MODELO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, [Nome do paciente ou responsável legal], portador(a) do RG nº [Número do RG],

CPF nº [Número do CPF], residente em [Endereço completo], declaro que o(a)
cirurgião(ã)-dentista [Nome do cirurgião(ã)-dentista], inscrito(a) no Conselho Regional
de Odontologia do Distrito Federal sob o nº [Número de inscrição], com consultório em
[Endereço do consultório], profissional escolhido para realizar o tratamento descrito no
planejamento de tratamento e planejamento de custos em meu prontuário.

Declaro que:

1. Preenchi e assinei corretamente a ficha de anamnese, fornecendo informações

verdadeiras sobre minha saúde geral e bucal, incluindo doenças pré-existentes e
uso de medicamentos até a presente data. Reconheço que a omissão de
informações pode interferir negativamente no planejamento na evolução do
tratamento, causando danos à minha saúde e/ou prejuízos ao tratamento aqui
acordado.
2. Após avaliação clínica e exames complementares, fui devidamente
esclarecido(a) pelo(a) profissional contratado sobre o diagnóstico, planejamento,
objetivos e riscos do tratamento. Tenho ciência da minha responsabilidade em
colaborar durante o tratamento.
3. Estou ciente de que o tratamento proposto terá duração aproximada de [Período
aproximado], podendo sofrer prorrogação ou alteração de acordo com a
complexidade do caso, minha resposta biológica, assiduidade e seguimento das
orientações do(a) profissional.
4. Compreendo que ausências às consultas e o não cumprimento das orientações
profissionais podem prejudicar o resultado pretendido, devido às limitações da
Odontologia como ciência.
5. Comprometo-me a comparecer pontualmente nas consultas agendadas, seguir as
prescrições e encaminhamentos, e informar qualquer alteração decorrente do
tratamento.
6. O(a) cirurgião-dentista me informou que a técnica e os materiais a serem
utilizados possuem comprovação científica, respeitando os padrões profissionais
e o estado atual da ciência.
7. Entendo que a Odontologia não é uma ciência exata, e os resultados podem
variar devido à resposta biológica do meu organismo, limitações da ciência e
colaboração necessária. Confio que o(a) profissional utilizará as técnicas e
materiais adequados ao plano de tratamento aprovado.
8. Fui informado(a) que o(a) cirurgião-dentista deve elaborar e manter meu
prontuário atualizado, garantindo meu acesso ao mesmo e fornecendo cópia
mediante recibo de entrega. Em caso de solicitação de documentos radiográficos
ou exames, o(a) profissional devolverá os originais após a duplicação, sendo
minha responsabilidade arcar com o custo da duplicação, se aplicável.
9. Compreendo que o tratamento odontológico pode ser realizado em centro
cirúrgico com anestesia geral ou analgesia, sob a responsabilidade do(a)
médico(a) anestesista [Nome do(a) médico(a) anestesista] (CRM [Número do
CRM]), e que todas as informações e esclarecimentos serão previamente
fornecidos.
10. Declaro ciência e consentimento para eventuais extrações de dentes, que só
serão realizadas com meu consentimento expresso.
 11. Entendo a importância do acompanhamento pós-tratamento e me comprometo a
retornar para consultas de acordo com as orientações do(a) profissional.
Compreendo que a durabilidade dos procedimentos odontológicos não pode ser
garantida, pois depende das condições de minha saúde e outros fatores.
12. Autorizo a utilização do meu prontuário para fins acadêmicos e científicos,
incluindo a exibição de imagens e exames para fins didáticos, conforme previsto
no Código de Ética Odontológica.

Local e data.

Assinatura do paciente ou responsável legal

 INFORMAÇÕES IMPORTANTES

O documento fornecido pelo CRO-DF é apenas um modelo, de modo que o

profissional que fizer uso do mesmo deve adaptá-lo a sua realidade, bem como
isenta o CRO-DF de qualquer responsabilidade.

a) Os direitos dos pacientes estão consagrados em diversos diplomas legais, e o

judiciário, reconhece a importância de ser respeitada a autonomia do paciente e
passou a defender que o dentista somente pode intervir no paciente se obtiver
seu consentimento, o qual somente seria considerado pleno e ausente de vícios
após o profissional compartilhar com o paciente, em uma linguagem acessível,
todos os passos, objetivos, riscos, benefícios e consequências da intervenção.

b) Somente em 2002, no julgamento do Recurso Especial nº 467.878-RJ, que, pela

primeira vez no Brasil, o judiciário utilizou a expressão “Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido”, tendo condenado o médico e o hospital a
indenizarem um paciente, não pela ocorrência de erro no procedimento, mas
porque o profissional deixou de informar ao paciente os riscos da cirurgia, e,
mesmo agindo corretamente, o paciente veio a ter sequelas do procedimento.

c) Os termos de consentimento adotados pela maioria dos profissionais são falho,

superficial, e não cumpre seu principal objetivo, que é proporcionar ao paciente
a compreensão clara e completa da sua situação de saúde, dos tratamentos
indicados para o seu caso, dos riscos e benefícios de cada procedimento,
oportunizando-lhe, assim, escolher, conscientemente, submeter-se ou não a
determinado procedimento.

d) o Termo de Consentimento Esclarecido refere-se ao documento assinado pelo

paciente, ou responsável, consentindo ao profissional a realização de
DETERMINADO procedimento diagnóstico ou terapêutico, APÓS haver
recebido informações pertinentes. Tem como finalidade garantir a autonomia do
paciente e delimitar a responsabilidade do CD que realiza os procedimentos.
Assim sabendo, a necessidade de alguma extração necessitará obrigatoriamente
um TCLE apropriado, com indicação do elemento a ser extraído, motivação para
extração, benefícios e riscos do procedimento.

e) A Lei Geral de Proteção de Dados determina que os agentes de tratamento

(incluindo aí, dentistas), ao realizarem o tratamento de dados pessoais, deve
observar a boa-fé, realizando o manuseio dos dados pessoais para um propósito
legítimo e informado ao titular, sem a possibilidade de tratamento posterior de
forma incompatível, limitando ao mínimo de dados necessários. Desta forma, a
Autorização para Uso de Imagem deve ser personalíssimo, especificando o
veículo a ser utilizado para exposição da imagem do paciente, data de exposição
e prazo de validade dessa autorização. Ao colher o TCLE, o profissional deve
observar os requisitos de validade do consentimento dispostos pela LGPD, ou
seja, a autorização deve ser livre, informada e inequívoca para uma
finalidade determinada, sendo considerada nula a autorização genérica. Os
dentistas devem informar aos pacientes que este consentimento pode ser
revogado a qualquer momento e estar preparado para atender estas solicitações.
f) A existência deste documento (TCLE) não isenta o CD de sofrer processo por
possível erro, diante de um mau resultado, assim como o profissional não pode
excluir sua responsabilidade num ato profissional de que tenha participado ou
indicado, ainda que ele tenha sido solicitado ou consentido.

g) O preenchimento do TCLE pelo paciente, de forma mecânica, SEM as devidas

explicações prévias atinentes à intervenção pretendida, é considerado mero ato
burocrático, insuficiente para garantir que o paciente exerça sua faculdade de
consentir estando plenamente ciente dos riscos a que está sendo submetido.