FICHA DE ANAMNESE E AVALIAÇÃO FACIAL

IDENTIFICAÇÃO

Nome: _____________________________Idade:_ Sexo ( ) F ( ) M

Pressão Arterial: ____________________mmHg
Endereço: ____________________________________________________________________________
Estado Civil: _________________Telefone: ____________________Profissão: ____________________
Telefone de Emergência: ______________________ Nome:____________________________________
Data da Avaliação: _____/_____/____

ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL (QP):________________________________________________
Consome bebida alcoólica: ( )Não ( )Sim, ( )diariamente ( )freqüentemente ( )ocasionalmente
Consumo de água diariamente: quantos copos? +ou-
Tipo de Alimentação:( )Hipercalorica ( )Equilibrada ( )Com restrinção Calórica
Histórico de prisão de ventre : ( )Não ( )Sim
Ingestão de frutas e verduras: ( )1 dose diária ( )3 doses diária ( )doses esporádicas semanais ( )raramrnte
Suplementação de vitaminas: ( )Sim ( )Não
Fuma: ( )Não ( )Sim. ( )1 a 5 ao dia ( )5 a 10 ao dia ( )mais de 10 ao dia ( ) ex Fumante
Estresse: Sim ( )  Não( ) 
Realiza atividades físicas: ( )Não ( )Alto impacto ( )regular mais de 3x por semana ( ) moderada 2x por semana
Alergia a: ( ) corrente elétrica ( )produtos ( )tração mecânica
Distúrbios endócrino: ( )Não ( )Sim, qual(is):_____________________________________
Gestante: Sim ( )  Não ( ) 
Tem síndrome dos ovários policísticos (SOP)? ( )sim ( )não
Propensão a quelóides: ( ) sim ( ) não
Sono nº de horas: __________
Química no cabelo: (  ) sim      (  ) não
Costuma se expor ao sol com freqüência? ( ) sim ( ) não ( )
Faz uso de proteção solar: ( )Não ( ) Sim, qual(is):_____________________________________

TRATAMENTOS DE MEDICINA ESTÉTICA RECENTES:

( ) Não ( ) Implante botox nos últimos 6 meses

( ) Lasers ( ) Peeling de fenol nos últimos 6 meses
( ) Peeling médio nos últimos 6 ( ) Preenchimento nos últimos 6 meses
meses

HISTÓRICO DE DOENÇAS:

( ) Nenhuma ( Alergias
)
( ) Hipertireoidismo ( Epilepsia
)
( ) Hipotireoidismo ( Portador de marca passo
)
( ) Diabetes ( Portador de implantes metálicos na cabeça / pescoço
)
( ) Intolerância à lactose ( Portador de hepatite B ou C
)
( ) Hipertensão ( Psoríase com lesões em face
)
( ) Hipotensão ( Outras / Quais: __________________________________________
)

USO DE MEDICAMENTOS
( )Não ( )Tratamento
contínuo com Outros:___________________________________   
corticosteroides
( )Isotretinoína
( )Anticoncepcionais (Roacutan)
TRATAMENTOS ESTÉTICOS ATUAIS (PROFISSIONAL OU HOME CARE)
( ) Não ( ) Despigmentante
( ) Ácido cosmético acima de ( ) Pomadas cicatrizantes
10%
( ) Ácido cosmético até 10% ( ) Peeling mecânico (cristal ou
diamante)

CUIDADOS ESTÉTICOS
Hidratação Esfoliação
( ) Aplica hidratante facial raramente ( ) Realiza esfoliação facial mensalmente
( ) Aplica hidratante facial diariamente ( ) Raramente realiza esfoliação facial

Higiene:
Lava rosto: 1 a 2 X ao dia (  ) / 3 ou mais X ao dia (  ) Produto:__________________________
Usa cosméticos: (  ) sim (  ) não
Limpeza (  )   Tonico (  ) Hidratante (   )  FPS (  )
Usa maquiagem:   (  ) sim (  ) não
(  ) Base  ( )Pó  (  )Camuflagem  (  )pó compacto

EXAME FÍSICO
a) INSPEÇÃO:
Biotipo dutâneo: ( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista
Cor de pele: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela( ) Parda
Fototipo de pele ( FITZPATRICK): ( )I ( ) II ( )III ( )IV ( )V ( )VI
Classificação Baumann: __________________________
Estado cutâneo: ( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico
Acne: ( )não ( )sim Classificação: ( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( ) Grau IV
Rugas: ( )não ( )sim Grau:________ Localização: ( )Glabelar ( )Frontal ( )Malar ( )periorbicular ( )Perioral
( )Nasogeniano ( )Mentoniana ( )Cervical anterior.

Óstios: ( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos

Lesão de conteúdo sólido: ( )sim ( )não Qual?_____________________________________________________________
Lesão de conteúdo líquido: ( ) sim ( )não Qual?_____________________________________________________________
Discromias cutâneas: ( )sim ( )não região (ões):_____________________________________________________________
Tipo de discromias? ( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose Solar
Olheiras: ( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação:
Cicatriz:( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica

ALTERAÇÕES CUTÂNEA:
( )Elastose ( )Dermatite ( )Nevus ( )Xerose ( ) Lúpus
solar
( )Seborréia ( )Rosácea ( )Verrugas ( )leucodermia ( ) Psoríase
gutata
( )Hirsutismo ( )Melasma ( )Petéquias ( )Telangiectasias ( ) Rinofima
( )Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite
( )Equimose ( )Xantelasma ( )Dermografismo ( )Siringomas ( ) Outros:________________

b) PALPAÇÃO:
Textura: ( ) Lisa ( ) Áspera Espessura:( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa

FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave)
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez muscular: ____________________________________________________________________________
Marque as alterações

Observações:
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____________________________________________
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____________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO
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Eu, ____________________________________________ portador (a) do RG:___________________ CPF: ______________________, e

afirmo que fui devidamente informado (a) a respeito do tratamento estético que realizarei de livre e espontâ nea
vontade.
Trata-se de procedimentos que tem como objetivo somente para fins estéticos, onde o aluno (a) ou estagiá rio
(a) colocará em prá tica os conhecimentos teó ricos aprendidos no curso.
Fui devidamente informado (a) que o atendimento seria realizado por aluno (a) ou estagiá rio (a), em período de
aprendizagem sob supervisã o de um preceptor ou professor, o qual, ocasionalmente poderia nã o resultar no
esperado.
Para tanto, transmiti todas as informaçõ es a respeito da minha condiçã o de saú de. E com base nessas
informaçõ es foram feitas escolhas sobre a terapia mais adequada com as devidas informaçõ es prestadas, venho
ser cliente/modelo para o aprendizado no curso TEC em estetica do centro de ensino literatus, disponibilizando
os dados e as fotos e resultados do tratamento para trabalhos acadêmicos nesta respectiva data __/__/__
permitindo assim que o aluno realize o procedimento:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________
Estou de acordo com a veracidade das informaçõ es cedidas e consciente da técnica de aplicaçã o.

Manaus, ______ de ____________de 20____.

Assinatura do cliente/modelo:________________________________________________
Assinatura do aluno (a):______________________________________________________
Professor (a): ___________________________________________________________________