FICHA DE ANAMNESE

Projeto: Qualidade de Vida ETEC

Nome do aluno(a): Sexo: Idade: Data de Nascimento:

_____________________________________________________________________________ M ___________ _______/_______/_______
F
Aspectos Motores: O desempenho nas aulas de educação Possui interesse por essa
Apresenta alguma dificuldade de locomoção, postura e /ou coordenação? Sim  Não física é bom? disciplina?
Qual(is)? __________________________________________________________________ Sim  Não  Razoável Sim  Não

Aspectos perceptivos: Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (aproxima objeto dos olhos, franze Aspectos emocionais:
a testa, etc.) Sim  Não Tranquilo Ansioso Seguro Alegre Queixoso
Intolerante

Pressão Arterial: ______________ Fuma: Sim Não

Alguém da família com Problemas de P.A. _______________ Quem: _________________ Já Fumou: Sim  Não

Alguém da família com Diabetes: ________________________ Quem: _________________ Parou a quanto tempo: ______________

Alergias: Sim  Não Fator desencadeante: ___________________ Qual: __________________ Possui alguém tipo de dor articular:
Faz uso de medicamentos:________________ Qual: ____________________.
Joelho Coluna  Ombro Outro: ___________

Prática alguma Atividade Física: Sim  Não Qual: ______________________________ Já praticou Atividade Física: Sim  Não
Quantas vezes na semana: _________________________ Duração: ____________________ Há quanto tempo: _________________
Quantas vezes na semana: ____________________
 FICHA DE ANAMNESE
Projeto: Qualidade de Vida ETEC

Peso: Altura: Frequência Cardíaca Repouso: IMC: ICQ:

_________________ _______________ _________________________ ____________ _____________

Peso: Altura: Frequência Cardíaca Repouso: IMC: ICQ:

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Peso: Altura: Frequência Cardíaca Repouso: IMC: ICQ:

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Peso: Altura: Frequência Cardíaca Repouso: IMC: ICQ:

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Peso: Altura: Frequência Cardíaca Repouso: IMC: ICQ:

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Peso: Altura: Frequência Cardíaca Repouso: IMC: ICQ:

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Atividade Física é Qualidade de Vida. Faça sempre exames preventivos, assim sempre manterá sua Saúde
em ordem.
Prof. Fabiele Dalalana Capatto.