Avaliação 

Neuropsicológica

Este questionário foi desenvolvido para obter informações básicas a respeito de sua criança, de
maneira  que  possamos empregar  melhor  o  nosso  tempo  juntos.  Você  não  precisa  se  lembrar
de cada detalhe do desenvolvimento do seu  filho, também não é necessário gastar muito tempo
se  esforçando  para  tentar  responder  a  um  ponto  específico.  Qualquer  informação  que  você
possa  fornecer  será  útil.  Se  houver  questões  específicas  que  não  lhe  pareçam  claras,
marque­as para que elas possam ser esclarecidas durante a nossa entrevista.

HISTÓRIA PESSOAL
Nome:___________________________________________________________Sexo:_________
Endereço:_____________________________________________________________________
Estado Civil:____________ Data de Nascimento:__________________ Idade:______________
Telefone:______________________________________________________________________
Encaminhado por:_______________________________________________________________
Médico da Família:______________________________________________________________
Outros especialistas:____________________________________________________________
Criança Adotada:___________________ Local de nascimento: __________________________
Língua materna:_________________________ Preferência manual:_______________________
Escolaridade:__________________________________________________________________
CPF: ________________________________ RG:_____________________________________
Ocupação:______________________ Local de Trabalho:_______________________________
Renda Familiar aproximada: R$_____________ Quantas pessoas vivem com esta renda:_____
Possui casa própria:_______

Composição Familiar
Por favor, liste todas as outras crianças e parentes que vivam com crianças
Nome Sexo Idade Relação|Naturalidade Educação Ocupação Saúde Outros

Por favor, liste os membros mais próximos da família que não morem na mesma casa (p.e,
avós, tios)
Nome Sexo Idade Relação Educação Ocupação Saúde  Outros

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Identificação do Problema
Por favor, descreva com suas próprias palavras o problema para o qual você está buscando
aconselhamento: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

A que você atribui a causa do problema?____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Até o momento, quais medidas foram tomadas para lidar com as suas preocupações?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

De que forma este problema afetou sua família?_______________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Sua família passou por qualquer uma destas circunstâncias nos últimos dois anos?

Separação Doença de um familiar

Divórcio Mudança de Residência

Mudança de Escola Perda/Mundança de Emprego

Nascimento Stress financeira

Problemas legais Outros (especifique)

Como você consegue fazer com que o problema pare ou seja menos intenso, frequente, curto:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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 Avaliação Neuropsicológica

HISTÓRIA MÉDICA
Gravidez desta criança
Houve quaisquer complicações no período de gravidez desta criança (p.e. anemia, pressão alta,
toxemia, diabetes, infecções, hospitalizações, etc)?____________________________________
______________________________________________________________________________
Foram usadas quaisquer tipo de medicamentos/drogas durante a gravidez?________________
______________________________________________________________________________
Duração da gravidez:________________ Número de gravidezes anteriores:________________
Alguma complicação em gravidezes anteriores?______________________________________

História do nascimento
Duração do parto:____________ Intercorrências:______________________________________
Parto Induzido:________________ Gêmeos: _________________ Fórceps: ________________
Saída com pés ou nádegas primeiro: _______________________________________________
Outros (p.e. problemas para respirar, cordão em volta do pescoço, etc.):___________________
______________________________________________________________________________

Recém nascido
Peso:_____________________ Tempo de estadia no hospital:__________________
Logo após nascer o bebê estava:
Azul no nascimento Fototerapia

Necessitou Oxigênio Convulsões

Icterícia Outros

Foi empregado algum tipo de medicação? Qual o motivo? ______________________________
_____________________________________________________________________________
Houve problemas com:
Sucção: ______________________________ Choro: __________________________________
Alimentação: __________________________ Vômitos:_________________________________
Rejeição de alimentos:_____________________ Ganho de peso: ________________________
Sono:______________________________ Cólica:_____________________________________
Apnéia:_____________________________

Infância
A criança já teve:
Febre Alta___________________ Sarampo_________________Caxumba_________________
Meningite_________________Encefalite_______________Lesões Cerebrais_______________
Problemas cardíacos_______________________Enxaqueca____________________________
Dor de cabeça_________________ AIDS________________Pólio________________________
Problemas visuais_____________________ Problemas auditivos_________________________
Tontura____________________ Alergia à comida_____________________________________

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Alergia à medicamentos____________________________________ Tosse________________
Calafrios frequentes____________ Catapora_______________ Asma____________________
Infecção do ouvido________________________
Há algum tipo de problema médico que acometa seu filho atualmente? ____________________
______________________________________________________________________________

A sua criança está tomando alguma medicação atualmente (específica)?__________________
_____________________________________________________________________________
Sua criança falta na escola frequentemente por causa da doença?_______________________
Quantas vezes faltou no ano passado?_____________________________________________
Por favor indique quaisquer internações/acidentes/operações pelas quais seu filho tenha
passado (descrição/idade/período) _________________________________________________
______________________________________________________________________________
Por favor, liste qualquer testes a que sua criança tenha sido submetida:
Teste Idade Local Quando Resultados

Audição

Visão

EEG

Tomog. Comp.

Ressonância Mg.

Alergias

Psicológico

Fonoaudiológico

Psicopedagógico

Outros

HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR
Que tipo de acidentes ou doenças (fisicas, neurológicas ou psiquiátricas) a sua família teve de
lidar? (nome, diagnóstico, ano de início, duração do tratamento, condição atual)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Há alguma doença recorrente em sua família?________________________________________
______________________________________________________________________________

Desenvolvimento
Indique a idade que seu filho passou por estas estapas:

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Sentar sozinho_________________________ Treino de Toillete__________________________
Andar sozinho (sem apoio) ________________ Falou 2 palavras numa frase________________
Você se preocupa com o desenvolvimento do seu filho em alguma destas habilidades?
Motricidade grossa (andar, correr, atividades físicas)___________________________________
Motricidade fino (uso do lápis, manipulação de objetos)_________________________________
Fala (compreensão e escrita)______________________________________________________
Desenvolvimento Cognitivo (inteligência, habilidade de planejamento)_____________________
Desenvolvimento Social (jogos, habilidade sociais, integração com colegas)________________
Funcionamento Independente (Comer, vestir­se sozinho)_______________________________
Alguma destas áreas de desenvolvimento ainda o preocupam?___________________________
______________________________________________________________________________

Sintomas físicos ou Alterações
Por favor, assinale (e descreva) somente os sintomas que atualmente o preocupem:
Fraqueza:_____________________________________________________________________
Paralisia:______________________________________________________________________
Tiques musculares:_____________________________________________________________
Desajeito:_____________________________________________________________________
Dor de cabeça:_________________________________________________________________
Dor de cabeça:________________________________________________________________
Dor:__________________________________________________________________________
Náusea:_______________________________________________________________________
Problemas visuais:______________________________________________________________
Problemas auditivos:_____________________________________________________________
Escuta ou vê coisas que outros não:________________________________________________
Problemas com o paladar:________________________________________________________
Problemas com olfato:___________________________________________________________
Controle urinário:________________________________________________________________
Mudança de apetite:_____________________________________________________________
Alterações do sono: _____________________________________________________________
Tonturas:______________________________________________________________________
Outros:______________________________________________________________________

COMPORTAMENTO
Comportamentos atuais que os preocupem:
Tiques musculares________________________ Atrapalhado desajeitado__________________
Medos_________________________ Resistência (desafiante)___________________________
Resposta lentificada ________________________Comportamento imaturo_________________
Destrutividade_______________________  Problemas de alimentação____________________
Irritabilidade_____________________ Alterações de humor_____________________________
Tristeza excessiva____________________ Problemas de sono__________________________
Auto­agressão______________________  Terror noturno_______________________________
Teimosia___________________________  Pesadelos_________________________________

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Problemas com sono _______________________Chupar o dedo________________________
Pensamentos suicidas______________________  Prende a respiração___________________
Isolamento________________________ Medo da separação____________________________
Alto nível de atividade________________________  Coloca fogo_________________________
Dificuldade sexuais_____________________________ Mentira__________________________
Agressividade ____________________________Rouba, furta___________________________
Agitação__________________________ Facilmente frustrável__________________________
Crueldade com animais ou crianças______________ Retirado (incomunicavél)_____________
Outros_______________________________________________________________________

ASPECTOS INTELECTUAIS
Por favor, assinale somente as áreas que atualmente o preocupem:
Nível intelectivo global____________________________________________________________
Planejamento, organização_______________________________________________________
Completar um atividade__________________________________________________________
Adaptação a mudanças (rigidez)___________________________________________________
Concentração__________________________________________________________________
Distração______________________________________________________________________
Impulsividade___________________________________________________________________
Aprendizado e evocação__________________________________________________________
Compreensão__________________________________________________________________
Expressão_____________________________________________________________________
Perde­se facilmente_____________________________________________________________
Escrita________________________________________________________________________
Leitura________________________________________________________________________
Matemática (manejo com dinheiro)_________________________________________________
Confusão, desorientação_________________________________________________________
Lentificação dos processos cognitivos______________________________________________
Outros_______________________________________________________________________

CUIDADOS COM A CRIANÇA
Normalmente, quem cuida, disciplina a criança?_______________________________________
Quais os métodos você acha que foram mais eficazes para disciplinar, educar sua criança
(usar recompensas, retirar privilégios, isolar, bater)____________________________________
______________________________________________________________________________

EXPERIÊNCIAS ESCOLARES
Escolas que frequentou, local, notas, reprovações
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Você está satisfeito com o programa escolar atual da sua criança?_______________________
_____________________________________________________________________________

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Sua criança:
Gosta da escola?____________________________________________
Gosta dos professores?_______________________________________
Se dá bem com os colegas?____________________________________
Liste os problemas que os aflijam:__________________________________________________

COMENTÁRIOS ADICIONAIS
Descreva o que você vê  como forças no seu filho (pontos fortes):_______________________
____________________________________________________________________________

Por favor, forneça qualquer informação adicional que você sinta relevante:
______________________________________________________________________________

Este formulário foi completado por:  Mãe _______ Pai _______ Ambos ________ Outro_______

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