Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais
Nome:
Data Nasc: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Fone: Email:
Indicação:
Motivo da visita:

Em caso de emergência avisar:

Nome: Fone:
Nome: Fone:
Hospital:
Convênio Méd.: Cart.:

Histórico
Costuma passar muito tempo sentada? ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes cirúrgicos? ( ) Sim ( ) Não Quais:
Tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não Quais:
Alergia? ( ) Sim ( ) Não
Atividade física? ( ) Sim ( ) Não Quais:
Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) Não
É fumante? ( ) Sim ( ) Não
Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não
Ingere líquidos com frequência? ( ) Sim ( ) Não
É gestante? ( ) Sim ( ) Não Tempo:
Problema ortopédico: ( ) Sim ( ) Não Quais:
Tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Quais:
Produtos diários em uso? ( ) Sim ( ) Não Quais:
Presença de Metais? ( ) Sim ( ) Não Local:
Antecedente oncológico? ( ) Sim ( ) Não Quais:
Varizes? ( ) Sim ( ) Não Grau:
Lesões? ( ) Sim ( ) Não Quais:
Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não Hipotensão: ( ) Sim ( ) Não
Epilepsia: ( ) Sim ( ) Não Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
Portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Não

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

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