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Nome..................................................................................................................................................
Data Nascimento................................Idade................. Estado Civil.................................................
RG nº................................. SSP........ Gênero ......................Sexo Masculino......... Feminino............
CPF nº................................................
Nome do Pai.....................................................Nome da Mãe............................................................
E-mail............................................................................................ Celular.........................................
Cidade...............................................................................Estado......................................................
............................................................................................................................................................
Médico Responsável.....................................Telefone.......................................................................
Nome do Acompanhante....................................................................................................................
Alergias( ) Ao que?.................................................................................................................
Equimose ( )
Hematoma( )
Inflamação ( )
Dolorida ( )
Alérgica ( )
Inflamação ( )
Drenagem linfática ( )
Edema ( )
Aumento circulatório ( )
História pregressa:..........................................................................................................................
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História Atual....................................................................................................................................
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Prognóstico......................................................................................................................................
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..........................................................................................................................................................
Diagnóstico......................................................................................................................................
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TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu:...........................................................................................................................................................................................
A realizar o procedimento...................................................................................................................................................
e me responsabilizo pelas informações dadas quanto ao meu quadro clínico e estou ciente do tempo de
tratamento e quanto a sua recidiva por causa de alterações em minha Biomecânica ou Doenças relacionadas
ao meu organismo.
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Assinatura do Cliente Assinatura Profissional
Data,........................Cidade...................................