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Toxina Botulínica
Paciente: __________________________________________________Idade: ______________
Endereço: _______________________________________________ Bairro: ________________
Data de Nascimento: ____/____/____ RG: ____________________CPF: ___________________
Celular: ________________________ E-mail: _________________________________________
Assinatura:_________________________________________________
Data: _____/_____/__________
ANAMNESE
Toxina Botulínica
Paciente: __________________________________________________Idade: ______________
Data de Nascimento: ____/____/____
21. Você identifica que o canto da boca é caído/ virado para baixo (como sorriso triste)? ( ) Sim ( ) Não
22. O seu queixo tem furinhos como "celulite"? ( ) Sim ( ) Não
23. Ao morder forte, você identifica rugas/ marcas no pescoço? ( ) Sim ( ) Não
24. Na testa você tem rugas nas laterais da face, no sentido vertical ou diagonal? ( ) Sim ( ) Não
25. Tem ou teve alguma doença grave? ( ) Sim ( ) Não
26. Alergia lactose? ( ) Sim ( ) Não
27. Alergia ovo? ( ) Sim ( ) Não
28. Outra alergia: ________________________________________
29. Lesões na pele? ( ) Sim ( ) Não
30. Cuidados estéticos diários Skin Care? ( ) Sim ( ) Não
31. Está em uso de antibiótico, relaxante muscular, corticoides, anticoagulante ou anti inflamatório?
( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual (s)?______________________________ Motivo: ___________________
32. Mulheres: Gestante ou Lactante? ( ) Sim ( ) Não
33. Fez vacina anti tetânica a pouco tempo? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo? _____________________
34. Fez vacina Covid a pouco tempo? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo? __________________________
35. Teve Covid? ( ) Sim ( ) Não. Quando? ________________________________________________
36. Já realizou algum procedimento estético na face: Toxina Botulínica, ácido hialurônico,
bioestimulador de colágeno, microagulhamento, peeling, hidratação injetável, PMMA, Lifting, cirurgia
plástica, outros? ( ) Sim ( ) Não .Se sim, quais procedimentos realizou e quanto tempo faz a ultima
aplicação? ________________________________________________________________________
37. Se expõe ao sol com frequência? ( ) Sim ( ) Não. Usa protetor solar? ( ) Sim ( ) Não
38. Ingere pelo menos 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
39. O que gostaria de melhorar em sua face? Ou prevenir? __________________________________
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40. Gostaria de informar algo que não foi perguntado? ( ) Sim ( ) Não.
Cite: _____________________________________________________________________________
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41. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Assinatura:_________________________________________________
Data: _____/_____/__________
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
TOXINA BOTULÍNICA
Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não poderei receber toxina
novamente nos próximos 3 meses a contar desta aplicação.
Os procedimentos de “tratamento em face com toxina botulínica” foram explicados pelo profissional e eu
entendi a natureza e os efeitos do mesmo, sendo eles: relaxamento muscular nas áreas de aplicação. Portanto,
Os seguintes pontos me foram especialmente esclarecidos: Apesar da segurança e longa experiência com o uso
da toxina botulínica A, alguns efeitos adversos podem ocorrer após a aplicação, como eritema (vermelhidão),
pápula (elevação da pele), edema (inchaço), hematoma, inflamação, assimetria. Estes efeitos são transitórios e
Estou ciente que no período de 4 horas após aplicação não devo manipular, tocar ou massagear a área tratada.
Não abaixar a cabeça, dar risada em excesso e/ou forçar a musculatura.
Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de
cada paciente. No caso da toxina botulínica, entendi que os efeitos iniciais são observados em
aproximadamente a partir de 48 horas até 15 dias e que a duração total também pode ser impactada pela
dosagem usada na área tratada, sendo em média 3 a 4 meses conforme a bula.
Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuários
clínicos, revistas científicas, apresentações em congressos e eventos científicos, aulas e redes sociais.
Dou fé de não haver omitido ou alterado informações ao expor os meus dados de saúde em ficha de
anamnese.
Os procedimentos de “tratamento em face com toxina botulínica” foram explicados pelo profissional e eu entendi a natureza
e consequência dos mesmos. Os seguintes pontos me foram especialmente esclarecidos:
Apesar da segurança e longa experiência com o uso da toxina botulínica A, alguns efeitos adversos podem ocorrer após a
aplicação, como eritema (vermelhidão), pápula (elevação da pele), edema (inchaço), hematoma, inflamação, assimetria,
ptose palpebral (caimento ou fechamento anormal da pálpebra). Estes efeitos são transitórios e totalmente reversíveis.
Apesar da segurança e longa experiência com o uso de preenchedores a base de ácido hialurônico, algumas reações
adversas podem ocorrer após a aplicação, tais como: eritema (vermelhidão), edema (inchaço), que podem ser associadas
a prurido (coceira) ou dor localizada.
Essas reações são geralmente transitórias e reversíveis. Alguns eventos relatados que podem durar mais tempo como:
hematomas (equimoses), endurecimento (o que pode gerar uma sensação de produto palpável), nódulos e discromias
(alteração da cor) no local da injeção.
Na literatura também estão descritas as seguintes reações adversas após aplicações de ácido hialurônico: abscesso,
granuloma, reação imunológica imediata ou tardia, injeção acidental intravascular (dentro do vaso sanguíneo), podendo
obstruir o vaso e causar danos nos tecidos.
Pacientes com tendência a desenvolver cicatrizes hipertróficas (quelóides), com hipersensibilidade (alergia) ao ácido
hialurônico, com infecções ou inflamações na pele (acne ou herpes), com associação imediata de tratamento a laser
(peeling químico ou dermoabrasão), em tratamento com antibióticos, mulheres grávidas ou lactantes e crianças, não
devem se submeter aos procedimentos acima descritos.
Atletas devem estar cientes de que o efeito da toxina botulínica é menor.
Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada
paciente. No caso da toxina botulínica, entendi que os efeitos iniciais são observados em aproximadamente 24-48 horas e
que a duração total também pode ser impactada pela dosagem usada na área tratada, sendo em média 3 a meses conforme a
bula.
Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me
informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os
resultados são garantidos.
Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, autorizando o
profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuários clínicos, revistas científicas,
apresentações em congressos e eventos científicos, aulas e redes sociais.
Entendi que serei atendido por profissionais em treinamento sob supervisão permanente de um professor responsável. Dou
fé de não haver omitido ou alterado informações ao expor os meus dados de saúde.
Li detalhadamente esse termo de consentimento e entendi totalmente, autorizando o profissional a realizar em mim os
procedimentos previamente descritos e explicados. Em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente
termo.
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Marca Comercial:_______________
Tocar a pele: ( ) Lisa ( ) Àspera ( ) Fina
Validade: ___/___/_____ ( ) Espessa ( ) Rugosa
Número de Lote: _______________
Reconstituição: ____________ Estado Cutâneo:
Retorno: ___/___/_____ ( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada
2. Não abaixar a cabeça, não deitar ou apoiar a cabeça, não dar risada, não
conversar em excesso por um período de 4 horas.
Data:
TOTAL:
Cidade:
_______ de _____________ de _________
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PROFISSIONAL
RECEITA
Paciente: ___________________________________________
USO ORAL:
Citrato de Zinco - 50 mg
Fitase - 3.000UI
MODO DE USO:
Tomar 1 cápsula, 2x ao dia (a cada 12h). Iniciar 5 dias antes
ou 5 dias depois da aplicação.
Obs.: não existem publicações científicas que validam a suplementação com zinco e evidência de resultado clinico.
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PROFISSIONAL