Ficha de

Anamnese
Hidragloss
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:
Instagram: Motivo da consulta:
Como soube do procedimento?
Diabetes ( )Sim ( )Não
Hepatite ( )Sim ( )Não
Lúpus ( )Sim ( )Não
Fumante: ( )Sim ( )Não
Gestantes ( )Sim ( )Não
Cicatriz na região: ( )sim ( )Não
Cardiopatia: ( )Sim ( )Não
Alopecia ( )Sim ( )Não
Verruga nos lábios ( )Sim ( )Não
HIV ( )Sim ( )Não
Feridas nos lábios( )Sim ( )Não
Epilepsia ( )Sim ( )Não
Problemas de pele ( )Sim ( )Não
Herpes ( )Sim ( )Não
Possui micro labial ( )Sim ( )Não
Lactante ( )Sim ( )Não
Está no período menstrual ( )Sim ( )Não
Alterações Cardíacas ( )Sim ( )Não
Cremes ou loções faciais ( )Sim ( )Não Quais
Faz uso de algum medicamento ( )Sim ( )Não
Especifique:
Possui algum tipo de alergia ( )Sim ( )Não
Especifique:
Problemas de pele ( )Sim ( )Não Especifique:
Ingere água com frequência? ( )Sim ( )Não
Em média quantos dias
Portador de marca passo ( )Sim ( )Não
 Ficha de
Anamnese
Hidragloss
RETORNO
O retorno deve acontecer na data de
RELACIOMENTO
COMO ME CONHECEU?
( ) Tive uma indicação pessoal ( ) Facebook ( ) Instagram ( )
Youtube
ONDE VIU MEU TRABALHO?
( ) Tive uma indicação pessoal ( ) Facebook ( ) Instagram ( )
Youtube
DIRETO DE IMAGEM:
( )SIM, ( )NÃO, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e
qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de
comunicação, para ser utilizada em campanhas destinadas à
divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno
desta instituição.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o
uso da imagem do procedimento em todo território nacional e no
exterior, em todas as suas modalidades. Por esta ser a expressão
da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem
que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha
imagem ou a qualquer outro.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro ter lido e aprovado o referido documento do processo de
micro pigmentação e declaro verdadeiras as informações acima
citadas.

Nome:
RG
CPF