Questionário/Cadastro

Nome: ___________________________________________________ Idade: ______________

Quanto tempo sente a dor: ________________________________________________
Situação que melhoram a dor: _________________________________________________
Já fez tratamento: _______________________________________________________
O que fez no tratamento anterior: __________________________________________
O tratamento deu resultado: _______________________________________________
Qual a principal atividade que não consegue realizar: ___________________________
Já fez uso de medicamento: ____________________________________________________
Já sentiu essa dor antes: _______________________________________________________
Parou de fazer alguma atividade por causa da dor: ________________________________
Mapa da dor:
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