CASO CLÍNICO – GRUPO 04

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

HISTÓRICO

 Dados pessoais: homem caucasiano, destro, 47 anos.

 Antecedentes sociais: solteiro; sua mãe mora na região.

 Antecedentes ocupacionais: não trabalha desde sua lesão, há 2 anos, mas já

trabalhou para uma empresa de fabricação de motores.

 Escolaridade: ensino superior completo.

 Ambiente doméstico: atualmente reside em um apartamento de vida assistida.

 Estado geral de saúde: boa saúde geral, levemente acima do peso, com
diminuição na tolerância às atividades físicas.

 Hábitos sociais e de saúde: estilo de vida basicamente sedentário, tabagista e

relata beber de 5 a 6 doses de bebida alcoólica por semana. Sua rede social se
limita a visitar sua mãe e outros residentes da instituição de vida assistida.
Relata usar uma academia local ocasionalmente.

 Antecedentes familiares: não relata qualquer antecedente familiar significativo

de condições médicas importantes.

 Antecedentes de saúde/cirúrgicos: traumatismo cranioencefálico há cerca de 2

anos, durante uma colisão automobilística.

 Condição atual/queixa principal: veio para receber serviços de fisioterapia

ambulatorial. Relata declínio na resistência, dificuldade em mover a perna
esquerda e também piora no equilíbrio com quedas em casa (duas quedas nos
últimos 2 meses).

 Nível de atividade: independente no ambiente doméstico em todas as atividades

básicas da vida diária (ABVD) e requer assistência na comunidade e para
atividades instrumentais da vida diária (AIVD) (p. ex., gerenciar suas finanças e
medicamentos). Relata andar com bengala às vezes, mas também usa andador
com rodas. Antes da lesão, o paciente era independente em todas as ABVD e
AIVD.

 Medicamentos: no momento da admissão aos serviços ambulatoriais, fazia uso

dos seguintes medicamentos: metformina, 500 mg, 2 vezes/dia; metoprolol, 50
mg, 2 vezes/dia; trazodona, 50 mg, 1 vez/dia; Zanaflex®, 2 mg, 4 vezes/dia;
hidroclorotiazida, 25 mg, 1 vez/dia; vitamina B1, 100 mg, 1 vez/dia; Prilosec®,
20 mg, 1 vez/dia; Reglan®, 10 mg, 3 vezes/dia; diciclomina, 20 mg, 2 vezes/dia;
 amantadina HCl, 100 mg, 1 vez/dia; tramadol, 50 mg a cada 6 horas, conforme
necessário; ácido fólico, 1 mg, 1 vez/dia; ibuprofeno, 800 mg, 3 vezes/dia,
conforme necessário; multivitamínicos, 1 vez/dia; BuSpar® HCl, 5 mg, 2
vezes/dia.

REVISÃO DOS SISTEMAS

 Comunicação/cognição:
o Escala de nível cognitivo Rancho Los Amigos: nível 7.
o Embora seja independente na comunicação verbal, demonstra um
pensamento concreto, diminuição na memória de curto prazo, demora na
aquisição de novos aprendizados e diminuição na conscientização em
relação à segurança.
o Aprendizagem: requer múltiplas demonstrações de novas atividades, com
reforços verbais e por escrito.

 Sistema cardiovascular/pulmonar:
o Frequência cardíaca (FC) em repouso = 72; FC durante o exercício = 90;
5 minutos após o exercício FC = 82.
o Pressão arterial (PA) em repouso = 130/76; PA durante o exercício =
146/92; PA 5 minutos após o exercício = 138/80.
o Teste de caminhada de 6 minutos = 127 m com bengala reta.
o Edema = ausente.

 Sistema tegumentar:
o Não há anormalidades de pele evidentes.

 Sistema musculoesquelético:
o Altura: 1,77 m.
o Peso: 99,8 kg.
o Força muscular geral: membros superiores (MS) dentro dos limites
funcionais (DLF); observa-se diminuição da força muscular em membros
inferiores (MI), com o MI esquerdo mais fraco do que o direito.
o Amplitude de movimento (ADM): DLF nos MS e MI bilateralmente.

 Sistema neuromuscular:
o Coordenação geral: redução na coordenação e velocidade de movimento
bilateralmente, mas mais evidente em MS e MI esquerdos.
o Espasticidade: aumento da espasticidade em MI esquerdo.
o Equilíbrio na posição sentada: independente, com equilíbrio estático e
dinâmico, com olhos abertos (OA) e olhos fechados (OF); capaz de
realizar movimentos de alcançar fora da base de apoio (BDA) sem
movimentos compensatórios do MS oposto ou dos MI.
 o Equilíbrio estático na posição ortostática: capaz de manter o equilíbrio
estático em pé em uma superfície nivelada sem apoio de MS; demonstra
aumento da oscilação postural e perda do equilíbrio com OF, em caso de
diminuição da BDA, e quando em pé sobre superfícies macias
(complacentes); observa-se atraso nas reações de equilíbrio em todos os
planos.
o Equilíbrio dinâmico na posição ortostática: demonstra perda do
equilíbrio durante todas as atividades de dupla-tarefa, como ao girar a
cabeça enquanto caminha para a frente (para cima/para baixo/para a
direita/para a esquerda), ao alterar a velocidade e direção e ao passar por
obstáculos.

 Estado funcional:
o Transferências: é capaz de realizar todas as transferências e mover-se no
leito com independência modificada (requer dispositivo de assistência);
no entanto, é necessário tempo extra para realizar as transferências. Tem
dificuldade em fazer a transição de sentado para em pé a partir de
superfícies baixas ou macias.

 Marcha:
o Deambula com bengala reta em casa e na comunidade. Demonstra
diminuição significativa na velocidade da marcha. Deambula com
comprimento de passo diminuído (direito > esquerdo), diminuição do
deslocamento de peso para a esquerda, diminuição da extensão de joelho
esquerdo durante a fase de apoio e diminuição da extensão terminal de
joelho esquerdo. Também apresenta BDA ampla, diminuição do impulso
esquerdo no apoio terminal, diminuição do toque do calcanhar esquerdo
(contato inicial) e diminuição da oscilação de braço bilateralmente.
Durante a fase de oscilação do MI esquerdo, a espasticidade é aumentada
e observa-se dorsiflexão inadequada. Evidencia-se diminuição da
extensão do quadril esquerdo durante o apoio terminal. Embora o
paciente tipicamente demonstrasse BDA ampla ao deambular, quando
solicitado a passar por uma pista de obstáculos no chão (exigindo
monitoramento cognitivo elevado), a sua BDA tendia a diminuir.

TESTES E MEDIDAS

 Sensibilidade:
o Diminuição na sensibilidade tátil distalmente ao joelho esquerdo.
o Propriocepção: intacta no tornozelo, no joelho e no quadril direitos;
sensação da posição articular íntegra no quadril e no joelho esquerdos, e
diminuída no tornozelo esquerdo (precisão de 4/10).

 Força muscular:
o Diminuída (grau 3 e 4) para membro inferior esquerdo e normal para
membro inferior direito. Para o tornozelo apresenta grau 3 à dorsiflexão e
plante flexão em ambos.
 Espasticidade:
o Escala de Ashworth Modificada para os MI: 0 para todos os grupos
musculares do membro inferior direito e abdutores do quadril esquerdo;
1 para os dorsiflexores do tornozelo direito; 1+ para extensores, flexores
e adutores do quadril esquerdo; 1+ para flexores plantares do tornozelo
esquerdo; 2 para extensores do joelho esquerdo; e 3 para flexores do
joelho esquerdo.