Ficha de Anamnese

MICROPIGMENTAÇÃO de SOBRANCELHAS
Nome: ____________________________________________________________________________________
RG/CPF:______________________________________ Data Nasc.: ________/_______/__________
Telefone:( ) _____________________________ Celular:( ) ____________________________
End.:_______________________________________________________ Complemento:__________________
CEP:__________________ Cidade:_____________________________________________ UF_______
E-mail: _____________________________________________________________________________________
Informações Preventivas
( )HIV ( ) Gestante ( )Lactante ( )Hipertensão ( )Hipotensão ( )Lúpus Cutâneo ( )Lúpus Sistêmico
( )Alopecia ( )Verrugas ou Pintas na Sobrancelha ( )Tendência a Queloide ( )Hepatite
( )Alergias Especifique _____________________________________
( )Câncer Especifique _____________________________________
( )Problema ocular Especifique _____________________________________
( )Fez ou fará cirurgia na região dos olhos Especifique _____________________________________
( )Está em tratamento dermatológico facial Especifique _____________________________________
( )Faz uso de ácidos cosméticos no rosto Especifique _____________________________________
( )Diabetes Tipo ( ) Especifique _____________________________________
Obs.: ________________________________________________________________________________________________________________________________
Com base no desenho e marcações realizadas, está aprovada
a realização do procedimento de Micropigmentação nas Sobrancelhas.
( ) SIM ( ) NÃO
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Autorizo a divulgação de foto/vídeo do meu procedimento. ( ) SIM ( ) NÃO
Em pleno gozo das minhas capacidades mentais, confirmo a veracidade das informações por mim prestadas,
me comprometendo a seguir as recomendações apresentadas pela profissional responsável, caso não cumpra,
estou ciente da minha responsabilidade caso o procedimento não se apresente da maneira esperada.
Ass.:_________________________________________
Uso do Profissional Técnica Tipo de Agulha Cor Utilizada
Pig 1 Pig 2
1º Procedimento
Data ___/___/_____
Retoque
Data ___/___/_____

Observações: ______________________________________________________________________________________________________________________

CUIDADOS TOMADOS PROCESSO de CICATRIZAÇÃO

• NÃO COÇAR Durante o processo de cicatrização pode ocorrer falhas, já que o organismo entende o
• NÃO UTILIZAR CREMES E LOÇÕES COSMÉTICAS pigmento como um corpo estranho, sendo assim, ele tenta expulsar como forma de
defesa.
• NÃO RETIRAR AS CASQUINHAS
Entendendo que não foi possível expulsar o pigmento, durante um período o organismo
• UTILIZAR PROTETOR SOLAR pode absorver o pigmento temporariamente de tal forma, que a cor da sobrancelha fique
• EVITAR PISCINA, PRAIA E SAUNA quase imperceptível, não conseguindo absorção, você perceberá a cor sendo devolvida.
• EVITAR ALTAS TEMPERATURAS NA REGIÃO No dia do retoque será corrigido as falhas e possíveis imperfeições.
Na técnica da sobrancelha fio a fio, pode acontecer de esfumar e os fios sumirem, sendo o
PIGMENTADA
processo da mesma forma acima citado.
• TRATAMENTOS À BASE DE ÁCIDOS, Os cuidados passados pela profissional tem que ser seguido corretamente para obter o
EVITAR A ÁREA PIGMENTADA melhor resultado.

INDICAÇÃO PÓS PROCEDIMENTO*:______________________________ POR_____ VEZES AO DIA, POR_____ DIAS.

RETORNO** Data _____/_____/_______ Horário: ______:______
*ESTA É APENAS UMA INDICAÇÃO E NÃO PRESCRIÇÃO MÉDICA, CERTIFIQUE-SE QUE VOCÊ NÃO TEM NENHUMA ALERGIA AOS COMPONENTES DA FORMULA INDICADA, EM CASO DE DÚVIDAS PROCURE UM MÉDICO.
**O NÃO COMPARECIMENTO NO DIA DO RETORNO SEM AVISO PRÉVIO, PERDE O DIREITO DO MESMO SEM ÔNUS.