FICHA DE AVALIAÇÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICA

Identificação do utente:
Nome: A.L.
Sexo: Masculino
Idade: 58 anos
Estado Civil: Solteiro
Profissão: Bombeiro Motorista
Morada: Alcabideche

Regime de Atendimento:
Frequência de Atendimento: 3x/semana
Fisioterapeuta Responsável: João Pedro Fonseca
Fisioterapeuta Estagiário: Inês Louro
Inicio da Fisioterapia: 09/11/2011
Data da avaliação: 09/11/2011
Sessões realizadas até à data da avaliação: 0

Exame Subjectivo (09/11/11)

História da Condição Actual: O utente apresenta-se com dores ao nível do punho

direito, especialmente no movimento de flexão e com sintomatologia referente a
epicondilite no MSE. O utente realizou recentemente Fisioterapia para a mesma
condição.

História Anterior: Há cerca de 20 anos, o utente fracturou o punho direito (semilunar),

não efectuando tratamento. Acabou por sarar e resultar numa deformação da estrutura
do carpo. Há 3 anos, após queda num incêndio, foi despoletada dor intensa e limitação
articular ao nível do punho.
Localização dos Sintomas:

Direito Esquerda Esquerda Direito

Legenda:
Dor 1

Dor 2

Caracterização da dor:
Tipo de dor: D1 – Moinha; D2 – Facada.

Comportamento da dor:
Ao longo do dia: não existem variações;
Actividades/posturas que agravam a dor: D1 – flexão do punho direito; D2 –
realização de carga com MSE e o movimento de supinação;
Actividades/posturas que aliviam a dor: repouso.

Intensidade da dor (Escala Numérica da Dor):

Em repouso:
0 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Em movimento:
0 1 2 3 4 5 D2 6 7 8 D1 9 10

Medicação: Não toma medicação.

Exames Complementares de Diagnóstico: O utente realizou Rx ao punho direito, em
2009, que revelou desmineralização óssea e sinas suspeitos de antiga fractura do
semilunar.

Antecedentes pessoais: Fractura do punho direito.

Antecedentes familiares: Nada a referir.

Condições habitacionais/ Meio envolvente: A sua habitação não apresenta barreiras

arquitectónicas.

Situação Sócio-económica e Familiar: Vive sozinho. Costuma ter a companhia das

irmãs e sobrinhas.

Actividades/ Passatempos: O utente dedica-se à serralharia mecânica.

Hábitos de Saúde/Comportamentos de Risco: Carga excessiva efectuada nas

actividades laborais.

Principais problemas referidos pelo utente: “Dor intensa no punho direito”.

Principais objectivos do utente: “Restabelecer a funcionalidade da mão direita e

eliminar por completo a dor no cotovelo esquerdo”.

Exame Objectivo (14/11/11)

Estado geral: O utente apresenta-se participativo e colaborante. Encontra-se orientado

no espaço e no tempo.

Lado dominante: Direito

Inspecção:
Antebraço esquerdo: Contornos ósseos, vascularização e volumes não
alterados. A cor, temperatura e textura da pele são normais.
 Punho direito: Contornos ósseos alterados. Vascularização e volumes não
alterados. A cor, temperatura e textura da pele são normais.

Palpação (Antebraço):
Antebraço esquerdo: Apresenta ligeira dor à palpação, sem crepitação ao
movimento e boa mobilidade dos tecidos.
Punho direito: Sem dor à palpação, denotando-se uma deformação do carpo,
indiciando uma possível sobreposição óssea. Sem crepitação ao movimento e boa
mobilidade dos tecidos.

Testes de integridade articular:

Articulação Teste Resultado
Teste de instabilidade ligamentar – ligamento colateral interno Negativo
Teste de instabilidade ligamentar – ligamento colateral
Negativo
externo
Antebraço
Alinhamento olecrânio/epicôndilo/epitróclea (cotovelo em
esquerdo Negativo
extensão 0º)
Alinhamento olecrânio/epicôndilo/epitróclea (cotovelo em
Negativo
flexão 90º)

Movimentos fisiológicos activos (e aplicação de pressão adicional, caso os sintomas

não sejam severos):
Art. do antebraço esquerdo: Ligeira limitação da supinação por dor.
Art. punho direito: Limitação da flexão por dor.

Movimentos fisiológicos passivos:

Art. do antebraço esquerdo: Ligeira limitação da supinação por dor.
Art. punho direito: Limitação da flexão por dor.

Testes Musculares:

Força muscular:
 Articulação Músculo Direito Esquerdo

Flexores 5 5
Antebraço Extensores 5 5
direito Supinadores 5 4+
Pronadores 5 5
Flexores 3+ 5
Punho Extensores 4 5
esquerdo Desvio radial 4+ 5
Desvio cubital 4+ 5

Teste especial para epicondilite – Teste da cadeira: Positivo

Goniometria (amplitude de movimento activo-assistido):

Movimento e Amplitudes Amplitudes Articulares

Articulação
Normais Direito Esquerdo
Flexão (140-150º) 145º 145º
Extensão (0º) 0º 0º
Antebraço
Pronação (80º) 80º 80º
Supinação (80º) 80º 72º
Flexão (60-80º) 50º 80º
Extensão (60-70º) 60º 70º
Punho
Desvio Radial (20º) 20º 20º
Desvio Cubital (30º) 30º 30º

Diagnóstico em Fisioterapia: Utente do sexo masculino de 58 anos, com

funcionalidade reduzida do MSE devido a epicondilite e do punho direito devido a
fractura má consolidada do semilinar. Apresenta dor em movimento no cotovelo
esquerdo (5/10 EVA) e no punho direito (8/10 EVA), com amplitudes e força muscular
limitadas. Consequentemente, encontra limitações nas actividades laborais.

Principais problemas:
- Dor em movimento no punho direito (8/10 Escala Numérica da Dor);
 - Dor em movimento no antebraço esquerdo (5/10 Escala Numérica da Dor);
- Diminuição das amplitudes articulares do punho direito (flexão e extensão);
- Diminuição das amplitudes articulares do antebraço esquerdo (supinação);
- Força muscular diminuída no punho direito;
- Força muscular diminuída dos supinadores do antebraço esquerdo;
- Limitação nas actividades laborais;
- Funcionalidade e Qualidade de Vida reduzida.

Objectivos do tratamento:
- ↓ Dor em movimento no punho direito em 3 valores;
- ↓ Dor em movimento no antebraço esquerdo em 3 valores;
- Normalização das amplitudes articulares do punho direito (flexão e extensão);
- Normalização das amplitudes articulares do antebraço esquerdo (supinação);
- Normalização da força muscular no punho direito;
- Normalização da força muscular dos supinadores do antebraço esquerdo;
- Redução/eliminação da limitação nas actividades laborais;
- Aumento de funcionalidade e Qualidade de Vida.

Plano de tratamento:
- Aplicação de aromaterapia sobre as zonas dolorosas (10 minutos);
- Massagem de relaxamento muscular na região dolorosa do antebraço esquerdo;
- Mobilização articular do antebraço esquerdo e punho direito;
- Alongamento dos extensores do punho esquerdo (extensor cubital do carpo,
curto extensor radial do carpo e extensor comum dos dedos) e dos supinadores
do antebraço (curto supinador)
- Fortalecimento muscular manual do punho direito;
- Exercícios activos de fortalecimento do antebraço esquerdo e punho direito (com
auxílio de peso, bastão, bolas de espuma e theraband);
- Aplicação de banda neuromuscular para estímulo proprioceptivo e inibição do
mecanismo da dor no antebraço esquerdo;
- Educação e ensino do utente.