FICHA AVALIAÇÃO FACIAL

Data: Idade:
Nome: Sexo:
Endereço: Data de Nasc:
Bairro: Cidade: Cep:
Fones: Profissão:
E-mail: Estado Civil:
Tem Indicação para o Perfect Power Peel?
Porque?:

1. Desde o ano passado passou em alguma consulta com dermatologista ou médico de outra especialidade?

Não Se sim, por favor, especifique:

2. Teve algum problema de saúde no passado ou presente?

Não Se sim por favor especifique:

3. Liste qualquer medicação que você esteja sobre prescrição suplemento, vitaminas diuréticas, pílulas para
emagrecimento, isotretinoína, contraceptivo, antidepressivos etc. Qualquer tipo de
medicação?
4. Fuma? ( ) Sim ( ) Não
5. Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não
6. Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) Não
7. Segue algum tipo de dieta restritiva?

Não Se sim por favor especifique:

8. Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não

9. Avalie o nível do seu estresse dentro de uma escala de 1 a 5 (1=pouco estresse, 5=muito estresse).

10. Possui algum tipo de alergia?

Não Se sim por favor especifique:

11. Você costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não

12. Fez tratamento estético anterior?

Não Se sim por favor especifique:

 13. Usa ou já usou ácidos ou hidroquinona na pele? Por quanto tempo?

Não Se sim por favor especifique:

14. Faz algum tratamento estético -médico, peeling, laser, microdermoabrasão? (outros)

Não Se sim por favor especifique:

15. É gestante? ( ) Sim ( ) Não

16. Tem problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não
17. Antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( ) Não Já tem alta médica? ( ) Sim ( ) Não

Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não

18. Usa método anticoncepcional? ( ) Não ( ) Sim. Qual?

19. Usa FPS? Qual? Reaplica ao longo do dia? Quantas vezes?

20. Cuidados diários com a pele e produtos em uso:

Não Se sim por favor

especifique:_

21. Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não

22. Você se queima facilmente com exposição ao sol? ( ) Sim ( ) Não
23. Com exposição solar a pele fica facilmente bronzeada) ( )Sim ( ) Não
24. Sente a pele quente e avermelhada eventualmente, mesmo sem exposição solar? ( ) sim ( ) Não
25. Tem hipercromia? Sente que a hipercromia escurece eventualmente, mesmo sem exposição solar?

26. Qual a quantidade de água que ingere diariamente?

27. Dorme bem á noite? Por quantas horas?

28. Se tem hipercromia, há quanto tempo apresenta hipercromia na

pele?
29. Como elas surgiram?

30. Apresenta algum problema hormonal? Se sim, qual?

 31. Apresenta algum problema emocional? Se sim qual?

32. Quais são as principais queixas estéticas em sua

pele?

PARA SER PREENCHIDO PELA PROFISSIONAL:

NOME DA PROFISSIONAL: DATA:
COLOQUE NAS IMAGENS ABAIXO AS REGIÕES ONDE ESTÃO LOCALIZADAS AS ALTERAÇÕES ESTÉTICAS QUE SERÃO
TRATADAS:

A PELE APRESENTA PONTOS DE INFLAMAÇÃO?

POSSUI ACNE? EM QUE GRAU?

TEM LESÕES ACNEICAS AUTO MANIPULADAS PELO CLEINTE?

CICATRIZES DE ACNE? ONDE?

TEM PONTOS DE DESCAMAÇÃO OU RESSECAMENTO?

PRESENÇA DE RUGAS E LINHAS?

FLACIDEZ? EM QUE AREAS:

TRATAMENTO PROPOSTO – PRÉ E PÓS PEELING – NÚMERO DE SESSÕES DE PEELING

TRATAMENTO HOME CARE PROPOSTO:

RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS:

SESSÃO 1: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS?

ASSINATURA DO CLIENTE:
SESSÃO 2: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS?

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE?

ASSINATURA DO CLIENTE:

SESSÃO 3: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS?

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE?

ASSINATURA DO CLIENTE:

QUAL O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO INDICADO?

Assinatura do Profissional Assinatura do Cliente