FICHA DE AVALIAÇÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICA

Identificação do utente:

Nome: A.A.
Sexo: Feminino
Idade: 12 anos
Raça: Caucasiana
Estado Civil: Solteira
Profissão: Estudante
Morada: Alcabideche

Regime de Atendimento:

Frequência de Atendimento: Diário

Fisioterapeuta Responsável: João Pedro Fonseca
Fisioterapeuta Estagiário: Inês Louro
Inicio da Fisioterapia: 7/11/2011
Data da avaliação: 7/11/2011
Sessões realizadas até à data da avaliação: 0

Exame Subjectivo (7/11/11)

Forma como o utente se apresenta ao serviço: A utente apresenta-se ao Serviço a

realizar marcha e apresentando alterações posturais a nível cervical.

História da Condição Actual: Após acordar na manhã de 6 de Novembro de 2011

refere incapacidade de realizar o movimento de rotação e inclinação lateral esquerda da
cervical com forte dor em movimento. Durante o dia refere dor na região postero-
auricular esquerda, contudo, a 7 de Novembro, aquando da avaliação não se verifica.

História Anterior: Nada a referir.

Localização dos Sintomas:

Direito Esquerda Esquerda Direito

Legenda:
Dor

Caracterização da dor:
Tipo de dor: Aguda

Comportamento da dor:
Ao longo do dia: sem variações;
Actividades/posturas que agravam a dor: rotação e inclinação lateral
esquerda da cervical;
Actividades/posturas que aliviam a dor: não realizar os movimentos que
agravam a dor.

Intensidade da dor (Escala Numérica da Dor):

Em repouso:
0 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Em movimento:
0 1 2 3 4 5 6 7 X 8 9 10

Medicação: Não toma.

Exames Complementares de Diagnóstico: Não efectuou.

Antecedentes pessoais: Nada a referir.

Antecedentes familiares: Nada a referir.

Condições habitacionais/ Meio envolvente: Nada a referir.

Situação Sócio-económica e Familiar: Vive com os pais.

Actividades/ Passatempos: Estudar, passear.

Hábitos de Saúde/Comportamentos de Risco: Nada a referir.

Principais problemas referidos pelo utente: Não conseguir rodar e inclinar o pescoço
para a esquerda.

Principais objectivos do utente: Não ter limitações nos movimentos do pescoço.

Exame Objectivo (07/11/11)

Estado geral: A utente apresenta-se participativa e colaborante. Encontra-se orientada

no espaço e no tempo.

Palpação (Região cervical esquerda):

Dor à palpação – Apresenta
Crepitação ao movimento – Não apresenta

Movimentos fisiológicos activos (e aplicação de pressão adicional, caso os sintomas

não sejam severos):
Cervical: Flexão / Extensão / Inclinação lateral direita / Inclinação lateral
esquerda / Rotação direita / Rotação esquerda
Apresenta ADM limitada por dor nos movimentos de inclinação lateral e rotação
esquerda.
Movimentos fisiológicos passivos:
Cervical: Flexão / Extensão / Inclinação lateral direita / Inclinação lateral
esquerda / Rotação direita / Rotação esquerda
Apresenta ADM ligeiramente limitada por dor nos movimentos de inclinação
lateral esquerda e direita e rotação esquerda.

Testes Musculares:

Comprimento muscular: Após testar o comprimento muscular dos escalenos

(anterior, médio e posterior), verifica-se encurtamento à esquerda.

Movimentos acessórios: O movimento acessório longitudinal caudal da 1ª costela

encontra-se limitado por resistência.

Goniometria (amplitude de movimento activo-assistido):

Amplitudes
Articulação Movimento e Amplitudes Normais
Articulares

Flexão Lateral Esquerda (45º) 30º

Pescoço Flexão Lateral Direita (45º) 40º
(Coluna Cervical) Rotação Esquerda (60º-80º) 56º
Rotação Direita (60º-80º) 66º
Postura:
Verifica-se anterior e posteriormente inclinação da cabeça à esquerda com ligeira
rotação para o mesmo lado.

Diagnóstico em Fisioterapia: Utente de 12 anos do sexo feminino, apresenta dor (7/10

EVA) nos movimentos de inclinação lateral e rotação esquerda, denotando
encurtamento dos músculos escalenos à esquerda devido a torcicolo postural.

Principais problemas:
- Dor nos movimentos de inclinação lateral e rotação esquerda (7/10 Escala
Numérica da Dor)
- Encurtamento dos escalenos
 - Limitação da mobilidade da 1º costela esquerda
- Limitação da ADM nos movimentos de inclinação lateral esquerda e direita, e
rotação esquerda da cervical
- Alteração postural da cabeça

Objectivos do tratamento:
- Eliminar a dor
- Alongar os músculos escalenos
- Normalizar a mobilidade da 1º costela esquerda
- Normalizar as ADM de inclinação lateral esquerda e direita, e rotação esquerda
da cervical
- Reeducação postural da cabeça

Plano de tratamento:
- Mobilização da cervical
- Mobilização acessória da 1ª costela
- Alongamento dos escalenos
- Massagem de relaxamento da cervical