Questionário de Anamnese Infantil (familiar)

(Traduzido e modificado de Korkman et al., 1998)

O questionário a seguir foi elaborado com o objetivo de melhor compreender seu filho (a).
Leia as perguntas cuidadosamente e responda-as da forma mais completa possível,
utilizando o verso da folha se necessário. Eventuais dúvidas poderão ser esclarecidas com
o profissional responsável.

DADOS DA CRIANÇA

Nome: _______________________________________________________

Data de Nascimento:_______________________ Idade: ________________

Endereço: ________________________________ Telefone: ____________

Cidade: ____________ Estado: ______________ Cep: __________________

Escola: ___________________________________Contato:______________

Outros Profissionais: ________________________ Contato:______________

Motivo da avaliação:

1
HISTÓRICO FAMILIAR

A criança mora com:

( ) ambos os pais ( ) mãe ( ) pai
( ) mãe e padrasto ( ) pai e madrasta
( ) outros (especificar) _______________

Estado civil dos pais:

( ) casados – há quanto tempo? ________
( ) separados – há quanto tempo? ________
idade da criança na época? _______
( ) divorciados – há quanto tempo? ________
idade da criança na época? _______
( ) viúvo (a) - há quanto tempo? ________
idade da criança na época? _______
( ) solteiro (a)

● PAIS BIOLÓGICOS

Mãe
Idade: _______________________
Escolaridade: __________________
Formação: ____________________
Ocupação: ____________________
Pai
____________________________
___________________________
___________________________
___________________________

Durante a formação acadêmica, necessitou de algum tipo de suporte externo,

reforço escolar ou educação especial? Se sim, especificar.
____________________________ ___________________________
(mãe) (pai)

Repetiu alguma série? Qual (is)?

____________________________ ___________________________
(mãe) (pai)

Apresentou alguma dificuldade de aprendizagem? Em qual série e em quais

matérias?
____________________________ ___________________________
(mãe) (pai)

2
Apresentou problemas de comportamento (quais)? Realizou algum tipo de
tratamento (qual)?
____________________________ ___________________________
(mãe) (pai)

Apresentou problemas psicológicos ou psiquiátricos? Por favor, descreva e

especifique, se for o caso, o tipo de tratamento realizado.
____________________________ ___________________________
(mãe) (pai)

Apresentou problemas de atenção ou hiperatividade? No caso de ter sido realizado

algum tratamento, especifique-o.
____________________________ ___________________________
(mãe) (pai)

● OUTROS FILHOS (irmãos naturais, meio-irmãos, e irmãos por parte da

madrasta ou padrasto)

Nome Idade Sexo Mora em casa? Problemas escolares/comportamentais/de

saúde

FAMÍLIA BIOLÓGICA: OUTROS MEMBROS

Na família, algum parente (avós maternos ou paternos, tios, tias, primos)

apresenta ou apresentou algum dos problemas abaixo?

desatenção ou hiperatividade ( ) Sim ( ) Não

epilepsia/ crises convulsivas ( ) Sim ( ) Não
enxaqueca ( ) Sim ( ) Não
alcoolismo ou abuso de substância ( ) Sim ( ) Não
dificuldade psicológica/ emocional ( ) Sim ( ) Não
problemas de aprendizagem ou de desenvolvimento ( ) Sim ( ) Não
desordem psiquiátrica ou neurológica ( ) Sim ( ) Não

Se sim, por favor liste abaixo, o grau de parentesco da pessoa (em relação à
criança), a desordem apresentada e o tipo de tratamento realizado (no caso de
ter havido um).

Lado Materno Lado Paterno

_____________________________ ___________________________
_____________________________ ___________________________
_____________________________ ____________________________
3
_____________________________ ___________________________
_____________________________ ___________________________

NASCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

● GRAVIDEZ
Tempo de gestação (semanas): _______

Presença de doenças ou complicações durante a gravidez: ( ) sim ( ) não

Se sim, descreva. ______________________________________________

Uso de medicamentos durante a gravidez: ( ) sim ( ) não

Se sim, especifique.

__________________________________________________________

Uso de outras substâncias durante a gravidez:

( ) cigarro Quantos? ___ por ( ) dia ( ) semana
( ) álcool Quantidade: ___ por ( ) dia ( ) semana ( ) mês
( ) drogas Descreva o tipo de droga, a freqüência de uso, e o no caso de
interrupção, o mês da gravidez em que isso se deu:

O pai fazia uso de alguma medicação ou de drogas na época em que o casal pensava
em ter a criança? Se sim, especifique.

Número total de gestações (incluindo abortos) tidas pela mãe:

● PARTO

Tipo de Parto: ( ) vaginal/ normal ( ) cesárea ( ) com uso de fórceps

O nascimento da criança foi “normal”? ( ) Sim ( ) Não

No caso de ter tido alguma intercorrência, por favor explique.

Na sua opinião, os problemas que a criança apresenta atualmente podem estar

relacionados à gravidez, ao trabalho de parto ou ao parto propriamente dito?
( ) Sim ( ) Não Se sim, por favor justifique.

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● HISTÓRICO PERINATAL

Peso ao nascer _______ Tamanho ________ Notas de Apgar

_______

A mãe ou o bebê chegaram a ser internados em Unidade de Tratamento Intensivo

ou precisaram de algum tratamento especial? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por quanto tempo? __________________
Por favor, descreva quaisquer problemas.

Por favor, liste a seguir quaisquer problemas congênitos.

● PRIMEIRA e SEGUNDA INFÂNCIA: a criança até os 3 anos de

idade

Por favor, pontue os comportamentos de seu (sua) filho (a), conforme as seguintes
classificações:

Se o comportamento à Escores Se o comportamento à

esquerda estiver presente in-termediári direita estiver presente
a maior parte do tempo. os a maior parte do tempo.

Quieto e satisfeito 1 2 3 4 5 com cólicas e irritável

fácil de se alimentar 1 2 3 4 5 problemas diários de
alimentação
dormia bem 1 2 3 4 5 problemas freqüentes de
sono
geralmente relaxado 1 2 3 4 5 freqüentemente agitado
pouco ativo 1 2 3 4 5 bastante ativo
aconchegava-se facilmente 1 2 3 4 5 não se aconchegava ao
ao corpo da mãe corpo da mãe
acalmava-se facilmente 1 2 3 4 5 ( ) acessos de raiva
( ) movimentos de jogar
corpo e a cabeça para trás
cauteloso e cuidadoso 1 2 3 4 5 ousado
coordenado 1 2 3 4 5 descoordenado
5
gostava de fazer contato 1 2 3 4 5 evitava fazer contato
visual visual
gostava de outras pessoas 1 2 3 4 5 não gostava de fazer
contato com outras
pessoas
Obs: No caso de dois comportamentos estarem listados juntos (ex. acesso de raiva e movimentos de jogar a cabeça para
trás), por favor faça um circulo ao redor daquele que criança tenha apresentado.

Outros problemas ou comentários referentes ao desenvolvimento na primeira

infância ou na infância:

Houve algum evento (saúde, separação, etc) que possa ter afetado precocemente
a relação de apego entre mãe/ bebê (até os três anos) ou o desenvolvimento da
relação? ( ) Sim ( ) Não Se sim, por favor justifique.

Por favor descreva como seu (sua) filho (a) era como bebê (temperamento,
padrões de sono e alimentação, etc.)

● ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO
Com que idade a criança...

Motor: sentou ___

engatinhou ___
andou sozinho (a) ___
correu bem (sem dificuldades) ___
Motor fino: alimentou-se sozinha com colher ___
rabiscou ___
amarrou os sapatos ___
Linguagem: começou a falar palavras isoladas ___
começou a formar frases simples (mais de 2 palavras) ____
começou a descrever atividades ____
Socialização/ Adaptação: treino de toalete/ dia _______
treino de toalete/ noite ______

Como foi a entrada de seu (sua) filho (a) no berçário/pré-escola?

6
Desenvolvimento Global: ( ) lento ( ) normal ( ) rápido

HISTÓRICO MÉDICO

Em alguma ocasião, foi necessário levar a criança para uma sala de emergência
devido a problema grave? Houve necessidade de hospitalização? Em sua vida, ela
precisou fazer alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Se sim, por favor descreva a
situação/ lesão, tratamento, cirurgias, data e local.

No caso da criança ter sofrido uma lesão na cabeça: Ela chegou a perder a
consciência? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? _____

Ele/ ela entrou em coma? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? _____

Quanto tempo durou o coma?
______

Você percebe a criança como sendo: ( ) hiperativa? ( ) desatenta? ( ) com

problemas de comportamento?

A criança parece ser capaz de controlar o próprio comportamento e a atenção?

( ) Sim ( ) Não Por favor, justifique.

Alguma vez, a criança foi diagnosticada (por psicólogo, médico ou outro

profissional) como tendo TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção/
Hiperatividade)?
( ) Sim ( ) Não Se sim, quando? __________________________________

Quais tratamentos (não medicamentosos) para TDAH a criança realizou?

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Quais medicamentos (incluindo dosagem e número de vezes) a criança usou para
TDAH?

Por favor, descreva quaisquer outras condições de deficiência ou considerações

especiais de saúde e seus respectivos tratamentos.

Data do último teste de audição _______

Os resultados foram normais? ( ) Sim ( ) Não Se não, por favor explique.

Data do último teste de visão ________

Os resultados foram normais? ( ) Sim ( ) Não Se não, por favor explique.

_____________________________________________________________

A criança usa: ( ) óculos ( ) lentes de contato?

Por favor, liste os medicamentos (incluindo dosagem e número de vezes ao dia) que
estão sendo tomados pela criança atualmente, incluindo medicamentos não
prescritos.

A atual saúde da criança é: ( ) ruim ( ) razoável ( ) boa ( ) excelente

HISTÓRICO COMPORTAMENTAL

Por favor descreva quaisquer comportamentos da criança que você ou outras

pessoas considerem particularmente preocupantes.

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Por favor descreva quaisquer eventos incomuns, traumáticos, ou possivelmente
estressantes na vida da criança que, na sua opinião, podem ter tido um impacto no
desenvolvimento e atual funcionamento dela. Inclua: incidente, idade da criança na
época e comentários.

A criança ou algum membro da família recebeu qualquer tratamento profissional

de saúde mental, como atendimento individual ou familiar, de grupo, etc?
( ) Sim ( ) Não
Por favor, liste quaisquer tratamentos passados ou atuais, incluindo tipo de
atendimento, pessoa atendida, nome do profissional, e duração do tratamento.

ATUAL PERSONALIDADE E COMPORTAMENTO

Por favor, faça um X em todos os traços que se aplicam à criança no momento:

triste feliz líder independente temperamental

amiga quieto bastante ativo cooperativo dependente
sensível afetuoso medroso difícil de se acessos de
disciplinar raiva
letárgico bastante tem problemas prefere ficar Temperamento
responsável para dormir sozinho estável

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 HISTÓRICO EDUCACIONAL

A criança freqüentou a pré-escola (meio período ou período integral)? Se sim,

descreva abaixo a cidade, o programa da instituição, número de dias por semana,
idade da criança ao entrar, progresso.

Série e escola atuais _____________________________________________

Liste as escolas anteriores e as séries que foram freqüentadas em cada uma.

Descreva sucintamente o desempenho da criança e quaisquer comentários

referentes a cada série.

Pré-escola

1a Série

2a Série

3a Série

4a Série

5ª. a 8ª série

A criança freqüentou ou freqüenta programas especiais de educação?

( ) Sim ( ) Não
Categoria _____________________________________________________
( ) Distúrbio de Aprendizagem: Matérias _____________________________
( ) Distúrbio de Linguagem: Tipo ___________________________________
( ) Reforço escolar: Matérias ______________________________________
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 OUTRAS INFORMAÇÕES

Comentários adicionais que você considera que possam ser úteis.

Assinatura:_______________________________________ __________
Nome de quem preencheu o formulário, relação com a Data
criança

_____________________________________ ________________
Assinatura e carimbo do profissional Data

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