FICHA DE ANAMNESE

Nome: _____________________________________________________________________________
Data de Nasc.: _____/_____/__________. Indicação: ________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________
Bairro: ____________________ Cidade: ______________________________ UF:________________
CEP: ____________________ Telefone: ____________________ Celular: ______________________
RG: _________________________________ CPF: _________________________________________
Email: ____________________________________________ Profissão: ________________________

ALERGIAS: ( )Sim ( )Não _______________________ Problema Renal? ( )Sim ( )Não

Cardiopatia? ( )Sim ( )Não Problema Circulatório? ( )Sim ( )Não
Hipertensão? ( )Sim ( )Não Anemia? ( )Sim ( )Não
Marca-passo? ( )Sim ( )Não Hemofilia? ( )Sim ( )Não
Hepatite? ( )Sim ( )Não Psoríase? ( )Sim ( )Não
Diabetes? ( )Sim ( )Não Vitiligo ( )Sim ( )Não
Câncer? ( )Sim ( )Não Menstruada? ( )Sim ( )Não
HIV? ( )Sim ( )Não Grávida? ( )Sim ( )Não
Epilepsia? ( )Sim ( )Não Amamentando? ( )Sim ( )Não
Depressão? ( )Sim ( )Não

Tem micropigmentação? ( )Sim ( )Não. Há quanto tempo? ______________. Em qual(is) parte(s) do

corpo? ________________________. Onde realizou o(s) procedimento (s)? _____________________
Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser micropigmentada? ( )Sim ( )Não ________
Algum tratamento estético realizado na área a ser micropigmentada? ( )Sim ( )Não _______________
Está fazendo uso de algum medicamento? ( )Sim ( )Não ____________________________________
Existe algum problema que julgue ser necessário informar à profissional antes do procedimento?
_________________________________________________________________________________
Declaro que são verdadeiras as informações acima e responsabilizo-me pela veracidade das mesmas,
estando ciente de que, em caso de serem falsas, isento de responsabilidade a profissional de
micropigmentação.

Data ___________________________, _______ de _____________________de 20_______ .

Assinatura: ___________________________________________________________________
 DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO

Permito que seja realizado o procedimento de Camuflagem de estrias pela profissional

____________________________________________.
Ao iniciar o procedimento a profissional me informou sobre o procedimento e mostrou-me os produtos
que será utilizado.
O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente de
minhas condições físicas, psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos
de qualquer responsabilidade quanto a isso.
Assumo a responsabilidade no procedimento Renove Derme, pois afirmo que recebi as instruções
necessárias, incluindo folheto com os cuidados pós procedimento, comprometendo-me a segui-las
corretamente.
Certifico que compreendi que mais sessões serão agendadas com antecedência com um prazo de até 60
dias, caso contrário figurará em um novo procedimento e com a conseqüente cobrança de novo
procedimento.
Autorizo gratuitamente a exibir a imagem do meu procedimento através de foto, reprodução ou internet.
Certifico que todos os itens foram expostos, não restando nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo
objetivo.

Assim sendo, firmo a presente autorização:

Data ___________________________, _______ de _____________________de 20_______ .

Assinatura:___________________________________________________________________
 Para uso da profissional:

Data:_____/_____/___________Local:_______________________________________
Já tinha camuflagem? ( )Sim ( )Não Quanto tempo?_____________________

Procedimento(s) realizado(s): _____________________________________________

Tom utilizado: _____________________________________________________
Agulha utilizada: _______________________________________________________
Observações:______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Retoque:
Data: ____/____/_________
Procedimento(s) realizado(s): _____________________________________________
Tom utilizado: _____________________________________________________
Agulha utilizada: _________________________________________________________
Observações:______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________