FICHA DE AVALIAÇÃO

ESTÉTICA CORPORAL

DADOS PESSOAIS
Nome: Data:
Data Nascimento: / / Sexo: ( )Masc ( )Fem Profissão:
Estado Civil: Número de filhos:
Endereço: Nº Complemento:
Bairro: Cidade: CEP:
Fone Res: Celular: Email:
Como tomou conhecimento do nosso trabalho:
Em caso de emergência avisar: Fone:

HÁBITOS DE VIDA
Alimentação: ( )Frutas/ Verduras ( )Leite/ derivados ( )Carnes
Número de refeições/ dia:
Ingestão líquido/dia: ( )menos 1L ( )1L ( )1,5L ( )2L ( )+2L
A vidade sica: ( )Sim ( )Não Tipo/Frequência:
Costuma permanecer muito tempo sentado: ( )Sim ( )Não Tempo:
Fumante: ( )Sim ( )Não Tempo:
Uso de álcool: ( )Sim ( )Não ( )Socialmente Frequência:
An concepcional: ( )Sim ( )Não Tempo de uso:
Costuma se expor ao sol: ( )Sim ( )Não Horário:
Uso de Medicamento: ( )Sim ( )Não Quais:
Médico Responsável:
Histórico Médico: Quais?
Desequilíbrio Hormonal
Diabetes
Neoplasia
Hipertensão
Hipotensão
Osteoporose
Estresse
Hábitos: Refrigerantes. Freq./sem.:
Pra ca a vidades sicas? Freq./sem.: Consome álcool? Freq./sem.:
Toma sol? Freq./sem.: Fuma? Freq./sem.:

Qualidade do sono: Horas de sono: Roupas apertadas:

Bom Normal Ruim Sim Não
Ape te: Faz algum tratamento médico?
Pouco Muito
SAÚDE GERAL
Problemas de Saúde: ( )Sim ( )Não Quais:
Alergias: ( )Sim ( )Não Quais:
Circulação: ( )Normal ( )Lenta ( )Varizes ( )Telangectasias
Função intes nal: ( )Normal ( )Prisão de Ventre ( )Diarréia
Função renal: ( )Normal Frequência/diária:
Função cardíaca: ( )Normal ( )Marcapasso ( )HAS
Ciclo menstrual: ( )Regular ( )Irregular ( )TPM: ( )Sim ( )Não
Cólica: ( )Sim ( )Não Edemas/Inchaço: ( )Sim ( )Não
Cirurgias: ( )Sim ( )Não Quais/Data:

RELACIONADOS À ESTÉTICA
Queixa principal em esté ca:
Tratamentos esté cos anteriores: ( )Sim ( )Não Quais:
Cirurgias plás cas: ( )Sim ( )Não Quais:
Uso de cosmé cos: ( )Sim ( )Não Quais:
REGIÃO Lipodistrofia Grau II Grau III Gordura Estrias Flacidez Cutânea Flacidez
Grau I Localizada Muscular
Glúteos
Coxas Ant.
Coxas Post.
Coxas Int.
Joelhos
Culotes
Abdômen
Costas/ Flancos
Braços
TERMO DE RESPONSABILIDADE: ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM TODAS AS INFORMAÇÕES ACIMA RELACIONADAS.
Nome do aluno:___________________________________________________________________________DATA:____/____/____

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Assinatura do Cliente

SEMIOLOGIA
Androide Ginoide Normolíneo Varizes Edemas Obesidade Lipodistrofia Outros
*LGD (Celulite)
Grau I Grau II Grau III Grau IV Dura Edematosa Flácida Mista
*Estrias: Brancas Nacaradas *Ptose ssular: S/ excesso de pele C/ excesso de pele Flacidez Cutânea
*Pós operatório: Até 30 dias de 30 a 50 dias acima de 50 dias

PERIMETRIA
LOCAL/ DATA: / / / / / /

Peso
Tórax
Cintura
Ab. Alto_____ cm Umbigo
Ab. Baixo_____ cm Umbigo
Quadril
Coxa I ____cm Patela D E D E D E
Coxa II ____cm Patela D E D E D E
Joelhos D E D E D E
Braços ___cm Cotovelo D E D E D E
FICHA BIOMÉTRICA
Peso: Altura: Idade: Estrutura Óssea: P M G IMC

TRATAMENTO ESTÉTICO PROPOSTO

REGISTRO DE SESSÕES
SESSÕES DATA PROCEDIMENTO PRODUTOS UTILIZADOS RECOMENDAÇÕES PERÍODO PROFISSIONAL
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
11º
12º
13º
14º

OBSERVAÇÕES
 RELATO DOS ATENDIMENTOS
CLIENTE: DATA:
 FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA FACIAL
DADOS PESSOAIS
Nome: Data:
Data Nascimento: / / Sexo: ( )Masc ( )Fem Profissão:
Estado Civil: Número de filhos:
Endereço: Nº Complemento:
Bairro: Cidade: CEP:
Fone Res: Celular: Email:
SAÚDE GERAL
Problemas de Saúde: ( )Sim ( )Não Quais:
Lentes de Contato: ( )Sim ( )Não
Placas/ Pinos/ Implante: ( )Sim ( )Não Quais:
Cirurgias: ( )Sim ( )Não Quais/Data:
Quelóide: : ( )Sim ( )Não
Problema cardíaco: ( )Normal ( )Marcapasso ( )HAS
Medicação em uso: ( )Sim ( )Não Quais:
Doenças na família: ( )Sim ( )Não Quais:
Uso de cosmé co: FPS:
AVALIAÇÃO DA PELE
BIOTIPO CUTÂNEO ( ) Alípica ( ) Eudérmica) ( ) Lipídica ( ) Mista
ACNE ( ) Grau 1 ( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Grau 4
FOTOTIPO ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
PELE ( ) Lisa ( ) Áspera ( ) Fina ( ) Espessa ( ) Rugosa
LESÕES ( ) Comedões ( ) Pápulas ( ) Pústulas ( ) Nódulos
ESTADO CUTÂNEO ( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada ( ) Seborréica

QUEIXA PRINCIPAL:
Tratamentos Anteriores: ( )Sim ( )Não Quais:
TRATAMENTO PROPOSTO (descrever mo vo):

REGISTRO DE SESSÕES
SESSÕES DATA PROCEDIMENTO PRODUTOS UTILIZADOS RECOMENDAÇÕES PROFISSIONAL
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
TERMO DE RESPONSABILIDADE: ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM TODAS AS INFORMAÇÕES ACIMA RELACIONADAS.
Nome do aluno: _________________________________________________________________________DATA: ____/____/_____

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