÃO OU FECHAMENTO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ESFINCTEROTOMIA URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA URETRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE DUT
UTILIZAÇÃO)
URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 48
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCETO ESFÍNCTER ARTIFICIAL) URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MEATOTOMIA URETRAL URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE CARÚNCULA URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMOR URETRAL - EXCISÃO URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETRECTOMIA URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETROPLASTIA URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETROSTOMIA URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRÓTESE ENDOURETRAL URETRA SISTEMA URINÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ADENOMA - RESSECÇÃO PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA PROSTÁTICA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO E/OU HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
44
fls. 582
PROSTATAVESICULECTOMIA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PROSTATECTOMIA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA ESCROTAL ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DRENAGEM DE ABSCESSO ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DA BOLSA ESCROTAL ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE TESTÍCULO TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HIDROCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ORQUIDOPEXIA TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ORQUIDOPEXIA LAPAROSCÓPICA TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ORQUIECTOMIA TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO DA VAGINAL TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
VARICOCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO EPIDÍDIMO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DRENAGEM DE ABSCESSO EPIDÍDIMO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EPIDIDIMECTOMIA EPIDÍDIMO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EPIDIDIMOVASOPLASTIA (INCLUINDO MICROCIRURGIA) EPIDÍDIMO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE CISTO EPIDÍDIMO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ESPERMATOCELECTOMIA CORDÃO ESPERMÁTICO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE CORDÃO ESPERMÁTICO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
45
fls. 583
DUT
CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CORDÃO ESPERMÁTICO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 12
VASOVASOANASTOMOSE (EXCETO PARA REVERSÃO DE VASECTOMIA) CORDÃO ESPERMÁTICO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AMPUTAÇÃO PARCIAL OU TOTAL PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA PENIANA PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EMASCULAÇÃO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO OU FASCEÍTE NECROTIZANTE PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS) PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEOFALOPLASTIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO URETRAL PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
POSTECTOMIA PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REIMPLANTE DO PÊNIS PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REVASCULARIZAÇÃO PENIANA PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BARTOLINECTOMIA VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA DE VULVA VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CLITORIDECTOMIA VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CLITOROPLASTIA VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
46
fls. 584
VULVECTOMIA VULVA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE VAGINA VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLPECTOMIA VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLPOCLEISE (LEFORT) VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLPOPLASTIA VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA (INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO OU RESSUTURA DE
PAREDE VAGINAL)
VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXÉRESE DE CISTO VAGINAL VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HIMENOTOMIA VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) VAGINA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DO COLO UTERINO ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO
UTERINO
ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DILATAÇÃO DO COLO UTERINO ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
HISTERECTOMIA SUBTOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM ANEXECTOMIA (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM ANEXECTOMIA ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM BIÓPSIA E/OU CURETAGEM UTERINA, LISE DE SINÉQUIAS, RETIRADA DE
CORPO ESTRANHO
ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA,
ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS
ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPÇÃO - INCLUI O
DISPOSITIVO
ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB REF
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL - INCLUI O DISPOSITIVO ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB REF
METROPLASTIA ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MIOMECTOMIA UTERINA ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCÓPICA ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) DUT
- COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
TUBAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 11
SALPINGECTOMIA TUBAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEOSSALPINGOSTOMIA TUBAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEOSSALPINGOSTOMIA LAPAROSCÓPICA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA TUBAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SALPINGECTOMIA LAPAROSCÓPICA TUBAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA OVÁRIOS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
OOFOROPLASTIA OU OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA OVÁRIOS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS OVÁRIOS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CORREÇÃO DE ENTEROCELE PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
47
fls. 585
PERINEORRAFIA E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETOCISTOCELE E ROTURA PERINEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CIRURGIA DO PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA DO PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CULDOPLASTIA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA - INCLUI CROMOTUBAGEM CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONIAIS OU
SALPINGÓLISE
CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS, COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS
PERITONEAIS OU SALPINGOLISE
CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LIGADURA DE VEIA OVARIANA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO REF
SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO REF
TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) VIA LAPAROSCÓPICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS
AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO
OBSTÉTRICOS
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO REF
ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO
OBSTÉTRICOS
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO
OBSTÉTRICOS
CERCLAGEM DO COLO UTERINO
OBSTÉTRICOS
CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO
OBSTÉTRICOS
EMBRIOTOMIA
OBSTÉTRICOS
GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA
OBSTÉTRICOS
GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
OBSTÉTRICOS
MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE ABORTAMENTO OU TRABALHO DE PARTO
OBSTÉTRICOS
INVERSÃO UTERINA - REDUÇÃO MANUAL OU TRATAMENTO CIRURGICO
OBSTÉTRICOS
PARTO POR VIA VAGINAL
OBSTÉTRICOS
PARTO CESARIANO
OBSTÉTRICOS
REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS
DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU) OBSTÉTRICOS
BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
48
fls. 586
DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA OU PERITONEAL ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
HIPOFISECTOMIA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (COM DIRETRIZ DE DUT
UTILIZAÇÃO)
ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 38
IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) - COM DIRETRIZ DUT
DE UTILIZAÇÃO
Nº 45
LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOÇÃO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM VÁLVULAS (INSTALAÇÃO, RETIRADA OU REVISÕES) ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DUT
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 72
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS COM OU SEM MICROSCOPIA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES DA REGIÃO SELAR POR ACESSO ENDOSCÓPICO OU
CONVENCIONAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL, SUBDURAL OU INTRACEREBRAL ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO REF
DUT
CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 17
DUT
IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 37
MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL DUT
(DREZOTOMIA - DREZ) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 55
PUNÇÃO LIQUÓRICA RAQUIANA OU CISTERNAL MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA PÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADO NA
PROFILAXIA DA CEFALÉIA)
MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ANASTOMOSE ESPINO-FACIAL NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BIÓPSIA DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BLOQUEIO FENÓLICO E/OU ALCOÓLICO NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO DUT
HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
Nº 8
DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENXERTO DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
ENXERTO PARA REPARO DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS (COM OU SEM ENXERTO INTERFASCICULAR) NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA) NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
49
fls. 587
DUT
IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 39
LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO
ANORMAL
NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFÉRICOS NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS
INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES
NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICRONEURÓLISE NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
MICRONEURORRAFIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEUROTOMIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEUROTRIPSIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
RESSECÇÃO DE NEUROMA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
DUT
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
Nº 62
SIMPATECTOMIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRANSPOSIÇÃO DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS NERVOS CRANIANOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO NERVOS CRANIANOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA PARA TRANSPLANTE CÓRNEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRANSPLANTE DE CÓRNEA CÓRNEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA PARA TRANSPLANTE RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR E DOADOR VIVO) RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE
TERAPÊUTICA)
MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PUNÇÃO MEDULAR ASPIRATIVA DIRETA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
DESCONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE CELULAR MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
MANUTENÇÃO POR CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA (ATÉ 2 ANOS) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
PREPARO E FILTRAÇÃO DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
PREPARO PARA CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
PROCESSAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
QUANTIFICAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
DUT
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
Nº 70
DUT
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
Nº 71
50
fls. 588
BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E

ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL
ESTÍMULOS NEUROVASCULARES
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO
BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL
BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO
BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E
TRATAMENTO DE DOR ESTÍMULOS NEUROVASCULARES
BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO
BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO
BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO
BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE
BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA
INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA
PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA
ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ECG CONVENCIONAL ECG - TE
FUNCIONAIS TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ECG DE ALTA RESOLUÇÃO ECG - TE
AMB HCO HSO REF
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA)
ECG - TE
AMB HCO HSO REF
ESTUDO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ECG - TE
AMB HCO HSO REF
ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E DUT
TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ECG - TE
AMB HCO HSO REF
Nº 68
TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
OU SEM ELETROCARDIOGRAMA
ECG - TE
AMB HCO HSO REF
TESTE ERGOMÉTRICO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL ECG - TE
AMB HCO HSO REF
MANOMETRIA ANORRETAL TUBO DIGESTIVO
AMB HCO HSO REF
MANOMETRIA ESOFÁGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO TUBO DIGESTIVO
AMB HCO HSO REF
MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA TUBO DIGESTIVO
AMB HCO HSO REF
PH-METRIA ESOFÁGICA TUBO DIGESTIVO
AMB HCO HSO REF
51
fls. 589

PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA TUBO DIGESTIVO
AMB HCO HSO REF
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR CONDICIONADA SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO/INTELIGIBILIDADE (LOGOAUDIOMETRIA) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
Nº 5
AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
Nº 5
EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA NÃO NEUROLÓGICA (EEG/IO) SISTEMA NERVOSO
HCO HSO REF
ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) COM OU SEM ANÁLISE DE ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
COERÊNCIA
SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF PAC
ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) SISTEMA NERVOSO
HCO HSO REF
ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDAÇÃO, EEG ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
PROLONGADO
SISTEMA NERVOSO
HCO HSO REF
ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGÍLIA OU SONO, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R)
SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
ELETROGLOTOGRAFIA SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
INVOLUNTÁRIO
SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
ELETRO-OCULOGRAFIA SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
ELETRO-RETINOGRAFIA SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
ESPECTROGRAFIA VOCAL SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
GUSTOMETRIA SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
IMPEDANCIOMETRIA (MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
MÉTODO DE PROETZ SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
OSCILOMETRIA SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PRODUTO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ORELHINHA
SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR SISTEMA NERVOSO
HCO HSO REF
PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (PG/RN) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
52
fls. 590
POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP/BIPAP NASAL (INCLUI ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
POLISSONOGRAMAS)
SISTEMA NERVOSO
HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL - PEAEE (STEADY STATE) SISTEMA NERVOSO
HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) SISTEMA NERVOSO
HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO P300 SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES (PESS) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL DA ÁREA CENTRAL SISTEMA NERVOSO
HCO HSO REF
POTENCIAL VISUAL EVOCADO (PEV) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
RINOMANOMETRIA SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA (VÍDEO EEG/NT) SISTEMA NERVOSO
AMB HCO HSO REF
AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES
AMB HCO HSO REF
CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES
AMB HCO HSO REF
SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA
EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES
AMB HCO HSO REF
DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
AMB HCO HSO REF
DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
AMB HCO HSO REF
MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
AMB HCO HSO REF
MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
AMB HCO HSO REF
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
AMB HCO HSO REF
RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
AMB HCO HSO REF
RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
AMB HCO HSO REF
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES)
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AMNIOSCOPIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
BRONCOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA, ASPIRADO, ESCOVADO, LAVADO BRONCOALVEOLAR, PUNÇÃO, ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
CATETER PROTEGIDO E CURETA INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CECOSTOMIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
53
fls. 591

CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTÉRIO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
DILATAÇÃO DE ESTENOSE BRÔNQUICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DILATAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
DIVERTICULOTOMIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ENDOSCOPIA COM PAPILOTOMIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ENTEROSCOPIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
HEMOSTASIA MECÂNICA E/OU TÉRMICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
HEMOSTASIAS DE CÓLON
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
54
fls. 592

JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
LAPAROSCOPIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL)
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÌVEL)
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MUCOSECTOMIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR)
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
POLIPECTOMIA DE CÓLON
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA OU POLIPO POR BRONCOSCOPIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DA UREASE PARA HELICOBACTER PYLORI (TESTE DE HEALD)
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
URETEROSCOPIA FLEXÍVEL OU RÍGIDO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
URETROTOMIA ENDOSCÓPICA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO
INTERVENCIONISTA
ENDOSCÓPICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO
MATERIAIS)
PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
55
fls. 593

5-NUCLEOTIDASE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO FÓLICO (FOLATO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO ORÓTICO (OROTATO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO OXÁLICO (OXALATO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO PIRÚVICO (PIRUVATO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO SIÁLICO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO ÚRICO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO VALPRÓICO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDOS GRAXOS LIVRES
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E DUT
(COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 2
ALBUMINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ALDOLASE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ALFA-2-MACROGLOBULINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ALFA-FETOPROTEÍNA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ALUMÍNIO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AMILASE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AMILASE TOTAL E PANCREÁTICA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AMILOIDOSE - TTR
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AMÔNIA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
APOLIPOPROTEÍNA A (APO A)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
56
fls. 594

APOLIPOPROTEÍNA B (APO B)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BETA-GLICURONIDASE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BICARBONATO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BILIRRUBINAS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CÁLCIO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CÁLCIO IÔNICO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CARNITINA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CARNITINA TOTAL E FRAÇÕES - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CARNITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CAROTENO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CATECOLAMINAS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CERULOPLASMINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CLEARANCE DE CREATININA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CLEARANCE DE FOSFATO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CLEARANCE DE URÉIA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CLORO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COBRE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLESTEROL (HDL)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLESTEROL (LDL)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLESTEROL (VLDL)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLESTEROL TOTAL
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CREATINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CREATININA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CREATINO FOSFOQUINASE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CREATINO FOSFOQUINASE - CK MASSA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
57
fls. 595

DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DESIDROGENASE GLUTÂMICA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DESIDROGENASE LÁCTICA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE BARBITÚRICOS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BARBITURATOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE DIGITÁLICOS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE TEOFILINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E DUT
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 22
ENOLASE NEURÔNIO-ESPECÍFICA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ETOSUXIMIDA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FENILALANINA, DOSAGEM
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FERRITINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FERRO SÉRICO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FOSFATASE ÁCIDA TOTAL
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FOSFATASE ALCALINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
58
fls. 596

FÓSFORO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FRUTOSE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GALACTOSE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 26
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GASOMETRIA (PH, PCO2, TCO2, PO2, SAT O2, HCO3, EXCESSO DE BASE)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM GLICOSE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GLICOSE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GLOBULINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HAPTOGLOBINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEXOSAMINIDASE A, DOSAGEM
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HIDROXIPROLINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HOMOCISTINA, DOSAGEM
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 47
LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LIPASE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LIPÍDIOS TOTAIS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LÍTIO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MAGNÉSIO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MICOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MIOGLOBINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
59
fls. 597

OCITOCINASE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
OSMOLALIDADE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PAPP-A
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PEPTÍDEO NATRIURÉTICO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PIRUVATO QUINASE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PORFIRINAS, FRACIONAMENTO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
POTÁSSIO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PRÉ-ALBUMINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROTEÍNAS TOTAIS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENOS)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENOS)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SÓDIO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SUCCINIL ACETONA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 63
SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TIROSINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRANSAMINASE OXALACÉTICA (ASPARTATO AMINOTRANSFERASE)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRANSFERRINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRIGLICERÍDEOS
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TROPONINA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
URÉIA
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UROBILINOGÊNIO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
VITAMINA A
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
60
fls. 598

VITAMINA B12
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
Nº 77
XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO
MATERIAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ALFA-1-ANTITRIPSINA COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
INTERPRETAÇÃO)
COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESTEATÓCRITO COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COM MÉTODO DE CONSERVAÇÃO E COLHEITA MÚLTIPLA COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GORDURA FECAL, DOSAGEM COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS NAS FEZES COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ISOSPORA, PESQUISA NAS FEZES COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LARVAS, PESQUISA NAS FEZES COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA DAS FEZES COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PH FECAL COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE OCULTO, PESQUISA COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SCHISTOSOMA MANSONI, PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SWAB ANAL, PESQUISA DE OVOS DE ENTEROBIUS VERMICULARIS COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRIPSINA NAS FEZES, PROVA DE DIGESTÃO DA GELATINA COPROLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS IRREGULARES HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
DE COOMBS)
HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTITROMBINA III HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
61
fls. 599
BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE INESPECÍFICA, FOSFATASE ALCALINA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
LEUCOCITÁRIA, PAS, MIELOPEROXIDASE, SUDAN BLACK B, PERLS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E DUT
DÍMERO-D (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 19
ENZIMAS ERITROCITÁRIAS HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FALCIZAÇÃO, TESTE DE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR 4 PLAQUETÁRIO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR II, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR IX, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR V, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR VII, ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR VIII, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR VIII, INIBIDOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR X, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR XI, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR XII, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR XIII, ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FIBRINOGÊNIO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE, TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINA, DOSAGEM HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINA FETAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINA, ELETROFORESE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
62
fls. 600
HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE

ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS,
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO]
HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEMOSSIDERINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELODISPLÁSICA E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMAS NÃO-HODGKIN / SINDROMES LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM OU PESQUISA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 49
LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
META-HEMOGLOBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MIELOGRAMA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PIRUVATO QUINASE, TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROTEÍNA C, FUNCIONAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROTEÍNA S, FUNCIONAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROVA DO LAÇO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RESISTÊNCIA GLOBULAR HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RETRAÇÃO DO COÁGULO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RISTOCETINA, CO-FATOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SULFO-HEMOGLOBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TEMPO DE COAGULAÇÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
63
fls. 601
TEMPO DE PROTROMBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TEMPO DE TROMBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE HAM (HEMÓLISE ÁCIDA) HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TROMBOELASTOGRAMA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
1,25-DIIDROXIVITAMINA D3 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
11-DESOXICORTICOSTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
17-CETOSTERÓIDES, FRACIONAMENTO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
17-HIDROXIPREGNENOLONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
3 ALFA-ANDROSTANEDIOL GLICURONÍDEO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO 5-HIDROXINDOLACÉTICO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO HOMOVANÍLICO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ALDOSTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AMP CÍCLICO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANDROSTENEDIONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CALCITONINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CORTISOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CORTISOL LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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DOSAGEM DE LH OU FSH COM OU SEM TESTE DE ESTÍMULO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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64
fls. 602
ERITROPOIETINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ESTRADIOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ESTRIOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ESTRONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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GASTRINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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GLUCAGON ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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IGFBP3, PROTEÍNA DE LIGAÇÃO AO FATOR DE CRESCIMENTO SEMELHANTE À INSULINA - 3 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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INSULINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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MACROPROLACTINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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N-TELOPEPTÍDEO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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OSTEOCALCINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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PARATORMÔNIO - PTH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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PEPTÍDEO C ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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PREGNANDIOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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PROGESTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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PROLACTINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RENINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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SOMATOMEDINA C (IGF1) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
65
fls. 603
T3 LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
T3 RETENÇÃO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
T3 REVERSO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
T4 LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE ESTÍMULO DO TSH APÓS TRH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DIAGNÓSTICO DO DIABETES INSÍPIDUS (TESTE DE PRIVAÇÃO HÍDRICA, SEGUIDO DE ADMINISTRAÇÃO PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
DE DESMOPRESSINA (DDAVP) E INFUSÃO DE SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA (3%))
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTOSTERONA LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTOSTERONA TOTAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TIREOGLOBULINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TIROXINA (T4) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRIIODOTIRONINA (T3) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR ANTI-RECEPTOR IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR ANTI-RECEPTOR IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR ANTI-RECEPTOR IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ADENOVÍRUS, IGG IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ADENOVÍRUS, IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AQUAPORINA 4 (AQP4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
Nº 117
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANTI-ACTINA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICARDIOLIPINA - IGA / IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICENTRÔMERO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICOAGULANTE LÚPICO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
Nº 4
ANTICORPOS ANTIDIFTERIA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
66
fls. 604
ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTIENDOMÍSIO, IGA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGERHANS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTIINSULINA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTITÉTANO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE - IGA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTICORTEX SUPRA-RENAL IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTI-DNA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIESCLERODERMA (SCL 70) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTI-GAD IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBsAG) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ANTÍGENOS DE ASPERGILLUS GALACTOMANNAN IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ANTÍGENO NS1 DO VÍRUS DA DENGUE, PESQUISA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA / IGG IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTI-JO1 IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ANTI-LA/SSB IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTI-LKM-1 IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIMEMBRANA BASAL IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ANTIMICROSSOMAL IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ANTIMITOCONDRIA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ANTIMITOCONDRIA, M2 IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIMÚSCULO CARDÍACO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIMÚSCULO ESTRIADO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIMÚSCULO LISO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
67
fls. 605
ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIPARIETAL IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA (ANTI-TPO) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTI-RNP IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTI-RO/SSA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTI-Sm IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ASPERGILLUS, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 6
BETA-2-MICROGLOBULINA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BORRELIOSE DE LYME - IGG IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BORRELIOSE DE LYME - IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BRUCELA - IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
C1Q IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CA 125 IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CA 15-3 IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA, DOSAGEM, SANGUE IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CANDIDA ALBICANS, ANTICORPOS IGG E/ OU IGM E/ OU TOTAIS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CAXUMBA, IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CHAGAS IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CHIKUNGUNYA, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CHLAMYDIA PNEUMONIAE, IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CHLAMYDIA PSITTACI, IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CHLAMYDIA TRACHOMATIS, IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CISTICERCOSE, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CITOMEGALOVÍRUS IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
68
fls. 606
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINAS A E B IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COMPLEMENTO C2 IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COMPLEMENTO CH-100 IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COMPLEMENTO CH-50 IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COXSACKIE B, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CRIOAGLUTININAS, DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CRIOGLOBULINAS, PESQUISA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKEWEED IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DENGUE, IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE RÁPIDO) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE RÁPIDO) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ECHOVÍRUS, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM (AMEBÍASE) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM (AMEBÍASE) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EA (ANTÍGENO PRECOCE), IGG IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EBNA (ANTÍGENO NUCLEAR), IGG IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-VCA (ANTÍGENO DO CAPSÍDEO VIRAL), IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EQUINOCOCOSE, ANTICORPOS TOTAIS E/ OU IGG IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 PROATIVADOR, C3PA) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR REUMATÓIDE IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FILARIA SOROLOGIA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GIARDIA, SOROLOGIA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ORGÂNICOS
IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
69
fls. 607
HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEPATITE A - ANTI-HAV, IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEPATITE B - ANTI-HBC, IGG (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGG) E/OU IGM (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGM) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEPATITE B - ANTI-HBE (ANTI-ANTÍGENO "E") IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEPATITE B - HBSAG (ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEPATITE D - ANTÍGENO PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEPATITE D - ANTI-HDV, IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HEPATITE E - IGG/IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HERPES SIMPLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HISTONA, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HISTOPLASMOSE, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HIV - ANTÍGENO P24 IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HIV1 E 2, PESQUISA DE ANTICORPOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HTLV1 E 2, PESQUISA DE ANTICORPOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IGA TOTAL IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IGD IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IGE TOTAL IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IGE POR ALÉRGENO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IGE POR GRUPO ESPECÍFICO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IGG TOTAL IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IGG SUBCLASSES (1, 2, 3, 4) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IGM TOTAL IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IMUNOELETROFORESE, PROTEÍNAS SÉRICAS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA OU INDIRETA (ANTIFÍGADO) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
70
fls. 608
INIBIDOR DE C1 ESTERASE IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LEGIONELLA - IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LEISHMANIOSE - IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LEPTOSPIROSE - IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LINFÓCITOS T "HELPER" (CD-4+), CONTAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
LINFÓCITOS T SUPRESSORES (CD-8+), CONTAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
LISTERIOSE, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MALÁRIA - IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG E IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MONONUCLEOSE, ANTICORPOS HETERÓFILOS IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
NITROBLUE TETRAZOLIUM (NBT), TESTE DO, ESTIMULADO E ESPONTÂNEO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PARVOVÍRUS B19, IGG /IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROTEINASE 3, ANTICORPO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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C4D FRAGMENTO IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PPD (TUBERCULINA), IDeR IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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PROTEÍNA C REATIVA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS
TERAPÊUTICOS
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RUBÉOLA - IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SARAMPO - ANTICORPOS IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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SCHISTOSOMA MANSONI - IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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SÍFILIS - FTA-Abs-IgG IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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SÍFILIS - FTA-ABS-IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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SÍFILIS - TPHA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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SÍFILIS - VDRL (SOROLOGIA PARA LUES) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
DOADOR)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
71
fls. 609
TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
DOADOR)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
DOS CANDIDATOS A DOADOR)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)
TERAPÊUTICOS
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TOXOCARA CANIS - IGG / IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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TOXOPLASMOSE - IGA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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TOXOPLASMOSE - IGG/IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO, IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E DUT Nº
VÍRUS ZIKA - IGM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) (Incluído pela RN nº 407, de 03/06/2016) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
112
VÍRUS ZIKA - IGG (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) (Incluído pela RN nº 407, de 03/06/2016) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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113
WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTLV) IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ZAP-70 IMUNOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ADENOSINA DEAMINASE (ADA)
SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS)
TERAPÊUTICOS
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AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE
TERAPÊUTICOS
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BIOQUÍMICA LCR (PROTEÍNAS + GLICOSE + CLORO; E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: LACTATO E LDH - LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
LACTATO DESIDROGENASE) SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA
TERAPÊUTICOS
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CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CLEMENTS, TESTE
TERAPÊUTICOS
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CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CRYPTOCOCCUS, ANTÍGENO, DETECÇÃO RÁPIDA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESPERMA, TESTE DE PENETRAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE DE CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU
TESTE HIPOSMÓTICO (SWELLING TEST), E/OU TESTE DE COLORAÇÃO VITAL, E/OU MICROBIOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
(COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA), E/OU FRUTOSE, E/OU ALFA-GLUCOSIDASE
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUIDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
MORFOLOGIA) SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA), AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
72
fls. 610
HAEMOPHILUS INFLUENZAE B, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGITIDIS A, B, C, LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ANTÍGENO, DETECÇÃO RÁPIDA SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG (DOSAGEM DE ALBUMINA E IGG EM SORO E LÍQUOR)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LCR, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA, AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX PARA
BACTÉRIAS, E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, PESQUISA E CULTURA DE MICOBACTÉRIAS E
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CRYPTOCOCCUS)
LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA,
GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG, SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE)
LÍQUIDO AMNIÓTICO, CITOLOGIA; LÍQUIDO AMNIÓTICO, CREATININA.
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MATURIDADE PULMONAR FETAL - QUALQUER TÉCNICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS NO LÍQUOR POR ISOFOCALIZAÇÃO
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RAGÓCITOS, PESQUISA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, FATOR LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
REUMATÓIDE, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA E ANAERÓBICA) SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) PARA MICOBACTÉRIAS MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), PARA BACTÉRIAS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ANAERÓBICAS E/OU AERÓBICAS
MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANTIFUNGIGRAMA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
B.A.A.R. (BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTE), PESQUISA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BACILO DE HANSEN, PESQUISA PCR MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BACTERIOSCOPIA, PELO MÉTODO DE GRAM OU SIMILAR MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BORDETELLA PERTUSSIS, CULTURA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CHLAMYDIA, CULTURA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA DO ANTÍGENO MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CRYPTOSPORIDIUM, PESQUISA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CULTURA DE FEZES, INCLUI PROCEDIMENTOS PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE: SALMONELLA,
SHIGELLA, ESCHERICHIA COLI (ENTEROPATOGÊNICA, ENTEROINVASORA E ENTERO-HEMORRÁGICA) E MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CAMPYLOBACTER
CULTURA DE URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CULTURA PARA BACTÉRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
73
fls. 611
CULTURA PARA FUNGOS MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CULTURA PARA MICOBACTÉRIAS MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA
TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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RESPIRATÓRIO
ESTREPTOCOCO DO GRUPO A, DETECÇÃO RÁPIDA DE ANTÍGENO MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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FILÁRIA, PESQUISA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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FUNGOS, EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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HEMOCULTURA AUTOMATIZADA PARA BACTÉRIAS MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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LEISHMANIA, PESQUISA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LEPTOSPIRA, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MICOPLASMA E UREAPLASMA, CULTURA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MICROSPORÍDIA, PESQUISA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PLASMÓDIO, PESQUISA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ROTAVÍRUS, PESQUISA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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SARCOPTES SCABIEI, PESQUISA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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SENSIBILIDADE AOS ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS POR MÉTODO DA CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
MÍNIMA (MIC)
MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TREPONEMA PALLIDUM, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRYPANOSOMA CRUZII, PESQUISA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
VIBRIO CHOLERAE, CULTURA MICROBIOLOGIA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO HOMOGENTÍSICO URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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CÁLCULOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUÍMICA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CATECOLAMINAS URINÁRIAS, FRACIONAMENTO (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CISTINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CISTINÚRIA, PESQUISA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
74
fls. 612
COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
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FENILCETONÚRIA, PESQUISA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
HISTIDINA, PESQUISA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LIPÓIDES BIRREFRINGENTES, PESQUISA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MELANINA, PESQUISA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MICROALBUMINÚRIA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PORFOBILINOGÊNIO URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PORFOBILINOGÊNIO, QUANTITATIVO URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS
PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO)
UROPORFIRINAS, DOSAGEM URINÁLISE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EXAME DA BILE E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E EXAME MICROSCÓPICO E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
PARASITOLÓGICO)
DIVERSOS PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60 MINUTOS E 4 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO DIVERSOS PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PESQUISA DE EOSINÓFILOS EM MUCO NASAL DIVERSOS PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE FUNÇÃO PANCREÁTICA APÓS ESTIMULAÇÃO PELA SECRETINA DIVERSOS PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DO SUOR, COM DOSAGEM DE CLORETO DIVERSOS PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
2,5-HEXANODIONA, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO HEXANO. TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
75
fls. 613
ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO MANDÉLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO E AO ETILBENZENO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO METIL-HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO XILENO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ÁCIDO TRICLOROACÉTICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TETRACLOROETILENO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CARBOXIHEMOGLOBINA, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO MONÓXIDO DE CARBONO OU DICLOROMETANO. TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CHUMBO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLINESTERASE, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ETANOL TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FENOL TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FLÚOR E FLUORETOS TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FORMALDEÍDO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
METANOL TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
METIL-ETIL-CETONA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
P-AMINOFENOL, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO À ANILINA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TRICLOROETANO E TRICLOROETILENO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ZINCO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ZINCOPROTOPORFIRINA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
TRACHOMATIS, ANTÍGENO.
BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 14
DETECÇÃO/TIPAGEM HERPES VÍRUS 1 E 2 NO LÍQUOR BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DA TRANSFERRINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 120
HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 28
HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 29
HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR OU BDNA BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR OU BDNA BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
HIV - CARGA VIRAL POR PCR, NASBA OU BDNA BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
HIV - QUALITATIVO POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
76
fls. 614

HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 31
HLA B27, FENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 32
HPV - TIPAGEM POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
HTLV-I, POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECÇÃO POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PROTEÍNA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOXOPLASMOSE - PESQUISA EM LÍQUIDO AMINIÓTICO POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 125
VÍRUS ZIKA - POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) (Incluído pela RN nº 407, de 03/06/2016) BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
111
TRANSFUSÃO AMBULATORIAL TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRANSFUSÃO HOSPITALAR TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGRIA TERAPÊUTICA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE TOTAL RECONSTITUÍDO PARA EXSANGUÍNEO-TRANSFUSÃO PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE COMPONENTES SANGÜÍNEOS (CONCENTRADO DE HEMÁCIAS, PLAQUETAS OU PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
GRANULÓCITOS) IRRADIADA
PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LEUCODEPLETADA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LEUCORREDUZIDA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCODEPLETADA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE PLASMA FRESCO CONGELADO PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO
AFÉRESE TERAPÊUTICA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
ANTI-HIV I E II POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU QUIMIOLUMINESCÊNCIA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
77
fls. 615

CONTAGEM DE CÉLULAS CD34 / CD45 POSITIVAS DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
SANGUE DO RECEPTOR
DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE)
DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
DOAÇÃO DE COMPONENTES POR AFÉRESE DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
HEPATITE B - ANTI-HBC, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
HEPATITE B - HBSAG, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
HEPATITE C - ANTI-HCV, TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
HTLV I E II - TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO
RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS SANGUE DO RECEPTOR
INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
MALÁRIA, PESQUISA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS IRREGULARES NO SANGUE DO RECEPTOR DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
78
fls. 616

PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
PLAQUETAS - PROVA CRUZADA DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
PROVA DE COMPATIBILIDADE ENTRE AS HEMÁCIAS DO DOADOR E O SORO DO RECEPTOR (PROVA DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
COMPATIBILIDADE MAIOR)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
PROVAS PRÉ-TRANSFUSIONAIS: RETIPIFICAÇÃO ABO E RH DA BOLSA DE SANGUE DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
4 MESES DE IDADE);
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SANGUE DO RECEPTOR
CITOMEGALOVÍRUS APÓS TRANSPLANTE RIM OU DE MEDULA ÓSSEA POR REAÇÃO DE CADEIA DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA
PROCEDIMENTOS MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
QUANTITATIVA
PROCEDIMENTOS MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO PROCEDIMENTOS MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA PROCEDIMENTOS MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPÊUTICOS
HCO REF
CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
MEDULA ÓSSEA
CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE) CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DETECÇÃO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (SANGUE PERIFÉRICO OU ESFREGAÇO DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
MUCOSA BUCAL), POR FISH
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
HYBRIDIZATION)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E DUT
COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 110
REARRANJO BCL6 3q27 (NHL) FISH CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
79
fls. 617
REARRANJO 8q24 FISH (MEDULA ÓSSEA) CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
REARRANJO 8q24 FISH (SANGUE) CITOGENÉTICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS E/OU DEFEITOS DE FECHAMENTO DE TUBO PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
NEURAL
GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF PAC
CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
FIBROBLASTOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
FIBROBLASTOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM LEUCÓCITOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
FIBROBLASTOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
FIBROBLASTOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE EM FIBROBLASTOS GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
INATOS DO METABOLISMO (EIM)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
GLICOSAMINOGLICANOS URINÁRIOS, DOSAGEM QUANTITATIVA OU ANÁLISE QUALITATIVA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PORFIRINAS URINÁRIAS OU PLASMÁTICAS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TESTE DUPLO: 1 TRIMESTRE - PROTEÍNA A PLASMÁTICA ASSOCIADA À GESTAÇÃO (PAPP-A), BETA-
GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA LIVRE (β-HCG) COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF PAC
DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTE DUPLO: 2 TRIMESTRE - ALFA-FETOPROTEÍNA (αFP), BETA-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
LIVRE (β-HCG) COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF PAC
TESTE QUÁDRUPLO: ALFA-FETOPROTEÍNA (αFP), ESTRIOL NÃO CONJUGADO (uE3), BETA-GONADOTROFINA

CORIÔNICA HUMANA LIVRE (β-HCG) E INIBINA COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF PAC
PARA ANOMALIAS FETAIS
80
fls. 618
TESTE TRIPLO: ALFA-FETOPROTEÍNA (αFP), ESTRIOL NÃO CONJUGADO (uE3), BETA-GONADOTROFINA

CORIÔNICA HUMANA LIVRE (β-HCG) COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF PAC
ANOMALIAS FETAIS
ALK - PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 114
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 110
BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
BRAF (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 9
CROMOSSOMO PHILADELFIA, PESQUISA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
EGFR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 21
FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 25
HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
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Nº 30
INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA COM DIRETRIZ DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E DUT
UTILIZAÇÃO
GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 110
K-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 50
N-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 57
PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 61
REARRANJO GÊNICO CÉLULAS B POR PCR GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
REARRANJO GÊNICO CÉLULAS T POR PCR GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
COLORAÇÕES ESPECIAIS, QUANDO NECESSÁRIAS AOS PROCEDIMENTOS ANATOMOPATOLÓGICOS PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETECÇÃO DE RECEPTORES DE SECREÇÃO HORMONAL E/OU DETECÇÃO DE MARCADORES DE CÉLULAS
NEOPLÁSICAS E/OU DETECÇÃO DE FATORES DE PROLIFERAÇÃO CELULAR, DE ANGIOGÊNESE TUMORAL, PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ONCOGENES E PROTEÍNAS ASSOCIADAS E/OU ENSAIO DE RECEPTOR DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA
PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
EM BLOCO DE PARAFINA
HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO), DETECÇÃO POR TÉCNICAS IMUNO-HISTOQUÍMICAS PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PROCEDIMENTO COLPOCITOLÓGICO HORMONAL SIMPLES OU SERIADO PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK"
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
COMPLEXA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
OD AMB HCO HSO REF
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
OD AMB HCO HSO REF
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
OD AMB HCO HSO REF
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
OD AMB HCO HSO REF
81
fls. 619
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
CIRÚRGICAS, DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA, DIRETA E INDIRETA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" OU HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" POR PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
FLUORESCÊNCIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS) PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
OU NÃO POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RECEPTOR DE ESTROGÊNIO, ENSAIO IMUNO-HISTOQUÍMICO PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RECEPTOR DE PROGESTERONA, ENSAIO IMUNO-HISTOQUÍMICO PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA (VIA FEMURAL) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (INFARTO AGUDO) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FLUORDEOXIGLICOSE (FDG-FLÚOR-18) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 10
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 10
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 10
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
82
fls. 620
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS E SEMI-SÓLIDOS) DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131 OU 123) ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC) ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI) ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TESTE DO PERCLORATO ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO OU INIBIDOR DA ECA GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
83
fls. 621
CINTILOGRAFIA CEREBRAL NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL PARA AVALIAÇÃO DE TRANSPORTADORES DE DOPAMINA (COM PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E DUT
DIRETRIZ DE UTILZAÇÃO)
NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 118
CISTERNOCINTILOGRAFIA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
MIELOCINTILOGRAFIA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DE MAMA ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
LINFOCINTILOGRAFIA ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PET-CT ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB REF PAC
Nº 60
QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (GRAVES) TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (PLUMMER) TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
84
fls. 622
TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) OUTROS - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
VENOSO)
RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CAVERNOSOGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DACRIOCISTOGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DEFECOGRAMA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DEGLUTOGRAMA OU VIDEODEGLUTOGRAMA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESCANOMETRIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FISTULOGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
HISTEROSSALPINGOGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
LINFANGIOADENOGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
MAMOGRAFIA CONVENCIONAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
85
fls. 623

MAMOGRAFIA DIGITAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 52
MIELOGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FÊMUR) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PIELOGRAFIA ASCENDENTE RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PLANIGRAFIA DE OSSO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ABDOME AGUDO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ABDOME SIMPLES RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ADENÓIDES OU CAVUM RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE BACIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE BRAÇO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE CALCÂNEO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE CLAVÍCULA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
86
fls. 624
RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSO-LOMBAR RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COLUNA TOTAL (TELESPONDILOGRAFIA) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE CORAÇÃO E VASOS DA BASE RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COSTELAS RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COTOVELO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COXA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE CRÂNIO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ESCÁPULA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ESÔFAGO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ESTERNO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ESTÔMAGO E DUODENO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE JOELHO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE MANDÍBULA/MAXILA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE MÃO OU QUIRODÁCTILO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ÓRBITAS RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE PATELA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE PÉ OU PODODÁCTILO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE PERNA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE PUNHO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE SACRO-COCCIX RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE SELA TÚRCICA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
OD
87
fls. 625
RADIOGRAFIA OCLUSAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
OD
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
OD AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
OD
LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO/PERIAPICAL COMPLETO) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
OD
RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
SIALOGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA RENAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
URETROCISTOGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MÉTODOS INTERVENCIONISTAS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE OSTEOMA OSTEÓIDE
DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC

ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, INTESTINAL OU RETAL
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
COLOCAÇÃO DE STENT RENAL
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO)
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
88
fls. 626

COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETÁRIA OU ARTICULAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
DISCOGRAFIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO RENAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO MÉTODOS INTERVENCIONISTAS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
POR US OU TC DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PULMONAR OU MEDIASTINAL ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
MÉTODOS INTERVENCIONISTAS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E DUT
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
Nº 23
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA)
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
89
fls. 627

EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUAÇÃO
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES VENOSAS
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NÃO POR RX, US, TC, RM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM ORIENTADA OU NÃO POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR MÉTODOS DE IMAGEM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
QUIMIOTERAPIA POR CATETER
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
REPERMEABILIZAÇÃO/RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
90
fls. 628

TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DO VASOESPASMO
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
TROMBECTOMIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBROS INFERIORES ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBROS SUPERIORES ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS (SUBCLÁVIAS E JUGULARES) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO PENIANO COM OU SEM FÁRMACO-INDUÇÃO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBROS INFERIORES ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBROS SUPERIORES ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE FÍSICO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
Nº 20
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
Nº 119
91
fls. 629
ULTRASSONOGRAFIA ARTICULAR ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA OCULAR ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR FEMININO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR MASCULINO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME SUPERIOR ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO FEMININO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO MASCULINO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU PARTES MOLES ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE GLÂNDULAS SALIVARES ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR COM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE, ESCROTO, PÊNIS OU CRÂNIO) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DERMATOLÓGICA - PELE E SUBCUTÂNEO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA OCULAR ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
Nº 76
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA ENDOVAGINAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
Nº 75
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
ULTRASSONOGRAFIA - PEÇA CIRÚGICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
ULTRASSONOGRAFIA TORÁCICA EXTRACARDÍACA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (INCLUI ABDOME INFERIOR PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
FEMININO)
ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO - TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
92
fls. 630
PUNÇÃO VASCULAR ORIENTADA POR US ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL COM BIÓPSIA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA (COM AMNIOCENTESE, BIÓPSIA OU PUNÇÃO ASPIRATIVA) ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
(EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 116
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 3
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME SUPERIOR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO, PUNHO, PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
SACROILÍACA, COXOFEMORAL, JOELHO OU PÉ)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
Nº 69
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO, SELA TÚRCICA OU ÓRBITAS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU ORELHAS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E FARINGE) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO, ANTEBRAÇO, MÃO, COXA, PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
PERNA OU PÉ)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC
INTERVENCIONISTA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC
INTERVENCIONISTA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
TOMOMIELOGRAFIA
INTERVENCIONISTA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
93
fls. 631

ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 115
ARTRO-RM (INCLUI A PUNÇÃO ARTICULAR) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ESPECTROSCOPIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM, URO-RM, MIELO-RM, CIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ARTICULAR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRA-RENAIS, PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
RETROPERITÔNIO)
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BASE DO CRÂNIO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BOLSA ESCROTAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COXA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO (ENCÉFALO) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FACE OU SEIOS DA FACE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RM - FLUXO LIQUÓRICO - COMPLEMENTAR Á RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
Nº 123
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MÃO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO SUPERIOR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ÓRBITAS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OSSOS TEMPORAIS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÉ (ANTEPÉ) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PELVE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÊNIS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PERNA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
PARATIREÓIDE)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FETAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF PAC
94
fls. 632
IRRADIAÇÃO DE MEIO-CORPO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
IRRADIAÇÃO DE PELE TOTAL RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
IRRADIAÇÃO DO CORPO INTEIRO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
CABEÇA E PESCOÇO
RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEÇA E PESCOÇO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
(SNC), MAMA, TORÁX, ABDOME E PELVE
RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM UNIDADE DE TELECOBALTO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELÓIDE RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL
(BATD)
RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA
(BATD)
RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL
(BATD)
RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO
(BATD)
RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL
(BBTD)
RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA
(BBTD)
RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA
(BBTD)
RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO
(BBTD)
RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELÓIDE RADIOTERAPIA DE ORTOVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
ROENTGENTERAPIA RADIOTERAPIA DE ORTOVOLTAGEM RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
BETATERAPIA OFTÁLMICA BETATERAPIA RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
BETATERAPIA PARA PROFILAXIA DE PTERÍGIO BETATERAPIA RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANESTESIA (INSERÇÃO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA) PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
ANESTESIA (INSERÇÃO DE CATETERES) PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANESTESIA PARA RADIOTERAPIA EXTERNA PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
COLIMAÇÃO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
95
fls. 633
FILMES DE VERIFICAÇÃO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
IMOBILIZADOR DE CABEÇA E PESCOÇO E MEMBROS PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
IMOBILIZADOR DE TÓRAX, ABDOME E PÉLVIS PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
INSERÇÃO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
HCO HSO REF PAC
INSERÇÃO DOS CATETERES PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR) PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PLANEJAMENTO SIMPLES (SEM COMPUTADOR) PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
SIMULAÇÃO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
SIMULAÇÃO INTERMEDIÁRIA (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E COM CONTRASTE) PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
SIMULAÇÃO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA OCULAR PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ANGIOGRAFIA OCULAR COM INDOCIANINA VERDE PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BIOIMPEDANCIOMETRIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BIOMETRIA ULTRASSÔNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
BIÓPSIA DO VILO CORIAL PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO REF
CALORIMETRIA INDIRETA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CAMPIMETRIA MANUAL OU COMPUTADORIZADA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CAVERNOSOMETRIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CORDOCENTESE PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
CURVA TENSIONAL OCULAR DIÁRIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
96
fls. 634
DERMATOSCOPIA / FOTODERMATOSCOPIA (EXCETO PARA MAPEAMENTO CORPORAL) PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESPIROMETRIA FORÇADA - VOLUMES E FLUXOS MÁXIMOS (COM/SEM Bd) PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESTÉREO-FOTO DE PAPILA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
ESTESIOMETRIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR - TESTE ORTÓPTICO PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
EXAME MICOLÓGICO DIRETO PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
GONIOSCOPIA OCULAR PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRÁFICO PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRÁFICO PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MAPEAMENTO DE RETINA - OFTALMOSCOPIA INDIRETA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF PAC
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
OFTALMODINAMOMETRIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
OXIMETRIA NÃO INVASIVA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
PRESSÃO ARTERIAL PENIANA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
RETINOGRAFIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DA HISTAMINA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
97
fls. 635
TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE HUHNER PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE MITSUDA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS, LÁTEX OU EPITÉLIO DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ANIMAIS)
PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTES DE CONTATO (BATERIA PADRÃO, COSMÉTICOS, CAPILAR, REGIONAL, MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ALÉRGENOS OCUPACIONAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO (BATERIA PADRÃO, COSMÉTICOS, CAPILAR, REGIONAL, PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
MEDICAMENTOS E ALÉRGENOS OCUPACIONAIS)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTE DE PH SALIVAR (ACIDEZ SALIVAR) PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
OD
TESTE DE FLUXO SALIVAR PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
OD
TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO OLHINHO) PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TONOMETRIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
TRICOGRAMA PARA DERMATOLOGIA / MINERALOGRAMA PARA TOXICOLOGIA (EXCLUI MEDICINA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
ORTOMOLECULAR)
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
URODINÂMICA COMPLETA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
UROFLUXOMETRIA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
VISÃO SUBNORMAL PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS
TERAPÊUTICOS
AMB HCO HSO REF
98
imun
ANEXO II
PARA COBERTURA DE
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO
SUPLEMENTAR
ROL DE PROCEDIMENTOS
E EVENTOS EM SAÚDE
2018
fls. 636
.
fls. 637
SUMÁRIO
1. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA;
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA;
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR
ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ..................................................................... 7
2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM
TANDEM ........................................................................................................................................................... 7
3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA ................................................................................................. 8
4. ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP).............................................. 10
5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
CENTRAL ......................................................................................................................................................... 10
6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE ............................................................................................. 11
7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)11
8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO
HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE ....................................................................................................................... 11
9. BRAF ................................................................................................................................................. 13
10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO – CORRESPONDE AOS SEGUINTES PROCEDIMENTOS: CINTILOGRAFIA DO
MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FARMACOLÓGICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE
FÍSICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – REPOUSO .................................................................... 14
11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/ LAQUEADURA TUBÁRIA
LAPAROSCÓPICA) ........................................................................................................................................... 18
12. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) ............................................................... 19
13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK ............................................................................................... 20
14. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO, POR PCR ................................................................................. 20
15. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA ................................................................................................ 20
16. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA.......... 20
17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA ................................................................... 21
18. DERMOLIPECTOMIA .......................................................................................................................... 21
19. DÍMERO-D ......................................................................................................................................... 21
20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO................................................ 22
21. EGFR ................................................................................................................................................. 22
22. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO........................................................................ 22
23. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA................................................................................................ 22
24. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA ........................................................................................ 23
25. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO .......................................................................................... 24
26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE .................................................................................. 25
27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA25
28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO .................................................................................................. 26
29. HEPATITE C - GENOTIPAGEM ............................................................................................................ 26
30. HER-2 ................................................................................................................................................ 27
31. HIV, GENOTIPAGEM .......................................................................................................................... 27
32. HLA-B27, FENOTIPAGEM ................................................................................................................... 28
2
.
fls. 638
33. IMPLANTE COCLEAR .......................................................................................................................... 28

34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL ............................................................................................... 31
35. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) ......... 31
36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) ................... 32
37. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR .................................... 34
38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA ................. 34
39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO ...................................................................... 35
40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR) ......... 36
41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR)38
42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) ................................... 41
43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) ....................................................... 41
44. IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO .................................................................. 42
45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) ....... 44
46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA ............... 45
47. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS ................................................................................................... 45
48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL ................ 45
49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA ........................................................................................ 46
50. K-RAS ................................................................................................................................................ 46
51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE ...................................... 46
52. MAMOGRAFIA DIGITAL ..................................................................................................................... 46
53. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL .................................................. 46
54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A
TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS ................................................................................................................ 47
54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM ESTIMULADORES DA
ERITROPOIESE ................................................................................................................ 47
54.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO USO DE
54.3- TERAPIA PARA DIARRÉIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS ......................... 47
54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS ................................ 48
54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE
ANTINEOPLÁSICOS COM FATORES DE CRESCIMENTO DE COLÔNIAS DE GRANULÓCITOS ........... 48
54.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NÁUSEA E VÔMITO RELACIONADOS AO USO DE
54.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTÂNEO RELACIONADO AO USO DE
54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE
55. MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL
(DREZOTOMIA - DREZ) .................................................................................................................................... 53
56. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) .............................. 54
57. N-RAS................................................................................................................................................ 54
58. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA ....................................................................................................... 54
59. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE ................................... 57
60. PET-CT ONCOLÓGICO ........................................................................................................................ 58
61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO......................................................................................... 60
3
.
fls. 639
62. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA........................................................... 61

63. SUCCINIL ACETONA ........................................................................................................................... 61
64. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER .................................................. 62
65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ....... 66
66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER .......................................................................................... 68
67. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST).............................................................................. 68
68. TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) ............................................................. 69
69. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA .............................................................................................. 70
70. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA ................................................................................ 70
71. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA ................................................................................ 72
72. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA .......................................................................................... 72
73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA ....... 73
74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO ............................................... 74
75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA........................................................................... 76
76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL .................................................... 77
77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM .......................................................................................... 77
78. ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL .......................................................................................................... 77
79. APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO .......................................................................................................... 77
80. APLICAÇÃO DE SELANTE .................................................................................................................... 77
81. BIÓPSIA DE BOCA .............................................................................................................................. 77
82. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR ....................................................................................................... 78
83. BIÓPSIA DE LÁBIO ............................................................................................................................. 78
84. BIÓPSIA DE LÍNGUA .......................................................................................................................... 78
85. BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA .................................................................................................... 78
86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA ......................................................................................... 78
87. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO ........ 78
88. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL ....................................................................................................................... 79
89. REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO/AÇO OU POLICARBONATO .............................................. 79
90. COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAURAÇÃO
METÁLICA FUNDIDA (RMF) ............................................................................................................................. 79
91. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA ................................................................ 79
92. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA ............. 79
93. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA ..................... 80
94. REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
80
95. REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA 80
96. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM....................................................................................................... 80
97. SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL .................................................................... 80
4
.
fls. 640
98. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-
SINUSAL 81
99. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL81
100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO ................................................................................. 81
101. TUNELIZAÇÃO ................................................................................................................................... 81
102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA .................................................................................................... 81
103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA ...................................................................................................... 81
104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO .................................................................................... 82
105. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO .............................................................................................. 84
106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL ......................................... 84
107. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ...................................................................... 85
108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA................................................................................................................. 85
109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO ......................................... 86
110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH
(FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO
DE PARAFINA .................................................................................................................................................. 86
110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA ................................................................... 89
110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA ..................................................................................... 90
110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR) ................................................................................. 91
110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH ......................................................................................... 91
110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA) ..................................................................... 92
110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME...................................................................... 93
110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENES BRCA1 E BRCA2 ......................... 95
110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA ....................................................................100
110.9 - DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA ................................................................102
110.10 - DISPLASIA CAMPOMÉLICA ...................................................................................102
110.11 - DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II .......................................................................103
110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER ......................................................103
110.13 -DOENÇA DE HUNTINGTON ....................................................................................104
110.14 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA
ESPÔNDILO-EPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLASIA ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA
DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER TIPO
I 105
110.15 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E
ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA) .............................................................107
110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL, SÍNDROME DE
ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA - FOP)108
110.17 – FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO ...................................................................108
110.18 - FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR .................................110
110.19 - HEMOCROMATOSE .............................................................................................112
110.20 - HEMOFILIA A .....................................................................................................112
110.21 - HEMOFILIA B .....................................................................................................112
110.22 - MUCOPOLISSACARIDOSE ....................................................................................113
110.23 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1 ....................................................114
110.24 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A– MEN2A ...............................................114
110.25 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA .................................................................................115
110.26 - PAINEL DE GENES PARA CÂNCER DE MAMA E/OU OVÁRIO ........................................116
110.27 - POLIPOSE COLÔNICA ..........................................................................................118
110.28 - SÍNDROME CHARGE ............................................................................................119
110.29 - SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI ......................................119
110.30 - SINDROME DE COWDEN ......................................................................................120
110.31 - SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA ..........................................................................123
110.32 - SÍNDROME DE LI-FRAUMENI ................................................................................123
110.33 - SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO HEREDITÁRIO (HNPCC)125
110.34 - SÍNDROME DE MARFAN .......................................................................................128
5
.
fls. 641
110.35 - SÍNDROME DE NOONAN ......................................................................................129

110.36 - SÍNDROME DE RETT ............................................................................................130
110.37 - SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN ........................................................................132
110.38 - SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO .......................................132
110.39 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS
CLINICAMENTE (ARRAY) ..................................................................................................133
110.40 - SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE .....134
110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA ..................................................................135
110.42 - SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS ............................................................................136
110.43 - SÍNDROME DE POLIPOSE JUVENIL ........................................................................137
110.44 - RETINOBLASTOMA .............................................................................................138
110.45 - SÍNDROME DE VON-HIPPEL-LINDAU .....................................................................140
110.46 - SÍNDROME DE GORLIN (SÍNDROME DE CARCINOMAS BASOCELULARES NEVÓIDES) ....141
110.47 - ANEMIA DE FANCONI – SÍNDROME COM INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA ASSOCIADA A
APLASIA MEDULAR, DEFEITOS CONGÊNITOS E CÂNCER .......................................................142
111. VÍRUS ZIKA – POR PCR .................................................................................................................... 144
112. VÍRUS ZIKA – IGM ........................................................................................................................... 145
113. VÍRUS ZIKA – IGG ............................................................................................................................ 146
114. ALK – PESQUISA DE MUTAÇÃO ....................................................................................................... 146
115. ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR ................................................................................. 147
116. ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR ................................................................. 147
117. AQUAPORINA 4 (AQP4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ..................................................................... 147
118. CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL PARA AVALIAÇÃO DE TRANSPORTADORES DE DOPAMINA147
119. ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA ...................................................................................... 148
120. FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DE TRANSFERRINA .............................................................................. 148
121. RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ............................. 149
122. REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO .......................................................... 149
123. RM - FLUXO LIQUÓRICO - COMPLEMENTAR À RESSONÂNICIA MAGNÉTICA ................................ 150
124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)150
125. TOXOPLASMOSE - PESQUISA EM LÍQUIDO AMINIÓTICO POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)151
6
.
fls. 642
ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE

PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
1. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO
HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAÇÃO POR
RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO
PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR
ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
1. Cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário

quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4cm.
2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM

ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM
a. crianças de qualquer idade que apresentem um episódio ou episódios

recorrentes de hipoglicemia hipocetótica ou deterioração neurológica rápida
(letargia, ataxia, convulsões ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou
baixa ingesta, como por exemplo, por vômitos, ou por aumento das
necessidades energéticas (exercício prolongado, febre, infecções);
b. crianças de qualquer idade com síndrome de Reye ou “Reye-like” (encefalopatia

aguda não inflamatória com hiperamonemia e disfunção hepática);
c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica sem

diagnóstico etiológico;
d. pacientes de qualquer idade com miopatia esquelética (fraqueza e dor muscular,

episódios de rabdomiólise) ou doenças neuromusculares.
2. Cobertura obrigatória para pacientes assintomáticos, de qualquer idade, quando

preenchido pelo menos um dos seguintes critérios abaixo:
a. História de irmã(o) afetado por defeito de beta-oxidação dos ácidos graxos ou
acilcarnitinas;
b. História de irmã(o) com morte súbita de etiologia não definida;
7
.
fls. 643
c. História de mãe ter apresentado, durante a gestação do paciente, síndrome

HELLP (hemólise, enzimas hepáticas aumentadas e baixa contagem de
plaquetas) ou Fígado Gorduroso Agudo da Gravidez.
Método de análise espectrometria de massas em tandem qualitativo e quantitativo.
Referência Bibliográfica: Tandem Mass Spectrometry in Clinical Diagnosis in Nenad
Blau; et al. Physician’s guide to the laboratory diagnosis of metabolic diseases. Berlin:
Springer, 2003, 2nd Ed. ISBN 3-540-42542-X
3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

(realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou
mais):
a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a
70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma
opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana,
conforme tabela a seguir:
Probabilidade pré-teste em pacientes com dor torácica (%)

Angina Típica Angina Atípica Dor não anginosa
Idade
Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher
30-39 59,1 22,5 28,9 9,6 17,7 5,3
40-49 68,9 36,7 38,4 14 24,8 8
50-59 77,3 47,1 48,9 20 33,6 11,7
60-69 83,9 57,7 59,4 27,7 43,7 16,9
70-79 88,9 67,7 69,2 37 54,4 23,8
>80 92,5 76,3 77,5 47,4 64,6 32,3
(adaptado de T.S.S. Genders ET AL, 2011)
b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas

compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem
alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica;
c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico
estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida
sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames
complementares;
8
.
fls. 644
d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes,

quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames
funcionais para avaliação de isquemia;
e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.
1. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, Leschka S, Desbiolles L, Nieman K, Galema

TW, Meijboom WB, Mollet NR, de Feyter PJ, Cademartiri F, Maffei E, Dewey M,
Zimmermann E, Laule M, Pugliese F, Barbagallo R, Sinitsyn V, Bogaert J,
Goetschalckx K, Schoepf UJ, Rowe GW, Schuijf JD, Bax JJ, de Graaf FR, Knuuti J,
Kajander S, van Mieghem CA, Meijs MF, Cramer MJ, Gopalan D, Feuchtner G,
Friedrich G, Krestin GP, Hunink MG. A clinical prediction rule for the diagnosis of
coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J. 2011
2. Jensen JM, Voss M, Hansen VB, Andersen LK, Johansen PB, Munkholm H, Nørgaard
BL. Risk stratification of patients suspected of coronary artery disease: comparison
of five different models. Atherosclerosis. 2012 Feb;220(2):557-62.
3. Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT
2010 expert consensus document on coronary computed tomographic
angiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force
on Expert Consensus Documents. Circulation 2010;121:2509-43.
4. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, et al.
ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use
Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the American College of
Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of
Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the
American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the
American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for
Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation
2010;122:e525-55.
5. Min JK, Shaw LJ, Berman DS. The present state of coronary computed tomography
angiography a process in evolution. J Am Coll Cardiol;55:957-65.
6. [Guideline of Sociedade Brasileira de Cardiologia for Resonance and cardiovascular
tomography. Executive Summary]. Arq Bras Cardiol 2006;87 Suppl 3:e1-12.
7. Dennie CJ, Leipsic J, Brydie A. Canadian Association of Radiologists: Consensus
Guidelines and Standards for Cardiac CT. Can Assoc Radiol J 2009;60:19-34.
9
.
fls. 645
8. Diamond GA, Kaul S. Bayesian classification of clinical practice guidelines. Arch

Intern Med 2009;169:1431-5.
9. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying
patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med
1993;118:81-90.
10. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical
diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-8.
11. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for
exercise testing: summary article: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation
2002;106:1883-92.
12. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for
the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic
Stable Angina). Circulation 2003;107:149-58.
4. ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP)
1. Cobertura obrigatória na investigação diagnóstica de Artrite Reumatóide, quando

o fator reumatóide for negativo.
5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO

PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
1. Cobertura obrigatória para pacientes a partir de 3 anos de idade, conforme

indicação do médico assistente, quando preenchido pelo menos um dos critérios
Grupo I
a. dificuldades de aprendizagem;
b. dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos;
c. dificuldade de comunicação oral e/ou escrita;
d. agitados, hiperativos ou muito quietos;
e. alteração de comportamento e/ou de atenção;
f. dificuldades auditivas não orgânicas (resultado de audiometria tonal normal).
10
.
fls. 646
Grupo II
a. pacientes com habilidades de linguagem receptiva e emissiva insuficientes para

compreender as tarefas verbais solicitadas ou que apresentem problemas
cognitivos;
b. ausência de avaliação audiológica básica prévia.
1. Momensohn-Santos, T. M.; Branco-Barreiro, F. C. A. - Avaliação e Intervenção

Fonoaudiológica no Transtorno de Processamento Auditivo Central – In: Ferreira,
L. P. (Org.) – Tratado de Fonoaudiologia – São Paulo: Roca, 2004.
2. Pereira, L. D. – Avaliação do Processamento Auditivo Central. In: Filho, O. L. (Org.)
– Tratado de Fonoaudiologia – 2a. edição, Ribeirão Preto, SP: Tecmedd, 2005.
6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para

toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. quando o resultado do IgM for maior que 2;

b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar
na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4 semanas.
7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU

ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)
1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. estudo histopatológico de lesões não palpáveis;

b. nódulos mamários menores que 2 cm;
c. nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.
8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE

DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE
1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares

quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios
do Grupo II:
Grupo I
11
.
fls. 647
a. blefaroespasmo;
b. distonia laríngea;
c. espasmo hemifacial;
d. distonia cervical;
e. distonia oromandibular;
f. câimbra do escrivão.
Grupo II
a. gravidez ou amamentação;
b. hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;
c. doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor,
miastenia gravis);
d. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por
exemplo: aminoglicosídeos);
e. presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda
de resposta terapêutica, após um determinado número de aplicações, em
paciente com melhora inicial;
f. perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.
2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem

comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades
osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus
familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos
adversos e adesão às medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos
critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. paraplegia espástica tropical (CID G04.1);

b. paralisia cerebral espástica (CID G80.0 );
c. diplegia espástica (CID G80.1);
d. hemiplegia infantil (CID G80.2);
e. hemiplegia espástica (CID G81.1);
f. paraplegia espástica (CID G82.1);
g. tetraplegia espástica (CID G82.4);
h. sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);
i. sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);
j. sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2);
12
.
fls. 648
k. sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);

l. sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou
isquêmico (CID I69.4);
m. sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID
I69.8);
n. sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5);
o. sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8).
Grupo II
a. hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das

apresentações de TBA;
b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose
com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);
c. doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-
Lambert);
d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
e. infecção no local de aplicação;
f. gravidez ou amamentação;
g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por
exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina);
h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção
dos cuidados de reabilitação propostos.
1. Portaria SAS/MS nº 376, de 10 de novembro de 2009.

2. PORTARIA SAS/MS nº 377, de 10 de novembro de 2009.
9. BRAF

13
.
fls. 649
10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO – corresponde aos seguintes

procedimentos: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE
FARMACOLÓGICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE
FÍSICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – REPOUSO
1. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso na
suspeita de Síndrome Coronariana Aguda quando ECG não diagnóstico (normal
ou inconclusivo) e marcador de necrose miocárdica negativo, quando preenchido
a. suspeita de infarto de ventrículo direito;

b. suspeita de infarto com reperfusão, não diagnosticado por exames
convencionais;
c. na investigação de dor torácica em situação de emergência.
2. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso em

pacientes com dor torácica aguda na suspeita de inflamação ou infiltração
miocárdica.
3. Cobertura obrigatória da cintilografia de perfusão miocárdica de repouso e de

estresse na avaliação e estratificação de risco de paciente com Síndrome
Coronariana Aguda confirmada para:
a. avaliação de isquemia miocárdica residual, avaliação de miocárdio viável e para

avaliação funcional de lesões coronarianas detectadas no estudo anatômico das
coronárias;
b. Identificação da gravidade e extensão da área de isquemia induzida em
pacientes com estabilização clínica com terapia medicamentosa.

repouso na identificação do vaso relacionado à isquemia quando preenchido pelo
a. doença arterial coronária (DAC) comprovada quando há necessidade de

localização e/ou quantificação da área isquêmica a ser revascularizada;
b. avaliação de isquemia em lesão intermediária (de 50 a 80% de estenose)
identificada na coronariografia diagnóstica ou angiotomografia.
5. Cobertura obrigatória para detecção de viabilidade miocárdica em pacientes com

disfunção ventricular grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%) com
DAC suspeita ou confirmada.
14
.
fls. 650

repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC e quando
a. na estratificação pré-operatória de cirurgia vascular arterial em pacientes com
pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco clínicos: história prévia de DAC,
história de insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes
melitus, e/ou creatinina sérica maior que 2mg/dL;
b. estratificação pré-operatória de cirurgia geral em pacientes com diagnóstico
confirmado de pelo menos uma das seguintes cardiopatias: infarto agudo do
miocárdio ocorrido nos últimos 6 meses, angina instável, insuficiência cardíaca
descompensada ou doença valvar grave;
c. estratificação pré-operatória antes de cirurgia geral de risco intermediário ou
alto em pacientes com capacidade funcional menor ou igual a 4 METS ou que
seja impossível avaliar a capacidade funcional quando preenchido pelo menos 1
dos seguintes fatores de risco: história prévia de DAC, história de insuficiência
cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina
sérica maior que 2mg/dL.

repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC ou DAC
confirmada e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. paciente sintomático com probabilidade pré-teste de 10 a 90% segundo

Diamond Forrester e com incapacidade de realização de teste ergométrico ou
contra-indicação;
b. paciente com teste ergométrico inconclusivo ou positivo, escore de DUKE
intermediário ou alto, quando houver suspeita de ser falso positivo ou quando
houver necessidade de quantificar o grau e extensão da isquemia para definição
de tratamento;
c. probabilidade pré-teste maior ou igual a 10%, pelos critérios de Diamond e
Forrester, mas incapazes de realizar o teste de esforço ou com ECG basal
alterado e de difícil interpretação devido a ritmo de marcapasso, síndrome de
Wolf Parkinson White, infra de ST > 1mm ou BRE completo;
d. paciente sintomático com lesão coronária com estenose inferior a 50%,
documentada por métodos anatômicos, para definição da presença de isquemia
miocárdica funcional.
15
.
fls. 651

para pacientes com suspeita de DAC submetidos a exames prévios para avaliação
de isquemia com resultados inconclusivos ou conflitantes:
a. pacientes com diabetes mellitus quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios: com doença há pelo menos dez anos ou microangiopatia
diabética ou fatores de risco para DAC (HAS, Tabagismo, dislipidemia ou historia
familiar de DAC precoce);
b. pacientes com evidência de aterosclerose documentada por exames
complementares;
c. Escore de Framingham indicando risco maior ou igual a 20% de eventos em 10
anos.

na investigação de pacientes com revascularização miocárdica prévia (cirúrgica ou
percutânea) quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. presença de resultados sub-ótimos ou complicações durante o procedimento,

para definição de isquemia residual;
b. recorrência dos sintomas ou equivalentes isquêmicos como dispnéia, síncope ou
arritmia ventricular após revascularização;
c. estratificação de risco do paciente após revascularização.
10. Cobertura obrigatória da cintilografia miocárdica de repouso e de estresse na

avaliação e estratificação de risco de paciente com DAC conhecida submetido à
terapia medicamentosa após 6 meses de início e/ou alteração do tratamento.
1. S. R. Underwood, C. Anagnostopoulos, M. Cerqueira, P. J. Ell, E. J. Flint, M.

Harbinson, A. D. Kelion, A. Al-Mohammad, E. M. Prvulovich, L. J. Shaw, A. C.
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Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003;42:1318 –33.
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3. Chalela W, Meneguetti C, et al. I Diretriz sobre Cardiologia Nuclear . Arq Bras Cardiol
volume 78, (suplemento III), 2002.
4. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, Foster E, Hlatky
MA, Hodgson JMcB, Kushner FG, Lauer MS, Shaw LJ, Smith SC, Jr., Taylor AJ,
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8. Kang X, Berman DS, Lewin HC, et al. Incremental prognostic value of myocardial
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9. Gibbons RJ. Noninvasive diagnosis and prognosis assessment in chronic coronary
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10. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Cohen I, Cabico JA, Friedman J, Diamond
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11. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Bairey CN, Cohen I, Cabico A, Friedman J,
Germano G, Van Train KF, Diamond GA. Effective risk stratification using exercise
myocardial perfusion SPECT in women: gender-related differences in prognostic
nuclear testing. J Am Coll Cardiol. 1996 Jul;28(1):34-44.
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12. Cerci MS, Cerci JJ, Cerci RJ, Pereira Neto CC, Trindade E, Delbeke D, da Cunha
CL, Vitola JV. Myocardial perfusion imaging is a strong predictor of death in women.
JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Aug;4(8):880-8. doi: 10.1016/j.jcmg.2011.06.009.
11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/
LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)
1. Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro

concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos, ou
a. mulheres com capacidade civil plena;

f. toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do
Sistema Único de Saúde.
2. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo menos um

dos seguintes critérios:
a. durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada

necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
b. através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
c. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica
(laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por
influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade
mental temporária ou permanente;
d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial,
regulamentada na forma da Lei.

18
.
fls. 654
12. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)
A esterilização masculina por método cirúrgico é um conjunto de ações complexas

das quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canais deferentes é apenas
uma das etapas.
1. A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da
Vasectomia (Cirurgia para esterilização masculina) tem cobertura obrigatória
quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo
II:
Grupo I
a. homens com capacidade civil plena;
f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será
objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde,
cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;
g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;
h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.
Grupo II
a. durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por
influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental
temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico
e/ou psiquiátrico;
b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na
forma da lei.
19
.
fls. 655
13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo
menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem
astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através
de cilindro negativo;
b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau
até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.
OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos

em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos
limites estabelecidos na DUT.
14. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO, POR PCR
a. pacientes imunocomprometidos (condição clínica que interfira na resposta

imunológica detectável por método sorológico);
b. pacientes com infecções congênitas.
15. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA

a. exposição corneal;
b. risco de úlcera e perfuração de córnea.
16. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR

VIA LAPAROTÔMICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha
no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida
listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
20
.
fls. 656
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.
Grupo II
a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;

b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros
c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
d. hábito excessivo de comer doces.
17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA

a. dor de origem neoplásica;
b. espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores, para o tratamento
da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo choque).
18. DERMOLIPECTOMIA
1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental

decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para
obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma
ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções
bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.
19. DÍMERO-D

a. avaliação de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa
profunda dos membros inferiores;
21
.
fls. 657
b. avaliação hospitalar ou em unidades de emergência de pacientes adultos com

sinais e sintomas de embolia pulmonar.
20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
1. Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional a partir de 18
semanas de gestação no momento da solicitação de autorização do procedimento.
21. EGFR

22. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO

23. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA
1. Cobertura obrigatória para mulheres portadoras de leiomiomas uterinos

intramurais sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do
intramural quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos
Grupo I
a. queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação de

pressão supra-púbica e/ou compressão de órgãos adjacentes;
b. alteração significativa da qualidade de vida ou capacidade laboral.
Grupo II
a. mulheres assintomáticas;
b. adenomiose isolada;
c. mioma subseroso pediculado;
d. leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade uterina);
e. leiomioma intraligamentar;
f. diâmetro maior que 10 cm;
22
.
fls. 658
g. extensão do mioma acima da cicatriz umbilical;

h. neoplasia ou hiperplasia endometriais;
i. presença de malignidade;
j. gravidez/amamentação;
k. doença inflamatória pélvica aguda;
l. vasculite ativa;
m. história de irradiação pélvica;
n. coagulopatias incontroláveis;
o. insuficiência renal;
p. uso concomitante de análogos de GnRH;
q. desejo de gravidez*
*exceto quando contra-indicada a miomectomia ou outras alternativas terapêuticas

conservadoras.
24. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no

grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:
Grupo I
a. dor neurogênica;
b. dor músculo-esquelética;
c. dor visceral;
d. dor simpaticamente mediada;
e. dor pós-traumática;
f. dor leve a moderada pós-operatória;
g. espasticidade da lesão medular e hemiplegia decorrente de acidente vascular
encefálico.
Grupo II
a. paciente no primeiro trimestre da gestação;

b. para melhora do equilíbrio dos pacientes com sequela de AVE em fase crônica;
c. pacientes portadores de:
 marcapassos cardíacos;
 arritmias cardíacas, a menos que tenha sido recomendada pelo médico
assistente;
23
.
fls. 659
 dor de etiologia desconhecida;

 epilepsia, a menos que tenha sido recomendada pelo médico assistente.
d. quando a estimulação ocorrer nas seguintes regiões:
 na parte anterior do pescoço;
 na região da cabeça, quando posicionado de forma transcerebral;
 pele com solução de continuidade;
 pele com parestesia ou anestesia (sensibilidade anormal);
 abdomen durante a gestação;
 regiões com implantes metálicos;
 áreas recentemente irradiadas;
 próximo à boca e sobre os olhos;
 sobre o seio carotídeo.
25. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO

Grupo I

(idiopático);
irmã, irmão);
abdominais;
24
.
fls. 660

Grupo II

do grupo I;
26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE

a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia
(concentração sanguínea de galactose aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da galactose, especialmente
galactosemia clássica.
27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA

OU POR VIA LAPAROTÔMICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no
tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida
listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II:
Grupo I
25
.
fls. 661

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.
Grupo II
a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros
b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.
Referência Bibliográfica
28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO

a. para a caracterização da fase replicativa da infecção pelo vírus da hepatite B
(HBV), quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cirróticos ou com
coagulopatias em avaliação para início de tratamento para a hepatite B;
b. na avaliação inicial pré-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente
portador de hepatite B, quando este apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e
HBeAg negativo;
c. na monitorização após o tratamento medicamentoso de pacientes com
prováveis cepas mutantes pre-core, a cada seis meses no 1º ano de
acompanhamento e, após este período, uma vez por ano.
29. HEPATITE C - GENOTIPAGEM
1. Cobertura obrigatória na avaliação para início de tratamento da hepatite C, na

presença de atividade necro-inflamatória e fibrose moderada a intensa evidenciada
em biópsia hepática realizada nos últimos 2 anos*, quando preenchidos pelo
menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no
Grupo II:
Grupo I
a. pacientes com hepatite viral aguda C;
b. pacientes com hepatite viral crônica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem
de plaquetas acima de 50.000/mm3 e contagem de neutrófilos superior a
1.500/mm3).
26
.
fls. 662
Grupo II
a. tratamento prévio com interferon peguilado associado ou não à ribavirina;
b. consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
c. hepatopatia descompensada;
d. cardiopatia grave;
e. doença da tireóide descompensada;
f. neoplasias;
g. diabetes mellitus tipo I de difícil controle ou descompensada;
h. convulsões não controladas;
i. imunodeficiências primárias;
j. controle contraceptivo inadequado;
k. gravidez (beta-HCG positivo).
* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnóstico bem
estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com varizes de esôfago e indícios
ecográficos dessa situação, por ser a biópsia hepática contra-indicada nestas
situações.
30. HER-2

31. HIV, GENOTIPAGEM
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I

e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) há pelo menos 6
meses e com carga viral (CV) detectável acima de 5.000 cópias/ml;
b. gestantes em uso regular de TARV há pelo menos 3 meses e com CV acima de
5.000 cópias/ml;
c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Técnica n°
50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS.
27
.
fls. 663
Grupo II
a. genotipagem anterior indicando multi-resistência (presença de "R" a todas as
drogas segundo algoritmo da Rede Nacional de Genotipagem- RENAGENO);
e/ou
b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cópias/ml; e/ou
c. não adesão ao tratamento.
32. HLA-B27, FENOTIPAGEM
1. Cobertura obrigatória na investigação diagnóstica de Espondilite Anquilosante

quando a ressonância magnética for inconclusiva para a presença ou não de sacro-
iliíte.
33. IMPLANTE COCLEAR
Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico

assistente, nos seguintes casos:
1. Em crianças com até 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva
neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos
a. experiência com uso de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI) por
um período mínimo de três meses. Em casos de meningite e/ou surdez profunda
de etiologia genética comprovada, não é obrigatória a experiência com AASI;
b. idade mínima de 6 meses na perda auditiva profunda e idade mínima de 18
meses na perda auditiva severa;
c. falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI, ou seja,
limiares em campo livre com AASI piores que 50dBNA nas frequências da fala
(500Hz a 4KHz);
d. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso
2. Em crianças a partir de 4 até 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda

auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando
28
.
fls. 664
b. presença de indicadores favoráveis para o desenvolvimento de linguagem oral;

c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso
3. Em crianças a partir de 7 até 12 anos de idade incompletos, que apresentem
perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando
b. presença de código linguístico oral em desenvolvimento. Devem apresentar
comportamento linguístico predominantemente oral. Podem apresentar atraso
no desenvolvimento da linguagem oral considerando a sua idade cronológica,
manifestado por simplificações fonológicas, alterações sintáticas (uso de frases
simples compostas por três a quatro palavras), alterações semânticas (uso de
vocabulário com significado em menor número e em menor complexidade,
podendo ser restrito para as situações domiciliares, escolares e outras situações
do seu cotidiano) e alterações no desenvolvimento pragmático, com habilidades
de narrativa e argumentação ainda incipientes;
fonoaudiológica;
d. uso de AASI contínuo e efetivo desde no mínimo 2 (dois) anos de idade
sugerindo a estimulação das vias auditivas centrais desde a infância.

perda auditiva neurossensorial pré-lingual de grau severo e ou profundo bilateral,
b. presença de código linguístico oral estabelecido e adequadamente reabilitado
pelo método oral;
fonoaudiológica;
29
.
fls. 665
d. uso de AASI efetivo desde o diagnóstico da perda auditiva severa a profunda.

perda auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo e ou profundo bilateral,
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da
fonoaudiológica.
6. Em crianças com perda auditiva pré-lingual, com diagnóstico de Espectro da

a. uso obrigatório de AASI por um tempo mínimo de 12 meses em prova
terapêutica fonoaudiológica;
b. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao
c. idade mínima de 30 meses para as perdas moderadas e 18 meses para as
perdas severas a profunda. A idade mínima não é exigência nos casos com
etiologia genética do espectro da neuropatia auditiva comprovada;
d. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os
7. Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da

1. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao
2. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os
8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da

instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. resultado de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI
for igual ou menor que 50% na orelha a ser implantada;
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e para o
processo de reabilitação fonoaudiológica.
30
.
fls. 666
Está vedado o Implante Coclear quando preenchidos pelo menos um dos seguintes
critérios:
1. Surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral

(exceto nos casos de cegueira associada);
2. Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral;
3. Contraindicações clínicas.
34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL
1. Cobertura obrigatória, para pacientes portadores de ceratocone, que apresentem

visão insatisfatória com uso de óculos e lentes de contato ou que apresentem
intolerância a lentes de contato, nos quais todas as modalidades de tratamento
clínico tenham sido tentadas, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e
nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. ceratometria anterior máxima K > 53 Dioptrias e < 75 Dioptrias;
b. ausência de cicatriz central;
c. espessura corneana (paquimetria) >300 μm.
Grupo II
a. ceratocone com opacidade severa da córnea;
b. hidropsia da córnea;
c.associação com processo infeccioso local ou sistêmico em atividade;
d. síndrome de erosão recorrente da córnea.
35. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI

ELETRODOS E GERADOR)

reversível;
31
.
fls. 667

ventricular;
d. prevenção primária na cardiopatia isquêmica, em sobreviventes de infarto
agudo do miocárdio há pelo menos 40 dias, sob tratamento farmacológico
ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou
percutânea quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
 FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III;

 fração de ejeção menor ou igual a 30% e classe funcional I;
 fração de ejeção menor ou igual a 40%, TV não sustentada espontânea e TV
/ FV sustentada indutível ao estudo eletrofisiológico.
e. prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pacientes com

cardiomiopatia dilatada não isquêmica, com FEVE menor ou igual a 35% e classe
funcional II-III;
f. prevenção primária em pacientes portadores de canalopatias (ou cardiopatia
geneticamente determinada com 1 ou mais fatores de risco de morte arrítmica.1
Diretrizes Brasileiras de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI)

Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC/SBC Departamento de
Estimulação Cardíaca Artificial – DECA/SBCCV - Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) :
e210-e237.
36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR

E ELETRODOS)
1. Cobertura obrigatória para prevenção secundária quando preenchido pelo menos

um dos critérios do Grupo I e todos os critérios do Grupo II.
2. Cobertura obrigatória para prevenção primária em pacientes com cardiopatia
isquêmica ou em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40
dias, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de
revascularização cirúrgica ou percutânea quando preenchidos todos os critérios do
Grupo II.
32
.
fls. 668
3. Cobertura obrigatória para prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em

pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica quando preenchidos todos
os critérios do Grupo II.
Para efeito de observância dos critérios 1, 2 e 3 supracitados, segue a definição dos
grupos I e II.
Grupo I

reversível;
ventricular;
Grupo II
a. fração de ejeção de ventrículo esquerdo menor ou igual a 35%;

b. ritmo sinusal;
c. classe funcional II ou III (pacientes ambulatoriais) apesar de terapia médica
recomendada ótima (incluindo betabloqueadores, sempre que possível), em
acompanhamento em ambulatório por pelo menos 3 (três) meses;
d. dissincronia cardíaca, evidenciada por QRS de duração entre 120-149
milissegundos e bloqueio completo de ramo esquerdo ou dissincronia cardíaca,
evidenciada por QRS de duração maior que 150 milissegundos com ou sem
bloqueio completo de ramo esquerdo.
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde PORTARIA Nº 152,

DE 8 DE MARÇO DE 2007. Definir que os procedimentos de implante de
marcapassos de alto custo listados no Anexo I desta Portaria devem ser indicados,
prioritariamente, nas condições listadas no Anexo II.
2. NATIONAL HEART FOUNDATION OF AUSTRALIA. Guidelines for the prevention,
detection and management of chronic heart failure in Australia. Updated July 2011.
National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and
New Zealand. 2011; 37-38.
33
.
fls. 669
3. NICE. Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronisation

therapy for arrhythmias and heart failure (review of TA95 and TA120). NICE
technology appraisal guidance [TA314]. June 2014.
MEDULAR
1. Cobertura obrigatória para pacientes adultos com síndrome de dor crônica de

origem neuropática quando haja relatório médico e fisioterápico atestando
ausência de melhora da dor, ou redução inferior a 50% no escore VAS, com
tratamento medicamentoso e fisioterápico realizado continuamente por um
mínimo de 6 meses.

CEREBRAL PROFUNDA
1. Pacientes portadores de doença de Parkinson idiopática, quando haja relatório

médico descrevendo a evolução do paciente nos últimos 12 meses e atestando o
a. diagnóstico firmado há pelo menos 5 anos;
b. resposta à levodopa em algum momento da evolução da doença;
c. refratariedade atual ao tratamento clínico (conservador);
d. existência de função motora preservada ou residual no segmento superior;
e. ausência de comorbidade com outra doença neurológica ou psiquiátrica
incapacitante primária (não causada pela doença de Parkinson).
2. Pacientes com tremor essencial, não parkinsoniano, quando atestado pelo médico
a. o tremor seja intenso e incapacitante, causando desabilitação funcional que

interfira nas atividades diárias;
b. tenha havido tratamento conservador prévio por no mínimo dois anos;
c. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
d. exista função motora preservada ou residual no segmento superior.
3. Pacientes maiores de 8 anos com distonia primária, quando atestado pelo médico
a refratariedade ao tratamento medicamentoso.
34
.
fls. 670
4. Pacientes com epilepsia quando atestado pelo médico o preenchimento de todos


a procedimentos ressectivos, sem sucesso;
c. o paciente já tenha sido submetido à estimulação do nervo vago sem sucesso.
39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO
1. Estimulação do nervo vago em pacientes portadores de epilepsia, quando atestado

pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:

a procedimentos ressectivos, sem sucesso.
2. Estimulação do plexo sacral em pacientes com incontinência fecal ou com

incontinência urinária por hiperatividade do detrusor, quando atestado pelo médico
a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento medicamentoso,

mudança de dieta alimentar, treinamento da musculatura pélvica e vesical,
biofeedback);
b. teste prévio demonstrando eficácia do dispositivo para neuromodulação sacral.
3. Estimulação de plexos ou nervos periféricos para tratamento de dor crônica quando

atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. a dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida

em geral;
b. não haja resposta aos tratamentos farmacológico e fisioterápico ou fisiátrico,
realizados por no mínimo 6 meses;
c. teste prévio demonstrando redução da dor com a estimulação elétrica
percutânea.
35
.
fls. 671
40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS

ATRIAL E VENTRICULAR)

dos itens abaixo:
cronotrópica;


estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardio-inibitória à
carotídeo.

dos itens abaixo:
a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e estudo eletrofisiológico que


dos itens abaixo:
36
.
fls. 672

ao bloqueio;
(IAM);
insubstituível.

dos itens abaixo:

bradicardia;
escape infra-His;
e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40 bpm na vigília, com
37
.
fls. 673

nó AV.



41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS

ATRIAL OU VENTRICULAR)

dos itens abaixo:

cronotrópica;
38
.
fls. 674



estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardioinibitória à
carotídeo.

dos itens abaixo:
a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e com estudo eletrofisiológico que


dos itens abaixo:

ao bloqueio;
39
.
fls. 675

(IAM);
insubstituível.

dos itens abaixo:

bradicardia;
escape infra-His;
e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40bpm na vigília, com
nó AV.


40
.
fls. 676


42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E

GERADOR)
1. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, com expectativa
de vida de pelo menos 1 ano, em tratamento clínico otimizado, quando preenchido pelo
a. CF II, III ou IV ambulatorial, com BRE completo e QRS≥120 ms;

b. CF III ou IV ambulatorial, sem padrão de BRE, mas com QRS≥150 ms.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com FA permanente, FEVE ≤35%, CFIII ou IV

ambulatorial, em tratamento clínico otimizado, com expectativa de vida de pelo menos
1 ano, dependentes de marcapasso convencional (controle do ritmo ≥ 95%) por ablação
do nodo AV ou controle farmacológico do ritmo.
3. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, com indicação formal de
implante ou troca de marcapasso para controle de pelo menos 40% do ritmo, com
expectativa de vida de pelo menos 1 ano e Classe Funcional III ou IV em tratamento
clínico otimizado.
43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL)
1. Cobertura obrigatória para pacientes com história de pelo menos 3 síncopes (perda
completa e transitória da consciência e do tônus postural) de origem
41
.
fls. 677
indeterminada nos últimos 2 anos e que não preencham nenhum dos seguintes
critérios:
a. história Clínica que indique síncope de origem neuromediada ou causas

metabólicas, excetuando-se a hipersensibilidade do seio carotídeo;
b. ECG prévio que apresente achados que justifiquem a síncope;
c. ecocardiograma que demonstre doença cardíaca estrutural.
44. IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO

com perda auditiva condutiva ou mista unilateral quando preenchidos todos os
a. má formação congênita ou condições anatômicas ou infecciosas de orelha média

e/ou externa que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora
individual (AASI);
3kHz na orelha a ser implantada;
d. índice reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em
monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI).

com perda auditiva condutiva ou mista bilateral quando preenchidos todos os
a. má formação congênita ou condições infecciosas de orelha média e/ou externa

que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora individual
(AASI);
3kHz em ambas orelhas;
d. índice de reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em
monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI);
e. a diferença interaural entre as médias dos limiares por via óssea de 0,5, 1, 2 e
3kHz não deve exceder a 10 dB e ser menor que 15 dB em todas as
frequências.
42
.
fls. 678
3. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para paciente

com perda auditiva neurosensorial unilateral de grau profundo para estimulação
transcraniana de orelha contralateral, quando preenchidos todos os seguintes
critérios:
a. perda auditiva neurosensorial de grau profundo em orelha a ser implantada;
b. limiares normais na orelha contralateral.
4. Cobertura obrigatória do processador de som adaptado a uma faixa (banda

elástica) para crianças pequenas ou pacientes com espessura da calota craniana
que impede a colocação do pino, enquanto a cirurgia ainda não pode ser realizada,
desde que cumpridos os itens 1 ou 2 ou 3.
1. Priwin C, Jönsson R, Hultcrantz M, Granström G. BAHA in children and adolescents

with unilateral or bilateral conductive hearing loss: a study of outcome. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2007; 71: 135-45. PMID: 17092570.
2. Van der Pouw KT, Snik AF, Cremers CW. Audiometric results of bilateral bone-
anchored hearing aid application in patients with bilateral congenital aural atresia.
Laryngoscope 1998; 108 (4 Pt 1): 548-53.
3. Priwin C, Stenfelt S, Granström G, Tjellström A, Håkansson B. Bilateral bone-
anchored hearing aids (BAHAs): an audiometric evaluation. Laryngoscope 2004; 114:
77-84. PMID: 14709999.
4. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Audiometric
evaluation of bilaterally fitted bone-anchored hearing aids. Audiology 2001; 40: 158-
67.
5. Priwin C, Stenfelt S, Edensvard A, Granström G, Tjellström A, Håkansson B. Unilateral
versus bilateral bone-anchored hearing aids (BAHAs). Cochlear Implants Int 2005; 6
Suppl 1: 79-81. PMID: 18792368.
6. Dutt SH, McDermot AL, Burrell SP, Cooper HR, Reid AP, Proops DW. Patient
satisfaction with bilateral oneanchored hearing aids: the Birmingham experience. J
Laryngol Otol Suppl 2002; 28: 37—46.
7. Kunst SJ, Leijendeckers JM, Mylanus EA, Hol MK, Snik AF, Cremers CW. Bone-
anchored hearing aid system application for unilateral congenital conductive hearing
impairment: audiometric results. Otol Neurotol 2008; 29: 2–7.
43
.
fls. 679
8. Evans AK, Kazahaya K. Canal atresia: "surgery or implantable hearing devices? The
expert's question is revisited". Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 367-74.
PMID: 17196671.
9. Fuchsmann C, Tringali S, Disant F, Buiret G, Dubreuil C, Froehlich P, Truy E. Hearing
rehabilitation in congenital aural atresia using the bone-anchored hearing aid:
audiological and satisfaction results. Acta Otolaryngol 2010; 24. PMID: 20735185.
10. NHS Commissioning Board Clinical Commissioning Policy: Bone Anchored
Hearing Aids First published: April 2013. Disponível em:
http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/04/d09-p-a.pdf.
45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS

(INCLUI MEDICAMENTO)
1. Pacientes portadores de dor crônica, quando atestado pelo médico o

a. dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida

em geral;
b. não houve resposta aos tratamentos farmacológicos e fisioterápicos ou
fisiátricos, realizados por no mínimo 6 meses*;
c. houve melhora com o uso prolongado de opióides administrados por via
sistêmica em tratamento prévio;
d. existe intolerância intensa aos opióides orais;
e. verifica-se melhora com a infusão de opióides no compartimento epidural
raquidiano realizada durante pelo menos 3 dias;
f. o paciente não esteja imunocomprometido.
*exceto portadores de neoplasias malignas.
2. Pacientes portadores de espasticidade quando atestado pelo médico o

a. a espasticidade seja intensa, afetando, no mínimo, dois membros;

b. presença de sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento
medicamentoso e fisioterápico;
c. tenha havido resposta satisfatória à aplicação intratecal de baclofeno.
44
.
fls. 680
46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE

LIBERAÇÃO CONTROLADA
1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem um dos seguintes critérios:
a. uveíte crônica não infecciosa intermediária ou posterior;
b. edema macular nas oclusões venosas de ramo e central da retina;
c. edema macular diabético.
47. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS

48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU

ESFÍNCTER ARTIFICIAL
1. Cobertura obrigatória para pacientes com incontinência urinária grave (confirmada

por exame de urodinâmica) após prostatectomia para tratamento de câncer de
próstata, quando o paciente preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos
Grupo I
a. prostatectomia realizada há pelo menos 12 meses;
b. níveis séricos de PSA <0,01 ng/ml nos últimos 12 meses ou <0,5 ng/ml para os
casos em que o paciente foi submetido à radioterapia;
c. estado nutricional adequado (Albumina ≥3,5 g/dl e IMC > 22kg/m²);
d. possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de realizar as atividades da
vida diária;
e. tenha sido tentado tratamento conservador prévio, sem resultados.
Grupo II
a. recidiva local da neoplasia;
b. baixa expectativa de vida;
c. história de alergia ao silicone;
d. doenças uretrais crônicas.
45
.
fls. 681
49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial

ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina (PT) prolongados, quando necessário
determinar se a causa do prolongamento é a deficiência de um ou mais fatores ou
a presença de um inibidor.
50. K-RAS

51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE

ORAL/OROFARINGE

tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer em região
de cabeça e pescoço.
tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer
hematopoiético quando a proposta terapêutica for o transplante de medula óssea.
3. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para tratamento de
mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético.
52. MAMOGRAFIA DIGITAL
1. Cobertura obrigatória para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos.
53. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL
1. Cobertura obrigatória do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos

a. fibrilação atrial;
b. taquicardia ventricular sustentada na presença de cardiopatia estrutural;
c. taquicardia atrial reentrante na presença de doença atrial;
d. insucesso da ablação prévia ou recorrência de arritmia após ablação.
46
.
fls. 682
54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E

ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS
54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM

ESTIMULADORES DA ERITROPOIESE
1. Cobertura obrigatória de Agentes Estimuladores da Eritropoiese para os casos de
sintomas decorrentes de anemia relacionada a tratamento de quimioterapia, nos
casos de concentrações decrescentes de hemoglobina e níveis inferiores a 10g/dL,
quando a transfusão for contra-indicada.
OBS: Se o paciente não apresentar resposta após 12 semanas do uso do medicamento,

este deverá ser descontinuado.
American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology Clinical Practice

Guideline Update on the Use of Epoetin and Darbepoetin in Adult Patients With Cancer
- 2010
54.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO

USO DE ANTINEOPLÁSICOS

e antivirais) na profilaxia primária (visa evitar o desenvolvimento de doenças em
pacientes com exposição prévia ao agente infeccioso) ou secundária (visa evitar a
recidiva) de infecções relacionadas ao uso de antineoplásico, em pacientes de risco
intermediário ou alto.
e antivirais) no tratamento de infecções relacionadas ao uso de antineoplásico.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) – Prevention and

Treatment of Cancer-Related Infections. 2012;10:1412-1445 J Natl Compr Canc
Netw.
54.3- TERAPIA PARA DIARRÉIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
1. Cobertura obrigatória de antidiarréico para pacientes com diarréia relacionada ao

uso de antineoplásicos que tenham este efeito colateral previsto em bula.
47
.
fls. 683
54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
1. Cobertura obrigatória de analgésicos, opiáceos e derivados, de acordo com

prescrição médica, para pacientes com dor relacionada ao uso do antineoplásico
que tenham este efeito colateral previsto em bula.
54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO
USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM FATORES DE CRESCIMENTO DE COLÔNIAS DE
GRANULÓCITOS
1. Cobertura obrigatória na profilaxia da neutropenia febril relacionada ao uso de

antineoplásico, em pacientes que estejam utilizando quimioterapia citotóxica ou
terapia mieloablativa, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com alto risco (> 20%
de risco para neutropenia febril);
b. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com risco intermediário
(> 10% e < 20% de risco para neutropenia febril) em que este risco seja
determinado por fatores inerentes ao paciente e que sejam inalteráveis e que a
intenção do tratamento seja curativa;
c. na profilaxia secundária da neutropenia febril de pacientes que já apresentaram
episódio anterior de neutropenia febril e que a intenção do tratamento seja
curativa.
2. Cobertura obrigatória para os casos de neutropenia febril relacionados ao uso de

antineoplásico, quando o paciente já estiver em uso de Fatores de Crescimento de
Colônia de Granulócitos e forem preenchidos todos os critérios do grupo I e um
dos critérios do grupo II:
Grupo I (Definição)
a. uma medida de temperatura ≥ 38,30◦C ou ≥38,0◦C por mais de 1h;
b. neutropenia ≤ 500 neutrófilos/mcL ou < 1000 neutrófilos/mcL com
probabilidade de queda até ≤ 500 neutrófilos/mcL ao longo das 48h seguintes.
Grupo II
a. paciente já estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colônia de
Granulócitos;
b. paciente ainda não fez uso de Fatores de Crescimento de Colônia de
Granulócitos e apresenta fatores de risco para complicações associadas à
infecção.
48
.
fls. 684
OBS: O uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos é contra-indicado

para pacientes em tratamento concomitante com quimioterápicos e radioterapia.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) - Myeloid Growth

Factors. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:64-83
54.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NÁUSEA E VÔMITO

RELACIONADOS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
 Profilaxia/Prevenção de náuseas, vômitos relacionados a agentes antineoplásicos
1. Cobertura obrigatória para a prevenção de náuseas ou vômitos relacionados ao uso

de antineoplásicos, conforme o risco emetogênico calculado e como descrito na tabela
a seguir:
Alto Potencial Emetogênico Moderado Potencial Emetogênico Baixo Potencial Emetogênico

(> 90% ) (30 - 90%) (10 - 30%)
Adulto Adulto Adulto

1. Antagonista dos 1. Antagonista dos receptores 1. Corticóide ou cloridrato
receptores NK1 NK1 de metoclopramida
2. Corticosteróides 2. Corticosteróides
3. Antagonista do receptor 5- 3. Antagonista do receptor 5-HT3

HT3
Opcional Opcional Opcional
Benzodiazepínico; Inibidor Benzodiazepínico; Inibidor da Benzodiazepínico; Inibidor
da bomba de protóns ou bomba de protóns ou da bomba de protóns ou
antagonista do receptor H2 antagonista do receptor H2 antagonista do receptor H2
Esquema Pediátrico Esquema Pediátrico Esquema Pediátrico

1. Antagonista do receptor 1. Antagonista do receptor 5- Nenhuma recomendação
5-HT3 2. HT3 devido à falta de estudos.
Corticosteróides 2. Corticosteróides Adotar protocolo similar ao
dos adultos, sendo a dose
passível de ajuste.
 Náuseas e vômitos antecipatórios
49
.
fls. 685
1. Cobertura obrigatória de alprazolan e/ou lorazepan para náuseas e vômitos

antecipatórios associado ao uso de antineoplásicos.
 Tratamento de Náuseas e vômitos
1. Cobertura obrigatória para o tratamento de náuseas ou vômitos relacionados ao uso
de antineoplásicos, conforme o risco emetogênico calculado e como descrito de modo
escalonado a seguir:
a. caso a profilaxia para náuseas e vômitos não tenha sido efetiva e o paciente
apresente sintomas, deve-se incluir mais uma droga ao esquema anterior,
preferencialmente de uma classe diferente das já utilizadas;
b. se permanecerem os sintomas após a inclusão de mais uma droga, ajustar as doses
dos medicamentos, substituir as drogas já utilizadas ou incluir mais uma droga;
c. se permanecerem os sintomas após o ajuste das doses, substituição das drogas ou
a inclusão de mais uma droga, avaliar a utilização de terapia antiemética profilática
de alto risco de emetogenicidade para o próximo ciclo.
Antiemético
Corticosteróides
Antagonistas 5HT3
Bezodiazepínico
Haloperidol
Metoclopramida
Olanzapina
Escopolamina
Fenotiazina
 Tratamento de resgate para náuseas e vômitos
1. Cobertura obrigatória de metoclopramida e/ou dolasetrona e/ou ondansetrona e/ou

granisetrona e/ou haloperidol e/ou dexametosana e/ou prometazina e/ou olanzapina
para o tratamento de resgate de náuseas e vômitos associado ao uso de
antineoplásicos.
50
.
fls. 686
Tabela de Risco Emetogênico para Antineoplásico

Medicamento Forma
AC, com doxorrubicina ou epirrubicina mais

INJETÁVEL 5
ciclofosfamida
Aldesleucina (>12MUI/m2) INJETÁVEL 4
Aldesleucina (=2MUI/ m2) INJETÁVEL 2
Alemtuzumabe INJETÁVEL 4
Alfainterferona (<5MUI/ m2) INJETÁVEL 1
Alfainterferona (>5<10MUI/ m2) INJETÁVEL 2
Alfainterferona (=10MUI/ m2) INJETÁVEL 4
Altretamina INJETÁVEL 4
Amifostina (> 300mg/ m2) INJETÁVEL 4
Amifostina (< ou = 300mg/m2) INJETÁVEL 2
Asparginase INJETÁVEL 1
Azacitidina INJETÁVEL 3
Bendamustina INJETÁVEL 3
Bevacizumabe INJETÁVEL 1
Bleomicina INJETÁVEL 1
Bortezomibe INJETÁVEL 2
Bussulfano INJETÁVEL 4
Cabazitaxel INJETÁVEL 2
Capecitabina ORAL 2
Carbazitaxel INJETÁVEL 2
Carboplatina INJETÁVEL 4
Carmustina (> 250mg/m2) INJETÁVEL 5
Carmustina (=250mg/ m2) INJETÁVEL 4
Catumaxumabe INJETÁVEL 2
Cetuximabe INJETÁVEL 1
Ciclofosfamida ORAL 3
Ciclofosfamida (> 1500mg/m2) INJETÁVEL 5
Ciclofosfamida (=750mg=1500mg/ m2) INJETÁVEL 4
Cisplatina (< 50mg/ m2) INJETÁVEL 4
Cisplatina (=50mg/m2) INJETÁVEL 5
Citarabina (< 100mg/m2) INJETÁVEL 1
Citarabina (> 200mg/ m2) INJETÁVEL 4
Citarabina (100 -200mg/ m2) INJETÁVEL 2
Cladribina (2-Clorodeoxiadenosina) INJETÁVEL 1
Clofarabina INJETÁVEL 3
Clorambucila ORAL 1
Dacarbazina INJETÁVEL 5
Dactinomicina INJETÁVEL 4
Dasatinibe ORAL 1
Daunorrubicina INJETÁVEL 3
Decitabina INJETÁVEL 1
Denileukin diftitox INJETÁVEL 1
Dexrazoxano INJETÁVEL 1
Docetaxel INJETÁVEL 2
Doxorrubicina lipossomal INJETÁVEL 2
Doxorrubicina(=60mg/ m2) INJETÁVEL 3
Doxorubicina (> 60mg/ m2) INJETÁVEL 5
Epirrubicina (=90mg/ m2) INJETÁVEL 3
Epirrubicina (< ou = 90mg/m2) INJETÁVEL 5
Eribulina INJETÁVEL 2
Erlotinibe, Cloridrato de ORAL 1
Estreptozocina INJETÁVEL 5
Etoposídeo INJETÁVEL 2
Floxuridina INJETÁVEL 2
Fludarabina ORAL/INJ 1
Fluorouracila INJETÁVEL 2
Fotemustina (150 -200mg/ m2) INJETÁVEL 2
Gefitinibe ORAL 1
Gencitabina INJETÁVEL 2
Hidroxiuréia ORAL 1
Idarrubicina INJETÁVEL 4
Ifosfamida (< 10mg/ m2) INJETÁVEL 3
Ifosfamida (=10g/ m2) INJETÁVEL 5
Ipilimumabe INJETÁVEL 1
Irinotecano INJETÁVEL 3
Ixabepilone INJETÁVEL 2
Lapatinibe, Ditosilato de ORAL 1
Lomustina INJETÁVEL 3
Mecloretamina INJETÁVEL 5
51
.
fls. 687
Medicamento Forma
Melfalano ORAL/INJ 4
Metotrexate (=50 g/ m2) INJETÁVEL 1
Metotrexato ORAL 4
Metotrexato (> 250mg/ m2) INJETÁVEL 3
Metotrexato (> 50mg até 250mg/ m2) INJETÁVEL 2
Mitomicina INJETÁVEL 2
Mitoxantrona INJETÁVEL 2
Nelarabina INJETÁVEL 1
Ofatumumabe INJETÁVEL 1
Oxaliplatina INJETÁVEL 3
Paclitaxel INJETÁVEL 2
Panitumumabe INJETÁVEL 2
Pegaspargase INJETÁVEL 1
Peginterferon INJETÁVEL 1
Pemetrexede INJETÁVEL 2
Pentostatina INJETÁVEL 2
Pralatrexate INJETÁVEL 2
Rituximabe INJETÁVEL 1
Romidepsina INJETÁVEL 2
Sorafenibe ORAL 2
Sunitinibe, Malato de ORAL 2
Temozolamida ORAL/INJ 3
Tensirolimo INJETÁVEL 2
Tioguanina ORAL 1
Tiotepa INJETÁVEL 2
Topotecana, Cloridrato de ORAL/INJ 2
Trabectedina INJETÁVEL 4
Trastuzumabe INJETÁVEL 2
Tretinoína ORAL 1
Trióxido de arsênio INJETÁVEL 3
Valrubicina INJETÁVEL 1
Vinblastina INJETÁVEL 1
Vincristina INJETÁVEL 1
Vinorelbina INJETÁVEL 1
 Cálculo de risco para associações de antineoplásicos

Para os pacientes que estejam em uso de outros antineoplásicos associados, sejam eles
orais ou venosos o cálculo de risco deve ser realizado como descrito abaixo:
a. identificar e pontuar o antineoplásico mais emetogênico
b. somar 1 ponto para cada outro de nível 3 ou 4
c. somar 1 ponto para um ou mais de nível 2
OBS: Para os medicamentos que não estejam nas listas apresentadas acima, a
indicação do nível de risco deve ser feita pelo médico assistente baseado na literatura
médica.
1. Diretrizes em Antieméticos MASCC/ESMO 2011- Multinational Association of

Supportive Care in Cancer.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) – Antiemesis 2012
3. ASCO Guidelines – Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical
Practice Guideline Update – 2011
52
.
fls. 688
54.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTÂNEO RELACIONADO

AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
1. Cobertura obrigatória de antibióticos (tópicos e/ou via oral) e/ou corticóide tópico
com ou sem antibiótico para pacientes com rash cutâneo relacionado ao uso de
antineoplásicos.
54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO

RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

molecular e/ou antagonistas de vitamina K e/ou aspirina na profilaxia do
tromboembolismo, em pacientes ambulatoriais, com diagnóstico de mieloma
múltiplo, em uso de agentes antiangiogênicos e quimioterapia.
molecular e/ou antagonistas de vitamina K na profilaxia secundária ou tratamento
do tromboembolismo com diagnóstico prévio de tromboembolismo venoso ou
tromboembolismo pulmonar.
3. Cobertura obrigatória de inibidores de trombina e/ou inibidor indireto de trombina
para pacientes incluídos nos itens 1 e/ou 2 e que apresentem trombocitopenia
induzida por heparina.
Journal of Clinical Oncology (2010) – American Society of Clinical Oncology / ESMO

Guidelines Working Group (Annals of Oncology 22 supplement 6: v85-v92, 2011/
NCCN National Comprehensive Cancer Network - vol 9, n. 7, 2011.
55. MICROCIRURGIA “A CÉU ABERTO” POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE

ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ)
a. espasticidade em pacientes paraplégicos;

b. espasticidade em pacientes hemiplégicos;
c. espasticidade assimétrica em crianças;
d. dor neuropática - lesão periférica (deaferentação, membro fantasma, causalgia
ou síndrome complexa da dor regional).
53
.
fls. 689
56. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24

HORAS)
a. suspeita de hipertensão do avental branco;
b. avaliação de normotensos no consultório com lesão de órgãos-alvo e suspeita
de hipertensão mascarada;
c. avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva;
d. quando a pressão arterial permanecer elevada apesar da otimização do
tratamento anti-hipertensivo;
e. quando a pressão arterial estiver controlada e houver indícios da persistência,
ou progressão de lesão de órgãos–alvos.
57. N-RAS

58. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
1. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for

preenchido:
a. pacientes com doença descompressiva;
b. pacientes com embolia traumática pelo ar;
c. pacientes com embolia gasosa;
d. pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;
e. pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico;
f. pacientes com gangrena gasosa;
g. pacientes com síndrome de Fournier;
h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio
cirúrgico), com classificação de gravidade II, III ou IV, de acordo com a Escala
USP de Gravidade descrita abaixo;
i. pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome
compartimental ou reimplantação de extremidades amputadas, com classificação
de gravidade II, III ou IV, de acordo com a Escala USP de Gravidade descrita
abaixo;
54
.
fls. 690
j. pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites

agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas;
k. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior
(comprometendo ossos ou tendões) quando não houver resposta ao tratamento
convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir,
obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da
glicemia, desbridamento completo da lesão e tratamento da insuficiência arterial
(incluindo revascularização, quando indicada).
2. Cobertura obrigatória para pacientes com osteorradionecrose de mandíbula

avançada ou refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher pelo
menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. O
tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário preencha o critério do
Grupo III:
Grupo I
a. Osteorradionecrose avançada (classificação III de Notani) com envolvimento da

mandíbula abaixo do canal dental inferior ou com fratura patológica ou com
fistula oro-cutânea;
b. Osteorradionecrose refratária ao tratamento clinico e/ou cirúrgico, ou seja,
persistência por tempo superior a 3 meses de exposição óssea e/ou necrose
óssea e/ou necrose das partes moles após tratamento clínico e/ou cirúrgico.
Grupo II
a. Contraindicação ao tratamento cirúrgico para remoção do osso necrosado;

b. Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina,
Cisplatina e Doxorrubicina;
c. Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento
hiperbárico.
Grupo III
a. Consolidação da fratura óssea e cicatrização completa de partes moles.
3. Cobertura obrigatória para pacientes com cistite actínica avançada ou refratária ao

tratamento clínico quando o paciente preencher pelo menos um dos critérios do
55
.
fls. 691
Grupo I e não preencher o critério do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado
caso o beneficiário preencha pelo menos um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. Cistite actínica RTOG (Esquema de Graduação de Morbidade Tardia por Radiação
– RTOG/EORTC) grau 3 e 4;
b. Cistite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínico-urológico;
c. Cistite actínica hemorrágica.
Grupo II
Grupo III
a. Após melhora clínica e/ou cistoscópica;

hiperbárico;
4. Cobertura obrigatória para pacientes com Retite/Proctite Actínica avançada ou

refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher pelo menos um dos
critérios do Grupo I e não preencher o critério do Grupo II. O tratamento deve ser
descontinuado caso o beneficiário preencha pelo menos um dos critérios do Grupo
III:
Grupo I
a. Retite/proctite actínica RTOG grau 3 e 4;

b. Retite/proctite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínico-
proctológico.
Grupo II

Grupo III
a. Após melhora clínica e/ou colonoscópica;
56
.
fls. 692

hiperbárico;
OBS: A ESCALA USP DE GRAVIDADE é uma escala de avaliação para
tratamento com Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB). Os itens que compõe a
tabela são para avaliação da gravidade do paciente.
Classificação da gravidade (G) em 4 grupos (I a IV) pela somatória dos

pontos:
G I < 10 pontos;
G II - 11 a 20 pontos;
G III - 21 a 30 pontos;
G IV > 31 pontos.
ESCALA USP DE GRAVIDADE - AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO COM OHB *
PONTOS
ITENS
1 ponto 2 pontos 3 pontos
Idade < 25 anos 26 a 50 anos >50 anos
Tabagismo Leve / moderado Intenso
Diabetes Sim
Hipertensão Art. Sist. Sim
< 30% da > 30% da
Queimadura
superfície corporal superfície corporal
Osteomielite Sim c/ exposição óssea
Toxemia Moderada Intensa
Choque Estabilizado Instável
Infecção / Secreção Pouca Moderada Acentuada
> Diâmetro DA > Lesão < 5 cm 5 a 10 cm > 10 cm
Crepitação Subcutânea < 2 cm 2 a 6 cm > 6 cm
Celulite < 5 cm 5 a 10 cm > 10 cm
Insuf. Arterial Aguda Sim
Insuf. Arterial Crônica Sim
Lesão Aguda Sim
Lesão Crônica Sim
FQAlteração Linfática Sim
Amputação/Desbridamento Em risco Planejada Realizada
Dreno de Tórax Sim
Ventilação Mecânica Sim
Períneo / Mama / Face Sim
(*) The “UNIVERSITY OF SÃO PAULO (USP) SEVERITY SCORE” for hyperbaric oxygen patients. M. D’Agostino Dias, S.V.
Trivellato, J.A. Monteiro, C.H.Esteves, L.. M/.Menegazzo, M.R.Sousa, L.A Bodon . Undersea & Hyperbaric Medicine V.
24 Supplement p35 – 1997
59. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER NA RETINOPATIA DA

PREMATURIDADE
57
.
fls. 693
1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem retinopatia da prematuridade

no estágio 3 diagnosticada através de oftalmoscopia indireta.
60. PET-CT ONCOLÓGICO
pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos
um dos seguintes critérios for preenchido:
a. para caracterização das lesões;

b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;
c. na detecção de recorrências.
2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma,

quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. no estadiamento primário;
b. na avaliação da resposta terapêutica;
c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.

colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. câncer recidivado potencialmente ressecável;

b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional;
c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.
4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar

solitário quando preenchido todos os seguintes critérios:
a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;

b. nódulo maior que um centímetro;
c. não espiculados;
d. sem calcificações.
5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama

metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados
equívocos.
58
.
fls. 694

de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido:
a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita

de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente
esclarecedores quanto à natureza da lesão;
b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como
resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma
epitelial anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de
imagem não for suficientemente esclarecedor.
7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de

melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou

com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem
evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem
suficientemente esclarecedores;
b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes
candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito
pequenas < 3 mm de espessura).

de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância,
quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC
de tórax e USG ou TC de abdome).
9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para

pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem
receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for
preenchido:
a. localização do tumor primário

b. detecção de metástases
c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva,
d. determinação da presença de receptores da somatostatina
59
.
fls. 695
OBS: Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este

procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve
disponibilizá-lo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura
de remoção ou transporte.
61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO

Grupo I
(idiopático);
irmã, irmão);
abdominais;
Grupo II

60
.
fls. 696
do grupo I;
62. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou

cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum
dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;
b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária
utilizando anestésico local;
c. falha no tratamento conservador adequado.
Grupo II
a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;
b. hérnia discal no segmento analisado;
c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas;
2. Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com

sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso
e fisioterápico.
3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou

intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no
mínimo 3 meses.
63. SUCCINIL ACETONA
a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia

(concentração sanguínea de tirosina aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da tirosina, especialmente
tirosinemia hereditária tipo I.
61
.
fls. 697
64. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER
Metastático resistente à castração que são assintomáticos
Próstata ou levemente sintomáticos, após falha à terapia de
Abiraterona, Acetato de privação androgênica.
Avançado metastático resistente à castração e que

Próstata
receberam quimioterapia prévia com docetaxel.
Primeira linha, para pacientes adultos, com câncer de
pulmão não pequenas células (CPNPC), com histologia de
Pulmão não pequenas- adenocarcinoma, localmente avançado ou metastático,
Afatinibe
células com mutações no receptor do fator de crescimento
epidermóide (EGFR), não tratados previamente com
inibidores da tirosina quinase do EGFR.
Adjuvante na pós-menopausa em mulheres com tumor
Mama
receptor hormonal positivo
Primeira linha de tratamento em mulheres na pós-
Mama menopausa com câncer de mama metastático receptor
Anastrozol
hormonal positivo
Câncer de mama metastático em mulheres na pós-
Mama menopausa com progressão da doença em uso de
tamoxifeno
Avançado em combinação com o tratamento com
Próstata
análogos do LHRH ou castração cirúrgica
Bicalutamida
Metastático em pacientes nos quais a castração cirúrgica
Próstata
ou medicamentosa não está indicada ou não é aceitável.
Bussulfano (mielóide, mielógena, Sem especificação de fase da doença
Colorretal Primeira Linha em câncer metatático
Adjuvante para pacientes em estágio II com critério de alto
Colorretal risco ou Dukes C (estágio III), submetidos à ressecção
completa do tumor primário
Capecitabina
Câncer em estágio avançado, desde que associado com
Gástrico
compostos de platina, como a cisplatina ou oxaliplatina
Metastático, após falha de antraciclina ou taxano, ou em
Mama
face de contraindicação para estas medicações
Leucemias Sem especificação de fase da doença
Linfomas Sem especificação de fase da doença
Micose Fungóide Estágios avançados
Ciclofosfamida
Neuroblastomas Em pacientes com disseminação
Ovário Sem especificação de fase da doença
Retinoblastomas Sem especificação de fase da doença
Clorambucila Linfoma Não-Hodgkin Sem especificação de fase da doença

Crônica
62
.
fls. 698

Tratamento de câncer de pulmão não pequenas células
Pulmão não pequenas-
Crizotinibe (CPNPC) avançado que seja positivo para quinase de
células
linfoma anaplásico (ALK).
LLA - Leucemia Linfocítica Cromossomo Ph+ com resistência ou intolerância à terapia
(Linfoblástica) Aguda anterior
Dasatinibe LMC - Leucemia Mielocítica Fases crônica, acelerada ou blástica mieloide/linfoide com
(mielóide, mielógena, resistência ou intolerância ao tratamento anterior
granulocítica) Crônica incluindo imatinibe
Melanoma metastático ou irressecável com mutação do
Dabrafenibe Melanoma
gene BRAF V600E
Mama casos paliativos
Dietiletilbestrol
Próstata casos paliativos
Metastático resistente à castração em homens que
Próstata
receberam quimioterapia prévia com Docetaxel
Enzalutamida Metastático resistente à castração em adultos que são
Próstata assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos após falha de
terapia de privação androgênica
câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso;
Erlotinibe, Cloridrato de
21
Leucemias agudas Não linfocíticas
Etoposídeo Linfoma Não-Hodgkin Sem especificação de fase da doença

Pulmão pequenas células Em combinação com outros agentes quimioterápicos
Tumores refratários que já receberam tratamento
Testículo
cirúrgico, quimioterápico e radioterápico apropriados
câncer de mama metastático receptor hormonal positivo
após falha de primeira linha hormonal, em associação com
Mama
exemestano
Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (TNE)

Pâncreas

Everolimus Estômago
localizados no estômago.

Intestino
localizados no intestino.

Pulmão
localizados no pulmão.
Adjuvante em mulheres na pós-menopausa com tumor

Mama receptor hormonal positivo, seja de início imediato ou
após 2-3 anos de tratamento com tamoxifeno
Exemestano
Câncer de mama metastático em mulheres na menopausa,
Mama
com tumores receptor hormonal positivo, seja em primeira
63
.
fls. 699

linha, seja após falha de moduladores de receptor de
estrógeno
Terapia pré-operatória em mulheres na pós-menopausa
com câncer de mama localmente avançado receptor
Mama
hormonal positivo, com a intenção de permitir cirurgia
conservadora da mama
Fludarabina Tumores de células B
Crônica
Indicado como monoterapia (com ou sem orquiectomia)
ou em combinação com um agonista LHRH ("luteinizing
hormone-releasing hormone"), no tratamento do câncer
avançado em pacientes não-tratados previamente ou em
Flutamida Próstata pacientes que não responderam ou se tornaram
refratários à castração
Câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso;

Gefitinibe
21
Hidroxiuréia (mielóide, mielógena, Fase crônica
Pacientes que apresentam Leucemia linfocítica crônica
Leucemia linfocítica
Ibrutinibe (LLC) com deleção de 17p, que receberam no mínimo um
crônica (LLC)
tratamento anterior
Cromossomo Ph+ recaída ou refratária
LMC - Leucemia Mielocítica Recém diagnosticada LMC Cromossomo Ph+ fase crônica;
(mielóide, mielógena, crise blástica; fase acelerada; fase crônica após falha de
Imatinibe granulocítica) Crônica interferon
Tumor estromal
Irressecável ou metastático
Tumor estromal
Adjuvante do tratamento de casos ressecados de alto risco
Tratamento do tumor metastático HER2+ , após falha de

Lapatinibe, Ditosilato de Mama
trastuzumabe, em associação com capecitabina ou letrozol
Neoadjuvante, adjuvante ou metástatico em mulheres na

Letrozol Mama
pós-menopausa com tumores receptor hormonal positivo
Endométrio
Megestrol, Acetato de
Mama
Melfalano
Ovário Câncer Avançado
64
.
fls. 700

Mercaptopurina mieloblástica,
Cabeça e pescoço Sem especificação de fase da doença
Linfoma não-Hodgkin Sem especificação de fase da doença
Metotrexato
Sarcoma osteogênico Sem especificação de fase da doença
Tumor trofloblástico Sem especificação de fase da doença
gestacional
Mitotano Córtex suprarenal Carcinoma inoperável
Fase crônica, acelerada, Ph+ resistentes ou intolerantes a
Nilotinibe (mielóide, mielógena,
terapia prévia incluindo imatinibe
Pazopanibe Rim Irressecável ou metastático em primeira linha
Pacientes com mielofibrose de risco intermediário ou alto,
incluindo mielofibrose primária, mielofibrose pós-
Ruxolitinibe Mielofibrose
policitemia vera ou mielofibrose pós-trombocitemia
essencial.
Sorafenibe Hepatocarcinoma Hepatocarcinoma avançado em pacientes child A
Tumor estromal Tumor estromal gastrintestinal (GIST) após progressão da

gastrintestinal (GIST) doença em uso de imatinibe ou intolerância ao imatinibe
Sunitinibe, Malato de Rim irressecável ou metastático em primeira linha
Pâncreas
Neoadjuvante, adjuvante ou metástatico em carcinoma de
Tamoxifeno, Citrato de Mama
mama com tumores receptor hormonal positivo
SNC - Sistema Nervoso Glioblastoma multiforme em adjuvância ou doença
Central recidivada
Temozolamida Glioma maligno, tal como glioblastoma multiforme ou
SNC - Sistema Nervoso
astrocitoma anaplásico, recidivante ou progressivo após
Central
terapia padrão
Tioguanina mieloblástica,
Topotecana, Cloridrato de Pulmão pequenas células Casos de recaída após falha de quimioterápico de 1a linha
Em combinação com dabrafenibe é indicado para o
Trametinibe Melanoma tratamento de pacientes com melanoma não ressecável ou
metastático com mutação BRAF V600
65
.
fls. 701
Tretinoína (ATRA) Leucemia Promielocítica Indução de remissão

Metastático com mutação V600 do gene BRAF, primeira
Vemurafenibe Melanoma
linha
Pulmão Carcinoma de pulmão não pequenas células
Vinorelbina
Mama Carcinoma de mama
65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA (COM

1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:
a. Artrite Reumatoide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 10

pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade da Doença), maior que 20 pelo SDAI
(Índice Simplificado de Atividade da Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28
(Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratamento
convencional por um período mínimo de três meses com pelo menos dois
esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de
primeira linha, de forma sequencial ou combinada;
b. Artrite Psoriásica: pacientes com comprometimento periférico, índice de
atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença
- 28 articulações) ou igual ou maior que 5 pela EVA (Escala Visual Analógica)
na presença de no mínimo três articulações dolorosas ou edemaciadas,
refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de seis meses
com pelo menos duas drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) e, nos
pacientes com comprometimento axial associado ao periférico, índice de
atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de
menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs);
c. Doença de Crohn: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior
a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de Crohn), refratários ao uso
de drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um período mínimo de
três meses;
d. Espondilite Anquilosante: pacientes com índice de atividade da doença igual ou
maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para
66
.
fls. 702
Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de

menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs) e, nos pacientes com
doença predominantemente periférica com ausência de resposta à sufassalazina
ou ao metotrexato, por período adicional de 3 meses.
e. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória do imunobiológico Natalizumabe
quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do
grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso
o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald
revisados e adaptados;
b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla
Secundariamente progressiva (EM-RR);
c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
e. Falha terapêutica com a utilização de glatirâmer e betainterferona
anteriormente;
f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina
por 3 meses;
g. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar
tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de
1.000/mm3 ao hemograma.
Grupo II
a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EM-RR) ou
Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva (EM-PP) com surto;
b. Incapacidade de adesão ao tratamento e impossibilidade de monitorização
dos efeitos adversos;
c. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
d. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
e. Pacientes que apresentem maior risco de infecções oportunistas;
f. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.
67
.
fls. 703
Grupo III
a. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as
medidas atenuantes;
b. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12
meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações
significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto
na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão
significativa de lesões em atividade da doença
Referência: Portaria SAS/MS nº 391 de 05 de maio de 2015.
66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER
1. Cobertura obrigatória em adjuvância à braquiterapia para pacientes portadores de

melanoma de coróide.
NHMRC. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia

and New Zealand Ocular and Periocular Melanoma: Supplementary Document.
National Health and Medical Research Council. 2008
67. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)
a. síncope recorrente na ausência de doença cardíaca conhecida ou suspeita, para

avaliação do componente neurocardiogênico;
b. síncope recorrente na presença de doença cardíaca, após exclusão de causas
cardiogênicas de síncope;
c. quando a demonstração da susceptibilidade à síncope neuromediada e o
diagnóstico diferencial entre reflexo neurocardiogênico e insuficiência
autonômica possam trazer implicações no tratamento;
d. síncope de origem indeterminada ocorrida em situação de alto risco de trauma
físico ou com implicações ocupacionais.
Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)-The Task Force
for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology
(ESC).
68
.
fls. 704
68. TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
Cobertura obrigatória nas seguintes situações:
1. Na avaliação do comportamento da pressão arterial em indivíduos com história
familiar de hipertensão e síndrome metabólica ou diabetes.
2. Como teste de screening em pacientes assintomáticos, quando preenchido pelo

a. história familiar de DAC precoce ou morte súbita;

b. paciente de alto risco pelo escore de Framingham;
c. pré-operatório de cirurgias não cardíacas em pacientes com risco intermediário
a alto pelo escore de Framingham;
d. avaliação de mulheres com mais de 50 anos ou homens com mais de 40 anos
candidatos a programas de exercício;
e. avaliação de indivíduos com ocupações especiais responsáveis pela vida de
outros como pilotos, motoristas de coletivos ou embarcações ou similares;
f. adultos com arritmias ventriculares que apresentam uma probabilidade
intermediária ou alta de doença coronariana pelos critérios de Diamond e
Forrester.
3. Na investigação da doença coronariana ambulatorial em pacientes com

probabilidade pré-teste intermediária pelo escore de Diamond e Forrester.
4. Na investigação de pacientes de baixo risco, com suspeita de síndrome coronariana

aguda.
5. Na avaliação de pacientes com doença coronariana comprovada por

coronariografia ou pós-infarto agudo do miocárdio diagnosticado pelos critérios da
OMS, para avaliação de risco antes da alta hospitalar e prescrição de atividade
física.
6. Na avaliação de classe funcional em pacientes selecionados para transplante

cardíaco por meio da ergoespirometria.
7. Na investigação das arritmias induzidas pelo esforço ou sintomas que possam ser
dependentes de arritmia.
8. Na estratificação de risco para morte súbita cardíaca nas síndromes

arritimogênicas e síndromes elétricas primárias.
69
.
fls. 705
9. No diagnóstico diferencial de pacientes admitidos em unidade de dor torácica com

sintomas atípicos e com possibilidade de doença coronária.
10. Na avaliação do prognóstico em pacientes com doença cardiovascular estável.
11. Na suspeita de angina vasoespástica.
12. Na tomada de decisão em lesões intermediárias após a realização de
cineangiocoronariografia.
13. Na avaliação seriada em pacientes com DAC em programas de reabilitação

cardiovascular.
69. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
1. Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios:

a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico -
pacientes com edema macular secundário à degeneração macular relacionada à
idade (DMRI), retinopatia diabética, oclusão de veia central da retina (OVC) e
oclusão de ramo de veia central da retina (ORVC), incluindo o exame inicial
realizado antes do início do tratamento antiangiogênico;
b. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias
retinianas:
 edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa);
 edema macular diabético;
 buraco macular;
 membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em degeneração
macular relacionada à idade, estrias angióides, alta miopia, tumores oculares,
coroidopatia serosa central);
 membrana epirretiniana;
 distrofias retinianas.
70. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA
1. Os TCTH (transplante de célula tronco hematopoéticas) de medula óssea em que

o receptor e o doador são consanguíneos podem ser realizados com ou sem
mieloablação, e serão de cobertura obrigatória desde que preenchidos os seguintes
critérios:
70
.
fls. 706
1.1. Com mieloablação:
patologias:
(M3), t(8; 21) ou inv. 16;
b. leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução;
c. leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
d. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões
posteriores;
e. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
f. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
g. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
h. síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia
i. imunodeficiência celular primária;
j. talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com
hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática
e tratados adequadamente com quelante de ferro;
k. mielofibrose primária em fase evolutiva.
1.2. Sem mieloablação:
patologias:
a. qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doença associada (co-
morbidade);
b. leucemia linfóide crônica;
c. mieloma múltiplo;
d. linfoma não Hodgkin indolente;
e. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os
doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.
2. Os TCTH de medula óssea em que o receptor e o doador não são

consanguíneos são de cobertura obrigatória quando o receptor tiver idade igual
ou inferior a 60 anos e apresentar uma das seguintes patologias:
71
.
fls. 707

(M3), t(8; 21) ou inv. 16;
b. leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
c. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões
posteriores;
d. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
e. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
f. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
g. síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia
h. imunodeficiência celular primária;
i. osteopetrose;
j. mielofibrose primária em fase evolutiva.
71. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA
1. Cobertura obrigatória para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos,

portadores de uma das seguintes patologias:
a. leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;

b. linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado,
quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva;
c. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os
doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;
d. mieloma múltiplo;
e. tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes
que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;
f. neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IVS com nMyc
amplificado e idade igual ou maior do que 6 meses, desde que bom respondedor
à quimioterapia definida como remissão completa ou resposta parcial), em
primeira terapia.
72. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao

tratamento medicamentoso, estabelecida pela comprovação da persistência das
72
.
fls. 708
crises ou de efeitos colaterais intoleráveis após o uso de, no mínimo, três

antiepilépticos em dose máxima tolerada por no mínimo dois anos de epilepsia;
b. pacientes portadores de epilepsias catastróficas da infância, quando
comprovada a deterioração do desenvolvimento psicomotor, independente da
duração da epilepsia.
73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL

DE TOXINA BOTULÍNICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com bexiga hiperativa, não responsiva aos
tratamentos clínicos, no limite máximo de três aplicações por ano e intervalo
superior a 12 semanas, quando o paciente preencher todos os critérios do Grupo
I e nenhum dos critérios do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado caso
o beneficiário não preencha o critério do Grupo III:
Grupo I (Inclusão)
a. bexiga hiperativa há pelo menos 6 meses com incontinência urinária de
urgência;
b. insucesso no tratamento clínico com modificação comportamental;
c. contra-indicações ao uso de antimuscarínico ou efeitos adversos intoleráveis ou
insucesso no tratamento com tentativa de pelo menos dois antimuscarínicos por
pelo 2 meses cada;
d. exclusão de doenças urológicas que possam confundir o diagnóstico (infecção
urinária, litíase vesical ou tumor vesical).
Grupo II (Exclusão)
a. neoplasia ativa da bexiga ou uretra;
b. contra-indicações ou alergia ao uso da toxina botulínica;
c. resíduo urinário pós-miccional superior a 150 ml, em pelo menos duas
determinações objetivas (ultra-som ou cateterismo vesical);
d. infecção urinária ativa.
Grupo III (Descontinuidade)

a. redução de pelo menos 50% na frequência de episódios de incontinência urinaria
após a primeira aplicação.
73
.
fls. 709
74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de degeneração macular

relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratamento
preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após
o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado
apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;
b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central;
c. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de
coerência óptica ou angiografia com fluoresceína ou piora da acuidade visual.
Grupo II
Grupo III
a. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;
b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 20/400, diagnosticado
e confirmado através de uma segunda avaliação, atribuíveis a DMRI na ausência
de outra doença;
c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de
coerência óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada
por mais de três aplicações consecutivas;
2.Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular diabético

secundário à retinopatia diabética quando o olho tratado no início do tratamento
preencher pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo
II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho
tratado apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I:
a. espessura foveal igual ou maior do que 400µ;

b. acuidade Visual entre 20/40 e 20/400 (Snellen);
74
.
fls. 710
c. acuidade Visual de 20/25 e 20/30 nos casos em que for observada piora
progressiva do edema macular comprometendo a área central da mácula,
conforme definição, comprovada por 2 OCTs consecutivos com intervalo de
trinta dias.
Grupo II
Grupo III
a. quando a acuidade visual se tornar <20/400 (Snellen) por causa retiniana;
b. em casos de hipersensibilidade comprovada ao medicamento.

secundário a oclusão de veia central da retina (OVC) quando preencher pelo menos
um dos critérios do grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do
tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente
pelo menos um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. acuidade visual entre 20/40 e 20/400 (escala Snellen);
b. acuidade visual pior que 20/400 quando a Angiofluoresceinografia (AFG), com
imagens de todos os tempos do olho acometido, afastar a possibilidade de que
haja ruptura extensa da arcada perifoveolar;
c. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com aumento da espessura
foveal comprovada por Tomografia de coerência óptica (OCT);
d. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos
itens anteriores.
Grupo II

Grupo III
75
.
fls. 711
aplicações mensais consecutivas.
secundário a oclusão de ramo de veia central da retina (ORVC) e preencher pelo
menos um dos critérios do grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o
início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado
apresente pelo menos um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. acuidade visual pior que 20/40 com aumento de espessura foveal comprovado
por Tomografia de coerência óptica (OCT);
b. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com posterior diminuição da
acuidade visual durante o acompanhamento clínico e aumento da espessura
foveal comprovada por OCT;
c. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos
itens anteriores.
Grupo II
Grupo III
aplicações.
75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA

24 semanas de gestação no momento da solicitação de autorização do
procedimento e quando a solicitação de autorização do procedimento ocorrer até
a idade gestacional de 24 semanas.
76
.
fls. 712
76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL

13 semanas e 6 dias de gestação e quando a solicitação de autorização do
procedimento ocorrer até a idade gestacional de 13 semanas e 6 dias.
77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM
1. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos que apresentem quadro clínico

de ataxia cerebelar.
78. ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL
1. Cobertura obrigatória como tratamento preliminar ao tratamento restaurador,

79. APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
1. Cobertura obrigatória como tratamento provisório em dentes decíduos, visando

interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido de um tratamento
restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças,
80. APLICAÇÃO DE SELANTE

a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes decíduos e

permanentes;
b. procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes decíduos e
permanentes.
81. BIÓPSIA DE BOCA

77
.
fls. 713
82. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

83. BIÓPSIA DE LÁBIO

84. BIÓPSIA DE LÍNGUA

85. BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA

86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
1. Cobertura mínima obrigatória de 03 (três) sessões/ano para beneficiários com

comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do
cirurgião-dentista assistente.
87. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS

SEM RECONSTRUÇÃO

78
.
fls. 714
88. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS

ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL;
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS
ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
89. REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO/AÇO OU POLICARBONATO

a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto;
b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.
90. COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA

PREPARO DE RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)
1. Cobertura obrigatória como procedimento de caráter provisório, em dentes

permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação
do cirurgião-dentista assistente.
91. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA
1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a

92. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI

A PEÇA PROTÉTICA
1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não

passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação do cirurgião-
79
.
fls. 715
93. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA

PROTÉTICA
1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores (pré-molares e

molares) não passíveis de reconstrução por meio direto nem Restauração Metálica
Fundida, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
94. REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-

FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes com tratamento endodôntico

prévio, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
95. REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)

UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo

menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista
assistente:
a. dentes com comprometimento de 3 (três) ou mais faces, não passíveis de
reconstrução por meio direto;
b. dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número
de faces afetadas.
96. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM
1. Cobertura obrigatória na segmentação odontológica quando o procedimento for

passível de realização em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-
97. SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
1. Para a segmentação odontológica a cobertura será obrigatória quando a extensão,

80
.
fls. 716
98. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO

CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-SINUSAL

99. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES

NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE
HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO

a. tratamento temporário ou definitivo em dentes decíduos;
b. tratamento temporário em dentes permanentes.
101. TUNELIZAÇÃO
1. Cobertura obrigatória em dentes multirradiculares com raízes divergentes e Lesão

de Furca Grau II avançado ou III com ou sem tratamento endodôntico prévio.
102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA
1. Cobertura obrigatória de 2 consultas de fisioterapia, por ano de contrato, para

cada novo CID apresentado pelo paciente, e consequente necessidade de construção
de novo diagnóstico fisioterapêutico.
103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA
1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando

preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
81
.
fls. 717
a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97
do peso / altura);
b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85
do peso/ altura);
c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea
(IMC) <22 kg/m²);
d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica;
e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com
mais de 16 anos;
f. pacientes ostomizados;
g. após cirurgia gastrointestinal;
h. para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o
parto.
2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes

com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de
diagnóstico.
3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima
obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.

a. taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6);
b. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
c. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
d. pacientes com transtornos hipercinéticos – TDAH (CID F90);
e. dislexia e outras disfunções simbólicas, não classificadas em outra parte (CID
R48);
f. pacientes com apnéia de sono (G47.3);
g. pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20);
h. pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27);
i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);
j. pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0).

82
.
fls. 718
a. pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5);

b. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da
linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da
linguagem (CID F80); CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);
c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição
comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID
R13);
d. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disartria e anartria;
apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0);
e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe),
pólipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe
artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenças
das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0;
CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID
J38.3);
f. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada
deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta
e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz,
1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº
5.296 de 2 de dezembro de 2004;
g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70)
e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79).

a. pacientes portadores de Implante Coclear;

b. pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso;
c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da
linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0;
CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
d. pacientes portadores do diagnóstico de disfasia e afasia (CID R47.0).
4. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória
é de 12 consultas/sessões por ano de contrato.
83
.
fls. 719
105. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO

a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram
de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária
Laparoscópica);
b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram
de Esterilização Masculina (Vasectomia);
c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios
estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia
Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica;
d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos
critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante
Coclear;
e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios
estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de
Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia,
Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.
106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos

esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do
desenvolvimento (CID F84);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da
alimentação (CID F50);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID
F31, F33).
84
.
fls. 720
107. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do
desenvolvimento ( CID F82, F83);
d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);
e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID
M00 A M99).
108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA
1. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato, quando

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos,

transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40
a F48);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes
comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID
F51 a F59);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do
comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do
desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);
e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID
F30 a F39);
f. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e
comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19);
g. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de
personalidade. (CID F60 a F69).
85
.
fls. 721
109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO
1. Cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de

atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração
de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:
a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de
substância psicoativa (CID F10, F14);
b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos
delirantes (CID F20 a F29);
c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno
bipolar do humor - CID F30, F31);
d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE

MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU
HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI),
DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA
1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser
realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas
nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos
em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas.
b. para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular
de DNA não é obrigatória: ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses
hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria, hipercolesterolemia
familiar, MTHFR e PAI-1.
c. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não
contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais
clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas
acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de
heredograma e exames diagnósticos convencionais.
OBS relativa apenas ao item c: Os exames realizados por técnicas de pesquisas em
painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa),
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova
86
.
fls. 722
Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano

(Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma) humano, nutricional, esportivo,
tumoral ou mitocondrial, não estão contemplados no item “c”. Da mesma forma, o
screening de risco pessoal ou screening de planejamento familiar em paciente
assintomático, não estão contemplados no item “c”.
OBS geral 1: Nas diretrizes de utilização abaixo são considerados:
Grau de parentesco Denominação
parentes de primeiro grau mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão.
parentes de segundo grau avó, avô, neta, neto, tia, tio, sobrinha,
sobrinho, meia-irmã, meio-irmão.
parentes de terceiro grau bisavó, bisavô, tia-avó, tio-avô, prima de

primeiro grau, primo de primeiro grau,
bisneta, bisneto, sobrinhaneta,
sobrinhoneto.
OBS geral 2: Para as diretrizes de utilização em que o método escalonado contemple a

técnica CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), a resolução mínima
obrigatória é a densidade de 180k. No caso de plataformas que utilizem apenas SNP-
array (Polimorfismo de um único nucleotídeo), a resolução mínima obrigatória é a
densidade de 750k.
para genes individuais quanto para paineis deve ser realizado na região codificadora do
dos exons). A análise deve ser realizada de forma a contemplar 100% da extensão da
sequencia codificadora e junções intron/exon de todos os genes com cobertura mínima
de 20X em todas as regiões analisadas. Em relação a análise de rearranjos quando
analisada por NGS o laboratório deve apresentar evidência de validação do protocolo
contra outra metodologia de detecção de rearranjos (MLPA ou Array), descrevendo a
sensibilidade e os limites de detecção (tamanho de rearranjos) do método.
87
.
fls. 723
para genes individuais quanto para painéis deve ser realizado na região codificadora do
dos exons). É recomendado que análise seja realizada de forma a contemplar 100% da
extensão da sequencia codificadora e junções intron/exon de todos os genes
analisados (teste tipo A) com cobertura mínima de 20X em todas as regiões
analisadas. Se a cobertura do painel NGS for inferior a 100%, recomenda-se que regiões
não cobertas pelo painel NGS sejam analisadas por outra metodologia (p.ex.
sequenciamento de Sanger) de forma a atender a definição de teste tipo A. Caso não
tenham sido, deve ser descrito de forma clara o porcentual e número de bases não
cobertas, e feita uma observação que o teste não exclui variantes patogênicas nessas
regiões. O teste deve ser classificado no laudo como tipo A ou tipo B. De acordo com o
EuroGentest (Gert Matthijs et al, Guidelines for diagnostic next-generation sequencing.
European Journal of Human Genetics. 2016. 24, 2–5;
doi:10.1038/ejhg.2015.226), testes com painéis que demonstrem 100% de cobertura
de todos os genes incluidos no painel e regiões intrônicas adjacentes deverão ser
denominados do “Tipo A”. Testes onde apenas os genes principais (core genes) são
completamente sequenciados, e outros genes possam conter áreas não sequenciadas
deverão ser denominados “Tipo B”. Os testes onde não se garante a cobertura completa
de nenhum gene do painel denominados “Tipo C” em geral não são recomendados para
diagnóstico clínico e por isso, não devem ser oferecidos pelas operadoras de planos de
saúde e não são considerados para constatação do atendimento da cobertura mínima
obrigatória. Essa nomenclatura de classificação do teste genético, em especial quando
se trata de análise com painel de genes, deve ser adotada pelos laboratórios
executantes.
OBS geral 5: O material inicial a ser utilizado para o sequenciamento é o DNA.
OBS geral 6: Em caso de detecção de deleção de exon único no MLPA este resultado
deve ser confirmado com análise independente.
OBS geral 7: Para as diretrizes de oncogenética em que existam múltiplos indivíduos

afetados na mesma família, testar inicialmente e preferencialmente o indivíduo mais
jovem afetado pelo tumor típico do espectro avaliado. Quando houver uma mutação
identificada na família, familiares não afetados por câncer também poderão ser
88
.
fls. 724
testados, conforme definido em cada uma das diretrizes específicas. No entanto, em

todas as situações de teste genético em familiares, a cobertura será obrigatória
somente quando o familiar a ser testado for beneficiário de plano de saúde.
OBS geral 8: Testes genéticos preditivos em menores de idade (análise molecular para
doença genética em indivíduo sem evidência fenotípica da doença) devem ser realizados
apenas quando forem contemplados todos os seguintes itens:
a) a razão principal de realizar um teste preditivo em menor de idade deve ser em

benefício direto de saúde do menor. Não estão justificados testes preditivos quando não
houver intervenção justificável que modifique a história natural da doença ou situações
de risco, enquanto este for ainda menor de idade;
b) na medida do possível, e considerando a idade do menor, deve ser feita uma
tentativa de envolve-lo na decisão sobre a realização do teste, e quando possível obter
seu consentimento ou assentimento;
c) os pais ou responsáveis legais pelo menor devem participar tanto quanto possível no
processo de tomada de decisão acerca da realização do teste genético. Cabe aos pais
ou responsáveis fornecer ao menor, na medida do possível, informações sobre a
condição genética a ser testada e o risco genético, podendo haver auxílio e suporte de
profissionais especializados em aconselhamento genético no processo. Se a decisão dos
pais ou responsáveis não for no sentido de beneficiar diretamente o menor, então os
profissionais da saúde têm a responsabilidade de defender os interesses do menor no
processo;
d) Aconselhamento genético pré- e pós-teste deve ser sempre realizado quando for
indicado teste genético preditivo em menores assintomáticos.
Referencias:
Lwiwski 2008
Borry et al 2009
Diretriz ESHG
Doenças ou síndromes de cobertura obrigatória referentes ao item a desta

Diretriz de Utilização:
110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA
89
.
fls. 725
1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem baixa estatura

desproporcionada quando restarem dúvidas diagnósticas acerca da doença apresentada
após a investigação clínica e radiológica e for preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia (macrocrania com fronte
ampla e/ou rizomelia e/ou limitação da extensão dos cotovelos e/ou braquidactilia
e/ou configuração das mãos em tridente e/ou geno varo e/ ou ossos tubulares curtos
e/ou estreitamento da distância interpedicular da coluna espinhal e/ou hiperlordose
lombar e/ou ilíacos arredondados e acetábulos horizontalizados e/ou incisura sacro
isquiática pequena e/ou radioluscência femural proximal e/ou leves alterações
metafisárias);
b. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia (macrocrania com face
relativamente normal e/ou rizomelia e/ou mesomelia e/ou limitação da extensão dos
cotovelos e/ou leve frouxidão ligamentar e/ou mãos e dedos curtos e/ou geno varo
e/ou hiperlordose lombar e/ou deficiência intelectual e/ou acantose nigricans e/ou
epilepsia do lobo temporal e/ou osteoartrite em adultos e/ou encurtamento dos
ossos longos com leve alteração metafisária e/ou braquidactilia e/ou estreitamento
da distância interpedicular da coluna espinhal e/ou ilíacos encurtados e quadrados
e/ou encurtamento do segmento distal da ulna, alongamento do segmento distal da
fíbula e/ou teto do acetábulo raso).
1. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia, realizar
análise apenas das mutações específicas para Acondroplasia c.1138G>A e c.1138G>C
no gene FGFR3.
2. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia, realizar
análise apenas das mutações específicas para Hipocondroplasia c.1620C>A e
c.1620C>G no gene FGFR3.
110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com manifestações clínicas

(forma cerebral infantil, adolescente e do adulto, adrenomieloneuropatia e doença de
Addison) e diagnóstico bioquímico (dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa).
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com manifestações clínicas de

adrenomieloneuropatia com diagnóstico bioquímico (dosagem de ácidos graxos de
cadeia muito longa) inconclusivo.
90
.
fls. 726
3. Cobertura obrigatória em crianças do sexo masculino assintomáticas, cuja mãe

possua diagnóstico molecular confirmado de heterozigota para adrenoleucodistrofia.
4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de mulheres assintomáticas

(parentes de 1º, 2º e 3º graus do caso índice na família), com o diagnóstico molecular
de adrenoleucodistrofia no caso índice na família.

2. Para os casos não enquadrados no item anterior, realizar Sequenciamento de Nova
Geração ou Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons do
gene ABCD1.
110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)

neuropatia autonômica ou sensório-motora lentamente progressiva com biópsia de
tecido demonstrando depósito de substância amiloide, especificamente marcados com
anticorpos anti-TTR e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. bloqueio da condução cardíaca;
b. cardiomiopatia;
c. neuropatia;
d. opacidade do corpo vítreo.
2. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º graus de caso

confirmado através de diagnóstico molecular de amiloidose familiar (TTR) no caso índice
na família.

1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar
2. Análise da mutação VAL30MET no gene TTR.
3. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 2, 3 e 4
do gene TTR.
110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH
1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de pacientes de ambos os sexos com ataxia

progressiva e sem padrão de herança familiar autossômica dominante, quando
preenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios:
91
.
fls. 727
a. perda de propriocepção;
b. arreflexia;
c. disartria;
d. liberação piramidal (Babinski);
e. miocardiopatia;
f. alterações eletroneuromiográficas;
g. resistência à insulina ou diabetes;
h. atrofia cerebelar em ressonância nuclear magnética.

1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos GAA no íntron 1 do
gene FXN por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por
eletroforese capilar.
110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)

parkinsonismo e alterações da movimentação ocular) independente da idade e com
história familiar de herança autossômica dominante.

parkinsonismo e alterações da movimentação ocular) independente da idade e sem
história familiar desde que preencha todos os seguintes critérios:
a. doença de início insidioso e curso progressivo;
b. início dos sintomas há mais de 6 meses;
c. ressonância magnética de encéfalo que não sugira outra causa para a ataxia
(esclerose múltipla, infecção de sistema nervoso central, tumores, mal formações
cerebrais e/ou cerebelares, siderose superficial).
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º

ou 3º graus assintomáticos maiores de 18 anos quando o diagnóstico molecular do tipo
de SCA tiver sido confirmado na família. No caso em que o diagnóstico molecular
confirmar SCA do tipo 10 a cobertura para indivíduos assintomáticos não é obrigatória.

realizar apenas a pesquisa da expansão no gene específico.
92
.
fls. 728
2. Pesquisa de expansão CAG no gene ATXN3 (SCA3 ou Doença de Machado-

Joseph) por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por
eletroforese capilar ou por PCR multiplex fluorescente.
3. Se item anterior for normal, pesquisar simultaneamente expansão de nucleotídeos
CAG nos genes ATXN1, ATXN2, CACNA1A, ATXN7, e expansão de pentanucleotídeos
ATTCT no gene ATXN10 (SCA1, SCA2, SCA6, SCA7 e SCA10, respectivamente) por
Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese
capilar ou por PCR multiplex fluorescente.
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3. Sequeiros J, Martindale J, Seneca S, Giunti P, Kämäräinen O, Volpini V, Weirich
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62.
110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME
93
.
fls. 729
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem as

formas congênitas de Atrofia Muscular Espinhal (artrogripose múltipla congênita ou
neuropatia axonal congênita) com hipotonia grave e dependência de suporte
respiratório.
atrofia muscular espinhal do tipo I com início dos sintomas antes dos 6 meses de idade,
apresentando hipotonia grave, quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes
critérios:
a. atraso grave do desenvolvimento motor;
b. fasciculação da língua;
d. ausência de reflexos tendíneos;
e. ausência de perda sensória.

atrofia muscular espinhal do tipo II com início dos sintomas entre 6 e 18 meses de
idade, com hipotonia ou fraqueza muscular progressiva e quando presentes pelo menos
dois dos seguintes critérios:
a. fasciculação da língua;
b. tremor postural dos dedos;
c. ausência de reflexos tendíneos;
d. ausência de perda sensória.

atrofia muscular espinhal do tipo III com início dos sintomas após 18 meses de idade
com fraqueza muscular progressiva, quando presentes pelo menos dois dos seguintes
critérios:
d. hiporreflexia;
e. cãibras.

atrofia muscular espinhal tipo IV com início dos sintomas na vida adulta e que
apresentem eletroneuromiografia com denervação e redução da amplitude do potencial
de ação motor, quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:
94
.
fls. 730

d. hiporreflexia;
e. cãibras.
assintomáticos, com parentes de 1º ou 2º graus com diagnóstico molecular confirmado.

Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 ou 5:
1. Realizar análise da deleção ou conversão do éxon 7 de ambas as cópias do gene
SMN1 por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese
capilar.
2. Realizar pesquisa de mutação por Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger
de toda região codificadora do gene SMN1 quando for diagnosticada heterozigose do
éxon 7 do gene SMN1 e o paciente preencher pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. eletroneuromiografia revelando denervação e redução da amplitude do potencial de
ação motor;
b. biópsia muscular com atrofia de fibras do grupo 1 e 2;
c. creatinoquinase em valores normais.
1. Realizar nos pais do paciente reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de
agarose ou por eletroforese capilar para testar a deleção ou conversão do éxon 7 do
gene SMN1 para a deleção do éxon 7 do gene SMN1
2. Quando o resultado for negativo para a deleção do éxon 7, testar para a mutação
familiar do gene SMN1 já detectada.
1. Scheffer H,Cobben JM, Gert Matthijs G, Wirth B.Best practice guidelines for
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in Spinal Muscular Atrophy J Child Neurol 2007 22: 1027 DOI:
10.1177/0883073807305788
110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENES BRCA1 e BRCA2
95
.
fls. 731

mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 35 anos;

b. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 50 anos e mais um dos seguintes
critérios:
I. um segundo tumor primário da mama (*);
II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama e/ou ovário;
c. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 60 anos se câncer de mama triplo
negativo (Receptor de estrogênio (RE), Receptor de progesterona (RP) e Receptor HER2
negativos);
d. Diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade e mais um dos seguintes:
I. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama feminino em idade ≤ 50
anos;
II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama masculino em qualquer
idade;
III. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de ovário em qualquer idade;
IV. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de
mama em qualquer idade;
V. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de
pâncreas ou próstata (escore de Gleason > 7) em qualquer idade.
(*) (*) No caso de câncer de mama bilateral ou duas neoplasias primárias na mesma
mama (comprovado por laudos anatomo-patológicos), cada um dos tumores deve ser
considerado independentemente.

ovário (tumor epitelial) em qualquer idade e independente da história familiar.
3. Cobertura obrigatória para homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de

mama em qualquer idade e independente da história familiar.
4. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de pâncreas e ≥ 2 familiares de 1º,

2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas
ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.
5. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de próstata (escore de Gleason ≥

7) e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama
e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.
96
.
fls. 732
6. Cobertura obrigatória para teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes
BRCA1 e BRCA2 em pacientes de origem judaica Ashkenazi quando preenchido pelo
a. câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar;
b. câncer de ovário em qualquer idade e independente da história familiar;
c. câncer de pâncreas em qualquer idade com ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º. graus com
câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (escore Gleason ≥ 7).
7. Cobertura obrigatória para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com

câncer, independente do sexo, quando houver mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2
em familiar de 1º, 2º e 3º graus.
8. Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama isolado, que tenham
estrutura familiar limitada. Estrutura familiar limitada é a ausência, em pelo menos um
dos ramos (materno ou paterno) da família, de pelo menos 2 mulheres familiares de
1o, 2o ou 3o graus que tenha vivido além dos 45 anos de idade no momento da
avaliação. Incluem-se nesta descrição indivíduos que desconhecem dados de sua família
biológica.
8. Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama, mas com estrutura
familiar limitada (ausência de 2 familiares de 1º, 2º ou 3º graus do sexo feminino em
uma das linhagens – materna ou paterna - que tenha vivido além dos 45 anos de
idade).Método de análise utilizado de forma escalonada:
a pesquisa da mutação específica. Para pacientes de origem judaica Ashkenazi nos quais
a mutação familiar for uma mutação fundadora, está justificada a realização da análise
das 3 mutações fundadoras Ashkenazi ao invés da análise somente da mutação familiar
pela possibilidade da ocorrência de mais de uma mutação em genes BRCA em famílias
Ashkenazi. Se a família for de origem judaica Ashkenazi e a mutação familiar não for
uma das 3 mutações fundadoras, ainda assim justifica-se a realização do teste destas
3 mutações além da mutação que sabidamente segrega na família.
2. Nos casos de pacientes elencados nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 8 realizar o exame

Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificadora de BRCA1 e BRCA2 e
MLPA de BRCA1 e BRCA2;
3. Nos casos de pacientes enquadrados no item 6, realizar teste das 3 mutações

fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2, a saber: BRCA1 185delAG
(c.66_67delAG, p.Glu23fs), BRCA1 5382insC (c.5263insC, p.Gln1756fs), e BRCA2
97
.
fls. 733
6174delT (c.5946delT, p.Ser1982fs). Se nenhuma destas mutações for identificada e

outros critérios de elegibilidade forem contemplados conforme descrito nos itens 1, 2,
3, 4, 5, 7 e 8, deve ser realizada a análise seguindo os critérios de análise escalona
descrito para cada item.
OBS 1: Pacientes enquadradas nesta diretriz e com sequenciamento e MLPA para BRCA1
e BRCA2 negativos, devem ser referenciadas para Diretriz de Painel de câncer de mama
e/ou ovário.
OBS 2: Pacientes enquadradas nesta diretriz e que simultaneamente preencham os

critérios da Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário podem ser referenciadas
diretamente para a Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário.

provavelmente patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo que assintomáticos, a
mastectomia e a salpingo-ooforectomia redutoras de risco, bem como a reconstrução
é de cobertura obrigatória.
OBS 4: Quando da realização de salpingo-ooforectomia redutora de risco em portadoras

de mutação de BRCA1 e/ou BRCA2, a análise patológica dos anexos excisados deve ser
realizada minuciosamente seguindo protocolo específico. COLOCAR REFERENCIA
OBS 5: Para fins desta DUT, tumores invasivos e in situ da mama serão considerados
igualmente na definição “câncer de mama”. Para fins desta DUT, serão incluídos na
definição “câncer de ovário” os tumores epiteliais de ovário, trompas de falópio e
tumores primários de peritônio.
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110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem Esclerose

Tuberosa Possível e preencham um critério do Grupo I ou pelo menos dois critérios do
Grupo II*:
* Para pacientes que apresentem Esclerose Tuberosa Definitiva e que preencham dois
critérios do Grupo I ou um critério do Grupo I e dois critérios do Grupo II, a cobertura
do diagnóstico molecular não é obrigatória.
Grupo I (Sinais maiores):
a. Angiofibromas (três ou mais) ou placas fibróticas cefálicas (face ou couro cabeludo);
b. Fibromas ungueais (dois ou mais);
c. Manchas hipomelanóticas (três ou mais; ≥ 5 mm de diâmetro);
d. Nevo de tecido conjuntivo (Shagreen patch );
e. Múltiplos hamartomas nodulares de retina;
f. Displasia cortical, incluindo tuberosidades e linhas de migração radial na substância
branca cerebral;
g. Nódulo subependimário;
h. Astrocitoma subependimário de células gigantes;
i. Rabdomioma cardíaco;
j. Linfangiomiomatose;
100
.
fls. 736
k. Angiomiolipoma renal.
Grupo II (Sinais menores):
a. Múltiplas fossetas espalhadas no esmalte dentário(três ou mais);
b. Fibromas intraorais (2 ou mais);
c. Hamartoma não renal;
d. Mancha acrômica na retina;
e. Lesões de pele em "confete";
f. Cistos renais múltiplos;
OBS: Quando Linfangiomiomatose e angiomiolipomas renais forem concomitantes eles
serão considerados sinal clínico único.

de indivíduos de ambos os sexos com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico
molecular confirmado.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificante dos genes TSC1
e TSC2.
Sequenciamento por Sanger do gene TSC2. Se não for diagnosticada mutação
patogênica através do Sequenciamento do gene TSC2, realizar o Sequenciamento por
Sanger gene TSC1.
5.Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar

2015. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/
2. Gene Review GeneReviews® - NCBI Bookshelf
101
.
fls. 737
3. HADDAD, Luciana A.; ROSEMBERG, Sérgio. Call for awareness of the updated
diagnostic criteria and clinical management for patients with tuberous sclerosis
complex. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 60, n. 2, p. 94-96, 2014 . Available
from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
42302014000200094&lng=en&nrm=iso>. access on 13 Oct. 2015.
http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.02.002.
110.9 - DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva

crônica (DPOC) ou doença hepática crônica ou paniculite necrosante ou vasculite com
anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos positivo (ANCA) ou bronquiectasia, quando
a. níveis plasmáticos diminuídos de Alfa-1 Antitripsina;
b. presença de inclusões intra-hepáticas positivas para ácido periódico-schiff (PAS);
c. presença de enfisema localizado em lobos inferiores em radiografia ou tomografia
de tórax em pacientes com menos de 45 anos.
1. Pesquisa das variantes S e Z por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de
agarose ou por eletroforese capilar do gene SERPINA1.
110.10 - DISPLASIA CAMPOMÉLICA
1. Cobertura obrigatória para recém-nascidos e crianças que apresentem displasia

óssea e encurtamento de membros, quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a. alterações nos achados clínicos e radiológicos sugestivos (macrocrania com fronte
ampla e/ou arqueamento do fêmur ou tíbia e/ou hipoplasia de escápula e/ou
hipoplasia de púbis e/ou asas ilíacas estreitas e verticalizadas e/ ou deformidades de
mãos e pés e/ou platispondilia cervical e/ou tórax estreito e/ou hipomineralização do
esterno e/ou braquidactilia e/ou sequência de Pierre Robin);
b. sexo reverso ou genitália ambígua.
1. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos três éxons e das
regiões de transição éxon/íntron do gene SOX9.
102
.
fls. 738
110.11 - DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II
1. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou miotonia que

apresente a forma clássica ou tardia, com ou sem história familiar quando preenchido
a. Alterações eletroneuromiográficas;
b. Alterações eletrocardiográficas;
c. Alterações nos níveis de CK sérica;
d. Intolerância à glicose ou diabetes;
e. Hipogonadismo;
f. Catarata.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou hipotonia grave

sugestivos da forma infantil ou congênita, com história materna de Distrofia Miotônica.
3. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º grau de caso

confirmado através de diagnóstico molecular .

1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CTG no íntron 1 do
gene DMPK por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou
eletroforese capilar ou Método de Southern Blot.
2. No caso de pacientes com a forma clássica ou tardia em que o diagnóstico não tenha
sido confirmado através do item acima, realizar pesquisa de mutação dinâmica por
expansão de repetições CCTG no íntron 1 do gene ZNF9 por Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR) em gel de agarose ou eletroforese capilar ou Método de Southern
Blot.
110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER
1. Cobertura obrigatória para indivíduos do sexo masculino, sintomáticos (fraqueza

muscular proximal com CK total elevada e/ou ENMG [eletroneuromiografia] alterada,
com ou sem biópsia muscular), para pesquisar o gene distrofina.
2. Para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus do lado materno

e do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora – doença recessiva ligada
ao X), quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Quando o caso índice tiver diagnóstico molecular estabelecido;
b. Quando o caso índice for falecido, mas tiver diagnóstico clínico e laboratorial
estabelecido, mesmo sem diagnóstico molecular.
103
.
fls. 739
Para o item 1:
o gene DMD.
Para o item 2:
a. No caso da mutação ter sido identificada na família, realizar somente a análise
específica desta mutação (deleção, duplicação ou análise do éxon específico).
b. No caso de parente falecido com Distrofia Muscular de Duchenne ou Becker sem
análise molecular, a investigação deve ser escalonada conforme descrito a seguir:
I. Pesquisa da mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice):
o gene DMD.
II. Caso a mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice) for falecida, realizar a
pesquisa na mulher em risco:
o gene DMD.
110.13 -DOENÇA DE HUNTINGTON
1. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com presença de pelo menos

2 dos seguintes critérios:
a. Coreia progressiva ou distonia;
b. Distúrbios psiquiátricos (mudanças na personalidade ou declínio cognitivo ou
depressão) independente da faixa etária;
104
.
fls. 740
c. História familiar de coreia progressiva sugestiva de herança autossômica dominante.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos sintomáticos

que apresentem familiares de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico de doença de
Huntington confirmados por análise molecular.
assintomáticos acima de 18 anos, em risco, que apresentem familiares de 1º, 2º ou 3º
graus confirmados por análise molecular.

1. Pesquisa de expansões de trinucleotídeos CAG por Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar do gene HTT.
1. Saft C, Leavitt BR, Epplen JT. Clinical utility gene card for: Huntington’s disease
European Journal of Human Genetics (2014) 22, doi:10.1038/ejhg.2013.206; published
online 9 October 2013
2. Warby SC, Graham RK, Hayden MR. Huntington Disease. 1998 Oct 23 [updated
2014 Dec 11]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Bird TD, Dolan CR, Fong CT,
Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of
Washington, Seattle; 1993-2014. Available from
110.14 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO

DISPLASIA ESPÔNDILO-EPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLASIA
ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA
DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER TIPO I

características clínico-radiológicas sugestivas de displasia esquelética por colagenopatia
do tipo 2 e baixa estatura desproporcionada (abaixo do percentil 5) com tronco curto
quando preenchidos pelo menos 2 critérios do Grupo I e pelo menos 3 critérios do Grupo
II.
Grupo I (Critérios clínicos):
a. Alta miopia, acima de 6DP;

b. Olhos grandes com face aplainada;
c. Fenda palatina ou úvula bífida;
d. Perda auditiva.
105
.
fls. 741

ossos longos;
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com até 28 dias de vida que
apresentem baixa estatura desproporcionada (abaixo do percentil 5) com tronco curto
quando preenchidos pelo menos 4 critérios do Grupo II.

ossos longos;
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos de ambos

os sexos com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico molecular confirmado.
1. Nos casos em que a mutação genética já tiver sido identificada na família, realizar
do gene COL2A1.
1. OMIM: http://omim.org/entry/120140
2. Terhal PA et al. A Study of the Clinical and Radiological Features in a Cohort of
93 Patients with a COL2A1 Mutation Causing Spondyloepiphyseal Dysplasia Congenita
or a Related Phenotype. Am J Med Genet A. 2015 Mar;167(3):461-75.
106
.
fls. 742
110.15 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-

DANLOS TIPO IV E ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)

características sugestivas de síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) tipo IV, sem
deformidades esqueléticas quando preenchido 1 critério do Grupo I e pelo menos 2
critérios do Grupo II.*
Grupo I:
a. Rotura arterial;
b. Rotura intestinal;
c. Rotura uterina durante gravidez;
d. História familial de EDS tipo IV.
Grupo II:
a. Pele fina e translucente;

b. Dismorfismos faciais característicos (lábios e filtro nasogeniano finos, queixo
pequeno, nariz afilado, olhos grandes);
c. Acrogeria;
d. Fístula arteriovenosa em carótida;
e. Hiperextensibilidade de pequenas articulações;
f. Rotura muscular ou tendínea;
g. Varizes precoces;
h. Pneumotórax ou pneumohemotorax;
i. Hematomas espontâneos ou após trauma mínimo;
j. Luxações ou subluxações articulares crônicas;
k. Pés equinovaros;
l. Recessão gengival;
* Para pacientes que preencham dois critérios do Grupo I a cobertura do diagnóstico
molecular não é obrigatória.
2. Cobertura obrigatória para parentes de 1º, 2º, e 3º graus de ambos os sexos sem
necessidade de quadro clínico, quando já tiver sido identificada mutação no caso índice.

107
.
fls. 743
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento por Sanger de

toda região codificante do gene COL3A1.
1. http://www.nature.com/ejhg/journal/v21/n1/pdf/ejhg2012162a.pdf
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1494/
110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL,

SÍNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E FALÊNCIA
OVARIANA PREMATURA - FOP)
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com deficiência

intelectual ou atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou autismo apresentando
a. História familial positiva de deficiência intelectual na linhagem materna;
b. Características físicas ou comportamentais sugestivas da síndrome do X frágil.
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com falência ovariana

antes dos 40 anos (prematura) sem causa definida e após realização de cariótipo,
dosagem de LH e FSH.
3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com mais de 50 anos de

idade com quadro de ataxia cerebelar progressiva e tremor de intenção com história
familiar positiva de doenças relacionadas ao FMR1 e cujas causas comuns não genéticas
de ataxia tenham sido excluídas.

confirmado através de diagnóstico molecular.
confirmado clinicamente, quando o caso índice for falecido sem confirmação molecular.
1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CGG no gene FMR1

por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) por polimorfismo de comprimento dos
fragmentos de restrição em gel de agarose ou por eletroforese capilar.
2. Em caso de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) sugestivo de mutação completa
ou pré-mutação grande, confirmar por Método de Southern blot ou eletroforese capilar.
110.17 – FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO
108
.
fls. 744
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, independente da idade, que

preencham pelo menos um critério maior e um critério menor, ou dois critérios maiores.
2. Cobertura obrigatória, para pacientes de ambos os sexos, na ocorrência de

amiloidose renal secundária (AA) após os 15 anos de vida.
3. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos de ambos os sexos, independente
da idade, quando houver mutação detectada em familiar de 1º, 2º ou 3º graus.
4. Cobertura obrigatória para indivíduo assintomático de ambos os sexos, independente

da idade, quando for detectada a mutação p.Met694Val, em familiar de 1º, 2º ou 3º
graus.
Critérios Maiores:
 Episódios de febre recorrente com serosite (peritonite, sinovite e pleurite)
 Amiloidose do tipo AA sem doença predisponente
 Resposta favorável à colchicina
Critérios Menores:
 Episódios de febre recorrente sem serosite
 Eritema similar a erisipela
 Familiar de primeiro grau com diagnóstico clínico de febre familiar do
mediterrâneo

1. Para os indivíduos enquadrados nas situações 1 e 2 – Sequenciamento completo
do gene MEFV, por Sanger ou sequenciamento de nova geração.
2. Para os indivíduos enquadrados na situação 3 – realizar primeiro pesquisa de
mutação familiar conhecida do gene MEFV; caso negativa, e apresente critérios
para as situações 1 ou 2, proceder com o Sequenciamento completo do gene
MEFV, por Sanger ou sequenciamento de nova geração
3. Para os indivíduos enquadrados na situação 4 – realizar somente a pesquisa da
mutação p.Met694Val
Referências
1. Sari, I., M. Birlik, and T. Kasifoglu. 2014. Familial Mediterranean fever: An
updated review.European Journal of Rheumatology 1(1): 21–33.
109
.
fls. 745
2. Shohat M, Halpern GJ. Familial Mediterranean Fever. 2000 Aug 8 [Updated

2014 Jun 19]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.
3. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington,
Seattle;1993-2016. Available from:
110.18 - FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR

clínicas de Fibrose Cística e pelo menos dois testes bioquímicos duvidosos ou normais
realizados em dias diferentes (dosagem de Cloro no suor normais ou limítrofes
<60meq/l).
2. Cobertura obrigatória para recém-nascido com teste de triagem neonatal

alterado para fibrose cística (hipertripsinemia - IRT) em pelo menos duas dosagens
realizadas em dias diferentes.
3. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com cariótipo normal e

azoospermia obstrutiva confirmada através de pelo menos dois espermogramas
realizados em dias diferentes e exame de imagem que demonstre agenesia de ductos
deferentes.

assintomáticos e sem história de pai ou mãe com Fibrose Cística, quando o
parceiro/cônjuge tiver diagnóstico bioquímico ou molecular de Fibrose Cística.
1. Nos casos em que as mutações nos dois alelos do gene CFTR já tiverem sido
identificadas na família, realizar apenas a pesquisa destas mutações específicas.
análise da mutação DF508 no gene CFTR.
3. Para os pacientes enquadrados no item 2, caso tenham uma ou nenhuma mutação
DF508 realizar Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou Sequenciamento
de Nova Geração dos éxons do gene CFTR.
4. Para os pacientes enquadrados no itens 1, 3 ou 4, caso tenham uma ou nenhuma
mutação DF508 realizar painel para fibrose cística com pelo menos as seguintes
mutações G542X, S549R, G551D, Q552X G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N,
S1255P, S549N, no gene CFTR. No caso do exame anterior ser negativo, realizar painel
110
.
fls. 746
de pelo menos 32 mutações para o sexo feminino e 32 mutações e pesquisa variantes

poliT no intron 8 para o sexo masculino.
1. Moskowitz SM, MD Chmiel JF, , Sternen DL, , Cheng E, , Cutting GR,. CFTR-
Related Disorders Includes: Congenital Absence of the Vas Deferens, Cystic Fibrosis.
Thorax. 2006 Jul; 61(7): 627–635.
2. De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J,
Sinaasappel M.Can Fam Physician. 2012 Dec; 58(12): 1341–1345.
3. Schram CA. Atypical cystic fibrosis -Identification in the primary care setting. Eur
J Hum Genet. 2009 Jan;17(1):51-65.
4. Dequeker E1, Stuhrmann M, Morris MA, Casals T, Castellani C, Claustres M,
Cuppens H, des Georges M, Ferec C, Macek M, Pignatti PF, Scheffer H, Schwartz M, Witt
M, Schwarz M, Girodon E. Best practice guidelines for molecular genetic diagnosis of
cystic fibrosis and CFTR-related disorders--updated European recommendations. Cold
Spring Harb Perspect Med. 2012 December; 2(12
5. Ferec C, Cutting GR. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis
mutation analysis in clinical practice J Cyst Fibros. 2008 May; 7(3): 179–196.
6. Castellani HC, Cuppens MM, Cassiman JJr, Kerem E, Durie P, Tullis E, Assael BM,
Bombieri C, Brown A, Casals T, Claustres M, Cutting GR, Dequeker E, J. Dodge, Doull I,
Farrell P, Ferec C, Girodon E, Johannesson M, Kerem B, Knowles M, Munck A, Pignatti
PF, Radojkovic D, Rizzotti P, Schwarz M, Stuhrmann M, Tzetis M, Zielenski J, Elborn JS
Genet Med. 2008 December; 10(12): 851–868.
7. Moskowitz SM, Chmiel JF,. Sternen DL, Cheng E, Gibson RL, Marshall SG, Garry
R. Cutting GR. Clinical practice and genetic counseling for cystic fibrosis and CFTR-
related disorders Expert Rev Mol Diagn. 2014 Jun;14(5):605-22
http://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-clinical-manifestations-and-
diagnosis?topicKey=PEDS%2F6367&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=ful
l (acesso em 09/03/2015)
8. Grosu DS, Hague L, Chelliserry M, Kruglyak KM, Lenta R, Klotzle B, San J,
Goldstein WM, Moturi S, Devers P, Woolworth J, Peters E, Elashoff B, Stoerker J, Wolff
DJ, Friedman KJ, Highsmith WE, Lin E, Ong FS. Clinical investigational studies for
validation of a next-generation sequencing in vitro diagnostic device for cystic fibrosis
testing.
111
.
fls. 747
110.19 - HEMOCROMATOSE
1. Cobertura obrigatória para confirmação diagnóstica em pacientes nos quais as causas

secundárias de sobrecarga de ferro tiverem sido excluídas e haja persistência de índice
de saturação de transferrina maior que 45% em pelo menos duas dosagens.
1. Detecção de mutações nos alelos C282Y e H63D do gene HFE por Reação em Cadeia
da Polimerase (PCR) com ou sem polimorfismo do comprimento dos fragmentos de
restrição (RFLP) ou PCR multiplex.
110.20 - HEMOFILIA A

masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia no caso em que parentes de 1º e
2º graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.

feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomática – doença recessiva
2. No caso da forma grave de hemofilia, realizar:
a. PCR longa (Long-range PCR) ou PCR inversa (Inverse-shifting IS-PCR) para a
detecção da inversão do íntron 22.
b. Sequenciamento Nova Geração dos 26 éxons do gene F8.
c. Nos casos em que o Sequenciamento Nova Geração não estiver disponível, realizar
o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 26 éxons do gene F8.
3. No caso da forma leve ou moderada de hemofilia, realizar o Sequenciamento
bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos 26 éxons do gene F8.
110.21 - HEMOFILIA B

masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia, no caso em que parentes de 1º
e 2º graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.
112
.
fls. 748

feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomática de doença recessiva
Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 8
éxons do gene F9.
110.22 - MUCOPOLISSACARIDOSE
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico enzimático

de mucopolissacaridose I (alfa-L-iduronidase- gene IDUA) para aconselhamento
genético de parentes de 1º e 2º graus com desejo de engravidar com finalidade de
diagnóstico pré-natal.
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com diagnóstico enzimático

de mucopolissacaridose II (iduronato-2- sulfatase/gene IDS) para aconselhamento
genético de parentes da linhagem materna de 1º, 2º e 3º graus com desejo de
engravidar.
3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético de mulheres assintomáticas

com história familiar de parentes de 1º, 2º e 3º graus do sexo masculino com
mucopolissacaridose II e mutação patogênica identificada.
4. Cobertura obrigatória de feto de ambos os sexos em risco para mucopolissacaridose

tipo I, quando a mutação do caso índice for conhecida.
1. No caso em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar

apenas a pesquisa de mutação específica.
2. Para os casos do item 1 dos critérios de elegibilidade, realizar o Sequenciamento
bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene
correspondente à mucopolissacaridose de acordo com análise enzimática identificada.
3. Para MPS II, caso o Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou
Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene IDS não detecte alterações,
113
.
fls. 749
realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) ou Hibridização

Comparativa para pesquisa de deleções do cromossomo X.
4. Para mulheres em risco de serem portadoras de MPS II, com Sequenciamento
bidirecional pelo método analítico de Sanger, Sequenciamento de Nova Geração e MLPA
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) normais, realizar pesquisa de
rearranjo entre o gene IDS e o pseudogene IDS2.
110.23 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, que apresentem pelo

menos 2 critérios do Grupo I com ou sem história familiar de MEN1 :
Grupo I:
a. Tumores das glândulas paratireoides;

b. Tumores da glândula pituitária;
c. Tumores endócrinos bem diferenciados do trato gastro-entero-pancreático.
2. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético e teste da mutação familiar

de pacientes assintomáticos, familiares de 1º, 2º ou 3º graus de caso índice com
diagnóstico molecular de MEN1 .
Sequenciamento por Nova Geração do gene MEN1.
3. Se não for possível o item 2, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos
éxons do gene MEN1.
4. Para os casos onde os itens 2 ou 3 não forem conclusivos, realizar MLPA.
110.24 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A– MEN2A
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer medular de tireóide

com ou sem história familiar.
2. Cobertura obrigatória para pacientes que preencham pelo menos um dos critérios do
Grupo I e do Grupo II *:
Grupo I:
Pacientes com diagnóstico de:
114
.
fls. 750
a. Feocromocitoma;
b. Neuromas de mucosas;
c. Hiperparatireoidismo;
d. Hábito marfanóide.
Grupo II:
Parentes de 1º e 2º graus com diagnóstico de:

a. Carcinoma medular de tireóide;
b. Feocromocitoma;
c. Neuromas de mucosas;
d. Hiperparatireoidismo;
e. Hábito marfanóide.
*exceto em pacientes que apresentem apenas hábito marfanóide isoladamente nos

Grupos I e II.

de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular do caso índice.
2. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 5, 8, 10, 11,
13, 14, 15 e 16 do gene RET ou Sequenciamento de Nova Geração do gene RET.
OBS: Nos pacientes assintomáticos em que forem encontradas mutações patogênicas

ou provavelmente patogênicas no gene RET a tireoidectomia profilática é de cobertura
obrigatória, quando indicada pelo médico assistente.
1. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar – Câncer Medular de Tireóide:
Tratamento – 31/01/2011.
110.25 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
1. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos com quadro clínico e radiológico

sugestivo de alguma das formas de apresentação da doença com ou sem histórico
familiar, com dosagem sérica de cálcio e fósforo normais e fosfatase alcalina normal ou
aumentada quando os seus genitores ou o indivíduo sintomático tenham desejo de
engravidar.
115
.
fls. 751

1. Pesquisa da mutação única c-14C-T por Sequenciamento bidirecional pelo
método analítico de Sanger da região 5’UTR do gene IFITM5, apenas nos casos em que
houver calcificação da membrana interóssea do antebraço ou perna, deslocamento da
cabeça do rádio ou calo ósseo hiperplásico.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes COL1A1,
COL1A2, CRTAP, LEPR1 e PPIB.
I-Sequenciamento por Sanger do gene COL1A1.
II-Caso não seja encontrada alteração patogênica no item I, realizar Sequenciamento
por Sanger do gene COL1A2.
110.26 - PAINEL DE GENES PARA CÂNCER DE MAMA E/OU OVÁRIO
1. Cobertura obrigatória para mulheres com, diagnóstico atual ou prévio de câncer de

ovário epitelial quando preencherem critérios para pelo menos 2 das seguintes
síndromes: Síndrome de Câncer de Mama e Ovário Hereditários, Síndrome de Lynch
e/ou Síndrome de Peutz-Jeghers.

mama quando preencherem critérios para pelo menos 2 das seguintes síndromes:
Síndrome de Câncer de Mama e Ovário Hereditários, Síndrome de Cowden, Síndrome
de Li-Fraumeni, Síndrome de Câncer Gástrico Difuso Hereditário e/ou Síndrome de
Peutz-Jeghers.

mama e/ou ovário epitelial com critérios para câncer de mama e ovário hereditários e
que tenham resultado negativo na análise de mutações germinativas de BRCA1 e
BRCA2 por sequenciamento e MLPA.
1. Análise de DNA genômico com painel NGS incluindo os genes: ATM, BRCA1, BRCA2,
BRIP1, CDH1, CHEK2, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51D,
STK11, TP53.
2. Em caso de resultado negativo, se o painel NGS não estiver validado para análise
de CNVs, realizar análise com MLPA dos genes: BRCA1, BRCA2, CDH1, EPCAM, MLH1,
MSH2, MSH6, , PALB2, STK11.
116
.
fls. 752

patogênicas nos genes BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN, TP53, mesmo em
pacientes assintomáticas, a mastectomia redutora de risco, bem como a reconstrução
das mama são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista

patogênicas nos genes BRCA1, BRCA2, BRIP1, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, , RAD51C,
RAD51D, STK11 mesmo em pacientes assintomáticas, a salpingo-ooforectomia
redutora de risco, é de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista

patogênicas nos genes ATM, BRCA1, BRCA2, CDH1,, PALB2, PTEN,, TP53, e que não
tenham sido submetidas a mastectomia redutora de risco, a realização de ressonância
magnética periódica é de cobertura obrigatória, quando indicado pelo médico
assistente.
Referências sobre painel de genes.
1- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)

Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian Version 2.2016.
Disponível em: www.NCCN.org
2- Norquist BM, Harrell MI, Brady MF, Walsh T, Lee MK, Gulsuner S, Bernards SS,
Casadei S, Yi Q, Burger RA, Chan JK, Davidson SA, Mannel RS, DiSilvestro PA,
Lankes HA, Ramirez NC, King MC, Swisher EM, Birrer MJ. Inherited Mutations in
Women With Ovarian Carcinoma. JAMA Oncol. 2016 Apr;2(4):482-90.
3- LaDuca H, Stuenkel AJ, Dolinsky JS, Keiles S, Tandy S, Pesaran T, Chen E, Gau CL, Palmaer
E, Shoaepour K, Shah D, Speare V, Gandomi S, Chao E. Utilization of multigene panels in
hereditary cancer predisposition testing: analysis of more than 2,000 patients.

Genet Med. 2014 Nov;16(11):830-7. doi: 10.1038/gim.2014.40. Epub 2014 Apr
24.
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4- Toss A, Tomasello C, Razzaboni E, Contu G, Grandi G, Cagnacci A, Schilder RJ,

Cortesi L. Hereditary ovarian cancer: not only BRCA 1 and 2 genes. Biomed Res
Int. 2015;2015:341723.
5- Walsh T, Casadei S, Lee MK, Pennil CC, Nord AS, Thornton AM, Roeb W, Agnew
KJ, Stray SM, Wickramanayake A, Norquist B, Pennington KP, Garcia RL, King
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carcinoma identified by massively parallel sequencing. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Nov
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6- Melchor L, Benítez J. The complex genetic landscape of familial breast cancer. Hum Genet.
2013 Aug;132(8):845-63.
7- Yurgelun MB, Allen B, Kaldate RR, Bowles KR, Judkins T, Kaushik P, Roa BB, Wenstrup RJ, Hartman
AR, Syngal S. Identification of a Variety of Mutations in Cancer Predisposition
Genes in Patients With Suspected Lynch Syndrome. Gastroenterology 2015
Sep; 149(3): 604-13.e20.
110.27 - POLIPOSE COLÔNICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com a forma clássica (mais de 100 pólipos) ou
atenuada (10 a 100 pólipos) de polipose colônica.

no gene APC no caso índice.
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de irmãos e irmãs de

pacientes que já tenham mutação patogênica identificada no gene MUTYH.

1. Nos casos em que a mutação já tenha sido identificada na família, realizar apenas a
pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos não enquadrados no item acima, realizar o Sequenciamento de Nova
Geração dos éxons dos genes APC e MUTYH. .
3. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar
MLPA (Multiplex Ligation dependent Probe Amplification) do gene APC.
118
.
fls. 754
OBS 1: Nos pacientes com polipose adenomatosa profusa (>100 pólipos) ou pólipos
não rastreáveis por colonoscopia e naqueles com mutação patogênica ou provavelmente
patogênica identificada em APC, a colectomia total é de cobertura obrigatória, quando
indicada pelo médico assistente.
110.28 - SÍNDROME CHARGE
1. Cobertura obrigatória pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e com pelo
menos 2 características maiores e pelo menos 2 características menores da síndrome
CHARGE.
Características maiores:
a. Microftalmia ou coloboma ocular (coloboma de íris e/ou retina e/ou coróide e/ou
disco);
b. Atresia ou estenose de coana (uni ou bilateral);
c. Disfunção de nervo craniano (hiposmia e/ou anosmia e/ou paralisia facial e/ou
hipoplasia do nervo auditivo e/ou dificuldade de deglutição com aspiração);
d. Alterações de orelha característica de charge (orelha displásica, malformações
ossiculares em orelha média, malformação de mondini, anormalidades do osso
temporal, ausência ou hipoplasia de canais semicirculares).
Características menores:
a. Hipoplasia genital ou hipogonadismo hipogonadotrófico;
b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;
c. Malformação cardiovascular;
d. Déficit de crescimento;
e. Fenda orofacial;
f. Fístula traqueoesofágica;
g. Dismorfismos faciais.

1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo
2. Pesquisa de mutação no gene CHD7 por Sequenciamento bidirecional por Sanger
ou Sequenciamento de Nova Geração
GeneReviews: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1117/
110.29 - SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI
119
.
fls. 755
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com atraso do

desenvolvimento e manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo) de Síndrome
de Angelman ou Síndrome de Prader-Willi.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar de 1º grau
assintomático do caso índice com diagnóstico molecular de mutação no gene UBE3A
(para Síndrome de Angelman).

1. Nos casos de Síndrome de Angelman em que a mutação genética já tenha sido
identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica no gene
UBE3A.
de Angelman ou Síndrome de Prader-Willi, realizar teste de metilação da região
cromossômica do gene SNRPN (15q11.2):
a. Se metilação alterada, realizar FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para pesquisa de deleção da
região 15q11.2
b. Se FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligation-dependent
Probe Amplification) forem normais, realizar Análise de Microssatélites para pesquisa
de dissomia uniparental da região 15q11.2.

de Angelman e teste de metilação normal, realizar a pesquisa de mutações nos éxons
do UBE3A por Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou
Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene UBE3A.
110.30 - SINDROME DE COWDEN
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com macrocefalia e pelo

a. Pelo menos um câncer do espectro da Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer
de endométrio, câncer de tireoide folicular);
b. Pelo menos uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden entendida como
presença de pelo menos um dos itens abaixo:
i. múltiplos hamartomas gastrointestinais;
ii. ganglioneuromas;
iii. pigmentação macular da glande do pênis;
iv. um triquilemoma comprovado por biópsia;
120
.
fls. 756
v. múltiplas queratoses palmo-plantares;

vi. papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
vii. inúmeras pápulas faciais.
c. Com diagnóstico de transtorno do espectro autista.
diagnóstico atual ou prévio de pelo menos três lesões benignas ou malignas da
Síndrome de Cowden entendida como presença de pelo menos três dos itens abaixo:
a. Câncer de mama;
b. Câncer de endométrio;
c. Câncer de tireoide folicular;
d. Múltiplos hamartomas gastrointestinais;
e. Ganglioneuromas;
f. Pigmentação macular da glande do pênis;
g. Triquilemoma comprovado por biópsia;
h. Múltiplas queratoses palmo-plantares;
i. Papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
j. Inúmeras pápulas faciais.

ou prévio de pelo menos quatro dos critérios menores da Síndrome de Cowden
(Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireóide papilífero, ≥3
QI ≤75, transtorno do espectro autista).
4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com um câncer do

espectro da Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer de endométrio, câncer de
tireoide folicular) e mais três das lesões menores da Síndrome de Cowden (Carcinoma
de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireóide papilífero, ≥3 Acantoses
esofágicas glicogênicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, nódulo de
tireoide ou bócio multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo múltiplas
anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤ 75,
transtorno do espectro autista).

ou prévio de uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden (múltiplos hamartomas
121
.
fls. 757
gastrointestinais, ganglioneuromas, pigmentação macular da glande do pênis,

triquilemomas, múltiplas queratoses palmo-plantares, papilomatose de mucosa oral,
inúmeras pápulas faciais) e mais três das lesões menores da Síndrome de Cowden
(Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireoide papilífero, ≥ 3
QI ≤ 75, transtorno do espectro autista).
6. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de

Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou doença de Lhermitte-Duclos no adulto.
diagnóstico atual ou prévio de pelo menos dois triquilemomas comprovados por biópsia.
8. Cobertura obrigatória para indivíduos maiores de 18 anos, diagnosticados ou não

com câncer, com ou sem achados clínicos da Síndrome de Cowden, independente do
sexo, quando houver mutação deletéria em PTEN em familiar de 1º, 2º ou 3º graus.
1. Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou Sequenciamento de Nova

Geração dos éxons do gene PTEN.
2. Se o item anterior for negativo, realizar MLPA.
3. Se os itens anteriores forem negativos, investigar mutações na região promotora
do gene por Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou outro método..
OBS 1: Nas pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou

provavelmente patogênicas no gene PTEN, mesmo que assintomáticas, a mastectomia
e a histerectomia redutoras de risco, bem como a reconstrução das mamas são de
obrigatória.

Feb 11.
122
.
fls. 758
2. Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL. A practice guideline

from the American College of Medical Genetics and Genomics and the National Society
of Genetic Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment. Genet
Med. 2015 Jan;17(1):70-87. doi: 10.1038/gim.2014.147. Epub 2014 Nov 13.
1. Jelsig AM1, Qvist N, Brusgaard K, Nielsen CB, Hansen TP, Ousager LB.
Hamartomatous polyposis syndromes: a review. Orphanet J Rare Dis. 2014 Jul
15;9:101. doi: 10.1186/1750-1172-9-101.
Version 2.2014. Disponível em URL: www.nccn.org . Acessado em: 15 de fevereiro de
2015.
3. Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E. Cowden syndrome
and the PTEN hamartoma tumor syndrome: systematic review and revised diagnostic
criteria. J Natl Cancer Inst. 2013 Nov 6;105(21):1607-16. doi: 10.1093/jnci/djt277.
Epub 2013 Oct 17.
110.31 - SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA
1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de pacientes sintomáticos com

quadro clínico e radiológico compatível com alguma das formas de apresentação da
doença com ou sem histórico familiar, com dosagem sérica de fosfatase alcalina
diminuída, quando os seus genitores ou o indivíduo sintomático desejarem uma
gestação.
Método analítico:
1. Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração
dos éxons do gene TNSAP.
110.32 - SÍNDROME DE LI-FRAUMENI

ou prévio de sarcoma antes dos 45 anos e história familiar de câncer em um familiar
de 1º grau antes dos 45 anos e mais um caso de câncer em um familiar de 1º ou 2º
graus do mesmo lado da família com câncer antes dos 45 anos ou sarcoma em qualquer
idade.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico atual ou prévio de tumor

característico da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma,
tumor de Sistema Nervoso Central, câncer de mama, carcinoma adrenocortical,
123
.
fls. 759
leucemia, adenocarcinoma de pulmão) antes dos 46 anos quando preenchido um dos

a. Diagnóstico de outro tumor primário no mesmo indivíduo típico da Síndrome de Li-
Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor de SNC, câncer de
mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão);
b. Um familiar de 1º ou 2º graus com câncer antes dos 56 anos;
c. Um familiar de 1º ou 2º graus com múltiplos tumores primários característicos da
Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor de
Sistema Nervoso Central, câncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia,
adenocarcinoma de pulmão). Se o caso índice tiver sido diagnosticado com câncer de
mama, o familiar deverá ter desenvolvido outro tumor do espectro Li-fraumeni
diferente de câncer de mama.

ou prévio de carcinoma adrenocortical em qualquer idade e independente da história

ou prévio de carcinoma de plexo coróide em qualquer idade e independente da história

ou prévio de rabdomiosarcoma anáplasico em qualquer idade e independente da história
6. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer de mama ≤ 35

anos de idade.

molecular de Síndrome de Li-Fraumeni tiver sido confirmado na família.
Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 e 5:

1. Análise da mutação específica p.Arg337His no gene TP53.
2. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger
ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TP53.
124
.
fls. 760
1. Realizar inicialmente a pesquisa de mutação dos genes BRCA1 e BRCA2 conforme

método escalonado descrito na diretriz específica de BRCA1 e BRCA2.
2. Não sendo identificadas mutações nos genes BRCA1 e/ou BRCA2, realizar a
mutação específica Arg337His no gene TP53.
3. Se a análise da mutação p.Arg337His for negativa, realizar Sequenciamento
bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TP53.

1. Nos casos de Síndrome de Li-Fraumeni em que a mutação genética já tenha sido
identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica já identificada.

provavelmente patogênicas do domínio de ligação do gene TP53 (mutações clássicas),
mesmo que assintomáticos, a mastectomia redutora de risco, bem como a reconstrução
é de cobertura obrigatória. Para portadoras da mutação p.Arg337His de TP53 a
ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória.
110.33 - SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO HEREDITÁRIO

(HNPCC)
1. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer colorretal que preencham um dos
Critérios de Bethesda listados abaixo:
a. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com menos de 50 anos;
b. Presença de pelo menos 2 tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou pelo
menos 2 outras neoplasias extracolônicas associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC)
diagnosticadas em qualquer idade;
c. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com instabilidade de microssatélites de
alto grau (MSI-H) diagnosticado com menos de 60 anos;
125
.
fls. 761
d. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com um ou mais parentes de 1º grau

acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC), sendo uma
destas diagnosticada antes dos 50 anos;
e. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com dois ou mais parentes de 1º grau
acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC)
independentemente da idade.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de tumores do espectro da

Síndrome de Lynch (adenocarcinoma colorretal, adenocarcinoma de endométrio,
carcinoma urotelial [ureter e de pelve-renal], adenocarcinoma de ovário,
adenocarcinoma gástrico; câncer de intestino delgado; glioblastoma; adenocarcinoma
sebáceo; câncer do trato biliar e câncer de pâncreas) desde que preenchidos todos os
critérios de Amsterdam II para a história familiar.
Critérios de Amsterdam II :
a. Três membros do mesmo lado da família, dois dos quais sejam parentes de 1º grau,
com câncer do espectro da S. Lynch (conforme descrito acima);
b. Duas gerações sucessivas acometidas;
c. Um desses familiares com câncer diagnosticado com menos de 50 anos;
d. Excluído o diagnóstico de polipose adenomatosa familiar.
3. Cobertura obrigatória para mulheres com adenocarcinoma de endométrio

diagnosticado com 50 anos ou menos, mesmo que isoladamente e independente de
história familiar.

ou provavelmente patogênica no caso índice.
2. No caso de pacientes enquadrados nos critérios 1 e 3:
2.1. Realizar Imunohistoquímica (IHQ) para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2;
I. No caso de imunohistoquímica proficiente (todos os quatro marcadores presentes no
tumor), realizar instabilidade de microssatélites.
a. Se não houver instabilidade de microssatélite em nenhum dos cinco marcadores
encerra-se a investigação.
126
.
fls. 762
b. Se instabilidade alta (2 em 5 marcadores instáveis), realizar sequenciamento de nova

geração NGS para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2*.
c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e
MSH2
d. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e
EPCAM
II. Se houver perda de expressão da proteína MLH1 ou MLH1+PMS2 na IHQ, realizar

pesquisa da mutação V600E do gene BRAF ou metilação do promotor do gene MLH1
no tumor para diferenciar instabilidade de origem somática ou hereditária
a. Na ausência de mutação V600E do gene BRAF ou na ausência de metilação do
promotor do gene MLH1, realizar sequenciamento de nova geração NGS para
MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2*.
b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1
e MSH2
c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6
e EPCAM
III. Se houver perda de expressão da proteína MSH2 ou MSH6 ou PMS2 ou dos quatro
marcadores na IHQ, realizar Sequenciamento de Nova Geração para MLH1, MSH2,
MSH6 e PMS2.
a. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e
MSH2
b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e
EPCAM
c. Se resultado da investigação do item anterior for negativo, realizar MLPA para MLH1;
3. No caso de pacientes enquadrados no critério 2:

a. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes MLH1, MSH2, MSH6,
PMS2 e EPCAM.
b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e
MSH2
c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e
EPCAM

provavelmente patogênicas nos genes acima, mesmo que assintomáticos, a
127
.
fls. 763
histerectomia e a salpigo-ooforectomia redutoras de risco, devem ser discutidas entre

a paciente e seu médico assistente e caso optem pelas cirurgias estas devem ser de
diagnóstico de câncer. Pacientes com mutação patogênica nos genes MLH1 ou MSH2 ou
EPCAM devem realizar colonoscopia a cada 1 ou 2 anos a partir dos 20 a 25 anos ou 2
a 5 anos antes do caso mais jovem identificado na família. Pacientes com mutação
patogênica nos genes MSH6 ou PMS2 devem realizar colonoscopia a cada 1 ou 2 anos
a partir dos 25 a 30 anos ou 2 a 5 anos antes do caso mais jovem identificado na família.
(*) OBS 2: O gene PMS2 apresenta pseudogenes de alta similaridade, dificultando o
estudo genético. O uso das técnicas usuais pode levar a falsos-positivos e falsos-
negativos. O método utilizado para estudo desse gene deve ser o PCR de longa distância
(long-range PCR), seguido de sequenciamento por NGS ou Sanger.
1. Gould-Suarez M1, El-Serag HB, Musher B, Franco LM, Chen GJ. Cost-
effectiveness and diagnostic effectiveness analyses of multiple algorithms for the
diagnosis of Lynch syndrome. Dig Dis Sci. 2014 Dec;59(12):2913-26.
Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Colorectal . Version
2.2014. Disponível em URL: www.nccn.org. Acessado em: 19 de fevereiro de 2015.
110.34 - SÍNDROME DE MARFAN
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com escore sistêmico ≤

7 quando preenchido apenas um dos critérios abaixo (caso o paciente preencha ambos
os critérios abaixo, a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória):
a. Ectopia Lentis: Subluxação ou Luxação de cristalino;
b. Dilatação da raiz da aorta com ecocardiograma que demonstre escore Z ≥ 2 em
pacientes acima de 20 anos ou Z ≥ 3 em pacientes abaixo de 20 anos.
Cálculo do Escore Sistêmico:
Sinal do punho e do polegar – 3 (punho ou polegar – 1)

Peito carenado – 2 (peito escavado ou assimetria de tórax – 1)
Deformidade dos pés – 2 (pés planos – 1)
Pneumotórax – 2
128
.
fls. 764
Ectasia dural – 2
Protrusão acetabular – 2
Relação Segmento Superior/Segmento Inferior reduzida e Relação
Envergadura/Estatura aumentada e escoliose leve – 1
Escoliose ou cifose toracolombar – 1
Extensão reduzida do cotovelo – 1
Características faciais (3/5) – 1 (dolicocefalia, enoftalmia, fendas palpebrais com
inclinação para baixo, hipoplasia malar, retrognatia)
Estrias na pele – 1
Miopia > 3 dpt – 1
Prolapso de valva mitral (todos os tipos) – 1
Total = 20 pontos; escore ≥ 7 indica envolvimento sistêmico; SS/SI = razão do
segmento superior/segmento inferior.
2. Cobertura obrigatória para indivíduos assintomáticos em risco de herdarem a

mutação e de desenvolverem a Síndrome Marfan que apresentem familiares de 1º, 2º
ou 3º graus confirmados por análise molecular.

2. Pesquisa de mutação no gene FBN1 por Sequenciamento de Nova Geração
3. Se não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o
Sequenciamento bidirecional por Sanger
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior,
realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene FBN1.
1. Escore sistêmico: http://www.marfan.org/dx/score. Acessado em 19 de março

de 2015
2. Arslan-Kirchner M, Arbustini E, Boileau C, Child A, Collod-Beroud G, De Paepe A,
Epplen J, Jondeau G, Loeys B, Faivre L. Clinical utility gene card for: Marfan syndrome
type 1 and related phenotypes [FBN1]. Eur J Hum Genet. 2010 Sep;18(9). doi:
10.1038/ejhg.2010.42. Epub 2010 Apr 7.
110.35 - SÍNDROME DE NOONAN
129
.
fls. 765
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com ou sem histórico

doença e excluída a Síndrome de Turner.
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com ou sem histórico
doença.
1. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes PTPN1, SOS1,

RAF1, RIT1 e KRAS.
a. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene PTPN11.
b. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene SOS1.
c. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RAF1.
d. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RIT1.
e. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene KRAS.
110.36 - SÍNDROME DE RETT
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino e que apresentem

inicialmente um período de desenvolvimento normal e um período de regressão do
desenvolvimento neuropsicomotor seguido por recuperação parcial ou estabilização e
que se enquadrem em um dos itens abaixo:
a. Para as pacientes com Síndrome de Rett Clássica que preencham todos os critérios
do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II;
b. Para as pacientes com Síndrome de Rett Atípica que preencham pelo menos 2
critérios do Grupo I e 5 do Grupo III.
Grupo I (Critérios principais):
a. Perda total ou parcial de habilidades manuais intencionais adquiridas ao longo do

desenvolvimento;
b. Perda total ou parcial de fala ou habilidades de comunicação adquiridas ao longo do
desenvolvimento, como a lalação;
c. Alterações de marcha: dispraxia ou ausência da habilidade;
d. Movimentos estereotipados de mão.
130
.
fls. 766
Grupo II (Critérios de exclusão):
a. Diagnóstico prévio de lesão cerebral secundária a trauma perinatal ou pós-natal,

doenças neurometabólicas ou infecções com sequelas neurológicas;
b. Desenvolvimento neuropsicomotor com atraso importante nos primeiros 6 meses de
vida, sem aquisição de marcos de desenvolvimento.
Grupo III (Critérios de apoio):
a. Distúrbios respiratórios (apnéia e/ou hiperpnéia) quando a paciente encontra-se

acordada;
b. Bruxismo quando a paciente encontra-se acordada;
c. Distúrbios de padrão de sono;
d. Tônus muscular alterado;
e. Distúrbios vasomotores periféricos;
f. Cifose e/ou escoliose;
g. Déficit de crescimento;
h. Mãos e pés pequenos e frios;
i. Risos ou gritos sem motivação aparente;
j. Pouca resposta a estímulos dolorosos;
k. Comunicação intensa com o olhar.

do gene MECP2;
2. Caso não tenha sido identificada mutação patogênica no item anterior, realizar
análise de deleções e duplicações no gene MECP2 por MLPA.
1. Neul JL, Kaufmann WE, Glaze DG, Christodoulou J, Clarke AJ, Bahi-Buisson N,
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2015. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/.
131
.
fls. 767
3. Orphanet http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=778.
Acesso em 31 de março de 2015
110.37 - SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN
1. Cobertura obrigatória para pacientes com suspeita de Williams-Beuren (del7q11) que
apresentem manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo).
1. Preferencialmente por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), ou

FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) quando o MLPA (Multiplex Ligation-dependent
Probe Amplification) não estiver disponível.
2. No caso em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através da Hibridação
in situ fluorescente (FISH), realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe
Amplification).
110.38 - SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO

câncer gástrico difuso e com pelo menos um familiar de 1º, 2º ou 3º graus com câncer
gástrico difuso, sendo um deles com diagnóstico em idade ≤ 50 anos.

câncer gástrico difuso com pelo menos dois familiares de 1º ou 2º graus com câncer
gástrico difuso em qualquer idade.

câncer gástrico difuso em idade ≤ 40 anos.

câncer gástrico difuso e um caso de carcinoma de mama do tipo lobular sendo pelo
menos um deles diagnosticado em idade ≤ 50 anos.

molecular de Síndrome do Câncer Gástrico Difuso Hereditário tiver sido confirmado na
família.
132
.
fls. 768
2. Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene CDH1.

3. Nos casos em que o Sequenciamento de Nova Geração não estiver disponível, realizar
o Sequenciamento bidirecional por Sanger do gene CDH1.
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens anteriores,
realizar MLPA (Multiple Ligation Dependent Probe Amplification) do gene CDH1.

provavelmente patogênicas no gene CDH1, mesmo que assintomáticos, a mastectomia
redutora de risco e gastrectomia total, bem como a reconstrução das mamas são de
obrigatória.
1. Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, Carneiro F, Guilford P, Blair V, Chung

DC, Norton J, Ragunath K, Van Krieken JH, Dwerryhouse S, Caldas C; International
Gastric Cancer Linkage Consortium. Hereditary diffuse gastric cancer: updated
consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med
Genet. 2010 Jul;47(7):436-44.
2. Oliveira C, Pinheiro H, Figueiredo J, Seruca R, Carneiro F. Familial gastric cancer:
genetic susceptibility, pathology, and implications for management. Lancet Oncol. 2015
Feb;16(2):e60-e70.
110.39 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO

RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY)
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e

suspeita clínica de anomalias cromossômicas submicroscópicas quando preenchidos
pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. Deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor;
b. Presença de pelo menos uma anomalia congênita maior ou pelo menos três menores;
c. Baixa estatura ou déficit pondero-estatural.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo alterado

quando preenchidos um dos seguintes critérios:
133
.
fls. 769
a. Cromossomo marcador;
b. Translocações ou inversões cromossômicas aparentemente balanceadas identificadas
pelo cariótipo com fenótipo anormal;
c. Presença de material cromossômico adicional de origem indeterminada;
d. Presença de alteração cromossômica estrutural (para determinar tamanho e auxiliar
na correlação genótipo-fenótipo).
identificada uma variante de significado incerto no CGH-Array (Hibridização Genômica
Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) no caso índice.
identificada uma variação no CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) por
provável micro-rearranjo (translocação equilibrada ou inversões) no caso índice.
Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2 e 3:

1. Realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array
(Polimorfismo de um único nucleotídeo) do caso índice.
obrigatória de CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array
(Polimorfismo de um único nucleotídeo) dos pais do caso índice.
Nos pacientes (pais do caso índice) enquadrados no item 4:
1. Realizar cariótipo.
2. Nos casos em que o diagnóstico não for confirmado através do item anterior, realizar
FISH (Hibridação In Situ Fluorescente).
110.40 - SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS

CLINICAMENTE
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com suspeita clínica de Wolf-
Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-Magenis
(del17p11) ou Deleção 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR(del11p13), quando
a. apresente cariótipo normal;
b. manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo).
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar com cariótipo

normal e que possuam parentes de 1o e 2o graus com diagnóstico molecular ou
134
.
fls. 770
citogenético (Cariótipo ou FISH - Hibridação In Situ Fluorescente) de Wolf-Hirschhorn

(del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-Magenis (del17p11) ou
Deleção 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR (del11p13).
1. A tecnologia utilizada para o teste deve ser projetada para detectar a deleção da
região crítica para a doença por FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification).
2. Nos casos em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através dos métodos
analíticos anteriores, realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-
array (Polimorfismo de um único nucleotídeo).
110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos
um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I:
a. Deficiência intelectual;
b. Crises convulsivas;
c. Malformação do Sistema Nervoso Central;
d. Dismorfias;
e. Microcefalia ou macrocefalia.
Grupo II:
a. Autismo isolado;
b. Alterações identificadas no cariótipo;
c. Síndrome do X-Frágil.

1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo e Síndrome do X Frágil
2. Se não forem encontradas alterações no item anterior realizar CGH- Array
(Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array do caso índice.
obrigatória de CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array dos pais
do caso índice.
135
.
fls. 771
1. Primeiras diretrizes clínicas na saúde suplementar – versão preliminar / organizado

por Agência Nacional de Saúde Suplementar, Associação Médica Brasileira. – Rio de
Janeiro: ANS, 2009.
http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Primeiras_Diretrizes_Clinicas.pdf
2. Clinical Utility Gene Card: European Journal of Human Genetics.
http://www.nature.com/ejhg/archive/categ_ genecard_012013.html
3. GeneReviews™. Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., editors. Seattle (WA):
University of Washington, Seattle; 1993-2013.
4. OMIM® Online Mendelian Inheritance in Man® An Online Catalog of Human
Genes and Genetic Disorders Updated 6 December 2013. http://www.omim.org/
5. Aoki et al. Gain-of-function mutations in RIT1 cause Noonan syndrome, a
RAS/MAPK pathway síndrome. Am J Hum Genet. 2013 Jul 11;93(1):173-80.
110.42 - SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes com pelo menos duas das
seguintes características:
a. lesões peri-orais, orais, genitais e/ou digitais hiperpigmentadas
b. 2 ou mais pólipos gastro-intestinais hamartomatosos de Peutz-Jeghers confirmados
por histologia
c. familiar de 1º, 2º, ou 3º grau com diagnóstico clínico de Síndrome de Peutz-Jeghers.
mutação germinativa patogênica identificada no gene STK11.
Método de análise utilizado de forma escalonada: 

acima,
a. Sequenciamento de Nova Geração (NGS) de toda região codificadora e das
junções intron-exon do gene STK11 e se NGS não estiver disponível
136
.
fls. 772
realizar sequenciamento bidirecional de toda região codificadora e das junções intron-

exon por Sanger;  
b. Em caso de resultado negativo no item 3.2.a, realizar MLPA do gene STK11.
independente.  
OBS 1: Nas pacientes femininas em que forem encontradas mutações patogênicas no
gene STK11, mesmo que assintomáticas, a salpingo-ooforectomia redutora de risco é
de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com
diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente. Da mesma forma, em
todos pacientes de ambos sexos portadores de mutação patogênica de STK11, mesmo
que assintomáticos, a colonoscopia e esofagoduodenoscopia periódicas são de
cobertura obrigatória e devem ser realizadas conforme indicado pelo médico assistente.
Referências:
110.43 - SÍNDROME DE POLIPOSE JUVENIL
1. Cobertura obrigatória de realização da análise genética para pacientes com pelo

menos uma das seguintes características:
a. pelo menos 5 pólipos juvenis do colon e/ou reto confirmados por histologia;
b. qualquer número de pólipos juvenis quando localizados no trato gastro-intestinal
excluindo-se colon e/ou reto confirmados por histologia;
c. qualquer número de pólipos juvenis quando localizados no trato gastro-intestinal
confirmados por histologia em indivíduo com história familiar de síndrome de polipose
juvenil.
mutação germinativa patogênica identificada nos genes BMPR1A ou SMAD4 (MADH4).
Método de análise genética utilizado de forma escalonada: 

a pesquisa da mutação específica. Se houver na família uma mutação em SMAD4 o
teste de um indivíduo em risco deve idealmente ser realizado nos primeiros 6 meses de
vida devido ao risco de telangiectasia hemorrágica hereditária.
137
.
fls. 773
acima, realizar
a. Sequenciamento de Nova Geração do promotor, de toda região codificadora e das
junções intron-exon dos genes BMPR1A e SMAD4. Se o Sequenciamento de Nova
Geração não estiver disponível realizar Sequenciamento bidirecional do promotor, de
toda região codificadora e das junções intron-exon por Sanger destes genes;  
b. Em caso de resultado negativo no item “a” realizar MLPA de BMPR1A e SMAD4.
independente.
OBS. 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas nos genes
BMPR1A ou SMAD4, mesmo que assintomáticos, a colonoscopia e
esofagoduodenoscopia periódicas são de cobertura obrigatória e devem ser realizadas
conforme indicado pelo médico assistente.
Referências:
3 – Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL, et al. A practice
guideline from the American College of Medical Genetics and Genomics and the National
Society of Genetic Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment.
Genetics in Medicine, advance online publication 13 November 2014.  
4 - Howe J, Sayed M, Ahmed A, Ringold J, Larsen-Haidle J, Merg A, Mitros F, Vaccaro
C, Petersen G, Giardiello F, Tinley S, Aaltonen L, Lynch H. The prevalence of MADH4
and BMPR1A mutations in juvenile polyposis and absence of BMPR2, BMPR1B and
ACVR1 mutations. J Med Genet. 2004 Jul; 41(7): 484–491.
110.44 - RETINOBLASTOMA
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes de ambos os sexos com

diagnóstico de retinoblastoma unilateral ou bilateral.
138
.
fls. 774
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com retinoblastoma e ao

menos uma das seguintes características fenotípicas: atraso de desenvolvimento,
retardo mental, microcefalia, coloboma, microftalmia, hipoplasia de polegar.
3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético e análise molecular de
familiares de 1º, 2º e 3º graus de indivíduos com mutações identificadas em RB1.

I-Pacientes enquadrados no item 3 realizar apenas a análise da mutação específica
identificada na família.
II-Pacientes enquadrados no item 1
a. Sequenciamento de nova geração (NGS) no DNA constitutivo de toda a sequencia
codificadora e junções intron-éxon do gene RB1 ou alternativamente sequenciamento
bidirecional de toda a sequencia codificadora e junções intron-exon pelo método de
Sanger em caso de indisponibilidade de NGS.
b. Em caso de resultado negativo em “a” realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent
ProbeAmplification) para pesquisa de rearranjos gênicos em DNA constitutivo do gene
RB1. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento
independente,
c. Em caso de resultado negativo no ítem “a” ou “b” realizar sequenciamento de nova
geração (NGS) no DNA tumoral (caso disponível) de toda a sequencia codificadora e
junções intron-exon do gene RB1 ou alternativamente sequenciamento bidirecional de
toda a sequencia codificadora e junções intron-exon pelo método de Sanger em caso
de indisponibilidade de NGS.
III-Pacientes enquadrados no item 2
a. Realizar o cariótipo com bandas GTG de alta resolução
b. Caso o paciente tenha cariótipo normal realizar o FISH ou aCGH para detecção de
microdeleções submicroscópicas.
c. Caso o diagnóstico não tenha sido estabelecido através dos itens a e b realizar análise
molecular conforme descrito no item II dos métodos diagnósticos escalonados deste
subitem.
Referências:
139
.
fls. 775
1- Dimaras H, Kimani H, Dimba EAO, Gronsdahl P, White A, Chan HSL, Gallie BL.
Retinoblastoma. Lancet 2012; 379: 1436–46.
2- Lohmann D, Scheffer H, Gaille B. Best Practice Guidelines for Molecular Analysis of
Retinoblastoma. EMQN 2002. Disponivel em:
http://www.emqn.org/emqn/digitalAssets/0/239_RB.pdf
3- Devarajan B, Prakash L, Kannan TR, Abraham AA, Kim U, Muthukkaruppan V,
Vanniarajan A. Targeted next generation sequencing of RB1 gene for the molecular
diagnosis of Retinoblastoma. BMC Cancer. 2015 Apr 28;15:320.
4- Lohmann DR, Gallie BL. Retinoblastoma. 2000. Jul 18 [Updatec 2015 Nov 19]. In:
Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors. Genereviews [Internet]. Seattle (WA):
University of Washington, Seattle; 1993-2016. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/br/books/NBK1452/
5- Jones, Kenneth Lyons, and David W. Smith. 1997. Smith's recognizable patterns of
human malformation. Philadelphia: Saunders.
110.45 - SÍNDROME DE VON-HIPPEL-LINDAU
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes de ambos os sexos, que

apresentem pelo menos duas das seguintes características:
a. Um ou mais hemangioblastomas da retina ou de cérebro
b. Diagnóstico de carcinoma de células claras renais
c. Feocromocitomas adrenais ou extra-adrenais
d. Tumores de saco endolinfático
e. Tumores neuroendócrinos do pâncreas.
f. Familiar de primeiro grau com história sugestiva de VHL
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e análise molecular dos
familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos de um indivíduo com mutação do gene
VHL.

2. Nos casos que preenchem os critérios 1 e 2, realizar sequenciamento de Nova
Geração de toda região codificante e junções intron-exon do gene VHL.
140
.
fls. 776

VHL.
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens acima,
realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene VHL.
independente.
1 - Gene Review GeneReviews® - NCBI Bookshelf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books
/NBK1463/
2 - Binderup ML, Bisgaard ML, Harbud V, Møller HU, Gimsing S, Friis-Hansen L, Hansen
Tv, Bagi P, Knigge U, Kosteljanetz M, Bøgeskov L, Thomsen C, Gerdes AM, Ousager LB,
Sunde L; Danish vHL Coordination Group. Von Hippel-Lindau disease (vHL). National
clinical guideline for diagnosis and surveillance in Denmark. 3rd edition. Dan Med J.
2013 Dec;60(12):B4763.
110.46 - SÍNDROME DE GORLIN (SÍNDROME DE CARCINOMAS BASOCELULARES

NEVÓIDES)
1. Cobertura obrigatória para pacientes que preenchem pelo menos:

a. dois (2) dos critérios maiores e um (1) dos critérios menores ou
b. um (1) dos critérios maiores e três (3) dos critérios menores.
Critérios Maiores:
a. Calcificação lamelar da foice
b. Ceratocistos odontogênicos (com confirmação histopatológica)
c. Pits Palmares e/ou plantares (dois ou mais)
d. Carcinoma basocelular único diagnosticado antes dos 30 anos ou múltiplos
carcinomas basocelulares (>5 ao longo da vida)
e. Familiar de 1º grau com de Síndrome de Gorlin
Critérios Menores:
a. Meduloblastoma na infância (tumor primitivo do neuroectoderma - PNET);
b. Cistos pleurais ou linfomesentéricos;
141
.
fls. 777
c. Macrocefalia (perímetro cefálico acima do percentil 97 para idade);

d. Fenda labial e/ou palatina;
e. Anormalidade em costelas ou vertebras (costela extra ou bífida, vertebra bífida);
f. Polidactilia pré- ou pós-axial;
g. Fibromas cardiacos ou ovarianos;
h. Anomalias oculares (catarata, alterações pigmentares do epitélio da retina, defeitos
de desenvolvimento como estrabismo, cisto orbital, microftalmia, hipertelorismo).

para familiares de 1º, 2º, ou 3º grau de um indivíduo com mutação germinativa
patogênica identificada no gene PTCH1.

acima, realizar sequenciamento de Nova Geração (NGS) de toda região codificadora e
junções intron-exon de PTCH1.
PTCH1.
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene PTCH1. Deleções
de um éxon simples devem ser confirmadas por um  procedimento independente.
1. Hematol Oncol Clin North Am. 2010 October ; 24(5): 885–906.
doi:10.1016/j.hoc.2010.06.003
2. Lindor NM, Greene MH. The concise family handbook of family cancer syndromes. J
Natl Cancer Inst. 2008;38:01–093.
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1151/ acesso junho/2016
110.47 - ANEMIA DE FANCONI – SÍNDROME COM INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA

ASSOCIADA A APLASIA MEDULAR, DEFEITOS CONGÊNITOS E CÂNCER
1. Cobertura obrigatória da análise molecular para pacientes com suspeita de Anemia

de Fanconi (AF) definida pela presença de pelo menos um dos seguintes critérios:
142
.
fls. 778
a. Defeitos congênitos, especialmente do sistema esquelético predominantemente do

eixo radial associado ou não a manchas do tipo “café-com-leite” e déficit pondero-
estatural;
b. Hipoplasia e/ou Aplasia da Medula Óssea envolvendo as três linhagens: hemácias,
plaquetas e leucócitos; na presença ou não dos defeitos congênitos;
c. Síndrome Mielodisplásica associada aos defeitos congênitos;
d. Câncer embrionário infantil (meduloblastoma, neuroblastoma, tumor de Wilms) e/ou
leucemia mielóide aguda associado aos defeitos congênitos;
e. Carcinoma de células escamosas de cabeça, pescoço e região genital associado aos
defeitos congênitos;

para familiares de 1o, 2o, ou 3o grau de um indivíduo com mutação germinativa
patogênica identificada em um dos genes relacionados a anemia de Fanconi.
Método de análise molecular de forma escalonada e conforme cenários clínicos

específicos:
Nos casos enquadrados no item 2 em que a mutação já foi identificada na família,
realizar apenas a pesquisa da mutação específica
1. Realizar teste citogenético utilizando as drogas Mitomicina C (MMC) ou Diepoxibutano
(DEB) em culturas de linfócitos testando presença de instabilidade cromossômica DEB-
ou MMC-induzida.
2. Se o item anterior for positivo e for necessária a definição do gene envolvido para
fins de aconselhamento genético, realizar o Sequenciamento de Nova Geração
envolvendo os genes FANCA, FANCG, FANCC, FACND2, FANCB, FACD1 (BRCA2), FANCN
(PALB2), FANCO (RAD51C) e FANCP (SLX4).
OBS. 1: A identificação de determinadas mutações em heterozigose (BRCA2, PALB2,
RAD51C e SLX4) aumenta a predisposição para câncer de mama e/ou ovário, portanto
estes indivíduos devem ser encaminhados para manejo de alto risco de câncer.
Referências:
1. Fanconi Anemia: Guidelines for Diagnosis and Management. Fourth Edition •
2014 (www.fanconi.org)
2. Anemia de Fanconi. Especificações Técnicas. Rede Nacional de Câncer Familial.
Manual Operacional. INCA. 22: 164-165, 2009.
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/controle_cancer; http://www.inca.gov.br)
143
.
fls. 779
3. Sindromes de instabilidade cromossômica: anemia de Fanconi. Em: Citogenética

Humana/Sharbel Weidner Maluf, Mariluce Riegel e colaboradores. - Porto Alegre:
Artmed 2011.pp:151-161
4. SnapShot: Fanconi Anemia and Associated Proteins. Anderson T. Wang & Agata
Smogorzewska doi.org/10.1016/j.cell.2014.12.031
5. Molecular analysis of Fanconi Anemia: the experience of the bone marrow failure
study group of the Italian Association of Pediatric onco-hematology. Daniela De Rocco
e cols. Haematologica 2014; 99(6):1022-1031.
111. VÍRUS ZIKA – POR PCR
1. Cobertura obrigatória para realização de PCR para vírus Zika em gestantes com
quadro sugestivo de infecção pelo vírus Zika até o quinto dia do início dos
sintomas.
vírus Zika:

• Febre;
• Poliartralgia;

20/04/2016.
Observações:
144
.
fls. 780
112. VÍRUS ZIKA – IGM
1. Cobertura obrigatória de Pesquisa de anticorpos IgM para Infecção pelo vírus

Zika para:
a. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika que realizaram
teste de PCR cujo resultado foi negativo, a partir do sexto dia dos sintomas;
b. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika cujos sintomas se
iniciaram há mais de cinco dias;
c. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika cujo resultado da
primeira pesquisa de IgM foi negativa;
d. Gestantes assintomáticas no início do pré-natal e no segundo trimestre de
gestação;
e. Gestantes em que foi detectada a presença de microcefalia fetal ou de
calcificações intracranianas em qualquer etapa da gestação;
f. Recém-nascidos cujas mães tenham apresentado teste diagnóstico (PCR ou
pesquisa de anticorpos IgM) com resultado positivo para infecção pelo vírus Zika
durante a gestação;
g. Recém-nascidos com microcefalia e/ou outras alterações do SNC possivelmente
relacionadas à infecção pelo vírus Zika durante a gestação.
vírus Zika:
• Febre;
• Poliartralgia;

20/04/2016.
Observações:
145
.
fls. 781

113. VÍRUS ZIKA – IGG
1- Cobertura obrigatória de Pesquisa de anticorpos IgG para Infecção pelo vírus

Zika para:
a. Gestantes ou recém-nascidos que realizaram pesquisa de anticorpos IgM cujo
resultado foi positivo.
vírus Zika:
• Febre;
• Poliartralgia;
• Edema periarticular
20/04/2016.
Observações:
114. ALK – PESQUISA DE MUTAÇÃO

presença/mutação de genes para o início do tratamento.
146
.
fls. 782
115. ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR

inferiores candidatos à revascularização, quando preenchidos todos os seguintes
critérios:
a. Permanece dúvida diagnóstica após a realização do doppler colorido arterial de
membros inferiores;
b. Existência de contraindicação para a realização de angiotomografia arterial de
membros inferiores.
116. ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR

inferiores candidatos à revascularização, quando permanece dúvida diagnóstica
após a realização do doppler colorido arterial de membros inferiores.
117. AQUAPORINA 4 (AQP4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
1. Cobertura obrigatória para investigação diagnóstica de neuromielite óptica quando

for solicitado por neurologista e preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Pacientes com neurite óptica, mielite aguda, síndrome da área postrema
(soluços, náusea/vômitos com exclusão de outras causas) ou síndrome aguda
de tronco cerebral;
b. Pacientes com síndrome diencefálica aguda, narcolepsia ou síndrome cerebral
sintomática com lesões compatíveis pela ressonância magnética.
118. CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL PARA AVALIAÇÃO DE

TRANSPORTADORES DE DOPAMINA
1. Quando utilizada para avaliação de transportadores de dopamina terá cobertura

obrigatória para pacientes adultos com tremores quando o Parkinsonismo não
puder ser clinicamente diferenciado de tremor essencial após avaliação por
profissional médico especializado em neurologia.
147
.
fls. 783
119. ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de Hepatite B, Hepatite C,

Hepatite C pós-transplante, HIV e doença de fígado não alcóolica, com suspeita ou
diagnóstico de cirrose hepática, em pelo menos uma das seguintes condições:
a. diagnóstico inicial;
b. estadiamento;
c. acompanhamento.
120. FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DE TRANSFERRINA
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, de qualquer idade,

quando apresentar atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou hipotonia ou
hipoglicemia e, pelo menos, mais 2 dos critérios abaixo:
a. Hipotonia
b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor
c. Hipoglicemia
d. Enteropatia perdedora de proteína
e. Epilepsia
f. Hipoplasia cerebelar
g. Inversão de mamilos com distribuição anômala de gordura
h. Atraso do desenvolvimento pondero-estatural
i. Ocorrência de Acidente Vascular encefálico criptogênico
j. Retinite pigmentar
k. Derrame Pericárdico
l. Hipogonadismo
m.Coagulopatia caracterizada por baixos níveis séricos de fatores IX e XI,
antitrombina III, proteína S e proteína C funcional
Referências:
Jones MA, Rhodenizer D, da Silva C, Huff IJ, Keong L, Bean LJ, Coffee B, Collins C,
Tanner AK, He M, Hegde MR. Molecular diagnostic testing for congenital disorders of
glycosylation (CDG): detection rate for single gene testing and next generation
sequencing panel testing. Mol Genet Metab. 2013 Sep-Oct;110(1-2):78-85. doi:
10.1016
148
.
fls. 784
Wolfe LA, Krasnewich D. Congenital disorders of glycosylation and intellectual

disability. Dev Disabil Res Rev. 2013;17(3):211-25. doi: 10.1002/ddrr.1115.
GeneReviews Susan E Sparks, MD, PhD and Donna M Krasnewich, MD, PhD.
Congenital Disorders of N-linked Glycosylation Pathway Overview. Acesso 22 de abril
2016.
121. RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO (COM DIRETRIZ DE

UTILIZAÇÃO)
1. Cobertura obrigatória para tratamento do ceratocone, excluindo-se pacientes com

um ou mais dos critérios seguintes:
a. idade superior a 35 anos;
b. acuidade visual com correção pré-operatória melhor que 20/25;
c. espessura corneana menor que 400 micrômetros;
d. infecção herpética prévia;
e. infecção concomitante;
f. cicatriz corneana grave ou opacificação corneana;
g. doença de superfície ocular grave;
h. doença auto-imune.
122. REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
1. Cobertura obrigatória para pacientes cujo laudo da uretrocistografia miccional

evidencie refluxo vésico-ureteral Grau I a IV quando preenchido um dos critérios
Grupo I
a. Crianças maiores que 6 meses que apresentarem RVU grau I a IV e Cicatriz

renal;
b. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano, porém mantêm
infecção urinária recorrente apesar da profilaxia antimicrobiana;
c. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano e não
apresentaram involução do grau do RVU;
d. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano e apresentaram
aparecimento de novas cicatrizes renais;
149
.
fls. 785
e. Crianças que não aderiram ao tratamento clínico (profilaxia antimicrobiana)

devido à intolerância aos antibióticos ou dificuldade para aceitação da
medicação;
f. Meninas acima de 5 anos independente de cicatriz renal ou estar apresentando
ITU;
Grupo II
a. Pacientes que apresentem laudo da uretrocistografia miccional evidencie refluxo

vésico-ureteral Grau V;
b. Pacientes que já receberam 3 sessões de tratamento endoscópico sem melhora.
123. RM - FLUXO LIQUÓRICO - COMPLEMENTAR À RESSONÂNICIA

MAGNÉTICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com derivação ventrículo peritoneal para

avaliação do fluxo liquórico.
124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS

SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
1. Cobertura obrigatória para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos

a. Crianças com menos de 1 ano de idade e que nasceram prematuras com idade
gestacional menor ou igual a 28 semanas;
b. Crianças com até dois anos com doença pulmonar crônica;
c. Crianças com até dois anos com doença cardíaca congênita com repercussão
hemodinâmica demonstrada.
Considerações Gerais para a cobertura do procedimento:

1. Segundo o protocolo de uso do Palivizumabe definido pelo Ministério da
Saúde, a posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso
corporal, administrados uma vez por mês durante o período de maior
prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade, no total de, no
máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do período sazonal,
que é variável em diferentes regiões do Brasil.
150
.
fls. 786
2. A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de

sazonalidade do VSR e as quatro doses subseqüentes devem ser
administradas com intervalos de 30 dias durante este período no total de até
5 doses. Vale ressaltar que o número total de doses por criança dependerá do
mês de início das aplicações, variando, assim, de 1 a 5 doses, não se aplicando
após o período de sazonalidade do VSR. A sazonalidade do VSR nas diferentes
regiões do Brasil é estabelecida conforme Nota Técnica Conjunta
SAS/SCTIE/SVS nº 5/2015.
Sazonalidade do VSR nas diferentes regiões do Brasil
Região Sazonalidade Período de Aplicação

Norte Fevereiro a Junho Janeiro a Junho
Nordeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Centro-Oeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Sudeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Sul Abril a Agosto Março a Agosto
3. A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou

crianças que preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos nesta
diretriz de utilização, inclusive para as que se encontram internadas, devendo
neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e respeitado o intervalo
de doses subseqüentes intra-hospitalar e pós-alta hospitalar.
Referências:
1. Portaria MS/SAS nº 522 de 13 de maio de 2013.
2. Nota Técnica Conjunta SAS/SCTIE/SVS nº 5/2015. Disponível em
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/marco/11/NotaTecnicaConjun
ta-VSR.pdf . Acesso em 28/09/2017.
125. TOXOPLASMOSE - PESQUISA EM LÍQUIDO AMINIÓTICO POR PCR (COM

1. Cobertura obrigatória na presença de infecção aguda materna, a partir da 18ª

semana de gestação.
Referência:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da
Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. – 5. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012. 302 p.
151
DIRETRIZES CLÍNICAS
PARA COBERTURA DE
ANEXO III
ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE
2018
fls. 787
3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR ..... 6
2. CONSULTA – PUERICULTURA .................................................. 4
1. CONSULTA DE AVALIAÇÃO AMPLIADA EM GERIATRIA ............ 3
2
fls. 788
.
fls. 789
1 CONSULTA DE AVALIAÇÃO AMPLIADA EM GERIATRIA
Quando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de avaliação
ampliada em geriatria deverá atender os seguintes critérios:
1. Para pacientes acima de 60 anos, deverá ser realizado por médico geriatra e
contemplar além da avaliação clínica convencional, a aplicação da Avaliação
Geriátrica Ampla (AGA), utilizando instrumento específico reconhecido pela
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), disponibilizado no
sítio eletrônico www.sbgg.org.br, sendo obrigatória a emissão de laudo em
duas vias,preenchido pelo menos um dos critérios abaixo:
a. Trinta dias após internações clínicas com duração igual ou superior a dez
dias.
b. Trinta dias após cirurgia de médio ou grande porte, independente do tempo
de internação.
c. Anualmente, em idosos com idade ≥ 60 anos, mesmo sem comorbidades,
sendo que a primeira servirá como referência para futuras avaliações
(Avaliação de Referência).
d. Semestralmente, após os sessenta e cinco anos, quando houver declínio
funcional instalado.
e. Semestralmente, após os setenta anos, independente de resultado de
avaliações anteriores.
f. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando da ocorrência de
qualquer uma das grandes síndromes geriátricas:
i. - Insuficiência cognitiva;
ii. - Incontinência urinaria e/ou fecal;
iii. - Instabilidade postural e/historia de quedas;
iv. - Imobilidade;
v. - Iatrogenia.
g. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando do diagnóstico de:
i. - Incapacidade funcional;
ii. - Neoplasias malignas;
iii. - Insuficiência cardíaca ≥ CF II;
3
.
fls. 790
iv. - Fragilidade psicossocial e/ou depressão.
Diretrizes para a realização de uma AGA:
a. A AGA deverá ser realizada por médicos especialistas com título em
Geriatria pela SBGG/AMB;
b. Ter um caráter avaliativo multidimensional;
c. Necessita prover ao seu término, um perfil de resultados nos seus escores,
que revelem não somente uma listagem de doenças e problemas, mas seus
impactos funcionais;
d. Permitir no seu laudo técnico final, apontar recursos de tratamentos que
envolvam aspectos farmacológicos, planos de cuidados, intervenções em
reabilitação e a necessidades de recursos comunitários.
2 CONSULTA – PUERICULTURA
Quando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de puericultura

deverá atender os seguintes critérios:
a. atendimento ambulatorial sequencial e limitado, conforme calendário

abaixo;
Lactente Pré-escola Escolar Adolescente

0-2 anos 2-4 anos 5-10 anos 11-19 anos
1ª semana 24 meses 5 anos 11 anos
1 mês 30 meses 6 anos 12 anos
2 meses 36 meses 7 anos 13 anos
5 meses 10 anos 16 anos
6 meses 17 anos
9 meses 18 anos
12 meses 19 anos
15 meses
18 meses
b. incluir as ações a serem realizadas nos atendimentos agendados em

conformidade com os itens abaixo descritos:
4
.
fls. 791
 avaliação do estado nutricional da criança pelo indicadores clínicos
definidos pelo Ministério da Saúde;
 avaliação da história alimentar;
 avaliação da curva de crescimento pelos parâmetros
antropométricos adotados pelo Ministério da Saúde;
 estado vacinal segundo o calendário oficial de vacinas do
Ministério da Saúde;
 avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor;
 avaliação do desempenho escolar e dos cuidados dispensados
pela escola;
 avaliação do padrão de atividades físicas diárias conforme
parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde;
 exame da capacidade visual;
 avaliação das condições do meio ambiente conforme roteiro do
Ministério da Saúde;
 avaliação dos cuidados domiciliares dispensados à criança;
 avaliação do desenvolvimento da sexualidade;
 avaliação quantitativa e qualitativa do sono;
 avaliação da função auditiva;
 avaliação da saúde bucal.
Referência: CBHPM, 2012.
5
.
fls. 792
3 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR
O tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar está indicado para
pacientes portadores de discopatia lombar sintomática comprovada por
exame clínico e exames de imagem, associada ou não a ciatalgia, com dor
discogênica, comprovadamente refratária ao tratamento conservador/clínico
e que preencham ao menos um dos critérios abaixo descritos:
a. Espondilolistese;
b. Instabilidade na coluna lombar;
c. Escoliose do adulto;
d. Artrose ou degeneração facetária;
e. História de cirurgia prévia em coluna lombar;
f. Estenose de canal vertebral;
g. Fratura vertebral de origem traumática, neoplásica, osteoporótica,
infecciosa e/ou reumatológica.
6
fls. 793

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Praça João Mendes s/nº, 14º andar - salas nº 1407/1403 - Centro
CEP: 01501-900 - São Paulo - SP
Telefone: (11) - E-mail: upj41a45@tjsp.jus.br
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4CC57C9.
DECISÃO
Processo nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Justiça Gratuita
Vistos.
Págs. 510/792: Nos termos do artigo 1.010, § 1º, do Código

de Processo Civil, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias.
Após, ex vi do disposto no parágrafo 3º do artigo 1.010 do

Código de Processo Civil, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça (Subseção de Direito
Privado I), independentemente do juízo de admissibilidade.
Intime-se.

Processo nº 1015474-58.2018.8.26.0100 - p. 1
fls. 794

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4D00C77.
Advogado
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por ERIKA MORGANA BERNARDO, liberado nos autos em 21/08/2018 às 09:38 .
Teor do ato: "Vistos. Págs. 510/792: Nos termos do artigo 1.010, § 1º, do Código de Processo Civil,
intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias. Após, ex vi do disposto no
parágrafo 3º do artigo 1.010 do Código de Processo Civil, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça
(Subseção de Direito Privado I), independentemente do juízo de admissibilidade. Intime-se."
SÃO PAULO, 21 de agosto de 2018.
Erika Morgana Bernardo

.
fls. 795
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 43ª

VARA CÍVEL DO FORO CENTRAL DA COMARCA DA CAPITAL – SP.
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4DB8838.
PROC. N. 1015474.58.2018.8.26.0100
ARTHUR DE LUCCIA, já qualificado nos

autos do processo em epígrafe, por intermédio de seus
advogados, que esta subscrevem, vem com a devida venia,
apresentar CONTRARRAZÕES ao recurso interposto pela
parte ré, de acordo com as relevantes razões anexas.
Termos em que,
pede deferimento.
São Paulo, 29 de Agosto de 2018.
Janduí Paulino de Melo Maria Alice Silva de Deus

OAB/SP 238 467 OAB/SP 192 159
.
fls. 796
CONTRARRAZÕES DO RECURSO DE APELAÇÃO
Apelante: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO FEDERAÇÃO

ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
Apelado: ARTHUR DE LUCCIA
Processo n° 1015474.58.2018.8.26.0100
ORIGEM: 43ª Vara Cível do Foro Central
Egrégio Tribunal
Colenda CÂMARA
Trata-se de recurso de apelação, no qual

a recorrente faz a seguinte afirmação:
1) a proteção do consumidor deve estar

em harmonia com o principio da
iniciativa privada e com o da livre
concorrência.
2) Não há previsão no contrato firmado
entre as partes de cobertura para os
procedimentos solicitados pelo
apelado, ao argumento de que não
consta do Rol da ANS;
3) A obrigação de assistência universal

à saúde é imposta ao Estado e não ao
particular;
4) As partes devem respeitar os limites

do contrato;
5) O caráter mutualista do contrato

.
fls. 797
Contudo, como será demonstrado, o

recurso de apelação não merece prosperar, nos termos
das contrarrazões abaixo aduzidas.
Pois bem.
1. DA PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR
Oportuno lembrar o teor da Súmula 100

deste E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no
sentido de que o contrato de plano/seguro saúde
submete-se aos ditames do CDC e da Lei 9656/98, ainda
que a avença tenha sido celebrada antes da vigência
desses diplomas legais.
Ademais, após a entrada em vigor
da Constituição Federal de 1988, do Código de Defesa
do Consumidor e do atual Código Civil, flexibilizou-se
acentuadamente o princípio da força obrigatória dos
contratos (pacta sunt servanda), de modo que é
perfeitamente possível que o julgador afaste cláusulas
contratuais limitativas de direitos para proteger o
consumidor vulnerável e prestigiar a finalidade
precípua dos contratos de plano de saúde, que é a
proteção à vida, como também é possível a imposição de
obrigações de fazer ao fornecedor, ainda que sem o
amparo de cláusula contratual expressa.
Portanto, a flexibilização opera-se de
maneira ainda mais contundente nos contratos de plano
de saúde, por envolverem a saúde e a vida, bens
jurídicos essenciais à dignidade da pessoa humana,
fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1º,
III da CF).
Nessa esteira, o plano de saúde possui
a obrigação de custear o tratamento do autor
diagnosticado com TEA (Transtorno do Expectro Autista)
em clínica especializada, haja vista haver
recomendação médica devidamente fundamentada, ainda
que não se trate de instituição credenciada à rede da
operadora.
.
fls. 798
2. EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO ABA

POR NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS.
A apelante assevera que os procedimentos
solicitados pelo apelado não constam do Rol da ANS e em
razão disso não estaria obriga à cobertura.
Contudo, trata-se de discussão já
superada. O Rol da ANS é para assegurar as garantias
mínimas, a supor o teor da Súmula 102 editada pelo
Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, a saber:
“Havendo expressa indicação médica, é

abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos
da ANS”.
Portanto, não vinga o argumento de que a

cobertura não é devida por não constar do Rol da ANS. A
supor, que há prescrição médica específica (fls. 20)
para o procedimento requerido.
A propósito, no que se refere aos

tratamentos previstos pela ANS, explica o Desembargador
Francisco Loureiro que:
“entre a aceitação da comunidade

científica e os demorados trâmites
administrativos de classificação, não
pode o paciente permanecer a descoberto,
colocando em risco bens existenciais.
Evidente que não pode um catálogo de
natureza administrativa contemplar todos
os avanços da ciência, muito menos
esgotar todas as moléstias e seus meios
curativos usados pela comunidade médica
com base científica. Por isso, a
cláusula excludente de tratamento
experimental somente pode ser acolhida
quando houver manifesto descompasso
entre a moléstia e a cura proposta”
(Apelação n° 479.806-4/2, j. em
01.02.07).
Mesmo porque, a doença Transtorno

Espectro Autista possui garantia legal de cobertura,
senão veja-se:
.
fls. 799
A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos

e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para
as doenças listadas na CID 10 – Classificação
Estatística Internacional de Doenças e de Problemas
Relacionados à Saúde, que se trata de uma relação de
enfermidades catalogadas e padronizadas pela
Organização Mundial de Saúde.
A CID 10, no capítulo V, prevê todos os
tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um
destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do
qual o autismo é um subtipo.
Da mesma forma, a lei 12.764 de 2012,
que instituiu a Política Nacional de Proteção dos
Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista,
prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a
obrigatoriedade do fornecimento de atendimento
multiprofissional ao paciente diagnosticado com
autismo.
Faz-se mister mencionar os artigos 15 e
17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que
garantem o direito ao respeito da dignidade da criança,
bem como a inviolabilidade da integridade física,
psíquica e moral.
Fica claro, assim, que a legislação
atual garante cobertura a diversos transtornos do
desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento
que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais
sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia,
psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.
Portanto, sendo a doença coberta -
Transtorno do Espectro Autista - o seu tratamento
igualmente tem que ser coberto, sendo abusiva a
negativa de cobertura.
3. DO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA E VIOLAÇÃO DO

CDC
Aduz a requerida que a obrigação de

assistência universal à saúde é imposta ao Estado e não
ao particular.
.
fls. 800
Ora, a finalidade do contrato de plano de

saúde é exatamente a prestação do serviço de saúde para
preservação da vida do paciente, de modo que o
consumidor que opta pelo sistema privado através de
planos de seguro, visa justamente não depender da
precariedade estatal nos momentos em que mais
necessita, de forma que é absolutamente inaceitável que
as seguradoras vendam seus produtos iludindo o
consumidor com essa promessa, mas negando-se à
cobertura dos procedimentos mais custosos, relegando a
responsabilidade ao sistema público de assistência à
saúde.
Observa-se que a requerida vendeu seu
serviço, recolheu pontualmente o prêmio que lhe foi
pago, mas negou o tratamento postulado pela parte
autora.
É sabido que a requerida no mister de
sua atividade assumiu a obrigação de atuar na área de
saúde e de garantir o direito fundamental à saúde. Para
sob pena de consagração odiosa do ENRIQUECIMENTO SEM
CAUSA.
A propósito, assim já se manifestou este

E. Tribunal de Justiça, verbis:
“Plano de saúde. Necessidade de

atendimento domiciliar pelo sistema
“home care”. Exclusão contratual. Ofensa
ao Código de Defesa do Consumidor.
Direito à saúde que deve ser preservado.
Inteligência da Súmula 90 do TJSP.
Apelante que, ao oferecer o plano de
saúde, assumiu a obrigação do Estado em
garantir o direito à saúde do autor.
Danos morais configurados”. Quantum
indenizatório mantido. Recurso improvido
O contrato de seguro ou plano de saúde

tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado,
ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o
dever de ressarcir as despesas médicas por parte da
seguradora.
.
fls. 801
In casu, o consumidor contratou o

produto em questão, mas não tem como obter a devida
prestação do serviço na rede credenciada.
Assim, à luz do CDC, a negativa da ré é
abusiva, posto que coloca o paciente em desvantagem
exagerada (art. 51, IV do CDC) e restringe direitos e
obrigações inerentes à natureza do próprio contrato.
(art. 51,§1º, II do CDC).
Sobre o tema, vale destacar os
ensinamentos do Prof. Nelson Nery Junior: “Quem quer
contratar plano de saúde quer cobertura total, como é
obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que
adoecer, não poder ser atendido”.
Dessa forma, se não há na rede
credenciada o procedimento específico ABA postulado,
mostra-se inevitável e obrigatório o reembolso integral
das despesas.
4. DA LIMITAÇÃO CONTRATUAL
A respeito da limitação contratual,

bastante a esclarecedora a r. sentença proferida nos
autos nº 1061171.73.2016.8.26.0100, pelo MM. Juízo da
31ª Vara Cível do Foro Central, verbis:
“Em que pese o contrato ter sido

celebrado
livremente pelas partes, o princípio da
força obrigatória dos contratos (pacta
sunt servanda) comporta, no moderno
direito obrigacional, atenuação pela
incidência de normas de ordem pública e,
em consequência, de natureza cogente,
com a finalidade precípua de adequá-lo à
sua função social. Nesse diapasão, a
revisão dos contratos não pode mais ser
procedida somente com base na teoria da
imprevisão ou da onerosidade excessiva,
admitindo a autonomia da vontade,
notadamente nas relações jurídicas
envolvendo partes sem o mesmo poder de
barganha, relativização frente à
.
fls. 802
legislação protetiva do contratante mais

fraco. Destarte, segundo os preceitos de
caráter constitucional e
infraconstitucional reguladores dos
contratos, inafastável a busca de seu
equilíbrio (cf. STJ, AgRg no REsp
921.104/RS, Rel. Ministro HÉLIO QUAGLIA
BARBOSA, QUARTA TURMA, julgado em
22.05.2007, DJ 04.06.2007 p. 375)”.
Nesses termos, é evidente que ausência

de previsão contratual acerca da cobertura do
tratamento requerido não é suficiente para afastar a
pretensão do apelado.
Ora, havendo cobertura para doença, não
pode o plano de saúde excluir o meio curativo indicado
pelo médico. Portanto, cabe ao médico que acompanha o
paciente, e não ao plano/seguro saúde, determinar qual
o melhor tratamento para solução da moléstia, de modo
que, havendo prescrição médica, a recusa da apelante
mostra-se SIM ilegal.
Entender de modo diverso põe em risco a
saúde e vida do menor Leon. Acerca do tema, ressaltou o
Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, no julgamento
do REsp. 668.216 SP (DJU de 2.4.2007) que:
“O plano de saúde pode estabelecer

quais doenças estão sendo cobertas, mas
não que tipo de tratamento será
alcançado para a respectiva cura. Se a
patologia está coberta, no caso, o
câncer, é inviável vedar a quimioterapia
pelo simples fato de ser esta uma das
alternativas possíveis para a cura da
doença. A abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual
seja, não pode o paciente, em razão da
cláusula limitativa, ser impedido de
receber tratamento com o método mais
moderno disponível no momento em que
instalada a doença coberta”.
In casu, o médico especialista indicou a

terapia pelo método ABA porque é o meio adequado e
indispensável à recuperação do paciente.
.
fls. 803
Desse modo, a negativa de custeio ao

tratamento terapêutico pelo método ABA equivale a
negativa do próprio tratamento e do contrato firmado
entre as partes.
5. DO CARÁTER MUTUALISTA DO CONTRATO
Nesse diapasão, não se pode olvidar que,

uma vez comprovada a necessidade em submeter o apelado
ao tratamento pelo método ABA, é evidente que exclusão
de cobertura por parte da apelante, coloca o consumidor
em desvantagem exagerada.
De mais a mais, não é lícito à
administradora do plano de saúde estabelecer a
modalidade a ser empregada na cura do mal que acometia
ao paciente, o que se constitui em prerrogativa do
médico.
A interpretação das cláusulas em tela
autoriza, irremediavelmente, a conclusão na direção
exposta, sobretudo quando se atém tratar-se a
contratação de plano de saúde relação de consumo, bem
como o vínculo contrato de adesão. As cláusulas
contratuais, consequentemente, devem ser interpretadas
de modo mais favorável ao apelado, em conformidade ao
artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor e ao artigo
423 do Código Civil, porquanto consumidor e aderente a
contrato de adesão
Denota-se que a ré vendeu seu serviço,
recolheu pontualmente o prêmio que lhe foi pago, mas
negou o tratamento postulado pela parte autora.
Por fim, a apelante no mister de sua
atividade assumiu a obrigação de atuar na área da saúde
e de garantir o direito fundamental à saúde. Para
sob pena de consagração odiosa do enriquecimento sem
causa.
Diante de todo o exposto, ante a
ausência de estabelecimento na rede credenciada que
atenda de modo satisfatório a prescrição médica, requer
seja negado provimento ao recurso de apelação, pelos
motivos acima expostos, com a manutenção da decisão
recorrida, por ser medida de JUSTIÇA!
OAB/SP 238 467
Janduí Paulino de Melo
Termos em que,
pede deferimento.
OAB/SP 192 159

São Paulo, 29 de Agosto de 2018.
Maria Alice Silva de Deus

fls. 804
fls. 805

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 4F5EDE6.
CERTIDÃO

Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por ANA PAULA LUGAREZZE, liberado nos autos em 24/09/2018 às 09:50 .
CERTIDÃO
Certifico e dou fé que remeto ao E. Tribunal de Justiça estes autos digitais,

dos quais não há anotação de mídia depositada neste cartório. Nada Mais.
São Paulo, 24 de setembro de 2018. Eu, Ana Paula Lugarezze, Escrevente
Técnico Judiciário.
fls. 806

SJ 2.1.6 - Serviço de Distribuição de Direito Privado 1
Praça Nami Jafet, 235 - Ipiranga - Sala 36 - CEP: 04205-050
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 9C1B368.
TERMO DE DISTRIBUIÇÃO COM VISTA AO MP
*+1015474582018826010000000*
Processo nº: 1015474-58.2018.8.26.0100
Classe Assunto: Apelação - Planos de Saúde
Apelante: Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por LEONARDO VAZ RODRIGUES, liberado nos autos em 27/09/2018 às 11:46 .
Cooperativas Médicas
Apelado: Arthur de Luccia (JUSTICA GRATUITA)
Relator(a): Rodolfo Pellizari
Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado
Apelação Entrado em: 24/09/2018

Processo nº 1015474-58.2018.8.26.0100 .
Tipo da Distribuição: Livre
Impedimento: Magistrados impedidos Não informado
Observação: Motivo do Estudo da Prevenção Não informado
O presente processo foi distribuído nesta data, por processamento eletrônico, conforme
descrito abaixo:
RELATOR: Des. Rodolfo Pellizari

ÓRGÃO JULGADOR: 6ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
São Paulo, 26/09/2018 11:02:36.
VISTA
Faço estes autos com vista à Douta Procuradoria Geral de Justiça.
São Paulo, 27 de setembro de 2018.
Eu, Leonardo Vaz Rodrigues, Supervisor(a).
Leonardo Vaz Rodrigues

Supervisor(a) do Serviço
fls. 807
PODER JUDICIÁRIO
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código A1E07C6.
TERMO DE JUNTADA AUTOMÁTICA
Processo nº: 1015474-58.2018.8.26.0100
Junta-se a estes autos a petição protocolada que segue.
São Paulo, 1º de novembro de 2018.

fls. 808
PODER JUDICIÁRIO
Processo nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por CRISTINA DI GIAIMO CABOCLO e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, protocolado em 31/10/2018 às 17:36 , sob o número WPRO18010922358.
fls. 809

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
PROCURADORIA DE JUSTIÇA CÍVEL
6ª. Câmara de Direito Privado
Apelação nº 1015474-58.2018.8.26.0100
Ação de obrigação de fazer
Vara de Origem:– 43ª Vara Cível do Foro Central da Capital
Apelante: Unimed FESP
Apelado: Arthur de Luccia
Parecer da Procuradoria de Justiça Cível
EGRÉGIO TRIBUNAL
COLENDA CÂMARA
1. Trata-se de recurso de apelação (fls. 510/792) interposto por Unimed

FESP contra a r. Sentença de fls. 504/508, a qual julgou parcialmente procedente
ação de obrigação de fazer que lhe foi ajuizada por Arthur de Luccia,
condenando-a “ao custeio integral do tratamento do autor, oferecendo sessões de
psicoterapia (psicólogia, fonoaudiólogia e terá pia ocupacional) durante 20 horas
semanais, sem 5 sessões, com quatro horas cada; 2 horas semanais de musicoterapia;
3 horas semanais de fisioterapia e 2 horas semanais de equoterapia, nos termos do
relatório médico (fls. 20), afastado apenas o custeio de acompanhante terapêutico.”
Tempestivo (fls. 509 e 510) e preparado (fls. 524/525), o recurso foi
respondido (fls. 795/804), e ora vêm os autos para parecer.
É o breve relatório.
fls. 810

2. Intervém esta Procuradoria de Justiça Cível no feito em razão da
incapacidade do autor, nos termos do art. 178, II do CPC/15.
3. O recurso não merece provimento. Vejamos.

3.1. A ação foi ajuizada porque o incapaz, através de sua representante
legal, firmou contrato com a ré com o objetivo de desfrutar dos melhores
cuidados médicos (fls. 18); no entanto, instada a dar cobertura ao tratamento de
que o autor necessita, a ré emitiu negativa, sob o argumento de que o tratamento
não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS.
Julgada parcialmente procedente a demanda, apela a requerida,
insistindo em que não está obrigada, nem pela lei nem pelo contrato, a custear
o tratamento pleiteado pelo autor, porque cuida-se de tratamento não previsto
no rol da ANS.
Não tem razão, a nosso ver.
3.2. Como bem salientado na r. Sentença, as restrições alardeadas pela

requerida, quanto ao custeio de tratamento não constante da Resolução da ANS,
estão em franca desobediência ao que dispõe o Código de Defesa do
Consumidor, limitando unilateralmente a prestação dos serviços contratados,
colocando o consumidor em situação de excessiva desvantagem.
Realmente, presentes estão, na relação de direito material existente, os
elementos que caracterizam a relação de consumo, porquanto “consumidor é
toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como
destinatário final” (CDC, art.2º, “caput”); e “serviço é qualquer atividade fornecida
no mercado de consumo, mediante remuneração(...)”, (art. 3º, parágrafo 2º, do
mesmo Diploma Legal).
Imperiosa, portanto, é a análise do contrato em foco, que é,
inquestionavelmente, de adesão (não é permitido aos contratantes discutir
fls. 811

qualquer dos seus itens), à luz do disposto no CDC – especialmente em seus
arts. 4º, I, 6º, III, VI e VIII, 46, 47, 51, I, IV e XV e seu § 1º, I, II, III.
O contrato em questão subsume-se, de fato, à definição da melhor
doutrina, no sentido de que contrato de adesão é aquele em que carece uma das
partes da liberdade de discutir cláusulas obrigacionais impostas pelo outro
contratante.
Daí decorre que o consentimento por adesão pode se encontrar viciado
se, ao aderir, a parte não conhecia o conteúdo e extensão da cláusula que lhe é
prejudicial ou, mesmo sabendo, teve sua vontade reduzida pela necessidade de
contratar, o que ocorre comumente em instrumentos dotados de longas e
numerosas cláusulas, tal qual o caso em tela.
No caso em análise, o autor, hoje com apenas cinco anos de idade, é
portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), e necessita de
tratamento por especialistas da área da saúde consistente em acompanhamento
multidisciplinar com formação em ABA com psicóloga ABA com frequência de
40 horas semanais com presença de Acompanhante Terapêutico, Terapeuta
Ocupacional com especialização em Integração Sensorial ( 03 horas semanais),
Fisioterapia ( 03 horas semanais), Fonoaudióloga com formação em PECS e
Promt (06 horas semanais), Musicoterapia (02 horas semanais) e Equoterapia
(02 horas semanais) (cf. fls. 20).
A apelante quer se eximir do custeio do tratamento, argumentando tratar-
se de atendimento não previsto na lei e no contrato. O argumento, no entanto,
não colhe.
Consolidado é o entendimento jurisprudencial no sentido de que a lista
constante da Resolução da ANS não representa teto da obrigação do prestador
de serviço de saúde, e sim piso, não podendo ser invocada para excluir,
aprioristicamente, qualquer cobertura, independentemente da prescrição médica
no caso concreto.
Nesse sentido o recentíssimo precedente deste E. Tribunal de Justiça,
colhido em hipótese análoga:
fls. 812

(Ementa)
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.
FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL. MÉTODOS
INTEGRAÇÃO SENSORIAL E ABA. EXCLUSÃO. INADMISSIBILIDADE. SENTENÇA
MANTIDA.
1.Sentença que julgou procedente ação cominatória, para determinar que a ré forneça
o tratamento solicitado, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas
pelos especialistas, confirmando a tutela antecipada.
2. A recusa da ré à cobertura das terapias prescritas por médico especialista que
acompanha o paciente no tratamento, seja em decorrência de exclusão contratual,
seja por não constar na tabela da ANS, é inválida, violando a própria natureza do
contrato.
3.A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante
beneficiário, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à
própria função social do contrato.
4. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP.
5. Apelação não provida.
(TJSP - Apelação 1023467-81.2016.8.26.0114 - Relator(a): Alexandre Lazzarini;
Comarca: Campinas; Órgão julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento:
09/05/2017; Data de registro: 10/05/2017; destaque nosso)
Ainda, no mesmo sentido:
(Ementa)
Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou hospitalar. Aplicabilidade do CDC
(Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre
do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização
da 'pacta sunt servanda'.
Contrato de assistência médica-hospitalar. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada
com Hepatite crônica pelo vírus C. Prescrição médica positiva a tratamento antiviral com
os medicamentos Sovaldi (Sofosbuvir) e Olysio (Simeprevir). Recusa da operadora de
saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à
natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o tratamento
não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de
haver exclusão contratual. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não
descaracteriza a natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Conduta que
implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula 96 desta C. Corte de
Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e
contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Prescrição
médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais
adequado ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(...)
“Impende anotar que o fato de a prescrição não atender às diretrizes previstas no
rol da ANS (Resolução Normativa nº 167), consoante declinado pela seguradora
(fls. 254), não justifica a aludida negativa, uma vez que tal listagem estabelece
exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera orientação.
Sobre o tema, registrem-se os precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça:
fls. 813

“O fato de o tratamento indicado pelo médico assistente não estar
previsto no rol de tratamentos da ANS, não exclui os planos de saúde da
obrigatoriedade de custeá-los, pois não se trata de rol taxativo” (AREsp 481680,
Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014).
“Em que pese a Agência Nacional de Saúde (ANS) não relacionar o
fornecimento de medicamentos prescritos para uso domiciliar, tal fato não obsta
sua cobertura, pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol
não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde
privados” (AREsp 453831, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j.
15/08/2014).
“O fato de o exame não estar previsto no rol de procedimentos da Agência
Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a apelante de fornecer a cobertura
para a sua realização, pois aquele não é taxativo, não possuindo uma função
limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser
observados pelas operadoras de plano de saúde (...)
Dessa forma, mostra-se abusiva a cláusula contratual, que negou a
cobertura, sob a alegação de que o exame denominado "PET SCAN" não está
relacionado na resolução nornativa expedida pela ANS, devendo ser
considerada nula de pleno direito nos termos do art. 51, inc. IV do CDC, (...)”
(Ag 1355252, Rel. Min. MARIA ISABEL GALOTTI, j. 28/05/2014).
Ressalte-se, outrossim, que as resoluções e súmulas administrativas não se
sobrepõem às disposições da legislação aplicável às relações de consumo,
sobretudo quando têm como objetivo restringir a assistência médica.”
(...)
(TJSP – Apelação 1001979-88.2016.8.26.0011 - Relator(a): Rômolo Russo; Comarca:
São Paulo; Órgão julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento:
15/08/2016; Data de registro: 15/08/2016; destaque nosso, sublinhado do original)
Não bastasse, colocando uma pá de cal sobre o assunto, também recente

Acórdão do C. STJ:
(Ementa)
PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PERDAS E DANOS. COAUTOR
PORTADOR DE DIPLEGIA EM DECORRÊNCIA DA LEUCOMALÁCIA
PERIVENTRICULAR - ESPÉCIE DE PARALISIA CEREBRAL. OMISSÃO.
INEXISTÊNCIA. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS.
COBERTURA. POSSIBILIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE.
INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO MAIS ADEQUADO PARA A DOENÇA QUE CABE
AO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO PACIENTE. PRECEDENTES
DO STJ.
1. Na hipótese dos autos, não se configura a ofensa ao art. 535 do Código de Processo
Civil, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e solucionou a
controvérsia, tal como lhe foi apresentada, manifestando-se de forma clara de que é
abusiva a previsão legal ou contratual que exclui a cobertura do tratamento por ser
experimental.
fls. 814

2. O entendimento do Tribunal de origem está em consonância com a orientação
do STJ de que não é possível a exclusão de tratamento considerado apropriado
para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. A restrição contida no art. 10, I, da Lei 9.656/98 somente deve ter aplicação quando
houver tratamento convencional eficaz para o segurado. (REsp 1.279.241/SP, Rel.
Ministra Maria Isabel Gallotti, Rel. p/ Acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 2/10/2014, DJe 7/11/2014)
4. O acolhimento da pretensão recursal demanda reexame do contexto fático-
probatório, mormente para avaliar se o tratamento indicado pelo médico responsável é,
ou não, o mais indicado, conquanto experimental. Dessarte, incide o óbice da Súmula
7/STJ.
5. Agravo Interno não provido.
(AgInt no AREsp 963.896/PR, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA,
julgado em 21/02/2017, DJe 18/04/2017; destaques nossos)
Resta claro, pois, que a recusa da requerida ao custeio do tratamento

necessário à saúde do incapaz (não obstante a empresa receba mensalmente,
pontualmente, a contraprestação devida) - rompe o equilíbrio da relação
negocial, tornando imprestável o serviço contratado -impondo-se, destarte, o
afastamento das cláusulas contratuais que a lastreiam.
4. Diante do exposto, o parecer desta Procuradoria de Justiça é no sentido

de se negar provimento ao recurso da ré, mantendo-se a r. Sentença pelos seus
próprios fundamentos.
São Paulo, 29 de outubro de 2018.
Cristina Di Giaimo Caboclo

Procuradora de Justiça
Fábio Ribeiro de Almeida

Estagiário do Ministério Público
fls. 815

SJ 2.2.1 - Serv. de Proces. do Acervo de Dir. Privado 1
Praça Nami Jafet, 235 - Ipiranga - Sala 10 - CEP: 04205-050
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código A20BDB5.
TERMO DE CONCLUSÃO
Processo nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Classe: Apelação
Assunto: Planos de Saúde
Partes: é apelante UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO -
FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por VIVIAN GONZALEZ TONET, liberado nos autos em 01/11/2018 às 16:48 .
MÉDICAS, é apelado ARTHUR DE LUCCIA (JUSTICA
GRATUITA) (MENOR(ES) REPRESENTADO(S))
Foro/Vara de origem: Foro Central Cível - 43ª Vara CÍvel
Nº do processo na origem: 1015474-58.2018.8.26.0100
CONCLUSÃO
Faço estes autos conclusos a(o) Exmo(a). Senhor(a)

Desembargador(a) Rodolfo Pellizari.
__________________________________________________
Eu, VIVIAN GONZALEZ TONET, Matr. M357150,
Supervisor(a), subscrevi.
fls. 816
PODER JUDICIÁRIO
Registro: 2018.0000978998
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código A7EF365.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº

1015474-58.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED DO
ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS
MÉDICAS, é apelado ARTHUR DE LUCCIA (JUSTICA GRATUITA) (MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6ª Câmara de Direito Privado do

Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por RODOLFO PELLIZARI, liberado nos autos em 11/12/2018 às 19:11 .
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), VITO GUGLIELMI E PERCIVAL NOGUEIRA.
Rodolfo Pellizari
Relator
Assinatura Eletrônica
fls. 817
PODER JUDICIÁRIO
Apelação Cível - Digital
Processo nº 1015474-58.2018.8.26.0100
Comarca: 43ª Vara Cível Foro Central Cível
Magistrado(a): Dr. Fábio Pando de Matos
Apelante: Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das
Apelado(a): Arthur de Luccia (menor representado pela mãe)
Voto nº 05678
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Sentença de parcial procedência para compelir a ré ao custeio de
tratamento com equipe multidisciplinar prescrito ao autor,
portador de transtorno do espectro autista. Inconformismo da ré.
Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou não

previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo.
Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º

da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de
Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está
fornecendo. Caveat venditor.
Sentença mantida. Recurso desprovido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença

de fls. 504/508 que confirmou liminar e julgou parcialmente
Apelação nº 1015474-58.2018.8.26.0100 -Voto nº 05678 2

fls. 818
PODER JUDICIÁRIO
procedentes os pedidos, nos seguintes termos:
“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o
pedido inicial, com resolução de mérito, nos termos do art.
487, inc. I, do Código de Processo Civil, para DETERMINAR
à ré a obrigação de fazer consistente na implantação e no
custeio do tratamento domiciliar da parte autora, nos termos
ora decididos.
Ante a sucumbência mínima do autor, condeno a parte ré ao
pagamento das custas e despesas processuais, bem como
dos honorários advocatícios, que fixo, por equidade, em R$
1.000,00.
CONFIRMO os efeitos da tutela deferida. Eventual recurso
deverá ser recebido tão somente em efeito devolutivo
quanto ao presente capítulo.”
A r. sentença não acolheu o pedido de custeio de

acompanhante terapêutico para auxílio em atividades escolares.
A parte ré apelou sustentando que a recusa foi lícita, vez que os
procedimentos não estão previstos no rol de cobertura obrigatória da
ANS. Pondera que “o princípio da proteção do consumidor deve,
harmonicamente, conviver com o princípio da iniciativa privada e da livre
concorrência, não sendo aquele excludente deste.”
Assevera que a limitação de cobertura não ofende a legislação
consumerista e se faz necessária para a preservação do equilíbrio
contratual. Invoca a jurisprudência e o princípio do pacta sunt
servanda.
Recurso preparado e respondido.
A Douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo
desprovimento do recurso (fls. 809/814).
É o relatório.

fls. 819
PODER JUDICIÁRIO
Recebo o recurso apenas no efeito devolutivo, nos termos do
artigo 1.012, § 1º, inciso V do CPC. Não houve oposição ao
julgamento virtual.
Ressalta-se de início que minha posição pessoal sempre foi
entender que em tais casos as técnicas costumeiramente pretendidas
promovem benefícios semelhantes às terapias convencionais
disponibilizadas pelas operadoras de plano de saúde, cuja
comprovação de ineficácia seria necessária para eventual
acolhimento da pretensão. Porém, os demais integrantes desta C. 6ª
Câmara entendem de modo diverso, aplicando a Súmula nº 102 desta
E. Corte em hipóteses como a que se cuida.
E, com a vigência do art. 942 do CPC/2015, diante da inevitável
divergência, serão chamados a integrar a Turma Julgadora ampliada,
prevista no novel dispositivo processual, ficando meu entendimento
pessoal inexoravelmente vencido. Logo, para evitar esse
prolongamento desnecessário e contribuir com maior celeridade
processual, e, ainda, em atenção ao princípio da colegialidade, altero
meu entendimento, passando a adotar a posição majoritária da
Câmara (ressalvada minha anterior posição pessoal).
Assim, analisando-se as peças destes autos, anota-se a
existência de relatório médico atestando a necessidade dos
tratamentos deferidos psicologia pelo método ABA, terapia
ocupacional com especialização em integração sensorial, fisioterapia,
fonoaudiologia com formação em PECS e Promt, musicoterapia e
equoterapia prescritos ao autor (fls. 20), portador de transtorno do
espectro autista.

fls. 820
PODER JUDICIÁRIO
Desta maneira, havendo expressa indicação médica do

tratamento objeto dos autos, a questão já está sedimentada por este
Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em sua Súmula
nº 102, que assim dispõe:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa

de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS”.
Além disso, consigna-se que a relação existente entre as partes
se insere no âmbito do direito do consumidor, uma vez que estão
presentes as figuras de consumidor e fornecedor e a prestação de um
serviço, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990, realidade
já pacificada pelas Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça
e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, do seguinte teor:
Súmula nº 100 TJSP: “O contrato de plano/seguro saúde

submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha
sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”.
Súmula nº 608 STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do

Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”.
De tal sorte, o fornecedor, ao colocar os seus serviços à

disposição do mercado de consumo, deve assumir o risco do negócio
que está fornecendo, circunstância conhecida pela doutrina como
caveat venditor, e não atribuir este risco à figura vulnerável do
consumidor, que, em casos de contratos de saúde, poderia vir a
responder com sua própria vida.
fls. 821
PODER JUDICIÁRIO
Anota-se, sobre o tema, a seguinte doutrina:

“Impor o risco a quem vende serviços de saúde implica em
observar o princípio da justiça contratual, analisando
institutos correlatos, como o instituto da lesão e as cláusulas
tidas como abusivas por imposição de exagerada
desvantagem ao consumidor.
Importante lembrar que tratamos, neste ponto, de contratos
cativos de execução continuada, o que significa dizer que,
no confronto entre questão meramente econômica e o
direito à vida, sem sombra de dúvidas deve este último
prevalecer como corolário lógico da dignidade da pessoa
humana”. (BUTTI, Alexandre. 'Caveat venditor': o risco é de
quem vende nas relações de consumo. In: GUERRA,
Alexandre Dartanhan de Mello (Coord.); MALFATTI,
Alexandre David (Coord.). Reflexões de magistrados
paulistas nos 25 anos do Código de Defesa do Consumidor.
São Paulo : Escola Paulista da Magistratura, 2015, pág.
106).
Em casos análogos decidiu esta C. 6ª Câmara do seguinte

modo:
“TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO COM SESSÕES DE FONOTERAPIA,
PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (TODAS
COM O MÉTODO ABA). PACIENTE ACOMETIDO DE
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
ADMISSIBILIDADE. EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA
DA PSIQUIATRA DO AUTOR, INDICANDO A
NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, QUE TRARIA
IMPORTANTE MELHORA AO QUADRO CLÍNICO DO
REQUERENTE. IRRELEVÂNCIA DE O PROCEDIMENTO
NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS, CONFORME
ENTENDIMENTO CONSUBSTANCIADO NA SÚMULA 102
DO ÓRGÃO ESPECIAL DESTA CORTE (grifo nosso).
DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO” 9ª.I. n]
2164932-44.2018.8.26.0000 Rel. Des. Vito Guglielmi j.
em 15.08.2018).
“Ação de obrigação de fazer Tutela provisória de urgência

deferida Tratamento de psicologia comportamental

fls. 822
PODER JUDICIÁRIO
especializada em ABA, fisioterapia (psicomotricidade

com integração sensorial método ABA),
psicopedagogia, hidroterapia, equoterapia (equitação
lúdica adaptada ao quadro), arteterapia, nutricionista,
terapia ocupacional com abordagem sensorial método
ABA, musicoterapia, psicomotricidade, fonoaudiologia
método ABA e neuropsicologia método ABA Paciente
diagnosticado com transtorno do espectro autista
Negativa de cobertura sob a alegação não constar o
procedimento indicado do rol da ANS Abusividade
Súmula n.º 102 deste E. Tribunal (grifo nosso) Recurso
improvido” (A.I. nº 2204259-30.2017.8.26.0000 Rel. Des.
Eduardo Sá Pinto Sandeville j. em 08.08.2018).
Incensurável, assim, a r. sentença.
Ante o exposto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso e
majoro a verba honorária para R$ 1.500,00, nos termos dos §§ 8º e
11 do art. 85 do CPC.
Rodolfo Pellizari
Relator

fls. 823
PODER JUDICIÁRIO
SJ 3.1.3.2 - Serv. de Proces. da 6ª Câmara de Dir. Privado
Páteo do Colégio, nº 73 - CEP 01016-040 - Pátio do Colégio, sala
515
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código A88C5D2.
CERTIDÃO
Processo nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por JOICE DE CASSIA FANECO, liberado nos autos em 14/12/2018 às 12:00 .
CERTIDÃO DE PUBLICAÇÃO
CERTIFICO que o v. Acórdão foi disponibilizado no DJE hoje.

Considera-se data da publicação o 1° dia útil subsequente.
_______________________________________________
Joice de Cassia Faneco - Matrícula M359393
Chefe de Seção
fls. 824

515
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código A88D16F.
TERMO DE CIÊNCIA À PGJ
*+1015474582018826010000000*
Processo nº: 1015474-58.2018.8.26.0100
Classe: Apelação
Assunto: Planos de Saúde
Relator: Rodolfo Pellizari
Partes: Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por JOICE DE CASSIA FANECO, liberado nos autos em 14/12/2018 às 12:10 .
Arthur de Luccia (JUSTICA GRATUITA)
Foro/Vara de origem: Foro Central Cível - 43ª Vara CÍvel
Nº do processo na origem: 1015474-58.2018.8.26.0100
Exmo(a) Senhor(a),
Fica aberta vista à Douta Procuradoria Geral de Justiça para ciência do v. acórdão,
ficando ciente de que a integra dos autos do processo eletrônico encontra-se disponível no
endereço http://esaj.tjsp.jus.br
Joice de Cassia Faneco

Chefe de Seção
da SJ 3.1.3.2 - Serv. de Proces. da 6ª Câmara de Dir. Privado
Exmo(a). Senhor(a) Dr(a). Procurador(a) de Justiça.

Sala 429
fls. 825
PODER JUDICIÁRIO
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código AACAE7F.
Processo nº: 1015474-58.2018.8.26.0100
São Paulo, 9 de janeiro de 2019.

fls. 826

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código AACAE64.
Excelentíssimo Senhor Desembargador Relator da 6ª. Câmara de Direito
Privado do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
Apelação nº 1015474-58.2018.8.26.0100
O Ministério Público do Estado de São Paulo, pelo

Procurador de Justiça que esta subscreve, no uso de suas atribuições
legais, vem respeitosamente à presença de Vossa Excelência, nos autos
do recurso em epígrafe, manifestar sua ciência do v. Acórdão de fls.
816/822.
Termos em que,
p. deferimento
São Paulo, 09 de janeiro de 2019.
Cristina Di Giaimo Caboclo
Procuradora de Justiça
fls. 827
PODER JUDICIÁRIO
515 - 3101-2186
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código B25B9B1.
CERTIDÃO
Processo nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Classe Assunto: Apelação Cível - Planos de Saúde
Apelante Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das
Apelado Arthur de Luccia (JUSTICA GRATUITA)
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por ROBERTO LAZARO, liberado nos autos em 25/02/2019 às 14:14 .
CERTIDÃO DE TRÂNSITO EM JULGADO
Certifico que o v. acórdão transitou em julgado em 23/01/2019
_______________________________________________________
ROBERTO LÁZARO - Matrícula: M820008
fls. 828
PODER JUDICIÁRIO
515 - 3101-2186
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código B268E99.
CERTIDÃO
Processo nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Classe Assunto: Apelação Cível - Planos de Saúde
Apelante Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das
Apelado Arthur de Luccia (JUSTICA GRATUITA)
Vara de Origem: 43ª Vara CÍvel
CERTIDÃO DE REMESSA
Certifico que o(a) Apelação Cível de nº 1015474-58.2018.8.26.0100 ,

movido(a) por Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das
Cooperativas Médicas contra Arthur de Luccia (JUSTICA GRATUITA)
Menor representado foi remetido(a) para a vara de origem.
_____________________________________________________
ROBERTO LÁZARO - Matrícula M820008
fls. 829

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
DECISÃO

Classe - Assunto Procedimento Comum Cível - Planos de Saúde
Justiça Gratuita
Vistos.
Páginas 816/822: Cumpra-se o venerando acórdão.
Considerando que o início da fase de cumprimento da

sentença que reconhece o dever de pagar quantia depende de requerimento do exequente
(CPC, artigos 513, § 1º, e 523 princípios dispositivo e inércia da jurisdição), aguarde-se
manifestação da parte interessada que deverá instruir seu pedido com o demonstrativo
discriminado e atualizado do crédito, nos termos delineados pelos artigos 509, § 2º, e 524
ambos do CPC.
No silêncio, aguarde-se o decurso do prazo de 30 dias,

nos termos do Comunicado CG nº 1789/2017, arquivando-se ao final.
Intime-se.

fls. 830

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 68A3455.
Certifico, ainda, que para efeito de contagem do prazo foram consideradas as seguintes datas.
04/03/2019 - Véspera de Carnaval - Prov. CSM 2.491/2018 - Prorrogação
05/03/2019 - Carnaval - Prorrogação
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por LUKAS AUGUSTO JESUS SOUZA, liberado nos autos em 28/02/2019 às 09:35 .
Advogado
Teor do ato: "Vistos. Páginas 816/822: Cumpra-se o venerando acórdão. Considerando que o início da
fase de cumprimento da sentença que reconhece o dever de pagar quantia depende de requerimento do
exequente (CPC, artigos 513, § 1º, e 523 princípios dispositivo e inércia da jurisdição), aguarde-se
manifestação da parte interessada que deverá instruir seu pedido com o demonstrativo discriminado e
atualizado do crédito, nos termos delineados pelos artigos 509, § 2º, e 524 ambos do CPC. No silêncio,
aguarde-se o decurso do prazo de 30 dias, nos termos do Comunicado CG nº 1789/2017, arquivando-se ao
final. Intime-se."
SÃO PAULO, 28 de fevereiro de 2019.
LUKAS AUGUSTO JESUS SOUZA

.
fls. 831
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 43ª VARA CÍVEL DO
FORO CENTRAL CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL DO ESTADO DE SÃO PAULO
PROCESSO Nº 1015474-58.2018.8.26.0100
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL

DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, devidamente qualificada nos autos do processo
em epígrafe promovido por ARTHUR DE LUCCIA, vem, respeitosamente a
presença da Vossa Excelência, expor e requerer o que segue.
A Ré foi intimada a cumprir a obrigação de fazer determinada na

sentença proferida nos seguintes termos:
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o

pedido inicial, com resolução de mérito, nos termos do art.
487, inc. I, do Código de Processo Civil, para DETERMINAR à ré
a obrigação de fazer consistente na implantação e no custeio
do tratamento domiciliar da parte autora, nos termos ora
decididos. Ante a sucumbência mínima do autor, condeno a
parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem
como dos honorários advocatícios, que fixo, por equidade, em
R$ 1.000,00. CONFIRMO os efeitos da tutela deferida. Eventual
recurso deverá ser recebido tão somente em efeito devolutivo
quanto ao presente capítulo. P.R.I.
Ocorre, que a diretora da clínica da COMUNICARE, Marielaine

Gimenes, entrou em contato com a Ré para relatar que o Autor apresenta faltas
constantes desde o início do segundo semestre de 2018.
11 3444-9570 - contencioso.fesp@lopessilvaadvogados.com.br - Avenida Salgado Filho, 252, sala 1408 Centro,

Guarulhos – SP CEP: 07115-000
.
fls. 832
Relata que as faltas normalmente são avisadas em última hora ou
não são avisadas e que os motivos das faltas são relatados pela mãe ou como
dificuldade do pai em levar a criança até a clínica ou doença (do pai ou do próprio
Arthur) ou ainda, alterações de sono de Arthur, porém nunca foi entregue
atestados.
Afirma ainda que os responsáveis por Arthur participam muito

pouco de todo processo terapêutico e, até o presente momento, não apresentaram
queixas formais de insatisfação ao serviço prestado, além do fato de o autor não ter
retornado este ano ainda aos atendimentos alegando que o pai não consegue leva-
lo ou motivo de doença (crises convulsivas), sem atestado médico e também não
nos informa o telefone do médico que acompanha o caso.
Assim, entrou em contato para deixar claro o não aproveitamento

da Liminar no que tange ao atendimento multidisciplinar e o descaso com o
seguimento do atendimento do menor.
Desta forma, requer seja intimado Autor para que informe, por
meio dos seus representantes, a perda superveniente do interesse da obrigação de
fazer, visto que a Ré está tendo que arcar com o alto custo do atendimento
multidisciplinar, sem que ele seja aproveitado pelo Autor.
Termos em que,
Pede deferimento.
São Paulo, SP, 06 de março de 2019.
OAB/SP 173.351

fls. 833
fls. 834

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
DESPACHO

Classe – Assunto: Procedimento Comum Cível - Planos de Saúde
Justiça Gratuita
Vistos.
Págs. 831/833: A visão contemporânea do princípio do

contraditório vai além do binômio “informação-reação”, pois abarca também a ideia de que
as partes litigantes têm o direito a influenciar na preparação da decisão que será prolatada.
Em outras palavras, o princípio do contraditório consubstancia para a parte uma garantia de
influência e também uma garantia de “não surpresa”, dado que o juiz não poderá decidir
fora daquilo que foi submetido ao debate prévio. Dessa arte, em nome do efetivo
contraditório (CF, artigo 5º, LV e NCPC, artigos 7º, 9º e 10), manifeste-se o autor a
respeito das alegações e documento apresentados pela ré, em especial acerca da perda
superveniente do interesse na obrigação de fazer, comprovando-se nos autos, se o caso.
Intime-se.

fls. 835

Advogado
Teor do ato: "Vistos. Págs. 831/833: A visão contemporânea do princípio do contraditório vai além do
binômio "informação-reação", pois abarca também a ideia de que as partes litigantes têm o direito a influenciar
na preparação da decisão que será prolatada. Em outras palavras, o princípio do contraditório consubstancia
para a parte uma garantia de influência e também uma garantia de "não surpresa", dado que o juiz não poderá
decidir fora daquilo que foi submetido ao debate prévio. Dessa arte, em nome do efetivo contraditório (CF,
artigo 5º, LV e NCPC, artigos 7º, 9º e 10), manifeste-se o autor a respeito das alegações e documento
apresentados pela ré, em especial acerca da perda superveniente do interesse na obrigação de fazer,
comprovando-se nos autos, se o caso. Intime-se."

.
fls. 836

PROC. N. 1015474.58.2018.8.26.0100

processo em epígrafe, por sua advogada subscrita, vem
respeitosamente à presença de Vossa Excelencia em
atendimento ao r. despacho de fls., informar e requerer o
quanto segue:
A ré falta com a verdade na medida que informa
que o autor abandonou o tratamento. Ora, ela esquece que
autorizou a mudança de tratamento do menor para outra
clínica, conforme email que ora se acosta. Portanto,
atualmente o autor está em tratamento na clínica COMPORTAR.
Com relação as faltas, cumpre informar que o
menor tem crises constantes de convulsão por ter uma
epilepsia de difícil controle, por isso, no mês de Fevereiro
de 2019, o menor ficou 15 dias internado no Hopistal CEPACO,
voltando a ser internado no último dia 09/03/2019, onde se
encontra até o momento.
Nestes termos,
Pede deferimento.

OABSP 192159
.
12/03/2019 Yahoo Mail - Fwd: LIMINAR URGENTE - ARTHUR DE LUCCIA
fls. 837
Fwd: LIMINAR URGENTE - ARTHUR DE LUCCIA
De: elisabete luccia (elisabetempl@gmail.com)

Para: silvaemeloadv@yahoo.com.br
Data: terça-feira, 12 de março de 2019 10:26 BRT
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 6959F0D.
---------- Forwarded message ---------
From: Daiane Anzelotti <daiane@clinicacomportar.com.br>
Date: ter, 12 de mar de 2019 10:22
Subject: ENC: LIMINAR URGENTE - ARTHUR DE LUCCIA
To: elisabetempl@gmail.com <elisabetempl@gmail.com>
Daia e A zelo
Psicóloga - A alista do Co porta e to
Telefo es: - ; -
De: "Daiane Anzelotti" <daiane@clinicacomportar.com.br>

Enviada: 2019/02/26 16:34:42
Para: fernanda.homss@centralnacionalunimed.com.br
Cc: eventual.atendimento@centralnacionalunimed.com.br, sac@centralnacionalunimed.com.br
Assunto: RE: LIMINAR URGENTE - ARTHUR DE LUCCIA
Boa tarde, Fernanda.

Precisamos de algumas orientações.
Precisamos dos dados para a emissão de notas fiscais. As notas devem ser encaminhadas de que forma? O
pagamento é feito de que forma e em que data?
Att
Daia e A zelo
Telefo es: - ; -
De: "Fernanda B Nogueira Homss" <fernanda.homss@centralnacionalunimed.com.br>

Enviada: 2019/02/19 18:14:18
Para: daiane@clinicacomportar.com.br
Cc: luciane@clinicacomportar.com.br, adm@clinicacomportar.com.br,
eventual.atendimento@centralnacionalunimed.com.br, sac@centralnacionalunimed.com.br
Assunto: Re: LIMINAR URGENTE - ARTHUR DE LUCCIA
Dra. Daiane, boa tarde!
Obrigada pelos esclarecimentos.
Estou a disposição.
Atenciosamente.
Fernanda Bartz Nogueira Homss
Backoffice
1/3
.
fls. 838
Central Nacional Unimed

Fone: (11) 2505-1148
fernanda.homss@centralnacionalunimed.com.br
www.centralnacionalunimed.com.br
Em ter, 19 de fev de 2019 às 10:43, Daiane Anzelotti <daiane@clinicacomportar.com.br> escreveu:

Bom dia,
Arthur realizará 6 horas semanais de atendimento psicológico em ABA e 3 horas semanais de atendimento
fonoaudiológico. Cada sessão é de 1 hora e o valor de R$ 130,00 por hora.
Att
Daia e A zelo
Telefo es: - ; -
De: "Fernanda B Nogueira Homss" <fernanda.homss@centralnacionalunimed.com.br>

Enviada: 2019/02/18 16:53:21
Para: daiane@clinicacomportar.com.br, luciane@clinicacomportar.com.br, adm@clinicacomportar.com.br
Cc: eventual.atendimento@centralnacionalunimed.com.br, sac@centralnacionalunimed.com.br
Assunto: Re: LIMINAR URGENTE - ARTHUR DE LUCCIA
Dra. Daiane, boa tarde!
Autorizamos o inicio do tratamento na clinica Comportar conforme solicitação da Sra. Elisabete, peço a gentileza
informar quais especialidades serão oferecidas ao menor.
Para pagamento favor seguir a rotina praticada entre nós.
Estou a disposição.
Atenciosamente.
Backoffice
Fone: (11) 2505-1148
Em qua, 13 de fev de 2019 às 14:56, Daiane Anzelotti <daiane@clinicacomportar.com.br> escreveu:
Boa tarde!
O paciente Arthur está sendo atendido por outra clínica, a mãe solicitou a troca de terapia para nós (Clínica
Comportar).
A troca foi autorizada?
Att
De: fernanda.homss@centralnacionalunimed.com.br
Enviado em: 12 de fevereiro de 2019 18:01
Para: luciane@clinicacomportar.com.br, adm@clinicacomportar.com.br, camila@clinicacomportar.com.br
Cópia: eventual.atendimento@centralnacionalunimed.com.br, sac@centralnacionalunimed.com.br
2/3
.
fls. 839
Prezados, boa tarde!
Informo para os devidos fins que, como CNU - Central Nacional Unimed a partir de 01/02 assumimos o caso
de liminar do nosso beneficiário Arthur de Luccia.
Segundo a mãe Sra. Elisabete, o menor Artur está recebendo o tratamento multidisciplinar na clinica
Comportar. Procede a informação?
Se sim, por gentileza informar quais especialidades estão sendo atendidas no momento?
Aguardo.
Atenciosamente.
Backoffice
Fone: (11) 2505-1148
3/3
fls. 840

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 696085C.
DECISÃO

Justiça Gratuita
Vistos.
Páginas 831/833 e 836/838: Considerando a

manifestação das partes, eventual descumprimento do sentenciando deverá ser tratado em
sede de cumprimento de sentença.
Assim, aguarde-se o prazo fixado na decisão de páginas
829.
Intime-se.

fls. 841

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 69AA2BC.
Advogado
Teor do ato: "Vistos. Páginas 831/833 e 836/838: Considerando a manifestação das partes, eventual
descumprimento do sentenciando deverá ser tratado em sede de cumprimento de sentença. Assim,
aguarde-se o prazo fixado na decisão de páginas 829. Intime-se."

fls. 842

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 69E0D2A.
CERTIDÃO

Justiça Gratuita
CERTIDÃO
Certifico e dou fé que, nesta data, foi cadastrado o incidente de

cumprimento de sentença de nº 0016260-85.2019.8.26.0100. Nada Mais.
São Paulo, 18 de março de 2019. Eu, ___, LETICIA FERREIRA BATISTA
DOS SANTOS, Escrevente Técnico Judiciário.
fls. 843

FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 69E146C.
DECISÃO

Justiça Gratuita
Vistos.
Certidão retro: Tendo em vista o cadastro do incidente

de cumprimento de sentença, arquivem-se estes autos nos termos do Comunicado CG nº
1789/2017.
Friso que todas as manifestações deverão ser
formuladas nos autos incidentais sob pena de não apreciação.
Intime-se.

fls. 844

Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 6A239AD.
Advogado
Teor do ato: "Vistos. Certidão retro: Tendo em vista o cadastro do incidente de cumprimento de
sentença, arquivem-se estes autos nos termos do Comunicado CG nº 1789/2017. Friso que todas as
manifestações deverão ser formuladas nos autos incidentais sob pena de não apreciação. Intime-se."

.
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, protocolado em 11/04/2019 às 17:41 , sob o número WJMJ19405055607
fls. 845
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 6BF47C1.
CÍVEL VARA CÍVEL DO FORO CENTRAL DA COMARCA DE SÃO PAULO
DO ESTADO DE SP
Processo n.º 1015474-58.2018.8.26.0100
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (CNU),

sociedade simples de responsabilidade limitada, com sede na Capital do Estado
de São Paulo, na Alameda Santos, n.º 1.827, 5º andar, Cerqueira César, CEP:
01419-909, devidamente inscrita no CNPJ sob o n.º 02.812.468/0001-06,
endereço eletrônico: publicacao@almeidasantos.com, por seus advogados que
esta subscrevem, todos integrantes do escritório ALMEIDA SANTOS SOCIEDADE DE
ADVOGADOS, registado na OAB-SP sob o n.º 11.088, às fls. 118/122 do livro n.º
119 (Docs. 01 a 03), endereço eletrônico exclusivo para receber as
comunicações dos atos processuais: publicacao@almeidasantos.com, nos autos
da 1015474-58.2018.8.26.0100, que lhe move ARTHUR DE LUCCIA, vem,
respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, com fulcro no NCPC 18 e
109, expor o que segue:
A atual ré do processo, UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO –

FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (FESP), realizou a alienação
voluntária parcial de carteira envolvendo a totalidade dos produtos de
contratação individual-familiares e parcial de produtos coletivos (adesão e
UNIDADE SP I UNIDADE SP II ALMEIDASANTOS@ALMEIDASANTOS.COM

Rua Guararapes | 747 Av. Eng. Luiz Carlos Berrini | 1253 WWW.ALMEIDASANTOS.COM
1
04561-000 | Brooklin 04571-902 | 2º Andar TEL.: +55 (11) 42.80.13.00
São Paulo | SP Cid. Monções | São Paulo | SP FAX: +55 (11) 42.80.13.01
.
fls. 846
empresarial) para a CNU, a qual foi analisada e deferida pela ANS, com
espeque na RN ANS n.º 112/2005 (Doc. 01).
Houve, portanto, a alienação do contrato da parte autora para a
CNU, que atualmente é a única e exclusiva detentora de todos os direitos,
deveres e ônus dele decorrentes. Tornou-se, assim, a pessoa jurídica material e
financeiramente responsável pelo objeto litigioso deste processo.
Frise-se, que todos os beneficiários cujos contratos estavam

alocados nos produtos adquiridos pela CNU, inclusive a parte autora, já foram
devidamente notificados e informados da alienação realizada, consoante
exigência contida no art. 7º da RN ANS n.º 112/2005.
Houve, ainda, em estrita observância aos ditames da ANS, a

publicação, em jornal de grande circulação no Estado de São Paulo, dando
ciência à população da referida alienação (Doc. 02).
E o CADE aprovou, sem restrições, a alienação em referência,

consoante faz prova o despacho n.º 68, de 15 de janeiro de 2019, publicado no
D.O.U. de 17.01.2019 (Doc. 03).
Nesse sentido, importa reconhecer o ingresso da CNU no polo

passivo deste processo, para assuma, exclusivamente, tal como o fez no âmbito
do direito material, a posição processual da carteira que ora lhe pertence.
Em virtude da referida alienação, a CNU optou por constituir os

seus próprios patronos no processo, consoante denotam os instrumentos de
representação anexos (Doc. 04).
Diante do exposto, é a presente para requerer à Vossa Excelência:
UNIDADE SP I UNIDADE SP II ALMEIDASANTOS@ALMEIDASANTOS.COM 2

.
fls. 847
i) seja aceito o ingresso da CNU no polo passivo deste processo como única
parte, com a consequente liberação da FESP da relação jurídica processual, ex
vi NCPC 109 §1º;
ii) subsidiariamente, caso a FESP permaneça no feito na qualidade de substituta

processual (NCPC 18) seja deferido o ingresso da CNU no processo, na
qualidade de assistente litisconsorcial, consoante previsto no NCPC 109 §2º;
iii) em razão da constituição dos novos patronos, seja determinado que o nome
do Dr. JOSÉ CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS, inscrito na OAB SP sob o n.º
273.843, com escritório no endereço indicado no rodapé, seja anotado no
sistema deste tribunal, para receba as devidas publicações e intimações, sob
pena de NULIDADE.1
Nesses termos,
pede deferimento.
São Paulo, 3 de abril de 2019
JOSÉ CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS

OAB SP 273.843
1
"Publicação. Requerimento expresso do advogado. Precedentes da Corte. 1. Se existe pedido expresso para que as publicações sejam
feitas em nome de determinado advogado, assim deve ser feito, sob pena de violação do art. 236, § 1º, do Código de Processo Civil. 2.
Recurso especial conhecido e provido". (STJ, REsp 638123/RJ, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, Votação
Unânime, julgado em 20/10/2005, publicado no DJU dia 13/02/2006, p. 796)).
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fls. 848
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS e Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, protocolado em 11/04/2019 às 17:41 , sob o número WJMJ19405055607 .
4
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fls. 849
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Economia
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O ESTADO DE S. PAULO ❚ ✁✂✄☎✆ ✝✁✄✞ ✟✠ ✡ ☛✄☞ ✝✁✌ ✡ ✟✍✎✠ ❇✏
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Governo descarta novo socorro a Estados

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MARCELO CAMARGO/AGENCIA BRASIL–15/11/2018
Adriana Fernandes Pela primeira vez, o Tesouro
Idiana Tomazelli divulgou os dados que mos-
Lorenna Rodrigues / BRASÍLIA tram o impacto na dívida para ❉✢✣✤✥✦ ✧★✩✪✤✫✦
alertar para o problema. Um no-
Com um aumento de R$ 166,7 vo socorro iria na direção con- federal pode chegar
bilhões na dívida pública, até trária da diretriz de política eco- a R$ 4,3 tri este ano
2022, já garantido por conta nômica do ministro da Econo-
das recentes renegociações e mia, Paulo Guedes, de reduzir o
suspensões de pagamentos estoque da dívida. O cálculo foi l Apesar da diretriz do ministro
de dívidas de Estados e muni- feito para mostrar como o esto- da Economia, Paulo Guedes, de
cípios, o Ministério da Econo- que da dívida poderia estar me- reduzir o endividamento público,
mia fechou ontem a porta pa- nor se não fosse a crise financei- o estoque da dívida pública fede-
ra um novo socorro aos gover- ra dos Estados, que se arrasta ral crescerá entre R$ 223 bilhões
nos regionais. desde 2015. Até 2022, a dívida e R$ 423 bilhões em 2019 e pode
O secretário do Tesouro Na- vai continuar subindo para ab- chegar a um patamar de R$ 4,1
cional, Mansueto Almeida, afir- sorver esse custo de socorrer os trilhões até R$ 4,3 trilhões no fi-
mou que não se estuda uma fle- Estados e municípios. nal do ano, segundo previsão do
xibilização no Regime de Recu- O Tesouro previu um calote Tesouro Nacional. A dívida fe-
peração Fiscal (programa de de R$ 8,4 bilhões de emprésti- chou em R$ 3,87 trilhões no ano
ajuda aos Estados), numa ver- mos contraídos pelos Estados passado. A estimativa, incluída
são “ligth”, para abarcar mais que têm garantia de União e te- no Plano Anual de Financiamento
governadores. E afirmou que a rão que ser honrados com recur- do Tesouro, não considera o aba-
maior parte das medidas, como sos do governo federal. Segun- timento com privatizações que
redução dos gastos com folha do o secretário, o governo pode venham a ser feitas, nem devolu-
de pagamento, depende apenas ajudar com cooperação técnica, ções de empréstimos dos bancos
dos próprios Estados. mas deixou claro que as medi- públicos. Guedes tem falado em
das de ajuste terão de partir dos arrecadar US$ 20 bilhões em pri-
próprios Estados. Mansueto vatizações. / L.R., A.F. e I.T.
❧ Calote lembrou que o problema da Veto. Mansueto afirmou que é inconstitucional União emprestar para Estado pagar salários
maioria dos governadores hoje
R$ 8,4 bi
é o valor do calote previsto em
não é o pagamento da dívida,
mas sim a folha de pessoal, e
poração de gratificações, repas-
se de duodécimo (para outros
os Estados pagarem pessoal.
No fim de 2017, o Rio Grande do
“Se o Estado aprovou uma
série de reajustes e vinculações,
blica, José Franco Morais, expli-
cou que sempre que o Tesouro
empréstimos contraídos pelos que a aprovação da reforma da poderes) independentemente Norte tentou obter recursos da aí a União tem de emprestar pa- ajuda algum Estado ou municí-
Estados que têm garantia de Previdência e é essencial para da receita realizada. Ainda tem União para esse fim, mas o Mi- ra eles pagarem? Não é assim pio, esse resultado acaba impac-
União e terão que ser honrados colocar as contas em equilíbrio. uma série de coisas nos Estados nistério Público junto ao Tribu- que funciona uma federação. O tando a dívida pública. “Fatal-
com recursos do governo fede- que dependem muito da legisla- nal de Contas da União (TCU) que temos feito é ajudar Estados mente vai se transformar em
ral; impacto de socorro as Esta- Folha. “Alguns Estados estão ção local”, apontou Mansueto. emitiu uma “nota dura”, lem- a mapear tudo isso”, ressaltou dívida, não necessariamente
dos vai chegar a R$ 166,7 bi até com problema agudo de folha O secretário disse ainda que é brou Mansueto, avisando que Mansueto. “Eles pedem ajuda, num primeiro momento, por-
2020, segundo dados do governo salarial, mas alguns ainda têm inconstitucional o governo fe- todos os gestores seriam res- mas a gente coloca a legislação.” que o Tesouro pode usar o seu
regras de reajuste anual, incor- deral emprestar dinheiro para ponsabilizados. O subsecretário da Dívida Pú- caixa”, disse Franco.
PONTOS-CHAVE
⑩ ❶❷❸❹❺ ❻❺ l Portas fechadas l Dívida pública “Se o Estado aprovou l Cenário

❳ ❨❩❬❩❭❪❫❴❩❵ ❛❜ ❝❞❵❬❵❡❩❜ ❛❢❭❞❜❴❣ ❳ ❢❭❪❵❤✐❢ ❛❜ ❛❥❦❩❛❜ ♠❵❛❢❴❩❜ ❢❭❪❜❴ reajustes e vinculações, aí a ♥❵❦❢❴❬❵ ♠❵❛❢❴♦ ❜♣✐❛❜❴ ❞❵❡ ❞❵❵❣
recursos tou ontem um novo socorro aos bem menor se não fosse a crise União tem de emprestar peração técnica, mas as medi-
federais secou governo estaduais e o secretário
do Tesouro negou estudo para
financeira dos Estados que se
arrasta desde 2005. E a dívida
para eles pagarem?”
Mansueto Oliveira
das de ajuste terão de partir
dos Estados, cujo problema
flexibilizar programa de ajuda vai continuar subindo até 2022 SECRETÁRIO DO TESOURO maior é a folha de pagamento
ERNESTO RODRIGUES/ESTADAO - 3/1/2019
Brasileiro gastou 6,41% menos

com viagens ao exterior em 2018
❈✬✭ ✬ ✮✯✰✱✲ ✭✱✳✴ ✵✱✲✬✶ CONTROLE NOS GASTOS
os gastos líquidos
com viagens a outros q Alta do dólar ante o real segura gastos de brasileiros no exterior
países somaram
US$ 12,3 bilhões rsttos líquidos no exterior
POR ANO, EM BILHÕES DE DÓLARES*
18,6 18,7
❋✑✒✓✔✕✖✗ ✘✙ ✚✑✛✜✓✗ 15,7
Eduardo Rodrigues / BRASÍLIA 14,7
13,2
11,5 12,3
10,7
Apesar da relativa melhora do
8,5
emprego e da renda das famílias
em 2018, os brasileiros aperta- ✉✈✇ 5,6
ram o cinto com relação às via-
gens internacionais. Dados do
Banco Central mostraram que,
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
com o dólar mais caro, os gastos
líquidos com viagens a outros EM MILHÕES DE DÓLARES
países somaram US$ 12,3 bi-
lhões no ano passado. O mon- Gastos
tante é 6,41% menor que o verifi- feitos pelos
cado em 2017. brasileiros Gastos em
O valor leva em conta as des- no exterior 915 808 janeiro, até
pesas de brasileiros no exterior, apenas em o dia 24
que chegaram a US$ 18,3 bi- dezembro do
lhões, menos os gastos de es- ano passado
trangeiros no Brasil, em um to-
tal de US$ 5,9 bilhões. * CONSIDERA AS DESPESAS DE BRASILEIROS EM OUTROS PAÍSES, JÁ DESCONTADOS OS GASTOS
DE ESTRANGEIROS NO BRASIL
No geral, as condições para FONTE: BANCO CENTRAL INFOGRÁFICO/ESTADÃO
viagens internacionais até me-
lhoraram no ano passado, mas dos brasileiros no exterior su- mundo. Em 2017, o déficit havia
o câmbio não ajudou. “Em 2018, bam para perto de US$ 17,0 bi- sido de US$ 7,2 bilhões.
tivemos aumento de vagas no lhões. Em janeiro, até a última Apesar de negativo, o núme-
mercado formal, redução na ta- quinta-feira, estes gastos soma- ro do ano passado está longe de
xa de desemprego e aumento vam US$ 808 milhões. ser uma preocupação, porque o
na renda. Isso contribui para o Brasil segue recebendo investi-
aumento das despesas dos bra- Transações correntes. Os nú- mentos de outros países. Em
sileiros no exterior”, disse o che- meros do BC mostraram ainda 2018, o Investimento Direto no
fe do Departamento de Esta- que, em 2018, o País registrou País (IDP) somou US$ 88,3 bi-
tísticas do Banco Central, Fer- um déficit em conta corrente lhões – ou seis vezes o déficit
nando Rocha, durante apresen- de US$ 14,5 bilhões. O valor re- registrado na conta corrente. O
tação dos dados. “Só que ainda flete as transações comerciais valor foi 25,7% superior ao veri-
temos de considerar os pre- (exportações e importações), ficado em 2017.
ços”, acrescentou, em referên- de serviços (como viagens e alu- “O déficit em conta corrente
cia ao movimento do câmbio. guel de equipamentos) e as dobrou, mas está dentro do es-
Rocha pontuou que, em 2017, transferências em geral do Bra- perado. Já antecipávamos uma
o valor médio para o dólar foi de sil em relação ao restante do elevação das importações por
R$ 3,19. No ano passado, ele che- causa da retomada econômi-
gou a R$ 3,66 (14,7% mais alto). ca”, avaliou o economista Chris-
Assim, é natural que as famílias l Gastos e transações tian Thorgaard, da consultoria
tenham gastado menos, ou mes- Parallaxis. “O IDP foi cerca de
mo desistido de viajar para ou- ①②③ ④⑤⑥⑦ ⑧⑨ seis vezes as transações corren-
tros países, em razão do preço foram as despesas dos brasileiros tes, indicando situação de sol-
do dólar. no exterior em 2018 vência das contas externas.”
Para 2019, ainda que o dólar O BC projeta déficit em conta
esteja em patamares elevados – corrente de US$ 35,6 bilhões pa-
na faixa dos R$ 3,76 o comercial
e 3,91 o turismo – a expectativa
US$ 14,5 bi
foi o déficit na conta corrente do País
ra 2019, com IDP ainda bastan-
te superior, de US$ 90 bilhões. /
do BC é que os gastos líquidos COLABOROU MARIA REGINA SILVA
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Seção 1 ISSN 1677-7042 Nº 12, quinta-feira, 17 de janeiro de 2019
Art. 4º O prazo do apoio prestado pela FNSP poderá ser prorrogado, se 4 (quatro) Espingardas calibre 12
necessário, conforme o art. 4º, § 3º, inciso I, do Decreto nº 5.289, de 2004. 84 (oitenta e quatro) Munições calibre 12
Art. 5º Caso a renovação não seja solicitada pelo órgão apoiado, VÁLIDO POR 90 (NOVENTA) DIAS A CONTAR DA DATA DE PUBLICAÇÃO NO
tempestivamente, o efetivo será retirado imediatamente após o vencimento desta Portaria. D.O.U.
Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
ROSILENE GLEICE DUARTE SANTIAGO
SERGIO MORO
ALVARÁ Nº 7.674, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2018
DESPACHOS DE 16 DE JANEIRO DE 2019
O(A) COORDENADOR(A)-GERAL DE CONTROLE DE SERVIÇOS E PRODUTOS DA
Nº 7 - Processo: 08389.300836/2016-81. Assunto: Indeferimento de recurso em pedido de POLÍCIA FEDERAL, no uso das atribuições que lhe são conferidas pelo art. 20 da Lei
naturalização extraordinária. Interessado: SAMAR MOUSBAH JABER. 7.102/83, regulamentada pelo Decreto nº 89.056/83, atendendo à solicitação da parte
1. No uso da competência a mim atribuída pelo art. 218 do Decreto nº 9.199, interessada, de acordo com a decisão prolatada no Processo nº 2018/87683 -
de 20 de novembro de 2017, recebo o recurso e, quanto ao mérito, nego provimento, DELESP/DREX/SR/PF/RO, resolve:
mantendo a decisão ora recorrida, tendo em vista que o requerente não comprovou ter CONCEDER autorização de funcionamento, válida por 01(um) ano da data da
residência em território nacional pelo prazo de 15 (quinze) anos, nos termos do art. 67 da publicação deste Alvará no D.O.U., à empresa RONVISEG SERVIÇO DE VIGILÂNCIA PRIVADA
Lei 13.445, de 24 de maio de 2017. LTDA, CNPJ nº 31.206.590/0001-37, especializada em segurança privada, na(s) atividade(s)
de Vigilância Patrimonial, para atuar em Rondônia, com Certificado de Segurança nº
.
2. Publique-se.
2501/2018, expedido pelo DREX/SR/PF.
Nº 8 - Processo nº: 08354.003082/2016-11. Assunto: Indeferimento do recurso em pedido
de naturalização. Interessada: LUISA CHEN. RICARDO MARCIO ROSSI SANCOVICH - SUBSTITUTO
No uso da competência a mim atribuída pelo art. 218 do Decreto nº 9.199, de
20 de novembro de 2017, não recebo o recurso, tendo em vista a intempestividade da ALVARÁ Nº 7.730, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2018
peça recursal, conforme previsto no art. 232 do Decreto nº 9.199/2017.
Publique-se. O(A) COORDENADOR(A)-GERAL DE CONTROLE DE SERVIÇOS E PRODUTOS DA
POLÍCIA FEDERAL, no uso das atribuições que lhe são conferidas pelo art. 20 da Lei
Nº 9 - Processo: 08505.059100/2018-19. Assunto: Indeferimento de recurso em pedido de 7.102/83, regulamentada pelo Decreto nº 89.056/83, atendendo à solicitação da parte
naturalização provisória. Interessado: ABD ALRAHMAN KHARFAN. interessada, de acordo com a decisão prolatada no Processo nº 2018/113559 -
1. No uso da competência a mim atribuída pelo art. 218 do Decreto nº 9.199, DELESP/DREX/SR/PF/GO, resolve:
de 20 de novembro de 2017, recebo o recurso e, quanto ao mérito, nego provimento, CONCEDER autorização à empresa SELF DEFENSE CENTRO DE FORMACAO DE
mantendo a decisão ora recorrida, tendo em vista o não cumprimento do disposto no art. VIGILANTES LTDA, CNPJ nº 37.652.195/0001-64, sediada em Goiás, para adquirir:
70 da Lei nº 13.445, de 24 de maio de 2017. Em estabelecimento comercial autorizado pelo Exército:
2. Publique-se. 30000 (trinta mil) Espoletas calibre 38
2000 (dois mil) Estojos calibre 38
Nº 10 - Processo: 08505.318431/2016-26. Assunto: Indeferimento de recurso de pedido de 10000 (dez mil) Gramas de pólvora
naturalização ordinária. Interessado: BEHZAD FARAHANIPOUR. 30000 (trinta mil) Projéteis calibre 38
1. No uso da competência a mim atribuída pelo art. 218 do Decreto nº 9.199, de 4000 (quatro mil) Espoletas calibre .380
20 de novembro de 2017, recebo o recurso e, quanto ao mérito, nego provimento, 3000 (três mil) Projéteis calibre .380
mantendo a decisão ora recorrida, por falta de amparo legal, estando em desacordo com o 3000 (três mil) Buchas calibre 12
contido no art. 65, inciso II, c/c com art. 66, da Lei nº 13.445, de 24 de maio de 2017. 80 (oitenta) Quilos de chumbo calibre 12
2. Publique-se. 3000 (três mil) Espoletas calibre 12
VÁLIDO POR 90 (NOVENTA) DIAS A CONTAR DA DATA DE PUBLICAÇÃO NO
SERGIO MORO D.O.U.
Ministro
RICARDO MARCIO ROSSI SANCOVICH - SUBSTITUTO
CONSELHO ADMINISTRATIVO DE DEFESA ECONÔMICA ALVARÁ Nº 21, DE 2 DE JANEIRO DE 2019
SUPERINTENDÊNCIA-GERAL O(A) COORDENADOR(A)-GERAL DE CONTROLE DE SERVIÇOS E PRODUTOS DA
DESPACHOS DE 16 DE JANEIRO DE 2019 7.102/83, regulamentada pelo Decreto nº 89.056/83, atendendo à solicitação da parte
interessada, de acordo com a decisão prolatada no Processo nº 2018/111564 -
Nº 66. Ato de Concentração nº 08700.000116/2019-81. Requerentes: Brookfield Asset DELESP/DREX/SR/PF/SP, resolve:
Management Inc. e Johnson Controls Internacional plc. Advogados: Francisco Ribeiro DECLARAR revista a autorização de funcionamento de serviço orgânico de
Todorov, Adriana Giannini, Ursula Bassoukou e Isabella Neves Giorgi. Decido pela segurança privada na(s) atividade(s) de Vigilância Patrimonial, válida por 01(um) ano da
aprovação, sem restrições. data de publicação deste Alvará no D.O.U., concedida à empresa CILASI ALIMENTOS S/A,
CNPJ nº 60.618.436/0001-70 para atuar em São Paulo.
Nº 71. Ato de Concentração nº 08700.007299/2018-85. Requerentes: Italmatch Chemicals
S.p.A e BWA Holdings LLC. Advogados: Marcio Dias Soares, Ana Carolina Estevão e Paulo ROSILENE GLEICE DUARTE SANTIAGO
César Luciano Junior. Decido pela aprovação, sem restrições.
ALVARÁ Nº 82, DE 7 DE JANEIRO DE 2019
ALEXANDRE CORDEIRO MACEDO
Superintendente-Geral O(A) COORDENADOR(A)-GERAL DE CONTROLE DE SERVIÇOS E PRODUTOS DA
DESPACHO Nº 68, DE 15 DE JANEIRO DE 2019 7.102/83, regulamentada pelo Decreto nº 89.056/83, atendendo à solicitação da parte
interessada, de acordo com a decisão prolatada no Processo nº 2018/92032 -
Ato de Concentração nº 08700.007276/2018-71. Requerentes: Central Nacional Unimed - DELESP/DREX/SR/PF/PA, resolve:
Cooperativa Central (CNU) e Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das DECLARAR revista a autorização de funcionamento, válida por 01(um) ano da
Cooperativas Médicas (Fesp). Advogado: Vicente Bagnoli. Decido pela aprovação sem data de publicação deste Alvará no D.O.U., concedida à empresa PROTHEUS VIGILANCIA
restrições. PRIVADA LTDA ME, CNPJ nº 19.359.684/0001-40, especializada em segurança privada, na(s)
atividade(s) de Vigilância Patrimonial e Escolta Armada, para atuar no Pará, com Certificado
ALEXANDRE CORDEIRO MACEDO de Segurança nº 2903/2018, expedido pelo DREX/SR/PF.
Superintendente-Geral
DESPACHO Nº 73, DE 16 DE JANEIRO DE 2019 ROSILENE GLEICE DUARTE SANTIAGO
Ato de Concentração nº 08700.007308/2018-38. Requerentes: Elfa Medicamentos S.A. e
Grupo CDM. Advogados: Paulo Leonardo Casagrande, Ana Paula Paschoalini e outros. O(A) COORDENADOR(A)-GERAL DE CONTROLE DE SERVIÇOS E PRODUTOS DA
Decido pela aprovação sem restrições. POLÍCIA FEDERAL, no uso das atribuições que lhe são conferidas pelo art. 20 da Lei
7.102/83, regulamentada pelo Decreto nº 89.056/83, atendendo à solicitação da parte
ALEXANDRE CORDEIRO MACEDO interessada, de acordo com a decisão prolatada no Processo nº 2018/107521 -
Superintendente-Geral DELESP/DREX/SR/PF/MA, resolve:
DECLARAR revista a autorização de funcionamento, válida por 01(um) ano da data de
POLÍCIA FEDERAL publicação deste Alvará no D.O.U., concedida à empresa CENTURIÃO SEGURANÇA
PATRIMONIAL LTDA., CNPJ nº 07.283.885/0015-28, especializada em segurança privada,
DIRETORIA EXECUTIVA na(s) atividade(s) de Vigilância Patrimonial e Segurança Pessoal, para atuar no Maranhão,
com Certificado de Segurança nº 2802/2018, expedido pelo DREX/SR/PF.
COORDENAÇÃO-GERAL DE CONTROLE DE SERVIÇOS E PRODUTOS
ROSILENE GLEICE DUARTE SANTIAGO
ALVARÁ Nº 7.587, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2018
O(A) COORDENADOR(A)-GERAL DE CONTROLE DE SERVIÇOS E PRODUTOS DA
POLÍCIA FEDERAL, no uso das atribuições que lhe são conferidas pelo art. 20 da Lei O(A) COORDENADOR(A)-GERAL DE CONTROLE DE SERVIÇOS E PRODUTOS DA
7.102/83, regulamentada pelo Decreto nº 89.056/83, atendendo à solicitação da parte POLÍCIA FEDERAL, no uso das atribuições que lhe são conferidas pelo art. 20 da Lei
interessada, de acordo com a decisão prolatada no Processo nº 2018/113406 - 7.102/83, regulamentada pelo Decreto nº 89.056/83, atendendo à solicitação da parte
DELESP/DREX/SR/PF/SP, resolve: interessada, de acordo com a decisão prolatada no Processo nº 2018/92437 - DPF/NIG/RJ,
CONCEDER autorização à empresa GR - GARANTIA REAL SEGURANCA LTDA. , resolve:
CNPJ nº 68.317.817/0001-21, sediada em São Paulo, para adquirir: DECLARAR revista a autorização de funcionamento, válida por 01(um) ano da
Em estabelecimento comercial autorizado pelo Exército: data de publicação deste Alvará no D.O.U., concedida à empresa UNIPAZ SEGURANÇA E
1 (um) Revólver calibre 38 VIGILANCIA EIRELI, CNPJ nº 21.831.569/0001-79, especializada em segurança privada, na(s)
6 (seis) Munições calibre 38 atividade(s) de Vigilância Patrimonial, para atuar no Rio de Janeiro, com Certificado de
15 (quinze) Munições calibre .380 Segurança nº 21/2019, expedido pelo DREX/SR/PF.
VÁLIDO POR 90 (NOVENTA) DIAS A CONTAR DA DATA DE PUBLICAÇÃO NO
D.O.U. ROSILENE GLEICE DUARTE SANTIAGO
ROSILENE GLEICE DUARTE SANTIAGO ALVARÁ Nº 132, DE 8 DE JANEIRO DE 2019
ALVARÁ Nº 7.596, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2018 O(A) COORDENADOR(A)-GERAL DE CONTROLE DE SERVIÇOS E PRODUTOS DA

POLÍCIA FEDERAL, no uso das atribuições que lhe são conferidas pelo art. 20 da Lei 7.102/83,
O(A) COORDENADOR(A)-GERAL DE CONTROLE DE SERVIÇOS E PRODUTOS DA regulamentada pelo Decreto nº 89.056/83, atendendo à solicitação da parte interessada, de
POLÍCIA FEDERAL, no uso das atribuições que lhe são conferidas pelo art. 20 da Lei acordo com a decisão prolatada no Processo nº 2018/105452 - DPF/RPO/SP, resolve:
7.102/83, regulamentada pelo Decreto nº 89.056/83, atendendo à solicitação da parte DECLARAR revista a autorização de funcionamento de serviço orgânico de
segurança privada na(s) atividade(s) de Vigilância Patrimonial, válida por 01(um) ano da data de
interessada, de acordo com a decisão prolatada no Processo nº 2018/114082 - publicação deste Alvará no D.O.U., concedida à empresa USINA ALTA MOGIANA S/A ACUCAR E
DELESP/DREX/SR/PF/PA, resolve: ALCOOL, CNPJ nº 53.009.825/0001-33 para atuar em São Paulo, com Certificado de Segurança
CONCEDER autorização à empresa SEGURPRO VIGILÂNCIA PATRIMONIAL S.A., nº 2959/2018, expedido pelo DREX/SR/PF.
CNPJ nº 25.278.459/0019-01, sediada no Pará, para adquirir:
Em estabelecimento comercial autorizado pelo Exército: ROSILENE GLEICE DUARTE SANTIAGO
Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico 46 Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001,
http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05152019011700046 que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil.
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Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 6BF47CA.
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FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
DESPACHO

Justiça Gratuita
Juiz(a) de Direito: Dr(a). ALBERTO GIBIN VILLELA
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por ALBERTO GIBIN VILLELA, liberado nos autos em 15/04/2019 às 09:12 .
Vistos.
Páginas 845/889: Uma vez que já houve determinação para que o feito fosse
remetido ao arquivo, o requerimento em questão deverá ser formulado nos autos do
cumprimento de sentença.
Intime-se.

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Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 6C5C350.
Advogado
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por LUKAS AUGUSTO JESUS SOUZA, liberado nos autos em 17/04/2019 às 10:02 .
Jose Carlos Van Cleef de Almeida Santos (OAB 273843/SP)
Teor do ato: "Vistos. Páginas 845/889: Uma vez que já houve determinação para que o feito fosse
remetido ao arquivo, o requerimento em questão deverá ser formulado nos autos do cumprimento de
sentença. Intime-se."
LUKAS AUGUSTO JESUS SOUZA

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FORO CENTRAL CÍVEL
43ª VARA CÍVEL
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 1015474-58.2018.8.26.0100 e código 6CF7EF1.
CERTIDÃO

Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por MARIANA LAGOA INSUA DOS SANTOS, liberado nos autos em 25/04/2019 às 14:31 .
CERTIDÃO
Certifico e dou fé que remeto estes autos digitais à fila "Processo

Arquivado" conforme determinado, procedendo às anotações necessárias.
Nada Mais. São Paulo, 25 de abril de 2019. Eu, ___, MARIANA LAGOA
INSUA DOS SANTOS, Escrevente Técnico Judiciário.

Ação obrigação fazer tratamento autismo

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Ação obrigação fazer tratamento autismo

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Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por MARIA ALICE SILVA DE DEUS e Tribunal de Justica do Estado de Sao

Paulo, protocolado em 26/02/2018 às 13:14 , sob o número 10154745820188260100.

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA

Em face de UNIMED FESP, pessoa jurídica de direito

DA NECESSIDADE DE CONCESSÃO DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA

Convém informar que a genitora do autor precisou

desempregada. Por isso, o autor não dispõe de

Art. 98. A pessoa natural ou jurídica,

Ainda convém ressaltar que o CPC dispõe que o

Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça

Ainda, convém ressaltar que a alegação feita pelo

Art. 99 § 4o A assistência do requerente por

Art. 99. § 2o O juiz somente poderá indeferir o

Assim, com suporte nos dispositivos legais retro

Em sendo assim, amparado pela referidas

DAS RAZÕES FÁTICAS

O autor, menor impúbere, nascido em

Sendo assim, necessitava de

Conforme se verifica no laudo médico, o

pelo método ABA para que no futuro próximo tenha uma

rede credenciada de clínica que forneça o tratamento

DIREITO A COBERTURA DO TRATAMENTO NECESSÁRIO À

Assim, se a doença de base é coberta, se

Ademais, não vinga o argumento de que a

Nesse sentido são os julgados do E. TJSP

10317.65.2016.8.26.0100, Rel CESAR

Aplica-se perfeitamente ao caso em

Ademais, não há que se falar em

fez interpretação analógica da Sumula 302, conforme se

DIREITO CIVIL. PLANOS DE SAÚDE.

Há de se analisar também os princípios

A tutela jurisdicional pretendida deverá

DA PROVA DA NEGATIVA DO CONVÊNIO MÉDICO

Por fim, cumpre informar que a genitora

Por ser importante, convêm explicar que

Ante o exposto requer:

1)a concessão da tutela de urgência liminarmente,

OCUPACIONAL SESSÕES/SEMANA – 03HS; FISIOTERAPIA

Protesta provar o alegado por todos os

Dá-se à causa o valor de R$ 4.380,00

Termos em que pede deferimento.

São Paulo, 26 de Fevereiro de 2018.

MARIA ALICE SILVA DE DEUS JANDUI PAULINO DE MELO

NILSON CONCEIÇÃO RIBEIRO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Processo Digital nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Nos termos do artigo 178, II, do Código de Processo

São Paulo, 26 de fevereiro de 2018.

DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE NOS TERMOS DA LEI 11.419/2006,

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Processo Digital n°: 1015474-58.2018.8.26.0100

Vista ao Ministério Público.

São Paulo, 27 de fevereiro de 2018.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

CERTIDÃO DE REMESSA PARA O PORTAL ELETRÔNICO

CERTIFICA-SE que em 27/02/2018 o ato abaixo foi encaminhado ao

São Paulo, (SP), 27 de fevereiro de 2018

ESTADO DE SÃO PAULO

Autos nº: 1015474-58.2018.8.26.0100

Declaramos ciência nesta data, através do acesso ao portal eletrônico, do teor do

Data da intimação: 28/02/2018 13:36

São Paulo, 28 de Fevereiro de 2018

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO