TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

REDUÇÃO LIPOENZIMÁTICA DE PAPADA

Descrição e Indicações do Procedimento:

Fui devidamente esclarecido(a) de que este procedimento consiste na aplicação de enzimas que
promovem a quebra da gordura na região subcutânea. Desta forma, visa diminuir ou eliminar o acúmulo
de gordura tão somente da região submentoniana, não servindo para outras áreas mesmo que
adjacentes. Os efeitos variam de pessoa para pessoa, portanto ninguém serve de parâmetro para
outrem.
Fui orientado(a) a respeito do procedimento a ser realizado, como é feito, da necessidade de até 3
sessões em alguns casos, de como é o pós-operatório e riscos possíveis, descritos a seguir.

Contraindicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, o a lipólise enzimática é um procedimento invasivo e como tal, tem
indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo cirurgião dentista, em
consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde,
doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias. Também declaro estar
bem com minha autoestima e saúde mental antes da realização do procedimento.
Os principais efeitos indesejáveis, encontrados em estudos são: edema, hematoma, dor, ardência no
local, sensação de endurecimento, sensação de pele solta, dormência, dificuldade de engolir, pode
também ocorrer lesão do nervo marginal, resultando em assimetria do sorriso. Normalmente essas
intercorrências se resolvem espontaneamente, em tempo indeterminado.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele,
como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar
FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão
pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e,
consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Estou ciente também que as mudanças em minha face/aparência, causadas por essa terapia, podem não
ser permanentes, podendo haver novo acúmulo de gordura se houver aumento de peso ou uso de dieta
inadequada.

Cuidados pós aplicação:

Estou ciente da minha necessária colaboração no pós-operatório, tomando os cuidados necessários para
um melhor resultado. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação.
Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de
aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do
trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento
específico.
Fui orientado(a) ainda que, mediante qualquer intercorrência descrita neste documento ou outras
situações adversas, sejam de urgência ou não, deverei avisar imediatamente ao cirurgião que realizou o
procedimento, que tomará as medidas necessárias para minha proteção e controle de uma eventual
complicação.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais
de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às
sessões nos intervalos recomendados, siga as orientações médicas e as precauções acima descritas.
Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente
e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também
do paciente.

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto
para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando
também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus
resultados de forma pontual e profissional.
Compreendo todos os riscos do tratamento, que fazem parte da técnica e ação do fármaco, e
aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a
oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me
submeter e alternativas, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste
documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos
procedimentos propostos neste termo.

Assinatura (paciente ou responsável)

 Assinatura do Cirurgião Dentista responsável

Termo de Consentimento para Preenchimento Facial

Descrição e Indicações do Procedimento:

O preenchimento é uma técnica que detém comprovação científica e consiste na aplicação intradérmica
de substância de material compatível no tecido subcutâneo, indicado para remodelar formas e
contornos do rosto e dos lábios, oferecer volume para regiões alteradas com o processo de
envelhecimento ou preencher sulcos e rugas estáticas, além de estimular a produção de colágeno. Os
resultados serão vistos no dia da aplicação, possivelmente com algum edema, e que deve ir se
normalizando nos dias subsequentes. A duração total dos efeitos do preenchimento é em média de 9 a
18 meses.

Contraindicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, o preenchimento é um procedimento invasivo e como tal, tem
indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo cirurgião dentista, em
consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde,
doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias. Também declaro estar
bem com minha autoestima e saúde mental antes da realização do procedimento.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço,
vermelhidão ou edema. Também apresenta riscos que me foram expostos e explicados pelo cirurgião
dentista.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele,
como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar
FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão
pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e,
consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Caso esteja em tratamento com drogas como cimetidina ou betabloqueadores e inflamação nos locais
de aplicação não devem ser submetidos à aplicação de preenchimento.

Cuidados pós aplicação:

Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Pode-se notar o
aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo
após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer
injeção, que regride nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico. Ao persistirem os
sintomas, o dentista que realizou o procedimento deverá ser consultado.
Para minimizar os riscos do tratamento estou ciente de que devo manter contato próximo com o
Cirurgião Dentista que realizou o procedimento ou com a clínica, principalmente nas primeiras 24h após
a realização e na semana subsequente. Devo relatar e enviar fotos de qualquer alteração de coloração
nos tecidos ao redor (vermelhidão, branqueamento ou arroxeamento) ou alteração na sensibilidade da
região ou de qualquer área da face, aumento de sensação dolorosa, náusea ou qualquer outra alteração
que julgar necessária. Os contatos me foram devidamente fornecidos durante a consulta de realização
da aplicação. Devo também estar à disposição para comparecer à clínica a qualquer momento neste
período.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais
de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às
sessões, siga as orientações e as precauções acima descritas e as passadas no dia do procedimento.
Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente
e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também
do paciente.

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto
para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando
também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus
resultados de forma pontual e profissional.
Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem
e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter e alternativas, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim,
não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Assinatura (paciente ou responsável)

 Assinatura do Cirurgião Dentista responsável

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA USO DA TOXINA BOTULÍNICA - A

Por determinação explícita e consciente de minha vontade eu, abaixo-assinado(a) por este Termo de
Consentimento Esclarecido, autorizo o Dr. André Thomé de Aquino Leite a proceder em mim o uso de
Toxina Botulínica-A.

1. INFORMAÇÕES GENÉRICAS:
A Toxina Botulínica é uma toxina obtida de uma bactéria denominada Clostridium botulinicum. No
produto a ser aplicado esta bactéria encontra-se atenuada. Essas injeções vêm sendo usadas há mais de
uma década em crianças e adultos para resolver problema de espasmos musculares, tanto na face
quanto em outras regiões do corpo. O modo de ação é através de um “enfraquecimento” muscular. A
toxina bloqueia quimicamente a chamada “placa motora” do músculo, impedindo que ocorra a
contração muscular.

2. INDICAÇÕES: Esta técnica é usada para amenizar rugas dinâmicas ou de expressão (causadas pela
ação muscular) na região frontal (testa), glabela (entre sobrancelhas), periorbital (ao redor dos olhos
/pés-de-galinha) e outras regiões do rosto e do pescoço; podendo, além disso, gerar efeito lifting sem
cirurgia. Na Odontologia é usada para cefaleia tensional, disfunção temporomandibular, bruxismo,
hipertrofia de masseter, sorriso gengival, sorriso assimétrico, correção de ângulo de comissura labial e
pré-operatório de cirurgias periodontais, ente outras indicações.

3. MODO DE AÇÃO: Esta injeção paralisa o músculo tratado, impedindo a sua contração e prevenindo
tanto o franzimento da pele e linhas de expressão que sejam ocasionadas pela ação muscular quanto a
contração excessiva ou disfuncional, que pode gerar alterações estéticas e funcionais .

4. MODO DE APLICAÇÃO: Por via injetável, utilizando-se uma agulha muito fina (agulha de insulina) que
é introduzida diretamente no músculo a ser tratado. Não há necessidade de anestesia e o resultado
(enfraquecimento muscular) começa a ser observado entre 48 horas e 10 dias após a injeção.

5. CONTRA-INDICAÇÃO, REAÇÕES ADVERSAS E PRECAUÇÕES: Mesmo com objetivos estéticos, a

aplicação de Toxina Botulínica é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e
contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo dentista, em consulta prévia, na qual
declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização
hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou
próteses, realização de outros tratamentos e alergias. Após aplicação ou enquanto houver hematomas,
a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando
exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver
hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e
distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que
essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Um dia antes e um dia depois da aplicação, não deve ser ingerido nenhum medicamento com ação de
relaxante muscular. Caso esteja em tratamento com antibióticos do tipo espectinomicina ou
aminoglicosídeos e possuem enfermidades neuromusculares, com infecção ou sinais de inflamação nos
locais de aplicação não devem ser submetidos à aplicação e o profissional deve ser informado.
O paciente deve estar ciente de que a infecção pelo vírus da COVID-19 ou outras infecções em datas
próximas à aplicação pode regar reações adversas.

6. RESULTADOS: Em geral, os resultados são muito bons. Porém, este resultado depende da resposta
orgânica de cada paciente, existindo a possibilidade de ser necessário um retoque (em até 15 dias da
data da aplicação inicial) ou, mesmo, que o produto não venha a surtir o efeito desejado (isto pode
ocorrer devido a anticorpos já anteriormente formados contra a toxina botulínica). Nestes casos, não
haverá devolução do pagamento, pois este resultado negativo não se deve à falha técnica e, sim, a uma
resistência individual orgânica do(a) paciente ao produto injetado.

7. EFEITOS COLATERAIS: Pode ocorrer um discreto edema (inchaço) e/ou equimose (mancha roxa), dor,
hematoma, vermelhidão, inflamação, parestesia, hipoestesia, sensibilidade anormal à compressão e
sangramento ou ardência na área tratada, infecção localizada, cefaleia, náusea, tensão na pele, fraqueza
muscular e assimetria. Raramente, o músculo adjacente pode ficar enfraquecido (por uma, ou por várias
semanas após a injeção). Qualquer dúvida ou reação diversa, contatar imediatamente o cirurgião
dentista.
Boa parte dos efeitos adversos é reversível, mas pode levar até alguns meses para o retorno à
normalidade. Portanto, recomenda-se o planejamento e a responsabilização , por parte do paciente,
para a não realização do procedimento em datas próximas a festas e eventos que este considere
importantes (entre um a dois meses); a fim de que qualquer efeito adverso possa ser manejado,
acompanhado e amenizado pelo profissional em tempo hábil. Sob a ciência de que estes efeitos, ainda
assim, poderão perpetuar além desse prazo.

8. OUTROS EFEITOS POSSÍVEIS:

Conforme mencionado, cada paciente apresenta uma resposta diferente, portanto, mesmo sendo raras,
há algumas possibilidades de ocorrência de determinados resultados. Todavia, cabe ao profissional
resolver, inclusive as reações raríssimas, por uma questão de ética. Assim, dentre os riscos raros deste
procedimento incluem-se: perda da expressão facial, linhas e rugas, queda ou flacidez (ptose) da boca,
sobrancelha e/ou pálpebra, reações alérgicas, infecções, parada cardíaca, dormência, formigamento,
danos cerebrais, paralisia ou paralisia parcial e cicatrizes. Pode haver ainda outros riscos não
especificados, bem como riscos desconhecidos, a longo prazo.

8. CUIDADOS PÓS-APLICAÇÕES:
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Evite realizar
exercícios físicos no dia da aplicação. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar ou
abaixar a cabeça durante as primeiras 4 horas após a aplicação. Pode-se notar o aparecimento de um
pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do
procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride
nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico. Sensação de dor de cabeça também
pode ocorrer após a aplicação, porém tende a ser de intensidade leve; esses sintomas costumam
regredir espontaneamente. A toxina botulínica é fotossensível, portanto, a exposição solar diminui o
tempo de ação da mesma. Ao persistirem os sintomas, o cirurgião dentista deverá ser consultado.

9. CONDUTA OBRIGATÓRIA:
O paciente deve procurar imediatamente o dentista se perceber os seguintes efeitos, após a
administração de toxina botulínica: disfagia (dificuldade de deglutição), disfonia (dificuldade de fala),
fraqueza ou dispnéia (dificuldade de respirar). Estes efeitos poderão ocorrer no mesmo dia do
procedimento ou até algumas semanas depois.

Durante esse procedimento outras condições e/ou situações podem se evidenciar e que necessitem ser
tratadas, em razão do que autorizo qualquer procedimento e/ou tratamento adicional que o médico
e/ou o dentista julguem necessário e/ou apropriado para o tratamento de tais condições. A resposta
será sempre individual, e na dependência das características pessoais de cada paciente.

10. DURAÇÃO DO EFEITO: Por se tratar de ação química, este tratamento não é definitivo, pois o
produto perde o seu efeito após 3 a 4 meses, em média (podendo este período pode ainda variar para
mais ou para menos de acordo com fatores internos ou externos ao paciente, hábitos e cuidados). Após
este período, nova aplicação poderá ser planejada se o(a) paciente assim o desejar. Esta aplicação
deverá ser feita sob novo contrato de prestação de serviços profissionais.

11. PLANO DE TRATAMENTO PROPOSTO E RESPONSABILIDADES: A elaboração do plano de tratamento

depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte do plano
de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações e as
precauções acima descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados
variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente
porque eles dependerão também do paciente.

Também declaro estar bem com minha autoestima e saúde mental antes da realização do
procedimento.

12. REGISTRO E USO DE IMAGEM: Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos
procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados
alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-
mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar
minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional.

13. DECLARO: Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que
envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas
dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter e alternativas, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim,
não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Assinatura (paciente ou responsável)

Assinatura do Cirurgião Dentista responsável

 Termo de Consentimento para Bioestimuladores de Colágeno

Descrição e Indicações do Procedimento:

Os bioestimuladores de colágeno são uma técnica que detém comprovação científica e consiste na
aplicação intradérmica de substância compatível no tecido subcutâneo, com o intuito de promover a
formação de colágeno na região e oferecer (no geral, em pouca quantidade) volume para regiões
alteradas com o processo de envelhecimento. Os resultados serão vistos em torno de 3 meses após a
aplicação e a duração total dos efeitos é indefinida uma vez que o processo de envelhecimento é
individual e depende de fatores internos e externos de cada paciente.

Contraindicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, a aplicação de bioestimuladores é um procedimento invasivo e como
tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo cirurgião dentista,
em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde,
doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias. Também declaro estar
bem com minha autoestima e saúde mental antes da realização do procedimento.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço,
vermelhidão ou edema. Também apresenta riscos que me foram expostos e explicados pelo cirurgião
dentista.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele,
como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar
FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão
pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e,
consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.

Cuidados pós aplicação:

Recomenda-se ao paciente a massagem vigorosa na região da aplicação várias vezes ao dia por ao
menos 5 dias para evitar a formação de nódulos. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de
vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que
é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas,
sem necessidade de tratamento específico. Ao persistirem os sintomas, o dentista que realizou o
procedimento deverá ser consultado.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais
de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às
sessões, siga as orientações e as precauções acima descritas e as passadas no dia do procedimento.
Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente
e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também
do paciente.

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto
para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando
também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus
resultados de forma pontual e profissional.

Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem

e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter e alternativas, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim,
não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Assinatura (paciente ou responsável)

Assinatura do Cirurgião Dentista responsável

 Termo de Consentimento para Peelings

Descrição e Indicações do Procedimento:

Peeling é um termo que deriva do verbo "to peel", que em inglês significa descascar. Quando o
agente indutor desta esfoliação é químico damos o nome de "Peeling químico". O peeling químico é
uma técnica utilizada para melhorar a aparência da pele, onde uma solução química é aplicada sobre a
pele promovendo a descamação de suas camadas externas, estimulando sua renovação. São indicados
para tratamento de várias alterações na pele tais como acne ou cicatrizes de acne, manchas senis, rugas,
sardas, pigmentação irregular da pele, pele áspera e descamativa, cicatrizes e pele danificada pelo sol
(fotoenvelhecimento). Os peelings podem ser aplicados na face, mãos, colo, pescoço, braços, glúteos,
pernas e abdômen; sendo que o Cirurgião Dentista só realizará em região de face e pescoço. 
Durante a aplicação do peeling, o paciente pode sentir ardor ou “pinicamento” que perduram por
no máximo 5 minutos, mas logo cessam. O peeling químico é considerado atualmente um método
seguro e eficaz para o tratamento de várias alterações, principalmente o envelhecimento e é uma forma
de garantir uma pele saudável e jovem por muito mais tempo.
Os resultados serão vistos em torno de uma semana a três meses, tempo necessário para a
regeneração e renovação dos tecidos.
A duração total dos efeitos é indefinida uma vez que o processo de envelhecimento é individual
e depende de fatores internos e externos de cada paciente.

Contraindicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, a aplicação de peelings é um procedimento invasivo e como tal,
tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo Cirurgião Dentista, em
consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde,
doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos, alergias e possíveis lesões
anteriores por Herpes. Também declaro estar bem com minha autoestima e saúde mental antes da
realização do procedimento.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço,
vermelhidão ou edema. Também apresenta riscos que me foram expostos e explicados pelo cirurgião
dentista.
Antes do tratamento pode ser necessário o preparo da pele com uso de produtos recomendados
pelo Cirurgião Dentista, sendo interrompido no momento oportuno. O peeling é realizado em
consultório com ácidos em maiores concentrações e podem ser utilizados individualmente ou em
conjunto com outros ácidos. O Cirurgião Dentista irá estabelecer qual peeling é mais adequado e  o
número de sessões necessárias.

Cuidados pós aplicação:

O paciente está ciente de que os peelings superficiais deixam a pele avermelhada após a sua
retirada e com a sensação de ressecamento, seguida de descamação que dura de 3 a 7 dias. Os peelings
médios escurecem a pele após 48 horas de sua realização, formam crostas e descamam por 7 a 10 dias.
É importante que a pele descamada e as crostas formadas sejam deixadas para que caiam ou
desapareçam naturalmente, sem a sua remoção pelo paciente.
Após aplicação ou enquanto houver inchaço ou vermelhidão, a exposição da região ao sol poderá
manchar a pele, como ocorre com qualquer lesão do tipo quando exposta ao sol. Portanto é obrigatório
aplicar filtro solar FPS 70 ou maior de 3 em 3 horas por pelo menos uma semana após todo o
procedimento. Em caso de controle de melasmas e clareamento da pele o uso do filtro deve ser
constante e enquanto se quiser manter os resultados obtidos, sob o risco de retorno das lesões e perda
dos resultados. A exposição da área ao calor ou sol poderão interferir no resultado do tratamento.
Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
 Ao persistirem os sintomas, o dentista que realizou o procedimento deverá ser consultado.
Após o tratamento pode ser necessário o controle da pele com uso de produtos e medicações,
além do filtro solar, recomendados pelo Cirurgião Dentista, sendo interrompido no momento oportuno.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características
individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente
compareça às sessões, siga as orientações e as precauções acima descritas e as passadas no dia do
procedimento. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de
paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles
dependerão também do paciente.

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que
isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional
quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando
também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus
resultados de forma pontual e profissional.

Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem

e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter e alternativas, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim,
não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Assinatura (paciente ou responsável)

Assinatura do Cirurgião Dentista responsável

 Termo de Consentimento para Fios

Descrição e Indicações do Procedimento:

Os Fios de PDO (Polidioxanona) ou PLLA (Ácido Poli-L-Lático) são fios naturalmente reabsorvíveis e que
atuam como bioestimuladores de colágeno. Consistem na aplicação intradérmica de material
compatível no tecido subcutâneo, com o intuito de promover a formação de colágeno na região. Os
resultados serão vistos em torno de 3 meses após a aplicação, tempo que leva para a reabsorção natural
dos fios e início da formação do colágeno.

Alguns fios podem apresentar efeito de tracionamento da pele nas primeiras semanas após a inserção.
Vale ressaltar que este efeito tende a ser perdido dentro da janela de reabsorção do fio previamente
mencionada e o que fica é somente o efeito positivo da formação do colágeno na região.
A duração total dos efeitos é indefinida uma vez que o processo de envelhecimento é individual e
depende de fatores internos e externos de cada paciente.

Contraindicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, a aplicação de fios é um procedimento invasivo e como tal, tem
indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo Cirurgião Dentista, em
consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde,
doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias. Também declaro estar
bem com minha autoestima e saúde mental antes da realização do procedimento.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço,
vermelhidão ou edema. Também apresenta riscos que me foram expostos e explicados pelo cirurgião
dentista.

Cuidados pós aplicação:

Recomenda-se evitar massagear, pressionar ou repuxar a região da aplicação. Pode-se notar o
aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de introdução logo
após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer
injeção, que regride nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico. Ao persistirem os
sintomas, o dentista que realizou o procedimento deverá ser consultado.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele,
como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar
FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão
pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e,
consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades
A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais
de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às
sessões, siga as orientações e as precauções acima descritas e as passadas no dia do procedimento.
Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente
e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também
do paciente.

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto
para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando
também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus
resultados de forma pontual e profissional.

Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem

e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter e alternativas, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim,
não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Assinatura (paciente ou responsável)

Assinatura do Cirurgião Dentista responsável