FICHA DE ANAMNESE CAPILAR número: _____________

DADOS PESSOAIS

Nome:_________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/______/____________ idade: ____________
Endereço: ____________________________________________________________________________
CEP: ________________________ Bairro: ________________________________________________
Cidade:_________________________ Estado:_________________
Tel.Res. ( )_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________
Escolaridade:
Ensino Fundamental ( ) Ensino médio ( ) Curso Técnico ( ) Universidade ( ) Pós-Graduação ( )
Mestrado ( ) Doutorado ( ) Pós-Doutorado ( )
Completo ( ) Incompleto ( )
Profissão:__________________________ Estado Civil: _____________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________
Faz uso de chapéu ou bonés diariamente? ( ) sim ( ) não
Utilização de cosméticos capilares: ( ) Sim ( ) Não
Qual (is):________________________________________________________________________________
Uso de isotretinoína ou derivado da vitamina A tópica ou oral ( ) Sim ( ) Não
Utilização de cosméticos fotossensibilizantes: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: __________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________________________
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________________
Ingestão de água (copos / dia): ____________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Está fazendo algum tipo de dieta alimentar rigorosa? ( ) Sim ( ) Não
HISTÓRICO CLÍNICO e AVALIAÇÃO CUTÂNEA

Alguma patologia de pele: ( ) Sim ( ) Não

Qual: Acne ( ) Psoríase ( ) Vitiligo ( ) Outra: _________________________________
Está realizando algum procedimento estético facial atualmente? ( ) Sim ( ) Não
Alterações na tireoide: ( ) Sim ( ) Não
Hipotireoidismo: ( ) Hipertiroidismo: ( )
Toma medicação? ( ) Sim ( ) Não Qual? _______________ há quanto tempo? __________________
Usa algum suplemento oral: ( ) Sim ( ) Não Qual? ________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Tem diabetes?
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________
Com relação a alopecia;
Qual a queixa principal?___________________________________________________________________
A doença acomete outras partes do corpo?
( ) não ( ) sim
Quais?_________________________________________________________________________________
Há quanto tempo começou a disfunção?_____________________________________________________
A disfunção está:
( ) estável ( ) aumentando ( ) diminuindo.

O cabelo ficou: ( ) mais fino ( ) mais crespo ( ) mudou de cor ( )

Ficou mais quebradiço ( ).
Apresentou alterações no couro cabeludo como:

( ) dor ( ) coceira ( ) ardor ( ) inflamação ( ) crostas ( ) feridas ( ) caspa

( ) oleosidade ( ) odor ( ) descamação.

Já teve crises em relação a essas alterações? ( ) sim ( ) não

Qual?___________________________________________________________________________
Quando?_________________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu_________________________________________, comprometo-me a seguir todas as orientações e a

seguir minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações por mim omitidas.

__________________________________ ________________________________

Assinatura do paciente / Data Nome e Assinatura do Profissional - Data