ANAMNESE

CAPILAR
Nome: _____________________________________________________ Data Nasc.: ____/____/_______.
Endereço: _____________________________________________________ CEP: ____________________
Bairro:__________________________ Cidade:___________________ Estado: ____________________
Tel. Res.: ( ) _______________ Cel.: ( ) __________________ E-mail: _________________________
RG: ___________________ CPF: ___________________ Ocupação: _____________________________

HÁBITOS DIÁRIOS ESPECIFIQUE

Tratamento capilar anterior? ( ) Sim ( ) Não
Já utilizou medicamentos? Quais? ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de Shampoos de controle? ( ) Sim ( ) Não
Faz ou já fez química? Quais?
Tabagismo? ( ) Sim ( ) Não
Ingere bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não
Suspeita de gestação ou Gestante? ( ) Sim ( ) Não
Func. intestinal: ( ) Diário ( ) Alternado
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( )
Péssima Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( )
Péssima
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO ESPECIFIQUE

Tratamento médico atual? ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não
Portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas? ( ) Sim ( ) Não
Hipo/hipertensão arterial:
Distúrbio circulatório? ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio renal? ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio hormonal? ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio gastrointestinal? ( ) Sim ( ) Não
Epilepsia / convulsões? ( ) Sim ( ) Não
Alterações psicológicas / psiquiátricas? ( ) Sim ( ) Não
Estresse? ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( ) Não
Diabetes? ( ) Sim ( ) Não
Já passou por alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
Algum tipo de doença? ( ) Sim ( ) Não
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma
responsabilidade por fatos omitidos ou falsos

___________________________________________________________
Cliente
Data: ______/ _____/_______
ANAMNESE
CAPILAR
Nome: _____________________________________________________
Data Nasc.: ____/____/________

EXAME VISUAL

Queixa principal? ______________________________________________________________________

Já realizou algum tratamento capilar? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _______________________________________________________________________________
Há quanto tempo? _____________________________________________________________________
Dói? Onde? __________________________________________________________________________
Qual o tipo da dor (queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda,
superficial)? __________________________________________________________________________
Qual a duração da dor? _________________________________________________________________
Tipo de cabelo: ( ) Normal ( ) Seco ( ) Oleoso ( ) Misto
Tipo: ( ) Sensível ( ) Seborreico ( ) Oleoso ( ) Normal ( ) Seco
Comprimento: ( ) Curto ( ) Médio ( ) Longo
Elasticidade: ( ) Boa ( ) Média ( ) Ausente
Estrutura do fio: ( ) Fino ( ) Médio ( ) Grosso
Complicações do cabelo/ Alterações no couro cabeludo: ( ) Descamações ( ) Dermatite ( ) Hipoidrose
( ) Hiperidrose ( ) Dor ( ) Coceira ( ) Ardor ( ) Feridas

Tem ideia de quanto cabelo cai por dia em média? ___________________________________________

Consegue perceber se estão sendo substituídos? ____________________________________________
Você percebe a queda com um aparecimento maior no banho, à noite, no travesseiro, durante o dia ou ao
pentear? _____________________________________________________________________________
Quem notou a queda capilar você ou amigos, familiares? _______________________________________
Houve alguma alteração na pele, unhas, pelos do corpo ou dentes? ______________________________
Houve algum processo diferente no cabelo nos últimos dias? ____________________________________
Você costuma puxar, tracionar ou torcer o cabelo? ____________________________________________

ANOTAÇÕES:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma
responsabilidade por fatos omitidos ou falsos

___________________________________________________________
Cliente
Data: ______/ _____/_______
ANAMNESE
CAPILAR

Alopecia localização: ____________________________________________________________________

Alopecia Grau: _________________________________________________________________________

Alopecia/ Evolução do Quadro: ____________________________________________________________

Já passou por outras crises? Quando? ______________________________________________________

Tempo de Queda: ______________________________________________________________________

Antecedentes familiares (alguém da família sofre do mesmo problema)? _________________________

Frequência de lavagem? _________________________________________________________________

Água Quente/ Morna ou Fria? _____________________________________________________________

Cosméticos/ Traumática/ Emocional/ Outros fatores? __________________________________________

Lesões em quais áreas? _________________________________________________________________

Histórico Capilar na família/pessoal: ________________________________________________________

Produtos utilizados, cuidados diários? ______________________________________________________

Utiliza secador, prancha de cabelo, baby liss? ________________________________________________

Há quanto tempo o problema existe ou você passou a perceber? ________________________________

Você percebeu se existem outras partes do seu corpo sofrendo alguma alteração? Quais? ___________

Você percebe que o problema está estável, aumentando ou diminuindo? __________________________

Você percebeu se o cabelo ficou mais fino, crespo, mudou a cor, quebradiço, ou não sofreu alteração?
___________________________________________________________________________________

Assinatura profissional:
ANAMNESE
CAPILAR
Nome: _____________________________________________________
Data Nasc.: ____/____/________

ANOMALIAS DO CABELO
Cabelos: ( ) Caucasiano ( ) Mongol ( ) Negróide ( ) Finos
Alterações: ( ) Quebradiços ( ) Escamação (caspa) ( ) Coloração ( ) Química de alisamento

CLASSIFICAÇÃO TEXTURA:

_________________________________________ TRICOGRAMA
_____ % Telógenos
_____% Anágenos _____ % Catágenos
____ % Brancos _____ % Cor Natural _____ % Altura do Tom

Cabelo Natural: ( ) Sim ( ) Não

Se não, quais as químicas utilizadas?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

PLANO DE TRATAMENTO:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Assinatura profissional:
 CONTROLE DE SESSÕES
Nome: _____________________________________________________
Data Nasc.: ____/____/________

ASSINATURA
DAT A PROD UTO PROCEDI MENTO PACIE NTE

LINHAS DE TRATAMENTO
Indicação de outras terapias, nutracêuticos ou Assinatura profissional:
encaminhamento médico: Linha de tratamento – Orais e Tópicos
TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente termo, eu ______________________________________________________, portador

(a) do Registro Geral (RG)_____________________ e Cadastro de pessoa física (CPF)
_____________________declaro estar informado (a) e autorizo o (a) Profissional de estética
________________________________ a realizar o procedimento estético de _________________.

Estou ciente dos cuidados pós-tratamento realizado, caso eu não consiga comparecer no dia e hora
agendado, tenho 12 horas para efetuar o cancelamento da minha consulta, caso contrario será
considerado realizado o procedimento.

Estou ciente de que a técnica consiste na aplicação de produtos tópicos com composição de vitaminas,
fatores de crescimento e hormônios registrados pela ANVISA ou magistrais (manipulados).

Estou ciente de que este procedimento promove uma inflamação controlada sobre a pele com ativos e
como consequência, o processo de reparo promove ESTÍMULO DE CRESCIMENTO DOS FIOS. Bem
como, estou ciente da utilização do Home Care indicado.

Declaro que recebi um guia de orientações pré e pós procedimento e estou ciente de que elas
deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre
meu estado de saúde, cosméticos em uso e outros tratamentos por mim realizados e ciente das
regras abaixo:

O resultado do procedimento varia de acordo com cada organismo e concordo com tudo que foi me
passado, explicado, e orientado para ser realizado, me responsabilizo por qualquer intercorrência,
ficando assim o estabelecimento e a profissional isenta de quaisquer responsabilidades, junto levo cópia
do contrato, bem como, das contraindicações do que NÃO devo realizar durante o período do
tratamento.

Observações referente ao pacote:

1-Caso a (o) paciente/cliente deixe de comparecer à Clínica no dia marcado sem aviso prévio, o
procedimento agendado será considerado feito. Válido somente para procedimentos fechados em pacotes.
2- A tolerância de atraso é de 15 minutos.

3- Caso não possa comparecer, favor avisar com pelo menos 12 horas de antecedência.

4- O resultado do procedimento varia de acordo com cada organismo, tendo em vista que é preciso uma
alimentação saudável e hidratação.
5- Após e durante o tratamento paciente/cliente foi orientado (a) de como, proceder com o seu home care,
para que assim, possamos conseguir um melhor resultado.
Assinatura profissional: ________________________________________________________

Assinatura paciente: ___________________________________________________________

Data: ____/_____/__________________________
ORIENTAÇÕES PÓS
TRATAMENTO CAPILAR

1.Evitar atritos ou passar as mãos na região do procedimento.

2. Evitar a exposição ao sol da área submetida ao microagulhamento capilar durante o
processo inflamatório (2 a 3 dias após o procedimento).
3. Evitar exposição a fonte de calor (banhos quentes, forno, secador, chapinha...),
4. Não cortar o cabelo ou depilar a região;
5.Não tingir os cabelos durante o tratamento;
6. Não lavar a cabeça no dia do procedimento;
7. O uso de medicamentos tópicos para a queda de cabelos devem ser suspensos por
até 48 horas após o procedimento.
8. Utilizar os produtos Home Care:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBSERVAÇÃO PROFISSIONAL/ AGENDAMENTO DO RETORNO:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no telefone: ( ) __________________.

Obrigada pela confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais confiante!!
TIPOS DE
ALOPÉCIA
A perda de cabelo é o sinal mais característico da calvície, mas nem todas as
alopecias são iguais e nem os motivos que as desencadeiam são os mesmos.
Entre os tipos de alopecia mais frequentes destacam-se três: a androgenética, a
areata e a difusa. Saber a que tipo corresponde a perda de cabelo e as suas
causas, é um fator primordial para encontrar o tratamento mais eficaz.

Androgenética
É o tipo de alopecia mais comum na nossa sociedade, e que afeta, de uma forma geral,
a maior parte dos homens, apesar de também poder se manifestar nas mulheres. A sua
característica principal é a perda progressiva de cabelo na zona das entradas. Calcula-se
que 90% dos homens com mais de 21 anos apresentam sinais de alopecia nesta zona e
que uma vez atingida a idade de 40 anos, 50% dos homens tem a zona da parte superior
do crânio despovoada. A alopecia androgenética produz-se pela presença da enzima 5-
alfa-redutase e do hormônio dihidrotestosterona, responsáveis pela queda do cabelo. A
enzima transforma a testosterona em dihidrotestosterona (DHT), responsável pela
redução do número de folículos pilosos, fazendo com que as membranas do couro
cabeludo se tornem rígidas.

Areata
A alopecia areata pode afetar homens, mulheres e crianças. Em alguns casos, a perda
do cabelo pode verificar-se depois de um evento importante, como uma doença, uma
gravidez ou um traumatismo.
Este tipo de alopecia manifesta-se por uma perda de cabelo em zonas concretas,
fundamentalmente no couro cabeludo, mas que também pode surgir noutras partes do
corpo. As causas pelas quais se produz vão desde a genética até o stress, passando
por determinadas doenças e fatores de tipo ambiental.
É frequente a alopecia areata começar a manifestar-se através de sintomas como uma
ou duas áreas de perda de cabelo, muito frequentemente no couro cabeludo. Mas
também pode verificar-se na barba, nas sobrancelhas, e nos braços ou pernas.

Difusa
É a perda de cabelo progressiva e generalizada, que não chega a produzir calvície total. Afeta tanto homens
como mulheres. Nestes casos, o cabelo adquire um aspeto fraco e sem vida, e percebe-se a sensação de
escassez. Este tipo de alopecia pode desenvolver-se, entre outros fatores, por causas endócrinas, por
medicamentos ou pela alimentação. No primeiro caso constitui um sintoma de que existem problemas nas
glândulas endócrinas, como por exemplo hipertireoidismo ou hipotireoidismo, patologias que costumam
provocar a perda difusa do cabelo.

Quanto à alopecia feminina, a causa mais frequente é a passagem do tempo,

que faz com que o cabelo se torne mais fraco, frágil e fino. Esta também está
relacionada com a etapa da menopausa, devido aos efeitos das alterações
hormonais que ocorrem nessa altura e que afetam tanto o ritmo de
crescimento do cabelo como o estado do mesmo