Ficha de anamnese Facial

Nome:Carmen Silva
Data de nascimento: Idade:40
RG: CPF:
Endereço: nº
Bairro: Cidade: UF:
Telefone residencial: Telefone celular:
Profissão:
Como nos achou:

HÁBITOS
Costuma usar filtro solar? FPS:________| ( )Sim ( )Não
Reaplicação:____
Costuma tomar sol? ( )Sim ( )Não
Usa ácido ou peeling químico ( )Sim ( )Não
A quanto tempo?
Fez tratamento estético anterior
Cuidados e produtos em uso ( )Sim ( )Não
Quais?
Algum tratamento médico? ( )Sim ( )Não
Qual?
Tratamento com medicamento ( )Sim ( )Não
prolongado?
Qual?
Ingestão de água ( )Sim ( )Não
( )< 1 litro ( )1-2 litros ( )2-3 litros
Ingestão de bebidas alcoólicas ( )Sim ( )Não
Ingestão de anticoncepcional/ DIU ( )Sim ( )Não
Pratica esportes regularmente ( )Sim ( )Não
Fumante ( )Sim ( )Não

EPISÓDIOS ORGÂNICOS
Problema de coração ( )Sim ( )Não
Diabetes ( )Sim ( )Não
Hepatite ( )Sim ( )Não
Ginecológico ( )Sim ( )Não
Enxaquecas ( )Sim ( )Não
Ortopédico ( )Sim ( )Não
Respiratório ( )Sim ( )Não
Renal ( )Sim ( )Não
Endócrino ( )Sim ( )Não
Circulatório / Varizes ( )Sim ( )Não
Pressão ( )Alta ( )Baixa
Antecedentes alérgicos ( )Sim ( )Não
Que agentes?
Funcionamento intestinal ( )Bom ( )Ruim
Portador de marca passo? ( )Sim ( )Não
Possui placas, pino e/ou próteses? ( )Sim ( )Não
Gestante ou Lactante? ( )Sim ( )Não
Já teve algum tipo de câncer de pele ( )Sim ( )Não
Já teve herpes simples ( )Sim ( )Não
Herpes esta ativa? ( )Sim ( )Não
Possui algum problema ocular? ( )Sim ( )Não
Alguma cirurgia ( )Sim ( )Não
Portador de HIV ( )Sim ( )Não

PRINCIPAL QUEIXA: Está recentemente separado, passou por uma

depressão, quer dar uma ova chance a sua vida, gostaria de cuidar sua
vida
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Manchas pigmentares relacionadas à ( ) Acromia

melanina ( X) Efélides
( ) Hipocromia
( X)Cloasma/Melasma
( X)Hipercromia
Fototipo ( )|
( x) ||
( ) |||
( ) |V
( )V
( )V|
Grau de Envelhecimento ( ) Leve
(Glogau) ( x)Moderada
( ) Avançada
( ) Severo
Rugas ( x)) Superficiais
( ) Médias
( ) Profundas
Ptose (X ) Grau |
( ) Grau ||
( ) Grau |||
Manchas por alterações vasculares ( ) Angioma
( ) Eritema
( ) Petéquias
( ) Hematoma
( ) Telangectasia
( ) Xantelasma
( ) Cianose
Formações sólidas ( )Pápulas
( )Pústulas Grau:________
( )Comedão aberto
 ( ) Comedão fechado
( )Cisto
( )Nódulos
( )Verrugas
( )Milium
Lesões de pele ( ) Descamação
( ) Crosta
( ) Escoriação
( ) Fístulas
Sequelas ( ) Cicatriz
( )Queloide
Pelos ( ) Hipertricose
( ) Hirsurtismo
( ) Alopecia
Alterações da queratinização ( )Hiperqueratose
( )Psoriase
Hidratação ( x)Desidratada
( )Hidratada
( ) Semi-hidratada
Porcentagem:_____________
Oleosidade ( ) Alipídica
( )Lipídica
( )Normal
( ) Seborréia
( ) Mista
Porcentagem:_____________
Espessura ( ) Espessa
( ) Fina
( ) Muito fina
( ) Áspera
( ) Flácida
Intervenção cirúrgica ( ) Linfiting
( ) Botox
( ) Mentoplastia
( ) Blefaroplastia
( )Rinoplastia
( )Prótese de silicone
( ) Preenchimento
 TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu________________________________________________________, declaro ter
sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as
indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de ____________________________________________.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos
contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
Concordo que minhas imagens serão utilizadas em redes sociais, mostrando fotos do
antes e depois do procedimento ( )Sim ( )Não

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Assinatura do paciente Assinatura do profissional

Data: ___________/______________________/_____________

PRESCRIÇÃO PARA O CLIENTE

MANHÃ:______________________________________________________________________
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NOITE:________________________________________________________________________
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ESPECÍFICOS:__________________________________________________________________
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PROTOCOLO
 1 sessão

Data:____/______/_______

Obs.:_______________________________________________________________________

1 sessão

Data:____/______/_______

Obs.:_______________________________________________________________________

1 sessão

Data:____/______/_______

Obs:_________________________________________________________________________