TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÃO E ESCLARECIMENTO DO PACIENTE

Área(s) tratada(s): ___________________________________________

Eu, ___________________________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o

nº___________________, declaro, para os devidos fins, que estou de acordo em me submeter ao procedimento
de PREENCHIMENTO SCULPTRA, a ser realizado pelo(a)
Dr(a).___________________________________,CRM _____________________ e que todo o procedimento me
foi previamente explicado, quando tive a oportunidade de fazer perguntas e esclarecer dúvidas, tendo recebido
todas as instruções, oralmente e por escrito, a serem seguidas antes, durante e após o tratamento.

1. Descrição do procedimento
1.1. Trata-se da substância composta de ácido poli-L-láctico, que age estimulando a presença de células
chamadas fibroblastos, responsáveis pela produção de colágeno na pele.
1.2. A injeção de Sculptra serve como tratamento e prevenção da flacidez, e melhoria do contorno facial, uma vez
que aumenta a tensão da pele. Com isso, os sulcos, rugas e marcas de expressão são atenuados.
1.3. O tratamento é feito através de injeções do produto em camadas profundas da pele, em geral, são
programadas de 2 a 4 sessões, com intervalo de 30 a 60 dias.
1.4. Poderá ser utilizado anestésico a fim de evitar que o paciente sinta muita dor.

2. Dos Riscos e Complicações Inerentes ao Procedimento:

2.1. O paciente está ciente que, como ocorre em qualquer procedimento, sempre haverá riscos e a possibilidade
de complicações, apesar de todos os cuidados dispensados pelo profissional, tais como:
 Dor: poderá ocorrer dor temporária, variando de intensidade de paciente para paciente;
 Inchaço: poderá ocorrer inchaço na região da aplicação que, eventualmente, pode permanecer por dias;
 Equimoses: poderá ocorrer o extravasamento de sangue provocado pela ruptura de vasos sanguíneos;
 Manchas: poderá ocorrer mancha, descoloração ou pigmentação na pele da área da injeção que, eventualmente,
permanecerão por semanas, menos frequentemente por meses e, raramente, serão permanentes;
 Alterações de sensibilidade: poderá haver alterações de sensibilidade nas áreas da injeção ou ao redor, por um
período indeterminado de tempo e variável de paciente para paciente;
 Eritema: poderá ocorrer vermelhidão na pele, em caráter transitório, podendo perdurar por algumas horas ou
dias;
 Hematoma: poderá ocorrer sangramento e formação de hematomas nas áreas de aplicação;
 Nódulos: poderão ocorrer pequenos nódulos, precoces ou tardios, e irregularidades nas áreas de aplicação;
 Alergia: reações alérgicas à substância utilizada no preenchimento poderão ocorrer;
 Resultado artificial: eventualmente, o resultado final poderá ficar com aparência “artificial”. Todavia, o critério
para tal avaliação é de cunho subjetivo, não havendo parâmetros fixos para sua determinação.

2.2. Os riscos e complicações acima listados são normais e tem rápida recuperação. Caso persistam por tempo
prolongado ou em casos de dor acentuada, o médico assistente deverá ser consultado.

3. Do Agravamento dos Riscos:

3.1. Fui informado de que, caso esteja me submetendo à procedimento secundário ou terciário, os riscos do
procedimento se agravarão, tendo em vista que se trata de um segundo/terceiro tempo procedimental,
realizado em área manipulada anteriormente.
3.2. Fui informado de que, caso minha pele apresente hipersensibilidade, os riscos do procedimento se
agravarão, tendo em vista que poderão ocorrer alterações de sensibilidade nas áreas tratadas ou ao redor,
por um período indeterminado de tempo e que é variável de paciente para paciente.
3.4. Fui informada de que, caso seja fumante, os riscos do procedimento também se agravarão, em razão de
possível complicação pulmonar e na cicatrização.

4. Contraindicações:
Declaro que fui informado que o tratamento está contraindicado nos casos listados abaixo:
 Pacientes com problemas para coagulação;
Pacientes grávidas e lactantes;
 Pacientes com infecções na região em que será aplicada a substância;
 Não deve ser aplicado dentro ou perto de áreas em que haja doença ativa de pele, inflamações ou feridas.

5. Cuidados ANTES do procedimento:

 Estar com a região de aplicação limpa, sem maquiagem ou cosméticos;
 Evitar exposição ao sol nas semanas que antecedem o procedimento, conforme orientação médica;
 Informar ao médico sobre qualquer medicamento que esteja a utilizar seja de uso contínuo ou eventual;
 Não fazer uso de substâncias como anticoagulantes, aspirina e medicamentos que contenham AAS, Ginko
Biloba, vitamina E, termogênicos e ômega 3.
6. Cuidados APÓS o procedimento:
 Massagear a região 5 vezes ao dia, durante 5 minutos, por 5 dias. A massagem deve ser realizada em
movimentos circulares e com hidratante, para que o produto seja distribuído e não forme nódulos, caroços ou
grumos;
 Caso apresente inchaço ou manchas roxas, devem ser utilizadas compressas ou bolsas de gelo no local;
 A realização de atividade física está sujeita à liberação médica, uma vez que o exercício físico pode aumentar o
risco de hematomas que possam eventualmente surgir;
 Evitar a exposição solar, pelo menos até que desapareçam o inchaço, manchas vermelhas ou roxas, a fim de
evitar a pigmentação;
 Usar protetor solar;
 Evitar maquiagens e cosméticos imediatamente após o procedimento, devendo aguardar o período orientado
pelo médico responsável;
 Informar ao médico em caso de qualquer intercorrência.

7. Compromisso com o procedimento:

7.1. O paciente foi devidamente cientificado que o objetivo do tratamento só poderá ser alcançado se comparecer às
sessões previamente agendadas e às consultas de revisão marcadas, sendo de sua responsabilidade o não
comparecimento às revisões e as consequências dessa omissão no tratamento, estando ciente de que o seu não
comparecimento à essa consulta pode ser considerado como abandono do tratamento.
7.2. O paciente se compromete a seguir à risca todas as orientações prestadas pelo médico, adotando os cuidados
no pós-procedimento, tendo sido cientificado que qualquer omissão ou desídia quanto aos cuidados poderão trazer-
lhe prejuízos, comprometendo o resultado, podendo inclusive causar sequelas e acarretar danos à sua saúde.
7.3. Estou ciente que podem haver alterações subsequentes no corpo devido ao processo natural de envelhecimento,
gestação, perda ou ganho de peso, força da gravidade e a demais fatores normais de cotidiano, que podem alterar o
resultado obtido com o tratamento e que não há como prever o tempo de duração dos resultados.

8. Da inexistência de promessa de resultado:

8.1. Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois isso
depende da reação fisiológica de cada paciente e pode, inclusive, haver a necessidade de nova aplicação.
8.2. Sendo assim, o bom resultado, embora almejado, não pode ser garantido em sua totalidade, devido à
capacidade reacional individual à substância. O profissional se compromete em empregar todos os meios disponíveis
e a melhor técnica, em busca do melhor resultado possível.
8.3. Declaro ter ciência que pela não promessa de resultado, tratamentos complementares poderão ser necessários,
os quais poderão ser cobrados a parte, em instrumento próprio, caso seja da vontade subjetiva e pessoal do paciente
em realiza-lo.
8.4. Estou ciente que podem haver alterações subsequentes no corpo devido ao processo natural de envelhecimento,
à gestação, à perda ou ganho de peso, à força da gravidade e a demais fatores normais do cotidiano, que podem
alterar o resultado obtido e que não há como prever o tempo de duração dos resultados obtidos.
8.5. É esperado que o efeito do procedimento comece a ser mais evidente após 10 (dez) dias da aplicação,
podendo variar para mais ou para menos.
8.6. A permanência dos efeitos tem durabilidade de aproximadamente um ano e meio. Logo, deverá ser
realizada a manutenção do procedimento aproximadamente a cada um ano e seis meses, conforme
orientação do seu médico.

9. Da autorização do uso da imagem:

Estou de acordo que sejam tiradas fotos das regiões a serem tratadas, antes e depois do procedimento, podendo ser
publicada em trabalhos científicos, congressos, revistas, jornais, livros e em outros meios numa visão geral, desde
que resguardado o sigilo de minha identidade.

10. Das Considerações Finais:

10.1. O paciente declara ter compreendido todas as informações que lhe foram pessoalmente prestadas pelo
profissional, de forma oral e por escrito, confirmando que lhe foi dada a oportunidade para fazer questionamentos e
esclarecer dúvidas.
10.2. O paciente declara que está ciente do propósito do tratamento, que seus benefícios são limitados e
dependentes de fatores já mencionados, e que sempre haverá riscos de complicações, como em qualquer
tratamento estético.
10.3. O procedimento não é indicado em caso de impossibilidade técnica de se alcançar o resultado almejado
ou de expectativa irreal do paciente.
10.4. Fui esclarecido que o resultado do tratamento ficará comprometido se houver variação no peso
superior a 3 (três) quilos.
10.5. Declaro que não me enquadro em nenhuma das situações de contraindicação.
10.6. Sendo assim, aceita os riscos e possíveis complicações inerentes a este tratamento, desejando, por sua livre e
esclarecida vontade submeter-se ao mesmo.
10.7. Declaro, em prontuário, que são verdadeiras informações prestadas no termo de anamnese sobre uso de
drogas (orais ou por outras vias), alergias, tabagismo, uso de drogas e álcool e outras informações que sejam
importantes.
10.8. Declaro, por fim, ter lido e compreendido todos os itens contidos no presente documento, bem como ter com
eles integralmente concordado, e expresso o meu consentimento livre e esclarecido para realização do
tratamento proposto.

_________________________, _____ de ________________________________ de _________.

Assinatura do paciente / Responsável

TESTEMUNHAS:
Testemunha:_________________________________________________________
CPF: __________________________________

Testemunha:_________________________________________________________
CPF: __________________________________