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Tribunal de Justiça de Pernambuco

Poder Judiciário

2ª Câmara Cível - Recife

Rua Imperador Dom Pedro II, 511, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-240 - F:( )

Processo nº 0006871-19.2017.8.17.2001

APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

REPRESENTADO: REGINALDO ALMEIDA DA SILVA

INTEIRO TEOR

Relator:
FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA

Relatório:

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0006871-19.2017.8.17.2001

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª Câmara Cível

RELATOR: Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima

JUIZ PROLATOR: Cíntia Daniela Bezerra de Albuquerque - 17ª Vara Cível

APELANTE: Unimed Recife - Cooperativa de Trabalho Médico

APELADO: Reginaldo Almeida da Silva

RELATÓRIO

Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, com pedido liminar, c/c

indenização por dano moral, promovida por REGINALDO ALMEIDA DA SILVA contra UNIMED

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RECIFE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pleiteando a realização, no Hospital

Esperança, do procedimento de prostatectomia radical pela via laparoscópica robótica,
conforme prescrito pelo médico assistente em razão de ser portador de adenocarcinoma
prostático, gleason 7 e psa 4.75 NG/DE (câncer de próstata).

Relata o autor, beneficiário do plano de saúde oferecido pela operadora ré, que a
parte ré negou-se a custear o tratamento, sob o argumento de que o procedimento
cirúrgico com técnica robótica, não encontra cobertura contratual por não constar no
rol de procedimentos da ANS.

A sentença, confirmando a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência, julgou

parcialmente procedente o pedido, determinando a realização do procedimento cirúrgico na forma
prescrita, no Hospital Esperança, bem assim custear os materiais especiais igualmente
especificados e os honorários médicos dos profissionais, se credenciados pelo plano de saúde,
além de condenar a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00
(dez mil reais) e dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 15% (quinze por
cento) sobre o valor da condenação (ID 4951929).

Irresignada, a UNIMED RECIFE interpôs apelação sustentando, em suma, (a) a ausência de

cobertura de atendimento em hospital fora da rede credenciada, (b) que está desobrigada de
prestar cobertura para a cirurgia com técnica robótica, posto que o procedimento não consta do
rol de procedimentos da RN 387/2015, da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, (c) a
inexistência de dano moral. Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório (ID
4951932).

Contrarrazões (ID 4951936).

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Recife,

Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima

Desembargador Relator

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, 2019-02-08, 08:41:52

Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (2ª CC)

Voto vencedor:

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0006871-19.2017.8.17.2001

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª Câmara Cível

RELATOR: Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima

JUIZ PROLATOR: Cíntia Daniela Bezerra de Albuquerque - 17ª Vara Cível

APELANTE: Unimed Recife - Cooperativa de Trabalho Médico

APELADO: Reginaldo Almeida da Silva

VOTO

O laudo do médico urologista, Dr. Tibério Moreno de Siqueira Jr., CRM 10903, foi claro ao
assentar que o paciente – idoso de 67 anos, portador de neoplasia maligna de próstata –
necessita ser submetido a prostatectomia radical via laparoscopia robótica. Ressalta que
referida técnica é indicada por ser minimamente invasiva, conferir rápida recuperação
pós-operatória, resultado estético excelente, taxa de cura oncológica acima de 90%, além de
baixíssima taxa de incontinência urinária e elevada taxa de recuperação da função erétil.
Acrescenta que o procedimento deverá ser realizado no Hospital Esperança porquanto não está
disponível na rede hospitalar da Unimed Recife (4951835).

Por outro lado, o documento de ID 4951839 (pág. 45) comprova que o plano de saúde autorizou a
realização de cirurgia pelo método convencional no Hospital Unimed Recife,
recusando,entretanto, a cobertura para o procedimento pela técnica robótica por não contar da
RN 387/2015 da ANS.

Anote-se que, malgrado o contrato (ID 4951903) estabeleça que os serviços serão prestados
preferencialmente pela rede própria, o documento de ID 4951838 mostra que o Hospital Esperança
é credenciado pela operadora-ré.

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Registre-se, por oportuno, que o plano de saúde não pode se substituir aos médicos na opção
terapêutica. Se a patologia está prevista no contrato, não pode haver negativa ou qualquer
mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo médico quando da avaliação do paciente e de
sua patologia, sobretudo quando indicado método mais moderno e adequado à preservação da
integridade física e ao restabelecimento da saúde do paciente.

Ademais, se o contrato garante cobertura para determinada doença ou patologia está, por
consequência lógica e direta, assegurando os procedimentos técnicos, indicados pelo médico
assistente como alternativa para o tratamento e a cura do beneficiário do plano de saúde.

Nesse sentido, aliás, tem decidido o e. Superior Tribunal de Justiça. Confira-se:

“ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC NÃO
CONFIGURADA. 1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que
examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação
judicial. 2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação
médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito
de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela
ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação
da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. 3.
Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as
partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a
negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais
moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo
médico que assiste o paciente. Precedentes. 4. Recurso especial provido.

(STJ - REsp: 1320805 SP 2012/0086320-3, Relator: Ministra MARIA ISABEL

GALLOTTI, Data de Julgamento: 05/12/2013, T4 - QUARTA TURMA, Data de
Publicação: DJe 17/12/2013)

No mesmo sentido: STJ - REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado
em 17/12/2009, DJe 15/03/2010; REsp 1046355/RJ, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, DJe 05/08/2008;
REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 26/03/2008).

Assim, não se sustenta a restrição imposta pela apelante, devendo, por isso, arcar com os
danos daí decorrentes. Isso porque, muito embora, em regra de princípio, o mero inadimplemento
contratual não seja suficiente para causar danos extrapatrimoniais, a jurisprudência atual vem
reconhecendo que a indevida recusa a cobertura de seguro de saúde pode sim ensejar a
configuração de dano moral indenizável.

Nesta linha, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento segundo o qual “conquanto
geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais,
a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais
advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização

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da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com saúde debilitada”

(RE 735.168-RJ).

Certamente, a negativa de cobertura contratual quando o segurado se encontra acometido de

doença de notória gravidade e impacto emocional, é suficiente para agravar a angústia, a
insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o
paciente e seus familiares próximos. Noutras palavras, com a recusa da cobertura, o paciente e
seus familiares, já desgastados, aflitos e inseguros quanto aos desdobramentos da doença e à
eficácia do tratamento, veem-se inesperadamente desamparados por aquele que foi contratado e
remunerado, durante anos, exatamente para ampará-los naquelas circunstâncias. E nesse
contexto, as preocupações, inicialmente centradas nas decisões de cunho médico, passam a
dividir espaço com novas angústias, desta vez relacionadas aos aspectos financeiros e
burocráticos referentes ao tratamento.

A propósito do tema, este Eg. Tribunal de Justiça editou a Súmula 35, cujo enunciado preceitua
“A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode
dar ensejo à indenização por dano moral” (Precedentes: AC 128893-5 DECISÃO: 31/08/2006 DJ 190
DATA: 07/10/2006; AC 116602-3 DECISÃO: 06/06/2006 DJ 134 DATA: 19/07/2003; AC 109687-5
DECISÃO: 01/11/2005 DJ 222 DATA: 28/11/2005; AC 118206-9 DECISÃO: 23/08/2005 DJ 187 DATA:
01/10/2005; AC 101828-4 DECISÃO: 09/03/2005 DJ 58 DATA: 30/03/2005).

A indenização por dano moral, que deve ser fixada pelo prudente, racional e motivado
arbitramento judicial, tem por finalidade, a um só tempo, compensar o ofendido e punir o
ofensor, cuja sanção volta-se destacadamente à prevenção.

De realçar, ainda, a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, na fixação

do quantum indenizatório de dano moral “(...) recomendável que o arbitramento seja feito com
moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda,
ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e
pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à
realidade da vida e às peculiaridades de cada caso" (Cfr. REsps. nºs. 214.381-MG; 145.358-MG e
135.202-SP, Rel. Min. Sálvio Figueiredo Teixeira, respectivamente, 29.11.99, 01.03.99 e
03.08.98).

No caso, o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença a título de dano moral, em
razão da negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico, atende aos princípios da
razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda, de
modo que não merece ser alterado.

Pelo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO às apelações.

Ante o improvimento da apelação, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios

sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, CPC/15),
levando-se em conta que o percentual foi fixado em 15% na sentença.

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É como voto.

Recife,

Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima

Desembargador Relator

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, 2019-02-08, 08:42:36

Demais votos:

Ementa:

Tribunal de Justiça de Pernambuco

Poder Judiciário
Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (2ª CC)

Rua Imperador Dom Pedro II, 511, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-240 - F:( )

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0006871-19.2017.8.17.2001

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª Câmara Cível

RELATOR: Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima

JUIZ PROLATOR: Cíntia Daniela Bezerra de Albuquerque - 17ª Vara Cível

APELANTE: Unimed Recife - Cooperativa de Trabalho Médico

APELADO: Reginaldo Almeida da Silva

EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROSTATECTOMIA RADICAL POR VIA LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA.
NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO
NA INSTÂNCIA INFERIOR. APELO IMPROVIDO.

1. O plano de saúde não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. Se a patologia
está prevista no contrato, não pode haver qualquer mitigação quanto ao procedimento
recomendado pelo médico quando da avaliação do paciente e de sua patologia, afigurando-se
abusiva a negativa de procedimento de prostatectomia radical por via laparoscópica robótica
recomendada pelo médico assistente, sobretudo por se tratar de método mais moderno e adequado
à preservação da integridade física e ao restabelecimento da saúde do paciente.

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2. A negativa de cobertura contratual quando o segurado se encontra acometido de doença de

notória gravidade e impacto emocional, é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a
aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus
familiares próximos, caracterizando o dano moral.

3. A indenização por dano moral, que deve ser fixada pelo prudente, racional e motivado
arbitramento judicial, tem por finalidade, a um só tempo, compensar o ofendido e punir o
ofensor, cuja sanção volta-se destacadamente à prevenção.

4. O arbitramento da indenização por dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da
negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico, atende aos princípios da razoabilidade e
proporcionalidade, e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda, de modo que não
merece ser alterado.

5. Considerando os parâmetros estabelecidos no artigo 85, §2º, do CPC/15, para fixação dos
honorários sucumbenciais, razoável a sua fixação em 15% (quinze por cento) sobre o valor da
condenação. Entretanto, ante o improvimento da apelação da ré, impõe-se a majoração dos
honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação
(art. 85, § 11, CPC/15).

6. Apelo improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0006871-19.2017.8.17.2001,

acordam os Desembargadores da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco,
na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este
julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do Relator
Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima.

Recife,

Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima

Desembargador Relator

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Proclamação da decisão:

À unanimidade de votos, negou-se provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatoria

Magistrados:
ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO
CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES
FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA
ROBERTO DA SILVA MAIA
STENIO JOSE DE SOUSA NEIVA COELHO

RECIFE, 28 de fevereiro de 2019

Magistrado

Assinado eletronicamente por: FABIO EUGENIO DANTAS DE

OLIVEIRA LIMA
28/02/2019 14:56:49
https://pje.tjpe.jus.br:443/2g/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam
ID do documento: 5915992

19022814564964200000005873887

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