TERMO DE CONSENTIMENTO INFORNADO PARA PROCEDIMENTO ESTÉTICO

PARA MICROVASOS (PEIM)

Nome do(a) paciente:

Data de nascimento:                           RG:                         CPF:
Endereço:

Celular:

Declaro que a Dra-_______________________________________, CRF/PR-30358 explicou-me e eu entendi que em

virtude das minhas queixas estéticas devo me submeter ao procedimento de estético injetável para microvasos (PEIM)
que tem como indicação eliminar ou diminuir microvasos e telangiectasias de 1 a 2 mm em pacientes que não apresentem
comprometimento vascular. A finalidade do tratamento é a oclusão do tronco varicoso, e consiste na aplicação de uma
substância esclerosante (glicose hipertônica em concentração de 50 ou 75%) em seu interior, que induzirá um processo
inflamatório, levando à fibrose, fazendo com que o vaso perca seu caráter cilíndrico e excluindo-o do caminho da
circulação resultando na melhora clínica e visual da área aplicada.
Estou ciente que durante o procedimento com a aplicação da glicose hipertônica posso sentir ardor ou formigamento na
região que podem perdurar por algumas horas. Eu entendo também que existe um risco de edema, necrose cutânea e
hiperpigmentação (principalmente se expor a região tratada ao sol) nos locais das aplicações.
O procedimento apresenta as seguintes contraindicações: alergia aos componentes da fórmula; infecção no local a ser
tratado; doença grave ou sistêmica sem controle; gestação; longo período acamado; diabetes descompensado; uso de
medicamentos que alterem a coagulação; doença arterial periférica; antecedente de trombose venosa profunda (TVP);
recente episódio de tromboflebite superficial; tumor maligno; doença da glândula suprarrenal; doenças hepáticas; estado
febril; bronquite asmática; miocardites e endocardites.
As seguintes complicações podem ocorrer: hiperpigmentação; recidivas; telangiectasias secundárias; ausência de
resultado; edema temporário; urticária; pápulas; necrose; flebite.
Também fui informado(a) previamente sobre as seguintes recomendações: evitar bebidas alcoólicas e o consumo
excessivo de doces nos dois dias que antecedem a sessão; não depilar ou raspar, usar óleos ou cremes nas pernas logo
antes do procedimento.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi as recomendações pós-procedimento e

seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus
antecedentes clínicos, autorizando a profissional a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso
ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a
responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o
exposto, assino o presente termo.

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Assinatura do(a) paciente

________ de ____________________ de 2023.