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Tratamento do Transtorno Desafiador Opositivo na Atenção Primária:

Uma comparação de três modelos

John V. Lavigne,1,2,3 PHD, Susan A. LeBailly,1,3 PHD, Karen R. Gouze,1,2 PHD, Colleen Cicchetti,1,2 PHD, Jonathan
Pochyly,1,2 PHD, Richard Arend ,1,2 PHD, Bryn W. Jessup,2 PHD e Helen J. Binns,1,2,3 MD
1 2 3
Children's Memorial Hospital, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, e Maria Ana e
J. Milburn Smith, Programa de Pesquisa em Saúde Infantil, Children's Memorial Research Center

Objetivo Determinar se um programa de treinamento de pais liderado por enfermeiros ou psicólogos foi mais bem-sucedido do
que uma intervenção mínima no tratamento do Transtorno Opositivo Desafiador (TDO) na primeira infância na atenção primária
pediátrica. Métodos Vinte e quatro consultórios foram randomizados para condições em que pais de 117 crianças de 3 a 6,11
anos com TDO receberam o programa Webster-Stratton Incredible Years de 12 sessões liderado por enfermeiros de cuidados
primários ou psicólogos clínicos, ou para uma intervenção mínima grupo em que os pais receberam apenas o livro de
acompanhamento do programa de tratamento. Resultados Houve melhora no pós-tratamento e acompanhamento de 12 meses
para todos os grupos, mas nenhum efeito geral do grupo de tratamento. Houve um efeito de dose, com um ganho confiável e
clinicamente significativo após sete sessões na escala de intensidade de Eyberg e nove sessões na escala de externalização
Child Behavior Checklist. Conclusões Há pouca vantagem no tratamento conduzido pelo terapeuta sobre a biblioterapia, a menos
que os pais participem de um número significativo de sessões.

Palavras-chave transtorno desafiador opositivo; formação dos pais; cuidados primários.

Os transtornos psiquiátricos mais comuns entre crianças em idade
pré-escolar são os transtornos de comportamento disruptivo,
principalmente o Transtorno Desafiador Opositivo (TDO), para os
quais a prevalência em pré-escolares é de 4 a 16% (Egger & Arnold,
2006). A estabilidade intraindividual em amostras clínicas (Campbell
& Ewing, 1990) e comunitárias é substancial, com 65% dos pré-
escolares com TDO em cuidados primários restantes casos após 4
anos (Lavigne et al., 1998a).
Infelizmente, menos de 20% das crianças pequenas que atendem
aos critérios para transtorno psiquiátrico conforme especificado no
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV;
American Psychiatric Association, 1994) são encaminhadas para
serviços de saúde mental (Horwitz, Leaf, Leventhal, Forsyth , &
Speechley, 1992; Lavigne et ai., 1998b). Para alcançar mais pré-
escolares com TDO, a identificação e o tratamento precisam ser
estendidos para fora do sistema de serviços de saúde mental
(Kazdin, 1997).
Intervenções escolares promissoras (Gross et al., 2003; Reid,
Webster-Stratton, & Hammond, 2003) podem não ser úteis se os
sintomas de TOD ocorrerem principalmente em casa,
e as intervenções e encaminhamentos originados na atenção
primária pediátrica oferecem algumas vantagens: (a) além dos
professores, os médicos têm o maior contato profissional com as
famílias dos pré-escolares; (b) os pediatras relatam que a pesquisa
sobre o papel do provedor de atenção primária no tratamento de
problemas de saúde mental é importante para eles (Chien et al.,
2006); e (c) os pais tendem a confiar nas opiniões dos médicos, e
as recomendações dos pediatras são o melhor preditor de busca
de ajuda para problemas de comportamento de pré-escolares
(Lavigne et al., 1993).
Embora existam poucos estudos de tratamento para problemas
comportamentais na atenção primária, estudos realizados no setor
de serviços de saúde mental fornecem forte suporte empírico para
a eficácia do treinamento de pais orientado para o comportamento
para pré-escolares “opositivos” ou “difíceis de gerenciar” (para
revisões, ver Brestan & Eyberg, 1998; Kazdin, 1997; Serketich &
Dumas, 1996; para estudos mais recentes, ver Gross et al., 2003;
Shaw, Dishion, Supplee, Gardner, & Arnds, 2006; Webster-Stratton ,
Reid e Hammond, 2004). Normalmente, essas intervenções

Toda a correspondência relativa a este artigo deve ser endereçada a John V. Lavigne, Department of Child
and Adolescent Psychiatry (#10), Children's Memorial Hospital, 2300 Children's Plaza, Chicago, IL 60614.
E-mail: jlavigne@childrensmemorial.org.
Journal of Pediatric Psychology 33(5) pp. 449–461, 2008 doi:10.1093/
jpepsy/jsm074 Advance Access publicação 23 de
outubro de 2007 Journal of Pediatric Psychology vol. 33 não.
5 The Author 2007. Publicado pela Oxford University Press em nome da Society of Pediatric Psychology.
Todos os direitos reservados. Para permissões, envie um e-mail para: journals.permissions@oxfordjournals.org
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450 Lavigne et al.
foram moderadamente intensivos, programas de 8 a 12 sessões e
desenhos de pesquisa que estabeleceram sua eficácia compararam
tratamentos ativos a um controle de lista de espera (WLC). Com a
eficácia do treinamento moderadamente intensivo dos pais bem
estabelecida, agora parece apropriado determinar se os tratamentos
moderadamente intensivos são superiores a intervenções mais
breves e menos dispendiosas, principalmente porque as famílias
frequentemente frequentam relativamente poucas sessões, muitas
vezes de cinco a oito ou menos (Armbruster & Kazdin , 1994; Kazdin
& Wassel, 1998), bem abaixo do número recomendado por esses programas. Terceiro, estudos anteriores de intervenção mínima foram
Os poucos estudos de intervenção mínima de crianças exibindo orientados para a eficácia, eliminando pais com problemas que
problemas de comportamento relacionados ao TDO reduziram o
contato com o terapeuta ou envolveram tratamento autodirigido.
Uma intervenção de quatro sessões (Turner & Sanders, 2006) foi
superior a nenhum tratamento na redução de problemas de
comportamento imediatamente após o tratamento, enquanto não
houve diferença entre um tratamento com contatos reduzidos de
terapeutas (cinco visitas mais cinco telefonemas) e um tratamento
de 12 sessões , tratamento conduzido por terapeutas (Nixon,
Sweeney, Erickson, & Touyz, 2003). Morawska e Sanders (2006)
descobriram que uma intervenção autodirigida de 10 sessões foi
superior a um controle de lista de espera na redução de
comportamentos problemáticos da criança imediatamente após o
tratamento, mas não aos 6 meses de acompanhamento. Webster-
Stratton e colegas (Webster-Stratton, Kolpacoff, & Hollinsworth,
1988; Webster-Stratton, Hollinsworth, & Kolpacoff, 1989; Webster-
Stratton, 1990a,b, 1994) relataram diferenças mínimas entre um
programa envolvendo 10-12 visitas semanais à clínica para ver fitas
de vídeo instrutivas, mas sem contato com o terapeuta, e um
tratamento regular de 12 sessões
programa.
Certas características da intervenção mínima
estudos, no entanto, limitam seu uso no tratamento de TDO na
atenção primária. Primeiro, estudos de intervenção mínima excluíram
crianças com diagnóstico (Turner & Sanders, 2006) ou não
confirmaram que um diagnóstico era garantido (Morawska &
Sanders, 2006; Nixon et al., 2003; Webster-Stratton et al., 1988).
Em segundo lugar, com poucas exceções (Shaw et al., 2006), a
maioria das intervenções moderadamente intensivas (Cunningham,
Bremner, & Boyle, 1995; Gross et al., 2003; Hood & Eyberg, 2003;
Leung, Sanders, Leung, Mak , & Lau, 2003; Reid et al., 2003;
Schuhmann, Foote, Eyberg, & Boggs, 1998; Webster Stratton, 1981;
Webster-Stratton & Hammond, 1997; Webster-Stratton et al., 2004)
e apenas um estudo usando uma intervenção mínima (Turner &
Sanders, 2006) seguiu a intenção de tratar os procedimentos na
análise dos dados. Ao incluir dados de todas as crianças que entram
em tratamento e não
apenas ''completores'', as análises de intenção de tratar fornecem
uma avaliação mais rigorosa da eficácia do tratamento.
Determinar se as intervenções mínimas diferem das intervenções
padrão precisa ser feito dentro da estrutura da intenção de tratar.
Além disso, quando apenas os “completores” são incluídos, os
efeitos da dose não podem ser detectados. Estudos anteriores
(Andrade, Lambert, & Bickman, 2000; Webster Stratton et al., 1988;
Werba, Eyberg, Boggs, & Algina, 2006) mostram resultados
inconsistentes para efeitos de dose para tratamento infantil em
geral, mas os efeitos da dose não foram examinados entre crianças
com TDO na atenção primária.
poderiam interferir no tratamento (Morawka & Sanders, 2006; Turner
& Sanders, 2006) ou crianças com patologia orgânica ou história de
trauma (Nixon et al., 2003). ).
Quarto, apenas um estudo foi feito na atenção primária (Turner &
Sanders, 2006), e esse estudo excluiu crianças com problemas
psiquiátricos e não incluiu um acompanhamento de longo prazo.
Finalmente, todas as intervenções mínimas testadas até agora
exigiam atendimento clínico ou contato com o terapeuta, limitando
a flexibilidade na prestação de serviços.
Clarke, Lynch, Spofford e DeBar (2006) veem um papel cada vez
mais importante para a biblioterapia nos próximos anos, e uma
intervenção orientada para a eficácia que forneça aos pais materiais
de leitura autoinstrucionais sem contato do terapeuta agora precisa
ser testada com TDO na atenção primária.
Este estudo examinou a eficácia de um programa de
treinamento de pais moderadamente intensivo, de 12 sessões, para
TDO em crianças pequenas, adequado para implementação na
atenção primária, seguindo dois modelos para fornecer intervenções
de saúde mental em um ambiente de atenção primária à saúde
(Morlock, 1989): (a ) um modelo de equipe de escritório com a
prestação de todos os serviços por indivíduos no cenário da atenção
primária, ou seja, enfermeiros; e (b) um modelo de intervenção em
saúde mental envolvendo tratamento na prática por um profissional
de saúde mental. Os modelos de referência de equipe de escritório
e saúde mental foram comparados a um terceiro modelo, um
tratamento de intervenção mínima (MIT) usando biblioterapia.
O MIT usando biblioterapia foi escolhido como um grupo de
comparação porque: (a) parecia inadequado suspender o tratamento
colocando crianças em grupos de lista de espera quando a eficácia
do treinamento moderadamente intensivo dos pais está bem
estabelecida; (b) comparações com tratamentos alternativos
fornecem testes mais fortes de eficácia do tratamento do que
comparações com controles não tratados; e (c) WLC causa
problemas na avaliação de resultados porque WLCs geram um
número desproporcional de desistências que são difíceis de abordar
em análises “completas” (Werba et al., 2006).
Assim, os estudos que buscam melhorar os tratamentos disponíveis
podem ser melhor conduzidos comparando os
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tratamentos para a melhor intervenção parental disponível; os
estudos que procuram determinar se as intervenções mais breves
são eficazes devem ser comparados aos tratamentos padrão para
verificar se há reduções significativas na eficácia.
Finalmente, os estudos de eficácia e efetividade se enquadram em
um continuum (Hoagwood, Hibbs, Brent e Jensen, 1995);
consideramos que o presente estudo é principalmente um estudo
de eficácia porque havia critérios mínimos de exclusão para
participação e porque foi realizado em consultórios pediátricos de
atenção primária com profissionais de saúde da atenção primária
fornecendo tratamento em um grupo.
Usando comparações planejadas para examinar diferenças
de grupos específicos, o estudo examinou se: (a) intervenções
lideradas por terapeutas eram superiores a um grupo de biblioterapia
do MIT no tratamento de TOD na atenção primária pediátrica; (b) o
treinamento conduzido por enfermeiros e os tratamentos conduzidos
por psicólogos diferiram em eficácia no tratamento de TDO na
atenção primária pediátrica; e (c) houve efeitos de dose associados
ao tratamento.
Métodos
Práticas Pediátricas
Os pacientes foram inscritos em 24 consultórios pediátricos da
área de Chicago. As clínicas foram estratificadas de acordo com
as características demográficas (três clínicas que atendem famílias
de baixa renda, 21 grupos de consultório particular) e aleatoriamente
designadas para um grupo de intervenção.
Participantes
Os participantes do estudo eram crianças de 3,0 a 6,11 anos e
seus pais. As crianças elegíveis (a) preencheram os critérios do
DSM-IV para TDO com base em diagnósticos de consenso clínico;
(b) exibiram linguagem receptiva igual ou superior ao nível de 24
meses (níveis mais baixos de linguagem receptiva dificultam a
participação na intervenção); e (c) não teve um diagnóstico DSM-
IV que substituiu o diagnóstico ODD (por exemplo, autismo). Este
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do centro
médico.
Exclusões (consulte o fluxograma CONSORT, Fig. 1)
Havia 4.233 crianças elegíveis para a idade rastreadas por
assistentes de pesquisa nas práticas e mais 50 crianças
encaminhadas para o estudo por seu pediatra ou auto-referidas
após a revisão de folhetos nos consultórios.
As crianças foram excluídas se tivessem baixa triagem (escores
de externalização abaixo do percentil 90, n ¼ 3.813) no Child
Behavior Checklist (CBCL, Achenbach, 1991), já estivessem em
tratamento ou não pudessem ser agendadas para uma entrevista
pré-tratamento (n ¼ 39 ), não pôde ser alcançado
Tratamento de TDO na Atenção Primária 451
após a triagem (n ¼ 135, incluindo aqueles que se mudaram, não
tinham telefone ou recusaram passivamente a participação) ou
recusaram participação adicional (n ¼ 92).
Famílias de crianças com triagem alta (escores de
externalização do CBCL iguais ou superiores ao percentil 90)
participaram de uma avaliação de segunda etapa na qual a bateria
de avaliação pré-tratamento foi usada para estabelecer o
diagnóstico de TOD. As crianças foram excluídas por não
atenderem aos critérios diagnósticos para TDO (n = 49), reprovação
na triagem de linguagem (n = 2), recusa de tratamento (n = 6),
indisponibilidade para tratamento quando os consultórios pediátricos
estavam abertos (n = 28), ou iniciar o tratamento após a triagem (n = 2).
Havia 117 crianças com TOD que iniciaram o estudo
intervenção.
Características da Amostra Final
Havia 49 crianças com TOD e suas famílias
matriculados no grupo de tratamento de enfermagem, 37 no grupo
de tratamento psicólogo e 31 no MIT.
As crianças inscritas incluíam 62 (53%) homens e 88 (75%)
crianças brancas, com uma pontuação média de Hollingshead de
47,2 (DP = 13,2) (Hollingshead, 1975). O maior número eram
famílias de classe média (Hollingshead-Redlich classes III e IV (n =
66, 60,0%), com classes baixas (classes IV e V, N = 11, 10,0%) e
altas (classe I, n = 33 Essa porcentagem relativamente grande de
crianças de classe alta reflete o grande número de famílias bem
educadas e bem empregadas disponíveis em um grande ambiente
urbano que procuram atendimento de médicos de clínica privada,
a disparidade nos serviços de saúde tornando mais baixa residentes
de classe menos propensos a ter pediatras regulares e, talvez, uma
tendência dos consultórios que atendem pacientes de nível
socioeconômico mais alto a estarem dispostos a participar da
pesquisa. A média de idade foi de 4,6 anos (DP ¼ 1,0). Dentro da
amostra tratada, 65 (56 %) não tinham comorbidades, enquanto 52
(44,4%) tinham pelo menos uma comorbidade. O diagnóstico de
comorbidade mais comum foi Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade, ocorrendo em 27,4% da amostra. Outras
comorbidades incluíram transtornos de ansiedade (sem outra
especificação [NOS], separar ansiedade iônica, fobia específica;
5,1%) e transtornos depressivos SOE (6,0%).
Das crianças que iniciaram o tratamento, 70,1% completaram
as medidas de avaliação em todos os três momentos (grupo
liderado por enfermeiro, N = 30, 61,2%; grupo liderado por
psicólogo, N = 28, 75,7%; MIT, N = 24, 77,4%) . Os valores foram
transferidos para o pós-tratamento em 21,4% do total (grupo
liderado por enfermeiro, N = 16, 32,7%; grupo liderado por
psicólogo, N = 6, 16,2%; MIT, N = 3, 9,7%). Os valores foram
transferidos para o acompanhamento para 15,4% no geral (grupo
liderado por enfermeiro, N = 9, 18,4%; grupo liderado por psicólogo,
N = 4, 10,8%; MIT, N = 5, 16,1%).
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452 Lavigne et al.

Avaliado para elegibilidade

(n= 4283)

Excluído (n= 4166)

Inscrição:
Randomization Não atende aos critérios de inclusão
(n= 3933)
Recusou-se a participar (n= 98)
Outros motivos (n= 135)

Alocação

Alocado para intervenção do enfermeiro Alocado para psicólogo Alocado para intervenção
(n= 49 ) intervenção (n= 37) mínima (n= 31)
Recebeu alguma ou toda a Recebeu alguma ou toda a Recebeu alguma ou toda a
intervenção (n= 49) intervenção (n= 31) intervenção (n= 31)

Pós tratamento

Avaliações pós-tratamento Avaliações pós-tratamento Avaliações pós-tratamento

concluídas (n= 33) concluídas (n= 31) concluídas (n= 27)
Concluiu mais de 10 sessões Completou mais de 10
(n= 35, 71,4%) sessões (n= 27, 72,9%)

Acompanhamento e
análise de 12 meses

Avaliação de Avaliação de Avaliação de

acompanhamento concluída (n= 33) acompanhamento concluída (n= 33) acompanhamento concluída (n= 33)
Excluído da análise (n= 0 ) Excluído da análise Excluído da análise (n= 0)
(n= 0)

Figura 1. Fluxograma CONSORT.

Medidas Questionário de antecedentes familiares. Na triagem, os pais

preencheram um questionário para coletar informações demográficas,
Triagem e Medidas de Resultados
incluindo educação dos pais e emprego,
Inventário de Comportamento Infantil de Eyberg (ECBI). A intensidade
que foram codificados para o status socioeconômico
A escala do ECBI (Eyberg & Pincus, 1999) é uma medida relatada
pelos pais do comportamento de oposição da criança que tem (Hollingshead, 1975).

amplamente utilizado em estudos de treinamento de pais para ODD
sintomas. As pontuações variam de 38 a 266; para pré-escolares,
M ¼ 99,2, SD ¼ 33,8.
Lista de Verificação do Comportamento Infantil. A CBCL (Achenbach, 1991)
fornece uma estimativa dos níveis gerais de
Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT). O PPVT
(Dunn & Dunn, 1981) é um método amplamente utilizado,
medida administrada, referenciada por norma, de uma única palavra
habilidades de linguagem receptiva usadas como uma triagem de linguagem
instrumento.

sintomas comportamentais e índices de internalização

(ou seja, ansiedade, depressão e problemas relacionados), e
sintoma externalizante (por exemplo, desobediência, temperamento
birras, agressividade, etc.). O T-score M ¼ 50,
SD ¼ 10. Com a escala Eyberg, a externalização da CBCL
escala foi uma das duas medidas primárias de sintomas
mudança.
Atribuição de Diagnóstico
Os diagnósticos foram atribuídos com base em um roteiro semiestruturado.
bateria de teste para qual confiabilidade (Lavigne et al., 1994) e
validade preditiva estavam disponíveis (Lavigne et al., 1998).
Esta bateria de avaliação (Rochester Adaptive Behavior
Inventário (RABI), observação da interação pais-filhos,
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Escala de Eyberg, CBCL) foi a principal bateria de avaliação taxonômica.
Inventário de Comportamento Adaptativo de Rochester. A RABI (Jones, 1977)
uma entrevista semiestruturada preenchida pelos pais inclui itens sobre
ansiedade, humor e transtornos disruptivos. Os entrevistadores registram as
respostas dos pais para revisão pelos médicos.
Observações da interação pais-filhos. Seguindo os procedimentos de
Forehand e McMahon (1981), crianças e mães foram filmadas por 15 minutos
envolvidas em atividades escolhidas pelas crianças e pelos pais, e um período
de limpeza. Os observadores classificaram a obediência da criança em
intervalos de 15 s a dois tipos de comandos dos pais: (a) obediência aos
comandos "alfa" maternos especificamente declarados (por exemplo, "Coloque
os sapatos no armário"); (b) cumprimento de comandos “beta” menos
especificamente declarados [Você o colocaria de lado (quando “ele” não
estiver claro)?]. são afetados por taxas básicas de comportamentos
observados, mas foram substanciais (0,60–0,80; Landiscomandos
& Koch, 1977)
alfa (0,61)
para
e moderados a substanciais para cumprimento de comandos alfa, 0,59. Como
a concordância era apenas justa (0,35) para o cumprimento dos comandos
beta, essa medida foi eliminada. O cumprimento do comando alfa foi expresso
como a razão entre o número de cumprimentos e o número de comandos (M
= 0,85; SD = 0,21; Faixa, 0-1,0).
Uso de serviço externo. No acompanhamento, os pais foram questionados se
haviam procurado tratamento de profissionais de saúde mental da comunidade
durante o período do estudo.
Teste de conhecimento. No acompanhamento, todos os pais completaram
um teste de 35 itens de nossa elaboração para examinar seu conhecimento
das práticas parentais.
Procedimento
Na triagem, os pais preencheram um questionário demográfico e CBCL.
Aqueles com triagem alta e concordando em participar receberam a bateria
de avaliação pré-tratamento e PPVT. Subsequentemente, dois psicólogos de
nível de doutorado revisaram independentemente os resultados da bateria de
diagnósticos, visualizaram a observação gravada em vídeo e atribuíram
diagnósticos seguindo os critérios do DSM-IV. Quando ocorreu um desacordo,
eles se reuniram para atribuir um diagnóstico de consenso. Foi então realizada
a intervenção, seguida da aplicação dos questionários e da bateria de
avaliação pós-tratamento e aos 12 meses de seguimento.
Intervenção
Grupos de tratamento liderados por terapeutas. O programa para pais
(Webster-Stratton, 1997) forneceu instruções e modelagem em vídeo de
atividades-chave dos pais, incluindo brincadeiras apropriadas e uso da
atenção dos pais, elogios,
Tratamento de TDO na Atenção Primária 453
consequências e técnicas de disciplina apropriadas, incluindo tempo limite.
Vinhetas gravadas em vídeo demonstraram os princípios envolvidos; os
terapeutas usaram um manual para orientar a discussão e deram lição de
casa.
Porque o presente estudo foi projetado para ser um ensaio de eficácia
e estudos anteriores observados anteriormente mostraram que o atrito antes
de 12 sessões de tratamento infantil é
comum em ambientes clínicos reais, os pais tiveram a opção de participar de
6 reuniões de duas horas, cada uma das quais abrangendo duas sessões ou
a sessão padrão de 12 sessões de uma hora.
procedimento. O número de pacientes identificados em qualquer clínica em
particular era muito pequeno para formar grupos sem um período de espera
indevido, de modo que o tratamento era fornecido a pais individuais ou a
pequenos grupos de pais (dois a três pais). Todos os pais inscritos nas
intervenções lideradas por terapeutas receberam uma cópia do livro de
Webster-Stratton, The Incredible Years (Webster Stratton, 1992), que serviu
como um trabalho complementar à intervenção.
Líderes de Intervenção. O tratamento para o grupo liderado por enfermeiros
foi fornecido por sete enfermeiros licenciados com experiência em atenção
primária, empregados por práticas individuais (n = 2) ou fornecidos pelo
estudo (n = 5). Embora todos os consultórios tenham expressado interesse
em que os enfermeiros práticos aprendam e usem os programas de
paternidade se os resultados do estudo justificassem, os enfermeiros
fornecidos pelo estudo foram usados quando os consultórios careciam de
pessoal adequado para reatribuir temporariamente as responsabilidades
clínicas. Cinco psicólogos infantis clínicos de nível de doutorado forneceram
tratamento no grupo liderado por psicólogos. Enfermeiros e psicólogos
fornecidos pelo estudo alternavam entre os consultórios para fornecer
tratamento. Todos os terapeutas foram treinados na intervenção Webster-
Stratton participando de um seminário de treinamento de 6 horas.
Subsequentemente, dois formadores com vasta experiência na formação de
pais para TDO supervisionaram cada terapeuta em dois casos.
Grupo de Tratamento de Intervenção Mínima. Os pais na condição do MIT
receberam The Incredible Years, mas não participaram de nenhuma sessão
de tratamento; caso contrário, eles receberam os mesmos cuidados que
normalmente seriam fornecidos no ambiente pediátrico.
Integridade do Tratamento. Para garantir a integridade do tratamento, os
terapeutas: (a) receberam treinamento antes de iniciar a intervenção, conforme
descrito acima; (b) seguiu um manual de tratamento; (c) completar listas de
verificação semanais dos princípios abordados em cada sessão; e (d)
forneceu fitas de áudio das sessões para revisão em reuniões regulares de
supervisão.
As fitas de áudio foram revisadas por um treinador mestre para cada terapeuta
para um caso completo, e 10% das fitas selecionadas aleatoriamente foram
revisadas por ambos os avaliadores mestres. Ao avaliar a concordância entre
os avaliadores, os avaliadores mestres examinaram se os principais objetivos
da sessão foram alcançados e
Machine Translated by Google
454 Lavigne et al.
se informações inconsistentes com o tratamento foram introduzidas
pelo treinador. A concordância nessas grandes categorias foi de
88% para o cumprimento das metas ( ¼ 0,64, p ¼ 0,001), com
todas as metas atingidas em 94% das sessões; concordância foi
de 100% que nenhuma informação incompatível com os objetivos
foi introduzida pelos formadores.
Análises estatísticas Para
medidas contínuas, análises de modelos lineares mistos foram
usadas para avaliar as diferenças entre os grupos de pré-
tratamento com as clínicas pediátricas tratadas como efeitos
2 120
aleatórios, porque o agrupamento pode ocorrer nas clínicas
pediátricas. análises foram usadas para comparar variáveis
categóricas pré-tratamento entre os grupos. Os procedimentos
lineares de modelagem mista também foram usados para avaliar
as mudanças relacionadas ao tratamento ao longo do tempo, com
interações de grupo de tratamento, ensaios e grupo por ensaios
tratados como um efeito fixo e a prática pediátrica como um efeito
aleatório. Ao avaliar as mudanças ao longo do tempo, os
tratamentos combinados liderados por terapeutas foram
comparados com o grupo do MIT, e os dois grupos liderados por
terapeutas foram comparados entre si. Os procedimentos de
modelagem linear mista foram apropriados devido à natureza
hierárquica dos dados, com ensaios aninhados nos participantes
e participantes nas práticas. As análises seguiram um modelo de
intenção de tratamento, incluindo dados de todos os participantes
que receberam qualquer tratamento, com pontuações "avançadas"
0,92, período
de um período de avaliação para o próximo, se a família não participar desse p ¼ 0,35,
Resultados
Comparações pré -tratamento Não
houve diferenças de grupo de tratamento para idade da criança,
sexo, raça, estado civil dos pais, classe social, educação materna
ou paterna ou vocabulário receptivo da criança (PPVT). Não
houve diferenças entre os grupos de tratamento no número de
crianças apresentando comorbidade (qualquer diagnóstico vs.
sem comorbidade). internalizando M ¼ 60,74, SD ¼ 10,20, Faixa
¼ 34–91; pontuação total do problema M ¼ 68,87, SD ¼ 7,37,
Faixa ¼ 52–90; Escores de intensidade de Eyberg M ¼ 155,44,
SD ¼ 27,41, Intervalo ¼ 74–219; conformidade de comando alfa
M ¼ 0,85, SD ¼ 21, Faixa ¼ 0–1,0.
Efeitos do tratamento
Escala de Eyberg Para
a escala de intensidade de Eyberg, a comparação do grupo não
foi significativa, F (2, 12,26) ¼ 0,40, p ¼ 0,68, mas o efeito dos
ensaios foi significativo, F (2, 305,94) ¼ 25,52, p ¼ 0,001,
indicando melhora em todos os três
170
Grupo de enfermeiras
160 Grupo de psicólogos
MIT
150
140
130
110
100
Pré-tratamento Publicar 1 ano
Tratamento
Figura 2. Escores da escala de intensidade de Eyberg no pré-tratamento, pós-
tratamento e acompanhamento para todos os três grupos de tratamento.
grupos ao longo do tempo (Fig. 2). A interação dos ensaios de
grupo não foi significativa, F (4, 205,94) ¼ 0,26, p ¼ 0,92,
refletindo nenhuma diferença geral entre os tratamentos ao longo
do tempo. O efeito do grupo não foi significativo para os grupos
liderados por terapeutas combinados versus MIT, F (1, 13,59) ¼
demas o efeito dos ensaios foi significativo, F (2,
avaliação.
307,01) ¼ 22,22, p ¼ 0,001, enquanto a interação tratamento por
ensaios não foi significativa, F (4, 307,01) ¼ 17, p ¼ 0,86. Além
disso, os dois grupos liderados por terapeutas mostraram um
efeito de grupo não significativo, F (1, 3,87) = 0,04, p = 0,85 e um
efeito de teste significativo, F (2, 219,93) = 19,04, p = 0,001, mas
não diferiu um do outro ao longo de tentativas, F (2, 219,92) ¼
0,26, p ¼ 0,77.
Escala de externalização
CBCL As diferenças de grupo para a escala de externalização
CBCL não foram significativas, F (2, 12,43) ¼ 1,23, p. ¼ 0,33, o
efeito das tentativas foi significativo, F (2, 321,60) ¼ 53,55, p ¼
0,001 (Fig. 3), e a interação
significativa,
das tentativas
F (4, 321,69)
do grupo
¼ 0,827,
não foip ¼
0,52. Na comparação do terapeuta combinado com o MIT, o efeito
do grupo não foi significativo, F (1, 14,33) = 1,60, p = 0,23, o efeito
das tentativas foi significativo, F (2, 323,040) = 44,47, p = 0,001,
mas o efeito das tentativas foi significativo. grupo de tratamento
por interação ensaios não foi significativo, F (2, 323,04) ¼ 0,61, p
¼ 0,54. Os dois grupos liderados por terapeutas não mostraram
diferença de grupo, F (1, 6,73) ¼ 1,44, p ¼ 0,27, um efeito de
teste significativo, F (2, 239,05) ¼ 37,66,
Machine Translated by Google

Tratamento de TDO na Atenção Primária 455

75 & Truax, 1991). Os escores de corte (corte da escala de externalização

Grupo de enfermeiras CBCL ¼ 62,85; corte da escala de intensidade Eyberg ¼ 129,66) foram
Grupo de psicólogos baseados na média e DP das amostras de padronização e na média pré-
70 MIT tratamento e DP para as crianças diagnosticadas incluídas no presente
estudo. Na escala de Eyberg, 16,7% alcançaram uma mudança confiável
e retornaram à faixa normal no pós-tratamento, enquanto isso foi
65 alcançado por 23,1% no acompanhamento de 1 ano; na escala de
externalização da CBCL, foi de 35,0 e 47,9%, respectivamente. Assim,
uma parcela substancial das crianças do estudo apresentou um nível

60 clinicamente significativo de melhora. Índices de mudança confiáveis não

foram calculados para os dados observacionais porque os dados de

55
amostras normativas não estavam disponíveis.

Testando a equivalência do tratamento Embora

50
Pré-tratamento Publicar 1 ano a constatação de "sem diferença" no teste de hipóteses tradicional não
Tratamento signifique que dois tratamentos sejam equivalentes, o teste de equivalência
pode estabelecer que dois tratamentos são essencialmente equivalentes
Figura 3. Escala de externalização do CBCL no pré-tratamento, pós-tratamento e
acompanhamento para todos os três grupos de tratamento. na produção de um resultado. O teste de equivalência é particularmente
importante para determinar se um tratamento mais barato ou mais
conveniente é tão eficaz quanto uma intervenção mais cara ou menos
conveniente (Rogers, Howard e Vessey, 1993).
p = 0,001, mas um grupo não significativo experimenta interação, F (2,
239,05) = 1,05, p = 0,35.
Examinamos a equivalência das intervenções para as duas medidas que
não apresentaram efeitos teto, a intensidade de Eyberg e as escalas
As diferenças do Grupo de
externalizantes CBCL, seguindo a abordagem do intervalo de confiança
Conformidade do Comando Alfa na razão de conformidade alfa não foram
(IC) em que o IC para uma diferença entre as médias de dois grupos é
significativas, F (2, 15,57) ¼ 0,29, p ¼ 0,76, e nem o efeito dos ensaios,
considerado significativo apenas se o IC não incluir zero (Rogers et al.,
F (2, 306,96) ¼ 0,47, p ¼ 0,62, nem o grupo interação de ensaios foi
1993). Escolhemos um intervalo de equivalência de 10%, ou seja, os
significativa F (4, 306,97) ¼ 0,34, p ¼ 0,85). Nenhuma comparação
grupos foram considerados equivalentes se diferiram em menos de 10%
planejada foi significativa para o grupo (liderado por terapeuta vs. MIT), F
após o tratamento.
(1, 18,29) ¼ 0,46, p ¼ 0,51, ensaios, F (2, 309,07) ¼ 0,51, p ¼0,60, ou
ensaios de grupo, F ( 2, 309,07) ¼ 0,02, p ¼ 0,98; para enfermeiro versus
O grupo MIT foi equivalente aos grupos liderados por terapeutas
psicólogo, grupo F (1, 9,25) ¼ 0,045, p ¼ 0,79; ensaios, F (2, 223,04)
combinados no nível de 10% na escala de externalização CBCL tanto no
¼ 0,21, p ¼ 0,81; ou ensaios em grupo, F (2, 223,04) ¼ 0,58, p ¼ 0,56.
pós-tratamento (IC = 0,639 a 7,44) quanto no acompanhamento (IC =
Os efeitos do teto parecem ter contribuído para a falta de mudança ao
2,94 a 4,82), e na escala Eyberg em tanto no pós-tratamento (IC ¼ 3,94
longo do tempo, com a maioria das crianças cumprindo com taxas
a 23,48) quanto no acompanhamento (IC ¼ 11,33 a 14,81). Os grupos
relativamente altas durante o período de observação no início do estudo
liderados por enfermeiros e psicólogos foram equivalentes no nível de
(85,4%).
10% na escala de externalização do CBCL tanto no pós-tratamento (IC ¼
1,43 a 2,12) quanto no acompanhamento (IC ¼ 1,52 a 6,14), e na escala
Eyberg em ambos os pós-tratamento (IC ¼ 16,08 a 13,42) e no
Mudança Clinicamente Significativa
seguimento (IC ¼ 8,15 a 19,49).
Como houve grandes efeitos de ensaios para ambas as escalas de
externalização Eyberg e CBCL, examinamos se os participantes
alcançaram: (a) um nível de mudança estatisticamente confiável; e (b) se
as alterações retornaram a criança a um nível normal de função,
superando uma pontuação de corte mostrando que a pontuação pós- Efeitos da dose
tratamento ou acompanhamento da criança estava mais próxima da Embora houvesse pouca evidência para diferenças gerais de grupo de
média da população normal do que da média dos pacientes disfuncionais tratamento, era possível que houvesse efeitos de dose de tratamento,
(Jacobson com os grupos do MIT e liderados por terapeutas diferindo
Machine Translated by Google

456 Lavigne et al.

Tabela I. Efeitos da Dose

somente quando os pais participaram de um número relativamente grande de
sessões de tratamento. Ao examinar os efeitos da dose, cada A medida

sessão de material revisado com terapeuta foi tratada Escala Eyberg Escala de externalização CBCL

como uma dose de tratamento, e os participantes do MIT Sessões F pF p

grupo foram tratados como recebendo nenhuma dose de tratamento.
>1 1,78 (3, 53,9) NS 2,10 (3, 61,8) NS
Porque os grupos liderados por enfermeiros e psicólogos não NS NS
>2 2,14 (3, 50,1) 1,98 (3, 60,9)
diferem no número de reuniões assistidas ou no número >3 2,68 (3, 52,0) NS 2,82 (3, 47,8) 0,05

de sessões de material coberto [reuniões assistidas, >4 2,85 (3, 53,1) 0,05 3,02 (3, 44,5) 0,04

F (1, 10,35) = 1,8, p = 0,20; sessões cobertas, F (1, >5 2,45 (3, 54,6) NS 2,86 (3, 45,7) 0,05

11,66) ¼ 1,47, p ¼ 0,25; sessão M ¼ 9,95, SD ¼ 3,45], >6 2,18 (3, 56,1) NS 1,08 (3, 48,6) NS

os dois grupos liderados por terapeutas foram combinados em comparação >7 3,34 (3, 56,0) 0,03 2,92 (3, 56,0) 0,04

>8 2,81 (3, 52,1) 0,05 2,46 (3, 49,2) NS

com o grupo do MIT. Porque o número de
>9 2,95 ( 3, 50.1) 0,04 2,90 ( 3, 46,0) 0,05
sessões e número de reuniões correlacionaram-se altamente
>10 3,25 (3, 51,2) 0,03 3,32 (3, 44,4) 0,03
(r ¼ 0,71), são apresentados apenas os resultados das sessões.
As escalas de intensidade de Eyberg mostraram uma dose significativa
efeito [sessões de teste, F (3, 72,02) ¼ 4,68, p ¼ 0,005],

com maior melhora para aqueles que frequentam mais sessão adicional, participar de quatro ou mais sessões pode
sessões. Os escores mostraram uma grande melhora entre ser significativamente melhor do que nenhum, mas cinco ou mais
sem sessões conduzidas por terapeutas e uma ou mais sessões em sessões podem não. Como resultado, procuramos determinar se
pós-teste, mas no acompanhamento a diferença entre não participar de houve uma dose crítica além da qual o tratamento foi

nenhuma sessão liderada pelo terapeuta e uma ou mais é menor consistentemente melhor do que nenhum tratamento.

do que nos resultados do pós-teste. Este padrão não deve ser Para a escala de Eyberg (Tabela I), atendendo três ou

interpretado no sentido de que assistir a uma única sessão fez menos sessões conduzidas por terapeutas não diferiram de participar

a maior diferença porque uma sessão reflete o sem sessões. Entre quatro e seis sessões, os resultados foram

número mínimo atendido (1 ou mais. 2 ou mais, etc.) inconsistente, com quatro sessões diferindo de nenhuma sessão

e a maioria dos pais que participaram de uma sessão continuou mas não cinco ou seis sessões. Em contrapartida, frequentar sete
receber mais. Após a primeira sessão, houve um menor ou mais sessões foi consistentemente melhor do que nenhuma

melhora associada ao aumento da tratamento. Para a escala de externalização da CBCL (Tabela I),

número de sessões no pós-tratamento e participar de duas ou menos sessões conduzidas por terapeutas não

Acompanhamento de 12 meses. diferem de não comparecer a nenhum, e os resultados foram inconsistentes

Os escores de externalização mostraram um padrão semelhante. Por entre três e oito sessões. Participar de nove ou mais

as pontuações externalizantes, no entanto, a convergência poderia sessões foi consistentemente melhor do que nenhuma sessão.

não ser alcançado com o efeito aleatório para as práticas,

Efeitos de dose apenas em grupos liderados por terapeutas
por isso foi realizado sem prática como um aleatório
Em seguida, examinamos se havia efeitos de dose apenas para
efeito. A interação dos ensaios de tratamento foi significativa,
aqueles que recebem tratamento liderado por terapeutas. Intensidade Eyberg
[F (3, 44,05) ¼ 6,05, p ¼ 0,001]. conformidade alfa,
escalas mostraram um efeito de dose significativo para o número
[F (3, 47,63) ¼ 1,03, p ¼ 0,38] não apresentou
de sessões, sessões de julgamento F (3, 186,29) ¼ 3,814,
efeito de dose.
p ¼ 0,011, com maior melhora para os frequentadores
Em seguida, examinamos se havia uma dose crítica
mais sessões. Os escores de externalização mostraram um
nível em que ganhos significativos podem ser detectados. este
padrão, sessões de tentativas F (3, 329,00) ¼ 4,169,
foi feito com uma série de análises de modelos lineares mistos
p = 0,007. A conformidade alfa não mostrou
comparando participantes sem dose e aqueles com N ou
efeitos da dose, F (2, 214,30) ¼ 0,487, p ¼ 0,615.
mais doses. Os pacientes podem ter abandonado o tratamento porque
eles sentiram que não era benéfico, mas outros podem ter Comparação de resultados com controles não tratados em
interromperam o tratamento porque sentiram que haviam se beneficiado Outros estudos

tanto quanto eles precisavam. Ao tentar identificar um ponto crítico
número de sessões, as diferenças nos motivos
o abandono do tratamento pode produzir tendências inconsistentes, ou seja, se
pacientes suficientes que se beneficiam do tratamento deixados em quatro
sessões, e outros com menos progresso permaneceram por um
Para fins heurísticos, comparamos os resultados deste
estudo aos de três estudos de Webster-Stratton e
colegas (Webster-Stratton, 1982; Webster-Stratton &
Hammond, 1997; Webster-Stratton et al., 1988) usando
uma das mesmas medidas de resultado, o Eyberg
Machine Translated by Google
escala de intensidade. Nesses estudos, a porcentagem de mudança
do pré-tratamento para o pós-tratamento imediato para grupos que
receberam treinamento dos pais variou de 9,9 a 30,1%; a variação
percentual no pós-tratamento para o presente estudo ficou dentro
dessa faixa (tratamento conduzido por enfermeiro, 13,1%; tratamento
conduzido por psicólogo, 15,3%). um estudo de Webster Stratton
(1982) usando treinamento dos pais e a escala de Eyberg incluiu
um acompanhamento de 1 ano, para o qual a variação percentual
foi de 28,9%; no presente estudo, foi de 17,2% para grupos liderados
por enfermeiros e 28,6% para grupos liderados por psicólogos.
Em um estudo (Webster-Stratton et al., 1988) no qual o tratamento
autodirigido foi conduzido, a variação percentual no pós-tratamento
foi de 19,2%; para o presente estudo foi de 11,0%. Webster-Stratton
não incluiu um acompanhamento de 1 ano para o tratamento
autodirigido; no presente estudo, a mudança percentual de 1 ano
para o grupo MIT foi de 19,1%. Esses resultados podem ser
comparados às mudanças percentuais para os grupos de lista de
espera de Webster-Stratton et al., que foram de 4,9 e 6,1% no pós-
tratamento. Não há dados de acompanhamento de 12 meses
disponíveis. Em geral, os resultados do tratamento para este estudo
parecem comparáveis aos conduzidos por Webster-Stratton.
Conhecimento de criação de filhos no
acompanhamento Os três grupos não diferiram em suas pontuações
no teste de conhecimento pós-acompanhamento, [F (2, 13,89) ¼
0,034, p ¼ 0,97].
Uso de outros serviços de saúde mental Na
avaliação de acompanhamento, os pais foram questionados se
haviam visto um profissional de saúde mental para tratamento da
criança participante durante o ano do estudo. Os grupos não
diferiram quanto ao uso fora do serviço de saúde mental, (2) ¼ 1,47,
2
p ¼ 0,48 (grupo liderado por enfermeiro, N ¼ 8, 16,3%; grupo
liderado por psicólogo, N ¼ 10, 27,0%; MIT, N ¼ 7, 22,5%).
Discussão
Um problema-chave para melhorar a prestação de serviços de
saúde mental na atenção primária é o desenvolvimento e teste de
tratamentos eficazes adequados para tais ambientes (Kelleher &
Rickert, 1994). O presente estudo comparou três modelos de
intervenção: um modelo de consultório, com enfermeiros de atenção
primária fornecendo um programa de treinamento de pais
moderadamente intensivo; um modelo de referência, com psicólogos
clínicos infantis fornecendo treinamento para os mesmos pais e um
tratamento de intervenção mínima sem contato com o terapeuta. O
programa de treinamento de pais Webster-Stratton que usamos tem
considerável suporte empírico e seu programa baseado em fita de
vídeo parecia adequado para uso por
Tratamento de TDO na Atenção Primária 457
profissionais de saúde não mental. No grupo do MIT, os pais
receberam The Incredible Years da Webster-Stratton, que abrange
os conceitos usados no programa de treinamento de pais mais
completo. Comparamos os tratamentos liderados por terapeutas
com a condição do MIT, em vez de uma lista de espera
controle porque: (a) a superioridade do treinamento dos pais sobre
os controles da lista de espera parecia bem estabelecida e não havia
parecia haver pouco benefício adicional de realizar outra comparação
do treinamento dos pais com um grupo de lista de espera; e (b) as
famílias que recebem cuidados de saúde mental muitas vezes vêm
para poucas sessões para completar um programa de tratamento
de 12 sessões, como os frequentemente usados em tratamentos
manuais e apoiados empiricamente. Assim, para algumas famílias,
um regime de tratamento de intervenção mínima e menos exigente
pode ter sido apropriado. Somente se a mudança de comportamento
fosse maior nas intervenções intensivas do que no tratamento de
intervenção mínima, os custos do tratamento
tratamentos mais intensivos valem a pena.
Houve uma melhora significativa ao longo do tempo nas
medidas de sintomas relatadas pelos pais para todos os três grupos
de tratamento, mas não houve diferenças significativas de tratamento
entre os ensaios. Os ganhos gerais foram substanciais nas escalas
de externalização Eyberg e CBCL no pós-tratamento e
acompanhamento, com 23,1% retornando à função normal na
escala Eyberg e 47,9% na escala de externalização CBCL no
acompanhamento. Não foi observada melhora na medida de
cumprimento da observação de brincadeiras devido aos efeitos teto,
com a maioria das crianças cumprindo durante o período de
observação em altas taxas. Testes de equivalência mostraram que
o grupo do MIT era equivalente aos grupos liderados por terapeutas
no pós-tratamento e no acompanhamento, com menos de 10% de
diferença entre os grupos em ambos os momentos.
Embora as diferenças gerais do grupo de tratamento em
relação aos ensaios não tenham surgido, houve efeitos de dose
significativos, com maior melhora nas escalas de externalização de
Eyberg e CBCL para aqueles que receberam mais sessões de
tratamento. Um padrão consistente de melhora foi observado na
escala de Eyberg se os participantes compareceram a pelo menos
sete sessões conduzidas por terapeutas e, para a escala de
externalização, pelo menos nove sessões.
Os poucos estudos anteriores usando intervenções abreviadas
com crianças que apresentam problemas de comportamento
relacionados ao TOD fornecem algum suporte para a eficácia de
intervenções mais breves, pelo menos no pós-tratamento. O
presente estudo estende este trabalho demonstrando que um
tratamento ainda menos intensivo do que o estudado anteriormente,
que não envolve contato com o terapeuta nem visitas ao consultório,
fornece resultados semelhantes ao tratamento conduzido pelo
terapeuta em geral, e que há um efeito de dose que requer um nível bastante alto d
Machine Translated by Google
458 Lavigne et al.
o comparecimento antes do tratamento conduzido pelo terapeuta é
superior a uma intervenção mínima. O presente estudo também foi
realizado com crianças com diagnósticos confirmados de TOD seguindo
uma intenção rigorosa de tratar o desenho em vez de uma análise
"completa".
Esses resultados diferem de estudos anteriores, que geralmente
encontram forte apoio para o treinamento dos pais liderado pelo terapeuta
como um tratamento eficaz dos sintomas relacionados ao TOD. Existem
várias razões para isso: (a) os tratamentos moderadamente intensivos
conduzidos por terapeutas fornecem resultados mais impressionantes
quando comparados aos controles da lista de espera do que as
intervenções minimamente intensivas. (b) a maioria dos estudos anteriores
de treinamento de pais conduziram análises “completas” em vez de
intenção de tratar. Como este estudo mostra, quando a "dose" é grande
o suficiente, o treinamento dos pais parece mais eficaz do que quando
os dados de todos os participantes são usados na intenção de tratar a
análise; (c) o presente estudo forneceu um teste mais rigoroso do que a
maioria dos estudos anteriores ao admitir apenas crianças para tratamento
que preenchiam os critérios do DSM-IV para TDO; e, talvez o mais
importante, (d) este estudo foi concebido como um ensaio de eficácia,
enquanto a maioria dos estudos anteriores foram orientados para a
eficácia.
Ensaios de eficácia concentram-se em manter a validade interna do
estudo para demonstrar os efeitos do tratamento e a ênfase é
frequentemente colocada na redução de condições que podem impedir
que os efeitos do tratamento surjam, eliminando indivíduos mais
complexos (por exemplo, excluindo aqueles que exibem comorbidade),
eliminando famílias mais complexas que podem não ser capaz de
completar ou realizar o tratamento, ou incluir crianças com altos níveis de
sintomas, mas que não atendem aos critérios diagnósticos para o
transtorno em estudo. Embora isso seja apropriado quando os efeitos do
tratamento estão sendo examinados inicialmente, pode restringir a
validade externa dos resultados, ou seja, quão bem os resultados podem
ser estendidos aos pacientes em situações clínicas. No presente estudo,
os critérios de exclusão foram mínimos. Como resultado, as crianças não
foram excluídas se as comorbidades estivessem presentes e muitas
famílias tinham situações sociais complexas. Procurou-se também manter
as condições de tratamento o mais próximo possível daquelas que
poderiam ser sustentadas na prática clínica, empregando enfermeiros
com formação e experiência em atenção primária ao invés de enfermagem
psiquiátrica, optando por não fornecer transporte ou incentivos para
comparecer às sessões como às vezes ocorre em ensaios de eficácia.
Essas decisões podem ter levado o tratamento conduzido pelo terapeuta
a ser menos eficaz neste estudo do que em estudos anteriores, mas os
procedimentos são mais representativos do treinamento dos pais em
ambientes clínicos.
Possivelmente, os resultados deste estudo podem ser específicos
para características dos participantes da atenção primária que diferem dos
aqueles participantes de estudos anteriores atendidos fora da atenção
primária, em serviços de saúde mental. Tais diferenças de participantes
ainda não foram bem delineadas. Famílias de crianças com TDO na
atenção primária podem não ter procurado serviços no sistema de saúde
mental pública ou privada, e podem não ter levado suas preocupações
ao pediatra para que a intervenção ocorra. Embora as diferenças não
tenham sido bem delineadas, um estudo sugere que pré-escolares que
não receberam encaminhamentos foram menos prejudicados e vieram
de famílias com menos conflitos (Lavigne et al., 1998b).
Se assim for, essas crianças podem ser particularmente responsivas a
intervenções mínimas e não exigir o tratamento mais intensivo, conduzido
pelo terapeuta.
No presente estudo, crianças de todas as classes sociais foram
representadas, mas muitas famílias vieram das duas classes sociais mais
altas de Hollingshead-Redlich. Essa distribuição de classe social pode
não ser incomum em ambientes pediátricos de atendimento primário de
clínica privada, mas os resultados poderiam ser diferentes se o estudo
fosse conduzido principalmente em amostras menos instruídas ou
socialmente desfavorecidas.
Os resultados indicam que a intervenção intensiva liderada por
terapeutas desenvolvida por Webster-Stratton et al. pode ser implementado
na atenção primária usando os modelos de ligação liderados por
enfermeiros ou psicólogos. Uma vez que o tratamento moderadamente
intensivo conduzido por terapeutas não foi considerado mais eficaz na
atenção primária do que uma intervenção mínima, o estudo não fornece
suporte para o uso de intervenções conduzidas por terapeutas como a
primeira linha de tratamento neste momento, mesmo para crianças que
atendem aos critérios para TDO na atenção primária. Ganhos de
tratamento semelhantes podem ser alcançados com uma intervenção
mínima. A menos que as famílias participem de um número relativamente
grande de sessões, a biblioterapia pode fornecer a melhor intervenção
inicial. Possivelmente, um tratamento mais intensivo seria apropriado
como uma intervenção de segundo estágio, ou com famílias específicas
se preditores de melhor resposta a intervenções lideradas por terapeutas
do que a biblioterapia puderem ser identificados em estudos futuros.
Possivelmente, no entanto, as famílias que recebem biblioterapia podem
ser menos propensas a comparecer às sessões de tratamento se esse
tratamento não for bem-sucedido.
incessantes e desanimaram; esta é uma questão empírica que merece
um estudo mais aprofundado.
Embora este desenho de estudo nos permita concluir que, em geral,
a intervenção liderada pelo terapeuta não foi mais bem-sucedida do que
o tratamento mínimo, e só foi melhor se os pais compareceram a uma
grande proporção de sessões de tratamento, o presente estudo não pode
determinar conclusivamente o quanto melhor o tratamento mínimo
biblioterapia de intervenção é do que nenhuma intervenção. A regressão
à média, por exemplo, pode explicar as melhorias em
Machine Translated by Google
ensaios vistos para todos os grupos de tratamento; é improvável que
seja a única causa da melhora, no entanto, porque os efeitos da dose
não teriam ocorrido se a regressão à média fosse a única razão para
a melhora. Além disso, quando os resultados deste estudo são
comparados aos estudos existentes, parece improvável que a
biblioterapia não tenha tido efeito, pois (a) vários estudos anteriores
mostram ganhos mínimos para grupos de lista de espera em um ano
e pesquisas anteriores nessa faixa etária sugerem TDO é
razoavelmente estável; e (b) estudos anteriores mostram que o
treinamento dos pais é superior a nenhum tratamento e esse grupo
de intervenção mínima apresentou resultados gerais semelhantes às
intervenções lideradas por terapeutas.
Mais pesquisas, no entanto, seriam necessárias para determinar se
um período de "espera vigilante" sem leitura seria tão bem-sucedido
quanto ler Os anos incríveis.
O estudo também se diferenciou de trabalhos anteriores por permitir
que a intervenção fosse administrada em menos encontros e em
formato individual. Essas mudanças, projetadas para tornar as
intervenções mais adequadas para o ambiente de atenção primária
e clientela, não parecem ser mudanças significativas em relação a
pesquisas anteriores, uma vez que os achados de "dose" neste
estudo são semelhantes aos achados "completos" de pesquisas
anteriores e porque estudos anteriores de intervenções menos
intensivas envolvendo contato com terapeutas também mostram
efeitos semelhantes para tratamentos menos intensivos.
Agradecimentos
Este estudo foi apoiado por NIMH RO1 MH59462, investigador
principal, John V. Lavigne. Gostaríamos de agradecer às práticas
participantes do Grupo de Pesquisa em Prática Pediátrica e
particularmente aos indivíduos especificados no Apêndice, que
trabalharam em estreita colaboração com a equipe de pesquisa para
tornar este estudo possível.
Conflitos de interesse: Nenhum declarado.
Recebido em 9 de maio de 2007; revisões recebidas em 13 de julho de
2007; aceito em 11 de agosto de 2007
Apêndice
A seguir estão os indivíduos que trabalharam em estreita colaboração
com a equipe de pesquisa: Barry Abrams, MD, Advocate Oak Park
Pediatrics, Oak Park, IL; Barbara Bayldon, MD, Winfield Moody Health
Center, Near North Health Service Corporation, Chicago, IL; Richard
Burnstine, MD, North Suburban Pediatrics, Evanston, IL; Joseph
O'Neil, MD, Centro Infantil e Adolescente, Evanston Northwestern
Health Care, Evanston, IL; Marvin Cooper, MD, North Shore
Pediatrics, Chicago, IL; David Dobkin, MD,
Tratamento de TDO na Atenção Primária 459
North Arlington Pediatrics, Arlington Heights, IL; Lisa Gadek, MD,
Pediatria Lake Forest, Lake Forest, IL; H. Garry Gardner, MD, Du
Page Pediatrics, Darien, IL; Karen Haught, MD, MPH, Pediatria
Memorial Infantil—Uptown, Chicago, IL; Inyang Isong, MD, Lawndale
Christian Health Center, Chicago, IL; John Kahler, MD, Advogado
Hyde Park Pediatrics, Chicago, IL; Bennett Kaye, MD, Children's
Health Care Associates, Chicago, IL; Peter Liber, MD, Pediatria
Wheaton, Wheaton, IL; Fátima Moghadam, MD, Dra. Moghadam and
Associates, Naperville, IL; John Poncher, MD, Pediatria Associada,
Portage, IN; William D. Rutenberg, MD, Pediatria Grove, Long Grove,
IL; Jaye Schrier, MD, Centro de Vida Infantil, Homewood, IL; Davila
Sen, MD, Evanston, IL; Norman Segal, MD, Pediatric Healthcare
Associates, Arlington Heights, IL; Joyce Smith, MD, Circle Family
Care, Chicago, IL; Timothy Wall, MD, Pediatric Health Associates,
Naperville, IL; Lori Weiss, MD, Pediatria Ad Park, Oak Park, IL; Lori
Walsh, MD, Pediatria Glenview, Glenview, IL; Amy Becker Manion,
CPNE, Atenção Primária Infantil do Noroeste, Chicago, IL.
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