Autorização para realização de procedimento Médico

Termo de Consentimento Informado

Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1931/2009): É vedado ao médico: Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de
seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Art. 34. Deixar de
informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar
dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal. Lei n.8.078/90 Art. 9° O fornecedor de produtos e serviços
potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou
periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou
serviços, dentre outras práticas abusivas: VI - executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor,
ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes;

Eu, ________________________________, (SIM) (NÃO) na condição de representante legal de ___________________________,

declaro, no presente ato, que: 1- por recomendação do Dr. João Pedro Saldanha, serei(á) submetido a um procedimento cirúrgico. 2- que estou
ciente de que tal procedimento será realizado com a colaboração de médicos e profissionais de outras instituições ou empresas. 3- que autoriza
ao Médico a efetuar os procedimentos necessários, dentro das condições e técnicas de uso corrente, por ocasião da cirurgia que irá se submeter.
4– que está ciente de que, em procedimentos cirúrgicos, invasivos ou não, o médico não pode comprometer-se com o resultado em face das
limitações da ciência médica, bem como das condições pessoais do paciente, que determinarão sua evolução. 5- que todos os dados relevantes
e importantes para a avaliação do seu estado clínico foram previamente fornecidos ao Médico e Anestesistas contratados, não sendo omitido
nem alterado qualquer detalhe. 6- que está ciente dos riscos inerentes ao procedimento anestésico-cirúrgico a que será submetido(a), e também
que existe possibilidade de reintervenções. 7- Que se compromete a seguir todas as recomendações, tendo sido esclarecido(a) quanto aos meus
deveres em colaboração com o objetivo, inclusive instruções sobre alta e como proceder em casos de urgência. 8- Que se declara esclarecido(a)
quanto aos seguintes pontos: a) Que por um período indeterminado de tempo: a1) Existirão uma ou mais cicatrizes que serão permanentes,
mesmo que o profissional busque encobri-las para torná-las o menos evidentes possível; a2) Que poderá aparecer edema (inchaço) na área
operada; a3) Que poderão aparecer manchas na pele; a4) Que poderá haver descoloração ou despigmentação cutânea nas áreas cirúrgicas. b)
Que eventualmente líquidos, sangue ou secreções podem ser acumulados nas áreas operadas; c) Que poderá haver: c1) Perda de vitalidade
fisiológica por redução na vascularização sanguínea, acarretando alterações na pele; c2) Perda de sensibilidade nas partes operadas; c3)
Eventualmente, dano nervoso com consequente paralisia em diversos graus; 9- Que compreende que o Médico e sua equipe buscam atingir um
objetivo desejado, porém não certo. 10- Declara também cooperar com o Médico pelo tratamento até o reestabelecimento completo, aceitando
as recomendações efetuadas oralmente ou por escrito, incluindo orientações sobre alta e urgências. 11- Que reconhece que: a) a
responsabilidade sobre quem opera o procedimento não se dá de modo solidário, e que este profissional não é responsável por atos, próteses
ou equipamentos oriundos de terceiros; b) a utilização e o bom funcionamento de aparelhos e equipamentos que não pertencem ao Médico são
de responsabilidade da instituição que os proveu. c) reconhece que o Médico somente é responsável pelos atos diretamente praticados. 12- que
foi-lhe concedida oportunidade de fazer perguntas sobre a assinatura da presente autorização, se declarando por satisfeito(a) com os
esclarecimentos fornecidos ao ato da assinatura. 13– A presente autorização equivale à contratação dos serviços médicos, para todos os efeitos
legais, e foi firmada sem nenhuma espécie de vício de consentimento, dando-se tudo por bom, firme e valioso.

Santa Maria, de de 2022.

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Assinatura do paciente ou responsável legal