Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

PREENCHIMENTO INJETÁVEL

Paciente  

Identidade   CPF

Endereço  

Cidade   Estado

Procedimento Proposto:

Comorbidades da paciente:

Autorizo o(a) Dr(a). _______________________________, CRO/ , ____________, e os demais

profissionais vinculados ao serviço da clínica, a realizar o procedimento acima, bem como os
demais procedimentos pré e pós-operatórios recomendados.

Particularidades do Procedimento – PREENCHIMENTO INJETÁVEL:

 O ácido hialurônico (substância utilizada para o preenchimento injetável) é uma

substância naturalmente presente no organismo.
 Procedimento realizado sob anestesia local injetável.
 Com efeito imediato e sem risco de efeito vacina (quando o produto não é eficaz).
 Muito utilizado em rugas estáticas (rugas que estão presentes mesmo sem
movimentação dos músculos) e sulcos profundos
 O produto utilizado é seguro, reabsorvível e não apresenta potencial para de rejeição
por estar presente na estrutura normal do organismo;
 O produto é aplicado diretamente no local desejado, após assepsia.
 O resultado é visto pelo paciente imediatamente.
Resultados e Efeitos:

 O resultado a médio e longo prazo depende da resposta orgânica de cada paciente,

existindo a possibilidade de ser necessário um retoque.
 Este tratamento não é definitivo, pois o produto perde o seu efeito com o tempo após a
aplicação, dependendo sempre de cada paciente.
Contra-Indicações ao procedimento:

 São contraindicados os pacientes que se enquadrarem nas seguintes situações:

a) Hipersensibilidade ao produto; b) Gestantes; c) Processos inflamatórios na região a
ser tratada; d) Lesões de herpes ativa; e) Diabetes descompensada; f) Preenchedor
definitivo na região a ser tratada; g) Uso de anticoagulantes.
Complicações e Riscos Inerentes do Procedimento:

 Pode ocorrer perda da expressão facial, equimose, edema, dor, hematoma,

sangramento, dor de cabeça, cegueira, vermelhidão no local da injeção, reações
alérgicas, infecções, herpes, parada cardíaca, dormência, formigamento, paralisia ou
paralisia parcial, hipersensibilidade, cicatrizes;
 Pode haver riscos não especificados e riscos desconhecidos a longo prazo;
 Pode ocorrer disfagia (dificuldade de deglutição), disfonia (dificuldade de falar),
fraqueza, dispneia (dificuldade de respirar);
 Assimetria pode ocorrer durante 7 dias ou mais;
 Em pacientes de hipo ou hipertireodismo o material pode ser absorvido mais
rapidamente;
Obrigações do Cirurgião-Dentista:

 A correta indicação e domínio total da técnica;

 Alertar o paciente quanto ao que esperar dentro das possibilidades de sucesso e
principalmente quanto aos cuidados pós-operatórios;
 Além disso, deve-se tornar conhecido, por parte do paciente, os riscos e as limitações.
Obrigações do Paciente:

 Seguir rigorosamente todas as orientações do cirurgião-dentista relacionadas ao

tratamento efetuado e informar a ele qualquer desconforto sentido.
Cuidados pós-operatórios:

 Compressas geladas para diminuir o processo inflamatório (por até 24 horas);

 Não massagear área tratada (feita apenas pelo cirurgião-dentista);
 Dentro de 12 horas, não maquiar;
 Dentro de 72 horas, não realizar exercícios físicos e dormir com a cabeça mais elevada
que o corpo, evitando comprimir área tratada;
 Dentro de 2 semanas, é necessário evitar exposição prolongada ao sol e raios
infravermelhos, exposição à temperaturas muito baixas e saunas ou salas de vapor.
Observações Gerais:

 Estou ciente de que durante o procedimento outras conjunções podem ocorrer e

necessitam ser tratadas, e portanto, autorizo qualquer procedimento adicional.
 Estou ciente de que o tratamento pode ser sem efeito ou duração menor que o
planejado. Para obter um material adicional, será necessário um novo pagamento.
 Estou ciente que nenhuma correção pode ser feita antes de 7 dias.
 Se caso eu desejar, posso escolher interromper o procedimento em qualquer momento.
 CONSENTIMENTO E AUTORIZAÇÃO

1) Comprometo-me em seguir todas as prescrições e cuidados indicados, verbalmente

ou por escrito, pois assim não o fazendo corretamente poderei colocar em perigo a
minha vida, saúde e/ou bem-estar, ou ainda ocasionar sequelas temporárias ou
permanentes.
2) Declaro que fui informado (a) suficientemente para entender que os benefícios deste
procedimento são limitados e dependentes de fatores como os indicados no terceiro
item deste documento e, que sempre haverá risco de complicações em qualquer ato
clínico, independentemente de sua extensão e gravidade. Igualmente, fui informado
(a) que haverá como resultado do procedimento uma cicatriz (inerente a qualquer
secção de pele), e que se procurará encobrir e, que poderão ocorrer no pós-
operatório: desconforto, dor, inchaços, diminuição ou perda da sensibilidade na área
operada, manchas e hematomas por um período de tempo variável.
3) Declaro estar ciente de que haverá uma melhora de grau variado, não sendo
garantido de que nível, tendo em vista que a melhora depende de diversos fatores,
tais como: minhas características fisiológicas, condição clínica pré-cirúrgica, da
ausência de intercorrências durante o procedimento e da observação dos cuidados no
pré e pós-operatórios.
4) Entendo que os resultados ao procedimento obtidos por terceiros não podem servir de
base para o meu, uma vez que minhas características são únicas e exclusivas. Não
há, portanto, promessa de resultado.
5) Declaro que não tenho alergia a nenhum medicamento, não faço uso de nenhuma
medicação oral e/ou injetável. E caso, tiver já fora informado anteriormente na ficha
de avaliação. Declaro que tenho conhecimento que qualquer omissão da minha parte
poderá me trazer prejuízos e comprometer o procedimento a que me submeto,
causar-me sequelas ou acarretar danos à minha saúde.
6) Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas sobre o procedimento a
que vou me submeter e, lido e compreendido todas as informações deste documento,
antes da assinatura.
7) Declaro que compreendi que todos os custos referentes ao tratamento serão arcados
por mim, inclusive gastos com transporte, estadia, medicamentos, novos
procedimentos de refinamento ou mesmo reparadores, independentemente da
quantidade de vezes for necessário realizá-los, bem como todo e qualquer custo extra
não contratado, não estando os profissionais envolvidos obrigados em nenhum nível a
arcar com tais despesas.
8) Autorizo a realização de fotos no pré, trans e pós-operatório e a sua utilização para
fins científicos, desde que minha identidade e nome não sejam revelados.
Por fim, declaro assumir plena responsabilidade pelas informações e consentimentos
prestados neste termo.

, de 202 .

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Assinatura do paciente

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Assinatura do profissional