FIOS de PDO

TERMO DE CONSENTIMENTO
TÉCNICA DE APLICAÇÃO DE FIOS DE POLIDIOXANONA (PDO)

Nome: ___________________________________________________________________Data de
Nascimento:______/_______/______
Profissão:_________________________________Endereço:__________________________________
_________________N°:_______
Bairro:_____________________________________________________________________Telefone:
(___) ___________-___________
CPF/ RG: ___________________________________________E-mail:
______________________________________________________
Declaro para os devidos fins de direito, ter sido informado(a) claramente e estar
ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, alternativas de tratamento, escolha do produto,
considerando as relações durabilidade/custo unitário e possibilidade
técnica/segurança, bem como, os detalhes e características do produto a ser
utilizado, relacionados a Técnica de Aplicação de Fios de Polidioxanona (PDO).

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas

pelo profissional abaixo identificado.

DOS RISCOS

Declaro estar ciente de que:

a) Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção,

hematoma (acúmulo de sangue), disestesias (alterações na sensibilidade, com
aumento ou diminuição, temporária ou permanente), dor pós-tratamento e
dificuldades na assimilação do produto, inchaço (edema) e pigmentação local;
b) O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco
de complicações ou outros problemas na cicatrização.
c) Não estou com processo infeccioso ou inflamatório, e não estou fazendo
tratamento de nenhuma doença neste momento, nem fui diagnosticado com
qualquer doença auto-imune.
FIOS de PDO

ORIENTAÇÕES DO PROFISSIONAL

Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos

produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e
prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato o profissional de estética de
qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso
de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está
subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o tratamento
estético, me comprometendo, ainda, a seguir as orientações alimentares e evitar
exposição solar.

INSATISFAÇÃO COM O RESULTADO

Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado dos

fios de sustentação. A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com
áreas cicatriciais, assimetria ou alterações na superfície cutânea, visíveis ou
palpáveis.

REGISTROS, USO DE IMAGENS E CONSENTIMENTO GERAL

Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à

qualidade do produto não são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da
melhor e mais tradicional marca ou procedência, tecnologia e cuidado técnico,
aceitando, portanto, estas condições e limitações. Declaro haver informado ao
profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda e
qualquer condição que possa contraindicar o tratamento, entendendo que minha
falha na informação possa resultar em significantes complicações do tratamento.
Estou convicto(a) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta
técnica, são maiores e mais importantes que os possíveis riscos. Autorizo o registro
das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois
compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados
alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser
enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas
em seu prontuário.
FIOS de PDO

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem

acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas:
(I) outdoor; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III)
folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page;
(VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão,
cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser a expressão da minha
vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e
assino a presente autorização.

Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades

que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de
esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me
submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste
documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a
realização do procedimento proposto neste termo.

São Paulo, _________ de _______________ de 2020.

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Paciente Responsável (RT)