Especialista em sobrancelhas

Anamnese / Perfil Confidencial

Nome ___________________________________________ Data ______________

Responsável _____________________________ Telefone __________________

Para evitar imprevistos e complicações, por favor responda as questões que seguem
(circulando S – sim ou N – não):
S N Você possui mais de 18 anos? Iniciais do responsável legal: ________
S N Você tomou algum tipo de aspirina ou afinamento do sangue por produtos dentro dos últimos 7
dias?
S N Alguma alteração de humor causada por remédios dentro das últimas 8 horas? (Exemplo: Prozac)
S N Você possui algum histórico de feridas, herpes, ou bolhas de febre?
S N Você é sensível a Latex?
S N Você já fez peeling químico ou laser na pele?
S N Você possui algum problema com cicatrização?
S N Já teve problemas anteriores com tatuagens ou seu médico lhe aconselhou a não ter tatuagens no
momento?
S N Você está atualmente passando por quimioterapia ou radioterapia?
S N Você está tomando alguma medicação de quimioterapia?
S N Você está usando atualmente produtos Retin-A ou de cuidados da pele Alfa Hidroxi? (Se sim, evitar
o uso por 1 mês após o procedimento)
S N Você utiliza lentes de contato?
S N Você é alérgica a algum tipo de metal? (Exemplo: Pode usar apenas ouro
14k)______________________
S N Você já fez algum procedimento facial antes? Área? Quando?
_______________________________________
S N Medicação, incluindo imunossupressora, como anti-inflamatórios ou esteroides?
S N Você possui algum histórico de doenças de pele ou sensibilidades de peles marcadas?
S N Você está tomando alguma vitamina?
S N Você está grávida ou amamentando?
S N Você precisa tomar antibióticos ? Quais?
S N Você possui alergia de algum medicamento? Se sim, liste no espaço que segue no fim do formulário.
S N Você está tomando algum medicamento para pressão alta ou baixa?
S N Você fez exercícios físicos hoje?
S N Você consumiu álcool hoje?
 Especialista em sobrancelhas

Você tem ou já teve algum dos itens abaixo?

( ) Tuberculose ( ) Doenças Cardíacas / Marca Passo
( ) Tricotilomania ( ) Alergia à maquiagem
( ) Tratamento de pele ( ) Ressecamento dos olhos
( ) Quelóides ( ) Glaucoma
( ) Diabetes ( ) AVC (acidente vascular cerebral)
( ) Dores no peito ( ) Falta de ar
( ) Alopécia ( ) Epilepsia / Convulsões
( ) Fumante ( ) Cirurgia da catarata
( ) Cirurgia no canal lacrimal ( ) Câncer
( ) Hepatite / Icterícia / HIV ( ) Doença renal
( ) Feridas ( ) Tendência a sangramento
( ) Problemas de tireóide ( ) Hiper-pigmentação
( ) Hipo-pigmentação ( ) Herpes
( ) Cirurgia de refração ocular ( ) Doenças auto-imunes
( ) Herpes zoster ( ) Cirurgia de pálpebra
( ) Cirurgia Lasik ( ) Herpes Ocular
( ) Ferimento na cabeça / Traumatismo craniano
( ) Frequente bronzeamento ou exposição ao Sol
( ) Fez ou está planejando fazer cirurgia plástica no rosto

Algum outro medicamento:

Por favor, liste abaixo alergias e/ou tratamentos médicos que não foram mencionados
anteriormente e descreva alguma pergunta que queira desenvolver melhor a resposta.
Liste todos os seus medicamentos:__________________________________________________
O Profissional em nenhum momento tem a pretensão de praticar as atividades de medicina. Alguns
indivíduos terão complicações relacionadas à aplicação de tratamentos faciais. Essas complicações
são geralmente leves e duram apenas alguns dias.

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Assinatura do cliente Data